NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Fiebre > 39° C de aparición brusca

2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)
3. Auscultación focal (crepitantes, disminución murmullo vesicular o soplo tubárico)
4. Leucocitosis ≥12.000/mm3 con neutrofilia ≥6.000/mm3
5. Rx de tórax de consolidación

NAC típica: ≥ 3 criterios; NAC atípica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.

DATOS CLÍNICOS DE NAC CONFORME A AGENTE ETIOLÓGICO

DATOS NAC Bacteriana NAC curso atípico NAC Viral

Edad habitual Cualquier edad > 5 años Cualquier edad

Inicio Brusco Insidioso Insidioso
Fiebre Presente o ausente Presente o ausente Presente o ausente
Taquipnea Presente Presente Presente
Dificultad Presente Presente o ausente Presente o ausente
respiratoria
Estado general Afectado Conservado Conservado
Tos Presente Presente Presente
Auscultación Hipoaereación y Crepitantes y/o Crepitantes y/o
crepitantes sibilancias uni o sibilancias
localizados bilaterales bilaterales

Definición de taquipnea de acuerdo a la OMS:

Edad Frecuencia respiratoria (FR)
< 2 meses > 60 respiraciones/min
2-12 meses > 50 respiraciones/min
> 12 meses > 40 respiraciones/min
EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL

Determinar severidad

DEFINICIÓN DE NEUMONÍA SEVERA SEGÚN CRITERIOS CLINICOS Y DE

LABORATORIO

Criterios clínicos Laboratorio y gabinete

Taquipnea: Saturación O2 < 92% (aire ambiental)

FR > 60/min en lactantes < 2 meses PaO2 < 50mmHg (ambiente)
FR > 50/min en lactantes 2-12 meses PaCO2 > 50mmHg (ambiente)
FR > 40/min en niños > 12 meses PaO2/FiO2 (Kirby) < 250
Presencia de SRIS, sepsis ó choque
Dificultad respiratoria Necesidad de AMV
Aleteo nasal Inestabilidad hemodinámica
Tiraje intercostal Necesidad de vasopresores
Quejido respiratorio Diuresis < 1ml/kg/hr
Cianosis Insuficiencia renal aguda
Respiración paradójica Coagulación intravascular diseminada (CID)
Apnea intermitente Alteración multilobar bilateral
Intolerancia a la vía oral Duplicación de infiltrados pulmonares en
Signos de deshidratación 48hrs
Sepsis Neumonía por S. aureus o P. aeruginosa
Inestabilidad hemodinámica
Meningitis
Trastornos del sensorio

Determinar presencia de neumonía complicada.

-Compromiso de más de un lóbulo pulmonar.

-Presencia de derrame pleural.
-Presencia de neumatocele, pioneumotórax o necrosis pulmonar.
-Líquido pleural compatible con empiema: Leucocitos >50 000/mm 3, pH < 7.1, DHL >
1000, Glucosa < 40, formas bacterianas en la tinción de Gram.
-
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

-Edad < 6 meses

-Signos o síntomas clínicos de severidad (excepto en pacientes con hipoxia crónica).
-Neumonía complicada
-Intolerancia a la administración de medicamentos vía oral.
-Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
-Entorno social inadecuado:familiar incapaz de proveer observación o supervisión
adecuada o bien incapacidad para administrar tratamiento completo.
-Neumonía recurrente
-Apariencia tóxica
-Enfermedad subyacente
Indicadores de Admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP)

-Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes).

-Apnea recurrente, respiración paradójica
-Incapacidad de mantener saturación de O2> 92%, con aporte de oxígeno >60%.
-Kirby < 250, necesidad de asistencia mecánica ventilatoria. (AMV)
-Inestabilidad hemodinámica.
-Sepsis o choque séptico
-Glasgow < 12

SEGUIMIENTO

Al momento del ingreso

A.- Oximetría de pulso:

 En todos los pacientes.

B.- Estudios de laboratorio y gabinete

 BHC, PCR y VSG
 Hemocultivo (positivo en < 5% de los casos)
 Electrolitos séricos (ES) y química sanguínea (QS) (glucosa, creatinina y nitrógeno
ureico)
 Rx de tórax (PA y lateral)
 En caso de NAC complicada con derrame solicitar ultrasonografía.

C.- Estudios microbiológicos específicos:

 En caso de derrame pleural: citoquímico, tinción de Gram, coaglutinación y cultivo
de líquido pleural (aislamiento: 30-35%)
 En caso de neumonía de curso subagudo, o ambiente microbiológico que haga
sospechar infección tuberculosa, solicitar PPD y lavado gástrico para BAAR.
 El cultivo de esputo o muestras orofaríngeas, NO tiene validez, por lo que no debe
solicitarse.

Seguimiento Intrahospitalario

a) Pacientes estables
1. Rx de tórax cuando no existe mejoría clínica, considerando que antes de 72hrs, no
ocurren cambios radiológicos aparentes
2. Oximetría de pulso c/4hr hasta retirar aporte de O2 suplementario
3. BHC al 7º día

b) Pacientes críticamente enfermos o inestables

1. Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetría de pulso continua
2. Gasometrías arteriales (siempre que sea necesario)
3. Rx de tórax c/12hrs
4. BHC, ES y QS cada 24hrs
5. Cultivo de broncoaspirado y/o lavado bronquioloalveolar en pacientes bajo AMV
6. Tomografía de tórax, cuando se sospecha complicación y la Rx de tórax no es
concluyente

c) Evaluar curva térmica a las 72hrs

Si no ha desaparecido la fiebre o disminuido el número de alzas en la curva térmica, sobre
todo si no hay mejoría en la condición clínica, se debe re-evaluar al paciente y considerar:
-Si se está recibiendo adecuadamente el antibiótico y en dosis apropiadas
-Existencia de complicación
-Inmunocompromiso

Criterios de evolución clínica desfavorable.

-Persistencia de fiebre y signos clínicos por más de 72 hrs posteriores al inicio del esquema
antimicrobiano adecuado en pacientes estables.
-Persistencia de fiebre o signos clínicos por más de 5 días posteriores al inicio del esquema
antimicrobiano adecuado en pacientes en UTIP.
-Aparición de nuevas complicaciones

AGENTES CAUSALES

Síndrome neumónico Agentes etiológicos más frecuentes

Neumonía lobar, segmentaria, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus

esférica o con derrame aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pyogenes

Neumonía intersticial bilateral o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia

subaguda con infiltrado mínimo pneumoniae (escolares), adenovirus, virus
sincitial respiratorio (VSR) (lactantes), virus de
influenza y parainfluenza, C. trachomatis (< 6
meses)

Neumonía fulminante S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus

influenza, citomegalovirus, virus de varicela
zoster (Inmunocomprometidos)

Neumonía miliar Tuberculosis

Neumonía nodular Bacteremia diseminada (S. aureus) y fungemia

Neumonía en pacientes con fibrosis S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa,

quística Burkholderia cepacia

Neumonía en inmunosuprimidos S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S.

 aureus, P. aeruginosa, P. jirovecci, Aspergillus,
M. tuberculosis, Citomegalovirus, otros virus
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
Para la selección del tratamiento adecuado se debe considerar:
- Agente etiológico según grupo de edad.
- Presentación clínica
- Tipo de huésped
- Patrón de resistencia local a los antibióticos.
- Datos epidemiológicos
- Concentración antimicrobiana en el sitio de infección.

Niños sin apariencia tóxica, infiltrado intersticial bilateral en la Rx de tórax y signos y

síntomas asociados a infección viral (rinorrea, faringitis, diarrea), se debe considerar
etiología No bacteriana y No requieren tratamiento antibiótico, esperándose resolución
espontánea de la sintomatología.

1)Manejo antimicrobiano empírico de la NAC no complicada

Grupo de edad Etiología Terapia de Terapia

elección alternativa

S. agalactiae, Ampicilina Ampicilina

Bacilos entéricos + +
gram negativos (E. Amikacina Cefotaxima o
0-3 semanas coli, Klebsiella sp), ceftriaxona
L. monocytogenes, (en pacientes con
C. trachomatis, virus sepsis)
respiratorios
[Link], Cefotaxima o Cefuroxime
virus, ceftriaxona**
H. influenzae,
>3 semanas - 3 meses S. aureus,
Bordetella pertusis,1
C. trachomatis 2
S. pneumoniae, Ampicilina Cefuroxime
4 meses – 4 años virus, o
S. aures, Claritromicina 3
S. pyogenes,
M. pneumonaie4
M.pneumoniae4 Penicilina G Cefuroxime o
[Link],4 Sódica cefotaxima o
> 5 años [Link], cristalina# ceftriaxona
virus
1 En pacientes con tos paroxística y/o emetizante y/o cianosis y/o apnea, se debe considerar
infección por Bordetella pertusis y tratar con macrólido: eritromicina o claritromicina o azitromicina.
En niños <4 sem, azitromicina es el macrólido recomendado.
2 En pacientes < de 6 meses, afebriles con neumonitis, conjuntivitis, debe considerarse infección
por C. trachomatis y tratar con macrólido: eritromicina o claritromicina.
3 En caso de reacción alérgica grave a antibióticos betalactámicos
4 Poco frecuente en niños < 5 años, considerar cobertura empírica en niños > 5 años, solo en caso
de que un paciente previamente sano no responda al tratamiento habitual con betalactámicos.

2 Manejo antimicrobiano empírico de la NAC complicada.

Grupo de edad Etiología Terapia de Terapia

elección alternativa

Enterobacterias Cefotaxima o Ampicilina +

< 1 mes [Link], Ceftriaxona1 + Amikacina
[Link], Ampicilina
L. monocytogenes

S .pneumoniae Cefuroxima Opción1:

S. aureus, Cefotaxima o
> 1 mes-5 años H. influenza tipo b2 ceftriaxona +
Anaerobios*** dicloxacilina
Opción 2:
Cloranfenicol +
dicloxacilina o
cefalotina

S .pneumoniae Cefuroxima Opción1:

S. aureus, Dicloxacilina
> 5 años Anaerobios3 Opción 2:
Cefalotina
Opción 3:
Cefotaxima o
ceftriaxona +
dicloxacilina
1 No administrar ceftriaxona en < 7 días de vida
2 En < 5 años de edad, sin vacunación anti-Haemophilus influenzae tipo b.
3 En pacientes en quienes se sospecha neumonía por aspiración, se deberá dar tratamiento con
penicilina o clindamicina

DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICROBIANOS INDICADOS:

Pacientes > 1 mes: (dosis en mg/kg/día)

Antibiótico Dosis vía oral (PO) Dosis intravenosas (IV)
Amoxicilina 90-100mg/kg/dia c/8hrs. -----
Amoxicilina/clavulanato 90-100mg/kg/día c/8hrs. -----
Ampicilina ----- 200-300 mg/kg/día c/6hrs.
Amikacina 15-22.5 mg/kg/día c/24hr.
Azitromicina 10 mg/kg/día c/24hrs. -----
Cefalotina ----- 100 mg/kg/día c/6hrs.
Cefuroxime 75 mg/kg/día c/8hrs. 150 mg/kg/día c/8hrs.
Cefotaxima ------- 150-200 mg/kg/día c/8hrs.
 Ceftriaxona ------- 50-75 mg/kg/día c/12-
24hrs.
Claritromicina 15 mg/kg/día c /12hrs -----
Clindamicina ----- 40 mg/kg/día c/6hrs.
Dicloxacilina ----- 100 mg/kg/día c/6hrs.
Eritromicina 50 mg/kg/día c/6hrs 50 mg/kg/día c/6hrs.
Penicilina G cristalina ----- 200,000 UI/kg/día /6hrs.

DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA

Síndrome neumónico Días
NAC no complicada 7-10; paso a VO
de acuerdo a evolución y tolerancia
NAC complicada sin empiema 10-14
NAC complicada con empiema 14- 21

* Excepto azitromicina, que se administra por 5 días

SEGUIMIENTO AL EGRESO

- 20% de los pacientes tienen infiltrados residuales pulmonares a las 3-4 semanas.
- La función pulmonar habitualmente debe retornar a la normalidad a los 3 meses.
- No son necesarias placas de tórax de control, salvo en pacientes que persisten con
dificultad respiratoria o sintomatología clínica compatible con falla terapéutica.

COMPLICACIONES

- Derrame pleural y empiema*

- Absceso pulmonar
- Neumatocele
- Necrosis pulmonar
- Infección metastásica: osteomielitis, artritis séptica.
- Exantema, anemia hemolítica, poliartritis,pancreatitis, hepatitis, pericarditis,
miocarditis, meningitis aséptica, encefalitis y mielitis transversa (Mycoplasma
pneumoniae).
- Síndrome hemolítico-urémico

* Clasificación del derrame paraneumónico

pH Glucosa LDH Cultivo

No complicado ≥ 7.2 ≥ 40 mg/dl < 3 veces LDH Negativo
suero

Complicado < 7.2 < 40 mg/dl > 3 veces suero Positivo

Complicado Igual al anterior más multiloculaciones.

complejo
Empiema Pus libre

INDICACIONES DE DRENAJE DE LÍQUIDO PLEURAL Y DERRAME

Lugar del derrame Bacteriología Posibilidad de Sello de agua/

curación sin Uso de
intervención fibrinolíticos
Escaso
- <10mm en No es necesario
radiografía en Cultivo y tinción de Alta solo se vigila/
decúbito. Gram sin bacterias. No es necesario

- Opacidad menor a
¼ del hemitórax
Moderado No es empiema, no
- > 10mm en Cultivo y/o tinción sello de agua.
radiografía en de Gram con o sin Moderada a escasa
decúbito. presencia de Es empiema, si sello
bacterias de agua.
- Opacidad de la
mitad del hemitórax. Si se coloca sello,
usar fibrinolítico

Grande Si /
- Opacidad de más Cultivo y tinción de Escasa a nula Si en todos los
de la ½ del Gram presencia de casos
hemitórax. bacterias

PREVENCION

VACUNAS QUE DISMINUYEN EL RIESGO DE NAC

VACUNAS 2 meses 4 meses 6 meses 12-15 meses 2 años

Pentavalente X X X X
Neumococo
conjugada de 13 X X X X
serotipos
Haemophilus
influenzae tipo B X X X X*
Influenza X**
*Dos dosis con diferencia de 2 meses entre ellas.
**Anualmente desde los 6 meses de edad.

En adolescentes con vacunación incompleta contra neumococo y con factores de riesgo se

recomienda aplicar la vacuna de 23 serotipos.