Vol. 18 - Número 2 - 2024 [Link].

com
pp. 113-120
©
Nutrición Clínica en Medicina 2024

Recibido: 13-8-2024
Aceptado: 22-10-2024

[ r e v i s i ó n ]
Enfermedad metabólica ósea en la
anorexia nerviosa: fisiopatología
y tratamiento
Metabolic bone disease in anorexia nervosa:
pathophysiology and treatment
Rocío Campos del Portillo1 y Francisco Pita Gutiérrez2

Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. España. 2Unidad de
1

Nutrición Clínica y Dietética, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña,
A Coruña. España

Cómo citar este trabajo

Campos del Portillo R, Pita Gutiérrez F. Enfermedad metabólica ósea en la anorexia nerviosa: fisiopatología y
tratamiento.. Nutr Clin Med 2024;18(2):113-120

Palabras >>Resumen
clave La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria que se
caracteriza por una excesiva restricción alimentaria motivada por un miedo
Anorexia nerviosa, intenso a ganar peso. Tanto la desnutrición como la presencia de conductas
osteoporosis,
amenorrea.
compensatorias son las responsables de la elevada tasa de complicaciones
médicas en las personas con AN. La afectación ósea en forma de una baja
densidad mineral ósea es una complicación frecuente en la AN y su origen es
multifactorial. La pérdida de peso secundaria a la restricción calórica da lugar a una serie de alteracio-
nes metabólicas responsables del deterioro de la salud ósea. De entre los factores implicados, destacan
la amenorrea hipotalámica funcional, la resistencia a la hormona de crecimiento, el hipercortisolismo,
la hipoleptinemia y la elevación de la grelina. Es importante evaluar la calidad ósea en las personas
con AN a través de una densitometría en aquellas mujeres con 6 meses o más de amenorrea y/o des-
nutrición grave. La ganancia de peso y el restablecimiento de los ciclos menstruales han demostrado
ser la medida más eficaz para la recuperación de masa ósea en personas con AN. Además, es esencial
asegurar el adecuado aporte de calcio y vitamina D. La terapia hormonal sustitutiva con estrógeno
natural transdérmico asociado a un progestágeno cíclico puede considerarse en personas con AN
seleccionadas.
Nutr Clin Med 2024; 18 (2): 113-120
DOI: 10.7400/NCM.2024.18.2.5136

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Enfermedad metabólica ósea en la anorexia nerviosa

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 Título revista

Key words <<Abstract

Anorexia nervosa, Anorexia nervosa (AN) is an eating disorder characterized by excessive dietary
osteoporosis, restriction driven by an intense fear of gaining weight. Both malnutrition and
amenorrhea. the presence of compensatory behaviors are responsible for the high rate of
medical complications in these patients. Low bone mineral density is a common
complication in AN and its origin is multifactorial. Weight loss secondary to caloric restriction leads to
a series of metabolic alterations responsible for the deterioration of bone health. Among the implicated
factors are functional hypothalamic amenorrhea, growth hormone resistance, hypercortisolism,
hypoleptinemia, and elevated ghrelin levels. It is important to assess bone quality in patients with AN
through densitometry in women with 6 months or more of amenorrhea and/or severe malnutrition.
Weight gain and the restoration of menstrual cycles have been shown to be the most effective measures
for recovering bone mass in patients with AN. Additionally, it is essential to ensure adequate intake of
calcium and vitamin D. Hormone replacement therapy with transdermal natural estrogen associated
with a cyclic progestogen can be considered in selected patients.
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DOI: 10.7400/NCM.2024.18.2.5136

>>Introducción cuencias variables del 39-52 %2,6. Guinhut et al.

analizaron la prevalencia en personas con AN
La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la gravemente desnutridas (índice de masa corpo-
conducta alimentaria (TCA) en el que existe una ral [IMC] medio de 12,2 kg/m2) y objetivaron
alteración de la percepción del peso y la silueta alteraciones densitométricas en más del 80 %
corporal, que se caracteriza por una exce- de las mujeres, donde el 46 % presentaba crite-
siva restricción alimentaria motivada por un rios de osteoporosis y el 40 % de osteopenia7. Un
miedo intenso a ganar peso, y que condiciona 8 % tenía fractura osteoporótica7. En este trabajo
un peso corporal significativamente bajo para no se constataron diferencias en la prevalencia
la edad, sexo y estado de salud1. Es una enfer- según subtipo de AN (purgativa/restrictiva)7.
medad psiquiátrica grave con un importante Por otro lado, Mehler et al., en su estudio en varo-
impacto orgánico y psicosocial cuyo manejo nes con TCA sobre el impacto óseo de la enferme-
precisa de un equipo multidisciplinar con alto dad, objetivan que la disminución de la DMO en
nivel de especialización2. Desde el punto de hombres es aún más acusada que en mujeres con
vista médico, tanto la desnutrición como las el mismo trastorno alimentario, especialmente
conductas compensatorias que acontecen en la
en aquellos con AN8.
AN pueden dar lugar a numerosas complicacio-
nes, con potencial impacto no solo en la calidad
La importancia de esta peor salud ósea radica
de vida, sino también en la supervivencia de
en el potencial riesgo de fractura. Estudios de
aquellas personas con AN2. De entre estas com-
cohortes han demostrado una mayor incidencia
plicaciones, la enfermedad metabólica ósea es
de fracturas en personas con AN en compara-
una de las más frecuentes. En general, este tér-
mino suele hacer referencia fundamentalmente ción con población general9. Este riesgo de frac-
a la disminución de la densidad mineral ósea tura no solo estaría determinado por la menor
(DMO) en forma de osteopenia y osteoporosis. DMO detectada en este colectivo, sino por una
No obstante, también se han comunicado casos microarquitectura ósea alterada10. Los factores
de otras complicaciones óseas como la osteo- predictores de riesgo de fractura en AN son: un
malacia3,4. bajo IMC, una menor masa grasa y la presencia
de amenorrea8,9. Es interesante destacar cómo en
Se ha descrito que la pérdida de DMO en muje- algunos trabajos, el mayor riesgo de fractura no
res con AN es de aproximadamente 2,5 % anual5. desaparece con la remisión del TCA, permane-
La prevalencia de una DMO disminuida en per- ciendo incrementado con respecto a la población
sonas con AN difiere según los estudios, con fre- sana9.

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>>Etiopatogenia masa grasa y la presencia de amenorrea7,12. La

mayor duración de la enfermedad se ha identi-
La integridad de la masa ósea se mantiene ficado como factor de riesgo en algunos traba-
mediante procesos continuos de resorción y jos7,8,13, pero no en todos12.
formación ósea. El desequilibrio de estos proce-
sos conduce a la pérdida de DMO: osteopenia Desde el punto de vista fisiopatológico, la pér-
y osteoporosis. Además, la adquisición de un dida de peso secundaria a la restricción calórica
adecuado pico máximo de masa ósea en jóvenes en la AN conduce a una serie de alteraciones
es crucial para retrasar e impedir el desarrollo metabólicas con potencial impacto negativo en
de una eventual osteoporosis en el adulto11. La la salud ósea, como son: la amenorrea, la resis-
adquisición de la masa ósea máxima coincide tencia a la hormona de crecimiento, el hipercor-
en el tiempo con la mayor vulnerabilidad para tisolismo, la hipoleptinemia y la resistencia a
padecer AN; de ahí, que las mujeres con AN ini- la grelina, entre otras6,12. La amenorrea hipota-
ciada en la adolescencia tengan una menor DMO lámica funcional ocurre de forma frecuente en
en comparación con aquellas que debutaron en la AN, en alrededor del 68-89 % de las mujeres
la edad adulta10. con AN2. De hecho, tiempo atrás era conside-
rado un criterio diagnóstico de esta entidad.
La AN puede impactar de forma negativa en la Se ha sugerido que la pérdida de peso en un
salud ósea por múltiples mecanismos, ya que la 10-15 % por debajo del peso ideal interrumpe
disminución de la DMO en este colectivo es mul- la menstruación en la mayoría de las mujeres6.
tifactorial (figura 1). Algunos de los factores de Los estrógenos, en última instancia, inhiben la
riesgo comunicados con mayor impacto en la formación de osteoclastos y la resorción ósea11.
aparición de osteoporosis en la AN son: la grave- Por tanto, el hipoestrogenismo resultante de
dad de la desnutrición (menor IMC), una menor la amenorrea hipotalámica funcional da lugar

Figura 1. Fisiopatología de la disminución de la densidad mineral ósea en pacientes con anorexia nerviosa. IGF-1: factor de crecimiento insulinoide
de tipo 1.

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a una mayor resorción ósea12. Es probable que de masa grasa a nivel troncular con la recupera-
el déficit estrogénico impacte especialmente en ción ponderal14.
el hueso trabecular, más fácilmente detectable
en la columna lumbar; en comparación con la Otro factor endocrino que puede contribuir a la
afectación del hueso cortical, que se evidencia menor DMO es la resistencia a la hormona de
en la menor DMO en la cadera y el fémur12. La crecimiento con niveles disminuidos de factor de
instauración más temprana y una mayor dura- crecimiento insulinoide de tipo 1, que se debe a
ción de la amenorrea son factores de riesgo la desnutrición, al aumento de los niveles de gre-
para una menor DMO en estas mujeres. No lina y a niveles de insulina disminuidos14.
obstante, el déficit estrogénico no es capaz de
explicar por sí solo la gravedad de la pérdida La grelina es una hormona orexígena con capaci-
ósea en la AN12. La recuperación de los ciclos dad de inhibir las gonadotropinas y estimular la
menstruales en mujeres con AN es un predictor secreción de hormona de crecimiento y cortico-
de mejoría de la DMO. Y, a su vez, la recupe- tropina14. Está descrito un aumento de los niveles
ración de la masa grasa se ha mostrado como de grelina en mujeres con AN14 y se ha relacio-
un buen predictor de la mejoría de la densi- nado con una menor DMO. Otras hormonas
dad ósea13. No obstante, la sensibilidad indi- como la oxitocina, la adiponectina y el péptido
vidual para la restauración de la pulsatilidad YY también se han relacionado con la salud ósea
de la hormona liberadora de gonadotropinas de las mujeres con AN.
es variable dependiendo de los individuos14.
Según algunos autores, es necesario mantener El aporte de cantidades suficientes de calcio y
la recuperación ponderal al menos 6-12 meses vitamina D en la infancia y la adolescencia tiene
para conseguir la recuperación del eje hipotá- un papel importante en la calidad del tejido
lamo-hipófisis-gonadal14. A pesar de la recupe- óseo11. La vitamina D contribuye a una adecuada
ración del peso corporal, hasta un 15 % de las mineralización ósea al aumentar la absorción
mujeres con AN no conseguirá recuperar la de calcio intestinal, reducir el hiperparatiroi-
menstruación14, debiendo tener en cuenta otras dismo secundario y disminuir la resorción ósea11.
causas como la persistencia de la psicopatolo- Varios estudios han correlacionado que el déficit
gía del TCA, importante estrés emocional o de vitamina D se asocia a una menor DMO15,16.
ejercicio excesivo10,14. Respecto al calcio, un aporte deficiente durante
la adquisición del pico de masa ósea máximo
La leptina es una hormona producida en el tejido puede contribuir a un mayor riesgo de osteopo-
adiposo y tiene efectos sobre el hueso. La menor rosis en la edad adulta. En un trabajo cuyo obje-
secreción de leptina objetivada en la AN, conse- tivo fue analizar la relación entre la DMO y el
cuencia de la pérdida de masa grasa14, tendría consumo de productos lácteos, los hábitos die-
un efecto inhibitorio sobre el eje hipotálamo-hi- téticos, el sedentarismo y el nivel de actividad
pófisis-gonadal a través de la disminución de la física en 115 varones de 14 a 17 años, se objetivó
pulsatilidad de la hormona liberadora de gona- que una ingesta adecuada de calcio, proteínas,
dotropinas13. vitamina D y fósforo, afectan de forma positiva a
la mineralización ósea17. Ingestas de calcio meno-
El aumento de los niveles de cortisol en la AN res a 600 mg/día se han establecido como críticas
también se considera implicado en la ameno- para una menor DMO en personas con AN14.
rrea hipotalámica funcional14. Hasta un tercio de
las mujeres con AN presenta hipercortisolismo, Respecto al ejercicio, su impacto sobre la salud
entendido como aumento del cortisol libre uri- ósea es complejo y varía según la intensidad
nario, inadecuada supresión tras dexametasona del ejercicio, la carga mecánica y la presencia de
y/o elevación del cortisol nocturno14. Existe enfermedad10. En general, la realización de acti-
correlación entre la hipercortisolemia y el menor vidad física en niños y adolescentes se asocia a
IMC y la baja masa grasa14. El hipercortisolismo una mejor densidad ósea17. No obstante, los
presenta un efecto perjudicial sobre la DMO efectos del ejercicio físico en personas con AN
al inhibir la proliferación de osteoblastos y, por son controvertidos. Según el estudio de Waugh
tanto, la formación de hueso. Además, su presen- et al., el ejercicio moderado realizado durante la
cia, parece ser un predictor de mayor ganancia fase activa de la enfermedad se relacionó con una

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peor DMO; mientras que la actividad física de tional Society of Clinical Densitometry de 2019,
carga en aquellas mujeres con AN en recupera- se consideran dos posibles condiciones para el
ción de su TCA (definido como IMC > 18 kg/m2 y diagnóstico de osteoporosis infantil: 1) presencia
recuperación de los ciclos menstruales) condujo de una o más fracturas vertebrales en ausencia
a un aumento de la DMO18. de enfermedad local o traumatismo de elevada
energía; 2) un Z-score de DMO o contenido mine-
Por último, la coexistencia de otras enferme- ral óseo inferior a –2 (ajustado a la talla en caso de
dades crónicas, infecciones o fármacos (como niños con talla inferior al percentil 3) asociado a
determinados antidepresivos) podría contribuir una historia de fracturas clínicamente significa-
en algunas personas con AN a una peor calidad tivas (dos o más fracturas de huesos largos por
ósea10. debajo de los 10 años, o tres o más fracturas de
huesos largos por debajo de los 19 años)21. No
está indicada la determinación de los niveles
>>Diagnóstico de telopéptido urinario de colágeno, ya que se
El diagnóstico de la disminución de la DMO en puede tomar la decisión de tratar la osteoporosis
personas con AN se realiza del mismo modo basándose en los resultados de la absorciometría
y criterios que en personas sin AN como en las dual de rayos X22.
mujeres posmenopáusicas, en varones y en la
osteoporosis por glucocorticoides19 (tabla I). No existe un acuerdo sobre cuándo solicitar la
La prueba más útil es la absorciometría dual de densitometría para determinar la DMO en perso-
rayos X, también denominada densitometría nas con AN. En general, se sugiere su realización
ósea, manteniendo los criterios diagnósticos cuando exista desnutrición grave o amenorrea
de osteoporosis en adultos propuestos por la de 6 o más meses de evolución, con una reeva-
Organización Mundial de la Salud: se consi- luación individualizada considerando un inter-
dera osteopenia un valor T-score menor que –1 y valo de 1-2 años2, si bien habría que plantearse
mayor que –2,49, y osteoporosis corresponde a solicitarla tras 1 año en niños o adolescentes con
un valor de T-score igual o inferior a –2,5, si bien AN y bajo peso, o tras 2 años en adultos con TCA
en mujeres jóvenes y mujeres premenopáusicas y bajo peso20.
se debe interpretar la DMO según el Z-score20.
En el caso de niños, el diagnóstico de osteopo- Además de la importancia de la confirmación
rosis infantil se basa en la presencia de fracturas del diagnóstico de baja DMO para establecer
por fragilidad (tabla I). Según los protocolos de el plan terapéutico adecuado, esta información
la Sociedad Española de Reumatología Pediá- puede motivar a personas con AN para inten-
trica, basándose en las directrices de la Interna- tar una recuperación ponderal por ser la inicial

Tabla I. Diagnóstico de la enfermedad ósea en pacientes con anorexia nerviosa

Adultos
Realización de DXA: T-score
Osteopenia: –2,49 < T-score < –1
Osteoporosis: T-score ≤ –2,5
Niños y adolescentes
Osteoporosis: presencia de fracturas por fragilidad, con dos posibles condiciones:
a) Presencia de una o más fracturas vertebrales en ausencia de enfermedad local o traumatismo de elevada
energía
b) Z-score de DMO o CMO < –2, asociado a una historia de fracturas clínicamente significativas:
b) – 2 o más fracturas de huesos largos en menores de 10 años
b) – 3 o más fracturas de huesos largos en menores de 19 años
CMO: contenido mineral óseo; DMO: densidad mineral ósea; DXA: absorciometría dual de rayos X.

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y principal medida terapéutica, pese a que esta La realización de ejercicio físico podría ser posi-
recuperación ponderal no siempre sea capaz de tiva para el metabolismo óseo, aunque la reco-
revertir la baja DMO14. mendación debería ser individualizada y en
función de la fase de recuperación de TCA, ya
Por otro lado, es importante la valoración de otros que en ocasiones las personas con AN realizan
factores de riesgo, como los antecedentes familia- ejercicio físico con la intención de mantenerse en
res, la historia ginecológica, el abuso de tabaco y un bajo peso, retrasando el restablecimiento de
alcohol o el empleo de medicación con efecto en los ciclos menstruales18,20.
el metabolismo óseo (como los glucocorticoides).
También es importante descartar otras causas de En cuanto al tratamiento farmacológico para la
amenorrea que no sea la amenorrea hipotalámica baja DMO en AN, la eficacia, evidencia y dispo-
asociada a la AN. En el caso de grave disminu- nibilidad son limitadas:
ción de la DMO, habría que descartar otras causas
secundarias de osteoporosis, como la enfermedad a) Estrógenos: no se recomienda el empleo de
celíaca o el hiperparatiroidismo primario. estrógenos orales por el efecto que producen
en la supresión de la secreción hepática de fac-
tor de crecimiento insulinoide de tipo 1. Por
>>Tratamiento esto, no se aconsejan los anticonceptivos hor-
monales orales como tratamiento para pre-
El tratamiento de la baja DMO en la AN tiene vención o recuperación de la baja DMO. Sin
como base la rehabilitación nutricional para embargo, el tratamiento con estradiol trans-
conseguir una recuperación ponderal de modo dérmico puede mejorar la DMO, recomen-
sostenido y el restablecimiento de los ciclos dando añadir un progestágeno, sobre todo si
menstruales, teniendo siempre en cuenta otras ha superado el período de 6-12 meses de ame-
causas nutricionales o endocrinológicas que pue- norrea, aunque haya recuperado peso2. Esto
dan estar influyendo, al igual que se recomienda se recomienda en base a distintos estudios
evitar el tabaco y el alcohol2 (figura 2). realizados en adolescentes y mujeres jóvenes
con 100 µg de 17-beta-estradiol transdérmico
Los suplementos de calcio y vitamina D acompa- y progesterona micronizada cíclica23,24. Si bien
ñan al aporte dietético de los mismos, y aunque no se dispone de ensayos clínicos aleatoriza-
es recomendable realizar la suplementación para dos con tratamiento estrogénico en mujeres
asegurar un aporte adecuado, ésta no basta para adultas, existe un estudio prospectivo con
mejorar la DMO14. estrógeno transdérmico en mujeres adultas

Figura 2. Abordaje de la enfermedad ósea en anorexia nerviosa. AN: anorexia nerviosa; DXA: absorciometría dual de rayos X.

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con AN que evidencia mejoría de la DMO en cuanto al empleo en varones, pese a que se ha
columna lumbar a los 6 meses, si bien los resul- demostrado que la testosterona aumenta la
tados son de 11 mujeres sin grupo control, con DMO en hombres mayores con osteoporosis y
una dosis de estrógeno inferior a la de adoles- hombres jóvenes con hipogonadismo29, hasta
centes25. Pese a esto, se sugiere considerar el el momento no se han realizado ensayos clíni-
uso a corto plazo de estradiol con progesterona cos de tratamiento con testosterona en varones
oral cíclica en adolescentes y mujeres con ame- adolescentes y hombres con AN14.
norrea hipotalámica si los ciclos menstruales
no se han restablecido después de 6 a 12 meses
de rehabilitación nutricional en personas con >>Conclusiones
AN con DMO baja, independientemente de la
recuperación ponderal26. La disminución de la DMO en mujeres con AN
es frecuente, afectando al 39-52 % de los casos.
b) Bisfosfonatos: pese a que existen estudios en Se considera una complicación de origen mul-
los que el risedronato suprime la resorción ósea tifactorial, donde la pérdida de peso secundaria
incrementando la DMO en cadera y vértebras, a la restricción calórica conduce a una serie de
los bisfosfonatos no han demostrado aumentar alteraciones metabólicas con potencial impacto
la DMO en mujeres adolescentes con AN, ade- negativo en la salud ósea (amenorrea, resisten-
más del potencial riesgo sobre el embarazo en cia a la hormona de crecimiento, hipercortiso-
mujeres premenopáusicas, dada su larga vida lismo, hipoleptinemia y elevación de grelina).
media y su paso a través de la placenta14. Por ello, se debe evaluar la calidad ósea a tra-
vés de una densitometría en aquellas mujeres
c) Teriparatida: aún no está aclarado el papel en con AN con 6 meses o más de amenorrea y/o
la baja DMO de la AN, ni su seguridad en per- desnutrición grave. La ganancia de peso y el
sonas jóvenes. Algún estudio muestra mejo- restablecimiento de los ciclos menstruales son
ría27, y también se sugiere su empleo a corto la medida más eficaz para frenar la pérdida de
plazo en casos raros de amenorrea hipotalá- masa ósea en personas con AN. Se debe asegu-
mica con muy baja DMO y retraso en la conso- rar el adecuado aporte de calcio y vitamina D.
lidación de fracturas26. La terapia hormonal sustitutiva con estrógeno
natural transdérmico asociado a un progestá-
d) Denosumab: existe alguna experiencia con geno cíclico puede considerarse en personas
tratamiento durante 12 meses, en la que se con AN seleccionadas.
consiguió reducir marcadores de remodela-
ción ósea e incrementar la DMO vertebral28.
Conflicto de interés
e) Andrógenos: no se recomienda el tratamiento Los autores declaran no tener ningún conflicto
con andrógenos en las mujeres con AN20. En de interés en relación con este artículo.

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Rocío Campos del Portillo y Francisco Pita Gutiérrez

4. ENFERMEDAD [Link] 120 31/10/24 13:19