Síndrome
Metabólico
DIETOTERAPIA DEL ADULTO - CÁTEDRA II
SILVIA FIORAVANTI
● 1920: descritos varios trastornos metabólicos crónicos
conectados
● 1947: Jean Vague diferencia las formas masculinas y
femeninas de obesidad
● 1960: Tríada Metabólica: DM no insulinodependiente
OB - dislipidemias
● 1988: Síndrome ¨X¨ basado en IR
● 1998: Síndrome Metabólico
● 2000 – 2004: creciente importancia del papel
patogénico de los depósitos ectópicos de grasa y de la
hipertrofia adipocitaria
● 2006: varios cuadros clínicos, el más frecuente de ellos
es la OB central
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OBESIDAD
DM 2
EPIDEMIAS
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
SM: Entidad clínica con diversos
componentes interdependientes
● Obesidad Central: TA hipertrófico y
disfuncional
● Insulino Resistencia – Disglucemias –
DM 2
● Dislipidemias
● HTA
● Disfunción Endotelial
● Trastornos de la Coagulación
● Estado de Inflamación Leve/Moderada
● Alteración del Eje HHA
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SM: Componentes
OBESIDAD CENTRAL:
GRASA VISCERO-PORTAL
TCS PROFUNDO
ABDOMINAL
CIRCUNFERENCIA CINTURA:
- OMS:
● MUJERES: ≥ 88 cm
● HOMBRES: ≥ 102 cm
- IDF: para europeos con especificidad étnica
● MUJERES: ≥ 80 cm
● HOMBRES: ≥ 94 cm
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OBESIDAD CENTRAL
→ en el 80% de los casos
SME de Ruderman ⇒ TA hipertrófico
con rango de peso normal
TA hipertrófico ⇒ señales adipocitarias
que influyen en:
• Acción de la insulina en músculo
esquelético y hepatocito
• Activación de tipo inflamatoria en fase
aguda
• Respuesta endotelial
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SM: Componentes
A LTERACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DE LA
GLUCOSA:
Glucemia normal: < 100 mg/dl
AGA: 110 – 125 mg/dl
TAG: 140 mg/dl – 199 mg/dl a las 2 horas de PTOG
DBT 2: glucemia >126 mg/dl / PTOG > 200 mg/dl – 2 horas
D ISLIPIDEMIAS:
H TA: Componente
TG plasmáticos: ≥ 150 mg/dl obligado?
HDLc < 40 mg/dl hombres Sistólica: > 140 mmHg
< 50 mg/dl mujeres Diastólica: > 90 mmHg
Apo B
Colesterol no HDL
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SM: Componentes
⇒ Alteraciones hemorreológicas y de la
fibrinólisis
⇒ Estado inflamatorio leve/moderado
crónico: PCR y reactantes de fase aguda
⇒ Disfunción endotelial
⇒ Microalbuminuria: mayor a 20 μg/min
⇒ Esteatosis hepática no alcohólica:
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SM: Prevalencia
Norteamericanos:
Mayores de 20 años: 23,7 %
Mayores de 60 años: 40 %
DM 2 Sin SM: sólo el 13% de los diabéticos
Argentina:
Obesos con IMC > 30: 25,9 %
DM: 7%
SM: 21,3 %
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OBESIDAD: Principal causa
evitable de DM 2
Los factores de riesgo de padecer DM2 son:
⇒ Obesidad Centrípeta
⇒ Sedentarismo
⇒ Edad
⇒ Herencia
⇒ Se asocia a dietas altas en calorías, ricas en
grasas, alta en hidratos simples y baja en
fibras y con consumo elevado de alcohol
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OBESIDAD
Morbilidad sentida
Morbilidad silente
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Obesidad:
Se definió como el incremento del % del tejido
adiposo, casi siempre acompañado de aumento
del peso corporal, determinado por el balance
positivo entre la ingesta y el gasto de energía,
cuya magnitud y distribución condicionan la salud
del individuo incluida la psicológica.
⇒ Sin certeza absoluta del grado de exceso de
tejido adiposo que es patológico
⇒ El aumento de la morbilidad se asocia
también con el tipo de distribución grasa
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Obesidad:
⇒ Tejido adiposo alterado
⇒ Perturbaciones de su retículo endoplásmico
⇒ Secreción de Adipocinas inflamatorias,
aterogénicas y proagregantes
⇒ Estrés oxidativo sistémico: ROL
⇒ Hiperproducción de AGL
ENFERMEDAD METABÓLICA
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TEJIDO ADIPOSO
ÓRGANO:
- ENDÓCRINO
- PARÁCRINO
- AUTÓCRINO
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ADIPOCINAS:
Homeostasis de Procesos Fisiológicos:
⇒ Ingesta de alimentos
⇒ Regulación del equilibrio energético
⇒ Acción de la insulina y metabolismo de
la glucosa
⇒ Lipólisis - Lipogénesis
⇒ Regulación de tensión arterial
⇒ Coagulación
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ADIPOCINAS: Leptina
Detecta deficiencia energética y promueve
adaptación
Favorece ganancia de peso
Regulación a largo plazo de ingesta de
alimentos, peso corporal y gasto energético
Produce sensibilización a la acción de la
insulina en todo el organismo
Promueve oxidación de AGL
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ADIPOCINAS: ASP
Proteína Estimulante de Acilación
Promueve el flujo de AGL de TA al hígado
Estimula el almacenamiento de TG en
hepatocito
Aumenta la reesterificación de AGL en
hígado
Inhibe lipólisis
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ADIPOCINAS: TNF - α
Factor de Necrosis Tumoral Alfa
Contribuye a la resistencia a la Insulina
Aumenta PAI - 1
Media alteraciones de otras adipocinas
En hígado suprime expresión de genes
necesarios para la captación de glucosa y
oxidación de ácidos grasos
Aumenta la síntesis de novo de colesterol y
triglicéridos
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ADIPOCINAS: IL-6
Interleucina 6
Secretada por: células de sistema inmune,
fibroblastos, endotelio, músculo esquelético
y TA visceral
Proinflamatoria: interviene en desarrollo de
enf coronaria
Relacionada negativamente con sensibilidad
a insulina en hepatocitos
Induce apoptosis de células β
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ADIPOCINAS: PAI - 1
Inhibidor del Activador del Plasminógeno
Sintetizado en el estroma vascular, TA
En Obesidad: alteración del sistema
fibrinolítico asociado con altas
concentraciones plasmáticas de PAI - 1
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ADIPOCINAS: AGE
Angiotensinógeno
Precursor de angiotensina II: aumenta en
plasma
Se correlaciona positivamente con HTA
Secretado principalmente por el hígado -
también TA (principal fuente extrahepática en
obesos)
A su vez, el aumento de AGE es un factor trófico
para la formación de nuevas células adiposas
Estimula PAI 1 = Protrombótico
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ADIPOCINAS:
Adiponectina: Ad - AdipoQ - Acrp 30
Secretada exclusivamente por adipocitos
Su expresión y concentración en plasma
disminuyen en obesidad y resistencia a la insulina
Su disminución se relaciona positivamente con
resistencia a la insulina y enfermedad CV
Niveles bajos se asocian con distribución de grasa
Inhibe secreción de adipoquinas proinflamatorias
Inhibe la adhesión de los monocitos a las células
endoteliales
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ADIPOCINAS:
Adiponectina: Ad - AdipoQ - Acrp 30
Disminuye proliferación y migración de células
musculares lisas en respuesta a los factores de
crecimiento
Estimula la oxidación de los AG en músculos y
aprovechamiento de la glucosa
Reduce síntesis de glucosa en hígado → Aumenta
oxidación de ácidos grasos
Aumenta la sensibilidad a la insulina = estimula
receptores
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ADIPOCINAS:
Adiponectina
Hormona adipocitaria única con
efectos :
⇒ Antidiabéticos
⇒ Antiinflamatorios
⇒ Antiaterogénicos
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En resumen
Reducción del
peso corporal
Mejora perfil de secreción
Reduce marcadores de inflamación
Mejora resistencia a la insulina
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DENSIDAD CALÓRICA -
IMPORTANTE
TRATAMIENT
O
“Ciencia difícil y casi incipiente”
Implica el ARTE de renovar
permanentemente la motivación del
paciente en lucha con su biología
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OBJETIVOS
● Objetivo centrado en descenso de
peso = fracaso terapéutico
● Desconocimiento del fuerte
componente genético y
fisiopatológico
● NO fijar objetivos de pérdida de
peso = peso posible – mejor
resultado de un cambio personal
estable
DEMANDA - OFERTA
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OBJETIVOS
¨El objetivo del tratamiento de la obesidad
debe ser refocalizado: de la simple pérdida
de peso a la búsqueda del mejor peso
posible en el contexto de la salud integral.
Juzgar al tratamiento por sus efectos en
la salud y el bienestar de los pacientes, más
que por la pérdida de peso¨
Departamento de salud – Institute of Medicine
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El cambio de hábito no
se prescribe, se educa
Dr. Jorge Braguinsky
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IDEAL = RELATIVO A LA IDEA – FANTASÍA
TEÓRICO = TEORÍA
PESO POSIBLE = el mejor peso que se pueda
lograr y MANTENER en el tiempo
Se ve a lo largo del tratamiento:
distintas respuestas individuales a la
restricción calórica, distintas
posibilidades individuales al cambio
de alimentación y de hábitos
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Estrategias de tratamiento
1. DIETOTERAPIA
2. MODIFICACIÓN DE LOS
PATRONES DE ACTIVIDAD
FÍSICA
3. TÉCNICAS DE TERAPIA
CONDUCTUAL
4. FARMACOTERAPIA
5. CIRUGÍA RESTRICTIVA
GÁSTRICA
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Plan de alimentación controlado en calorías
DISTINTOS NIVELES DE
INTERVENCIÓN DIETÉTICA:
⇒ Alimentación saludable y
consejos para mantener el
peso
⇒ Plan de alimentación con
restricción moderada de
calorías
⇒ Plan de alimentación
altamente hipocalórico
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
Plan de alimentación con restricción
moderada de calorías
REQUISITOS:
⇒ Restricción calórica moderada
⇒ Cubrir los requerimientos de nutrientes
esenciales
⇒ Mantener la Armonía: distribución
porcentual de carbohidratos, proteínas y
grasas cercana a lo normal
⇒ Variedad de alimentos y formas de
preparación: evitar la monotonía
⇒ Aumentar el volumen para lograr mayor
saciedad
⇒ Aumentar fraccionamiento para manejo de
sensación de hambre y saciedad
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
Plan de alimentación con restricción
moderada de calorías
REALIZACIÓN:
⇒ Eliminar las fuentes calóricas concentradas
⇒ Regular el aporte de alimentos con
contenido calórico significativo pero que
contienen nutrientes esenciales
⇒ Variedad de alimentos y formas de
preparación: evitar la monotonía y lograr
así una mayor adherencia al tratamiento
⇒ Aumentar el consumo de alimentos de baja
densidad calórica
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
APORTE ENERGÉTICO:
Se debe lograr un balance energético
negativo para disminuir el tejido
adiposo manteniendo la masa magra y
el estado de nutrición.
Es más aconsejable hacer ajustes calóricos
individuales y un monitoreo ponderal
para controlar la pérdida de peso
gradual y sostenida.
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Plan de alimentación controlado en
Hidratos de Carbono
CANTIDAD ~ CALIDAD
ÍNDICE GLUCÉMICO ~
DISTRIBUCIÓN
RECOMENDACIÓN ADA / EASD
⇒ 60 al 70 % del VCT se cubrirá
con H de C + AGM
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Proteínas:
En caso de restricción calórica leve
para disminución de tejido adiposo es
necesario un aumento igualmente leve
del aporte proteico.
Si son necesarias restricciones
calóricas más importantes o en
individuos con consumo calórico bajo:
incremento mayor del aporte de
proteínas a expensas de proteínas de
alto valor biológico.
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Lípidos:
CANTIDAD: 25 ~30 % del VCT
CALIDAD:
AGS: menos del 7% del VCT
COLESTEROL: menos de 200 mg/día
AGM: 13 ~20 % del VCT
AGP: 10 % del VCT
AG TRANS: Reducir todo lo posible
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Valor Vitamínico y Mineral
VALOR VALOR MINERAL
VITAMÍNICO
Se cubrirán el 100%
Se cubrirán el 100% de las RDA.
de las RDA,
Realizar un buen
procurando aportes aporte de zn y se.
mayores de Vitamina
Reducir el aporte de
E, C y Betacarotenos
Na
IMPORTANTE: Densidad Calórica y Nutricional
Al dar una DC baja, hay nutrientes, como el cobre, que pueden verse afectados
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Capacidad Saciógena:
Saciedad Mecánica
Saciedad Química: Jerarquía
oxidativa de HC-PR-Lípidos
Saciedad Cognitiva
Saciedad Hedónica: Alimentos
buenos y malos - Permitidos o no
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Plan de alimentación altamente hipocalórico
INDICACIONES:
⇒ Obesidad mórbida: con IMC 40 ó más
⇒ Obesidad con IMC superior a 30 y refractaria a dietas
convencionales con enfermedades asociadas que impliquen
riesgo para el paciente si no se mejora la obesidad.
⇒ DBT 2 con mal control glucémico y con dosis máximas de
hipoglucemiantes orales
⇒ SAOS
⇒ Hipertensión arterial severa - Miocardiopatía dilatada
⇒ Algunas situaciones quirúrgicas
Sólo se pueden utilizar por tiempos cortos, con estricta
supervisión médica y controles clínicos frecuentes. Requieren
suplementación farmacológica de micronutrientes.
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Evaluación ⇒ Indicadores de Éxito:
⇒ Cuando la reducción de peso
reduzca los factores de riesgo o que
mejore las patologías existentes
⇒ Mejora en la calidad de vida o
inserción social, disminución de la
ansiedad y la depresión
⇒ Adquisición de nuevos hábitos
alimentarios condición para
mantener el peso logrado
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
Farmacología
Sustancias de acción predominantemente
periférica:
⇒ Aumento de sensibilidad a ins:
metformina – tiazolidinodionas
⇒ Inhibición enzimática:
⇒ Disminuye absorción de Hde C:
ascarbosa – migitol
⇒ Disminuye abs de grasas: orlistrat
Sustancias de acción predominantemente
central: Anorexígenos Saciógenos Mixtos
Antidepresivos
Ansiolíticos
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Farmacología
Indicaciones:
⇒ IMC + 30
⇒ IMC + 27 con comorbilidades
⇒ Refractarios a tratamientos convencionales
⇒ Ob + complicaciones metabólicas
⇒ Ob + impedimentos físicos causados por la ob
⇒ Ob + riesgo de complicaciones
⇒ Pacientes con necesidad clínica o psicológica
de descenso de peso, con dificultad para
lograrlo
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Cirugía Bariátrica
● Técnicas Restrictivas: reducen la capacidad de
absorción mediante cortocircuitos intestinales
● Técnicas derivativas
● Técnicas mixtas
Indicada cuando el paciente presenta
obesidad mórbida con IMC mayor a 40
que comprobadamente no responde al
tratamiento integral (incluido el
farmacológico) y en especial si hay
complicaciones asociadas a la obesidad.
El éxito de la cirugía depende del plan de
alimentación que el paciente siga después de la misma.
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Cirugía Bariátrica
INDICACIONES:
⇒ IMC + 40
⇒ IMC 35 + una o varias comorbilidades
⇒ Ausencia de enfermedad endócrina causante de
ob
⇒ Tratamiento clínico por más de 18 meses si éxito
⇒ Conocer ventajas y riesgos de los procedimientos
quirúrgicos
⇒ Actitud positiva: entender su participación en el
proceso postoperatorio
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
● Técnicas restrictivas
Anillo Gástrico
Banda Gástrica
Ajustable
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
● Técnicas derivativas
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
El éxito de la cirugía
depende de la conducta
alimentaria que se
adopte y mantenga
luego de la misma.
Dietoterapia del Adulto - Cátedra II
Muchas Gracias!
DIETOTERAPIA DEL ADULTO - CÁTEDRA II
SILVIA FIORAVANTI
