Hernias de la pared
abdominal
Dr Alexi paiva.
Cirugia general.
Hernias de la pared anterior o hernias ventrales: representan
defectos de la aponeurosis y los músculos a través de los cuales
pueden salir contenido intraabdominal o preperitoneal.
Pueden ser congénitas o adquiridas.
Las adquiridas se forman en forma lenta por debilitamiento de la
pared abdominal o fracaso en la cicatrización de una herida
quirúrgica. (Hernia incisional o eventración.)
Patogenias de las eventraciones o
hernias incisionales
Factores dependientes del paciente: obesidad, edad avanzada, anemias,
neoplasias, uso de corticoides e inmusupresores.
Factores dependientes del tipo de cirugias.:cirugias de urgencias por
infecciones intraabdominales y cirugias en donde hay carcinomatosis
peritoneal y ascitis. Presencia de íleo prolongado, tos, vómitos. Infección
de herida operatoria.
Dependientes de la técnica quirúrgica: inciciones en T, pararrectales,
oblícuas y las medianas son las más eventrógenas. Las incisiones
transversales son las más seguras.
Manifestaciones clínicas
Hallazgo más común: abultamiento de la pared anterior o masa
protruyente que aumenta o se hace más evidente con maniobras de
Valsalva.
Pueden ser asintomáticas, provocar gran molestia y generalmente crecen
con el tiempo.
En la exploración física se descubre un abultamiento de la pared anterior,
que puede reducirse de manera espontánea, al acostarse en forma
manual.
Cuando una hernia no puede reducirse
en forma aguda se describe como
incarcerada y requiere corrección
quirúrgica urgente.
La incarceración del intestino puede
acompañarse de dolor, náuseas, vómitos
y si llega a comprometerse la irrigación
del intestino se describe como
estrangulada y la isquemia resultante
origina infarto y perforación.
Incarceración Isquemia Necrosis Perforación Peritonitis
Las hernias ventrales epigástricas se encuentran en la línea media entre el apéndice
xifoides y el ombligo.
Pueden ser múltiples, contienen grasa preperitoneal y ligamento falciforme.
Las hernias umbilicales afectan el anillo umbilical y pueden estar presentes desde el
nacimiento o desarrollarse a lo largo de la vida.
Casi todas las hernias umbilicales congénitas se cierran alrededor de los 5 años de edad.
Los adultos con hernias umbilicales asintomáticas y pequeñas pueden
someterse a vigilancia clínica.
Se propone el tratamiento quirúrgico cuando la hernia crece, se
acompaña de síntomas o en presencia de incarceración.
El tratamiento consiste en la sutura primaria y la colocación de malla o
prótesis en los defectos mayores a 2cm.
Hernia umbilical en pacientes con
ascitis
En esta situación crece el anillo umbilical debido al aumento de la presión
intraabdominal.
La primera línea terapéutica consiste en la corrección médica intensiva
mediante diuréticos, tratamiento nutricional y paracentesis evacuadora.
Las ascitis masiva ocasiona alteraciones en la piel de la hernia y puede ser
puerta de entrada para peritonitis bacteriana.
La reparación quirúrgica de la hernia umbilical debe diferirse hasta el
control de la ascitis.
REPARACIÓN DE LAS HERNIAS
UMBILICALES
Técnica de mayo
Eventraciones o hernias incisionales
10 – 20 % pueden presentar herniación después
de cirugías abiertas abdominales.}
Factores predisponentes: obesidad, infección
de sitio quirúrgico, tabaquismo, errores técnicos
durante la reparación, colagenopatías.
Las reparaciones simples tienen alto índice de
recidiva.
El uso de malla se ha convertido en el estándar de referencia para el
tratamiento de las eventraciones.
Procedimientos quirúrgicos
Se considera que todas las eventraciones deben ser tratadas
quirúrgicamente. Tiene excepciones como las causas respiratorias,
cardiovasculares, renales, carcinomatosis peritoneal, etc.
Principios generales de la reparación de una eventración.
- Disección y apertura del saco eventrógeno.
- Liberación completa de adherencias y restitución de las vísceras a
cavidad abdominal.
- Resección del saco y la piel sobrante.
- Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica.
- Colocación de malla.
Neumoperitoneo preoperatorio:
Indicado en eventraciones de gran tamaño, consiste en
la introducción de aire en la cavidad abdominal. De
esta manera se logra aumentar la capacidad
abdominal lo cual permite la reintroducción con menor
tensión del contenido visceral de grandes
eventraciones. (pérdida de domicilio).
La reintroducción con tensión del contenido puede
llevar a una insuficiencia respiratoria restrictiva y a
fracaso de la intervención quirúrgica.
Complicaciones
Infecciones
Rechazos de mallas: trayectos fistulosos
Dehiscencias y evisceraciones
La dehiscencia de una herida abdominal es la apertura durante el
posoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados.
Completas: cuando se abren todos los planos
Incompletas: cuando se abre la aponeurosis pero persiste la sutura del
peritoneo y/o la piel.
La dehiscencia laparotómica completa puede presentarse con
evisceración, cuando las vísceras salen de la cavidad abdominal o
retenida cuando permanecen en la misma.
Clasificación:
Grado I: las vísceras no alcanzan el nivel de la piel.
Grado ll: las vísceras superan el nivel de la piel sin sin sobrepasar el borde
mesentérico.
Grado III: El borde mesentérico sobrepasa la piel.
Patogenia:
Ocurre en el 17% de las laparotomías, más frecuentes en varones y en pacientes mayores
de 60 años.
Puede ocurrir por causas generales y locales.
Las causas generales incluyen edad avanzada, anemia, depleción proteica, uso
prolongado de corticoides. Estos factores impiden la cicatrización normal de la herida
quirúrgica.
Las causas locales incluyen la calidad de los hilos y el aspecto técnico de la realización
de los nudos.
Diagnóstico
La presencia de líquidos serohemáticos en las heridas quirúrgicas debe
hacer sospechar de una dehiscencia incompleta.
El diagnóstico se confirma mediante la palpación digital de la herida.
La evisceración por dehiscencia completa se confirma mediante la simple
inspección de la herida.
Tratamiento
La dehiscencia incompleta y la evisceración grado l en enfermos de alto
riesgo sin otras complicaciones abdominales pueden tratarse en forma
conservadora. Mediante curaciones locales y un sistema de contención
como la faja elástica o la faja de Montgomery.
Generalmente la eventración alejada es la regla para estos pacientes.
La evisceración Grado ll y lll , evisceración incompleta tratándose de
pacientes en buen estado el tratamiento es la reintervención urgente. Lo
mismo cuando existe obstrucción intestinal u otras complicaciones. El
tratamiento consiste en la limpieza de la cavidad abdominal expuesta y la
sutura de la pared, pudiendo usarse puntos especiales. Si no se logra
identificar los componentes se sutura la pared en un solo plano.
Pronóstico: las dehiscencias resuturadas evolucionan a eventración en un
50%.
Gracias..
