COLELITIASIS
La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula
biliar. Los cálculos biliares tienden a ser asintomáticos. El síntoma más frecuente es el
cólico biliar, y los cálculos no producen dispepsia ni intolerancia a los alimentos ricos
en grasas. Las complicaciones más graves abarcan colecistitis, obstrucción de las vías
biliares (por cálculos en los conductos biliares [coledocolitiasis]), a veces con infección
(colangitis) y pancreatitis litiásica. El diagnóstico suele llevarse a cabo con ecografía.
Si la colelitiasis provoca síntomas o complicaciones, está indicada la colecistectomía.
Los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis vesicular son el sexo femenino, la
obesidad, la edad avanzada, la etnia indoamericana, la dieta occidental, una pérdida
rápida de peso y los antecedentes familiares. En los Estados Unidos, hay cálculos
biliares en más del 15% de las personas de 60 a 75 años (1). La mayoría de los
trastornos de las vías biliares son secundarios a cálculos.
Referencia general
1. Everhart JE, Khare M, Hill M, et al: Prevalence and ethnic differences in gallbladder
disease in the United States. Gastroenterology 117(3):632-639, 1999. doi:
10.1016/s0016-5085(99)70456-7
Fisiopatología de la colelitiasis
La arenilla biliar suele ser precursora. Está formada por bilirrubinato de calcio (un
polímero de la bilirrubina), microcristales de colesterol y mucina. La arenilla biliar se
desarrolla durante la estasis vesicular, como en el embarazo o en pacientes que
reciben nutrición parenteral total. La mayor parte de los pacientes con arenilla biliar
no presentan síntomas y ésta desaparece cuando el trastorno primario se resuelve.
En forma alternativa, la arenilla puede evolucionar hacia la formación de cálculos o
migrar a las vías biliares, con obstrucción de los conductos y producción de cólicos
biliares, colangitis o pancreatitis.
Hay varios tipos de cálculos biliares.
Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el mundo
occidental (1) Para que se formen cálculos de colesterol, se requieren los siguientes
elementos:
La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones normales, el
colesterol no hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al combinarse con sales
biliares y lecitina y formar micelas mixtas. La sobresaturación de la bilis con colesterol
se debe con mayor frecuencia a una secreción excesiva de colesterol (como en
pacientes obesos o diabéticos) pero también puede ser secundaria a una reducción de
la secreción de sales biliares (p. ej., en la fibrosis quística como resultado de la
malabsorción de sales biliares) o de la secreción de lecitina (p. ej., en un trastorno
genético infrecuente que ocasiona una forma de colestasis intrahepática progresiva
familiar).
El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de microcristales
sólidos. Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en presencia de mucina, que
es una glucoproteína, o de otras proteínas presentes en la bilis.
Los microcristales deben agregarse y crecer. Este proceso se facilita gracias al efecto
fijador de la mucina, que forma una estructura básica, y a la retención de los
microcristales en la vesícula biliar, que compromete la contractilidad como
consecuencia del esceso de colesterol en la bilis.
Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por
bilirrubinato de calcio (Ca) y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato
de Ca). Los factores que aceleran el desarrollo de los cálculos son la hepatopatía
alcohólica, la hemólisis crónica y la edad avanzada.
Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están formados
por bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos cálculos se
forman durante las infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos (p. ej.,
trematodos hepáticos en Asia).
Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y
20 años para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La
mayoría de los cálculos se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos
marrones se moldean en los conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el
conducto biliar después de la colecistectomía o, sobre todo los cálculos de pigmento
marrón, pueden desarrollarse detrás de estenosis como consecuencia de la estasis y
de la infección.
Referencia de la fisiopatología
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol
65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/[Link].2016.03.005
Síntomas y signos de la colelitiasis
Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticas. Las demás
personas con cálculos presentan síntomas que abarcan desde un tipo característico
de dolor (cólico biliar) hasta colecistitis y colangitis capaz de amenazar la vida del
paciente. El cólico biliar es el síntoma más frecuente.
En ocasiones, los cálculos atraviesan el conducto cístico sin causar síntomas. No
obstante, la migración de la mayoría de los cálculos produce obstrucción del conducto
cístico que, aunque sea transitoria, desencadena un cólico biliar. El cólico biliar
comienza en forma típica en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero puede
localizarse en cualquier sitio del abdomen. Con frecuencia, puede circunscribirse con
dificultad, en particular en los pacientes diabéticos y en los adultos mayores. El dolor
podría irradiar a la espalda o el brazo.
Los episodios se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15 min y 1 h
después del comienzo, mantienen una intensidad estable (sin cólicos) durante hasta
12 h (en general, < 6 h); luego desaparecen de manera gradual durante 30 a 90 min
y dejan un dolor sordo. El dolor suele ser suficientemente intenso como para que los
pacientes concurran al departamento de emergencias para su alivio. También pueden
experimentarse náuseas y vómitos en forma frecuente, pero sin fiebre ni escalofríos
salvo que se desarrolle colecistitis. Podría detectarse hipersensibilidad leve a la
palpación del cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio, pero sin signos
peritoneales. Entre los episodios, los pacientes se sienten bien.
Aunque el cólico biliar puede comenzar tras una comida pesada, los alimentos ricos
en grasas no se consideran un factor desencadenante específico. Los síntomas
gastrointestinales inespecíficos, como la distensión abdominal y las náuseas, se
atribuyeron en forma errónea a la enfermedad vesicular. Estos síntomas son
frecuentes y su prevalencia es similar en la colelitiasis, la úlcera péptica y los
trastornos gastrointestinales funcionales.
Perlas y errores
Los alimentos grasos no son causas específicas de cólico biliar, y los gases, la
hinchazón y las náuseas no son síntomas específicos de la enfermedad de la vesícula
biliar.
Existe escasa correlación entre la gravedad y la frecuencia de los cólicos biliares y los
cambios anatomopatológicos en la vesícula biliar. Los cólicos biliares pueden
desarrollarse sin colecistitis. Si el cólico dura > 12 h, en particular si se asocia con
vómitos o fiebre, es probable que el paciente presente colecistitis o pancreatitis.
Diagnóstico de la colelitiasis
Ecografía
La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía
abdominal es la prueba de diagnóstico por imágenes de elección para detectar los
cálculos biliares, con una sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía
también muestra con exactitud la arenilla biliar. La TC y la RM son métodos
alternativos. La ecografía por vía endoscópica detecta con gran sensibilidad los
cálculos pequeños (< 3 mm) y podría ser necesaria si los resultados de las demás
pruebas son controversiales.
Imágenes abdominales (cálculos biliares)
Imagen
© Springer Science+Business Media
Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales
excepto cuando se desarrollan complicaciones.
Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla biliar suelen identificarse en forma
incidental en estudios de diagnóstico por la imagen, en general ecografía, indicada
para otras causas. Entre el 10 y el 15% de los cálculos está calcificado y es visible en
las radiografías simples.
Tratamiento de la colelitiasis
Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces disolución de
los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
Para los cálculos asintomáticos: conducta expectante
La mayoría de los pacientes asintomáticos deciden que las molestias, los costos y los
riesgos de la cirugía electiva no justifican la extirpación de un órgano que nunca
causará una enfermedad con manifestaciones clínicas. No obstante, si surgen
síntomas, debe indicarse la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), porque
es probable que el dolor vuelva a aparecer y que se desarrollen complicaciones
graves.
Cirugía
La cirugía puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica.
La colecistectomía abierta, que consiste en la realización de una incisión abdominal
grande para la exploración directa del área, es una técnica segura y eficaz. Su tasa de
mortalidad global se aproxima a 0,1% cuando se realiza en forma electiva durante un
período libre de complicaciones.
La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección. El
procedimiento emplea videoendoscopia e instrumentación a través de incisiones
abdominales pequeñas y es menos invasivo que la colecistectomía abierta. El
resultado es una convalescencia mucho más breve, con menos molestias
posoperatorias y mejores resultados estéticos, aunque sin aumento de la tasa de
morbimortalidad. La técnica laparoscópica debe convertirse en un procedimiento
abierto en el 4 al 8% (1) de los pacientes, en general porque no es posible definir la
anatomía biliar o porque no se puede manejar una complicación. En forma
característica, la edad avanzada aumenta los riesgos de cualquier tipo de cirugía.
La colecistectomía previene en forma eficaz los cólicos biliares futuros, pero es menos
útil para evitar los síntomas atípicos como dispepsia. Esta técnica quirúrgica no
genera problemas nutricionales ni limitaciones en la dieta. Algunos pacientes
desarrollan diarrea, a menudo debido a que se desenmascara un trastorno de
malabsorción de sales biliares en el íleon. La colecistectomía profiláctica sólo se
justifica en pacientes asintomáticos con colelitiasis si poseen cálculos grandes (> 3
cm) o una vesícula biliar calcificada (en porcelana), dado que ambos trastornos
aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma de vesícula biliar.
Disolución de los cálculos
En los pacientes que rechazan la cirugía o que presentan un riesgo quirúrgico elevado
(p. ej., debido a una enfermedad concomitante o a enfermedad avanzada), los
cálculos biliares podrían disolverse si se ingieren ácidos biliares durante varios meses.
Los mejores candidatos para este tratamiento son los pacientes con cálculos
pequeños radiolúcidos (que tienen más probabilidades de estar formados por
colesterol) en una vesícula biliar funcionante no obstruida (que se confirma con un
llenado normal en la colegammagrafía o si no se detectan cálculos en el cuello
vesicular).
El ácido ursodesoxicólico oral disuelve el 80% de los cálculos pequeños < 0,5 cm de
diámetro dentro de los 6 meses (2). Los cálculos más grandes (la mayoría) se asocian
con una tasa de éxito mucho menor, incluso con dosis elevadas de ácido
ursodesoxicólico. No obstante, después de la disolución exitosa, vuelven a formarse
cálculos en el 50% de los pacientes dentro de los siguientes 5 años. Por lo tanto, la
mayoría de los pacientes prefieren la colecistectomía por vía laparoscópica. Sin
embargo, el ácido ursodesoxicólico oral puede ayudar a prevenir la formación de
cálculos en pacientes obesos mórbidos que pierden peso con rapidez después de una
cirugía bariátrica o mientras reciben una dieta muy hipocalórica.
Rara vez se aplican métodos para fragmentar los cálculos (litotricia de onda de
choque extracorpórea) que ayuden a disolverlos y a eliminarlos de la vesícula biliar.
Referencias del tratamiento
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol
65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/[Link].2016.03.005
2. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al: Therapy of gallstone disease: What it
was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther 3(2):7-20, 2012.
doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
Pronóstico de la colelitiasis
Los pacientes con cálculos biliares asintomáticos desarrollan síntomas a una
velocidad de alrededor del 2% por año (1). El síntoma más común es el cólico biliar,
más que las complicaciones biliares mayores. Una vez establecidos los síntomas
biliares, es probable que recidiven, y entre el 20 y el 40% de los pacientes vuelve a
experimentar dolor en un año, con 1 a 2% de complicaciones por año, como por
ejemplo colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis litiásica (2).
Referencias del pronóstico
1. European Association for the Study of the Liver (EASL): EASL Clinical Practice
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol
65(1):146-181, 2016. doi: 10.1016/[Link].2016.03.005
2. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no
symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin
Epidemiol 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
COLEDOCOLITIASIS
¿QUÉ ES EL COLÉDOCO?
El colédoco es un conducto biliar a través del cual la bilis producida en el hígado o la almacenada en la
vesícula es conducida hasta el duodeno (intestino delgado), favoreciendo la digestión y absorción de
las grasas.
¿QUÉ ES LA COLEDOCOLITIASIS?
La coledocolitiasis hace referencia a la ocupación total o parcial del conducto (colédoco) por cálculos
("piedras"), produciendo obstrucción del mismo.
¿CÓMO SE PRODUCEN LOS CÁLCULOS?
La mayoría de los cálculos que encontramos en el colédoco se han formado inicialmente en la vesícula
(vesícula: un saco con forma de pera localizado debajo del hígado donde se almacena y concentra la
bilis producida en el hígado, necesaria para la digestión y absorción de las grasas). Desde la vesícula,
los cálculos alcanzan el colédoco mediante un mecanismo de migración. No obstante, una pequeña
parte de los cálculos del colédoco pueden también formarse en el propio conducto (colédoco), sobre
todo en pacientes que anteriormente han sido operados de la vesícula (colecistectomizados) o en los
que años atrás se les ha realizado la extracción de cálculos del colédoco mediante endoscopia
(esfinterotomía).
¿POR QUÉ SE PRODUCEN LOS CÁLCULOS?
Existen factores que aumentan el riesgo de formar cálculos como el sexo (más frecuente en mujeres),
la edad (el riesgo aumenta con la edad), la historia familiar y genética, o diferentes condiciones como:
embarazo, obesidad, toma de estrógenos, pérdida rápida de peso, diabetes, cirrosis, o ciertas
medicinas.
¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA COLEDOCOLITIASIS?
Si bien la coledocolitiasis puede cursar sin síntomas (si la obstrucción del colédoco es muy leve), lo
habitual es que la obstrucción del conducto produzca dolor tipo cólico (un dolor similar al típico cólico
de vesícula) en la parte alta y derecha del abdomen acompañado de ictericia (coloración amarillenta de
la piel y de los ojos), y coluria (coloración oscura de la orina). Si la obstrucción del conducto condiciona
además una contaminación bacteriana, aparecerá una colangitis (infección de la bilis) que
generalmente provocará mal estado general, fiebre, escalofríos y tiritona.
En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de inflamación del páncreas (pancreatitis). La
inflamación del páncreas se origina cuando el cálculo obstruye también el conducto del páncreas antes
de ser expulsado al duodeno.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA COLEDOCOLITIASIS?
Ante los síntomas y signos descritos anteriormente, debemos realizar una exploración física y unos
análisis de sangre (hemograma, pruebas bioquímicas hepáticas, amilasa) que mostrarán alteraciones
sugestivas de obstrucción del conducto biliar, infección o sospecha de pancreatitis. Como
complemento, necesitamos una prueba de imagen que nos muestre signos de obstrucción del colédoco
o, mejor, que nos evidencie cálculos en el colédoco. Para ello, la prueba más sencilla, inocua y
relativamente barata es la ecografía de abdomen, que en un porcentaje significativo nos confirma el
diagnóstico. Sin embargo, esta prueba puede pasar por alto el diagnóstico y, si tenemos la sospecha
clínica de que exista una coledocolitiasis, debemos optar por la realización de alguna de estas 2
exploraciones:
• Resonancia magnética de la vía biliar: permite prácticamente en todos los casos confirmar el
diagnóstico. Esta prueba es más cara y precisa de una mayor colaboración del paciente al realizarla.
• Ecoendoscopia: en esta prueba se obtiene la imagen del colédoco mediante un endoscopio especial
que realiza una ecografía desde el interior del estómago y duodeno, permitiendo visualizar el colédoco
y la existencia de coledocolitiasis de forma nítida, sin interferencias. Esta exploración, al tener un
componente endoscópico, es invasiva, molesta y requiere sedación del paciente.
TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis requiere un tratamiento relativamente urgente según la forma de presentación y
evolución, principalmente si está presente el componente de infección (colangitis). Hoy en día está
establecido que la CPRE (una técnica endoscópica combinada con radiología) es el tratamiento de
elección ya que permite, en un elevadísimo porcentaje de pacientes, extraer los cálculos del colédoco
sin necesidad de cirugía. Esta técnica permite acceder mediante un endoscopio al duodeno y después
al colédoco. Mediante la realización de una esfinterotomía (corte y ampliación del orificio por donde el
colédoco desemboca en el duodeno) se extraen los cálculos con una alta tasa de éxito y escaso
porcentaje de complicaciones. Cuando la coledocolitiasis no se puede extraer, podemos optar por
ampliar la desembocadura del colédoco en el duodeno con balones que dilatan el conducto y favorecen
la extracción, emplear utensilios que fragmenten los cálculos (litotriptores), o valorar una extracción
mediante cirugía.
¿QUÉ PUEDE OCURRIR DESPUÉS DE LA EXTRACCIÓN DE LA COLEDOCOLITIASIS?
Tras la extracción de la coledocolitiasis es posible que, a largo plazo, un pequeño porcentaje de
pacientes puedan volver a tener coledocolitiasis. Esta posibilidad disminuye si a aquellos que tienen
cálculos en la vesícula se les realiza posteriormente una colecistectomía (extirpación quirúrgica de la
vesícula). La extirpación de la vesícula está indicado realizarla, salvo que el paciente sea muy anciano
o presente un alto riesgo quirúrgico.
BIBLIOGRAFIA
J. Espinel1 y E. Pinedo2
Servicios de 1Aparato Digestivo y 2Radiodiagnóstico. Hospital de León. León
PANCREATITIS
El páncreas es una glándula grande ubicada detrás del
estómago y cerca de la primera parte del intestino
delgado que segrega jugos digestivos en el intestino
delgado a través de un tubo llamado conducto
pancreático. El páncreas también libera las hormonas
insulina y glucagón en la sangre.
La pancreatitis es una inflamación del páncreas. Esto
ocurre cuando las enzimas digestivas comienzan a
digerir el páncreas. La pancreatitis puede ser aguda o
crónica. De cualquier forma es grave y puede traer
complicaciones.
La pancreatitis aguda ocurre de repente y generalmente
desaparece en pocos días con tratamiento. A menudo es
causada por cálculos biliares. Los síntomas comunes son
dolor intenso en la parte superior del abdomen, náuseas
y vómitos. El tratamiento suele ser líquidos por vía
intravenosa, antibióticos y analgésicos durante unos días
en el hospital.
La pancreatitis crónica no se cura o mejora. Empeora con
el tiempo y lleva a daño permanente. La causa más
común es un consumo excesivo de alcohol. Otras causas
pueden ser fibrosis quística y otras enfermedades
heredadas, grandes cantidades de calcio o grasa en la
sangre, algunos medicamentos y enfermedades
autoinmunes. Los síntomas incluyen nauseas, vómitos,
pérdida de peso y heces grasosas. El tratamiento suele
ser fluidos, analgésicos por vía intravenosa y nutrición
artificial durante unos días en el hospital. Luego de su
estadía en el hospital, deberá tomar enzimas y llevar una
dieta especial. También es importante no fumar ni beber
alcohol.
NIH: Instituto Nacional de la Diabetes y las
Enfermedades Digestivas y Renales
PANCREATITIS
DOCENTE: DR CARLOS MARIO CARPIO OTERO
CARRERA MEDICINA
ESPECIALIDAD: GASTROENTEROLOGIA
2024
