Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 393-398

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL POR

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
P. CLARÓS#*, D. T URCANU**, M. CABALLERO**, C. COSTA*, M. A. C LAVERÍA*, A. CLARÓS JR.#*,
A. CLARÓS#
#*CLÍNICA CLARÓS BARCELONA. *HOSPITAL UNIVERSITARIO “SAN JUAN DE DIOS”. BARCELONA. S ERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA. **R ESIDENTE ORL, EN COMISIÓN DE SERVICIO.

RESUMEN

E
n este artículo, la hipoacusia neurosensorial es presentada antecedentes de hiperbilirrubinemia neonatal inmediata y, de
como una posible secuela de la hiperbilirrubinemia neo- ellos, 2 presentaron hipoacusia neurosensorial bilateral. Realiza-
natal. En nuestro programa de detección precoz de la hi- mos una discusión de los posibles mecanismos de acción de la
poacusia fueron investigados 241 niños lactantes, desde enero bilirrubina y las causas que explicarían la afectación selectiva de
de 1996 hasta noviembre de 1999, de los cuales 7 casos tenían algunos niños.
PALABRAS CLAVE: Hipoacusia neurosensorial. Hiperbilirrubinemia. Neurotoxicidad.

ABSTRACT

SENSORINEURAL HEARING LOSS DUE TO NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA

I
n this article, the sensorineural hearing loss is presented as a bilirubinemia in the neonatal period and 2 of them were diagnosed
possible sequelae of neonatal hyperbilirubinemia. In our program of sensorineural hearing loss. We discuss how the bilirubin or any
of early hipoacusia detection, 241 babies were examined from other associated factor might have been the cause and this could
January 1996 until November 1999; 7 cases had a history of hyper- explain the selective affectation of some children.

KEY WORDS: Sensorineural hearing loss. Hyperbilirubinemia. Neurotoxicity.

Correspondencia: P. Clarós. Clínica Clarós.Los Vergós, 31. 08017 Barcelona. E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 16-8-2002
Fecha de aceptación: 28-4-2002

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P. CLARÓS ET AL. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL POR HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

INTRODUCCIÓN B1. Bilirrubina > 15 mg/dl en un niño a término

y > 12,5 mg/dl en un prematuro.
La hiperbilirrubinemia es uno de los mayores B2. Apgar Bajo: < 4 en el 1° min. y < 6 en el 5°
problemas que aparecen en el período perinatal, B3. Sufrimiento Fetal: pH < 7.20 y alteración de
sobre todo en aquellos niños que presentan otros la frecuencia cardíaca
factores de riesgo. Sus secuelas incluyen déficits B4. Exploración neurológica anormal (alteración
neurológicos como el Kernicterus, que se caracte- de la consciencia, tono y reflejos)
riza por encefalopatía generalizada y sordera neu- B5. Antecedentes familiares de hipoacusia.
rosensorial. A pesar de la introducción de la fotote- En los pacientes de alto riesgo sin sospecha de
rapia y la exanguinotransfusión como tratamiento patología retrococlear la escala diagnóstica empie-
del Kernicterus, se siguen observando hipoacusias za con las otoemisiones acústicas (OEA), de ma-
neurosensoriales como secuelas frecuentes de la nera que si pasan el screening se realiza una au-
hiperbilirrubinemia neonatal, incluso en ausencia diometría conductual a los 7-8 meses de edad
de otras alteraciones neurológicas. para confirmar su normalidad. En aquellos niños
La causa más frecuente de hiperbilirrubinemia en que las OEA son negativas o presenten un pa-
neonatal es la incompatibilidad del factor Rh ma- so parcial, se repiten las OEA en 15 días y si si-
terno-fetal, pero existen causas menos habituales guen ausentes se realizan potenciales evocados
como la incompatibilidad sanguínea ABO, el défi- auditivos de tronco cerebral (PEATC) a los tres
cit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogena- meses y seis meses.
sa, la esferocitosis hereditaria y la inmadurez he- En los niños de alto riesgo con sospecha de
pática1. patología retrococlear el algoritmo de actuación
también empieza con las OEA, pero deben reali-
zarse obligatoriamente los PEATC en todos estos
MATERIAL Y MÉTODOS niños para descartar patología retrococlear, antes
de los seis meses de edad.
Se ha realizado la revisión de 241 pacientes Los parámetros que empleamos en las OEA y
(lactantes) estudiados en el Servicio de Otorrinola- en los PEATC son:
ringología del Hospital Universitario "San Juan de a) Otoemisiones acústicas (OEA): Se realizan
Dios" de Barcelona, dentro de un programa de de- por estímulos transitorios con una intensidad de 80
tección precoz de la hipoacusia, desde enero de dB spl, con una polaridad de Rarefacción y 2080
1996 a noviembre de 1999. Siete de estos niños estímulos programados. Exigimos una reproducti-
habían presentado niveles de bilirrubinemia eleva- bilidad mayor del 75% y catalogamos como váli-
dos en el período postnatal inmediato. De estos das aquellas en que la respuesta coclear esté al
pacientes, dos casos fueron diagnosticados de hi- menos 2 mm por encima del nivel de ruido de fon-
poacusia neurosensorial bilateral. do y como mínimo estar presentes en la mitad de
Desde el Servicio de Neonatología de nuestro cada una de las bandas de frecuencias. Además
hospital se remite para estudio todo niño que pre- en el análisis visual debemos identificar en la ven-
sente uno de los diez factores de riesgo definidos tana de tiempo una onda temporo-frecuencial con
por el "Joint Commitee on Infant Hearing", y a los su morfología característica en la que hay abun-
que deben añadirse todos aquellos niños que ha- dantes picos y valles.
yan sufrido un traumatismo craneoencefálico y en La prueba se realiza con el niño dormido apro-
aquellos en los que se sospeche una hipoacusia, vechando el sueño postprandial. El aparato utiliza-
ya sea por parte familiar así como por otra causa do es un Celesta 503 de Madsen Electronics.
que oriente su pediatra. En el período de tiempo b) PEATC: Se realizan con sedación utilizando
del presente estudio, la detección precoz de hipoa- pentobarbital sódico rectal a dosis de 5-10 mg/kg.
cusia en el Hospital era sólo para la población de de peso. Se utilizan clics monoaurales con un en-
riesgo. mascaramiento de 20 dB en el oído contralateral,
El algoritmo de actuación utilizado por nuestro variando en función de la intensidad del oído a
Servicio se basa en el hecho de que las OEA sólo testar, programando la prueba a 2000 estímulos.
exploran la cóclea, así pues, dividimos a los pa- Se trabaja con una polaridad de Rarefacción cuan-
cientes de alto riesgo en: do el estímulo es menor o igual a 80 dB HL, utili-
A.- Pacientes de alto riesgo SIN sospecha de zando la polaridad Alternante cuando es superior a
patología retrococlear. 80 dB. Se realizan dos secuencias en cada inten-
B.- Pacientes de alto riesgo CON sospecha de sidad para confirmar la presencia o la ausencia de
patología retrococlear (entre los que se incluyen): la onda V del trazado.

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CASO 1 ictericia, hijo de madre de 27 años de edad, primí-

para, sin antecedentes obstétricos previos. El niño
Paciente de sexo masculino, nacido a las 35 había nacido a las 38 semanas de gestación con
semanas de gestación, con peso de 2.430 gra- un peso de 3.000 gr, test de Apgar de 7 (al 1er mi-
mos, un test de APGAR de 7 (al 1er minuto) y de 9 nuto) y 9 (a los 5 minutos) y grupo sanguíneo A
(a los 5 minutos), ictericia cutánea, inicio de hy- Rh + (igual que la madre). En el primer día de vi-
drops y hepatomegalia. La analítica sanguínea evi- da, en la exploración se observó la presencia de
denció un grupo A Rh+, intensa anemia, (Hb=4,9 un cefalohematoma parietal y un hematocrito de
gr./dl, Hto=14,7 %, hematíes=1.020.000/cc), eritro- 38% por lo que se decidió realizar una transfusión
blastosis, reticulocitosis (259,5 x 1.000 hematíes), de 40 cc de concentrado de hematíes. A las 24
hipoproteinemia, acidosis metabólica, bilirrubina to- horas apareció ictericia y la analítica evidenció una
tal (BT) de 9,5 mg/dl. y un test de Coombs directo bilirrubina total (BT) de 29,4 mg/dl, un Hto de 42%,
e indirecto positivo. una Hb de 14,7 mg/dl y un test Coombs directo
Su madre, de 32 años, tenía antecedente de la negativo, siendo ingresado en nuestro hospital con
muerte intraútero del feto de una primera gesta- el diagnóstico de ictericia posthemólisis postrans-
ción, grupo sanguíneo A Rh-, test Coombs + y es- fusional. Se inicia tratamiento con fototerapia y
tudio serológico negativo. E.T. de 600 ml de sangre total vía vena umbilical.
A pesar del tratamiento en incubadora con foto- La BT post-exanguinotransfusión bajó hasta 21
terapia y gamma-globulina endovenosa, el valor de mg/dl y fue disminuyendo paulatinamente hasta
la bilirrubina aumenta a 21,6 mg/dl, por lo que se 7,4 mg/dl, en el octavo día, por lo que se suspen-
practican dos exanguinotransfusiones (ET) (la 1ª a dió la fototerapia.
las 9 y la 2ª a las 60 horas de vida). La bilirrubina A los 15 días de vida, se practicó estudio con
bajó progresivamente hasta 2,9 mg/dl por lo que PEATC sin obtenerse resultados a los 100 dB (sin
fue dado de alta a los 23 días de vida, con el diag- identificarse ninguna de las ondas), diagnosticán-
nóstico definitivo de enfermedad hemolítica severa dose una hipoacusia neurosensorial bilateral. Se
del recién nacido por incompatibilidad de Rh D+C. dio de alta a los 16 días de vida con un nivel de
A los dos meses de vida, el paciente fue visita- BT de 3,1 mg/dl. En el 6º mes de vida los PEATC
do por primera vez en nuestro servicio por presen- obtuvieron un umbral de respuesta a los 80 dB en
tar una falta de respuesta a estímulos sonoros in- ambos oídos; al año de vida, mostraron un umbral
tensos. La exploración física general era normal. de 80 dB en oído izquierdo (OI) y 50 dB en oído
Se practicó un estudio con otoemisiones acústicas derecho (OD). En ambas exploraciones, tan sólo
que estaban presentes en ambos oídos y unos po- fue posible identificar la onda V. Cinco meses des-
tenciales evocados auditivos de tronco cerebral pués, un audiograma en campo libre demostró un
que no evidenciaron respuesta a 105 dB por lo que umbral de audición de 15-20 dB con caída en fre-
se diagnosticó una hipoacusia neurosensorial bila- cuencias agudas a 35 dB. Los reflejos estapedia-
teral. De acuerdo con el protocolo de screening au- les estaban ausentes en ambos oídos. El estudio
diológico de nuestro servicio, se repitieron las prue- auditivo en campo libre, a los dos años y 6 meses,
bas a los 4 y 7 meses de vida obteniéndose los demostró un umbral de audición en OD de 20 dB
mismos resultados, no identificándose ni onda I ni con caída en agudos a 40 dB, y de 25 dB en OI
V en ninguna de las exploraciones realizadas. En con caída en agudos a 40-60 dB. Las OEA esta-
este momento se recomendó la adaptación protési- ban presentes en ambos oídos. A los 3 años y
ca bilateral. A los 9 meses de vida se realizó un medio, se practicó una audiometría lúdica con Pe-
audiograma en campo libre observándose un nivel ep-show que evidenció una hipoacusia neurosen-
auditivo de 90 dB que mejoraba hasta 60 dB con sorial bilateral, con un umbral de 15 dB en fre-
los audífonos. Al repetir la prueba, tres meses des- cuencias graves y de 50-60 dB en las agudas. En
pués, las curvas audiométricas se mantenían igua- controles ulteriores se mantuvo la última curva au-
les, confirmando el diagnóstico de hipoacusia neu- diométrica definiéndose ésta como la definitiva.
rosensorial bilateral. En la actualidad utiliza los
audífonos en ambos oídos y realiza un seguimiento
periódico de su audición en nuestro centro. DISCUSIÓN

La primera observación del efecto de la hiperbi-

CASO 2 lirrubinemia sobre el sistema nervioso central
(SNC) data de 1847, cuando Hervieux2 describió la
Neonato, de tres días de edad, que ingresa por coloración de los núcleos del tronco cerebral en ni-

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ños que murieron de enfermedad hemolítica del do que la bilirrubina puede alterar muchas funcio-
recién nacido. En 1903, Schmorl 3 denominó este nes celulares:
fenómeno con el nombre de "Kernicterus", término • Modificación del metabolismo energético.
utilizado posteriormente para describir el cuadro • Lesión morfológica y funcional de la membra-
clínico de un niño con encefalopatía generalizada na celular.
y sordera neurosensorial como resultado de la ic- • Alteración de la función de enzimas intracelu-
tericia provocada por la hemólisis eritrocitaria. lares: Na +, K + ATPasa, glutamato descarboxilasa,
Aunque, en la actualidad, el Kernicterus es una lactato deshidrogenasas, proteinquinasas, etc.
enfermedad poco frecuente debido al tratamiento • Inhibición de la síntesis de ADN y proteínas.
precoz de la hiperbilirrubinemia con fototerapia y la • Modificación del metabolismo de los carbohi-
ET, la hipoacusia neurosensorial aislada post-hi- dratos.
perbilirrubinemia neonatal no es rara. La afecta- • Alteración de la síntesis de neurotransmisores.
ción neurosensorial aparece como resultado del Factores importantes en la aparición de estos
aumento de la bilirrubina indirecta en la circula- efectos son probablemente el flujo de entrada y de
ción, pero no se ha demostrado una relación direc- salida de la bilirrubina, capacidad de clearance de
tamente proporcional de este valor con la afecta- la bilirrubin-oxidasa mitocondrial11,12, la precipitación
ción que produce. De esta forma se encuentran de ácido bilirrubínico en las organelas celulares y
pacientes con signos de afectación cerebral con su fijación en las membranas9 y factores adiciona-
niveles de bilirrubina de 8 mg/dl4, mientras que pa- les locales como por ejemplo el pH10.
cientes con niveles superiores a 25 mg/dl pueden La reversibilidad de la neurotoxicidad observa-
tener un desarrollo normal1. Este efecto podría de- da tanto en algunos modelos experimentales9,10 co-
berse a la interrelación con una serie de factores mo en estudios clínicos1,6 tiene gran interés. Que-
adicionales que potenciarían el efecto de la bilirru- da por demostrar cuáles son los mecanismos de
bina. Algunos estudios clínicos 4-6 han demostrado protección celular frente a la toxicidad de la bilirru-
que entre los recién nacidos con hiperbilirrubine- bina y si la exposición prolongada provoca una
mia hay una frecuencia de afectación audiológica afectación neuronal permanente.
mucho mayor si presentan otros factores de riesgo Otro punto que desconocemos es el lugar
como prematuridad, bajo peso al nacer, asfixia, exacto donde se produce la lesión neurológica.
acidosis metabólica o infecciones perinatales. En Estudios postmorten en ratas 13 evidenciaron que
estos pacientes niveles de bilirrubina superiores a las regiones más afectadas son: Striatum, globus
14 mg/dl dan un riesgo de hipoacusia en el 30% palidus, hipocampus, sustancia negra, pares cra-
de los casos4. neales (lll,Vll,Vlll), núcleos del tronco cerebral y el
Cuál es el mecanismo de la neurotoxicidad de núcleo dentado del cerebelo. Estos hallazgos con-
la bilirrubina y a qué niveles actúa en el SNC no cuerdan parcialmente con los encontrados por Tur-
los conocemos todavía. Para producir el efecto kel14 en la autopsia de pacientes que sufrieron hi-
neurotóxico, la bilirrubina debe atravesar la barrera perbilirrubinemia; las regiones más afectadas son
hemato-encefálica (BHE). Tanto estudios in vitro, los núcleos grandes del cerebro: ganglios basales
como los más recientes in vivo han demostrado (globus palidus), tálamo, subtálamo, cerebelo e hi-
que la bilirrubina directa libre puede atravesar la pocampus y más raramente en el córtex de forma
BHE por dos vías: difusa. En los estudios clínicos se ha intentado
1) En el caso de una BHE intacta: por su posi- concretar el lugar de la lesión mediante la utiliza-
bilidad de liposolubilidad que es mayor in vivo que ción de la resonancia nuclear magnética (RNM)
in vitro 8,9. Wennberg 7 planteó la hipótesis de que es evidenciándose una señal hiperintensa en ganglios
la consecuencia de las propiedades de detergente basales, cápsula interna y tálamo. No se sabe el
del monoanión de bilirrubina libre. mecanismo que provoca el aumento de intensidad
2) En el caso de una BHE lesionada: por el en estas regiones y por qué ésto aparece en algu-
efecto de la bilirrubina unida a albúmina8. nos casos en T1 y en otros casos en T2.
Las dos vías de entrada coexisten en algunas En los estudios con microscopía óptica se ob-
circunstancias. Las lesiones neurotóxicas produci- serva una coloración amarillenta de las neuronas y
das en el SNC pueden deberse a la acción de la una reducción de los cuerpos celulares, incluso
bilirrubina potenciada por otros factores metabóli- con necrosis de los mismos, que produce una dis-
cos patológicos (acidosis, hipoxia, hipercapnia, hi- minución del volumen de los núcleos cocleares del
perosmolaridad, etc.)8-10 o ser una suma del efecto tronco cerebral 14,15. Estos fenómenos son más se-
de todos ellos. veros en los recién nacidos prematuros con enfer-
Estudios in vitro de tejido neural han demostra- medad hemolítica (en especial si es por incompati-

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bilidad Rh) y con Hb disminuida previa a la hemóli- rística caída de las frecuencias agudas evidencia-
sis, como aparece en nuestro primer caso, el cual das en los audiogramas podrían hacernos realizar
presenta una hipoacusia severa. En algunas oca- un falso diagnóstico de hipoacusia profunda cuan-
siones también se ha observado una desmieliniza- do en realidad podrían estar conservadas las ba-
ción de las fibras ascendentes de la vía auditiva. jas frecuencias. En los casos de falta de respuesta
Existe todavía controversia sobre qué zona de la en los PEATC será necesario realizar pruebas au-
vía auditiva es la más afectada. Fisch 16 cree que la diométricas (Peep-show, campo libre), cuando la
caída típica de agudos en el audiograma en estos edad lo permita, para realizar una correcta valora-
niños con hiperbilirrubinemia neonatal se debe a ción de la curva audiométrica del paciente.
una mayor susceptibilidad para lesionarse de las La hipoacusia varía según la afectación nervio-
células responsables de estas frecuencias en los sa, pudiendo ser desde leve (25-30 dB) hasta pro-
núcleos cocleares. En cambio, Schuknecht 17 cree funda (>90 dB). El aspecto típico es el de hipoacu-
que es debido a los daños en la cóclea. Pero la sia neurosensorial con caída en agudos (>2000
mayoría de los autores han demostrado la presen- Hz) y se instaura habitualmente en el período neo-
cia de OEA en estos niños que estaría a favor de natal. Se desconocen las causas del por qué existe
una integridad de la función coclear. En la electro- recuperación progresiva (meses o años)1 en algu-
cocleografía, aunque los potenciales microfónicos nos pacientes, mientras que en otros queda una hi-
cocleares son normales, la relación entre el poten- poacusia persistente. Así mismo, se desconoce por
cial de acción y el de sumación aparece alterado 1 qué en algunos casos se desarrolla una hipoacusia
lo que estaría a favor de la teoría de una afecta- tardía progresiva 15. Esta recuperación en el tiempo
ción coclear. (meses) la hemos observado en los PEATC en el
La afectación de la vía auditiva ha sido bien 2º caso, en el cual la falta de respuesta inicial a
demostrada por los PEATC, que en la actualidad 100 dB evolucionó hasta 80 dB en el oído izquier-
es la prueba diagnóstica más empleada en estos do y 50 dB en el derecho. Un campo libre y un Pe-
niños. También han sido útiles para poner en evi- ep-show evidenció una hipoacusia neurosensorial
dencia las alteraciones de las vías auditivas tanto típica leve con la caída en agudos (40-60 dB).
a nivel coclear como retrococlear hasta el tronco Las OEA se utilizan para evidenciar la buena
cerebral provocadas por la hiperbilirrubinemia (la- funcionalidad de la cóclea. Así, como el caso pre-
tencias prolongadas y ondas aplanadas), y demos- sentado por Akhtar 1 nosotros hemos encontrado
trar la reversibilidad de estas alteraciones tras la OEA normales y PEATC patológicos, significando
exanguinotransfusión. Los PEATC también han de- una función coclear normal. Ya que esta recupera-
mostrado la no reversibilidad de las alteraciones ción ha sido observada en otros casos, nosotros
en algunos de estos pacientes a pesar de un co- recomendamos el uso de audífonos aunque la ex-
rrecto tratamiento. Kuriyama6 defiende las altera- ploración evidencie una hipoacusia profunda, co-
ciones de los PEATC como criterio para la indica- mo en el caso 1º en el cual se obtuvo un umbral
ción de exanguinotransfusión en aquellos auditivo de 60 dB a los 7 meses de la adaptación
pacientes con niveles moderados de bilirrubina, protésica.
pero inferiores a los protocolarizados. Debido a la posibilidad de que el niño tenga
En los casos que les presentamos los PEATC cambios, tanto mejoría como empeoramiento, de
son la principal prueba diagnóstica de la hipoacu- la curva audiométrica, recomendamos controles
sia, aunque sólo exploran las frecuencias entre auditivos periódicos y adaptación protésica bilate-
2000 y 4000 Hz y no permiten un conocimiento to- ral en todos los casos con hipoacusia profunda bi-
tal del estado audiológico del paciente. La caracte- lateral.

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