HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.

NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 1
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
24/12/2024 Diagnostico: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
17:33 Evolución :
INGRESO EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
AVILA CUELLO JAVIER JOSE
24/12/2024

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA

MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

MOTIVO DE CONSULTA: “ESTÁ EDEMATIZADO Y AHOGADO”

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA QUIEN INGRESA POR UN CUADRO CLÍNICO DE
APROX 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN APARICIÓN DE EDEMAS Y SIGNOS DE SOBRECARGA
ASOCIADO A DISNEA EN REPOSO SIN OTRA SINTOMATOLOGÍA, VALORADO POR SERVICIO DE URGENCIAS Y
MEDICINA INTERNA QUIENES INICIAN MANEJO MÉDICO Y DOCUMENTAN DESATURACIÓN SOSTENIDA CON
ACIDOSIS RESPIRATORIA NORMOLACTATEMICO INICIAN ESQUEMA DIURÉTICO.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

CONSTITUCIONALES: NIEGA
PIEL: NIEGA
LINFÁTICO: NIEGA
OSTEOARTICULAR: NIEGA
CARDIOVASCULAR: NIEGA
RESPIRATORIO: NIEGA CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE SOSPECHOSO O CONFIRMADO CON INFECCIÓN
POR SARS COV 2 / COVID 19
NEUROLÓGICO: NIEGA
DIGESTIVO: NIEGA
URINARIO: NIEGA
ENDOCRINO: NIEGA
HEMATOLÓGICO: NIEGA
PSÍQUICO: NIEGA
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: NIEGA

ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS TIPO II NO INSULINO REQUIRIENTE,
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 2
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
FARMACOLÓGICOS: LOSARTAN TABLETAS DE 50 MG X2 SIN ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MÉDICO
QUIRÚRGICOS:NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
TRAUMATOLÓGICOS: NIEGA
TOXICOLÓGICOS: FUMADOR POR 20 AÑOS HASTA HACE 6 AÑOS
ALÉRGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
T.A: 100/61 MMHG , FC:88 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36.5°C SATO2: 78% FIO2 : 50%
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:

PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 3
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 4
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LIQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

PENDIENTES PARA INGRESO RESTO DE PARACLÍNICOS

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Y MÚLTIPLES HOSPITALIZACIONES POR FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA INGRESA POR UN CUADRO
CLÍNICO DE APROX 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN APARICIÓN DE EDEMAS Y SIGNOS DE
SOBRECARGA ASOCIADO A DISNEA EN REPOSO, CONSIDERANDO PACIENTE CURSA CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA HIPOXÉMICA INGRESA A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO BAJO REQUERIMIENTO DE
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. EN EL MOMENTO PACIENTE SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO, ALERTA,
ORIENTADO, COLABORADOR, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, HEMODINÁMICAMENTE CON TENSIÓN ARTERIAL
CONTROLADA Y FRECUENCIA CARDIACA NORMAL,, SIN REQUERIMIENTO DE AGENTE VASOACTIVO, SIN
SIGNOS DE BAJO GASTO, A NIVEL RESPIRATORIO PRESENTA EPISODIO SOSTENIDO DE DESATURACIÓN SIN
SIGNOS CLAROS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MENCIONANDO DISNEA APENAS DE ALTO APORTE DE
OXÍGENO POR LO QUE SE INDICA INICIO DE CICLOS DE VMNI PARA CORRECCIÓN DE PO2, SE INSTAURA
ESQUEMA DIURÉTICO DE ASA CONTINUANDO MANEJO EN URGENCIAS PARA DISMINUCIÓN DE SOBRECARGA
HÍDRICA SIENDO RELACIONADO A AUSCULTACIÓN PULMONAR DONDE SE EVIDENCIAN RONCUS BILATERALES
OCASIONALES, SE INICIA TAMBIÉN MANEJO CON TERAPIA RESPIRATORIA CON INCENTIVO, AL REVISAR RX DE
TÓRAX Y TACAR DE TÓRAX EN HOSPITALIZACIÓN ANTERIOR SE EVIDENCIAN ADENOPATÍAS EN TACAR SE
SOSPECHA PROCESO NEOPLÁSICA A ESTUDIO POR LO QUE SE DEJA DIAGNÓSTICO METABÓLICAMENTE
MANTIENE GLUCEMIA EN METAS, TOLERANCIA VÍA ORAL, A NIVEL RENAL CON BUEN GASTO URINARIO, SIN
DISTERMIAS NI OTROS SIGNOS DE SIRS, SE INICIA MANEJO TERPAUETICO A LA ESPERA DE EVOLUCIÓN
CLÍNICA, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO, PRONÓSTICO RESERVADO, PACIENTE CON NULA RED DE
APOYO POR LO QUE SE SOLICITA VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL CORRELACIONANDO CON
DIAGNÓSTICO DE NOVO.

SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

PARA EVITAR INFECCIÓN CRUZADA.
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 5
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CN
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPOSÓDICA HIPOGLUCIDA

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 6
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 6 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
CARVEDILOL TAB DE 6.25 ADM 3.125 CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
LOSARTAN TAB DE 50 MG ADM 50 MG VO CADA 12 HORAS **SEGÚN T/A**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
SS PASO DE UROCONDON
SS PARACLÍNICOS DE INGRESO 00+00
SS GASES ARTERIALES INGRESO

24/12/2024 Diagnostico: I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

17:46 Evolución : INGRESO EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
24/12/2024
AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA

MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

MOTIVO DE CONSULTA: “ESTÁ EDEMATIZADO Y AHOGADO”

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA QUIEN INGRESA POR UN CUADRO CLÍNICO DE
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 7
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
APROX 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN APARICIÓN DE EDEMAS Y SIGNOS DE SOBRECARGA
ASOCIADO A DISNEA EN REPOSO SIN OTRA SINTOMATOLOGÍA, VALORADO POR SERVICIO DE URGENCIAS Y
MEDICINA INTERNA QUIENES INICIAN MANEJO MÉDICO Y DOCUMENTAN DESATURACIÓN SOSTENIDA CON
ACIDOSIS RESPIRATORIA NORMOLACTATEMICO INICIAN ESQUEMA DIURÉTICO.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

CONSTITUCIONALES: NIEGA
PIEL: NIEGA
LINFÁTICO: NIEGA
OSTEOARTICULAR: NIEGA
CARDIOVASCULAR: NIEGA
RESPIRATORIO: NIEGA CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE SOSPECHOSO O CONFIRMADO CON INFECCIÓN
POR SARS COV 2 / COVID 19
NEUROLÓGICO: NIEGA
DIGESTIVO: NIEGA
URINARIO: NIEGA
ENDOCRINO: NIEGA
HEMATOLÓGICO: NIEGA
PSÍQUICO: NIEGA
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: NIEGA

ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS TIPO II NO INSULINO REQUIRIENTE,
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
FARMACOLÓGICOS: LOSARTAN TABLETAS DE 50 MG X2 SIN ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MÉDICO
QUIRÚRGICOS:NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
TRAUMATOLÓGICOS: NIEGA
TOXICOLÓGICOS: FUMADOR POR 20 AÑOS HASTA HACE 6 AÑOS
ALÉRGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
T.A: 100/61 MMHG , FC:88 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36.5°C SATO2: 78% FIO2 : 50%
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 8
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:

PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 9
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LIQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

PENDIENTES PARA INGRESO RESTO DE PARACLÍNICOS

ANÁLISIS:
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 10
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Y MÚLTIPLES HOSPITALIZACIONES POR FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA INGRESA POR UN CUADRO
CLÍNICO DE APROX 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN APARICIÓN DE EDEMAS Y SIGNOS DE
SOBRECARGA ASOCIADO A DISNEA EN REPOSO, CONSIDERANDO PACIENTE CURSA CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA HIPOXÉMICA INGRESA A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO BAJO REQUERIMIENTO DE
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. EN EL MOMENTO PACIENTE SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO, ALERTA,
ORIENTADO, COLABORADOR, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, HEMODINÁMICAMENTE CON TENSIÓN ARTERIAL
CONTROLADA Y FRECUENCIA CARDIACA NORMAL,, SIN REQUERIMIENTO DE AGENTE VASOACTIVO, SIN
SIGNOS DE BAJO GASTO, A NIVEL RESPIRATORIO PRESENTA EPISODIO SOSTENIDO DE DESATURACIÓN SIN
SIGNOS CLAROS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MENCIONANDO DISNEA APENAS DE ALTO APORTE DE
OXÍGENO POR LO QUE SE INDICA INICIO DE CICLOS DE VMNI PARA CORRECCIÓN DE PO2, SE INSTAURA
ESQUEMA DIURÉTICO DE ASA CONTINUANDO MANEJO EN URGENCIAS PARA DISMINUCIÓN DE SOBRECARGA
HÍDRICA SIENDO RELACIONADO A AUSCULTACIÓN PULMONAR DONDE SE EVIDENCIAN RONCUS BILATERALES
OCASIONALES, SE INICIA TAMBIÉN MANEJO CON TERAPIA RESPIRATORIA CON INCENTIVO, AL REVISAR RX DE
TÓRAX Y TACAR DE TÓRAX EN HOSPITALIZACIÓN ANTERIOR SE EVIDENCIAN ADENOPATÍAS EN TACAR SE
SOSPECHA PROCESO NEOPLÁSICA A ESTUDIO POR LO QUE SE DEJA DIAGNÓSTICO METABÓLICAMENTE
MANTIENE GLUCEMIA EN METAS, TOLERANCIA VÍA ORAL, A NIVEL RENAL CON BUEN GASTO URINARIO, SIN
DISTERMIAS NI OTROS SIGNOS DE SIRS, SE INICIA MANEJO TERPAUETICO A LA ESPERA DE EVOLUCIÓN
CLÍNICA, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE INGRESO, PRONÓSTICO RESERVADO, PACIENTE CON NULA RED DE
APOYO POR LO QUE SE SOLICITA VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL CORRELACIONANDO CON
DIAGNÓSTICO DE NOVO.

SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

PARA EVITAR INFECCIÓN CRUZADA.

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 11
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CN
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPOSÓDICA HIPOGLUCIDA

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 6 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
CARVEDILOL TAB DE 6.25 ADM 3.125 CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
LOSARTAN TAB DE 50 MG ADM 50 MG VO CADA 12 HORAS **SEGÚN T/A**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
SS PASO DE UROCONDON
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 12
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SS PARACLÍNICOS DE INGRESO 00+00
SS GASES ARTERIALES INGRESO
SS VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL

24/12/2024 Evolución :
19:02 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
24/12/2024 TURNO NOCHE
AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA

MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
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NIT 820005389-7
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 13
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CN
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

CONTROL DE LÍQUIDOS 3 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS 0 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 550 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS :550 CC -
GASTO URINARIO ; 2.6 CC // KG // HORA

GLUCOMETRÍA: MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
T.A: 91/58 MMHG , FC:90 LPM, FR: 18 RPM, T°: 36.2°C SATO2: 85% FIO2 : 50%
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 14
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:

PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 15
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LIQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

PENDIENTES PARA INGRESO RESTO DE PARACLÍNICOS

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES

HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE FALLA CARDIACA AGUDIZADA Y SOSPECHA DE POSIBLE PATOLOGÍA
NEOPLÁSICA.

EN EL MOMENTO PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO, SIN SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN. TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA, FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, SIN SIGNOS DE BAJO
GASTO CON HIPERVOLEMIA EN MIEMBROS INFERIORES, EN MANEJO DIETÉTICO CON RESTRICCIÓN HÍDRICA,
EN CICLO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA CON MEJORÍA NOTORIA DE DESATURACIÓN, SE
EVIDENCIA MENOR DISTRÉS RESPIRATORIO, SIN EPISODIOS DE BRONCOESPASMOS, METABÓLICAMENTE SE
INICIA VÍA ORAL A TOLERANCIA, SIN DISGLUCEMIAS, AUNQUE SE DEJA ESQUEMA TERPAUETICO INTEGRAL, A
LA ESPERA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA Y MANEJO INSTAURADO, SE SOLICITAN ESTUDIOS ADICIONALES, POR EL
MOMENTO CONTINUA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA VIGILANCIA Y MANEJO MÉDICO.

SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 16
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PARA EVITAR INFECCIÓN CRUZADA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPOSÓDICA HIPOGLUCIDA

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 6 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
CARVEDILOL TAB DE 6.25 ADM 3.125 CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
LOSARTAN TAB DE 50 MG ADM 50 MG VO CADA 12 HORAS **SEGÚN T/A**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
SS MARCADORES TUMORALES

25/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

11:19 25/12/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 17
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CN
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

CONTROL DE LÍQUIDOS 15 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS : 320 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 1200 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS : 1430 CC -
GASTO URINARIO ; 1.4 CC // KG // HORA

GLUCOMETRÍA:123 //129 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000CREATININA 1.02 BUN
13.91 BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 GOT 16.04 GPT 16
INTERPRETACIÓN: A LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS SE EVIDENCIA HEMOGRAMA NORMAL, AZOADOS
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 18
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DENTRO DE METAS, PERFIL HEPÁTICO NORMAL, HIPOMAGNESEMIA LEVE, TRANSAMINASAS NORMALES Y
GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

ANAMNESIS ALIMENTARIA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS:

APETITO: AUMENTADO
CAMBIOS EN LA INGESTA (SI O NO/POR QUE): NO
MASTICACIÓN: NORMAL
DEGLUCIÓN: NORMAL
ALIMENTOS PREFERIDOS: NO REFIERE
ALIMENTOS RECHAZADOS:NO REFIERE
INTOLERANCIAS/ALERGIAS: NO REFIERE
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: NO REFIERE

RECORDATORIO 24H HOGAR SANTO DOMINGO:

DYNO 8 AM: CALDO DE PAPA CON COSTILLA + CAFÉ EN LECHE Y PAN
ALM 11 AM: POLLO + ARROZ Y SOPA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 19
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CENA 4PM: SOPA + CHOCOLATE Y PAN

HOSPITAL: DIETA HIPOSÓDICA HIPOGLUCIDA

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: AUSENTE HACE 5 DÍAS

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO CON

DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS SE EVIDENCIA HEMOGRAMA
NORMAL, AZOADOS DENTRO DE METAS, PERFIL HEPÁTICO NORMAL, HIPOMAGNESEMIA LEVE,
TRANSAMINASAS NORMALES Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS. AL EXAMEN FÍSICO SE EVIDENCIA
DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA. EN LA ANTROPOMETRÍA SE CLASIFICA CON
PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2 MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA
MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE EDEMA). EN
CUANTO A LA ANAMNESIS ALIMENTARIA Y FUNCIÓN GASTROINTESTINAL PACIENTE REFIERE APETITO
AUMENTADO, SIN PROBLEMAS EN LA MASTICACIÓN Y/O DEGLUCIÓN DE LOS ALIMENTOS, ACEPTA Y TOLERA
LA VÍA ORAL, NO NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES AUSENTES HACE 5 DÍAS; ASIMISMO EN EL R24H EN
HOGAR GERIATRICO SE EVIDENCIA BAJO CONSUMO HUEVOS, PESCADO, CARNE, LEGUMINOSAS, FRUTAS Y
VERDURAS, FRUTOS SECOS, LO QUE SE PUEDE INTERPRETAR COMO UNA DIETA INSUFICIENTE E
INADECUADA YA QUE CUBRE APROX CON EL 50-60% DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y REFLEJA EL
ESTADO NUTRICIONAL ACTUAL DEL PACIENTE. TENIENDO EN CUENTA LO ANTERIOR, EL FACTOR DE ESTRÉS
OCASIONADO POR LAS PATOLOGÍAS DE BASE Y LOS CRITERIOS GLIM EL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ES
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, POR LO QUE SE PRESCRIBE DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA
HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA
(LO CUAL CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA,
VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O
DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
ENERGÍA= 35 KCAL/KG/DIA= 1715 KCAL/DIA
PROTEÍNA= 1.8 G/KG/DIA= 88.2 G/DÍA= 21% VET

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 20
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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25/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
11:35 25/12/2024 TURNO DIA

AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CN
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
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GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

CONTROL DE LÍQUIDOS 15 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS : 320 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 1200 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS : 1430 CC -
GASTO URINARIO ; 1.4 CC // KG // HORA

GLUCOMETRÍA:123 //129 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
T.A: 94//32 MMHG , FC: 74 LPM, FR: 18 RPM, T°: 36.2°C SATO2: 80 % FIO2 : 36 %
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024
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REGISTRO MÉDICO 21197782
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 22
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:
PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 23
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPATICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES

HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE FALLA CARDIACA AGUDIZADA Y SOSPECHA DE POSIBLE PATOLOGÍA
NEOPLÁSICA.
A NIVEL HEMODINÁMICO , PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO,
CON CIFRAS TENSIONALES LIMÍTROFES ,SIN ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS, , SIN SIGNOS DE BAJO
GASTO EN MEJORÍA DE SIGNOS DE HIPERVOLEMIA EN MIEMBROS INFERIORES, A NIVEL RESPIRATORIO
SIN SIGNOS D E DISTRÉS RESPIRATORIO, CON DESATURACIÓN MARACAS SE DA INICIO A MANEJO
CON OXÍGENO , NO MUESTRA NUEVOS EPISODIOS DE BRONCOESPASMO, METABÓLICAMENTE SE
INICIA VÍA ORAL A TOLERANCIA, SIN DISGLUCEMIAS, CON EVIDENCIA D E HIPOMAGNESEMIA , SE INDICA
CORRECCIÓN DEL MISMO , ADICIONALMENTE PACIENTE QUIEN PRESENTA AUSENCIA DE DEPOSICIONES
DESDE HACE 5 DÍAS CON INDICACIÓN DE BISACODILO , REPORTE DE GASES ARTERIALES DE
CONTROL LOS CUALES MUESTRAN ACIDOSIS METABÓLICA , SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN
NEUROLÓGICA ,
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 24
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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POR EL MOMENTO CONTINUA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA VIGILANCIA Y MANEJO MÉDICO.

MERTAS
INICIAR ALTO FLUJO
MEJORAR ESTADO DE OXIGENACIÓN
CORREGIR HIPOMAGNESEMIA LEVE
INICIAR BISACODILO

SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

PARA EVITAR INFECCIÓN CRUZADA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 6 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
CARVEDILOL TAB DE 6.25 ADM 3.125 CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
LOSARTAN TAB DE 50 MG ADM 50 MG VO CADA 12 HORAS **SEGÚN T/A**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS // NUEVO
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS/*/ NUEVO
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
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PP VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
SS MARCADORES TUMORALES

25/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS

15:01 25/12/2024 TURNO TARDE

AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
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SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CN
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

CONTROL DE LÍQUIDOS 15 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS : 320 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 1200 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS : 1430 CC -
GASTO URINARIO ; 1.4 CC // KG // HORA

GLUCOMETRÍA:123 //129 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A:86//51 MMHG , FC: 78 LPM, FR: 18 RPM, T°: 36.5°C SATO2: 77% FIO2 : 70 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
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CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:

PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPATICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES

HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE FALLA CARDIACA AGUDIZADA Y SOSPECHA DE POSIBLE PATOLOGÍA
NEOPLÁSICA.
A NIVEL HEMODINÁMICO , PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO,
CON CIFRAS TENSIONALES LIMÍTROFES ,SIN ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS, PRESERVANDO ADECUADA
PERFUSIÓN DISTAL , EN MANEJO CON CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO SIN SIGNOS DE DISTRÉS
RESPIRATORIO ,
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 29
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
METABÓLICAMENTE ADECUADA RESPUESTA A TOLERANCIA, D E VIA ORAL SIN DISGLUCEMIAS, CON
EVIDENCIA CON INDICACIÓN DE INICIO D E BISACODILO POR VÍA ORAL EN ESPERA D E RESPUESTA DE
GASES ARTERIALES DE CONTROL LOS CUALES MUESTRAN ACIDOSIS METABÓLICA , SIN SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA ,
POR EL MOMENTO CONTINUA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA VIGILANCIA Y MANEJO MÉDICO.

SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

PARA EVITAR INFECCIÓN CRUZADA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 6 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
CARVEDILOL TAB DE 6.25 ADM 3.125 CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
LOSARTAN TAB DE 50 MG ADM 50 MG VO CADA 12 HORAS **SEGÚN T/A**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS // NUEVO
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS/*/ NUEVO
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
SS MARCADORES TUMORALES
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 30
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

26/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS

00:14 25/12/2024 TURNO NOCHE

AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 31
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CN
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS :870 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 1400 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS :530 CC -
GASTO URINARIO ; 1.8 CC // KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 120/130 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 110//60 MMHG , FC: 90 LPM, FR: 19 RPM, T°: 36.3°C SATO2: 89 % FIO2 : 70 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 32
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:

PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 33
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPATICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES

HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE FALLA CARDIACA AGUDIZADA Y SOSPECHA DE POSIBLE PATOLOGÍA
NEOPLÁSICA.
A NIVEL CARDIOVASCULAR , PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E
INOTRÓPICO, CON LEVE MEJORÍA EN RENSIONES ARTERIAL, SIN ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS ,
CON ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL , EN EL MOMENTO SIN PRESENCIA D E SIGNOS DE BAJO GASTO ,
DISMINUCIÓN D E SIGNOS D E HIPERVOLEMIA
CONTINUA CON REQUERIMIENTO DE MANEJO CON CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO SIN SIGNOS DE
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 34
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DISTRÉS RESPIRATORIO , EN MEJORÍA DE NIVELES D E SATURACIÓN
METABÓLICAMENTE ADECUADA RESPUESTA A TOLERANCIA, DE VÍA ORAL SIN DISGLUCEMIAS, EN
ESPERA D E NUEVO CONTROL HIDROELECTROLÍTICO , PRESERVANDO ADECUADO GASTO URINARIO ,
PACIENTE EN EL MOMENTO CONSCIENTE ORIENTADO , CON ADECUADA INTERACCIÓN CON
EXAMINADOR, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA ,
POR EL MOMENTO CONTINUA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA VIGILANCIA Y MANEJO MÉDICO.

SE VALORA PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL.

PARA EVITAR INFECCIÓN CRUZADA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 6 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
CARVEDILOL TAB DE 6.25 ADM 3.125 CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
LOSARTAN TAB DE 50 MG ADM 50 MG VO CADA 12 HORAS **SEGÚN T/A**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 35
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
P// MARCADORES TUMORALES 24*/12/2024

26/12/2024 Evolución :
10:41 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
26/12/2024 TURNO DIA
BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL

MÉDICO HOSPITALARIO: SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 36
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA
ANTIBIÓTICO: CLARITROMICINA AMP 500 MG CADA 12 HORAS - PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G CADA 6
HORAS

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS :1180 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 3100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS :1920 CC -
GASTO URINARIO ; 1.8 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 120/130/141 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 107/66 MMHG , FC: 84 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36°C SATO2: 84 % FIO2 : 70 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA
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7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:

PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: sospecha de derrame pleural TÉCNICA:
proyeccion portatil COMPARACIÓN: se compara con estudio previo. Estudio tecnicamente limitado por colimacion.
HALLAZGOS: Aorta densa y elongada Silueta cardiaca no valorable. Traqueá central Engrosamiento intersticial
peribroncovascular parahiliar bilateral con opacidades de ocupacion alveolar que causan obliteracion de la totalidad del
hemitórax derecho Angulos costofrenicos no valorables por colimacion. Cambios espondilosicos de columna toracica
Cambios degenerativos acromioclaviculares bilaterales. Los tejidos blandos en el presente estudio no presentan
alteraciones Elementos de monitorización externa. Niveles orientativos de dosis de radiación efectiva: 0.10 mSv.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: control TÉCNICA: proyeccion unica portatil
COMPARACIÓN: se compara con estudio previo del 24/12/24 HALLAZGOS: Aorta densa y elongada Silueta cardiaca no
valorable. Traquea´ central Engrosamiento intersticial peribroncovascular parahiliar bilateral con obliteracion de la totalidad
del hemitorax derecho, sin cambios con respecto a estudio previo. Obliteracion del angulo costofrenico derecho. Cambios
espondilosicos de columna toracica Cambios degenerativos acromioclaviculares bilaterales. Los tejidos blandos en el
presente estudio no presentan alteraciones Elementos de monitorizacion externa.

26/12/2024

HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCION
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES

HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
AGUDIZADA Y SOSPECHA DE POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA.

EN EL MOMENTO PACIENTE SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, ALERTA ORIENTADO
COLABORADOR, SIN REQUERIMIENTO DE AGENTE VASOACTIVO, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO CON
TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA, FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO NI
ALTERACIÓN EN LA CRONOTROPISMO, MANEJO ÓPTIMO DE FALLA CARDIACA EN PROCESO DE
COMPENSACIÓN HOY PATRÓN CALIENTE SECO, SE AJUSTA ESQUEMA DIURÉTICO DEBIDO A BALANCE
NEUTRO, LLENADO CAPILAR NORMAL,

LLAMA LA ATENCIÓN RX TÓRAX CON OPACIDAD DE TODO EL HEMITÓRAX DERECHO, POSIBLE ATELECTASIA O
LESIÓN OBSTRUCTIVA BRONQUIAL, SE DECIDE RECLUTAMIENTO PULMONAR MEDIANTE PRESIÓN CON CICLOS
DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 6 X2,, ES POSIBLE QUE REQUIERA REMISIÓN A NEUMOLOGIA PARA
FIBROBRONCOSCOPIA, HALLAZGOS TACAR 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y
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CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y
CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN
SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON
CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA
INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA
POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL. DAÑO ESTRUCTURAL PULMONAR ES
POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA Y/O INFILTRATIVA QUE COLAPSA FUNCIONALIDAD PULMONAR DERECHA
AUSCULTACIÓN RONCUS OCASIONALES, EN GASOMETRÍA SE EVIDENCIA UNA PAFI CON TRASTORNO DE LA
OXIGENACIÓN SEVERO, SIN DISFUNCION PULONAR, LACTATO NORMAL, PACIENTE NO PRESENTA ALGÚN
OTRO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERA LA VÍA ORAL, SIN DISGLICEMIAS, ELECTROLITOS CON
HIPONATREMIA LEVE NO SINTOMÁTICA, A NIVEL INFECCIOSO SE INDICA INICIO DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO
DUAL TENIENDO EN CUENTA HALLAZGO PULMONAR MÁS FACTORES DE RIESGO EXTRAMURALES, MÁS SIN
EMBARGO PACIENTE NO HA PRESENTADO DISTERMIAS NI OTROS SIGNOS DE SIRS, EN ESTUDIOS DE
LABORATORIO NO HAY NI LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, BUEN GASTO URINARIO EN METAS DE BALANCE
NEGATIVO PARA DISMINUCIÓN DE SOBRECARGA HÍDRICA, AZOADOS QUE SE MANTIENEN EN METAS, SE
CONSIDERA DAR CONTINUIDAD A MANEJO TERAPÉUTICO INSTAURADO, SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA, SE
ESPERARA EVOLUCIÓN PULMONAR Y SISTÉMICA PARA DEFINIR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA A
ACUDIENTE ESTADO CLÍNICO REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500CC ADM A 30CC HORA **NUEVO**
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 12 HORAS **MODIFICADO**
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS **DIFERIDO**
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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CLARITROMICINA AMP 500 MG, ADM 1 AMP IV CADA 12 HORAS FI: 26/12/2024 D0
PIPERACILINA TAZOBACTAM AMPOLLA DE 4.5 G ADMINISTRAR CADA 6 HORAS FI 26/12/2024 D0
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
P// MARCADORES TUMORALES 24*/12/2024

26/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

10:46 26/12/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 42
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA
ANTIBIÓTICO: CLARITROMICINA AMP 500 MG CADA 12 HORAS - PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G CADA 6
HORAS

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS :1180 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 3100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS :1920 CC -
GASTO URINARIO ; 1.8 CC //KG // HORA
GLUCOMETRÍA: 120/130/141 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
26/12/2024 HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 CREATININA 0.82
NITRÓGENO UREICO 12.28 CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA NEUTROFILIA, NO ANEMIA, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPONATREMIA
LEVE Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

ANAMNESIS ALIMENTARIA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS:

APETITO: AUMENTADO
CAMBIOS EN LA INGESTA (SI O NO/POR QUE): NO
MASTICACIÓN: NORMAL
DEGLUCIÓN: NORMAL
ALIMENTOS PREFERIDOS: NO REFIERE
ALIMENTOS RECHAZADOS:NO REFIERE
INTOLERANCIAS/ALERGIAS: NO REFIERE
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: NO REFIERE

RECORDATORIO 24H HOGAR SANTO DOMINGO:

DYNO 8 AM: CALDO DE PAPA CON COSTILLA + CAFÉ EN LECHE Y PAN
ALM 11 AM: POLLO + ARROZ Y SOPA
CENA 4PM: SOPA + CHOCOLATE Y PAN

HOSPITAL: DIETA HIPOSÓDICA HIPOGLUCIDA

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: PRESENTES

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON

DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE
EVIDENCIA NEUTROFILIA, NO ANEMIA, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPONATREMIA LEVE Y GLUCOMETRIAS
DENTRO DE METAS. PACIENTE QUE ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL, NO NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES
PRESENTES, POR LO QUE SE DECIDE CONTINUAR CON DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA
ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL
CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O
DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 44
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

26/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS

11:36 26/12/2024 TURNO TARDE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: DR IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 45
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA
ANTIBIÓTICO: CLARITROMICINA AMP 500 MG CADA 12 HORAS - PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G CADA 6
HORAS

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS :1180 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 3100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS :1920 CC -
GASTO URINARIO ; 1.8 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 120/130/141 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 107/66 MMHG , FC: 84 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36°C SATO2: 84 % FIO2 : 70 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 46
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:

24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL TÉCNICA:

PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL
DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE
REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA: SE PRACTICARON CORTES HELICOIDALES

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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 47
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONTINUOS A NIVEL DE LA REGIÓN TORÁCICA SIN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE EV.
HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTRILOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA. IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA,
AÓRTICA Y CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4.
ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON
PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y
NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: sospecha de derrame pleural TÉCNICA:
proyeccion portatil COMPARACIÓN: se compara con estudio previo. Estudio tecnicamente limitado por colimacion.
HALLAZGOS: Aorta densa y elongada Silueta cardiaca no valorable. Traqueá central Engrosamiento intersticial
peribroncovascular parahiliar bilateral con opacidades de ocupacion alveolar que causan obliteracion de la totalidad del
hemitórax derecho Angulos costofrenicos no valorables por colimacion. Cambios espondilosicos de columna toracica
Cambios degenerativos acromioclaviculares bilaterales. Los tejidos blandos en el presente estudio no presentan
alteraciones Elementos de monitorización externa. Niveles orientativos de dosis de radiación efectiva: 0.10 mSv.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: control TÉCNICA: proyeccion unica portatil
COMPARACIÓN: se compara con estudio previo del 24/12/24 HALLAZGOS: Aorta densa y elongada Silueta cardiaca no
valorable. Traquea´ central Engrosamiento intersticial peribroncovascular parahiliar bilateral con obliteracion de la totalidad
del hemitorax derecho, sin cambios con respecto a estudio previo. Obliteracion del angulo costofrenico derecho. Cambios
espondilosicos de columna toracica Cambios degenerativos acromioclaviculares bilaterales. Los tejidos blandos en el
presente estudio no presentan alteraciones Elementos de monitorizacion externa.

26/12/2024

HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCION
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES

HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
AGUDIZADA Y SOSPECHA DE POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA.

EN EL MOMENTO PACIENTE SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO, SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, ALERTA ORIENTADO
COLABORADOR, SIN REQUERIMIENTO DE AGENTE VASOACTIVO, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO CON
TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA, FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO NI
ALTERACIÓN EN LA CRONOTROPISMO, MANEJO ÓPTIMO DE FALLA CARDIACA EN PROCESO DE
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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COMPENSACIÓN HOY PATRÓN CALIENTE SECO, SE AJUSTA ESQUEMA DIURÉTICO DEBIDO A BALANCE
NEUTRO, LLENADO CAPILAR NORMAL,

LLAMA LA ATENCIÓN RX TÓRAX CON OPACIDAD DE TODO EL HEMITÓRAX DERECHO, POSIBLE ATELECTASIA O
LESIÓN OBSTRUCTIVA BRONQUIAL, SE DECIDE RECLUTAMIENTO PULMONAR MEDIANTE PRESIÓN CON CICLOS
DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 6 X2,, ES POSIBLE QUE REQUIERA REMISIÓN A NEUMOLOGIA PARA
FIBROBRONCOSCOPIA, HALLAZGOS TACAR 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y
CORONARIA. 2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y
CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN
SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON
CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA
INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA
POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA
INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS,
CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL
CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL
BILATERAL 8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL. DAÑO ESTRUCTURAL PULMONAR ES
POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA Y/O INFILTRATIVA QUE COLAPSA FUNCIONALIDAD PULMONAR DERECHA
AUSCULTACIÓN RONCUS OCASIONALES, EN GASOMETRÍA SE EVIDENCIA UNA PAFI CON TRASTORNO DE LA
OXIGENACIÓN SEVERO, SIN DISFUNCION PULONAR, LACTATO NORMAL, PACIENTE NO PRESENTA ALGÚN
OTRO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERA LA VÍA ORAL, SIN DISGLICEMIAS, ELECTROLITOS CON
HIPONATREMIA LEVE NO SINTOMÁTICA, A NIVEL INFECCIOSO SE INDICA INICIO DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO
DUAL TENIENDO EN CUENTA HALLAZGO PULMONAR MÁS FACTORES DE RIESGO EXTRAMURALES, MÁS SIN
EMBARGO PACIENTE NO HA PRESENTADO DISTERMIAS NI OTROS SIGNOS DE SIRS, EN ESTUDIOS DE
LABORATORIO NO HAY NI LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, BUEN GASTO URINARIO EN METAS DE BALANCE
NEGATIVO PARA DISMINUCIÓN DE SOBRECARGA HÍDRICA, AZOADOS QUE SE MANTIENEN EN METAS, SE
CONSIDERA DAR CONTINUIDAD A MANEJO TERAPÉUTICO INSTAURADO, SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA, SE
ESPERARA EVOLUCIÓN PULMONAR Y SISTÉMICA PARA DEFINIR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA A
ACUDIENTE ESTADO CLÍNICO REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500CC ADM A 30CC HORA **NUEVO**
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 12 HORAS **MODIFICADO**
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 50
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS **DIFERIDO**
CLARITROMICINA TAB 500 MG, ADM 1 TAB VO CADA 12 HORAS FI: 26/12/2024 D0
PIPERACILINA TAZOBACTAM AMPOLLA DE 4.5 G ADMINISTRAR CADA 6 HORAS FI 26/12/2024 D0
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
P// MARCADORES TUMORALES 24*/12/2024

26/12/2024 Evolución :
15:28 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS
26/12/2024 TURNO TARDE
BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024)
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 51
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ??
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
ANTIBIÓTICO: CLARITROMICINA - PIPERACILINA TAZOBACTAM FI 26/12/2024 FF 26/12/2024

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS :1180 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 3100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS :1920 CC -
GASTO URINARIO: 1.8 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 120/130/141 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 103/71 TAM 78 MMHG FC: 84 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36°C SATO2: 74 % FIO2 : 70 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 52
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN DERECHA, ESTERTOR GRUESOS Y BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 53
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 54
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES
BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA, EN EL MOMENTO CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA,
SIN ALTERACIÓN NEUROLÓGICA, ALERTA, COLABORADOR, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, CIFRAS
TENSIONALES EN METAS SIN SOPORTES, CRONOTROPISMO ADECUADO, SATURACIONES BAJAS CON
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN CICLOS 6X2 CON MIRAS A REDISTRIBUCIÓN DE DERRAME PLEURAL,
A LA AUSCULTACIÓN CON ESTERTORES GRUESOS, BRONCOESPASMO MODERADO E HIPOVENTILACIÓN
DERECHA, SIN TRABAJO RESPIRATORIO MARCADO, SIN DISTRES AL RESPIRAR, CONTINUA CON
BRONCODILATADORES, CON SIGNOS DE SOBRECARGA DADOS POR EDEMAS EN MIEMBRO INFERIORES
GODET GRADO II EN DESCENSO, ADEMÁS DE DERRAME PLEURAL DE GRAN CUANTÍA DERECHO DE PROBABLE
ORIGEN CARDIOGÉNICO, EVIDENCIADO EN ESTUDIOS DE IMÁGENES, EN EL MOMENTO CON CUADRO DE
FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA FENOTIPO TIPO B, CONTINUA MANEJO INTEGRAL NEUROHUMORAL PARA
DICHA PATOLOGÍA. REPORTE DE TAC SE EVIDENCIA:ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN
EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 55
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, SE
CONSIDERA NO CURSA CON PROCESO NEUMÓNICO POR EL MOMENTO NO SE DESCARTA PROCESO
PARANEOPLÁSICO PULMONAR EN ESTUDIO. SIN DISTERMIAS, NI SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA, EN CONCORDANCIA CON INFECTOLOGÍA EN COMITÉ PROA SE CONSIDERA SUSPENDER MANEJO
ANTIBIÓTICO INSTAURADO. MANTIENE ALCALOSIS METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA COMO SIGNOS DE
HIPOPERFUSIÓN, SIN EMBARGO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, SE CONSIDERA CONTINUAR
MANEJO EN UCI CON VENTILACIÓN NO INVASIVA PARA RECLUTAMIENTO PULMONAR Y REDISTRIBUCIÓN DEL
DERRAME, ADEMÁS DE MANEJO INTEGRAL PARA PATOLOGÍA BRONCO OBSTRUCTIVA Y DE SU FALLA
CARDIACA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS **DIFERIDO**
CLARITROMICINA TAB 500 MG, ADM 1 TAB VO CADA 12 HORAS FI: 26/12/2024 D0 **SUSPENDER**
PIPERACILINA TAZOBACTAM AMPOLLA DE 4.5 G ADMINISTRAR CADA 6 HORAS FI 26/12/2024 D0
***SUSPENDER**
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 56
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

26/12/2024 Evolución :
15:52 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
26/12/2024 TURNO TARDE
BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024)
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ??
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 57
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
ANTIBIÓTICO: CLARITROMICINA - PIPERACILINA TAZOBACTAM FI 26/12/2024 FF 26/12/2024

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS :1180 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS : 3100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS :1920 CC -
GASTO URINARIO: 1.8 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 120/130/141 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 103/71 TAM 78 MMHG FC: 84 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36°C SATO2: 74 % FIO2 : 70 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN DERECHA, ESTERTOR GRUESOS Y BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13
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24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 59
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 60
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA, EN EL MOMENTO CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA,
SIN ALTERACIÓN NEUROLÓGICA, ALERTA, COLABORADOR, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, CIFRAS
TENSIONALES EN METAS SIN SOPORTES, CRONOTROPISMO ADECUADO, SATURACIONES BAJAS CON
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN CICLOS 6X2 CON MIRAS A REDISTRIBUCIÓN DE DERRAME PLEURAL,
A LA AUSCULTACIÓN CON ESTERTORES GRUESOS, BRONCOESPASMO MODERADO E HIPOVENTILACIÓN
DERECHA, SIN TRABAJO RESPIRATORIO MARCADO, SIN DISTRES AL RESPIRAR, CONTINUA CON
BRONCODILATADORES, CON SIGNOS DE SOBRECARGA DADOS POR EDEMAS EN MIEMBRO INFERIORES
GODET GRADO II EN DESCENSO, ADEMÁS DE DERRAME PLEURAL DE GRAN CUANTÍA DERECHO DE PROBABLE
ORIGEN CARDIOGÉNICO, EVIDENCIADO EN ESTUDIOS DE IMÁGENES, EN EL MOMENTO CON CUADRO DE
FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA FENOTIPO TIPO B, CONTINUA MANEJO INTEGRAL NEUROHUMORAL PARA
DICHA PATOLOGÍA. REPORTE DE TAC SE EVIDENCIA:ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN
EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, SE
CONSIDERA NO CURSA CON PROCESO NEUMÓNICO POR EL MOMENTO NO SE DESCARTA PROCESO
PARANEOPLÁSICO PULMONAR EN ESTUDIO. SIN DISTERMIAS, NI SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA, EN CONCORDANCIA CON INFECTOLOGÍA EN COMITÉ PROA SE CONSIDERA SUSPENDER MANEJO
ANTIBIÓTICO INSTAURADO. MANTIENE ALCALOSIS METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA COMO SIGNOS DE
HIPOPERFUSIÓN, SIN EMBARGO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, SE CONSIDERA CONTINUAR
MANEJO EN UCI CON VENTILACIÓN NO INVASIVA PARA RECLUTAMIENTO PULMONAR Y REDISTRIBUCIÓN DEL
DERRAME, ADEMÁS DE MANEJO INTEGRAL PARA PATOLOGÍA BRONCO OBSTRUCTIVA Y DE SU FALLA
CARDIACA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 61
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS **DIFERIDO**
CLARITROMICINA TAB 500 MG, ADM 1 TAB VO CADA 12 HORAS FI: 26/12/2024 D0 **SUSPENDER**
PIPERACILINA TAZOBACTAM AMPOLLA DE 4.5 G ADMINISTRAR CADA 6 HORAS FI 26/12/2024 D0
***SUSPENDER**
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE

26/12/2024 Evolución : ****** INTERCONSULTA POR INFECTOLOGIA – PROGRAMAS DE OPTIMIZACIÓN DE

16:17 ANTIMICROBIANOS*****
26/12/2024
SANTIAGO SÁNCHEZ PARDO

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024
DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA STEVENSON B NYHA IV FEVI 70% PROBNP 574
(03/11/2024)
¿SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO A ESTUDIO?
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 62
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO DE ASA
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA
ANTIBIÓTICO: CLARITROMICINA AMP 500 MG CADA 12 HORAS - PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G CADA 6
HORAS

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:
T.A: 107/66 MMHG , FC: 84 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36°C SATO2: 84 % FIO2 : 70 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM
CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA.

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA:
PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 63
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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LIMITADO POR COLIMACION. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.
TRAQUEÁ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON
OPACIDADES DE OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO ANGULOS COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE
COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS
BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION
EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX:

CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.
09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA:
PROYECCION PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO TECNICAMENTE
LIMITADO POR COLIMACION.
HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEÁ CENTRAL
ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OPACIDADES DE
OCUPACION ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITÓRAX DERECHO ANGULOS
COSTOFRENICOS NO VALORABLES POR COLIMACION. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA
CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE
ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES
ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10 MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES
BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 64
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTATIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCION UNICA
PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACION DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACION DEL ANGULO COSTOFRENICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORACICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACION EXTERNA.
26/12/2024 HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE
GASES ARTERIALES 00 :31
FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO 2.3 ALCALOSIS
METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCION PULMONAR
SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

ANALISIS:

PACIENTE ADULTO MAYOR CON COMPONENTE NEOPLÁSICO VS FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA POR
ANTECEDENTES, ACTUALMENTE LOS HALLAZGOS PULMONARES NO SON COINCIDENTES CON UN PORCESO
INFECCIOSO POR LO CUAL DESDE LA PERSPECXTIVA DE INFECTOLOGÍA CONSIDERAMOS SUSPENDER EL
MANEJO ANTIMICROBIANO Y REALIZAR DRENAJE DEL DERRAME PLEURAL, ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS, Y
CON ESTO DEFINIR SI REALMENTE SE TRATA DE UN PROCESO INFECCIOSO, POR AHORA NO HAY SIRS POR LO
QUE RECOMENDAMOS SUSPENDER EL MANEJO ANTIMICROBIANO Y REALIZAR VIGILANCIA CLINICA.

INFECTOLOGÍA
PLAN
SUSPENDER PIPERACILINA TAZOBACTAM MAS CLARITROMICINA Y REALIZAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
PARA DESCARTAR REALMENTE UN PROCESO INFECCIOSO PULMONAR COMO PLEURAL.
ATENTOS A NUEVA IC

26/12/2024 Evolución :
20:01 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
26/12/2024 TURNO NOCHE
BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 65
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024)
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ??
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
ANTIBIÓTICO: CLARITROMICINA - PIPERACILINA TAZOBACTAM FI 26/12/2024 FF 26/12/2024

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 960 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1600 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 640 CC -
GASTO URINARIO: 1.9 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 171//135 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 66
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 129/88 TAM 64 MMHG FC: 77 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36°C SATO2: 75 % FIO2 : 60 %
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN DERECHA, ESTERTOR GRUESOS Y BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO III CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 67
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 68
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA, EN EL MOMENTO CON EVOLUCIÓN ESTACIONARIA,
SIN ALTERACIÓN NEUROLÓGICA, ALERTA, COLABORADOR, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, CIFRAS
TENSIONALES EN METAS SIN SOPORTES, CRONOTROPISMO ADECUADO, SIN ARRITMIAS INESTABLES, EN EL
MOMENTO EN MANEJO DE CUADRO DE FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, FEVI PRESERVADA DEL 70% Y
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 69
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PERFIL TIPO B CON SIGNOS DE SOBRECARGA DADOS POR EDEMAS EN MIMEBRO SINFERIORES GODET
GRADO II EN DESCENSO, ADEMAS DE DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTIA, SIN
HIPERLACTATEMIA NI OTROS SIGNOS DE HIPOPERFUSION, EN EL MOMENTO CON SATURACIONES BAJAS CON
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN CICLOS 6X2 ALTERNADO CON VENTILACIÓN POR CANULA DE ALTO
FLUJO, ADECUADA TOLERANCIA, CON EL FIN DE LOGRAR REDISTRIBUCIÓN DE DERRAME PLEURAL Y
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR, MANTIENE ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA Y TRASNTORNO SEVERO DE
LA OXIGENACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN CON ESTERTORES GRUESOS, BRONCOESPASMO MODERADO E
HIPOVENTILACIÓN DERECHA, SIN TRABAJO RESPIRATORIO MARCADO, SIN DISTRES AL RESPIRAR, CONTINUA
CON BRONCODILATADORES, EN CUANTO AL DERRAME PLEURAL SE CONSIDERA DE POSIBLE ORIGEN
CARDIOGENICO VS PARANEOPLASICO, NO SE DESCARTA POSIBLE PATOLOGIA NEOPLASICA PULMONAR
ALTAMENTE PROBABLE POR ANTECEDENTE TOXICOS/EXPOSICIONALES DEL PACIENTE E INFORME DE TAC, EL
CUAL MUESTRA: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS
HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/
LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL, EN EL MOMENTO SIN DISTERMIAS, SIN SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA, EN CONJUNTO CON EL SERVICIO DE INFECTOLOGIA EL DIA DE HOY, EN COMITE
PROA, SE CONCLUYE POCA PROBABILIDAD UNA CAUSA INFECCIOSA, SE DESCARTA POR EL MOMENTO
PATOLOGIA INFECCIOSA PULMONAR, POR LO CUAL SE DIFIERE USO DE ANTIBITIOCO, ADEMAS SE CONSIDERA
DEBE DRENARCE DERRAME PARA ESTUDIO Y PODER DETERMINAR CAUSA EXACTA DEL MISMO, SE PIDE
ECOGRAFIA CON MARCAJE PARA TORACENTESIS EL DIA DE MAÑANA. BUENA FUNCIÓN RENAL CON BALANCE
DE LÍQUIDOS NEGATIVO, GASTO URINARIO ADECUADO, AZOADOS EN METAS, TOLERANDO VÍA ORAL, SIN
DISGLUCEMIAS, SIN ESTIGMAS DE SANGRADO, SIN ANEMIAS.
CONTINÚA MANEJO CON BRONCODILATADORES, SOPORTE VENTILATORIO, MANEJO INTEGRAL
NEUROHUMORAL PARA SU FALLA CARDIACA, DIURÉTICOS DE ASA Y AHORRADOR DE POTASIO, SEGÚN
EVOLUCIÓN Y PARACLÍNICOS DE CONTROL SE TOMAN DECISIONES ADICIONALES. CONTINUA MANEJO EN UCI
ANTE RIESGO DE FALLA VENTILATORIO, NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. SE PIDEN
PARACLÍNICOS DE CONTROL.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 20MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 70
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLA , 2 GR IV CADA 12 HORAS **DIFERIDO**
BISACODILO TABLETAS 5 MG VO CADA 12 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE

SS ECOGRATIA DE TÓRAX DERECHO CON MARCAJE PARA TORACENTESIS

27/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

09:24 27/12/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024)
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ??
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 71
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DERRAME DE GRAN CUANTÍA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1670 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 2500CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 830CC -
GASTO URINARIO: 1.3 CC //KG // HORA
GLUCOMETRÍA: 113 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
27/12/2024 CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 AZOADOS: CR 0.92 BUN
11.33 ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O NEUTROFILIA, NO ANEMIA, SIN
TROMBOCITOPENIA, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPOMAGNESEMIA LEVE, HIPOCLOREMIA, HIPOCALCEMIA,
HIPONATREMIA LEVE Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE PARÁMETROS DE NORMALIDAD.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 72
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

ANAMNESIS ALIMENTARIA Y HÁBITOS ALIMENTARIOS:

APETITO: AUMENTADO
CAMBIOS EN LA INGESTA (SI O NO/POR QUE): NO
MASTICACIÓN: NORMAL
DEGLUCIÓN: NORMAL
ALIMENTOS PREFERIDOS: NO REFIERE
ALIMENTOS RECHAZADOS:NO REFIERE
INTOLERANCIAS/ALERGIAS: NO REFIERE
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: NO REFIERE

RECORDATORIO 24H HOGAR SANTO DOMINGO:

DYNO 8 AM: CALDO DE PAPA CON COSTILLA + CAFÉ EN LECHE Y PAN
ALM 11 AM: POLLO + ARROZ Y SOPA
CENA 4PM: SOPA + CHOCOLATE Y PAN

HOSPITAL: DIETA HIPOSÓDICA HIPOGLUCIDA

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: PRESENTES

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO BAJO CICLOS DE
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O NEUTROFILIA, NO
ANEMIA, SIN TROMBOCITOPENIA, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPOMAGNESEMIA LEVE, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE PARÁMETROS DE NORMALIDAD.
PACIENTE QUE ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL, NO NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES PRESENTES, POR
LO QUE SE DECIDE CONTINUAR CON DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON
RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL CUBRE EL 26% DEL VET Y
EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 73
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS, DE
ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

27/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

10:12 27/12/2024 TURNO DIA

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024)
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ??
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 74
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DERRAME DE GRAN CUANTÍA
NEOPLASIA PULMONAR?

SOPORTES:
RESPIRATORIO: VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1670 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 2500CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 830CC -
GASTO URINARIO: 1.3 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 113 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 97/67 TAM 74 MMHG FC: 87 LPM, FR: 18 RPM, T°: 36.3 °C SATO2: 75 % FIO2 : 60 %
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN BILATERAL CON ESTERTORES OCASIONALES DERECHOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO I CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 77
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: control TE´CNICA: proyeccion unica portatil
COMPARACIO´N: se compara con estudio previo del 25/12/24 HALLAZGOS: Aorta densa y elongada Silueta cardiaca no
valorable. Traquea´ central Engrosamiento intersticial peribroncovascular parahiliar bilateral con obliteración de la totalidad
del hemitorax derecho, sin cambios con respecto a estudio previo. Obliteración del ángulo costofrénico derecho. Cambios
espondilosicos de columna torácica Cambios degenerativos acromioclaviculares bilaterales. Los tejidos blandos en el
presente estudio no presentan alteraciones elementos de monitorización externa.

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO

INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 78
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR. ACTUALMENTE PACIENTE SIN
CAMBIOS NEUROLÓGICO, ALERTA, ORIENTADO, COLABORADOR, CON PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN
METAS SIN REQUERIMIENTO DE AGENTE VASOPRESOR NI EVIDENCIA DE SIGNOS DE BAJO GASTO,
NORMOLACTATEMICO CON MEJORÍA EVIDENTE DE SOBRECARGA EN MIEMBROS INFERIORES POR LO QUE SE
DISMINUYE ESQUEMA DIURÉTICO, A NIVEL PULMONAR PERSISTE CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN PAFI 95, A PESAR DE CICLOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA E INCENTIVO CON
TERAPIA RESPIRATORIA, SITUACIONES QUE SE MANTIENEN LIMÍTROFES CONSIDERANDO SOSPECHA DE
PATOLOGÍA INFILTRATIVA NEOPLÁSICA POR LO QUE SE ESPERA ECOGRAFÍA DE TÓRAX PARA MARCAJE PARA
SITIO DE PUNCIÓN Y TORACENTESIS DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA:, YA QUE AMERITA ESTUDIO PATOLÓGICO
Y PRUEBAS CONFIRMATORIAS NO DISPONIBLES EN LA INSTITUCIÓN, POR EL MOMENTO SE CONTINÚA
SOPORTE VENTILATORIO, RX TÓRAX PERSISTE OPACIDAD HEMITÓRAX DERECHO SIN SIGNOS DE
CONSOLIDACIÓN, INFILTRADOS INTERSTICIALES DIFUSOS, . METABÓLICAMENTE TOLERA VÍA ORAL Y
MANTIENE GLUCOMETRIAS EN METAS Y SIN TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS, LLAMA LA ATENCIÓN
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA POSIBLEMENTE SECUNDARIA A USO DE DIURÉTICO DE ASA POR LO
CUAL SE AJUSTÓ EL MISMO AL DESCENSO, SIN ELEVACIÓN DE AZOADOS NI INJURIA RENAL AGUDA, CON
ADECUADO GASTO URINARIO EN BALANCE NEGATIVO, LEVE ALTERACIÓN ELECTROLÍTICA EN MANEJO,
INFECTOLOGÍA SUSPENDE TERAPIA ANTIBIÓTICA EL DIA DE AYER, NO SE HAN REGISTRADO DISTERMIAS NI
SIGNOS DE SIRS, OBEDECIENDO A PARACLÍNICOS SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, SIN CUBRIMIENTO
ANTIBIÓTICO EN EL MOMENTO, CONSIDERANDO SOLICITAR REVISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL
POR UCI NEUMOLOGÍA Y REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE EXTENSIÓN POR HALLAZGOS MENCIONADOS,
PACIENTE CON POCA RED DE APOYO POR LO QUE NO SE HA RE INTERROGADO PARA IDENTIFICAR CLARIDAD
DE SÍNDROME CONSTITUCIONAL Y EVOLUCIÓN DEL CUADRO, SE MANTIENEN MANEJO TERAPÉUTICO
INSTAURADO Y SE OPTIMIZA VIGILANCIA CLÍNICA, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR. CONTINUA EN UCI POR HIPOXEMIA SEVERA CON REQUERIMIENTO DE CICLOS DE VENTILACIÓN
MECÁNICA NO INVASIVA

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA - CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5MG CADA 12 HORAS **MODIFICADO**
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 79
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE TOMA ECOGRAFÍA DE TÓRAX DERECHO CON MARCAJE PARA TORACENTESIS
SS REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA
SS AMBULANCIA MEDICALIZADA

27/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

15:29 27/12/2024 TURNO TARDE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA (343 CC)
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 80
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DESATURACIÓN
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DERRAME DE GRAN CUANTÍA
NEOPLASIA PULMONAR?

SOPORTES:
RESPIRATORIO: VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1670 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 2500CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 830CC -
GASTO URINARIO: 1.3 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 113 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 107/67 TAM 78 MMHG FC: 90 LPM, FR: 27 RPM, T°: 36.5 °C SATO2: 82 % FIO2 : 60 %
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN BILATERAL CON ESTERTORES OCASIONALES DERECHOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO I CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 81
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 82
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

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CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 83
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

ANÁLISIS:
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 84
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR.

EN EL MOMENTO PACIENTE ALERTA, COLABORADOR Y ORIENTADO, CON PARÁMETROS HEMODINÁMICOS EN

METAS, SIN REQUERIMIENTO DE AGENTE VASOACTIVO, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO Y CON MEJORÍA DE
SIGNOS DE SOBRECARGA EN MIEMBROS INFERIORES CON ESQUEMA DIURÉTICO INSTAURADO, EN BALANCE
NEGATIVO, A NIVEL PULMONAR CONTINUAMOS CON CICLOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA A LA
ESPERA DE MEJORÍA DE LA OXIGENACIÓN MAS SIN EMBARGO SE ESPERA REMISIÓN PARA ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS POR NEUMOLOGÍA, SE ESPERA TOMA DE ECOGRAFÍA CON MARCAJE PARA
TORACENTESIS DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA, TOLERA VÍA ORAL Y MANTIENE GLUCOMETRIAS EN METAS, SIN
DISTERMIAS NI OTROS SIGNOS DE SIRS, SE MANTIENE PLAN INSTAURADO A LA ESPERA DE EVOLUCIÓN
CLÍNICA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA - CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE TOMA ECOGRAFÍA DE TÓRAX DERECHO CON MARCAJE PARA TORACENTESIS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 85
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA

27/12/2024 Evolución :
20:33 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
27/12/2024 TURNO NOCHE
RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE
RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO DE GRAN CUANTÍA, PORBBALE ETIOLOGIA PAARANEOPLASICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGIA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
DERRAME PLEURAL DERECHA DE GRAN CUANTÍA
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 86
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SOBRECARGA HÍDRICA
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO + CICLOS DE VMNI
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS:1030 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1600 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 570 CC -
GASTO URINARIO: 1.9 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 126 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, CON TRABAJO RESPIRATORIO, REQUIRENTE
DE CICLOS DE VMNI QUE ALTERNA CON O2 A ALTO FLUJO, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 97/73 TAM MMHG FC: 84 LPM, FR: 17 RPM, T°: 36.3 °C SATO2: 78% FIO2 : 60%
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN BILATERAL CON ESTERTORES OCASIONALES DERECHOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO I CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 87
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 88
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 89
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.

CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 90
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO

INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHA
MASIVO DE PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA, POR LO CUAL SE DECIDE REALIZAR TORACENTESIS
DIAGNÓSTICA Y EVACUATORIA, CON ESTUDIO DE LÍQUIDO PLEURAL, INCLUIDO BLOQUEO CELULAR PARA
TINCIONES DE PATOLOGÍA, PROCEDIMIENTO EFECTUADO SIN COMPLICACIONES. CONTINUA CON SOPORTE
RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO, EN EL MOMENTO MEJORÍA DEL TRABAJO RESPIRATORIO, PERSISTE EL
COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN. CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA EN EL MOMENTO SIN SOPORTE
VASOPRESOR SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. SIN FIEBRE SIN SIRS. A LA ESPERA DE RESPUESTA A LA REMISIÓN
SOLICITADA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, CIRUGÍA DE TÓRAX Y NEUMOLOGÍA. PRONÓSTICO OMINOSO
SUJETO A EVOLUCIÓN DIARIA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA - CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
SS ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL (CITOQUÍMICO, CITOLÓGICO, GRAM, BK, TINTA CHINA, KOH, ADA, CULTIVO,
CULTIVO PARA MYCOBACTERIUM TBC)
SS BLOQUEO CELULAR DE LIQUIDO PLEURAL
SS CH, PCR, SODIO, POTASIO, CALCIO, MAGNESIO, BUN, CREATININA, PT, PTT PROTEÍNAS TOTALES SÉRICA,
LDH, FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

28/12/2024 Evolución : NOTA MÉDICA TORACENTESIS UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

07:31 27/12/2024

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

RICARDO

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES SE REALIZA INFILTRACIÓN CON

LIDOCAÍNA AL 1% SIN EPINEFRINA EN EL SITIO DE MARCADO BAJO GUIA ECOGRAFICA POSTERIORMENTE SE
PROCEDE A REALIZAR TORACENTESIS CON JERINGA DE 50CC OBTENIENDO LÍQUIDO AMARILLENTO
ESPUMOSO DE OLOR FÉTIDO PURULENTO POR LO CUAL SE CONSIDERA DRENAR CON UN TOTAL DE 900CC Y
SE DECIDE ENVIAR ESTUDIOS LABORATORIO.

PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES

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28/12/2024 Evolución :
09:36 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
28/12/2024 TURNO DIA
RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE
RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
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SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1900 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 3700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 1800 CC -
GASTO URINARIO: 1.6 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 101//97//126//126 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO ESTA SIN SDR EN REPOSO, CON
SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR ALTO FLUJO, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 100/66 TAM 75 MMHG FC: 88 LPM, FR: 17 RPM, T°: 36.3 °C SATO2: 85% FIO2 : 60%
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN BILATERAL LEVE CON ESTERTORES OCASIONALES DERECHOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO I CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
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CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
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2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 96
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 97
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADA
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO SE REALIZA TORACENTESIS CON ESTUDIO PRELIMINAR DE LÍQUIDOS UN EXUDADO LINFOCÍTICO,
AUMENTANDO LA SOSPECHA QUE SE TRATE DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA Y UNA DERRAMA
PARANEOPLÁSICO, POSTERIOR A ELLO MOSTRÓ MEJORÍA CON MENOS TRABAJO RESPIRATORIO, SIGUE EL
COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN, POR LO QUE SE REQUIERE CONTINUAR SOPORTE RESPIRATORIO CON O2
POR ALTO FLUJO. PRESENTÓ CIERTA LABILIDAD HEMODINÁMICA CON LA TORACENTESIS Y LA EVACUACIÓN
DEL LÍQUIDO, SE DECIDE BOLO DE ALBÚMINA PARA OPTIMIZAR PRECARGA. ESTÁ SIN FIEBRE SIN SIRS, SIN
MANEJO ANTIBIÓTICO. CON SÍNDROME CONSTITUCIONAL Y TRASTORNO NUTRICIONAL QUE SE EXPLICARÍA
TAMBIÉN POR PATOLOGÍA TUMORAL. ESTAMOS A LA ESPERA DE RESPUESTA POR PARTE DE ASEGURADORA
A LA REMISIÓN SOLICITADA PARA MANEJO INTEGRAL POR CX DE TÓRAX, NEUMOLOGÍA. PRONÓSTICO
OMINOSO SUJETO A EVOLUCIÓN DIARIA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 98
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CABECERA A 30 GRADOS
VENTILACIÓN POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES
ALBÚMINA AMP AL 20% ADM IV DOS AMP DOSIS ÚNICA ***NUEVO***

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL

SS RX DE TÓRAX PORTÁTIL

28/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

09:45 28/12/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 99
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1900 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 3700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 1800 CC -
GASTO URINARIO: 1.6 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 101//97//126//126 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000 LDH 532 PROTEÍNAS
TOTALES 5 GR NA 131.7 K 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08 PCR 77.6 CREAT 1.08 BUN 27.6
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA NEUTROFILIA, LINFOCITOPENIA, NO ANEMIA, PLAQUETAS NORMALES,
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 100
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PROTEÍNAS TOTALES DISMINUIDAS,HIPONATREMIA, LEVE HIPOCLOREMIA, LEVE HIPOCALCEMIA, PCR
ELEVADO, AZOADOS LEVEMENTE ELEVADOS Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: AUSENTE

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON USO DE
CÁNULA NASAL A ALTO FLUJO CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA NEUTROFILIA, LINFOCITOPENIA, NO ANEMIA, PLAQUETAS
NORMALES, PROTEÍNAS TOTALES DISMINUIDAS,HIPONATREMIA, LEVE HIPOCLOREMIA, LEVE HIPOCALCEMIA,
PCR ELEVADO, AZOADOS LEVEMENTE ELEVADOS Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS. PACIENTE QUE
ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL, NO NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES AUSENTES, POR LO QUE SE
DECIDE CONTINUAR CON DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 101
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
REQ PROTEICO), CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA
COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA
EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

28/12/2024 Evolución :
15:40 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
28/12/2024 NOTA TARDE
RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE
RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 102
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1900 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 3700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 1800 CC -
GASTO URINARIO: 1.6 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 101//97//126//126 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO ESTA SIN SDR EN REPOSO, CON
SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR ALTO FLUJO, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 100/66 TAM 75 MMHG FC: 88 LPM, FR: 17 RPM, T°: 36.3 °C SATO2: 85% FIO2 : 60%
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN BILATERAL LEVE CON ESTERTORES OCASIONALES DERECHOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO I CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 103
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

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CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADA
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

RX DE TÓRAX LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR
NODULAR DIFUSO

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO, A LA ESPERA DE REPORTE DE BLOQUE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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CELULAR. MOSTRANDO MEJORÍA EN LA MECÁNICA VENTILATORIA POSTERIOR A LA TORACENTESIS, SIGUE
CON EL COMPROMISO DE OXIGENACIÓN, QUE DEMANDA SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO,
ESTUDIO RADIOLÓGICO DE SEGUIMIENTO SE HACE EVIDENTE LAS LESIONES NODULARES, CON UNA
OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR, ES NECESARIO DESCARTAR TAMBIÉN
PORCESO GRANULOMATOSOS CRÓNICO, TOMAREMOS UN BK SERIADO DE ESPUTO. CON CIERTA
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN BAJO GATOS. SIN FIEBRE SIN SIGNOS DE SIRS. ESPERAMOS RESPUESTA LA
REMISIÓN SOLICITADA. EL PRONÓSTICO SIGUE SIENDO OMINOSO, CON ELEVADA MORBIMORTALIDAD.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL
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28/12/2024 Evolución :
19:26 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
28/12/2024 TURNO NOCHE
RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE
RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 109
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AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1117 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 600 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 517+ CC
GASTO URINARIO: 0.7 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 115//123 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO ESTA SIN SDR EN REPOSO, CON
SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR ALTO FLUJO, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 107/66 TAM 87 MMHG FC: 87 LPM, FR: 17 RPM, T°: 36.3 °C SATO2: 82% FIO2 : 50%
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN BILATERAL LEVE CON ESTERTORES OCASIONALES DERECHOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,EDEMA
GRADO I CON FÓVEA BILATERAL
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 110
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24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 111
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 112
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6
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FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES
ESTUDIADA
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTACIONARIA, SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO, CONTINUA CON CIERTO TRABAJO
RESPIRATORIO, CON EL COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN, ESTUDIO RADIOLÓGICO DE CONTROL SE HACE
EVIDENTE LESIONES NODULARES Y LESIÓN RADIOPACA QUE PODRÍA ESTAR RELACIONADA CON PROCESO
NEOPLÁSICO SIN DESCARTAR PROCESO GRANULOMATOSO CRÓNICO, POR LO CUAL SOLICITAMOS BK
SERIADO DE ESPUTO. SE ESPERA REPORTE DE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL. CON ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA, SIN SOPORTE VASOPRESOR, SIN BAJO GASTO. SIN EVIDENCIA DE CURSAR CON ALGÚN
PROCESO INFECCIOSO. ESPERAMOS RESPUESTA A REMISIÓN SOLICITUD. SIGUE MANEJO EN UCI, CRITERIO
RESPIRATORIO SOPORTE RESPIRATORIO CON O2A ALTO FLUJO. ,

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 114
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE

PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA

PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO

SS CH, PCR, SODIO, POTASIO, CALCIO, MAGNESIO, BUN, CREATININA

SS RX DE TÓRAX
SS GASES ARTERIALES

29/12/2024 Evolución :
09:57 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
29/12/2024 TURNO DIA
RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE
RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 115
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO/ VMNI
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 116
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1247 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 47+ CC
GASTO URINARIO: 1.0 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 115 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, OBEDECE ORDENES, CON
TAQUIPNEA SIN TIRAJES, DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 112/76 TAM 88 MMHG FC: 94LPM, FR: 20 RPM, T°: 36.1 °C SATO2: 75% FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 117
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 118
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 119
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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GASES ARTERIALES 00 :31
FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
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ANATÓMICA NORMAL.

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
LA EVOLUCIÓN SIGUE SIENDO ESTACIONARIA EN EL PACIENTE. SIN MOSTRAR DÉFICIT NEUROLÓGICO.
CONTINÚA CON TRABAJO RESPIRATORIO, CON CIERTA GRADO DE DISNEA, CONTINUA CON EL COMPROMISO
RESPIRATORIO, DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO, ESTUDIO RADIOLÓGICO
DE CONTROL PERSISTE CON LAS RADIOPACIDAD PULMONAR DERECHA, LESIONES NODULARES E
INFILTRADOS RETICULONODULAR, POR LO CUAL SE HACE NECESARIO DESCARTAR PATOLOGÍA
GRANULOMATOSA CRÓNICA ASOCIADA. TENIENDO PRESENTÓ ESTUDIOS RADIOLÓGICOS PREVIOS DE
POSIBLE LESIÓN NEOPLÁSICA PULMONAR VS SECUNDARISMO, Y ADEMAS ESTUDIO DE LÍQUIDO PLEURAL CON
UN EXUDADO LINFOCITARIO QUE PUEDE SUGERIR ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA, HEMOS SOLICITADO LA
REMISIÓN A INSTITUCIÓN PARA MANEJO INTEGRAL POR NEUMOLOGÍA, CIRUGÍA DE TÓRAX Y UCI, YA QUE EL
PACIENTE REQUIERE ESTUDIOS PARA DETERMINAR SI SE TRATA DE ETIOLOGIA NEOPLÁSICA, PARA ELLO
REQUERIRÁ ESTUDIOS DE FIBROBRONCOSCOPIA Y/O BIOPSIA PULMONAR POR TORACOSCOPIA. EL PACIENTE
TIENE MAL PRONÓSTICO A CORTO PLAZO. SEGUIMOS MANEJO EN UCI.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 122
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TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA CX DE TÓRAX
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO

29/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

10:05 29/12/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 123
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO/ VMNI
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1247 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 47+ CC
GASTO URINARIO: 1.0 CC //KG // HORA
GLUCOMETRÍA: 115 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
29/12/2024: CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 AZOADOS: CR 0.79 BUN
13.36 ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 PCR 115.2
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O NEUTROFILIA, NO ANEMIA SIN
TROMBOCITOPENIA, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPOMAGNESEMIA E HIPONATREMIA LEVE, PCR ELEVADA
Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 124
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: AUSENTE

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON USO DE
CÁNULA NASAL A ALTO FLUJO CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O NEUTROFILIA, NO
ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPOMAGNESEMIA E HIPONATREMIA LEVE,
PCR ELEVADA Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS. PACIENTE QUE ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL, NO
NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES AUSENTES, POR LO QUE SE PRESCRIBE DIETA HIPERPROTEICA
HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES (2 BATIDOS DE
CIRUELA, AVENA EN HOJUELAS Y AGUA AL DIA) + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL CUBRE EL 26%
DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y
SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES
DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES (2 BATIDOS DE CIRUELA, AVENA EN HOJUELAS Y AGUA AL DIA)
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

29/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

13:53 29/12/2024 TURNO TARDE

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
RICARDO
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 125
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO/ VMNI
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 126
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1247 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 47+ CC
GASTO URINARIO: 1.0 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 115 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, OBEDECE ORDENES, CON
TAQUIPNEA SIN TIRAJES, DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 102/74 TAM 81 MMHG FC: 100 LPM, FR: 23 RPM, T°: 36.5 °C SATO2: 75% FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 127
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 128
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 129
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
GASES ARTERIALES 00 :31
FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 130
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 131
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ANATÓMICA NORMAL.

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, CONTINUA CON EL DISTRES RESPIRATORIO, CON EL COMPROMISO DE LA
OXIGENACIÓN, DADO ALTERACIO PARÉNQUIMA PULMONAR POR LESIONES NODULARES Y MASA PULMONAR
EN ESTUDIO, EN QUIEN TAMBIEN SE EVIDENCIO UN DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO
LINFOCÍTICO QUE INFIERE PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA. EN EL MOMENTO SIGUE DEMANDANTE
DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2A ALTO FLUJO. TEMPORALMENTE CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN
SOPORTE VASOPRESOR, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN PRESENCIA DE ARRITMIAS. SIN FIEBRE, NI OTRO
SIGNOS DE SIRS, QUE SUGIERA PROCESO INFECCIOSO. CON ADECUADA DIURESIS, SIN ALTERACIONES
ELECTROLÍTICAS DE CONSIDERACIÓN, ESTAMOS A LA ESPERA DE RESPUESTA A REMISIÓN SOLICITADA PARA
MANEJO INTEGRAL PARA, CIRUGÍA DE TÓRAX Y NEUMOLOGÍA. PRONOSTICO OMINOSO SUJETO A EVOLUCIÓN
DIARIA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES (2 BATIDOS DE CIRUELA, AVENA EN HOJUELAS Y AGUA AL DIA)
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 132
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA CX DE TÓRAX
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
SS CH, SODIO, POTASIO, CALCIO, MAGNESIO, BUN, CREATININA
SS GASES ARTERIALES

29/12/2024 Evolución :
19:17 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
29/12/2024 TURNO NOCHE
RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE
RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
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RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
MALA RED DE APOYO
COMORBILIDADES
SÍNDROME CONSTITUCIONAL

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1067 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1200 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 133- CC
GASTO URINARIO: 1.0 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 132 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, REQUIRENTE DE O2 A ALTO FLUJO, SIN
SOPORTE VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 92/65 TAM 74 MMHG FC: 88 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
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NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 135
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FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 136
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,
CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 138
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
LA EVOLUCIÓN SIGUE ESTACIONARIA, SIN CAMBIOS NEUROLÓGICOS. DESDE EL PUNTO DE VISTA
RESPIRATORIO CONTINUA CON CIERTO TRABAJO, CON COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN Y DEMANDANTE
DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO. SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO EVIDENCIA PRESENCIA DE
LESIONES NODULARES, MASA PULMONAR DERECHA, Y DERRAME PLEURAL DERECHO. SIN MOSTRAR SIRS.
CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA. ESTAMOS A LA ESPERA DE REMISIÓN SOLICITADA PARA MANEJO
INTEGRAL POR UCI, CIRUGÍA DE TÓRAX Y NEUMOLOGÍA, YA QUE EL PACIENTE REQUIERE ESTUDIOS DE
FIBROBRONCOSCOPIA Y/O BIOPSIA PULMONAR POR TORACOSCOPIA. EL PRONÓSTICO DEL PACIENTE ES
MALO CON ALTA MORBIMORTALIDAD.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES (2 BATIDOS DE CIRUELA, AVENA EN HOJUELAS Y AGUA AL DIA)
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 139
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA CX DE TÓRAX
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO

30/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

10:26 30/12/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 140
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1547 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 2200 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 653- CC
GASTO URINARIO: 1.1 CC //KG // HORA
GLUCOMETRÍA: 131//113 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000CREATININA 0.87
BUN 11.3 CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA HEMOGRAMA NORMAL, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPONATREMIA LEVE
Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 141
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: PRESENTE

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON USO DE
CÁNULA NASAL A ALTO FLUJO CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA HEMOGRAMA NORMAL, AZOADOS DENTRO DE METAS,
HIPONATREMIA LEVE Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS. PACIENTE QUE ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL,
NO NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES PRESENTES, POR LO QUE SE DECIDE CONTINUAR CON DIETA
HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2
GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR
DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN
ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE
DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 142
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

30/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

10:50 30/12/2024 TURNO DIA

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 143
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1547 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 2200 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 653- CC
GASTO URINARIO: 1.1 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 131//113 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, COLABORADOR, OBEDECE ORDENES, CON TAQUIPNEA SIN
TIRAJES, REQUIRENTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO, SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON
SIGNOS VITALES DE:

T.A: 104/73 TAM 83 MMHG FC: 88 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 144
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 145
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 146
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
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PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
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HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
EVOLUCIÓN CLÍNICA SE MANTIENE ESTACIONARIA, CONTINÚA PACIENTE CON EL TRABAJO RESPIRATORIO Y
EL COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN, DADO PRESENCIA DE COMPROMISO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
POR EL POSIBLE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR, TENIENDO PRESENTE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
DE LESIONES NODULARES Y MASA PULMONAR DERECHA, ASOCIADO A DERRAME PLEURAL DE PROBABLE
ORIGEN PARANEOPLÁSICO, EL CUAL YA SE ESTUDIÓ REPORTANDO UN EXUDADO LINFOCÍTICO, A LA ESPERA
DE REPORTE DE CITOLOGÍA DEL MISMO. DE OTRO LADO SE HA SOLICITADA REMISIÓN PARA MANEJO
INTEGRAL POR UCI, CIRUGÍA DE TÓRAX Y NEUMOLOGÍA, DEBIDO A QUE REQUIERE ESTUDIO DE
FIBROBRONCOSCOPIA Y BIOPSIA PULMONAR POR TORACOSCOPIA. EN EL MOMENTO CON ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. SIN
EVIDENCIA DE PROCESO INFECCIOSO ALGUNO. SIGUE MANEO EN LA UNIDAD CRITERIO RESPIRATORIO, CON
SOPORTE DE O2 A ALTO FLUJO. PRONÓSTICO MALO CON ALTA MORBIMORTALIDAD A MEDIANO Y CORTO
PLAZO.
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PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA CX DE TÓRAX
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO

30/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

16:11 30/12/2024 TURNO TARDE

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 150
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 A ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 151
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
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EXAMEN FÍSICO:
CONTINUA EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, CON SDR DADOS POR TAQUIPNEA, SIN TIRAJES,
CON COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN, REQUIRIENTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO,
SIN SOPORTE VAOSPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 94/63 TAM 70 MMHG FC: 96 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 78 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
LA EVOLUCIÓN CONTINÚA SIENDO ESTACIONARIA, NO HA MOSTRADO CAMBIOS NI DÉFICIT NEUROLÓGICO.
SIGUE CON EL PROCESO RESPIRATORIO, CON TAQUIPNEA Y EL COMPROMISO DE OXIGENACIÓN,
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 A ALTO FLUJO, LO ANTERIOR DADO COMPROMISO
PARÉNQUIMA PULMONAR POR LESIONES NODULARES Y MASA PULMONAR DERECHA, Y DERRAME PLEURAL
DERECHO, LO ANTERIOR QUE SE CONSIDERA POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PRIMARIA VS SECUNDARIA, A
LA ESPERA DE REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE FIBROBRONCOSCOPIA Y BIOPSIA PULMONAR POR
TORACOSCOPIA, POR LO CUAL SE HA SOLICITADO REMISIÓN PARA MANEJO INTEGRAL, A LA FECHA SIN TENER
RESPUESTA POR PARTE DE LA ASEGURADORA. PACIENTE CON POBRE RESERVA FUNCIONAL, ALTA
MORTALIDAD A CORTO PLAZO, DADO LA HIPOXEMIA, POSIBLE PROGRESIÓN A DISFUNCIÓN ORGÁNICA
MÚLTIPLE.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 152
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA CX DE TÓRAX
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
SS PARACLÍNICOS CONTROL CH, PCR, SODIO, POTASIO, CALCIO, MAGNESIO, BUN, CREATININA
SS GASES ARTERIALES

30/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

21:22 30/12/2024 TURNO NOCHE

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 153
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
ACIDOSIS RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1180 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 80 + CC
GASTO URINARIO: 0.9 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 152//137 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, COLABORADOR, OBEDECE ORDENES, CON TAQUIPNEA SIN
TIRAJES, REQUIRENTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CANULA DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 101/68 TAM 77 MMHG FC: 102 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 154
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL
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29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES: 1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. 3. CARDIOMEGALIA GRADO I 4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS
GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA
LINFOPROLIFERATIVA. 5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS,
ADEMÁS HALLAZGOS QUE PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO
BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA,
CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA,
TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE. 6.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES. 7. DERRAME PLEURAL BILATERAL 8. ESPONDILOSIS
DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
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ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 157
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

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CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 159
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, NO HA MOSTRADO CAMBIOS NI DÉFICIT NEUROLÓGICO. SIN MEJORÍA DESDE EL
PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO, CON CIERTO TRABAJO RESPIRATORIO, PERSISTENCIA DEL COMPROMISO DE
LA OXIGENACIÓN , LO ANTERIOR DADO LA ALTERACIÓN EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR POR LAS LESIONES
NODULARES Y LA MASA PULMONAR DERECHA, DE PROBABLE ETIOLOGÍA NEOPLÁSICA, CON POBRE RESERVA
FISIOLÓGICA. POR EL MOMENTO CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN REQUERIR SOPORTE VASOPRESOR,
SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, EN COMPENSACIÓN DE SIGNOS DE FALLA CARDIACA, NO SE OBSERVA
CONGESTIVO. SIN FIEBRE SIN SIRS, SIN EVIDENCIA DE PROCESO INFECCIOSO. CON TRASTORNO
NUTRICIONAL POR LO CUAL ESTA SOPORTADO POR EL GRUPO DE SOPORTE NUTRICIONAL, MANTIENE
ADECUADA DIURESIS, SIN ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS, A LA ESPERA DE REMISIÓN SOLICITADA PARA
MANEJO INTEGRAL. MAL PRONÓSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
LACTATO DE RINGER BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 160
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PP REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI NEUMOLOGIA CX DE TÓRAX
PP AMBULANCIA MEDICALIZADA
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
SS PARACLINICOS DE SEGUIMIENTO

31/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

09:39 31/12/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 161
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1940 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1900 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 40 + CC
GASTO URINARIO: 1.1 CC //KG // HORA
GLUCOMETRÍA: 143//124 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
31/12/24 CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3 CREATININA 0.8 BUN
16.2 CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS
ESTABLES, PCR POSITIVA, AZOADOS DENTRO DE METAS, LEVE HIPOCLOREMIA, HIPONATREMIA Y GLUCOSA
DENTRO DE PARÁMETROS DE NORMALIDAD.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 162
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: PRESENTE

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON USO DE
CÁNULA NASAL A ALTO FLUJO CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB
Y PLAQUETAS ESTABLES, PCR POSITIVA, AZOADOS DENTRO DE METAS, LEVE HIPOCLOREMIA, HIPONATREMIA
Y GLUCOSA DENTRO DE PARÁMETROS DE NORMALIDAD. PACIENTE QUE ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL, NO
NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES PRESENTES, POR LO QUE SE DECIDE CONTINUAR CON DIETA
HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2
GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR
DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN
ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE
DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

31/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

10:20 31/12/2024 TURNO DIA

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 163
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 164
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1940 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1900 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 40 + CC
GASTO URINARIO: 1.1 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 143//124 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
CONTINUA EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 106/73 TAM 84 MMHG FC: 96 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 165
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 166
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 167
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 168
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 169
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACION: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
LA EVOLUCIÓN SIGUE SIENDO ESTACIONARIA, NO MUESTRA ALTERACIONES NEUROLÓGICAS. PERSISTE CON
TRABAJO RESPIRATORIO, CON EL COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN, DEMANDANTE DE SOPORTE
RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA, LO
ANTERIOR DADO EL COMPROMISO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR POR POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA EN
ESTUDIO, Y PARA LO CUAL REQUIERE ESTUDIOS DE FIBROBRONCOSCOPIA Y BIOPSIA PULMONAR POR
TORACOSCOPIA, POR LO ANTERIOR SE HA SOLICITA REMISIÓN PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, CIRUGÍA DE
TÓRAX Y NEUMOLOGÍA, SIN TENERSE RESPUESTA POR PARTE DE LA ASEGURADORA. CON ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA, CON COMPENSACIÓN DE LOS SIGNOS DE FALLA CARDIACA, SIN REQUERIR SOPORTE
VASOPRESOR, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. NO TENEMOS EVIDENCIA DE PROCESO INFECCIOSO ALGUNO.
MANTIENE ADECUADA DIURESIS, SIN ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS DE CONSIDERACIÓN. SEGUIMOS
MANEJO EN UCI. PRONÓSTICO MALO CON ALTA MORBIMORTALIDAD A CORTO Y MEDIANO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 170
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA ***NUEVO ***
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
PENDIENTE REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE TÓRAX

31/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

15:59 31/12/2024 TURNO TARDE

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 171
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

EXAMEN FÍSICO:
CONTINUA EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 172
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 102/69 TAM 77 MMHG FC: 104 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 77% FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
LA EVOLUCIÓN SIGUE SIENDO ESTACIONARIA, NO MUESTRA ALTERACIONES NEUROLÓGICAS. PERSISTE CON
TRABAJO RESPIRATORIO, CON EL COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN, DEMANDANTE DE SOPORTE
RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA, LO
ANTERIOR DADO EL COMPROMISO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR POR POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA EN
ESTUDIO, Y PARA LO CUAL REQUIERE ESTUDIOS DE FIBROBRONCOSCOPIA Y BIOPSIA PULMONAR POR
TORACOSCOPIA, POR LO ANTERIOR SE HA SOLICITA REMISIÓN PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, CIRUGÍA DE
TÓRAX Y NEUMOLOGÍA, SIN TENERSE RESPUESTA POR PARTE DE LA ASEGURADORA. CON ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA, CON COMPENSACIÓN DE LOS SIGNOS DE FALLA CARDIACA, SIN REQUERIR SOPORTE
VASOPRESOR, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO. NO TENEMOS EVIDENCIA DE PROCESO INFECCIOSO ALGUNO.
MANTIENE ADECUADA DIURESIS, SIN ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS DE CONSIDERACIÓN. SEGUIMOS
MANEJO EN UCI. PRONÓSTICO MALO CON ALTA MORBIMORTALIDAD A CORTO Y MEDIANO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 173
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
PENDIENTE REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE TÓRAX
SS PARACLÍNICOS DE SEGUIMIENTO (CH, PCR, SODIO, POTASIO, CALCIO, MAGNESIO, BUN, CREATININA)
SS GASES ARTERIALES

31/12/2024 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

18:56 31/12/2024 TURNO NOCHE

RODRÍGUEZ ORDUZ JORGE

RICARDO
ESPECIALISTA: DR JORGE RODRIGUEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 174
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RESERVA FUNCIONAL
SOSPECHA DE PATOLOGÍA ONCOLÓGICA
TRABAJO RESPIRATORIO
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
MALA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: O2 POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1120 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 420 + CC
GASTO URINARIO: 0.8 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 147//121 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 102/66 TAM 81 MMHG FC: 101 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 176
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 177
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 178
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

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CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 180
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACION: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA Y SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA PULMONAR, CON DERRAME PLEURAL DERECHO
MASIVO, ESTUDIO PRELIMINAR EVIDENCIA UN EXUDADO LINFOCÍTICO.
EVOLUCIÓN ESTACIONARIA, SIN ALTERACIONES NEUROLÓGICAS. PERSISTE CON TRABAJO RESPIRATORIO,
CON EL COMPROMISO DE LA OXIGENACIÓN, DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA
NASAL DE ALTO FLUJO, CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA, LO ANTERIOR DADO EL COMPROMISO DEL
PARÉNQUIMA PULMONAR POR POSIBLE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA EN ESTUDIO, Y PARA LO CUAL REQUIERE
ESTUDIOS DE FIBROBRONCOSCOPIA Y BIOPSIA PULMONAR POR TORACOSCOPIA, POR LO ANTERIOR SE HA
SOLICITADO REMISIÓN PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, CIRUGÍA DE TÓRAX Y NEUMOLOGÍA, SIN TENERSE
RESPUESTA POR PARTE DE LA ASEGURADORA.
SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, SIN REQUERIMIENTO DE
SOPORTE VASOPRESOR, EN COMPENSACIÓN DE SIGNOS DE FALLA CARDIACA, SIN SIGNOS CONGESTIVOS NI
DE HIPOPERFUSIÓN.
SIN EPISODIOS FEBRILES, NI OTRO SIGNOS DE SIRS, SIN EVIDENCIA DE FOCO INFECCIOSO. MANTIENE
ADECUADA DIURESIS, SIN ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS.
PACIENTE CON MAL PRONÓSTICO ALTA MORTALIDAD A CORTO Y MEDIANO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 30 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 181
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
PENDIENTE REMISION PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE TÓRAX

01/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

11:52 01/01/2025 TURNO DIA

GUERRERO CASTILLO WILMER

ESPECIALISTA: DR WILMER GUERRERO

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 182
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1550 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1500 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 50 + CC
GASTO URINARIO: 0.8 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 115//136 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 106/70 TAM 82 MMHG FC: 91 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 183
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 184
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 185
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 186
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 187
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 188
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACION: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABOLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, ACTUALMENTE PACIENTE CON TENSIÓN ARTERIAL
CONTROLADA, TENDENCIA A LA TAQUICARDIA NO FIEBRE, DESATURACIÓN PERSISTENTE, NO DISGLICEMIAS,
TOLERANDO BIEN LA VÍA ORAL, ADECUADO GASTO URINARIO BALANCE DE LÍQUIDO NEUTRO, PARACLÍNICOS
CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA NO ANEMIA NI TROMBOCITOPENIA, FUNCIÓN RENAL PRESERVADA, PCR
ELEVADA, HIPONATREMIA HIPOKALEMIA. CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL NEGATIVO PARA INFECCIÓN ,
BACILOSCOPIAS NEGATIVAS, GASES ARTERIALES CON ALCALOSIS METABÓLICA TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN SIN HIPERLACTATEMIA SIN OTROS SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN, A LA AUSCULTACIÓN PERSISTE
CON SIGNOS DE BRONCOESPASMO POLIPNEA, SE AJUSTA MANEJO MÉDICO BRONCODILATADOR Y
CORTICOIDE SISTÉMICO, APORTE DE LÍQUIDOS REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS, CONTINUA TRÁMITES DE
REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, SE DA INFORMACIÓN A PACIENTE Y
FAMILIARES QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 189
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 60 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS **** SUSPENDER ****
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
SULFATO DE MAGNESIO AMP 20%, APLICAR 1 AMP IV CADA 8 HORAS ***NUEVO***
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

01/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

14:34 01/01/2025 TURNO TARDE

GUERRERO CASTILLO WILMER

ESPECIALISTA: DR WILMER GUERRERO

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 190
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 191
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 88/59 TAM 67 MMHG FC: 97 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA, ACTUALMENTE PACIENTE CON TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA,
TENDENCIA A LA TAQUICARDIA NO FIEBRE, DESATURACIÓN PERSISTENTE, NO DISGLICEMIAS, TOLERANDO
BIEN LA VÍA ORAL, ADECUADO GASTO URINARIO BALANCE DE LÍQUIDO NEGATIVO, A LA AUSCULTACIÓN
PERSISTE CON SIGNOS DE BRONCOESPASMO POLIPNEA, SIN OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
CONTINUA MANEJO MÉDICO BRONCODILATADOR Y CORTICOIDE SISTÉMICO, APORTE DE LÍQUIDOS
REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS, CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE TÓRAX, ATENTOS A EVOLUCIÓN

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 60 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS **** SUSPENDER ****
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 192
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SULFATO DE MAGNESIO AMP 20%, APLICAR 1 AMP IV CADA 8 HORAS ***NUEVO***
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

01/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

21:21 01/01/2025 TURNO NOCHE

GUERRERO CASTILLO WILMER

ESPECIALISTA: DR WILMER GUERRERO

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 193
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1787 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 787 + CC
GASTO URINARIO: 0.9 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 140//135 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 93/60 TAM 71 MMHG FC: 99 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM
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CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

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HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
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ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE
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GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO
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INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
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31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACION: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABOLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA, DURANTE EL DIA PACIENTE CON TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA,
TENDENCIA A LA TAQUICARDIA NO FIEBRE, DESATURACIÓN PERSISTENTE, NO DISGLICEMIAS, TOLERANDO
BIEN LA VÍA ORAL, ADECUADO GASTO URINARIO BALANCE DE LÍQUIDO POSITIVO, A LA AUSCULTACIÓN
PERSISTE CON SIGNOS DE BRONCOESPASMO POLIPNEA, SIN OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
CONTINUA MANEJO MÉDICO BRONCODILATADOR Y CORTICOIDE SISTÉMICO, APORTE DE LÍQUIDOS
REPOSICIÓN DE ELECTROLITOS, CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE TÓRAX, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL, ATENTOS A EVOLUCIÓN

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 200
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 60 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS **** SUSPENDER ****
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
SULFATO DE MAGNESIO AMP 20%, APLICAR 1 AMP IV CADA 8 HORAS ***NUEVO***
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

02/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

11:02 02/01/2025 TURNO DIA

AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. HECTOR PUENTES

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 201
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 202
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 2657 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 657 + CC
GASTO URINARIO: 1.0 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 119//101 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 107/73 TAM 84 MMHG FC: 98 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 80 % FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON RONCUS BILATERALES OCASIONALES,
HIPOVENTILACIÓN EN BASE PULMONAR DERECHA, CON RONCUS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 203
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX
SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 204
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 205
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 206
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 207
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACION: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABOLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 208
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA, PACIENTE CON TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA, NO SIRS,
DESATURACIÓN PERSISTENTE, NO DISGLICEMIAS, TOLERANDO BIEN LA VÍA ORAL, ADECUADO GASTO
URINARIO BALANCE DE LÍQUIDO POSITIVO, A LA AUSCULTACIÓN PERSISTE CON SIGNOS DE
BRONCOESPASMO POLIPNEA, SIN OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CONTINUA MANEJO
MÉDICO INSTAURADO, EN CORRECCIÓN ELECTROLÍTICA, AZOADOS SIN ALTERACIÓN SEGÚN PARACLÍNICOS,
SS ECOTT DADO COMPROMISO CARDIOVASCULAR EN CONTEXTO DE POSIBLE CRECIMIENTO BIAURICULAR, E
HIPERTENSIÓN PULMONAR. SE CONTINÚA TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA DE TÓRAX, SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE CONTROL, ATENTOS A EVOLUCIÓN

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA HIPOSÓDICA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 60 CC HORA
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG ADM 20 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
FUROSEMIDA AMP 20 MG ADM 5 MG CADA 12 HORAS **** SUSPENDER ****
ESPIRONOLACTONA TAB DE 25 MG ADM 50 MG VO CADA 24 HORAS **** SUSPENDER ****
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 209
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
SULFATO DE MAGNESIO AMP 20%, APLICAR 1 AMP IV CADA 24 HORAS ***NUEVO***
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE BK SERIADO DE ESPUTO
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX
SS ECOCARDIOGRAMA TT

02/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

11:19 02/01/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 70%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 210
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 PENDIENTE

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1787 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 787 + CC
GASTO URINARIO: 0.9 CC //KG // HORA
GLUCOMETRÍA: 140//135 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
02/01/2025 CH GB 13.110 NEU 86% LINF 7.1% HT 41.6 HB 13 PLAQUETAS 413.000 CREATININA 0.9 BUN 23.9
CALCIO 1.1 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5.0 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS
NORMALES, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPONATREMIA Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 211
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: PRESENTE

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON USO DE
CÁNULA NASAL A ALTO FLUJO CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS
NORMALES, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPONATREMIA Y GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS. PACIENTE
CON BAJA ACEPTABILIDAD AL POLLO, TOLERA LA VÍA ORAL, NO NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES
PRESENTES, POR LO QUE SE DECIDE CONTINUAR CON DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA
ALTA EN FIBRA. NO POLLO CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO
CUAL CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA,
VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O
DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 212
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

02/01/2025 Evolución :
17:04 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
02/01/2025 NOTA TARDE
AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 213
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
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RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 2657 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 657 + CC
GASTO URINARIO: 1.0 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 119//101 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 87/62 TAM 67 MMHG FC: 90 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 96% FIO2 : 50%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON
BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO, ESTERTORES BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
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COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 215
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 216
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 217
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO
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29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
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CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA. CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA.
EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, ALERTA, COLABORADOR, CIFRAS TENSIONALES
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EN METAS SI SOPORTES VASOPRESORES, CRONOTROPISMO ADECUADO SIN TAQUIARRITMIAS INESTABLES,
SATURACIONES LIMÍTROFES CON SUPLENCIA POR CÁNULA DE ALTO FLUJO, SE APRECIA HIPOVENTILACIÓN
MARCADA CON BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO, ESTERTORES BILATERALES, CON SIGNOS DE
SOBRECARGA DADO POR EDEMAS GODET GRADO II EN MIEMBRO INFERIORES EN MEJORÍA, ECO TT QUE
MUESTRA FEVI PRESERVADA, LEVE DILATACIÓN AURICULAR IZQUIERDA, SIN DILATACIÓN DE CAVIDADES
DERECHAS, DILATACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR CON ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR,
BALANCE DE LÍQUIDOS POSITIVOS, GASTO URINARIO ADECUADO, AZOADOS NORMALES, SIN DISTERMIAS, SIN
SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA MARCADA CON LIGERA LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA,
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL NEGATIVO Y BK SERIADO NEGATIVO, PERSISTE CON DERRAME PLEURAL
DERECHO DE PROBABLE ORIGEN PARANEUMÓNICO O CARDIOGÉNICO, POSIBLE ENFERMEDAD INFILTRATIVA,
A ESTUDIO. POR EL TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX,
ATENTOS A EVOLUCIÓN

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 60 CC HORA
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
SULFATO DE MAGNESIO AMP 20%, APLICAR 1 AMP IV CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 221
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA
PENDIENTE REPORTE FINAL BK SERIADO DE ESPUTO

02/01/2025 Evolución :
21:03 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
02/01/2025 TURNO NOCHE
AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 222
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1420 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 500 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 920+ CC
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 134//140 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 91/59 TAM 70 MMHG FC: 95 LPM, FR: 28 RPM, T°: 36.4 °C SATO2: 88% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON
BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO, ESTERTORES BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 223
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 224
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 225
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 226
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
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CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 228
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK No 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA. CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA.
EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, ALERTA, COLABORADOR, CIFRAS TENSIONALES
EN METAS SI SOPORTES VASOPRESORES, CRONOTROPISMO ADECUADO SIN TAQUIARRITMIAS INESTABLES,
SATURACIONES LIMÍTROFES CON SUPLENCIA POR CÁNULA DE ALTO FLUJO, SE APRECIA HIPOVENTILACIÓN
MARCADA CON BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO, ESTERTORES BILATERALES, ECO TT QUE MUESTRA
FEVI PRESERVADA, LEVE DILATACIÓN AURICULAR IZQUIERDA, SIN DILATACIÓN DE CAVIDADES DERECHAS,
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 229
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DILATACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR CON ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR. CONTINÚA
MANEJO BRONCODILATADOR, MANEJO INTEGRAL PARA SU FALLA CARDIACA. SIN DISTERMIAS SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA EN EL MOMENTO, LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA LEVE, CULTIVO DE
LÍQUIDO PLEURAL NEGATIVO Y BK SERIADO NEGATIVO, PERSISTE CON DERRAME PLEURAL DERECHO DE
PROBABLE ORIGEN PARANEUMÓNICO O CARDIOGÉNICO, MANTIENE ALCALOSIS METABÓLICA SN
HIPERLACTATEMIA COMO SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN. BALANCE DE LÍQUIDOS POSITIVO CON GASTO
URINARIO EN LÍMITE, CON EDEMAS GODET GRADO I EN MIEMBROS INFERIORES, SIN DISGLUCEMIAS,
TOLERANDO LA VÍA ORAL. POR EL MOMENTO. CONTINÚA VIGILANCIA EN UCI ANTE RIESGO DE FALLA
VENTILATORIA, NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO DE ALTO FLUJO, A LA ESPERA DE REMISIÓN PARA
MANEJO INTEGRAL POR NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, SE PIDEN PARACLÍNICOS DE CONTROL, SEGÚN
EVOLUCIÓN SE TOMAN CONDUCTAS ADICIONALES.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO CON RH DE 1000 CC/DÍA +
NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 60 CC HORA
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
SULFATO DE MAGNESIO AMP 20%, APLICAR 1 AMP IV CADA 24 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA

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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 230
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PENDIENTE REPORTE FINAL BK SERIADO DE ESPUTO

03/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

10:40 03/01/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 231
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 2664 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 1664+ CC
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 106 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
03/01/2025: CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 CR 0.8 BUN 15.11 CA 1.11
CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O NEUTROFILIA, ANEMIA LEVE SIN
TROMBOCITOPENIA, AZOADOS NORMALES, HIPERMAGNESEMIA LEVE, HIPONATREMIA MODERADA Y
GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 232
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: AUSENTE

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON USO DE
CÁNULA NASAL A ALTO FLUJO CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS PARÁMETROS
BIOQUÍMICOS PARA EL DIA DE HOY SE EVIDENCIA HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O NEUTROFILIA, ANEMIA
LEVE SIN TROMBOCITOPENIA, AZOADOS NORMALES, HIPERMAGNESEMIA LEVE, HIPONATREMIA MODERADA Y
GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS. PACIENTE QUE ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL, NO NAUSEAS, NO
EMESIS, DEPOSICIONES AUSENTES, POR LO QUE SE DECIDE CONTINUAR CON DIETA HIPERPROTEICA
HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y
ONCES + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO),
CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO
DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN
CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION

03/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

10:46 03/01/2025 TURNO DIA

BERMUDEZ RIVERA ERWIN

ESPECIALISTA: DR FERNANDO BERMUDEZ
FERNANDO
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 233
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN SEVERO.
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 2664 CC
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 234
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 1664+ CC
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 106 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 106/68 TAM 80 MMHG FC: 94 LPM, FR: 15 RPM, T°: 36.1 °C SATO2: 76% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON
BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO, ESTERTORES BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 235
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 236
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.
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IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
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7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
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HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
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PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 241
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONÍA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA. PRIMARIA VS METASTÁSICA.

ACTUALMENTE ENCUENTRO PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES PACIENTE ALERTA

ORIENTADO COLABORADOR SIN ALTERACIÓN NEUROLÓGICA SIN EMBARGO CON REQUERIMIENTO Y
DEPENDENCIA DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO CON FIO2 ELEVADAS, NO TOLERANDO EL DESTETE
DEL MISMO TENIENDO EN CUENTA COMPROMISO ESTRUCTURAL IMPORTANTE A NIVEL BILATERAL
CONTRATOS SIDROS COMPROMISO INTERSTICIAL ADEMÁS DE ATELECTASIAS BASALES Y PROCESO DE
APARENTE ETIOLOGÍA INFILTRATIVA PROBABLEMENTE PRIMARIO VERSUS SECUNDARIA PARA LO CUAL SE
ENVIÓ MUESTRA DE LÍQUIDO PLEURAL A ESTUDIO DE BLOQUE CELULAR LOS HALLAZGOS DEL ESTUDIO DE
LÍQUIDO SON COMPATIBLES CON UN EXUDADO LINFOCÍTICOQUE AUMENTA PROBABILIDAD DE PATOLOGÍA
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NEOPLÁSICA CONSIDERAMOS EL PACIENTE SE BENEFICIA DE PLEURODESIS QUÍMICA Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS CON FIBROBRONCOSCOPIA PARA DETERMINAR CONDUCTAS DE MANEJO ADICIONALES
LLAMA LA ATENCIÓN QUE EN HOSPITALIZACIÓN ANTERIOR SE REALIZÓ ESTUDIO DE SECUNDARISMO CON
TOMOGRAFÍA DE TÓRAX CUELLO Y ABDOMEN CON CONTRASTE EVIDENCIANDO ADENOPATÍAS EN CUELLO EN
ABDOMEN SUGESTIVAS DE PROCESO INFILTRATIVO ADEMÁS HALLAZGOS A NIVEL PULMONAR QUE SUGIEREN
SE BRONCOGÉNICO VERSUS SECUNDARISMO Y HALLAZGOS A NIVEL DE ESTÓMAGO CON ENGROSAMIENTO A
ESTE NIVEL QUE SUGIEREN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS POR EL MOMENTO NOS ENCONTRAMOS EN
MANEJO DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO SIN EMBARGO PERSISTE CON ALTERACIÓN DE LA
OXIGENACIÓN SEVERA PERO SIN TRABAJO RESPIRATORIO LO QUE SUGIERE PROCESO CRÓNICO A NIVEL
CARDIOVASCULAR LAS CIFRAS TENSIONALES ESTÁN CONTROLADAS NO REQUIERE SOPORTE VASOACTIVO
LA FUNCIÓN RENAL ESTÁ PRESERVADA SIN ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS IMPORTANTES SALVO POR
LIGERA HIPERCALIEMIA, LO CUAL PUEDE ESTAR EN RELACIÓN CON ESPIRONOLACTONA LA CUAL YA FUE
SUSPENDIDA ESPERAREMOS EVOLUCIÓN CLÍNICA AL RESPECTO DESDE EL PUNTO DE VISTA INFECCIOSO NO
RECIBE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO NO HA PRESENTADO PICOS FEBRILES TOLERANDO LA VÍA ORAL
ADECUADAMENTE Y CON SOPORTE NUTRICIONAL TENIENDO EN CUENTA PATOLOGÍAS DE BASE, PIEL SIN
LESIONES EN SEGUIMIENTO POR CLÍNICA DE HERIDAS, LA BACILOSCOPIA FUERON NEGATIVAS CONTINUAMOS
A LA ESPERA DE REMISIÓN PARA MANEJO INTEGRAL EN MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD. SE SOLICITA
ECOGRAFÍA DE TÓRAX CON MARCADO DESCRITO DE PUNCIÓN.

DEPLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
CLORURO DE SODIO 0.9% BOLSA DE 500 CC ADM A 60 CC HORA **SUSPENDER**
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
SULFATO DE MAGNESIO AMP 20%, APLICAR 1 AMP IV CADA 24 HORAS **SUSPENDER***
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX
SS ECOGRAFÍA TÓRAX CON SITIO DE PUNCIÓN PARA DRENAJE

PENDIENTE BLOQUE CELULAR DE LÍQUIDO PLEURAL Y ADA

PENDIENTE REPORTE FINAL BK SERIADO DE ESPUTO

03/01/2025 Evolución :
16:07
EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
BERMUDEZ RIVERA ERWIN
03/01/2025 TURNO TARDE
FERNANDO

ESPECIALISTA: DR FERNANDO BERMUDEZ

MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
ATELECTASIA PULMONAR DERECHA??
ANTRACOSILICOSIS CONGLOMERADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
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RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN SEVERO.
DERRAME PLEURAL BILATERAL
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
HIPONATREMIA
HIPOMAGENESIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

GLUCOMETRÍA: 106 147 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 97/53 TAM 67 MMHG FC: 97 LPM, FR: 25 RPM, T°: 36.2°C SATO2: 72% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON
BRONCOESPASMO MODERADO DERECHO, ESTERTORES BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
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CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
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DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 248
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 249
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
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DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:
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LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 254
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONÍA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA. PRIMARIA VS METASTÁSICA.

ACTUALMENTE PACIENTE CON IMPORTANTE COMPROMISO ESTRUCTURAL PULMONAR TENIENDO EN CUENTA

LOS ANTECEDENTES Y LOS HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍAS DE TÓRAX SIMPLE Y CON CONTRASTE CON
HALLAZGOS QUE SUGIEREN ALTA PROBABILIDAD DE PROCESO INFILTRATIVO PRIMARIO PULMONAR CA
BRONCOGÉNICO, MENOS PROBABLE SECUNDARISMO CON RESULTADOS DE TOMOGRAFÍAS DE CUELLO Y
ABDOMEN QUE EVIDENCIAN TAMBIÉN ADENOPATÍAS QUE SUGIEREN PROCESO INFILTRATIVO Y HALLAZGOS A
NIVEL GÁSTRICO DE ENGROSAMIENTO DE LA MUCOSA GÁSTRICA EN EL MOMENTO SE CUENTA CON MANEJO
DE OXÍGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO PARA GARANTIZAR SATURACIONES ADECUADAS SE TOLERAN
SATURACIONES SUPERIORES A 75% DEBIDO A COMPROMISO ESTRUCTURAL NO PRESENTA DIFICULTAD
RESPIRATORIA EN EL MOMENTO NO TIRAJES, SE CONSIDERA TOMA DE NUEVA ECOGRAFÍA DE TÓRAX DE
CONTROL PARA EVALUAR EVOLUCIÓN DEL DERRAME PLEURAL TENIENDO EN CUENTA LAS CARACTERÍSTICAS
DEL LÍQUIDO PLEURAL SUGIERE PROBABLEMENTE DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO ESTÁ PENDIENTE
ESTUDIO DE BLOQUE CELULAR CON EL CUAL SE ORIENTARÁ PROBABLEMENTE TEOLOGÍA INFILTRATIVA,
ADEMÁS FUE INICIADO TRÁMITE DE REMISIÓN PARA ESTUDIO CON FIBROBRONCOSCOPIA Y MANEJO POR
CIRUGÍA DE TÓRAX NO DESCARTAMOS NECESIDAD DE PLEURODESIS QUÍMICA COMO MANEJO PALIATIVO UNA
VEZ DETERMINADO ETIOLOGÍA NEOCLÁSICA DEL PROCESO ACTUAL NO PRESENTA SIGNOS CLÍNICOS QUE
SUGIERAN PROCESO INFECCIOSO ASOCIADO LAS BACILOSCOPIAS FUERON NEGATIVAS ADEMÁS EL ESTUDIO
DE LÍQUIDO PLEURAL NO NO REPORTÓ GÉRMENES Y EL CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL ES NEGATIVO POR EL
MOMENTO SIN NECESIDAD DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO SIN EMBARGO PERSISTE LA PROBABILIDAD DE
INFECCIÓN TENIENDO EN CUENTA EL COMPROMISO PULMONAR DE BASE, A NIVEL CARDIOVASCULAR EL
PACIENTE MANEJA CIFRAS TENSIONALES EN RANGOS DE NORMALIDAD SIN EVIDENCIA DE HIPERÑACTATEMIA,
NO ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO, PERSISTE CON LIGERO EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES SIN
EMBARGO ESTE PUEDE ESTAR ASOCIADO A HIPOALBUMINEMIA POR LO QUE SE SOLICITAN NIVELES SERICOS,
A NIVEL RENAL MANTIENE UN GASTO URINARIO ADECUADO LA FUNCIÓN RENAL NO SE HA DETERIORADO Y
ESTAMOS A LA ESPERA DE ELECTROLITOS DE CONTROL PARA EVALUAR COMPORTAMIENTO DE
HIPONATREMIA E HIPERCALCEMIA LEVE, EL PACIENTE TIENE UN ALTO RIESGO DE DETERIORO CLÍNICO A
NIVEL CARDIORRESPIRATORIO Y PARA CARDIACA TENIENDO EN CUENTA EL COMPROMISO ESTRUCTURAL
PULMONAR Y AL ALTA SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEOPLÁSICA, DADOS HALLAZGOS DE TOMOGRAFÍAS
CONTRASTADAS Y LÍQUIDO PLEURAL, POR EL MOMENTO NO CONSIDERAMOS QUE SEA CANDIDATO A
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. SE HABLA DEL ESTADO CLÍNICO ACTUAL DEL PACIENTE, SE MANTIENE
SOPORTE NUTRICIONAL Y VIGILANCIA CLÍNICA EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO. A LA ESPERA DE REMISIÓN
PARA MANEJO INTEGRAL EN MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 255
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX
PP TOMA DE ECOGRAFÍA TÓRAX CON SITIO DE PUNCIÓN PARA DRENAJE

03/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

20:07 03/01/2025 TURNO NOCHE

GUERRERO CASTILLO WILMER

ESPECIALISTA: DR WILMER GUERRERO
MÉDICO HOSPITALARIO: DR. SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 256
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1047 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 700CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 347+ CC
GASTO URINARIO: 0.4 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA:122 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
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EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA SIN TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 105/66 TAM 93 MMHG FC: 94 LPM, FR: 23 RPM, T°: 36.2°C SATO2: 70% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
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GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL
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24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
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5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
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PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
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PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
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RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
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NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
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ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNOSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE SUGIERE
PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE MARCAJE QUE ES
EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA, DURANTE EL DIA PACIENTE CON TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA,
TENDENCIA A LA TAQUICARDIA NO FIEBRE, DESATURACIÓN PERSISTENTE, NO DISGLICEMIAS, TOLERANDO
BIEN LA VÍA ORAL, OLIGOANURIA BALANCE DE LÍQUIDO NEUTRO, A LA AUSCULTACIÓN PERSISTE CON
SIGNOS DE BRONCOESPASMO POLIPNEA, SIN OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CONTINUA
MANEJO MÉDICO BRONCODILATADOR Y CORTICOIDE SISTÉMICO, APORTE DE LÍQUIDOS CONTINUA
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TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, SE SOLICITAN
PARACLÍNICOS DE CONTROL, ATENTOS A EVOLUCIÓN

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX
SS PARACLINICOS DE CONTROL
SS GASES ARTERIALES + LACTATO

04/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

10:17 04/01/2025 TURNO DIA

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 267
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1197 CC
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 268
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 47 + CC
BALANCE ACUMULADO : 4138 CC -
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 109//107//122//147 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 123//74 TAM ; 90 MMHG FC: 89 LPM, FR: 21 RPM, T°: 36.2°C SATO2: 76% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 269
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 270
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 271
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 272
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 273
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 274
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 275
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 276
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNOSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE SUGIERE
PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE MARCAJE QUE ES
EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 277
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
A NIVEL CARDIOVASCULAR PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO
QUIEN CONTINÚA NE MANEJO PARA FALLA CARDIACA , COMO MANEJO DE PATOLOGÍA CRÓNICA ,
EN EL MOMENTO PACIENTE SIN ALTERACIONES CRON TRÓPICAS , PRESERVANDO CIFRA S
TENSIONALES , DENTRO DE PARÁMETROS D E NORMALIDAD , NORMOLACTATEMICO .
A NIVEL RESPIRATORIO CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA , PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTO
DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO , PACIENTE QUIEN ANTE CON COMPROMISO
PULMONAR SEVERO, NO ES POSIBLE OBTENER LOGRAN SATURACIONES ADECUADAS , EL DIA D E
HOY CON GASES ARTERILES, ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN PERSISTE CON SIGNOS DE
BRONCOESPASMO POLIPNEA
NO DISGLICEMIAS, A NIVEL RENAL , CON AZOADOS DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, SIN
EMBARGO PERSISTE CON OLIGOANURIA BALANCE DE LÍQUIDO NEGATIVO , PACIENTE SIN SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICO , CON ADECUADA INTERACCIÓN CON EXAMINADOR , PACIENTE QUIEN
ANTE CUADRO DE DISFUNCIÓN ´PULMONAR SEVERA, CON REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR CÁNULA
NASAL DE ALTO FLUJO , INADECUADA RESPUESTA ANTE DESTETE DEL MISMO , A PESAR D E MANEJO
INSTAURADO PERSISTENCIA D E DESATURACIONES. SIN RESPUESTA POR PARTE DE EPS , PARA
MANEJO MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD , PACIENTE QUIEN AMERITA CONTINUAR EN MANEJO MÉDICO EN
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO , POR RIESGO DE FALLA VENTILATORIA , ADEMÁS DE REQUERIMIENTO
DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, CONTINUA EN TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, SE DA INFORMACIÓN A PACIENTE Y CUIDADOR , SE EVOLUCIÓN
CLÍNICA , ACEPTAN Y COMPRENDEN

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 278
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

04/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

15:16 04/01/2025 TURNO TARDE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 279
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1197 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 47 + CC
BALANCE ACUMULADO : 4138 CC -
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 109//107//122//147 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 280
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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T.A: 103/70 TAM ; 76 MMHG FC: 92 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36.2°C SATO2: 76% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 281
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
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VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
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6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 284
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 285
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 286
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA
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GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
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DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNOSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE SUGIERE
PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE MARCAJE QUE ES
EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
PACIENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO QUIEN CONTINÚA EN MANEJO ÓPTIMO PARA
FALLA CARDIACA, COMO MANEJO DE PATOLOGÍA CRÓNICA , EN EL MOMENTO PACIENTE SIN
ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS SIN ARRITMIAS , PRESERVANDO CIFRAS TENSIONALES , DENTRO DE
PARÁMETROS DE NORMALIDAD , NORMOLACTATEMICO. PERSISTE CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA,
PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO A 15 LITROS POR
MINUTO, GRAN LESIÓN Y COMPROMISO PULMONAR SEVERO, DISFUNCION PULMONAR SEVERA PAFI: 90,
GASES ARTERILES, ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO
DE LA OXIGENACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN PERSISTE CON SIGNOS DE BRONCOESPASMO POLIPNEA,
GLUCOMETRIAS EN METAS, TOLERA VÍA ORAL, AZOADOS DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES,
ELECTROLITOS NORMALES, SIN EMBARGO PERSISTE CON OLIGOANURIA BALANCE DE LÍQUIDO NEGATIVO,
PACIENTE SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICO ADECUADA INTERACCIÓN CON EXAMINADOR,
PACIENTE QUIEN ANTE CUADRO DE DISFUNCIÓN ´PULMONAR SEVERA, CON REQUERIMIENTO DE
OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO , INADECUADA RESPUESTA ANTE DESTETE DEL MISMO, A
PESAR DE MANEJO INSTAURADO PERSISTENCIA DE DESATURACIONES. SIN RESPUESTA POR PARTE DE
EPS DONDE ESE SOLICITO REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGIA UCI ,
PACIENTE QUIEN AMERITA CONTINUAR EN MANEJO MÉDICO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, POR
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA, ADEMÁS DE REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA,
CONTINUA EN TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, SE DA
INFORMACIÓN A PACIENTE Y CUIDADOR ,ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE, FAMILIA
AMPLIAMENTE INFORMADA POR TURNO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES
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ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

04/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

16:17 04/01/2025 TURNO TARDE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR WILMER GUERRERO
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: MARIA EDILSA GOMEZ DE VARGAS

CC: 23804901
EDAD: 76 AÑOS
EPS: FAMISANAR
N.A.: 22699680 URG
N.A: 22699683 UCI
FECHA DE INGRESO: 27/11/2024

DIAGNÓSTICOS :
CHOQUE SEPTICO DE ETIOLOGIA PULMONAR SOFA SCORE: 10 PUNTOS MORTALIDAD 50% APACHE II 22P
MORTALIDAD 42.4%
SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR SECUNDARIO A:
NEUMONIA LOBAR INFERIOR DERECHA, CURB 65 3 PUNTOS, PSI 156 PUNTOS CLASE V RIESGO ALTO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA SOBREINFECTADA ANTHONISEN II
SÍNDROME BRONCO OBSTRUCTIVO SEVERO EN RESOLUCIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA DE NOVO PROBNP 880 (28/12/2024) FEVI 68%
DIABETES MELLITUS TIPO II POR HC
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR HC

CRITERIOS DE ESTANCIA UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
ESTADO DE CHOQUE
REQUERIMIENTO DE AGENTE VASOACTIVO
LABILIDAD HEMODINÁMICA
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 291
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PROBLEMAS
RIESGO DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
HIPERGLUCEMIAS
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA
ANEMIA MODERADA
HIPERNATREMIA
TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACIÓN

SOPORTES:
RESPIRATORIO: VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA TOT
SEDOANALGESIA: SEDACIÓN INHALADA ISOFLUORANO FENTANIL TITULABLE
HEMODINÁMICO: NORADRENALINA TITULABLE
ANTIBIÓTICO: AMPICILINA/SULBACTAM FI 27/12/2024
CORTICOIDE: HIDROCORTISONA FI 03/01/2024
OTROS: SOLUCIÓN SALINA AL MEDIO
NUTRICIÓN: ENTERAL SONDA OROGÁSTRICA

AISLAMIENTOS:
HEMOCULTIVOS DEL 28/12/2024 NEGATIVOS
CULTIVO DE SECRECIÓN TOT DEL 28/12/2024 NEGATIVO

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 3142 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 2000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 1042 + CC
BALANCE DE LÍQUIDOS : 12589 CC +
GASTO URINARIO: 1.7 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 224//234//216 MG/DL

EXAMEN FÍSICO
EN REGULAR ESTADO GENERAL, SEDADA, INTUBADA, VENTILADA, ACOPLADA, REQUIRENTE DE SOPORTE
VASOPRESOR, EN RITMO SINUSAL, CON SIGNOS VITALES DE:

TA 123//75 TAM : 97 MMHG FC: 89 FR 20 T 36.9 SAO2 90 % FIO2: 30%

PESO 50 KG TALLA 152 CM

CABEZA: MUCOSA ORAL HÚMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, IY GRADO II,
SIN BOCIO.. CVC DE ACCESO YUGULAR DERECHO. TOT FIJO EN COMISURA LABIAL.
TÓRAX: POCA EXPANSIÓN TORÁCICA RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS RSRS BRONCOESPASMO MODERADO
SEVERO, SIBILANCIAS ESPIRATORIAS, AUMENTO DEL DIÁMETRO AP DEL TÓRAX.
ABDOMEN: DISTENDIDO, NO DEFENDIDO, SIN SIP
GU: SONDA VESICAL A CISTOFLO
EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, PULSOS NORMALES, LÍNEA ARTERIAL FEMORAL DERECHA.
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 292
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
NEUROLÓGICO: BAJO SEDACIÓN RASS -4 SIN EVENTOS CONVULSIVOS, SIN FOCALIZACIONES

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
27/12/2024 GASES ARTERIALES CON ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA, LACTATO NORMAL,
DISFUNCIÓN PULMONAR

27/12/2024 RX DE TÓRAX INFILTRADOS RETICULAR INTERSTICIAL SIN ÁREAS CONSOLIDATIVAS, SIGNOS DE

ATRAPAMIENTO AÉREO.

28/12/2024 LEUCO 47.14 NEUTRO 96.8% LINFO 1.2% HB 10 HTO 33.4% PLAQUETAS 552.000
GLUCOSA 165.1
CREATININA 0.93 BUN 7.67
BT 0.19 BD 0.15 BI 0.04

PARACLÍNICOS DE INGRESO A UCI

28/12/2024 LEUCO 50.3 NEUTRO 95.2% LINFO 3.5% HB 8.5 HTO 28.5 PLAQUETAS 543.000
PT 12.2 PTT 29 INR 1.0
GLUCOSA 214.5
PCR 34.3 PROCALCITONINA 8.34
CREATININA 0.95
ALBÚMINA 3.75
CA 1.24 CL 109 MG 2.99 K 3.36 NA 142.5
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON SEVERA LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA, ANEMIA SIN CRITERIO
TRANSFUSIONAL, TROMBOCITOSIS
TIEMPOS DE COAGULACIÓN ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA Y PROCALCITONINA ELEVADOS
AZOADOS ESTABLES
ELECTROLITOS CON HIPOKALEMIA

GASES ARTERIALES: FIO2 35% PO2 82 PCO2 33.1 PH 7.23 SO2 94 HCO3A 13.4 HB 10.4 PAFI 234 LACTATO 8.0 B,E
-14.2
ACIDOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA TIPO A SEVERA Y TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACIÓN

GRAM DE SECRECIÓN TRAQUEAL:

RPMN MODERADO
BGP ESCASO
CGP ESCASO

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERCION YUGULAR DERECHA CON EXTREMO DISTAL PROYECTADO EN
TOPOGRAFIA DE CAVA SUPERIOR TUBO ENDOTRAQUEAL LOCALIZADO A 49 MM DE LA CARINA AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIOAO´RTICA MAGNIFICADA POR PROYECCIÓN. ENGROSAMIENTO DEL INTERSTICIO
AXIAL PERIBRONCOVASCULAR PARA HILIAR BILATERAL CON OPACIDADES RETICULARES SIN A´REAS DE
CONSOLIDACIO´N. ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA DEL LÓBULO MEDIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO
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Nro. ATENCIÓN 22698934
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 293
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
COSTOFRÉNICO DERECHO. CAMBIOS ESPONDILO´SICOS DE COLUMNA TORA´CICA DENSIDAD O´SEA
DISMINUIDA. TEJIDOS BLANDOS SIN ALTERACIONES.

12+18 GASES ARTERIALES: PH 7.26 PCO2 36 HCO3 16.2 BE -10.8 LAC 7.2 PO2 81 SAT 94 PAFI 231

28/12/2024: TAC DE TÓRAX SIMPLE:

TUBO ENDOTRAQUEAL EN POSICIÓN. CATÉTER DE ALTO FLUJO YUGULAR DERECHO CON EXTREMO DISTAL
EN UNIÓN CAVOATRIAL. SONDA DE TRAYECTO ENTERAL CON EXTREMO DISTAL EN CÁMARA GÁSTRICA LAS
ESTRUCTURAS VASCULARES DEL MEDIASTINO TIENEN TAMAÑO NORMAL. HAY ATEROMATOSIS CALCIFICADA
DE LA AORTA. LA TRÁQUEA, LA CARINA SE ENCUENTRAN PERMEABLES. ENGROSAMIENTO DE PAREDES
BRONQUIALES, SEPTOS INTERLOBULILLARES Y OPACIDADES CENTROLOBULILLARES EN VIDRIO ESMERILADO
ASÍ COMO ALGUNAS ÁREAS EN ÁRBOL EN GEMACIÓN EN RELACIÓN A ENFERMEDAD DE LA VÍA AÉREA
PEQUEÑA. NÓDULOS CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES DE HASTA 4
MM DE CARÁCTER INESPECÍFICO. ATELECTISIAS SUBSEGMENTARIAS EN EL LÓBULO MEDIO Y LÍNGULA.
ADENOMEGALIAS HILIARES DERECHAS CON CALCIFICACIONES EN SU INTERIOR QUE CAUSAN ATELECTASIA
DEL SEGMENTO BASAL POSTERIOR DERECHO. EL CORAZÓN TIENE TAMAÑO NORMAL. NO SE OBSERVA
DERRAME PLEURAL. DENSIDAD ÓSEA DISMINUIDA. EXISTEN CAMBIOS ESPONDILÓSICOS Y OSTEOCONDROSIS
DE LA COLUMNA TORÁCICA. FRACTURAS ANTIGUAS POR ACUÑAMIENTO ANTERIOR DE LOS CUERPOS
VERTEBRALES DE T3, T8 Y L1.
CONCLUSIÓN: HALLAZGOS EN RELACIÓN A ENFERMEDAD DE LA VÍA AÉREA PEQUEÑA DE PROBABLE ORIGEN
INFECCIOSO. ADENOMEGALIAS HILIARES DERECHAS CON CALCIFICACIONES EN SU INTERIOR QUE CAUSAN
ATELECTASIA DEL SEGMENTO BASAL POSTERIOR DERECHO. NÓDULOS CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES DE CARÁCTER INESPECÍFICO ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS EN EL
LÓBULO MEDIO Y LÍNGULA. RESTO DE HALLAZGOS EN EL CUERPO DEL INFORME

28/12/2024 PM
TROPONINA NEGATIVO

UROANÁLISIS PH 5.0 DENSIDAD 1015 LEUC 1-3XC BACTERIAS 1+ NO SUGESTIVO DE INFECCIÓN

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

GLÓBULOS ROJOS: NORMOCÍTICOS NORMOCRÓMICOS, NEGATIVOS PARA INCLUSIONES
GLÓBULOS BLANCOS: AUMENTADOS EN NÚMERO, NORMALES EN MORFOLOGÍA
PLAQUETAS: AUMENTADA EN NÚMERO, NORMALES EN MORFOLOGÍA

29/12/2024:
PROBNP: 880.5 ELEVADO

29/12/2024:
CH LEUCOS 44640 NEU 42810 LINFOS 850 HB 8.2 HTO 27.4 PLAQ 493.000 HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y
NEUTROFILIA SEVERA, ANEMIA MODERADA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.81 BUN 21.65 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.18 CL 120 MG 3.57 K 4.40 NA 151.3 ELECTROLITOS CON HIPERCLOREMIA,
HIPERMAGNESEMIA, HIPERNATREMIA MODERADA
PCR 85.7 ELEVADA
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TSH 3.02 NORMAL

GASES ARTERIALES: PH 7.27 PCO2 62.1 HCO3 27.6 BE 0.7 LAC 1.5 PO2 68 SAT 90 PAFI 194
GASES VENOSOS: PH 7.22 PCO2 66.7 HCO3 26.7 PO2 51 SAT 78 T EXT 14 DCO2 5 DO2 1.3 QS/QR 39
GASES CON ACIDEMIA RESPIRATORIA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACIÓN,
SHUNT ELEVADO, TASA DE EXTRACCIÓN NORMALES

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

LIMITACIONES PROPIAS DE LA TÉCNICA. ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. CATÉTER DE

ACCESO VENOSO CENTRAL YUGULAR DERECHO CON PUNTA PROYECTADA EN LA VENA CAVA SUPERIOR.
PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS.
TRÁQUEA LEVEMENTE LATERALIZADA HACIA LA DERECHA. HILIOS PROMINENTES. MAGNIFICACIÓN DE
ESTRUCTURAS VASCULARES Y SILUETA CARDIACA ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO
AÓRTICO. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO Y RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN MIXTO ALVEOLO INTERSTICIAL PERIHILIAR Y BASAL DERECHO
VS BANDA DE ATELECTASIA PARACARDIACA DERECHA ÁNGULOS CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO
DERECHO BORRADO. HEMIDIAFRAGMA DERECHO ELEVADO, IZQUIERDO DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA
NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 33.48 NEUTRO 97.5% LINFO 0.4% HB 8.3 HTO 27.4% PLAQUETAS 479.000 HEMOGRAMA
CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, ANEMIA CRÓNICA PLAQUETAS NORMALES
PCR 60.7 SUGESTIVA DE INFECCIÓN
CREATININA 1.23 BUN 22.46 AZOADOS LEVEMENTE ELEVADOS
CL 124 MG 3.31 K 5.11 NA 154.4 HIPERMAGNESEMIA HIPERNATREMIA

GASES ARTERIALES: FIO2 35% PO2 65 PCO2 38 PH 7.33 SO2 91 HCO3A 19.6 HB 10 PAFI 186 LACTATO 2.2 B.E -6.3
DCO2 9 ACIDOSIS RESPIRATORIA DESCOMPENSADA CON LEVE HIPERLACTATEMIA Y TRASTORNO MODERADO
DE LA OXIGENACIÓN

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PROYECCIÓN ÚNICA AP PORTATIL LIMITACIONES PROPIAS DE LA TÉCNICA.

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. CATÉTER DE ACCESO VENOSO CENTRAL YUGULAR
DERECHO CON PUNTA PROYECTADA EN LA VENA CAVA SUPERIOR. TUBO ENDOTRAQUEAL A 45 MM DE LA
CARINA. SONDA ENTERAL CON EXTREMO DISTAL A LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA. PLANOS BLANDOS
RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA
LATERALIZADA HACIA LA DERECHA. HILIOS PROMINENTES. MAGNIFICACIÓN DE ESTRUCTURAS VASCULARES Y
SILUETA CARDIACA ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO. OPACIDADES EN VIDRIO
DESLUSTRADO Y RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES,
ASOCIADO A PATRÓN MIXTO ALVEOLO INTERSTICIAL PERIHILIAR Y BASAL BILATERAL A PREDOMINIO
DERECHO, MEJORÍA RADIOLÓGICA. BANDA DE ATELECTASIA LAMINAR BASAL DERECHA. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL. LOS HALLAZGOS DE ESTE INFORME DEBEN SER CORRELACIONADOS CON LA CLÍNICA
DEL PACIENTE. LA INTERPRETACIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE INFORME DEBEN SER
REALIZADOS EXCLUSIVAMENTE POR PROFESIONALES DE SALUD CAPACITADOS. NOTA DE PRIVACIDAD: ESTE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 295
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INFORME CONTIENE INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL. ESTÁ DESTINADO ÚNICAMENTE AL PACIENTE
REFERIDO Y A LOS PROFESIONALES DE SALUD RESPONSABLES DE SU ATENCIÓN. SI HA RECIBIDO ESTE
INFORME POR ERROR, LE ROGAMOS QUE LO DESTRUYA Y NOTIFIQUE AL REMITENTE

CULTIVO SECRECIÓN TOT CRECIMIENTO DE FLORA MIXTA NORMAL

31/12/2024
CH GB 23.220 NEU 96% LINF 1.4% HT 27.2 HB 8.0 PLAQUETAS 420.000 PCR 39.5
CREATININA 1.26 BUN 37.48
CALCIO 1.12 CLORO 124 MG 3.64 POTASIO 5.41 SODIO 155.3
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA EN DESCENSO, CON ANEMIA MODERADA,
PLAQUETAS NORMALES
REACTANTES DE FASE AGUDA EN DESCENSO
AZOADOS ELEVADOS
ELECTROLITOS CON HIPERCLOREMIA E HIPERNATREMIA E HIPERKALEMIA
HBA1C 5.7 %.

GASES ARTERIALES
FIO2 35 PH 7.42 PCO2 39.3 HCO3 25.1 ABE 0.6 PO2 82 SAO2 95 PAFI 233 LACTATO 1.7
EN EQUILIBRIO ACIDO BASE CON DISFUNCIÓN PULMONAR LEVE CON LACTATO NORMAL

01/01/2025
CH GB 24.230 NEU 95% LINF 1.7% HT 25.88 HB 8.7 PLAQUETAS 378.000 PCR 21.7
CREATININA 0.73 BUN 13.22
CALCIO 1.09 CLORO 118 MG 2.23 POTASIO 3.53 SODIO 154.9
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON ANEMIA, PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPERNATREMIA E HIPERCLOREMIA

GASES ARTERIALES
FIO2 30 PH 7.43 PCO2 42 HCO3 27.8 ABE 3.5 PO2 58 SAO2 90 PAFI 193 LACTATO 1.4
ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA CON DISFUNCIÓN PULMONAR MODERADA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 19.570 NEU 96% LINF 1.6% HT 28.2 HB 8.4 PLAQUETAS 378.000
CREATININA 0.95 BUN 39.53
CALCIO 1.08 CLORO 112 MG 2.68 POTASIO 3.98 SODIO 149.9
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON ANEMIA, PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPERNATREMIA E HIPERCLOREMIA

PROCALCITONINA 1.14 ELEVADA

GASES ARTERIALES
FIO2 30 PH 7.42 PCO2 42 HCO3 29 BE 3.5 PO2 58 SAO2 87 PAFI 176 LACTATO 0.9
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 296
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA CON DISFUNCIÓN PULMONAR MODERADA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 68%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA, ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA AÓRTICA GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO DERECHO
NORMAL
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO I/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

03/01/2025:
CH LEUCOS 19120 NEU 18340 LINFOS 190 HB 8.2 HTO 26.6 PLAQ 297.000 HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y
NEUTROFILIA CON ANEMIA MODERADA HIPOCRÓMICA MICROCÍTICA, SIN TROMBOCITOPENIA LEVE
AZOADOS: CR 0.88 BUN 29.78 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 0.98 CL 111 MG 3.07 K 3.66 NA 148.2 ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA, HIPERCLOREMIA
LEVE, HIPERMAGNESEMIA, HIPERNATREMIA LEVE.

00+41 GASES ARTERIALES: PH 7.53 PCO2 33.4 HCO3 28.1 BE 5.5 LAC 1.4 PO2 87 SAT 97 PAFI 249
GASES VENOSOS: PH 7.43 PCO2 42.1 HCO3 27.7 PO2 35 SAT 69 DO2 3.3 DCO2 9 T EXT 30 QS/QR 2
GASES CON ALCALOSIS METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACIÓN,
TASA DE EXTRACCIÓN ALTA, DELTA DE CO2 ALTO.

06+18 GASES ARTERIALES: PH 7.48 PCO2 44.9 HCO3 33.3 BE 9.9 LAC 1.5 PO2 83 SAT 96 PAFI 237
GASES CON ALCALOSIS RESPIRATORIA SIN HIPERLACTATEMIA TRASTORNO LEVE DE LA OXIGENACIÓN

04/01/2024 LEUCO 27.25 NEUTRO 93.7% LINFO 1.5% HB 9.2 HTO 30% PLAQUETAS 297.000 HEMOGRAMA CON
LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA ANEMIA MODERADA
CREATININA 1.1 BUN 40.92 AZOADOS NORMALES
CA 1.02 CL 109 MG 2.8 K 4.0 NA 148.6 IONOGRAMA CON HIPERMAGNESEMIA E HIPERNATREMIA

GASES ARTERIALES: FIO2 30% PO2 65 PCO2 39.5 PH 7.56 SO2 94 HCO3A 36 HB 10.2 PAFI 217 LACTATO 1.37 B.E
14 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON TRASTORNO MODERADO DE LA
OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE BAJO SEDACIÓN RASS -4, SE HAN EMPLEADO MÚLTIPLES SEDANTES A MÁXIMAS DOSIS SIN PODER
SEDAR PACIENTE PARA ACOPLE VENTILATORIO POR LO CUAL REQUIRIÓ INHALADO CON SISTEMA ANACONDA
ISOFLURANE. ACTUALMENTE BIS 30 POR SET LINE, ADECUADA RESPUESTA Y ACOPLE SIN ASINCRONÍAS A
VENTILACIÓN MECÁNICA EN MODO APRV, CON MEJORÍA IMPORTANTE EN HIPOXEMIA SUPERANDO
DISFUNCIÓN PULMONAR, ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON TRASTORNO
MODERADO DE LA OXIGENACIÓN, DEPURA LACTATO ACIDOSIS, DE ACUERDO A EVOLUCIÓN Y ESTABILIDAD
ALVEOLAR, AVANZAREMOS EL DIA DE MAÑANA A VACACIÓN DE SEDACIÓN Y POSIBLE INICIO DE WEANING,
CONTINUA CON ADECUADA RESPUESTA A DESTETE DE SOPORTE VASOPRESOR NOREPINEFRINA SIN
ARRITMIAS SIN SIGNOS DE BAJO GASTO CARDÍACO, NO HAY NUEVOS PICOS FEBRILES, POLICULTIVOS HASTA
EL MOMENTO NEGATIVOS, SECRECIONES POR TUBO OROTRAQUEAL EN DISMINUCIÓN MUCOIDES, A NIVEL
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 297
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
INFECCIOSO CONTINUAR TERAPIA ANTIBIÓTICA ESTABLECIDA SE AMPLÍA AMPICILINA SULBACTAM A 10 DÍAS
CON ESQUEMA COMPLETO DE CLARITROMICINA. , DISGLICEMIAS AISLADAS, TOLERANDO NUTRICIÓN
ENTERAL ADECUADO GASTO URINARIO HIPERMAGNESEMIA E HIPERNATREMIA LEVE RESTO ELECTROLITOS
NORMALES, AZOADOS CON LIGERA DISOCIACIÓN DE CREATININA, CONTINUA MANEJO ESTABLECIDO,
REHABILITACIÓN MULTIMODAL, ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE FAMILIA AMPLIAMENTE
INFORMADA POR TURNO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN NO INVASIVA CONTINUAR
VIGILANCIA HEMODINÁMICA ESTRICTA
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
CABECERA A 35°
SOG A DRENAJE
SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL POR SONDA OROGÁSTRICA DIA#6, CON FÓRMULA GLUCERNA 1.5 DE 1000
ML, CON UN VOLUMEN TOTAL DE 816 ML/DIA,CON UN GOTEO TOPE DE 34 CC/H. **VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS, DEPOSICIONES DIARREICAS
AGUA LIBRE POR SONDA PASAR A 200CC CADA 2 HORAS

MEDICAMENTOS E INFUSIONES
NATROL AMP 20 MEQ/10 CC PARA MEZCLA + AGUA ESTERIL BOLSA 500 CC PARA MEZCLA SSN AL MEDIO ADM.
A 50 CC HORA
FENTANILO AMP DE 500 MCG ADM SEGÚN TITULACIÓN POR INFUSIÓN CONTINUA
NOREPINEFRINA AMP 4 MG ADM DOSIS TITULACIÓN ASCENDENTE PARA TAM >65 MMHG
MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA CONTINÚA POR RADIOFRECUENCIA CON KITE SET LINE
ISOFLUORANO FRASCO DE 250 ML AL 100% ADMINISTRAR A 1 - 9 CC HORA POR SISTEMA ANACONDA Y
DOSIFICAR SEGÚN RESULTADO DE MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA CONTINÚA POR
RADIOFRECUENCIA
KIT DE SEDACIÓN COMPLETA (JERINGA ANACONDA 60ML + FILTRO FLUR ABSORB + SISTEMA ANACONDA 50 ML
+ADAPTADOR DE LLENADO KIT DE ACCESORIOS FLUR ABSORB.)
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
FUROSEMIDA AMP 20 MG, APLICAR 10 MG IV CADA 8 HORAS
OMEPRAZOL AMP DE 40 MG ADM 40 MG IV CADA 24 HORAS
HIDROCORTISONA AMP DE 100MG ADM 50MG CADA 6 HORAS
AMPICILINA SULBACTAM AMP DE 1.5GR ADM 3 GR IV CADA 6 HORAS FI 28/12/2024 D7/10
SALBUTAMOL INH 100 MCG,ADM 10 PUFF INH CADA 6 HORAS
BROMURO DE IPRATROPIO INH 20 MCG ADM 10 PUFF INH CADA 8 HORAS
CLORHEXIDINA FRASCO 200 MG ADM VO 10 CC CADA 24 HORAS
INSULINA CRISTALINA VIAL. ADM. SEGÚN PROTOCOLO UCI

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS:
TERAPIA FÍSICA 2 VECES AL DIA
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DIA + MEDICIÓN DE PARÁMETROS DINÁMICOS
CONTROL LA/LE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 298
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GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS

04/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

16:21 04/01/2025 TURNO TARDE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
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SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1197 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1100 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 47 + CC
BALANCE ACUMULADO : 4138 CC -
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 109//107//122//147 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 103/70 TAM ; 76 MMHG FC: 92 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36.2°C SATO2: 76% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 300
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MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 301
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
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MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
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CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
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HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.
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27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,
CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 306
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 307
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 308
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,
CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNOSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE SUGIERE
PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE MARCAJE QUE ES
EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
PACIENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO QUIEN CONTINÚA EN MANEJO ÓPTIMO PARA
FALLA CARDIACA, COMO MANEJO DE PATOLOGÍA CRÓNICA , EN EL MOMENTO PACIENTE SIN
ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS SIN ARRITMIAS , PRESERVANDO CIFRAS TENSIONALES , DENTRO DE
PARÁMETROS DE NORMALIDAD , NORMOLACTATEMICO. PERSISTE CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA,
PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO A 15 LITROS POR
MINUTO, GRAN LESIÓN Y COMPROMISO PULMONAR SEVERO, DISFUNCION PULMONAR SEVERA PAFI: 90,
GASES ARTERILES, ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO
DE LA OXIGENACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN PERSISTE CON SIGNOS DE BRONCOESPASMO POLIPNEA,
GLUCOMETRIAS EN METAS, TOLERA VÍA ORAL, AZOADOS DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES,
ELECTROLITOS NORMALES, SIN EMBARGO PERSISTE CON OLIGOANURIA BALANCE DE LÍQUIDO NEGATIVO,
PACIENTE SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICO ADECUADA INTERACCIÓN CON EXAMINADOR,
PACIENTE QUIEN ANTE CUADRO DE DISFUNCIÓN ´PULMONAR SEVERA, CON REQUERIMIENTO DE
OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO , INADECUADA RESPUESTA ANTE DESTETE DEL MISMO, A
PESAR DE MANEJO INSTAURADO PERSISTENCIA DE DESATURACIONES. SIN RESPUESTA POR PARTE DE
EPS DONDE ESE SOLICITO REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGIA UCI ,
PACIENTE QUIEN AMERITA CONTINUAR EN MANEJO MÉDICO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, POR
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA, ADEMÁS DE REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA,
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 309
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONTINUA EN TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, SE DA
INFORMACIÓN A PACIENTE Y CUIDADOR ,ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE, FAMILIA
AMPLIAMENTE INFORMADA POR TURNO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

04/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

20:14 04/01/2025 TURNO NOCHE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 310
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: CRISTALOIDES + DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 630 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 900 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 270 CC -
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 311
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
GASTO URINARIO: 0.7 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 165// 162 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 96//50 TAM ; 68 MMHG FC: 92 LPM, FR: 21 RPM, T°: 36.1 °C
SATO2: 80% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 312
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 313
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 314
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
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CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6
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FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
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SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 319
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNOSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE SUGIERE
PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE MARCAJE QUE ES
EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA OCTAVA DÉCADA PREVIAMENTE FUNCIONAL CON ANTECEDENTE DE HTA, HPB,
EPOC Y FIBROSIS PULMONAR QUE CURSA CON FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA, NEUMONIA MULTILOBAR Y
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA, CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POR REQUERIMIENTOS DE APORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
Y RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
PACIENTE SIN SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO QUIEN CONTINÚA EN MANEJO ÓPTIMO PARA
FALLA CARDIACA, COMO MANEJO DE PATOLOGÍA CRÓNICA , EN EL MOMENTO PACIENTE SIN
ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS SIN ARRITMIAS , PRESERVANDO CIFRAS TENSIONALES , DENTRO DE
PARÁMETROS DE NORMALIDAD , NORMOLACTATEMICO. CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA,
PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO A 15 LITROS POR
MINUTO, GRAN LESIÓN Y COMPROMISO PULMONAR SEVERO, DISFUNCION PULMONAR SEVERA GASES
ARTERILES, ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN PERSISTE CON SIGNOS DE BRONCOESPASMO POLIPNEA,
GLUCOMETRIAS EN METAS, TOLERA VÍA ORAL, AZOADOS DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES,
ELECTROLITOS NORMALES, SIN EMBARGO PERSISTE CON OLIGOANURIA BALANCE DE LÍQUIDO NEGATIVO,
PACIENTE SIN SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICO ADECUADA INTERACCIÓN CON EXAMINADOR,
PACIENTE QUIEN ANTE CUADRO DE DISFUNCIÓN ´PULMONAR SEVERA, CON REQUERIMIENTO DE
OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO , INADECUADA RESPUESTA ANTE DESTETE DEL MISMO, A
PESAR DE MANEJO INSTAURADO PERSISTENCIA DE DESATURACIONES. SIN RESPUESTA POR PARTE DE
EPS DONDE ESE SOLICITO REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD PARA MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGIA UCI ,
PACIENTE QUIEN AMERITA CONTINUAR EN MANEJO MÉDICO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, POR
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA, ADEMÁS DE REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA,
CONTINUA EN TRÁMITES DE REMISIÓN MANEJO INTEGRAL NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, SE DA
INFORMACIÓN A PACIENTE Y CUIDADOR ,ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE, FAMILIA
AMPLIAMENTE INFORMADA POR TURNO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 321
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

05/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

11:07 05/01/2025 TURNO DIA

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 322
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 917 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1300 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 383 CC -
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 165// 162 //162 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 323
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 106/69 TAM ; 74 MMHG FC: 101 LPM, FR: 29 RPM, T°: 36.5 °C SATO2: 70% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL
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24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
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5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
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PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
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RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 330
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
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ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 332
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MAL ESTADO GENERAL, DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, EN INMINENCIA DE FALLA
RESPIRATORIA PAFI 79 EL DIA DE HOY , CONTINÚA CON CÁNULA DE ALTO FLUJO A 15 LITROS CON
SATURACIONES LIMÍTROFES 60A 70%, POLIPNEICO SIN MUSCULATURA RESPIRATORIA DERIVADA DE SU
SARCOPENIA. LESIÓN PULMONAR ESTRUCTURAL SEVERA, DERRAME PLEURAL DERECHO REPRODUCIDO
LIMITADO DISTENSIBILIDAD ESTÁTICA PULMONAR, POSIBLE ENFERMEDAD PULMONAR INFILTRATIVA EN
ESTUDIO, SE HA INSISTIDO A SU EPS EN REMISIÓN PERO LA MISMA HACE CASO OMISO Y NO HA UBICADO EL
PACIENTE EN MAYOR COMPLEJIDAD. GASES ARTERIALES DE CONTROL ACIDOSIS RESPIRATORIA
COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN. NO HA PRESENTADO
NUEVOS SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO SIN SOPORTE VASOPRESOR NI INOTRÓPICO, SIN NUEVAS
ARRITMIAS, HIPORÉXICO, ADECUADO CONTROL METABÓLICO CON TOLERANCIA A VÍA ORAL, CONTINUA SIN
ANTIBIÓTICO SIN SIGNOS DE SIRS NI DE SOBREINFECCION, SIN INDICACIÓN DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO EN
EL MOMENTO, SE MANTIENE OLIGOANURICO, AZOADOS Y ELECTROLITOS ESTABLES, CONTINUA REMISIÓN
PARA MANEJO INTEGRAL, CON PRONÓSTICO RESERVADO Y ALTO RIESGO DE MORBIMORTALIDAD A CORTO
PLAZO, SIN FAMILIA NI ACUDIENTE A QUIEN BRINDAR INFORMACIÓN, GERIATRICO SIN PRESENCIA DURANTE
HOSPITALIZACIÓN. CONTINUA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INDICADO POR NECESIDAD DE
CÁNULA DE ALTO FLUJO OPTI FLOW A 15 LITROS E INMINENCIA DE FALLA RESPIRATORIA QUE REQUIERA
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. .

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 333
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

05/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

13:21 05/01/2025 TURNO TARDE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 334
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 917 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1300 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 383 CC -
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 165// 162 //162 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN REGULAR ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 98/61 TAM ; 70 MMHG FC: 100 LPM, FR: 21 RPM, T°: 36.6 °C SATO2: 72% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 335
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NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 336
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 337
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 339
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS
ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
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CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 343
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CURSANDO CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SECUNDARIO A SOSPECHA DE PROCESO INFILTRATIVO NEOPLÁSICO QUIEN SE ENCUENTRA EN REGULAR
ESTADO GENERAL, HIPOREXIA SIN CAMBIOS NEUROLÓGICOS PERO TORNÁNDOSE MENOS COLABORADOR,
TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA, FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, SIN REGISTRO DE ARRITMIAS NI BAJO
GASTO, SIN REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO, CURSANDO CON TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN SEVERO Y
DISFUNCIÓN PULMONAR ESTRUCTURAL, ASOCIADO A DERRAME DE GRAN CUANTÍA SIN POSIBILIDAD DE
DRENAJE TERAPÉUTICO POR CERCANÍA DE ÓRGANO VECINO, SE HA INSISTIDO EN REMISIÓN PARA CX DE
TÓRAX Y ONCOLOGÍA SIN RESPUESTA AÚN, CONTINÚA CON CÁNULA DE ALTO FLUJO AUNQUE SE MANTIENE
DESATURADO Y CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE SIRS NI SOBREINFECCIÓN, SIN
INDICACIÓN DE MANEJO ANTIBIÓTICO, SE CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO, ACLARANDO ALTO
RIESGO DE FALLA VENTILATORIAS CON COMPLICACIONES POSTERIORES MÁS SIN EMBARGO SIN PRESENCIA
DE FAMILIAR.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 345
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
05/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
19:53 05/01/2025 TURNO NOCHE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 346
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 807 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 500 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 307 CC +
GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 152 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 103/62 TAM ; 75 MMHG FC: 97 LPM, FR: 25 RPM, T°: 36.4°C SATO2: 74% FIO2 : 60%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 347
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 348
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 349
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
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ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 351
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 352
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
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ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 354
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 355
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ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CURSANDO CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SECUNDARIO A SOSPECHA DE PROCESO INFILTRATIVO NEOPLÁSICO QUIEN SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO
GENERAL CON HIPOREXIA SIN CAMBIOS NEUROLÓGICOS, SIN FOCALIZACIÓN, ON TENSIÓN ARTERIAL
LIMÍTROFE INFERIOR, SIN APORTE DE VASOPRESOR NI INOTRÓPICO, FRECUENCIA CARDIACA CONTROLADA,
SIN HIPERVOLEMIA, A NIVEL PULMONAR CONTINUA REQUIRENTE DE ALTO APORTE DE FIO2 POR CÁNULA
NASAL DE ALTO FLUJO, DESATURADO Y CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CURSANDO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, CON DETERIORO DEL PATRÓN VENTILATORIO, CON
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, SIN TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS DE IMPORTANCIA,
SIN INDEXACIÓN DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO NI SIGNOS DE SIRS, CONSIDERANDO CONTINUAR MANEJO
INSTAURADO, SIN RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS PARA REMISIÓN INTEGRAL, DE SIN FAMILIAR NI
ACUDIENTE A CARGO, DE SER INMINENCIA DE FALLA VENTILATORIA SE INDICARÁ MANEJO PALIATIVO, POR EL
MOMENTO SIN OTROS CAMBIOS SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA, PACIENTE CON ALTO RIESGO DE
MORBIMORTALIDAD A CORTO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 356
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

06/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

10:05 06/01/2025 TURNO DIA

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .

EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1144 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 1000 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 144 CC +
BALANCE ACUMULADO : 4397 CC +
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 358
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
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GASTO URINARIO: 0.5 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 182// 106 //152 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 94// 60 TAM ; 70 MMHG FC: 89 LPM, FR: 21 RPM, T°: 36.0 0°C SATO2: 72%
FIO2 : 70%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
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RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.
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IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 362
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 363
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 364
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES
ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 365
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 366
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 367
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CURSANDO CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SECUNDARIO A SOSPECHA DE PROCESO INFILTRATIVO NEOPLÁSICO QUIEN SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO
GENERAL CON HIPOREXIA SIN CAMBIOS NEUROLÓGICOS, A NIVEL CARDIOVASCULAR SIN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO, SIN ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS ,
NORMOLACT TEMUCO . HASTA EL MOMENTO SIN PRESENCIA DE SIGNOS D E BAJO GASTO , A NIVEL
RESPIRATORIO , PACIENTE QUE EN , EL DIA D E HOY EVIDENCIA MAYOR COM´PROMISO
RESPIRATORIO , DADO POR AUMENTO EN REQUERIMIENTO DE REQUERIMIENTO DE FIO2 SIN
EMBARGO CON PERSISTENCIA DE DESATURACIÓN POLIPNEA ,
CURSANDO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, CON DETERIORO DEL PATRÓN VENTILATORIO,
CON DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, SIN TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS DE
IMPORTANCIA, SIN INDICACIÓN DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO NI SIGNOS DE SIRS, CONSIDERANDO
CONTINUAR MANEJO INSTAURADO, SIN RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS PARA REMISIÓN INTEGRAL, SIN
FAMILIAR NI ACUDIENTE A CARGO, DE SER INMINENCIA DE FALLA VENTILATORIA SE INDICARÁ MANEJO
PALIATIVO, POR EL MOMENTO SIN OTROS CAMBIOS SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA, PACIENTE CON ALTO
RIESGO DE MORBIMORTALIDAD A CORTO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 368
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

06/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

14:02 06/01/2025 TURNO TARDE

BERNAL RAMÍREZ OMAR JAVIER

ESPECIALISTA: DR OMAR BERNAL
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .

EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 369
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CRITERIOS DE INGRESO UCI:
PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

EXAMEN FÍSICO:

EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 103//63 TAM ; 71 MMHG FC: 97 LPM, FR: 25 RPM, T°: 36.0 0°C SATO2: 70%
FIO2 : 70%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 370
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CURSANDO CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SECUNDARIO A SOSPECHA DE PROCESO INFILTRATIVO NEOPLÁSICO QUIEN SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO
GENERAL CON HIPOREXIA SIN CAMBIOS NEUROLÓGICOS, A NIVEL CARDIOVASCULAR SIN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO, SIN ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS ,
HASTA EL MOMENTO SIN PRESENCIA DE SIGNOS DE BAJO GASTO , A NIVEL RESPIRATORIO , PACIENTE
QUE EN , PERSISTENCIA DE COMPROMISO RESPIRATORIO , AUMENTO DE REQUERIMIENTO DE FIO2
CON PERSISTENCIA DE DESATURACIÓN POLIPNEA ,
CURSANDO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, CON DETERIORO DEL PATRÓN VENTILATORIO,
CON DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA, SIN TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS DE
IMPORTANCIA, SIN INDICACIÓN DE CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO NI SIGNOS DE SIRS, CONSIDERANDO
CONTINUAR MANEJO INSTAURADO, SIN RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS PARA REMISIÓN INTEGRAL, SIN
FAMILIAR NI ACUDIENTE A CARGO, DE SER INMINENCIA DE FALLA VENTILATORIA SE INDICARÁ MANEJO
PALIATIVO, POR EL MOMENTO SIN OTROS CAMBIOS SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA, PACIENTE CON ALTO
RIESGO DE MORBIMORTALIDAD A CORTO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 371
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

06/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

20:07 06/01/2025 TURNO NOCHE

AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA
MÉDICO HOSPITALARIO: ROSA PEÑA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .

EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 372
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 557 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 500 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 357 CC +
GASTO URINARIO: 0.3 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 182// 106 //152 MG/DL

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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 373
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

EXAMEN FÍSICO:

EN MAL ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE
DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 97//64 TAM ; 70 MMHG FC: 96 LPM, FR: 24 RPM, T°: 35.4 0°C
SATO2: 70% FIO2 : 70%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, NO ADENOPATÍAS, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I NI DANZA
CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15/15, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO,
COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS, MEMORIA A CORTO PLAZO
CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO, CAMPIMETRÍA POR
CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA Y LENGUA
CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++, FUERZA
MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 374
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 375
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 376
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 378
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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GASES ARTERIALES 00 :31
FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 379
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
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ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE
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GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CURSANDO CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SECUNDARIO A SOSPECHA DE PROCESO INFILTRATIVO NEOPLÁSICO QUIEN SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO
GENERAL CON HIPOREXIA SIN CAMBIOS NEUROLÓGICOS, A NIVEL CARDIOVASCULAR SIN
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTRÓPICO, SIN PRESENCIA DE SIGNOS DE
HIPERVOLEMIA , SIN ALTERACIONES CRONOTRÓPICAS , NORMOLACTATEMICO, HASTA EL MOMENTO SIN
PRESENCIA DE SIGNOS DE BAJO GASTO , A NIVEL RESPIRATORIO , PACIENTE QUE EN , CON MAYOR
COMPROMISO RESPIRATORIO , DADO POR AUMENTO EN REQUERIMIENTO DE FIO2, SIN EMBARGO CON
PERSISTENCIA DE DESATURACIÓN POLIPNEA , CURSANDO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN, CON DETERIORO DEL PATRÓN VENTILATORIO, CON DESNUTRICION PROTEICOCALORICA
SEVERA, SIN TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS DE IMPORTANCIA, SIN INDICACIÓN DE CUBRIMIENTO
ANTIBIÓTICO NI SIGNOS DE SIRS, CONSIDERANDO CONTINUAR MANEJO INSTAURADO, SIN RESPUESTA POR
PARTE DE LA EPS PARA REMISIÓN INTEGRAL, SIN FAMILIAR NI ACUDIENTE A CARGO, DE SER INMINENCIA DE
FALLA VENTILATORIA SE INDICARÁ MANEJO PALIATIVO, POR EL MOMENTO SIN OTROS CAMBIOS SE CONTINUA
VIGILANCIA CLÍNICA, PACIENTE CON ALTO RIESGO DE MORBIMORTALIDAD A CORTO PLAZO.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA. NO POLLO. NO CALDOS CON RH DE 1000
CC/DÍA + NUEVES Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 383
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

07/01/2025 Evolución :
09:43 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
07/01/2025 TURNO DIA
AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA

MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 384
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
DETERIORO CLÍNICO SEVERO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1274 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 574CC +
GASTO URINARIO: 0.4 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 182// 106//152//114 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN MAL ESTADO GENERAL, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA , ORIENTADO, DESHIDRATADO, CON

TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE
ALTO FLUJO, SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 117/72 TAM ; 83 MMHG FC: 97 LPM, FR: 24 RPM, T°: 36.2 0°C
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SATO2: 70% FIO2 : 70%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, ADENOPATÍAS SUBCLAVICULARES, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I
NO DANZA CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES TIRAJES INTERCOSTALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 13/15, TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y
ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO, COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS,
MEMORIA A CORTO PLAZO CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA,
MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO,
CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA
Y LENGUA CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++,
FUERZA MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 386
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 387
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
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7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 389
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
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ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 390
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
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AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 391
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 392
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 393
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 394
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VISA HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA SECUNDARIO A PROCESO NEOPLÁSICO INFILTRATIVO PULMONAR CON APARENTE
METÁSTASIS A CUELLO? QUIEN SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO GENERAL, CON TENDENCIA A LA
SOMNOLENCIA, ORIENTADO PERO TORNÁNDOSE MENOS COLABORADOR, TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA,
FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, SIN BAJO GASTO NI HIPERVOLEMIA, CON LLENADO TISULAR PROLONGADO
Y DESHIDRATACIÓN SECUNDARIA A DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA QUE HA EMPEORADO CON EL PASAR
DE LOS DÍAS POR SÍNDROME CONSTITUCIONAL, MÁS SIN EMBARGO SIN REQUERIMIENTO DE VASOACTIVO NI
INOTROPIA, SE MANTIENE REQUIRENTE DE CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO SIN TOLERANCIA AL DESTETE,
CON SATURACIONES INFERIORES FUERA DE METAS, PERSISTIENDO CON SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CURSANDO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN,CON LESIONES NASALES POR
VENTILACIÓN, NO HAY REGISTRO INFECCIOSO NI SIGNOS DE SIRS, NO HAY DISTERMIAS NI INDICACIÓN DE
MANEJO ANTIBIÓTICO, CON OLIGOANURIA Y SIN ELEVACION DE AZOADOS, METABOLICAMENTE HA
DISMINUIDO LA TOLERANCIA A LA VIA ORAL HASTA EL PUNTO DE LA SOLA DEGLUCION DE LIQUIDOS POR LO
QUE SE INDICA DIETA TIPO PAPILLA, PENDIENTE REMISION PARA MANEJO INTEGRAL SIN RESPUESTA POR
CIRUGIA DE TÓRAX, MAS SIN EMBARGO ANTE CONTECTO CLINICO, INMINENTE FALLA VENTILATORIA Y POCA
RED DE APOYO, SE DA CUIDADO PALIATIVO Y AL FINAL DE LA VIDA, CON ALTO RIESGO DE MORBIMORTALIDAD
EN LAS PROXIMAS HORAS, SIN ACUDINETE NI FAMILIAR CONTINUA MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA TIPO PAPILLA **MODIFICADO**
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
MORFINA 10 MG/ML AMPOLLA ADM 1 MG IV HORA EN INFUSIÓN CONTINUA **NUEVO**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES
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ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

07/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN POR SERVICIO DE NUTRICIÓN

10:21 07/01/2024
NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL
VILLAMIL LOPEZ PAULA VALENTINA
CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A:22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 396
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FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
DETERIORO CLÍNICO SEVERO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1274 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 574CC +
GASTO URINARIO: 0.4 CC //KG // HORA
GLUCOMETRÍA: 182// 106//152//114 MG/DL

EXÁMENES BIOQUIMICOS:
04/01/2024 LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000 CREATININA 0.74 BUN
10.55 CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1
INTERPRETACIÓN: SE EVIDENCIA HEMOGRAMA NORMAL, AZOADOS DENTRO DE METAS, HIPONATREMIA LEVE
Y DISGLICEMIAS.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, EVALUADO CEFALOCAUDALMENTE, SIN

COMPAÑÍA AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN, ALERTA Y DISPUESTO, PÉRDIDA DE CABELLO SECUNDARIO A
EDAD, DEPLECIÓN MODERADA TEMPOROFRONTAL, AUSENCIA DE BOLAS DE BICHAT,ESCLERAS ANICTÉRICAS
Y MUCOSAS SEMI HÚMEDAS, HOMBROS CUADRADOS, CLAVÍCULA Y REJILLA INTERCOSTAL PROMINENTE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE PANÍCULO ADIPOSO, DEPLECIÓN MODERADA DE
RESERVAS MAGRAS Y GRASAS EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES. EDEMA GRADO 2 CON FÓVEA
EN MIEMBRO INF DERECHO. COOPERATIVO AL EXAMEN FÍSICO.

INTERPRETACIÓN: DEPLECIÓN MODERADA DE RESERVAS DE MASA GRASA Y MAGRA.

VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:
25/12/2024
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 397
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ESTRUCTURA: 9.7 CM MEDIANA
TALLA ESTIMADA (LRM): 161 CM
PESO ACTUAL: 52 KG
PESO SECO (5%): 49 KG
% PÉRDIDA DE PESO: 23
PESO ANTERIOR (HACE 2 MESES): 64 KG
IMC (KG/M2): 18.9
CLASIFICACIÓN IMC: PESO INSUFICIENTE
PESO IDEAL: 58 KG

CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA: 32 CM ? SIN DEPLECIÓN (MEDIDA NO CONFIABLE POR PRESENCIA DE

EDEMA)

CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL: PESO INSUFICIENTE SEGÚN EL IMC, PÉRDIDA GRAVE DE PESO DE 23% EN 2
MESES Y SIN DEPLECIÓN DE LA MASA MAGRA SEGÚN LA CIRC DE PANTORRILLA (MEDIDA NO CONFIABLE POR
PRESENCIA DE EDEMA).

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:
NÁUSEAS: NO
EMESIS: NO
HÁBITO INTESTINAL: PRESENTE

CONCEPTO: PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON USO DE
CÁNULA NASAL A ALTO FLUJO CON DIAGNÓSTICOS PREVIAMENTE DESCRITOS. EN LOS ÚLTIMOS
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS REPORTADOS SE EVIDENCIA HEMOGRAMA NORMAL, AZOADOS DENTRO DE
METAS, HIPONATREMIA LEVE Y DISGLICEMIAS. PACIENTE CON BAJA ACEPTABILIDAD A LA DIETA DE
CONSISTENCIA SÓLIDA, REFIERE DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN, NO NAUSEAS, NO EMESIS, DEPOSICIONES
PRESENTES, POR LO QUE SE DECIDE PRESCRIBIR DIETA LICUADA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA
ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES Y ONCES + 2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA (LO CUAL
CUBRE EL 26% DEL VET Y EL 25% DEL REQ PROTEICO), CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O
DEPOSICIONES DIARREICAS, DE ACUERDO A LA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DEFINIRÁN NUEVOS PARÁMETROS.

DX NUTRICIONAL: DESNUTRICIÓN PROTEICOCALORICA SEVERA

PLAN NUTRICIONAL:
ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL
CABECERA A 35 GRADOS
DIETA LICUADA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES
Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
SEGUIMIENTO POR NUTRICION
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 398
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
07/01/2025 Evolución :
15:31 PROGRAMA BIENESTAR DE LA PIEL 07/01/2025 NOTA RETROSPECTIVA 07+25

CALIXTO MURGAS FELIPE CARLOS

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:

SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
MALA RED DE APOYO

PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD, SIN COMPAÑÍA DE FAMILIAR CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS
EN HISTORIA CLÍNICA, EN UNIDAD 1 UCI ADULTO SE EVIDENCIA RIESGO MODERADO DE LESIONES POR
PRESIÓN CON ESCALA DE BRADEN 12 PUNTOS CON MOVILIDAD Y ACTIVIDAD LIMITADA, CON DELGADEZ, CON
SOPORTE DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL ALTO FLUJO EN CICLO CONTINUO, PACIENTE CON DEPENDENCIA
PARA AUTOCUIDADO.

PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, LAVADO DE MANOS Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SE REALIZA EXAMEN

FÍSICO A PACIENTE QUIEN A LA INSPECCIÓN DE PIEL SE EVIDENCIA: ZONAS ÓSEAS DE REGIÓN SACRA,
CODOS, ESCÁPULAS Y TALONES SIN LPP, DEMÁS PIEL SIN LESIONES, SIN EVIDENCIA DE LPP POR
DISPOSITIVOS MÉDICOS, SIN EVIDENCIA DE DAI, SIN EVIDENCIA DE MARSI. POR RIESGO DE PRESENTAR LPP
SUMADO A RIESGO DE PRESENTAR LESIONES POR DISPOSITIVOS MÉDICOS RELACIONADO CON EL USO DE
CÁNULA ALTO LUJO EN CICLO CONTINUO, SE CONSIDERA PACIENTE CON INCLUSIÓN Y SEGUIMIENTO POR
PROGRAMA PIEL SANA.

PLAN
PAQUETE 1 INCLUSION Y SEGUIMIENTO AL PROGRAMA PIEL SANA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 399
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
07/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
15:42 07/01/2025 TURNO TARDE

AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA
MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
DETERIORO CLÍNICO SEVERO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 400
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA

CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1274 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 700 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 574CC +
GASTO URINARIO: 0.4 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 182// 106//152//114 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN MAL ESTADO GENERAL, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA , ORIENTADO, DESHIDRATADO, CON

TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE
ALTO FLUJO, SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 112/71 TAM ; 82 MMHG FC: 87 LPM, FR: 22 RPM, T°: 36.5 °C SATO2: 65% FIO2 : 70%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, ADENOPATÍAS SUBCLAVICULARES, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I
NO DANZA CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES TIRAJES INTERCOSTALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 13/15, TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y
ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO, COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS,
MEMORIA A CORTO PLAZO CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA,
MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO,
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 401
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA
Y LENGUA CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++,
FUERZA MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 402
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
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Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 403
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 404
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 406
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27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
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CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
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REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
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03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA SECUNDARIO A PROCESO NEOPLÁSICO INFILTRATIVO PULMONAR CON APARENTE
METÁSTASIS A CUELLO? QUIEN SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO GENERAL, SOMNOLIENTO DESHIDRATADO,
POCO COLABOR Y SIN ÁNIMO, CON TENSIÓN ARTERIAL QUE TIENDE A LA HIPOTENSIÓN MAS SIN EMBARGO
CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, SIN HIPOVOLEMIA NI OTROS SIGNOS DE BAJO GASTO, A NIVEL
PULMONAR CON DISFUNCIÓN SEVERA, REQUERIMIENTO DE ALTO APORTE DE O2 SIN RESPUESTA CLÍNICA,
CON DESATURACIONES PERSISTENTES, SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON COLAPSÓ EN UN 70% DE
PULMÓN DERECHO POR DERRAME LINFOCÍTICO SIN OPCIÓN DE AYUDA CON TORACENTESIS TERAPÉUTICA
POR CERCANÍA A ÓRGANO VECINO, SIN MEJORÍA DE LA HIPOXIA, EN PROCESO NEOPLÁSICO METASTÁSICO
TERMINAL CON DETERIORO A LA TOLERANCIA DE LA VIA ORAL POR LO QUE SE MODIFICÓ LA DIETA EL DIA DE
HOY, EN MANEJO PALIATIVO SIN RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS PARA REMISIÓN NI APOYO SOCIAL, CASO
COMENTADO CON TRABAJO SOCIAL SIN VALORACIONES OPORTUNAS, PACIENTE EN ABANDONO TOTAL SIN
ACUDIENTE, A LA ESPERA DE MAL PRONÓSTICO MÉDICO SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA.
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PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA LICUADA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES
Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
MORFINA 10 MG/ML AMPOLLA ADM 1 MG IV HORA EN INFUSIÓN CONTINUA **NUEVO**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

07/01/2025 Evolución : EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

19:45 07/01/2025 TURNO NOCHE

AVILA CUELLO JAVIER JOSE

ESPECIALISTA: DR JAVIER ÁVILA
MÉDICO HOSPITALARIO: DR SEBASTIAN SUAREZ

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 411
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
DETERIORO CLÍNICO SEVERO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA
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NIT 820005389-7
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 412
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

CONTROL DE LÍQUIDOS 12 HORAS

LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 923 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 400CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 523CC +
GASTO URINARIO: 0.4 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 182// 106//152//114/146 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:

EN MAL ESTADO GENERAL, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA , ORIENTADO, DESHIDRATADO, CON

TAQUIPNEA Y TIRAJES, SIGUE DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE
ALTO FLUJO, SIN SOPORTE VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 105/65 TAM ; 72 MMHG FC: 118 LPM, FR: 26 RPM, T°: 36.1 °C SATO2: 89% FIO2 : 70%
CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, ADENOPATÍAS SUBCLAVICULARES, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I
NO DANZA CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA CON ESTERTORES
BILATERALES TIRAJES INTERCOSTALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,SIN
EDEMAS NI SIGNOS DE SOBRECARGA EN EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO: GLASGOW 13/15, TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y
ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO, COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS,
MEMORIA A CORTO PLAZO CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA,
MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO,
CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA
Y LENGUA CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++,
FUERZA MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 413
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 414
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 415
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 416
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 417
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL

26/12/2024
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 418
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 419
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES
APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 420
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 421
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA SECUNDARIO A PROCESO NEOPLÁSICO INFILTRATIVO PULMONAR CON APARENTE
METÁSTASIS A CUELLO? QUIEN SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO GENERAL, SIN CAMBIOS NEUROLÓGICOS,
CON TENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA,TAQUICARDICO, SIN BAJO GASTO NI HIPOVOLEMIA, A NIVEL PULMONAR
CURSANDO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DIFICULTAD RESPIRATORIA Y DESATURACIONES
PERSISTENTE DEPENDIENTE DE CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO SIN TOLERANCIA AL DESTETE, MEJORÍA DE
LA VÍA ORAL CON DIETA LÍQUIDA, SIN DIGLICEMIAS, SIN DISTERMIAS NI SIGNOS DE SIRS, CONSIDERANDO
PACIENTE CON MAL PRONÓSTICO Y SIN RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS PARA REMISIÓN INTEGRAL, SE
CONTINÚA MANEJO MÉDICO Y VIGILANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

SOMNOLIENTO DESHIDRATADO, POCO COLABOR Y SIN ÁNIMO, CON TENSIÓN ARTERIAL QUE TIENDE A LA
HIPOTENSIÓN MAS SIN EMBARGO CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL, SIN HIPOVOLEMIA NI OTROS SIGNOS
DE BAJO GASTO, A NIVEL PULMONAR CON DISFUNCIÓN SEVERA, REQUERIMIENTO DE ALTO APORTE DE O2 SIN
RESPUESTA CLÍNICA, CON DESATURACIONES PERSISTENTES, SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON
COLAPSÓ EN UN 70% DE PULMÓN DERECHO POR DERRAME LINFOCÍTICO SIN OPCIÓN DE AYUDA CON
TORACENTESIS TERAPÉUTICA POR CERCANÍA A ÓRGANO VECINO, SIN MEJORÍA DE LA HIPOXIA, EN PROCESO
NEOPLÁSICO METASTÁSICO TERMINAL CON DETERIORO A LA TOLERANCIA DE LA VIA ORAL POR LO QUE SE
MODIFICÓ LA DIETA EL DIA DE HOY, EN MANEJO PALIATIVO SIN RESPUESTA POR PARTE DE LA EPS PARA
REMISIÓN NI APOYO SOCIAL, CASO COMENTADO CON TRABAJO SOCIAL SIN VALORACIONES OPORTUNAS,
PACIENTE EN ABANDONO TOTAL SIN ACUDIENTE, A LA ESPERA DE MAL PRONÓSTICO MÉDICO SE CONTINUA
VIGILANCIA CLÍNICA.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
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Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 422
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
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CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA LICUADA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES
Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
MORFINA 10 MG/ML AMPOLLA ADM 1 MG IV HORA EN INFUSIÓN CONTINUA **NUEVO**
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

08/01/2025 Evolución :
09:13 EVOLUCIÓN MÉDICA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
08/01/2025 TURNO DIA
BERMUDEZ RIVERA ERWIN
FERNANDO
ESPECIALISTA: DR FERNANDO BERMUDEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
MALA RED DE APOYO

CRITERIOS DE INGRESO UCI:

PRIORIDAD TIPO 1
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO POR SISTEMA DE ALTO FLUJO.
RIESGO DE FALLA VENTILATORIA
RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO
RIESGO DE ARRITMIA FATAL
RIESGO DE MUERTE SÚBITA

PROBLEMAS
EPS HACE CASO OMISO A SOLICITUD DE REMISIÓN A MAYOR COMPLEJIDAD
RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
DESNUTRICIÓN
FALLA CARDIACA
DESATURACION PERSISTENTE
DERRAME PLEURAL DERECHO
HIPONATREMIA
DETERIORO CLÍNICO SEVERO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN
POCA RED DE APOYO
ACIDOSIS RESPIRATORIA

SOPORTES:
RESPIRATORIO: OXIGENO POR CÁNULA DE ALTO FLUJO
HEMODINÁMICO: DIURÉTICO
GASTROPROTECCIÓN: OMEPRAZOL
TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA

AISLAMIENTOS:
BK SERIADO ESPUTO DEL 28/12/2024 NEGATIVO 1 Y 2 Y 3 MUESTRA
 HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA E.S.E.
NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 424
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
CONTROL DE LÍQUIDOS 24 HORAS
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS: 1285 CC
LÍQUIDOS ELIMINADOS: 820 CC
BALANCE DE LÍQUIDOS: 465+ CC
GASTO URINARIO: 0.4 CC //KG // HORA

GLUCOMETRÍA: 155//145//146//136 MG/DL

EXAMEN FÍSICO:
EN MAL ESTADO GENERAL, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA , DESHIDRATADO, CON TAQUIPNEA Y
TIRAJES, SIGUE DEMANDANTE DE SOPORTE RESPIRATORIO CON O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN
SOPORTE VASOPRESOR, CON SIGNOS VITALES DE:

T.A: 130/82 TAM 98 MMHG FC: 115 LPM, FR: 26 RPM, T°: 36.1 °C SATO2: 50% FIO2 : 70% CÁNULA
NASAL DE ALTO FLUJO
PESO: 70 KG TALLA:164 CM

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS

NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS, ADENOPATÍAS SUBCLAVICULARES, INGURGITACIÓN YUGULAR GRADO I
NO DANZA CAROTÍDEA.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS BIEN TRANSMITIDOS SIN SOPLOS; RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO HIPOVENTILACIÓN MARCADA BILATERAL, CON
ESTERTORES BILATERALES, ALTA MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES, TIRAJES INTERCOSTALES
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES:LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES,CON
EDEMAS GODET GRADO I.
NEUROLÓGICO: GLASGOW 11/15, TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, ORIENTADA EN TIEMPO PERSONA Y
ESPACIO, LENGUAJE LÓGICO, COHERENTE , NÓMINA, REPITE, REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS SENCILLOS,
MEMORIA A CORTO PLAZO CONSERVADA, MEMORIA REMOTA CONSERVADA, ISOCORIA NORMORREACTIVA,
MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, REFLEJO CONSENSUAL CONSERVADO, CORNEAL CONSERVADO,
CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN NORMAL, SIMETRÍA FACIAL, SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA, ÚVULA
Y LENGUA CENTRADAS, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, ELEVA HOMBROS SIMÉTRICAMENTE, ROT ++/++++,
FUERZA MUSCULAR 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, NO SIGNOS
MENÍNGEOS, NI SIGNOS CEREBELOSOS, NI DIADOCOCINESIA, NO DISMETRÍA

PARACLÍNICOS DE URGENCIAS:
24/12/2024 LEUCO 10.79 NEUTRO 88.3% LINFO 6.1% HB 14.8 HTO 47.5% PLAQUETAS 445.000
PT 12.2 PTT 29.1 INR 1.04
GLUCOSA 83.3
CREATININA 0.91 BUN 18.36 CL 100.5 K 4.52

24/12/2024 GASES ARTERIALES 28% PH 7.41 PCO2 38.1 PO2 41.6 HCO3A 23.7 BE -0.6 SO2 78% LACTATO 3.13

24/12/2024 ECOGRAFIA DE TÓRAX

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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 425
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO
LÍQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE BRONCOGRAFIA EN
RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 343 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN
CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE
PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFÍA.

09/11/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: FEVI 70%,. PSAP 49 MMHG, VENTRÍCULO IZQUIERDO CON
DIÁMETRO Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, ESCLEROSIS VALVULAR MITROAORTICA, INSUF AORTICA
GRADO I, CAVIDAD DERECHAS DE DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL. INSUF TRICUSPIDEA GRADO I, ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

24/12/2024 EKG INGRESO UCI: RITMO SINUSAL R-R REGULAR SIN SIGNOS DE ISQUEMIA NI DE NECROSIS,
SOBRECARGA VENTRICULAR MODERADA CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL

29/10/2024 TOMOGRAFÍA DE TÓRAX DE ALTA RESOLUCIÓN TÉCNICA:

HALLAZGOS: LA FALTA DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE ENDOVENOSO REDUCE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD SOBRE TODO EN LA VALORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS VASCULARES Y DEL MEDIASTINO.
ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE DEL
PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.3 CM E IZQUIERDA 2.4 CM CRECIMIENTO DE LAS
CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE
NORMAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y
TAMAÑO EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA
AORTOPULMONAR Y PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y TENDENCIA A LA
FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, CON CONGLOMERADO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PARAHILIAR
DERECHA. OPACIDAD TENUE EN VIDRIO DESLUSTRADO Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN
DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR
IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PARAHILIAR DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA
AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR
DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL
MULTILOBAR BILATERAL CON TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN
DERECHO, DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BANDAS DE ATELECTASIA
SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL BILATERAL, DE MEDIANO
VOLUMEN DERECHO Y ESCASO VOLUMEN IZQUIERDO. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES
LIBRES DE PATOLOGÍA.
IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 426
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ADEMÁS HALLAZGOS QUE
PUEDEN ESTAR EN RELACIÓN CON PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO)/ LINFANGITIS
CARCINOMATOSA BILATERAL Y NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA, CONSIDERANDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CON PATOLOGÍA INFECCIOSA/BRONQUIOLITIS INFECCIOSA, TENIENDO EN CUENTA MICROORGANISMOS
TÍPICOS Y ATÍPICOS, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE
ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL BILATERAL
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL

24/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL

TÉCNICA: PROYECCIÓN PORTÁTIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO. ESTUDIO
TÉCNICAMENTE LIMITADO POR COLIMACIÓN. HALLAZGOS: AORTA DENSA Y ALARGADA SILUETA CARDIACA NO
VALORABLE. TRÁQUEA CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR
BILATERAL CON OPACIDADES DE OCUPACIÓN ALVEOLAR QUE CAUSAN OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL
HEMITÓRAX DERECHO ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS NO VALORABLES POR COLIMACIÓN. CAMBIOS
ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS ACROMIOCLAVICULARES
BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN ALTERACIONES
ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA. NIVELES ORIENTATIVOS DE DOSIS DE RADIACIÓN EFECTIVA: 0.10
MSV.

PARACLINICOS HOSPITALIZACION PREVIA

09/11/2024: TAC DE TÓRAX CONTRASTADO
HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. ESTRUCTURAS VASCULARES DE LA REGIÓN SUPRA AÓRTICA DE CALIBRE NORMAL, CON
CALCIFICACIONES MURALES. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA TORÁCICA Y DE LAS ARTERIAS
CORONARIAS. PROMINENCIA DEL TRONCO DE LA ARTERIA PULMONAR Y SUS RAMAS, TRONCO PULMONAR
PRINCIPAL MIDE 3.8 CM. ARTERIA PULMONAR DERECHA 2.4 CM E IZQUIERDA 2.3 CM CRECIMIENTO GLOBAL DE
LAS CAVIDADES CARDIACAS. TRÁQUEA Y BIFURCACIÓN CARINAL EN LA LÍNEA MEDIA, DE CALIBRE NORMAL,
SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN. SE OBSERVAN GANGLIOS LINFÁTICOS AUMENTADOS EN NÚMERO Y TAMAÑO
EN EL MEDIASTINO SUPERIOR, REGIÓN PRETRAQUEAL, SUBCARINAL, EN LA VENTANA AORTOPULMONAR Y
PERIHILIAR BILATERAL, CON PRESENCIA DE CALCIFICACIONES Y FORMACIÓN DE CONGLOMERADOS, LOS DE
MAYOR TAMAÑO EN LA REGIÓN SUBCARINAL Y PERIHILIAR DERECHA. OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO
Y PATRÓN RETICULONODULAR DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MÁS
ACENTUADO EN EL PULMÓN DERECHO Y LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. A NIVEL DE LA REGIÓN PERIHILIAR
DERECHA Y EN LÓBULO INFERIOR IPSILATERAL SE OBSERVA AMPLIA ZONA DE REEMPLAZO ALVEOLAR , DE
ASPECTO HETEROGÉNEO CON ÁREA IRREGULAR DE MENOR DENSIDAD Y ASPECTO DE PULMÓN INUNDADO,
CON REALCE HETEROGÉNEO POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE, IMÁGENES NODULARES,
IRREGULARES EN EL LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS AL SER COMPARADO CON
ESTUDIO ANTERIOR. ZONAS DE ENFISEMA CENTROLOBULILLAR Y PARASEPTAL MULTILOBAR BILATERAL CON
TENDENCIA A LA PANALIZACIÓN Y FORMACIÓN DE BULLAS EN EL PULMÓN DERECHO, DE DIFÍCIL
CARACTERIZACIÓN POR PATOLOGÍA SUBYACENTE. BRONQUIECTASIAS MULTILOBARES. BANDAS DE
ATELECTASIA SUBSEGMENTARIAS MULTILOBARES BILATERALMENTE. LÍQUIDO LIBRE EN EL ESPACIO PLEURAL
DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON OSTEOFITOS
MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS. REGIONES AXILARES LIBRES DE
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 427
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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PATOLOGÍA.

IMPRESIÓN Y RECOMENDACIONES:
1. ENFERMEDAD ATEROMATOSA SUPRA-AÓRTICA, AÓRTICA Y CORONARIA.
2. SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.
3. CARDIOMEGALIA GRADO I
4. ADENOPATÍAS Y CONGLOMERADOS GANGLIONARES EN EL MEDIASTINO QUE SUGIEREN DESCARTAR
INFILTRACIÓN SECUNDARIA VS PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA CON CAMBIOS DE FIBROSIS, ASOCIADO A HALLAZGOS
SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA INFILTRATIVA (PROCESO BRONCOGÉNICO CON NEUMONÍA POSTOBSTRUCTIVA Y
SECUNDARISMO PULMONAR BILATERAL, CORRELACIONAR CON ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS DE ACUERDO AL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE.
6. ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS BILATERALES.
7. DERRAME PLEURAL DERECHO DE MEDIANO VOLUMEN.
8. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA DORSAL.

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE ABDOMEN CON CONTRASTE ENDOVENOSO

HÍGADO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
VESÍCULA BILIAR/ DUCTOS BILIARES: EN ESTADO DE AYUNO, SIN CÁLCULOS NI MASAS APARENTES EN SU
INTERIOR. SIN EVIDENCIA DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA, DUCTO BILIAR COMÚN DE
TRAYECTO Y CALIBRE CONSERVADO, MIDE MENOS DE 6 MM.
PÁNCREAS: DE CONFIGURACIÓN NORMAL, SIN ALTERACIONES EN EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN, SIN
EVIDENCIA DE COLECCIONES INTRA NI PERIPANCREÁTICAS.
BAZO: DE FORMA, TAMAÑO Y POSICIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO. RIÑONES: AMBOS RIÑONES DE
FORMA, TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ASPECTO TOMOGRÁFICO NORMAL, CON ADECUADA CONCENTRACIÓN DEL
MEDIO DE CONTRASTE. EVIDENCIA DE IMAGEN QUÍSTICA DE 13 MM EN LA CORTEZA INTERPOLAR DERECHA.
SIN SIGNOS DE HIDRONEFROSIS. VEJIGA URINARIA CON ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES: DE FORMA, TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL, DE ASPECTO HOMOGÉNEO.
AORTA: DE CONFIGURACIÓN Y DIMENSIONES NORMALES DESDE EL NIVEL DEL DIAFRAGMA HASTA LA
BIFURCACIÓN CON DIÁMETROS MENORES QUE 3 CM. CALCIFICACIÓN MURAL DE LA AORTA Y DE LAS
ARTERIAS ILIACAS. ADENOPATÍAS: EN EL RETROPERITONEO NO SE OBSERVAN GANGLIOS DE TAMAÑO
SUFICIENTE PARA SER CONSIDERADOS PATOLÓGICOS, SIN EMBARGO, DE DIFÍCIL EVALUACIÓN TENIENDO EN
CUENTA LAS LIMITACIONES DE LA TÉCNICA. ASCITIS: SE OBSERVA LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINO
PÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN. ESTÓMAGO Y ASAS INTESTINALES: ENGROSAMIENTO PARIETAL DIFUSO DEL
ESTÓMAGO. ABUNDANTE MATERIAL FECAL EN EL COLON Y AMPOLLA RECTAL. APÉNDICE CECAL NO
VISUALIZADA. PELVIS: PRÓSTATA AUMENTADA DE VOLUMEN, DE ASPECTO MARCADAMENTE HETEROGÉNEO,
VESÍCULAS SEMINALES DE CONFIGURACIÓN ANATÓMICA NORMAL.
PLANOS ÓSEOS Y BLANDOS: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR, ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS
VERTEBRALES CON OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES Y FORMACIÓN DE PUENTES ÓSEOS.
CONCLUSIÓN:
1. QUISTE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
2. ENFERMEDAD ATEROMATOSA AORTOILIACA.
3. LÍQUIDO LIBRE EN LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA DE ESCASO VOLUMEN.
4. HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA, CORRELACIONAR CON ULTRASONIDO Y PSA.
5. CAMBIOS A NIVEL EL ESTÓMAGO A CORRELACIONAR CON ENDOSCOPIA.
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 428
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
6. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTREÑIMIENTO CRÓNICO VS IMPACTACIÓN FECAL.
7. APÉNDICE INDETERMINADO.
8. RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS LUMBAR. 9. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA LUMBAR

09/11/2024 TOMOGRAFÍA DE CUELLO CON CONTRASTE

HALLAZGOS: ESTUDIO LIMITADO DEBIDO A ARTEFACTO DE MOVIMIENTO POR CONDICIÓN CLÍNICA INHERENTE
DEL PACIENTE. MÚSCULO DEL SUELO DE LA BOCA SIMÉTRICOS Y DESARROLLADOS NORMALMENTE. LOS
COMPONENTES REPRESENTADOS DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS Y SUBMANDIBULARES NO PRESENTAN
PATOLOGÍA. GLÁNDULA TIROIDES DE TAMAÑO NORMAL Y RELATIVAMENTE SIMÉTRICA. ESTRUCTURA INTERNA
DE LOS LÓBULOS NORMAL. ESTRUCTURAS VASCULARES DE CONFIGURACIÓN NORMAL. CALCIFICACIÓN
MURAL DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS BILATERALMENTE. ESTRUCTURAS MUSCULARES DEL CUELLO
NORMALES. SE OBSERVAN MÚLTIPLES IMÁGENES GANGLIONARES AUMENTADAS EN NÚMERO Y TAMAÑO EN
TODAS LAS ESTACIONES GANGLIONARES CERVICALES BILATERALMENTE Y EN EL MEDIASTINO SUPERIOR,
ALGUNAS CON PÉRDIDA DE LA CONFIGURACIÓN RENIFORME E HILIO CENTRAL GRASO Y FORMACIÓN DE
CONGLOMERADOS EN LAS FOSAS SUPRACLAVICULARES. ESCLEROSIS DE LOS PLATILLOS VERTEBRALES CON
OSTEOFITOS MARGINALES ANTEROLATERALES. DISMINUCIÓN DE LA ALTURA DE C7 CON ASPECTO DE
VERTEBRAL BICÓNCAVA DE ASPECTO CRÓNICO.
CONCLUSIÓN:
1. ADENOPATÍAS CERVICALES BILATERALES QUE SUGIEREN DESCARTAR PATOLOGÍA LINFOPROLIFERATIVA
VS SECUNDARISMO.
2. ESPONDILOSIS DEGENERATIVA DE LA COLUMNA CERVICAL.

PARACLÍNICOS INGRESO A UCI:

25/12/2024 LEUCO 9.71 NEUTRO 85.7% LINFO 8% HB 13.3 HTO 41.8% PLAQUETAS 406.000 HEMOGRAMA NORMAL

CREATININA 1.02 BUN 13.91 AZOADOS NORMALES

BT 0.52 BD 0.24 BI 0.28 PERFIL HEPÁTICO NORMAL
CA 1.2 CL 103.2 MG 1.74 K 4.02 NA 136 HIPOMAGNESEMIA LEVE
GOT 16.04 GPT 16 NORMAL

GASES ARTERIALES: FIO2 36% FR 21 PO2 58 PCO2 39 PH 7.48 SO2 91 HCO3A 29.5 HB 15.9 PAFI 161 LACTATO
2.09 B.E 6.1 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN
HIPERLACTATEMICO

26/12/2024 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL INDICACIÓN MÉDICA: CONTROL TÉCNICA: PROYECCIÓN ÚNICA
PORTATIL COMPARACIÓN: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 24/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ALARGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

26/12/2024
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NIT 820005389-7
CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 429
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
HEMOGRAMA : L : 9.56 L : 0.98 N : 81.4 HG 13.6 HTO ; 42.4 PLAQUETAS 429.000 HEMOGRAMA NORMAL
CREATININA 0.82 NITRÓGENO UREICO 12.28 AZOADOS NORMALES
CALCIO 1.17 CLORO 95.8 MAGNESIO 2.05 POTASIO 4.05 SODIO 132.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA
LEVE

GASES ARTERIALES 00 :31

FIO2 : 70 FR 22 PO2 54 PCO2 34.9 PH 7.50 SPO2 90 HCO3 : 27.4 HG 15.2 BE 44 PAFI 77 LACTATO
2.3 ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN, DISFUNCIÓN
PULMONAR SEVERA, HIPERLACTATEMICO EN DISMINUCIÓN

27/12/2024
CH LEUCOS 9230 NEU 7410 LINFOS 960 HB 14.1 HTO 44.9 PLAQ 414.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.92 BUN 11.33 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.01 CL 97 MG 1.87 K 4.09 NA 131 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA, HIPOCLOREMIA,
HIPOCALCEMIA, HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.46 PCO2 42 HCO3 30.3 BE 6.6 LAC 1.73 PO2 57 SAT 90 PAFI 95
ALCALOSIS METABÓLICA COMPENSADA SIN HIPERLACTATEMIA CON HIPERCAPNIA LEVE, TRASTORNO
SEVERO DE LA OXIGENACIÓN.

27/12/2024 RX DE TÓRAX:

RADIOGRAFI´A DE TO´RAX PORTATIL INDICACIO´N ME´DICA: CONTROL TE´CNICA: PROYECCION UNICA

PORTATIL COMPARACIO´N: SE COMPARA CON ESTUDIO PREVIO DEL 25/12/24 HALLAZGOS: AORTA DENSA Y
ELONGADA SILUETA CARDIACA NO VALORABLE. TRAQUEA´ CENTRAL ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL
PERIBRONCOVASCULAR PARAHILIAR BILATERAL CON OBLITERACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITORAX
DERECHO, SIN CAMBIOS CON RESPECTO A ESTUDIO PREVIO. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO
DERECHO. CAMBIOS ESPONDILOSICOS DE COLUMNA TORÁCICA CAMBIOS DEGENERATIVOS
ACROMIOCLAVICULARES BILATERALES. LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL PRESENTE ESTUDIO NO PRESENTAN
ALTERACIONES ELEMENTOS DE MONITORIZACIÓN EXTERNA.

27/12/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (13 MHZ),
ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD
PLEURAL DERECHO LIQUIDO CON PRESENCIA DE ECOS MÓVILES EN SU INTERIOR Y ALGUNOS SIGNOS DE
BRONCOGRAFIA EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN VOLUMEN APROXIMADO DE 1196 CC. A
NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL MOMENTO DEL
ESTUDIO. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE SITIO DE DRENAJE.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO CON ECOS MÓVILES Y SIGNOS DE BRONCOGRAFIA.( CON
AUMENTO EN VOLUMEN RESPECTO A ESTUDIO ANTERIOR 24/12/24 )

28/12/2024 LEUCO 8.10 NEUTRO 84.6% LINFO 6.6% HB 13.8 HTO 44.6% PLAQUETAS 435.000
LDH 532 PROTEÍNAS TOTALES 5 GR
NA 131.7 J 4.08 MG 2.08 CL 97 CA 1.08
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
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REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 430
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
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Empresa Fecha Ingreso Hora Ingreso Fecha Nacim. Teléfono
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FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
PCR 77.6

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: NORMAL EN NÚMERO Y MORFOLOGÍA DE LAS LÍNEAS CELULARES

ESTUDIADAS
28/12/2024 KOH: NEGATIVO PARA ESTRUCTURAS MICÓTICAS
LIQUIDO PLEURAL: COLOR AMARILLO ASPECTO: TURBIO DENSIDAD 1000 PH 8.0 PRESENCIA DE VCOAGULA: SI
PRESENCIA DE BOTON HEMATIES: SI
MICROSCÓPICO:
RECUENTO DE LEUCOCITOS: 650 XMM3 RECUENTO DIFERENCIAL: 60% MONONUCLEARES 40% PMN 12.96 X
MM3 80% FRESCOS 20% CRENADOS

BIOQUIMICO:
GLUCOSA 83.3 LDH 497 PROTEÍNAS TOTALES 2.26
MICROBIOLÓGICO:
GRAM: NO SE OBSERVAN MICROORGANISMOS
CULTIVO DE GÉRMENES COMUNES: RESULTADO EN 71 H
KOH NEGATIVO

INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS CON HB Y PLAQUETAS ESTABLE, ELECTROLITOS

ESTABLES
ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL UN EXUDADO DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO HEMORRÁGICO.

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 24 PO2 68 PCO2 42.7 PH 7.46 SAO2 94 HCO3A 30.1 HB 15.2 PAFI 113 LACTATO
2.5 B.E 6.3

28/12/2024 RX DE TÓRAX:

LESIONES NODULARES, CON UNA OPACIDAD PARAHILIAR DERECHO E INFILTRADO RETICULAR NODULAR
DIFUSO

29/12/2024:
CH LEUCOS 9220 NEU 7270 LINFOS 1010 HB 13.5 HTO 43.3 PLAQ 393.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA SIN ANEMIA SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.79 BUN 13.36 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 99 MG 1.79 K 4.18 NA 132.2 ELECTROLITOS CON HIPOMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE
PCR 115.2 ELEVADA

GASES ARTERIALES: PH 7.45 PCO2 42.7 HCO3 29.5 BE 5.6 LAC 2.3 PO2 56 SAT 89 PAFI 112
ALCALOSIS METABÓLICA CON HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO MODERADO DE LA OXIGENACIÓN

29/12/2024 RX DE TÓRAX:

ELEMENTOS DE MONITORIA CARDIACA EXTERNA. PLANOS BLANDOS RADIOGRAFIADOS SIN LESIONES

APARENTES. CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DIFUSOS. TRÁQUEA CENTRAL. PROMINENCIA DE
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 431
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ESTRUCTURAS VASCULARES HILIARES ENFERMEDAD ATEROMATOSA CALCIFICADA DEL ARCO AÓRTICO.
SILUETA CARDIOMEDIASTÍNICA NO EVALUABLE DE FORMA PRECISA. OPACIDADES INTERSTICIALES
RETICULARES FINAS DE DISTRIBUCIÓN DIFUSA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, ASOCIADO A PATRÓN
MIXTO ALVEOLOINTERSTICIAL CON TENDENCIA A LA CONSOLIDACIÓN EN EL PULMÓN DERECHO. ÁNGULOS
CARDIOFRÉNICO Y COSTODIAFRAGMÁTICO DERECHO BORRADOS. HEMIDIAFRAGMAS DE CONFIGURACIÓN
ANATÓMICA NORMAL.

30/12/2024 CH LEUCO 9.14 NEUTRO 78.3% LINFO 10.5% HB 14.3 HTO 45.9% PLAQUETAS 405.000 HEMOGRAMA
NORMAL
CREATININA 0.87 BUN 11.3 AZOADOS NORMALES
CA 1.10 CL 96 MG 2.33 K 4.69 NA 130.2 HIPONATREMIA LEVE
BACILOSCOPIA #1 NEGATIVA

GASES ARTERIALES:
FIO2 50% FR 20 PO2 48 PCO2 41 PH 7.43 SO2 84 HCO3A 27.6 HB 15.9 PAFI 96 LACTATO 2.2 B.E 3.3 ACIDOSIS
RESPIRATORIA COMPENSADA HIPERLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

31/12/24
CH GB 14.500 NEU 86% LINF 6.8% HT 43.5 HB 13.4 PLAQUETAS 385.000 PCR 95.3
CREATININA 0.8 BUN 16.2
CALCIO 1.14 CLORO 96 MG 2.05 POTASIO 4.63 SODIO 130
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA CON HB Y PLAQUETAS ESTABLES
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCLOREMIA E HIPONATREMIA

01/01/2025
CH GB 15.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 42.6 HB 13.4 PLAQUETAS 391.000 PCR 149
CREATININA 0.94 BUN 10.84
CALCIO 1.11 CLORO 97 MG 1.43 POTASIO 5.16 SODIO 129
INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES,
REACTANTE S DE FASE AGUDA ELEVADOS
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA E HIPONATREMIA, HIPOMAGNESEMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.48 PCO2 41 HCO3 30.7 ABE 7.3 PO2 41SAO2 85 PAFI 94 LACTATO 1.9
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

02/01/2025
CH GB 13.480 NEU 86% LINF 7.1% HT 41 HB 13.4 PLAQUETAS 413.000
CREATININA 0.9 BUN 23
CALCIO 1.11 CLORO 99 MG 2.7 POTASIO 5 SODIO 129
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Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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INTERPRETACIÓN: HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA, CON HB Y PLAQUETAS NORMALES
AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS CON HIPONATREMIA
BK NO 2 29/12/2024 NEGATIVA
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL 28/12/2024 NEGATIVO A LAS 72 HORAS.

GASES ARTERIALES
FIO2 50 PH 7.4 PCO2 41 HCO3 25 ABE 7.3 PO2 45 SAO2 83 PAFI 91 LACTATO 1.8
ALCALOSIS METABÓLICA CON DISFUNCIÓN PULMONAR SEVERA CON LACTATO NORMAL

ECOCARDIOGRAMA DEL 02/01/2024: FEVI 79%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIÁMETROS Y FUNCIÓN SISTÓLICA NORMALES, HIPERTROFIA CONCÉNTRICA
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
AURÍCULAS IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA
ESCLEROSIS VALVULAR MITRO AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL GRADO I/IV, E INSUFICIENCIA AÓRTICA
GRADO I/IV
CAVIDADES DERECHAS CON DIÁMETROS NORMALES, FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO
NORMAL.
ARTERIA PULMONAR DILATADA INSUFICIENCIA PULMONAR GRADO I/IV, INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA GRADO
II/IV
ALTA PROBABILIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR.

03/01/2025:
CH LEUCOS 10470 NEU 8450 LINFOS 980 HB 12.9 HTO 40.8 PLAQ 421.000 HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS O
NEUTROFILIA CON ANEMIA LEVE SIN TROMBOCITOPENIA
AZOADOS: CR 0.8 BUN 15.11 AZOADOS NORMALES
ELECTROLITOS: CA 1.11 CL 101 MG 2.59 K 5.20 NA 129.8 ELECTROLITOS CON HIPERMAGNESEMIA E
HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: PH 7.38 PCO2 39.4 HCO3 23.2 BE -1.9 LAC 1.8 PO2 53 SAT 86 PAFI 88
GASES CON ACIDEMIA METABÓLICA SIN HIPERLACTATEMIA CON TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

03/01/2024 ECOGRAFIA DE TORAX INFORME SE REALIZÓ ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO, EN TIEMPO REAL,

CON SISTEMA DE ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO ACUSON NX3 ELITE SIEMENS, CON TRANSDUCTOR LINEAL DE
ALTA FRECUENCIA (13 MHZ), ENCONTRÁNDOSE: SE EXPLORA DEDICADAMENTE AMBOS HEMITÓRAX
EVIDENCIÁNDOSE EN CAVIDAD PLEURAL DERECHO LÍQUIDO EN RELACIÓN CON DERRAME PLEURAL, PARA UN
VOLUMEN DE 700 CC. A NIVEL DE HEMITÓRAX EN CAVIDAD PLEURAL IZQUIERDA NO SE EVIDENCIA LÍQUIDO AL
MOMENTO DEL ESTUDIO. MOVILIDAD DIAFRAGMÁTICA ADECUADA. SE REALIZA MARCAJE PARA PROBABLE
SITIO DE DRENAJE. NOTA: DE SER NECESARIO REALIZACIÓN DE TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA SE
SUGIERE PRACTICAR PROCEDIMIENTO ECOGUIADO POR RIESGO DE PUNCIÓN HEPÁTICA, EN SITIO DE
MARCAJE QUE ES EL MAYOR BOLSILLO VISUALIZADO SE ENCUENTRA EL BORDE HEPÁTICO A 35MM DEL
PLANO CUTÁNEO.
CONCLUSIÓN: 1. DERRAME PLEURAL DERECHO.

04/01/2024 HEMOGRAMA; LEUCO 9.47 NEUTRO 82.9% LINFO 7.1% HB 12.7 HTO 40.3 PLAQUETAS 462.000
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EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 433
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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HEMOGRAMA NORMAL
PT 12.5 PTT 29.1 INR 1.18 TIEMPOS NORMALES
CREATININA 0.74 BUN 10.55 NORMALES
CA 1.1 CL 100 MG 2.09 NA 130.1 IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE

GASES ARTERIALES: FIO2 60% FR 21 PO2 54 PCO2 44 PH 7.39 SO2 87 HCO3A 26.5 HB 12.4 PAFI 90 LACTATO 1.77
B.E 1.6 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMLACTATEMICO CON TRASTORNO SEVERO DE LA
OXIGENACIÓN

05/01/2025

GASES ARTERIALES : FIO2 : 60 FR 22 PO2 : 48 PCO2 : 46.6 PH 7.37 SPO2 : 81 HCO3 : 26.6 HG 15.3
BE 1.4 LACTATO 1.4 PAFI 79 ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA NORMOLACTATEMICO CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN

ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA SECUNDARIO A PROCESO NEOPLÁSICO INFILTRATIVO PULMONAR CON APARENTE
METÁSTASIS A CUELLO, SEVERO COMPROMISO ESTRUCTURAL PULMONAR QUE CONDICIONA ALTERACIÓN DE
LA OXIGENACIÓN SEVERA SIN RESPUESTA CLÍNICA A TERAPIA MÉDICA NO INVASIVA INSTAURADA ADEMÁS
CON DETERIORO PROGRESIVO DEL SENSORIO CAQUEXIA, PACIENTE MUY MALAS CONDICIONES GENERALES
CON PATOLOGÍA NEOPLÁSICA DE ALTA PROBABILIDAD TENIENDO EN CUENTA HALLAZGOS PARACLÍNICOS E
IMAGENOLÓGICOS ADEMÁS DE ESTADO CLÍNICO ACTUAL DEL PACIENTE EN QUE SE CONSIDERA EDUCACIÓN
DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO CON MANEJO PALIATIVO Y CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA EN EL MOMENTO
PACIENTE SOMNOLIENTO QUIEN PRESENTA ESTERTORES DISEMINADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
SIN RESPUESTA TERAPIA MÉDICA ACTUAL CIFRAS TENSIONALES NORMALES TAQUICÁRDICO PACIENTE CON
ALTO RIESGO DE MORTALIDAD EN LAS PRÓXIMAS HORAS, SE HABLA CON TRABAJO SOCIAL PARA UBICACIÓN
DE FAMILIARES ANTE ESTADO CLÍNICO ACTUAL.

PLAN:
HOSPITALIZAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MONITORIZACIÓN CONTINUA
VIGILANCIA HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA ESTRICTA
CABECERA A 30 GRADOS
O2 POR CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO
DIETA LICUADA HIPERPROTEICA HIPOGRASA HIPOGLUCIDA ALTA EN FIBRA CON RH DE 1000 CC/DÍA + NUEVES
Y ONCES
2 GLUCERNA FRASCO 237 ML/DÍA. CONSUMIR DE MANERA LENTA Y PAUSADA, VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
INTOLERANCIA COMO DISTENSIÓN ABDOMINAL, NÁUSEAS, EMESIS Y/O DEPOSICIONES DIARREICAS.

ÓRDENES FARMACOLÓGICAS :
CONECTOR LIBRE DE AGUJAS
EMPAGLIFLOZINA TAB DE 10 MG ADM 10 MG VO CADA 24 HORAS
TAMSULOSINA TAB DE 0.4MG ADM 0.4MG VO CADA 24 HORAS
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG ADM 40MG SC CADA 24 HORAS
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 434
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
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ATORVASTATINA TAB DE 40 MG ADM 40 MG VO CADA 24 HORAS
QUETIAPINA TAB 25MG, DAR 1 TABLETA VO CADA NOCHE
MORFINA 10 MG/ML AMPOLLA ADM 1 MG IV HORA EN INFUSIÓN CONTINUA
BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20MCG, APLICAR 4 PUFF CADA 8 HORAS
ESQUEMA CORRECCIONAL CON INSULINA GLULISINA SENSIBILIDAD USUAL SEGÚN GLUCOMETRIAS
PREPRANDIALES

ÓRDENES NO FARMACOLÓGICAS
TERAPIA RESPIRATORIA 4 VECES AL DÍA + INCENTIVO RESPIRATORIA
TERAPIA FÍSICA DOS VECES LA DIA
GLUCOMETRÍA CADA 6 HORAS
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA SEGÚN GLUCOMETRIAS
CONTROL LA/LE
CONTINUA TRÁMITES DE REMISIÓN PRIORITARIA PARA MANEJO INTEGRAL POR UCI, NEUMOLOGIA, CX DE
TÓRAX

08/01/2025 Evolución :
10:44 NOTA MÉDICA RETROSPECTIVA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
08/01/2025 TURNO DIA
BERMUDEZ RIVERA ERWIN
FERNANDO
ESPECIALISTA: DR FERNANDO BERMUDEZ
MÉDICO HOSPITALARIO: DR IVAN BONILLA

NOMBRE: JAIRO DE JESUS GIL

CC: 7275419
EDAD: 73 AÑOS .
EPS: CAJACOPI
N.A. 22698921 URG
N.A: 22698934 UCI
FECHA DE INGRESO: 24/12/2024

DIAGNÓSTICOS :
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SECUNDARIO A:
SOSPECHA DE PROCESO NEOPLÁSICO PULMONAR A ESTUDIO. VS SECUNDARISMO ?? CIE 10 - C342
DERRAME PLEURAL DERECHO TIPO EXUDADO LINFOCÍTICO, PROBABLE ETIOLOGIA PARANEOPLÁSICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA PERFIL TIPO B STEVENSON B NYHA IV FEVI 79%
PROBNP 574 (03/11/2024) CIE 10 - I110
HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR ANTECEDENTE
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAS POR ANTECEDENTE
SÍNDROME CONSTITUCIONAL A ESTUDIO
TRASTORNO DE LA DEGLUCIÓN
MALA RED DE APOYO
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CRA 13 # 18-60 Chiquinquirá - Boyacá
Telefonos : 3114527877 78102
Nro. ATENCIÓN 22698934
REGISTRO MÉDICO 21197782
EVOLUCIÓN MÉDICA FECHA 24/12/2024
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Página 435
Nro.Historia Nombre Paciente Nro.Identific. Edad Sexo
7275419 JAIRO DE JESUS GIL CC7275419 74 A M
Dirección CHIQUINQUIRA,SUCRE,NA Acudiente
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CAJACOPI EPS S.A.S. 24/12/2024 15:56 15/01/1951 3213181475
FECHA/HORA DESRIPCIÓN FIRMA PROFESIONAL
NOTA:
SE RECIBE LLAMADO DE ENFERMERÍA SE ACUDE A LA HABITACIÓN DEL PACIENTE, SE ENCUENTRA EN MUY
MAL ESTADO GENERAL, SIN BUENA MECÁNICA VENTILATORIA, SE APRECIA RESPIRACIONES AGÓNICA,
REALIZA APNEAS, SIN RESPUESTA AL LLAMADO, HIPOTENSIÓN MARCADA, RITMO CARDIACO DE ASISTOLIA,
NO SE AUSCULTA RUIDOS CARDÍACOS, NO SE APRECIA PULSOS CENTRALES, SE CONSIDERA PACIENTE NO
ES CANDIDATO A MANIOBRAS DE REANIMACIÓN AVANZADA, PACIENTE FALLECE A LAS 10+00 AM SE REALIZA
RESPECTIVO INFORME A CUIDADORES DEL HOGAR GERIATRICO, SE LE BRINDA TODO EL PROTOCOLO DE
EMBALAMIENTO AL CUERPO. SE REALIZA CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y EPICRISIS.

PLAN:
TRASLADO A MORGUE
SE REALIZA, FIRMA Y ENTREGA CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
SE REALIZA, FIRMA Y ENTREGA EPICRISIS