Hematoma Subdural
El hematoma subdural es un acúmulo de sangre que se produce entre una de las
envolturas del cerebro, que se llama duramadre, y el propio cerebro. Esa sangre
procede de la rotura de un vaso, generalmente una vena. No sucede dentro del
cerebro, por lo que no se puede considerar una enfermedad cerebral. El cerebro
se ve afectado de forma secundaria como consecuencia del aumento de presión
que ejerce la sangre acumulada en ese espacio. Se considera una de las
hemorragias intracraneales postraumáticas más frecuentes en la población de 56
a 63 años. En la mayoría de los casos existe el antecedente de un traumatismo
ocurrido mínimo tres semanas antes. Aunque en algunos casos no se documenta
dicho antecedente.
Causa
La causa más comúnmente encontrada es el trauma craneal, usualmente derivado
de un impacto en la cabeza. Existen factores de predisposición, como la
administración de anticoagulantes, que incrementan la probabilidad de este tipo de
incidentes, cuando la sangre se encuentra en un estado más líquido debido a los
efectos de los anticoagulantes, existe una mayor susceptibilidad a la ruptura de
vasos sanguíneos y el consecuente sangrado tras un golpe.
Además, es importante destacar que, aunque menos frecuente, este tipo de
hemorragia puede presentarse en individuos que no han experimentado un trauma
evidente. Esta situación, aunque poco común, podría deberse a impactos leves
que la persona no recuerda haber sufrido. Es decir, muchos de estos casos que
aparentemente no están relacionados con un trauma directo podrían estar
vinculados a eventos pasados de menor magnitud.
Síntomas y signos
Los síntomas más comúnmente reportados por los pacientes que son atendidos
por neurólogos de urgencias son variados y abarcan una serie de manifestaciones
que incluyen:
1. Cambios en el estado de conciencia, que pueden manifestarse como
confusión o falta de lucidez mental.
2. Sensaciones de malestar general, que pueden incluir molestias físicas o
emocionales.
3. Dificultad para mantener la concentración o la atención en tareas
cotidianas.
4. Incremento en la tendencia a experimentar somnolencia o adormecimiento
excesivo.
5. Desorientación espacial o temporal, lo que implica una pérdida de la noción
de dónde se encuentra la persona o qué momento del día es.
6. Expresión de pensamientos o palabras que pueden ser considerados
inusuales o desconectados de la realidad.
Estos síntomas, aunque variados, son señales importantes que pueden indicar la
presencia de trastornos neurológicos que requieren evaluación y tratamiento
médico adecuado.
Tipos de hematomas:
Se suelen diferenciar tres tipos de hematoma subdural:
Hematoma subdural agudo
Los síntomas aparecen en las primeras 24 horas y en muchos casos el afectado
está inconsciente desde el traumatismo.
Hematoma subdural subagudo
Los síntomas aparecen entre los cuatro y los 21 días tras el traumatismo
craneoencefálico.
Hematoma subdural crónico
Más frecuente en alcohólicos, en sujetos anticoagulados y, sobre todo, en ancianos.
Los síntomas pueden ser muy sutiles e inespecíficos. Se produce por la acumulación
de productos de degradación de la sangre en el espacio subdural. Está aumentando
por el envejecimiento de la población. En estudios con mayores de 85 años se ha
observado Es que la manifestación más frecuente es el deterioro cognitivo.
Diagnóstico clínico
El estudio ideal para identificar la patología traumática intracraneal es la
Tomografía axial computarizada de cráneo con una sensibilidad y especificidad de
90%, La ayuda imagenológica son fundamentales para el diagnóstico de un
hematoma subdural crónico, entre las que se encuentran la tomografía axial
computarizada, y la resonancia magnética nuclear; La realización de una
Tomografía de Cráneo simple ante la sospecha clínica de un hematoma subdural
crónico es lo ideal. Los pacientes que tengan más de 50 años y con enfermedades
crónicas asociadas, se deberá solicitar exámenes de laboratorio y gabinete tales
como: tele de tórax, ECG en reposo, BH, QS de 12 elementos, pruebas cruzadas,
tiempos de coagulación, valoración preoperatoria por medicina interna o
cardiología o terapia intensiva de así permitirlo su estado neurológico
Tratamiento
Los criterios para el tratamiento quirúrgico del hematoma subdural crónico son:
Paciente con hematoma subdural crónico(HSC) con repercusiones clínicas o
sintomático, tomografía con colección subdural mayor de 1 cm, desplazamiento
de las estructuras de la línea media mayor a 10 mm.
Este tipo de pacientes deberán tener prioridad quirúrgica para evitar
complicaciones que condicionen secuelas irreversibles del sistema nervioso
central o la muerte. La craneotomía mínima (twist drill) y la craneotomía
convencional (evacuación por trépanos) son los procedimientos más seguros en
términos de su menor morbilidad y mortalidad, Se recomienda la craneotomía
mínima en aquéllos pacientes que presentan hematomas que no tengan múltiples
tabiques ni consolidación, en sujetos con patología agregada que contraindique un
procedimiento anestésico general; La craneotomía convencional se recomienda en
pacientes que presentan hematomas que no tengan múltiples tabiques ni
consolidación y que puedan ser sometidos a un procedimiento anestésico general.
La craneotomía convencional y la craneotomía son los procedimientos más
efectivos para la evacuación del hematoma.
Tratamiento farmacológico:
Después del procedimiento quirúrgico alrededor del 3 al 11% de los pacientes
desarrollan crisis convulsivas. Los pacientes con una historia previa de epilepsia
tienen un riesgo mayor de desarrollar crisis convulsivas postquirúrgicas, el
esquema de antibióticos recomendado para profilaxis en: Procedimientos
neuroquirúrgicos limpios es:
• Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas por tres dosis iniciando la primera dosis en la
inducción de la anestesia
• Procedimientos neuroquirúrgicos limpios contaminados:
• Cefalotina 1gramo IV cada 8 horas más metronidazol 500 mgs cada 8 horas. La
duración del protocolo de tratamiento debe ser en promedio de 5 días.
La profilaxis con antibióticos en los procedimientos neuroquirúrgicos está
recomendada de acuerdo a la cirugía por un período mínimo de 24 horas, no
obstante se deben tomar en cuenta los siguientes factores para decidir sobre el
esquema y duración del antibiótico:
• Edad • Sexo
• Factores sociodemográficos • Diagnóstico
• Tipo, duración y categoría del procedimiento quirúrgico • Contaminación
transoperatoria
• Presencia de diabetes mellitus • Pacientes con inmunosupresión
• Infecciones coexistentes • Hiperpirexia postquirúrgica
• Fístula de LCR • Uso de drenajes externos.
Medidas generales y cuidados
Es importante vigilar que el paciente tenga una buena oxigenación y ritmo respiratorio,
una presión arterial media de 90mmHg y temperatura adecuada, vigilar la presencia de
sangrado de la herida quirúrgica así como de los drenajes provenientes de la cabeza,
vigilar la hidratación del paciente mediante el recuento de ingresos y egresos de líquidos,
mantener al paciente con elevación de la cabeza a 30 grados para favorecer el retorno
venoso, vigilar que los drenajes provenientes de la cabeza se encuentren a la misma
altura, que no estén comprimidos con el mismo cuerpo del paciente y que estén libres de
cualquier atrapamiento, vigilar que el estado neurológico sea el adecuado después de
revertida la anestesia, a través de la escala de Glasgow, tamaño pupilar y movilidad de las
cuatro extremidades, considerar si el paciente presenta enfermedades crónicas
concurrentes que puedan descompensarse durante el procedimiento quirúrgico, o que
requieran de un manejo especial.
Factores que intervienen en un hematoma
