TUMOR RENAL
Cuando se habla de tumor renal, hablamos de una entidad solida de esta región, y
toda imagen sólida en el riñón es considerado maligno hasta que se demuestre lo
contrario.
Un tumor renal al igual que un tumor en próstata y uno en pelvis tiene un éxito
siempre y cuando este se diagnostique tempranamente y sea retirado porque si hace
metástasis o se disemina al igual que el cáncer de próstata la quimioterapia no le
hace nada a este. Resulta ser que un paciente que tenga un tumor renal la
quimioterapia no le hace nada; es decir, que no tiene sobrevida; es decir, que el único
tratamiento terapéutico es diagnosticarlo tempranamente.
En el riñón no solo ocurren tumores sólidos malignos, pero su incidencia son de
menor frecuencia que los tumores benignos, para organizarlo en los tipos de tumor, se
dividen en:
Todos estos son tumores sólidos, pero también existen tumores líquidos que son los
quistes, estos no son más que la acumulación de orina por la obstrucción de un túbulo
colector que impide la salida del mismo, entonces este complejo glomerular sigue
produciendo orina y se va produciendo una bolita (el 20% de nosotros a esta edad ya
tenemos quistes glomerulares y son asintomáticos), estos solo deben ser tratados si
ponen en riesgo la funcionalidad del riñón.
El oncocitoma renal es el tumor más frecuente que se puede expresar no solo en el
riñón sino también en glándulas suprarrenales, salivales, tiroides, paratiroides, etc.
Estos tipos de tumores son:
Clínica y patológicamente benignos.
Caracterizados por células eosinófilas grandes en forma poligonal.
Macroscópicamente son de color pardo-marrón, redondos, encapsulados, bien
delimitados, sin áreas de necrosis ni hipervascularización (si existiese signo de
hipervascularización o zonas con necrosis ese tumor ya es maligno).
Tienen origen en los túbulos renales distales, en las células interrelacionadas de los
túbulos colectores.
Mayor frecuencia en hombre y se cree que es por algún factor hormonal.
6% es bilateral, esto es importante porque si llega un paciente con este tipo de
tumor y usted le extrae un riñón completo y luego en 6 años este paciente vuelve con
un tumor en el otro riñón, ¿Usted también le va a quitar el otro riñón? Es por esto que
la cirugía trata de ser conservadora y por eso el tratamiento quirúrgico trata de
conservar el parénquima mientras exista funcionalidad del órgano.
Generalmente son asintomáticos y su diagnóstico es ocasional, este es ocasional
porque resulta ser que una persona que tiene dolor lumbar lo primero que le hacen es
un ecosonograma, ese instrumento es la extensión de los dedos del médico. Es muy
importante tener la clínica presente, la cual se ve bastante ayudada con la parte
tecnológica que es el uso del eco, permite realizar diagnósticos tempranos.
ANGIOMIOLIPOMA RENAL
“Angio: vaso, conducto” “mio: musculo” “lipo: grasa”
Frecuencia baja.
Asociado a enfermedad neurológica llamada esclerosis tuberosa (enfermedad de
Bourneville). Paciente con epilepsia, retraso mental, adenoma sebáceo y otras
lesiones conocidas como facomas que pueden presentarse en la retina, riñón o
cerebro.
Tres sinónimos para la enfermedad: “facoma” “angiomiolipoma” o “hamartoma
renal”, los tres términos van relacionados a la misma entidad, como decir “piedra,
calculo y litiasis”
Por lo menos el 50% de los pacientes con angiomiolipoma presentan esclerosis
tuberosa.
Frecuencia son bilaterales o múltiples.
Más frecuentes en la mujer.
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Redondos u ovalados, crecimiento expansivo, aunque puede existir invasión local.
Pueden presentar necrosis, sangrado, cambios quísticos, calcificación.
Color amarillo-pardo-grisáceo.
Infiltración y extensión local.
CLÍNICA:
Generalmente son asintomáticos
Dolor en hemorragias intrarrenales o perirrenales conocidos como síndrome de
Wunderlich.
Se puede presentar en los pacientes tanto hipertensión como hematuria.
La hematuria es debida no solo a la hemorragia, sino al desorden que se presenta y
la compresión de las cavidades, dilataciones; lo cual va a condicionar el proceso
obstructivo que puede dañar el tejido que produce esos cambios.
La hipertensión; la tensión está controlada por el riñón y el sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
DIAGNOSTICO:
Difícil diferenciar entre carcinoma renal y angiomiolipoma a menos que presente la
esclerosis tuberosa.
Urografía de eliminación y tomografía pueden demostrar la presencia de masas.
En el ecosonograma solamente se verá las áreas interhipoexpuestas en su interior.
Arteriografía se utilizaba anteriormente con signos muy parecidos al carcinoma de
células renales.
Angiotomografía es lo utilizado actualmente.
Angioresonancia.
Punción con aguja fina ecodirigida. Recuerden que punzar algo o una estructura
que se mantiene vascularizada 25% del gasto cardiaco es un compromiso. La
posibilidad de causar un daño es alta.
TRATAMIENTO:
El tratamiento debe ser conservador; no quitar completamente el riñón sino la
enfermedad, siempre y cuando lo permita.
Embolización endovascular: La circulación del riñón es una circulación terminal, el
riñón tiene 5 a 6 segmentos, cada uno irrigado por una arteria que se llama
segmentaria, dichas arterias pueden ocluirse en el segmento de tal modo que se
produzca una isquemia y necrosis del tumor sin dañar los otros segmentos del tumor.
Entonces controlaría el crecimiento normal de esta enfermedad sin producir daño
completamente a la unidad.
Cuando los tumores son múltiples, elige cirugía conservadora como la nefrectomía
parcial y enucleación, se recomienda solamente la nefrectomía solo en casos de
sangrados masivos, se pone en peligro la vida del paciente.
Hemos conocido dos tumores renales benignos sólidos; que son las excepciones. La
relación es bien baja con respecto a los tumores malignos.
TUMOR RENAL MALIGNO- HIPERNEFROMA- CARCINOMA DE CÉLULAS
RENALES
EPIDEMIOLOGÍA:
Corresponde al 86% de los tumores malignos del riñón.
2% de todos los canceres.
Gravis le dio su nombre como los epónimos que se han dicho. En 1883 lo describió
por primera vez y dijo que se llamaba hipernefroma y de allí su término tumor renal o
tumor de Gravis.
Su incidencia es baja.
Se plantea un aumento de su incidencia en las últimas décadas.
La detección temprana del tumor renal. En la ciudad deben existir alrededor de 500
ultrasonidos.
Mayor frecuencia en las zonas urbanas.
Relación hombre: mujer es de 2:1
Relacionada la enfermedad con un componente familiar: Enfermedad de Von
Hippel-Lindau.
La enfermedad poliquística renal > incidencia.
Mayor incidencia entre la 5ta y 7ma década de la vida.
Origen en las células tubulares proximales, se ha relacionado con múltiples agentes
etiológicos en animales.
Aumenta la incidencia en fumadores. Descrito por Laveccia en 1990 quien dice que
hay 1,7 veces más probabilidad de padecer un cáncer de este tipo pero tiene otras
probabilidades mayores en pulmón, vejiga y otros órganos.
Dietiletilbestrol crónicamente utilizados en hámsteres es capaz de desarrollarlo.
CITOGENÉTICA:
Los cambios cromosómicos más frecuentes son la delección y translocación del brazo
corto del cromosoma 3.
Se ha propuesto la activación molecular de protooncógenos, que queda para los que
se preguntan dónde arranca el cáncer. Solo hasta acá se tienen conocimientos.
FACTORES DE RESISTENCIA:
Resistencia polifarmacológica: Las células del riñón son resistentes a la quimioterapia
y se deben a la glicoproteína P170 codificada por el gen MDR1 que actúa como una
bomba expulsora de fármacos.
FACTORES DE CRECIMIENTO:
Los factores de crecimiento transformadores (TGF) α y β causan la regulación del
crecimiento del tumor tanto del propio tumor como de la metástasis.
El TGF α se fija a un receptor que activa la división celular y es lo que se trabaja hoy,
se conoce como inmunomodulación para tratar de preservar la vida de los pacientes
modulando el crecimiento y la agresividad del tumor.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL CÁNCER RENAL:
Típicamente son redondos, de tamaño variable.
No poseen capsula histológica verdadera solo una pseudocápsula de parénquima y
tejido fibrótico.
Se caracteriza por hemorragia y necrosis.
La fascia de Gerota actúa como barrera a la diseminación local, pero se puede
comprometer. En el retroperitoneo el tumor renal está dentro de una cama de grasa,
que se llama grasa perirrenal y en un estuche fibrótico que se llama capsula de
Gerota que es aquella que envuelve al riñón y lo mantiene en su sitio. Los riñones se
mueven constantemente con los cambios de posición, es un órgano móvil.
Son unilaterales generalmente.
2% bilateral principalmente en presencia de la enfermedad Von Hippel-Lindau.
Son divididos en 4 tipos histológicos: células claras (se tiñen con hematoxilina-
eosina por la cantidad de glucógeno dentro de las células), tubular celulares,
granulares y sarcomatoide.
El riñón puede ser palpable en su polo inferior en personas muy delgadas, si es
palpable en personas normales es porque existe una tumoración y para eso se hace
el peloteo renal y/o la maniobra de Israel que es colocando al paciente en decúbito
lateral con doblez de su cuerpo. En estos pacientes se les manifiesta la tríada clásica
(dolor lumbar, masa palpable y hematuria) que se presenta en el 10%.
Dolor lumbar 41%
Hematuria 38%.
Pérdida de peso 36%.
Masa palpable 24%.
Fiebre 18%. Esta fiebre resulta de la necrosis del tejido del tumor que pasa al
cuerpo como algo caliente y se entra en un síndrome febril prolongado.
Hipertensión arterial
Hipercalcemia. La regulación de la vitamina D y del calcio ocurre en el riñón.
Policitemia (aumento de la masa corpuscular del eritrocito).
Disfunción hepática con necrosis no metastásica y con leucopenia.
DIAGNÓSTICO:
Ecosonografía (no sirve para ver el uréter pero si los riñones).
Urografía de eliminación.
Tomografía Axial Computarizada.
Resonancia Magnética.
Arteriografía. Nos permite dibujar a través de una cánula que se pone en la arteria
femoral y se asciende por la ilíaca y luego a la aorta hasta entrar al ostium.
Biopsia dirigida por ecografía.
Gammagrafía ósea. Se utiliza para evaluar la positividad de metástasis ósea.
CLASIFICACIÓN TNM
En cuanto al tamaño:
T1: tumor confinado al riñón (No penetra cápsula) y es de ≤7 cm en su diámetro
mayor.
T2: tumor confinado al riñón (No penetra cápsula) y es >7 cm en su diámetro
mayor. Ejemplo: tumor donde solo se ve el polo inferior porque toda la masa que está
arriba es una masa con necrosis.
T3a: el tumor penetra la cápsula renal y la glándula suprarrenal dentro de la grasa
circulante pero no atraviesa la fascia o aponeurosis de Gerota. Además es
multilobular.
T3b: el tumor puede extenderse en la vía vascular por la vena renal y viajar por allí,
pero no se ha extendido por encima del diafragma torácico sino que va viajando por la
vena renal, entra en la cava luego a la subhepática, intrahepática pero no ha pasado
el diafragma.
T3c: está por encima del diafragma y entra a la aurícula derecha.
T4: penetra a través de la aponeurosis de Gerota, el tumor ya ha penetrado todo.
En cuanto a los ganglios solo hay regionales:
N1: <2cm
N2: 2-5cm
N3: >5cm
Metástasis:
M1: Metástasis a distancia.
Este TNM nos va a dar el estadio, evidentemente mientras más temprano mas fácil o
de mejor pronóstico es el control de la enfermedad y mientras más avanzado el
pronóstico es peor.
Los factores pronósticos desfavorables son el compromiso y extensión a los ganglios
linfáticos, fascia de Gerota, colon, hígado, vena cava, etc.
TRATAMIENTO:
Nefrectomía radical: hay retiro de la fascia de Gerota y su contenido como riñón y
glándulas suprarrenales, se retiran los grupos de ganglios regionales. Les vuelvo a
decir que la sobrevida de un cáncer renal con ganglios irresecables locales es del 0%
a los 5 años. El riñón se retira a través de una incisión subcostal, nos vamos por
debajo del reborde costal, entramos a la región lumboabdominal y lo retiramos.
Podemos hacerlo toracoabdominal cuando la tumoración es del polo superior o
también por incisión de Nagamatsu.
Nefrectomía parcial o conservadora: se realiza en T1, además cabe la posibilidad
de que el tumor vuelva a aparecer.
Nefrectomía paliativa: en pacientes con metástasis
Radioterapia: antes de la cirugía.
Quimioterapia.
Cirugía laparoscópica o asistida por robots.
Tratamiento hormonal.
Inmunoterapia: usado en tumores que involucran el endotelio y en ellos se utiliza la
BCG para los carcinomas transicionales.
Inmunoterapia pasiva: con Interferón α2 e Interleuquina.
El retiro quirúrgico de ganglios no es curativa, se utiliza para estadiaje
