REPUBLICA ARGENTINA ACUERDO ARGENTINO – CHILENO REPUBLICA DE CHILE
SALIDA Y ADMISION
TEMPORAL DE VEHICULOS
NUMERO FECHA NUMERO FECHA
DATOS PERSONALES PROPIETARIO AUTORIZADO
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
DIRECCION
NACIONALIDAD
CEDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE D.N.I. NUMERO: PASAJEROS:
VEHICULO
AUTO MOTOCICLETA STATION WAGON OTRO VEHICULO ARRASTRE
JEEP MOTOR HOME CAMIONETA
CHASIS/VIN MARCA PATENTE SI
S NO
I
DECLARACION JURADA
DECLARO CONOCER LAS NORMAS ADUANERAS VIGENTES EN LA REPUBLICA ARGENTINA Y REPUBLICA DE CHILE, QUE
REGLAMENTAN LA SALIDA Y ADMISION TEMPORAL DE VEHICULOS.
ME COMPROMETO A RETORNAR EL VEHICULO DENTRO DEL PLAZO AUTORIZADO, EN CASO DE QUE ELLO NO OCURRA
ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL, ADMINISTRATIVA, CIVIL Y PENAL QUE DICHO INCUMPLIMIENTO PUEDA ORIGINAR.
Firma Propietario Firma y Sello de Autoridad Certificante Firma Autorizado
REPUBLICA ARGENTINA REPUBLICA DE CHILE
ADUANA DE SALIDA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE ENTRADA ADUANA DE SALIDA
Aduana Código Aduana Código Aduana Código Aduana Código
Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código Resguardo/Avanzada Código
FECHA VENCIMIENTO FECHA FECHA VENCIMIENTO FECHA
PASAJEROS
Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario Nombre y Firma Funcionario
Timbre/Sello Timbre/Sello Timbre/Sello Timbre/Sello
OBSERVACIONES
OM-2261