Dirección Médica
Licencia médica Serie No. 3820109825002583
Fecha
Entidad Federativa Unidad Médica Clave
Día mes Año
CDMX NORTE CMF ARAGON 912-06-00 29/01/2025
Nombre del Paciente: Cédula de Afiliación
MELISSA MENDEZ CAPITAINE MECM960614R29
Dependencia: Unidad Administrativa:
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BASE HOSPITAL GENERAL LA VILLA
….MÉXICO NÓMINA (1) ……………………………………………………
Diagnóstico: M725 LESIÓN LUMBAR (NO ESPECIFICADO)
Días Días Inicio Término
Otorgados Otorgados Día mes Día mes
con Letra: con número: Año Año
SIETE 07 29/01/2025 04/02/2025
Tipo de
Motivos de la Carácter de Servicio Número de
Licencia: la Licencia: Otorgado consultorio o
cama
ENFERMEDAD INICIAL MEDICINA EXTERNA 08
GENERAL
Clave, Nombre y Firma autógrafa del Médico Nombre y Firma del
Tratante: Paciente
06206922 ISRAEL RAMOS ROJANO MELISSA MENDEZ. ….
………………………………. CAPITAINE
Trabajador
CLAVE SM3-1E
La falsificación o mal uso de este documento constituye un delito federal y/o una falta administrativa de quien lo suscriba o de quien haga uso indebido del mismo, de acuerdo con los artículos
243, 244, 245 y 246 del Código Penal Federal; 1, 4, 49 y 52 de la Ley General de Responsabilidades Administrativas.
Firma electrónica
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Dirección Médica
Licencia médica Serie No. 3820109825002583
Fecha
Entidad Federativa Unidad Médica Clave Día mes Año
CDMX NORTE CMF ARAGON 912-06-00 29/01/2025
Nombre del Paciente: Cédula de Afiliación
MELISSA MENDEZ CAPITAINE MECM960614R29
Dependencia: Unidad Administrativa:
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BASE HOSPITAL GENERAL LA VILLA
….MÉXICO NÓMINA (1) ……………………………………………………
Diagnóstico: M725 LESIÓN LUMBAR (NO ESPECIFICADO)
Días Días Inicio Término
Otorgados Otorgados Día mes Día mes
con Letra: con número: Año Año
SIETE 07 29/01/2025 04/02/2025
Tipo de
Motivos de la Carácter de Servicio Número de
Licencia: la Licencia: Otorgado consultorio o
cama
ENFERMEDAD INICIAL MEDICINA EXTERNA 08
GENERAL
Clave, Nombre y Firma autógrafa del Médico Nombre y Firma del
Tratante: Paciente
06206922 ISRAEL RAMOS ROJANO MELISSA MENDEZ. ….
………………………………. CAPITAINE
Dependencia
CLAVE SM3-1E
La falsificación o mal uso de este documento constituye un delito federal y/o una falta administrativa de quien lo suscriba o de quien haga uso indebido del mismo, de acuerdo con los artículos
243, 244, 245 y 246 del Código Penal Federal; 1, 4, 49 y 52 de la Ley General de Responsabilidades Administrativas.
Firma electrónica
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