PENFIGOIDE (PENFIGOIDE AMPOLLOSO, PENFIGOIDE BULOSO)
Enfermedad inflamatoria autoinmune, caracterizada por ampollas grandes y
tensas, y por lesiones urticariales. Es más frecuente en ancianos, en trnco y
extremidades, rara vez en cabeza, cuello y mucosas. Es de evolución crónica y
por botes. Se presenta una ampolla subepidérmica con eosinófilos, se detectan
IgG y C3 en la zona de la membrana basal.
Los anticuerpos se dirigen contra antígenos que están en el hemidesmosoma que
une el queratinocito a la membrana basal.
ETIOPATOGENIA
Desmosoma: uniones intercelulares que mantienen un célula unida a otra, esta
unión está mediada por cadherinas (desmogleina y desmocolina).
La acantólisis es la separación de las células del estrato espinoso de la
epidermis, lo que provoca la pérdida de cohesión entre los queratinocitos. Esto se
debe a la destrucción de los desmosomas intercelulares, que son las conexiones
entre las células.
Se identifica el haplotipo DQB1*0301 del HLA. Los anticuerpos están dirigidos
contra el antígeno del penfigoide ampollar BPAg1 (BP230), proteína que es
miembro de la familia de las plaquinas, un componente intracelular
del hemidesmosoma, mientras que el BPAg2 (BP180) es una glucoproteína
transmembranal colágeno (tipo XVII). Las lesiones aparecen después de que los
anticuerpos IgG se unen a la membrana basal, activan y fijan complemento, y
promueven la producción de mediadores inflamatorios (quimiocinas), lo que
origina reclutamiento de células, principalmente eosinófilos, que liberan proteasas,
degradan las proteínas del hemidesmosoma y favorecen la formación de
ampollas. Se incrementa la permeabilidad vascular, lo que contribuye a la
formación del edema papilar.
Se relaciona con enfermedades inmunitarias o neoplasias malignas (5.8-23%)
sobre todo en personas de 65-70 años de edad. Se asocia a linfoma no Hodgkin o
a leucemia linfocítica crónica. La causa no se conoce por completo, pero parece
que una neoplasia maligna subyacente estimula una respuesta autoinmune.
CLASIFICACIÓN
Penfigoide ampollar: generalizado, localizado, polimorfo, vegetante y nodular
Penfigoide cicatrizal: mucocutáneo y cutáneo
CUADRO CLÍNICO
Dermatosis local o diseminada
Ampolla (lesión fundamental) sobre una base eritematosa/edematosa
Claras o hemorrágicas
Tamaño variable, a menudo grandes y extendidas
Poco frágiles (cuando se rompen quedan cubiertas de costras melicéricas o
melicericosangíneas)
Costras melicéricas o melicericosangíneas
Abdomen, muslos y caras de flexión de las extremidades
Placas urticariales pruriginosas y dolorosas
No signo de Nikolsky
Inicio repentino y evolución crónica (brotes)
Puede remitir de manera espontánea
Lichen planus pemphigoides: penfigoide + liquen plano (vínculo con enfermedad
maliga, y es frecuente cuando el estudio de inmunofluorescencia indirecta (IFI)
resulta negativo)
Penfigoide ampollar generalizado de Lever: se manifiesta por una dermatosis que
afecta áreas muy extensas de cualquier región; las ampollas son tensas y suelen
afectar las mucosas. Evoluciona con remisiones y exacerbaciones.
Penfigoide ampollar circunscrito: ampollas tensas en cabeza y extremidades.
Penfigoide ampollar polimorfo: erupción generalizada, pápulas, vesículas y
ampollas de base eritematosa, predomina en superficies de extensión, dorso y
glúteos.
Penfigoide ampollar vegetante: ampollas, escamas y lesiones vegetantes en áreas
intertriginosas, cabeza, dorso y extremidades.
Penfigoide ampollar nodular (raro): lesiones hiperqueratósicas de aspecto nodular
y pruriginosas, que pueden preceder por años a las ampollas.
Penfigoide cicatrizal de tipo mucocutáneo, llamado benigno mucoso de Lortat-
Jacob u ocular, afecta las mucosas, principalmente la oral, conjuntival, laríngea,
genital, rectal y esofágica. Las ampollas dejan cicatrices retráctiles, sinequias, y
puede haber ceguera, dificultad respiratoria y estenosis esofágica.
Penfigoide cutáneo cicatrizal, o de Brunsting-Perry: lesiones cutáneas sólo en la
cabeza y el cuello, que dejan cicatrices atróficas.
HISTOPATOLOGÍA
Biopsia de ampolla incipiente
Ampollas subepidérmicas con techo epidérmico intacto, que contienen fibrina y
pocas células.
Vegetante y nodular: hiperplasia seudoepiteliomatosa, e hiperqueratosis y
acantosis notorias, respectivamente.
MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA
La ampolla se localiza en la lámina lúcida entre la membrana basal, y el antígeno
se localiza en el hemidesmosoma que une el queratinocito basal a la membrana
basal.
Datos no exclusivos del penfigoide
Para diferenciarlo se realiza la técnica de separación de la epidermis (salt Split
skin), que pone de manifiesto los depósitos en el techo de la ampolla,
característicos de penfigoide, mientras que su presencia en la base de la ampolla
indica epidermólisis ampollar adquirida.
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA
Se detectan anticuerpos circulantes en el suero del enfermo, son fijadores del
complemento y los títulos no se correlacionan con la actividad del padecimiento.
INMUNOELECTROTRANSFERENCIA WESTERN BLOT
Determinar la especificidad fina de estos anticuerpos, 75% reacciona contra el
antígeno PB230, mientras que sólo 50% reconoce el antígeno de 180 kDa. Las
pacientes que presentan herpes gestacional tienen anticuerpos contra BPAg180.
LABORATORIO
Eosinofilia en sangre periférica
En 50% aumento de IgE
DX DIFERENCIAL
Pénfigo
Dermatitis herpetiforme
Dermatosis ampollar crónica de la niñez
Eritema polimorfo
Dermatosis medicamentosas
Prurigo nodular de Hyde
Porfiria cutánea tarda
Epidermólisis ampollar
Liquen plano
TRATAMIENTO
Corticoterapia sistémica: 1mg/kg/día de prednisolona/prednisona (dosis de sostén
10mg/día)
Pocas veces: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina A o
micofenolato de mofetilo
Corticosteroides tópicos potentes: propionato de clobetasol, 40 g/día, con
reducción de los efectos secundarios, las complicaciones y la hospitalización.
Dapsona o diaminodifenilsulfona (DDS)
Tetraciclinas, eritromiciona y nicotinamida
Rituximab (casos graves)
Penfigoide cicatrizal: inmunoglobulina por vía intravenosa, 1 g/kg de peso corporal,
en dos días consecutivos cada cuatro semanas. Se aconseja el uso local de
glucocorticoides e inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus, que
especialmente podrían usarse en casos localizados.
