Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Perú
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MAPFREPS - ATS - C - 2624390 - 1
CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO
Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s) está(n) asegurada(s) en
nuestra compañía, bajo la Póliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo de Salud No.
7022300066937, a nombre de la empresa AGRICOLA COMERCIAL E INDUSTRIAL S.A. - ACISA, con vigencia del
01/01/2025 hasta el 31/01/2025, con las coberturas de Salud por Trabajo de Riesgo según la ley Nº 26790 y
normas complementarias.
Obra
ASEGURADO(S)
1 DNI 44388823 AQUINO SILVA, EDER DARWIN
2 DNI 75523697 BALBOA PALMA, JOEL JHONATAN
3 DNI 43316615 CABALLERO PRADO, GROVER
4 DNI 41445285 CARBAJAL SAIRITUPAC, WALTER EDGAR
5 DNI 18906409 CASAS PAREDES, LUIS ESTUARDO
6 DNI 47573972 CASTELLARES QUISPE, ROBINSON JUNIOR
7 DNI 08650486 CHINGA REBATTA, HUMBERTO ISAAC
8 DNI 46538621 COLLANTES NOVOA, WILDER ALEXANDER
9 DNI 25766366 COLONIA ROSARIO, IKER YANK
10 DNI 74953721 COLONIA SANCHEZ, IKER YANK
11 DNI 42676092 CORNEJO SUNI, ALEX ALFONSO
12 DNI 02839479 DIOSES CHONG, ROMULO EDUARDO
13 DNI 08523086 DONOLA VEGA, OSCAR VICTOR
14 DNI 21792078 FAJARDO FANARRAGA, FELIX ENRIQUE
15 DNI 71061982 FLORES VILLA, GROBER ENRIQUE
16 DNI 70019719 GUTIERREZ GUTIERREZ, IVAN ANTONIO
17 DNI 46344902 HUAMAN PACHECO, MIGUEL ANTONIO
18 DNI 09885166 IBAÑEZ PIZARRO, JOHN MICHEL
19 DNI 72858961 IMAN AGUIRRE, JOSE ALFREDO
20 DNI 71690024 ITA SALAS, LARRY
21 DNI 70020837 LACHIRA SANTIAGO, RONALD PAUL
22 DNI 76425238 LARREA ANGLAS DAVID JESUS
23 DNI 42242051 LUPUCHE SILVA, ANDRES
24 DNI 73901194 MARCELO MORALES, RONNY JOEL
25 DNI 07685942 MEDINA SALINAS, OMAR RUBEN
26 DNI 25785037 MORE AÑORGA, JUAN VICTOR
27 DNI 41110050 MUÑOZ CHAVEZ, JUAN MANUEL
28 DNI 10407994 NESTARES MATOS, SERGIO ROBERTO
29 DNI 74064613 OYOLA CALDERON, WLADIMIR CHRISTOFER
30 DNI 47960828 POZO LLANES, JUAN RENE
31 DNI 09064733 RAMIREZ CELESTINO, JUAN FAUSTO
32 DNI 77174224 RAMIREZ RIVADENEYRA, PIERO SEBASTIAN
33 DNI 10403866 RODRIGUEZ APAZA, CONSTANTINO
34 DNI 09178124 RODRIGUEZ LEON JULIO BENJAMIN
35 DNI 43755455 RODRIGUEZ MASIAS, JULIO MARTIN
36 DNI 41821659 RODRIGUEZ MATOS, MIGUEL ANGEL
37 DNI 09638715 RODRIGUEZ NOVOA, CESAR DANTE
NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones señaladas en las pólizas y/o contratos respectivos, quedando sin efecto en caso que el
contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe
siniestro alguno materia de reclamo.
Marsh Perú S.A.C Corredores de Seguros Página 1
Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Perú
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MAPFREPS - ATS - C - 2624390 - 1
38 DNI 10612598 RODRIGUEZ UCEDA, JULIO BENJAMIN
39 DNI 45077571 ROMERO GORDILLO, KENNY BRYAN
40 DNI 25785554 ROMERO SOTO, ROGER ALEXS
41 DNI 47206090 SOTO ROJAS, IVAN EDWIN
42 DNI 42059449 TADEO RAMIREZ, EDUARDO MICHAEL
43 DNI 44164526 TAPUY YURARICA, ELOY BALTAZAR
44 DNI 08628683 TELLO GONZALEZ, JOSE ALFREDO
45 DNI 70069057 TEZEN CHUNGA, CRISTHIAN JESUS
46 DNI 44264555 TORRES MISERICORDIA, FEDERICO JAVIER
47 DNI 73277973 VALENCIA ESPINOZA, LUIS DARWIN
48 DNI 71978002 VILCHEZ MAZA, EFRAIN CRISTHIAN
49 DNI 75532387 ZAPATA CHIROQUE, LUIS FERNANDO
Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.
30/12/2024 [Link] pm
GIGLIO ALVAREZ, LUCIANA
En el caso de minería subterránea (socavón) la presente constancia es válida, siempre y cuando, la
aseguradora haya otorgado su conformidad.
NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones señaladas en las pólizas y/o contratos respectivos, quedando sin efecto en caso que el
contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe
siniestro alguno materia de reclamo.
Marsh Perú S.A.C Corredores de Seguros Página 2
Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Perú
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MAPFRE - ACT - C - 2624392 - 1
CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO
Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s) está(n) asegurada(s) en
nuestra compañía, bajo la Póliza de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo de Pensiones No.
7012300054028, a nombre de la empresa AGRICOLA COMERCIAL E INDUSTRIAL S.A. - ACISA, con vigencia del
01/01/2025 hasta el 31/01/2025, con las coberturas de Invalidez, Sobrevivencia y Sepelio según la ley Nº 26790 y
normas complementarias.
Obra
ASEGURADO(S)
1 DNI 44388823 AQUINO SILVA, EDER DARWIN
2 DNI 75523697 BALBOA PALMA, JOEL JHONATAN
3 DNI 43316615 CABALLERO PRADO, GROVER
4 DNI 41445285 CARBAJAL SAIRITUPAC, WALTER EDGAR
5 DNI 18906409 CASAS PAREDES, LUIS ESTUARDO
6 DNI 47573972 CASTELLARES QUISPE, ROBINSON JUNIOR
7 DNI 08650486 CHINGA REBATTA, HUMBERTO ISAAC
8 DNI 46538621 COLLANTES NOVOA, WILDER ALEXANDER
9 DNI 25766366 COLONIA ROSARIO, IKER YANK
10 DNI 74953721 COLONIA SANCHEZ, IKER YANK
11 DNI 42676092 CORNEJO SUNI, ALEX ALFONSO
12 DNI 02839479 DIOSES CHONG, ROMULO EDUARDO
13 DNI 08523086 DONOLA VEGA, OSCAR VICTOR
14 DNI 21792078 FAJARDO FANARRAGA, FELIX ENRIQUE
15 DNI 71061982 FLORES VILLA, GROBER ENRIQUE
16 DNI 70019719 GUTIERREZ GUTIERREZ, IVAN ANTONIO
17 DNI 46344902 HUAMAN PACHECO, MIGUEL ANTONIO
18 DNI 09885166 IBAÑEZ PIZARRO, JOHN MICHEL
19 DNI 72858961 IMAN AGUIRRE, JOSE ALFREDO
20 DNI 71690024 ITA SALAS, LARRY
21 DNI 70020837 LACHIRA SANTIAGO, RONALD PAUL
22 DNI 76425238 LARREA ANGLAS DAVID JESUS
23 DNI 42242051 LUPUCHE SILVA, ANDRES
24 DNI 73901194 MARCELO MORALES, RONNY JOEL
25 DNI 07685942 MEDINA SALINAS, OMAR RUBEN
26 DNI 25785037 MORE AÑORGA, JUAN VICTOR
27 DNI 41110050 MUÑOZ CHAVEZ, JUAN MANUEL
28 DNI 10407994 NESTARES MATOS, SERGIO ROBERTO
29 DNI 74064613 OYOLA CALDERON, WLADIMIR CHRISTOFER
30 DNI 47960828 POZO LLANES, JUAN RENE
31 DNI 09064733 RAMIREZ CELESTINO, JUAN FAUSTO
32 DNI 77174224 RAMIREZ RIVADENEYRA, PIERO SEBASTIAN
33 DNI 10403866 RODRIGUEZ APAZA, CONSTANTINO
34 DNI 09178124 RODRIGUEZ LEON JULIO BENJAMIN
35 DNI 43755455 RODRIGUEZ MASIAS, JULIO MARTIN
36 DNI 41821659 RODRIGUEZ MATOS, MIGUEL ANGEL
37 DNI 09638715 RODRIGUEZ NOVOA, CESAR DANTE
NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones señaladas en las pólizas y/o contratos respectivos, quedando sin efecto en caso que el
contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe
siniestro alguno materia de reclamo.
C onforme al art. 24.2 del D.S . N ° 003-98-S A , si el contratante declara remuneraciones menores a las consignadas en las planillas y
boletas de pago de sus trabajadores (Incluidas gratificaciones de Julio y Diciembre), para el cálculo de la prima, incurrirá en un
supuesto de cobertura insuficiente, y facultará a la aseguradora a solicitar el reembolso de la diferencia entre el importe de la pensión
calculada con información declarada por el empleador para el cálculo de la prima, y el monto de la pensión que corresponde a lo
efectiv amente percibido por el trabajador.
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Avenida 28 de Julio, 873 Miraflores Lima Perú
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MAPFRE - ACT - C - 2624392 - 1
38 DNI 10612598 RODRIGUEZ UCEDA, JULIO BENJAMIN
39 DNI 45077571 ROMERO GORDILLO, KENNY BRYAN
40 DNI 25785554 ROMERO SOTO, ROGER ALEXS
41 DNI 47206090 SOTO ROJAS, IVAN EDWIN
42 DNI 42059449 TADEO RAMIREZ, EDUARDO MICHAEL
43 DNI 44164526 TAPUY YURARICA, ELOY BALTAZAR
44 DNI 08628683 TELLO GONZALEZ, JOSE ALFREDO
45 DNI 70069057 TEZEN CHUNGA, CRISTHIAN JESUS
46 DNI 44264555 TORRES MISERICORDIA, FEDERICO JAVIER
47 DNI 73277973 VALENCIA ESPINOZA, LUIS DARWIN
48 DNI 71978002 VILCHEZ MAZA, EFRAIN CRISTHIAN
49 DNI 75532387 ZAPATA CHIROQUE, LUIS FERNANDO
Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.
30/12/2024 [Link] pm
GIGLIO ALVAREZ, LUCIANA
En el caso de minería subterránea (socavón) la presente constancia es válida, siempre y cuando, la
aseguradora haya otorgado su conformidad.
NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones señaladas en las pólizas y/o contratos respectivos, quedando sin efecto en caso que el
contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisión del presente documento no existe
siniestro alguno materia de reclamo.
C onforme al art. 24.2 del D.S . N ° 003-98-S A , si el contratante declara remuneraciones menores a las consignadas en las planillas y
boletas de pago de sus trabajadores (Incluidas gratificaciones de Julio y Diciembre), para el cálculo de la prima, incurrirá en un
supuesto de cobertura insuficiente, y facultará a la aseguradora a solicitar el reembolso de la diferencia entre el importe de la pensión
calculada con información declarada por el empleador para el cálculo de la prima, y el monto de la pensión que corresponde a lo
efectiv amente percibido por el trabajador.
Marsh Perú S.A.C Corredores de Seguros Página 2
2/12/24, 11:12 Detalle de Factura (GENERALES/RI_GEN_FACTURA_001.htm)
DETALLE DEL DOCUMENTO
DOCUMENTO 156494669 ESTADO Pendiente de Pago
POLIZA 2300066937 PROFORMA
ASEGURADORA MAPFRE PERU S.A. ENTIDAD PREST
RAMO SCTR SALUD
VIGENCIA DEL 01/07/2024 AL 30/06/2025
CLIENTE AGRICOLA COMERCIAL E INDUSTRIAL S.A. - ACISA
TIPO
TIPO DOCUMENTO Aviso de Cobranza Renovación
OPERACION
GLOSA Declaración: 2612465 Periodo: Dic 2024 a Dic 2024
FECHA DE
FECHA DE EMISION 01/12/2024 27/11/2024
RECEPCION
VIGENCIA DEL 01/12/2024 AL 31/12/2024
PRIMA NETA 690.23
PRIMA TOTAL 814.47
HISTORIAL
MOVIMIENTO FECHA CARTA
REGISTRO DE DOCUMENTO 27/11/2024
DESPACHO DIGITAL DE DOCUMENTO PENDIENTE 28/11/2024 14709758
DESPACHO DIGITAL DE DOCUMENTO PENDIENTE 02/12/2024 14713395
DECLARACIONES RELACIONADAS
DECLARACION TIPO PERIODO
2612465 NORMAL DEL 01/12/2024 AL 31/12/2024
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