Manejo terapéutico
de la Epilepsia
Dr. Francisco Martínez Mardones
Universidad Tecnológica de Sydney, Australia.
Descripción
Convulsión: cambio súbito del
comportamiento por una hiperactivación
neuronal.
Repetición de convulsiones (dos en 24
horas).
Consecuencia de AVE o ideopática.
Fisiopatología
Signos y Síntomas
Tipos de convulsión (focales,
generalizadas; tónicas, tónico-clónicas,
clónicas, de ausencia).
EEG alterado, con evidencia de daño en el
hipotálamo (resultado de isquemia o
alteración estructural).
Somnolencia,hiperactividad.
Antiepilépticos
Aumentan el umbral convulsivo, asociado
a la disminución de la actividad cerebral.
GABA, GABA-transaminasa, canales de
K+, Ca++, Glutamato.
80% de los pacientes tiene un control
adecuado.
Antiepilépticos
Para elegir el medicamento adecuado, se
debe conocer el tipo de convulsión.
La eficacia depende de la dosis, pero se
debe equilibrar con la tolerancia.
50% de efectividad con un medicamento,
siempre será ideal intentar tto individual.
Factores que influyen en la
eficacia de los antiepilépticos
Sexo femenino.
Niños/adolescentes.
Mayor severidad e intensidad de las crisis.
Imágenes con alteraciones significativas
(TC, RNM).
Barbitúricos
Primeros fármacos desarrollados (40s-
50s).
Moduladores alostéricos positivos del
receptor GABA-A.
Agonismo directo en caso de
sobredosis.
Fenobarbital
3 – 6 mg/Kg al día en niños/adolescentes.
2 mg/kg al día en adultos.
Idealmente monoterapia nocturna,
aunque puede ser cada 12 horas.
Poco uso actual.
Perfil de seguridad
Hipersomnia,fatiga.
Depresión respiratoria por supresión a nivel del
hipotálamo.
Problemas de concentración, rendimiento escolar.
Supresión del sueño REM.
Interacciones importantes con muchos otros
medicamentos.
Benzodiacepinas
Agonismo alostérico, aumento de acción
de GABA.
Incapacidad de activar GABA, mayor
seguridad.
Amplio grupo de fármacos: Clonazepam 2
mg el más utilizado.
Clonazepam
0,5 a 2 mg al día en adultos
En niños se utiliza en casos muy severos
(0.2 mg/Kg).
Idealmente monoterapia nocturna,
aunque puede ser cada 8-12 horas.
Coadyuvante.
Perfil de seguridad
Adicción, dependencia y tolerancia.
Disminución paulatina de la dosis: ¼ cada
dos semanas.
Problemas cognitivos en el largo plazo.
Uso sólo en Epilepsia que no responde a
monoterapia.
Ácido Valproico
Inhibidor de canales de sodio dependientes de
voltaje, junto a otros mecanismos relacionados a
GABA.
Efecto potente como antiandrógeno y
antiestrógeno, contraindicado en embarazo.
Efectividad alta como monoterapia en crisis tónicas,
tónico-cónicas, de ausencia,entre otras.
Estabilizador del ánimo (trastorno bipolar,
depresión psicótica, entre otros).
Ácido Valproico
250-5000 mg diarios, divididos cada 12 horas.
FF de liberación prolongada disminuye potencial
sedante.
Menor potencial de generar interacciones.
Ampliamente utilizado en la actualidad.
Perfil de seguridad
Contraindicado en embarazo,
especialmente después del primer
trimestre.
Efecto sedante es menor, pero
importante.
Dolores de cabeza y náuseas.
Riesgo de pancreatitis y daño hepático.
Pocas interacciones con otros
medicamentos.
Levetiracetam
Inhibidor del movimiento de vesículas
pre-sinápticas al bloquear acción del
calcio, lo cual produce sedación y
aumenta el umbral convulsivo.
Útil en crisis tónicas, tónico-clónicas y
parciales.
Generalmente no utilizado como
monoterapia por su menor eficacia.
Levetiracetam
1 – 3 g/día divididos cada 12 horas en
adultos.
30 mg/Kg 2 veces al día en niños.
Dosis mayores a 3g diarios no han sido
estudiadas.
Perfil de seguridad
Menor efecto sedante queValproato.
Náuseas, mareos y somnolencia.
No tiene interacciones relavantes con
otros medicamentos.
Primidona
Derivada de los barbitúricos.
125 – 2 g al día dividida en 3 o 4 dosis.
Junto a propranolol, útil en tremor esencial.
Efectividad similar a barbitúricos y
carbamazepina en convulsiones tónico-
clónicas, clónicas y complejas.
Perfil de seguridad
Es metabolizada en Fenobarbital y otros
análogos(similar a relación codeína-
morfina).
Mayor efecto sedante.
Aumento intervalo QT.
Reservado como tercera o cuarta línea.
Fenitoína
Bloqueador de canales de sodio
dependientes de voltaje.
Utilizado en crisis complejas o status
convulsivo, no como primera línea.
Cinética de orden 0, margen terapéutico
estrecho y alto potencial de interacciones:
uso complejo.
Fenitoína
Requiere ajuste según concentraciones
plasmáticas.
10 – 20 mg/L o ug/mL.
100 a 400 mg diarios en 3 a 4 tomas
diarias.
Perfil de seguridad
Síndrome de DRESS.
Nistagmo, tremor y
ataxia: signos de intoxicación.
Teratogenia,problemas
hematológicos.
Tantas interacciones como
barbitúricos y carbamacepina.
Lamotrigina
Bloqueador de canales de sodio y calcio
dependientes de voltaje.
Útil en el tratamiento de crisis parciales y
tónico-clónicas.
Actividad leve como estabilizador del ánimo.
Dolor neuropático, pero menor efectividad
que Pregabalina.
Lamotrigina
50-350 mg diarios, divididos cada 12
horas.
Riesgo de DRESS y Steven-Johnson como
Fenitoina.
Efecto sedante menor que levetiracetam.
Nauseas y vómitos, riesgo de caídas.
Carbamazepina
Bloqueador de canales de sodio
dependientes de voltaje.
Potente anticonvulsivante, utilizado como
comparador excepto en crisis de
ausencia.
Dolor neuropático, principalmente facial
(neuralgia del trigémino).
Potencial antipsicótico en trastorno
bipolar.
Carbamazepina
200-1600 mg diarios, dividido cada 12
horas.
Potente inductor del CYP3A4,
interacciones pueden ser severas.
FF de liberación prolongada disminuye
efectos sedantes.
Perfil de seguridad
Reacciones dermatológicas (rash, Steven-
Johnson, NET, entre otros).
Altamente sedante.
Evidencia de daño en la memoria de largo
plazo con uso prolongado.
Uno de los medicamentos con más
interacciones al ser potente inductor del
CYP450.
Oxcarbazepina
Bloqueador de canales de sodio
dependientes de voltaje.
Pro-fármaco, forma activa licarbazepina.
Primera línea en neuralgia del trigémino.
Menos eficaz en Epilepsia.
Oxcarbazepina
300-2400 mg diarios, dividido cada 8
a 12 horas.
Menos afectado por interacciones.
Hiponatremia es común.
Perfil de seguridad
Reacciones dermatológicas (rash, Steven-
Johnson, NET, entre otros).
Efecto sedante.
Hiponatremia es común.
Diplopia puede aparecer.
Vigabatrina
• Inhibidor irreversible de la GABA
transaminasa.
• Coadyuvante, no tan útil en monoterapia.
• 1000 – 3000 mg al día dividido en 2 dosis.
Perfil de seguridad
• Pérdida de visión permanente.
• Reacciones dermatológicas.
• Constipación y vómitos.
• Tremor.
Recomendaciones generales
Altamente sedantes, vigilar riesgo de caídas,
alteraciones del ciclo sueño-vigilia por
somnolecia diurna.
Potencial pro-depresivo, vigilar síntomas y
cuidar interacciones con otros
medicamentos que actúen en el SNC.
Valproato y Levetiacetam deberían ser
primera línea por su menor efecto sedante,
buena efectividad y mayor seguridad.
Recomendaciones generales
Monitorizar efectos adversos,
especialmente dermatológicos.
Solicitar cada 6 meses enzimas hepáticas.
Estudiar la posibilidad de suspensión
luego de 5 años sin ningún tipo de crisis:
derivar a especialista.
