Historia clínica Psiquiátrica

I. Identificación:
Nombre: J. M. R. L.
Edad: 21
Sexo: Femenino
Ocupación: Ama de casa
Originaria: Phoenix, Arizona, Residente Culiacán
Escolaridad: Preparatoria completa
Religión: Satanismo
Fuente de información

II. Motivo de consulta: Agresividad

III. Padecimiento Actual:

Inicia su padecimiento hace 3 meses posterior al consumo de marihuana con

comportamiento agresivo en contra de su esposo e hijo mayor, soliloquios, delirio
de tipo místico religioso diciendo “satán está vivo” sic pac. Del mismo modo
comenta alucinaciones auditivas ya que de manera súbita empezó a “escuchar la
voz de Dios dentro de su cabeza que le habla en hebreo” sic pac
predominantemente por las mañanas. Hace 1 mes, viviendo en estados unidos
con su esposo e hijos quien debido a alteraciones mencionadas y posterior a
discusión con su esposo es internada en hospital psiquiátrico por periodo de una
semana a decir de la paciente, con manejo farmacológico a base de risperidona
con aparente remisión del cuadro clínico.
Hace 1 semana regresa de estados unidos, es valorada por médico psiquiatra
quien solicita estudios de laboratorio con resultado de antidoping positivo a
marihuana, así como prueba de embarazo positiva, por lo que decide suspender
antipsicótico, tres días después con exacerbación de síntomas psicóticos, así
como con conducta agresiva heterodirigida a la madre. El día de ayer nuevamente
con ideas delirantes místico religiosas, amenazas verbales hacia su madre por lo
que es traída para su valoración y manejo. Al acudir a consulta presentan
resultado de antidoping positivo a marihuana.
Ha persistido con el consumo de Marihuana, comenta ultimo consumo hace 2
semanas. Patrón de consumo de Marihuana desde los 14 años motivada por
cuadro de ansiedad caracterizado por desesperación, sudoración palmar,
palpitaciones, posterior al consumo se sentía relajada, con la mente despejada sic
pac. Al inicio por periodo de 1 mes, consumía cada que tenía oportunidad a
escondidas de los padres 1-2 cigarrillos, suspende consumo reiniciándolo en la
preparatoria, comenta haber consumido solo en 5 ocasiones misma cantidad
mencionada. Al emigrar a estados Unidos a los 19 años cambia patrón y modo de
consumo ya que comienza a vapear, y refiere consumo cada semana 1-3 veces
por semana y en esas ocasiones 1-2 veces por día. Refiere que la necesita “para
sobrellevar el día” sic pac. Anteriormente durante la intoxicación con consumo de
mayor cantidad de sustancia, sin especificar cantidad ya que usa vapeador, había
presentado alucinaciones auditivas en forma de gotas de agua, así como delirios
paranoides.

IV. Historia Psiquiátrica y medica pasada:

Niega crónicos degenerativos, Niega fracturas, alergias, niega cirugías.

Niega consumo de Alcohol
Tabaco desde los 16 años, patrón de consumo 2-3 cigarrillos al día hasta hace
2 meses. Ha suspendido el consumo únicamente durante los periodos de
gestación.
Marihuana, desde los 14 años la primera vez motivada por cuadro de ansiedad
caracterizado por desesperación, sudoración palmar, palpitaciones, posterior al
consumo se sentía relajada, con la mente despejada sic pac. Al inicio por
periodo de 1 mes, consumía cada que tenía oportunidad a escondidas de los
padres 1-2 cigarrillos, suspende consumo reiniciándolo en la preparatoria,
comenta haber consumido solo en 5 ocasiones misma cantidad mencionada.
Al emigrar a estados Unidos a los 19 años cambia patrón y modo de consumo
ya que comienza a vapear, y refiere consumo cada semana 1-3 veces por
semana y en esas ocasiones 1-2 veces por día.
AGO: Menarca 11 años, Ritmo regular, IVSA 18 años, 4-5 semanas de
embarazo G3, P2, A1. Actualmente con embarazo de 6 semanas de gestación.
FUP: 09/01/22. MPF anticonceptivos orales. Antecedente de preeclampsia en
el último embarazo.

V. Historia Familiar:
 Abuela materna portadora de DM2 y HAS, Niega neoplásicos, Ambos padres
portadores de depresión, desconoce más antecedentes de patología
psiquiátrica.
VI. Historia Personal:
1.Infancia:
Producto de la segunda Gestación de 2, embarazo normoevolutivo, con control
prenatal, ingesta de hematínicos, obtenida por parto eutócico a término. Sin
alteraciones al nacimiento. Desarrollo psicomotor sin alteraciones. Alimentada a
seno materno hasta los 5 meses. Onicofagia desde los 4 años. Comentan que era
una niña inquieta, hiperactiva, berrinchuda por momentos. Mala relación con su
hermana, del mismo modo mala relación con los padres debido a mala dinámica
de pareja entre ellos y múltiples peleas. Por esto menciona haberse sentido triste y
ansiosa incluso con sensación de vacío.

2. Infancia media:

Comenta haber tenido una infancia dura, antecedente de Abuso sexual a los 6
años. En la escuela buen aprovechamiento calificaciones de 9-10. Sufrió bullyng
en este periodo debido a su cuerpo, mala socialización con el resto de los
compañeros debido a esto. Incluso llego a presentar dismorfia corporal jamás
acepto su cuerpo. Se comenta con episodios de falta de control de la ira.

3. Infancia Tardía:
Secundaria y preparatoria con adecuado rendimiento escolar, mejor socialización,
rebelde, agresiva por periodos con su madre. De importancia mencionar en este
periodo se entera de otra familia del padre conociendo 5 hermanos más. Comenta
durante la adolescencia múltiples relaciones caóticas, que llegaron a ser violentas
tanto física, psicológica y sexualmente. Múltiples antecedentes de abuso sexual 5
aproximadamente por parte de parejas afectivas. Comenta problemas para
abandonar estas relaciones, “era muy dependiente mentalmente de ellos” sic pac.
Con problemas para definir su identidad, múltiples colores en el cabello, así como
múltiples piercings y tatuajes.

4. Adultez
Laboralmente ha trabajado en Home Depot, tienda departamental Ross y en
restaurante de Sushi. Buena relación con compañeros y jefes. Decide terminar
relaciones laborales ya que se vuelve ama de casa. Decidió no continuar los
estudios debido a que quería una familia. Pareja afectiva actual la conoce en el
trabajo, rápidamente consolidan una relación, 1 mes después de conocerse
debido a embarazo. Comenta buena relación, jamás violento.

VI. Examen Mental

 Descripción general: Femenina de edad aparente mayor a la referida,
complexión robusta, vistiendo ropas institucionales acordes a condición
climática y género, adecuadas condiciones de higiene y aliño. Como señas
particulares presenta cabello teñido de color azul, expansores lobulares en
ambos lóbulos, así como diferentes piercings, tatuajes en antebrazo
izquierdo, el nombre de su hijo y el sello de la bandera mexicana, comenta
tener también tatuajes en todo el cuerpo.
 Funciones de síntesis: Conciencia vigil, orientación alopsíquica (tiempo,
lugar, persona) conservada, autopsiquica parcialmente orientada. Memoria
conservada. Atención, sin alteraciones.
 Esfera cognoscitiva:La paciente comenta alteraciones en la
sensopercepción en forma de alucinaciones auditivas ya que “escucha la
voz de dios dentro de su cabeza que le habla en hebreo”, escuchando
gotas de agua al momento de intoxicación por cannabis. Pensamiento
origen místico, curso divagante, circunstancial, tangencial, contenido en
forma de ideas delirantes místico religiosas mencionando que satán está
vivo. Capacidad de abstracción y calculo disminuidas.
 Esfera afectiva: Se observa perplejidad, inadecuada resonancia afectiva.
Comenta la presencia de estado de animo ansioso.
 Esfera conativa: Fase de acción implícita hipobulia, fase de acción explicita
hipocinesia. Aparentemente sin alteraciones en las necesidades del sueño,
alimentación.
 Funciones de relación:
 Consigo mismo: Se siente extraña en relación con el padecimiento,
 Con los demás: Con la pareja buena relación, ha habido conflictos en
los momentos de crisis, familia, manifiesta enojo en contra de la
madre debido al internamiento, comenta nunca haber tenido una
relación adecuada con la familia.
 Con las cosas: En los momentos de crisis descuidada.
 Comprensión y Juicio Crítico: Sin critica de enfermedad mental
 Nivel de Funcionamiento: Psicótico
 Personalidad premórbida: Cluster B.
 VII. Diagnóstico DSM- 5: Trastorno Psicótico inducido por
sustancias/cannabis + Trastorno por consumo de cannabis +
Patrón nocivo de consumo de nicotina + Trastorno Límite de
Personalidad + Embarazo de 6 semanas de gestación

Trastorno Psicótico inducido por sustancias/cannabis

A. Presencia de uno o los dos síntomas siguientes:
1. Delirios.
2. Alucinaciones
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o las
pruebas de laboratorio de (1) y (2):
1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la
intoxicación o abstinencia de la sustancia o después de la exposición a
un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del
Criterio A
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno psicótico no inducido por
sustancias/medicamentos. Estas pruebas de un trastorno psicótico
independiente pueden incluir lo siguiente:
Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la
sustancia/medicamento; los síntomas persisten durante un período
importante (p. ej., aproximadamente un mes) después del cese de la
abstinencia aguda o intoxicación grave; o existen otras pruebas de un
trastorno psicótico independiente no inducido por sustancias/medicamentos
(p. ej., antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con
sustancias/ medicamentos).
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome
confusional.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los
ámbitos social, laboral u otros campos importantes del funcionamiento
Nota: Este diagnóstico sólo se puede hacer en lugar de un diagnóstico de
intoxicación por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando en el cuadro
clínico predominan los síntomas del Criterio A y cuando son suficientemente
graves para merecer atención clínica.
Trastorno por consumo de cannabis
A. Un modelo problemático de consumo de cannabis que provoca un deterioro
o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos
de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume cannabis con frecuencia en cantidades superiores o
durante un tiempo más prolongado del previsto
 2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o
controlar el consumo de cannabis.
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir
cannabis, consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir cannabis.
5. Consumo recurrente de cannabis que lleva al incumplimiento de los
deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de cannabis a pesar de sufrir problemas sociales o
interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados
por los efectos del mismo.
7. El consumo de cannabis provoca el abandono o la reducción de
importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de cannabis en situaciones en las que provoca un
riesgo físico.
9. Se continúa con el consumo de cannabis a pesar de saber que se sufre
un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por el mismo.
10. Tolerancia, definida por alguno de los signos siguientes:
a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de cannabis para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la
misma cantidad de cannabis.
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los signos siguientes:
a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del cannabis
b. Se consume cannabis (o alguna sustancia similar) para aliviar o evitar
los síntomas de la abstinencia.

Patrón nocivo de consumo de nicotina

Se trata de un patrón de consumo de nicotina que ha causado daño a la salud
física o mental de una persona. El patrón de consumo de nicotina es evidente
durante un período de al menos 12 meses si el consumo es episódico y de al
menos un mes si el uso es continuo (es decir, diario o casi diario). El daño a la
salud de la persona ocurre por alguna de las siguientes posibilidades: 1) efectos
tóxicos directos o secundarios en los órganos y sistemas del cuerpo; o 2) vía
perjudicial de administración.
Trastorno de personalidad Limite
Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la
autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras
etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se
manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
 1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota:
No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran en el
Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se
caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de
devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la
autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p.
ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que figuran
en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o
comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo
(p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que
generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej.,
exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.

VIII. Plan de tratamiento

BIOLOGICO
Trastorno Psicótico inducido por sustancias/cannabis

Aproximadamente 20 medicamentos antipsicóticos se comercializan actualmente

en los Estados Unidos, todos los cuales funcionan en gran medida bloqueando o
mitigando la actividad de la dopamina en los receptores D2. Estos medicamentos
son efectivos para tratar los síntomas psicóticos en pacientes con diversos
trastornos, aunque su efectividad depende de su perfil de seguridad, que varía con
la farmacología del medicamento y la naturaleza de la causa subyacente de la
afección (por ejemplo, demencia vs. psicosis inducida por drogas). Los
medicamentos más antiguos, típicos o de primera generación, tienen una
propensión a causar efectos secundarios neurológicos extrapiramidales, mientras
que los medicamentos atípicos o de segunda generación tienen más
probabilidades de inducir aumento de peso y alteraciones en el metabolismo de la
glucosa y los lípidos. Una excepción es la clozapina, que produce pocos efectos
extrapiramidales y tiene eficacia terapéutica en pacientes con una respuesta
parcial o ninguna respuesta a otros agentes antipsicóticos. Sin embargo, La
clozapina puede asociarse con efectos secundarios graves, incluyendo
convulsiones (en aproximadamente el 4% de los pacientes), miocarditis (en el 1%)
y agranulocitosis (en el 0,8%), y por lo tanto está indicado principalmente para el
tratamiento de síntomas psicóticos refractarios. La mayoría de los pacientes con
trastornos psicóticos son tratados con agentes orales o inyectables de acción corta
que requieren administración diaria, pero las formulaciones inyectables de acción
prolongada de haloperidol, flufenazina, olanzapina, paliperidona y aripiprazol están
disponibles y son útiles para facilitar la adherencia al régimen de tratamiento,
aunque la evidencia de una efectividad clínica superior ha sido inconsistente.
Numerosos agentes han sido examinados como tratamientos complementarios a
los medicamentos antipsicóticos, pero sus efectos son modestos, y la evidencia
de su eficacia es limitada. Lo mismo es cierto para las combinaciones de fármacos
antipsicóticos convencionales. Los fármacos que tienen poca o ninguna afinidad
con el receptor D2, pero que tienen efectos antagonistas predominantes del
receptor 5-HT2A (por ejemplo, pimavanserina) pueden ser útiles para los síntomas
psicóticos que se deben específicamente al tratamiento de reemplazo de
dopamina en pacientes con enfermedad de Parkinson, para quienes la mayoría de
los fármacos antipsicóticos están relativamente contraindicados porque pueden
empeorar los síntomas parkinsonianos. Estos antagonistas del receptor 5-HT2A se
están probando para detectar síntomas psicóticos en pacientes con demencia
(números de ClinicalTrials.gov, NCT03325556, NCT02035553 y NCT03118947).
Sin embargo, han sido menos efectivos que los antagonistas convencionales de
los receptores D2 en el tratamiento de la esquizofrenia, el trastorno
esquizoafectivo y los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
Cuando los síntomas psicóticos se deben a afecciones médicas, el tratamiento
debe abordar los efectos del trastorno subyacente, incluida la fiebre, la infección,
los desequilibrios electrolíticos y de calcio, y los trastornos endocrinos, antes de
considerar los fármacos antipsicóticos. Una revisión cuidadosa de los
medicamentos del paciente, particularmente aquellos con actividad anticolinérgica,
expondrá la causa del comportamiento delirante y psicótico transitorio en muchos
casos.

Trastorno por consumo de cannabis

Etapa 0
Al igual que sucede en el manejo de adicciones a otras sustancias en, el caso de
la cannabis es importante diferenciar la fase de desintoxicación (descrita
previamente), de la fase de tratamiento de la dependencia en el que idealmente
deben colaborar diversos profesionales con objetivos a plazo mayor. Las fases de
intervención se pueden dividir en :
 Iniciar fase de abstinencia (desintoxicación)
  Mantener la abstinencia (deshabituación/prevención de recaídas
 Adoptar y mantener un estilo de vida equilibrado (incorporación social)
 Reducir riesgos y prevenir daños derivados del consumo (reducción de
daños) (Teran, 2007).

Etapa 1
En el tratamiento farmacológico de los síndromes de abstinencia a marihuana,
muchos pacientes que desean dejar de consumir marihuanas enfrentan al
síndrome de abstinencia que puede ocurrir, sobre todo en pacientes con una larga
historia de exposición. Aunque los síntomas suelen ser leves a moderados y no
implican situaciones que pongan en vida del sujeto, el manejo de ellos puede
facilitar el inicio de una terapia enfocada al trastorno por uso de marihuana. En
este caso se recomienda seguir las indicaciones descritas en el apartado de
manejo del síndrome de abstinencia a marihuana:
[MANEJO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A MARIHUANA
Etapa 0
El síndrome de abstinencia se puede presentar al suspender el consumo de
manera súbita o si se reduce de manera drástica la dosis utilizada habitualmente.
Los síntomas suelen aparecer entre 1 y 3 días después de la abstinencia, tienen
un punto de mayor severidad entre el día 2 y el día 6 y puede durar de + a 14 días.
En este caso el manejo requiere un diagnóstico adecuado y descartar el uso por
abstinencia de otras sustancias o de una historia de psicopatología previa. Los
pasos son: 1. Examen físico y la obtención de sangre u orina para la detección de
marihuana y otras sustancias, 2. Una historia clínica rápida para investigar la
experiencia del paciente con la marihuana (Schuckit, 2012). En esta etapa se debe
descartar la presencia de otros cuadros, como por ejemplo un cuadro de ansiedad,
que en caso de ser los causantes del cuadro agudo se debe proceder de acuerdo
a la Etapa 3. Aun en pacientes que se presentan durante un síndrome de
abstinencia se debe determinar la presencia de metabolitos de la cannabis en
orina o suero para investigar que haya habido consumo reciente. En usuarios
fuertes, se pueden detectar hasta 60 días después.
Etapa 1
En primer lugar se hace un manejo conservador a través de informar al paciente
sobre lo que puede esperar durante el síndrome, desarrollar un plan de
afrontamiento, reconocer los temores del paciente sobre la abstinencia y generar
el ambiente adecuado de apoyo (Copeland, 2000) que son similiares a los usados
para la intoxicación.
Etapa 2A
Si el síndrome de abstinencia genera malestar o disfuncionalidad al paciente se
pueden usar medicamentos para síntomas como insomnio o ansiedad (Schuckit,
2012). Entre los que se han encontrado con mayor efectividad para reducir los
síntomas de la abstinencia y promover la reducción en el uso de la marihuana está
la gabapentina (Marshall, 2014). En caso de que estas medidas no sean
suficientes para el manejo del síndrome de abstinencia puede ser necesario
considerar usar otros medicamentos que se han estudiado pero sin resultados
conclusivos

Etapa 2B
Se han hecho ensayos con diversos medicamentos, tales como inhibidores de la
recaptura de la serotonina, antidepresivos de acción mixta, anti convulsivantes y
estabilizadores del ánimo, antidepresivos atípicos, ansiolíticos, así como con la
atomoxetina y con la n-acetilcisteina (Marshall, 2014). Otros medicamentos como
la nefazodona redujeron la ansiedad y el dolor muscular, y la mirtazapina las
alteraciones del sueño y el apetito.

Etapa 3
Debido al riesgo de una recaída temprana provocada por el malestar de los
síntomas de abstinencia es necesario seguir con las intervenciones psicosociales
necesarias (ver Etapa 4). Cuando las molestias por trastorno por síndrome de
abstinencia a marihuana que no ceden con las medidas de apoyo o el tratamiento
farmacológico puede estar indicado un tratamien to en un entorno controlado. La
necesidad de un tratamiento hospitalario o residencial se debe guiar por la historia
de intentos previos de suspen sión de consumo, consideraciones personales y
familiares o cuando hay aspectos físicos o de salud mental a considerar
(Copeland, 2009).]
Etapa 2
En el manejo farmacológico de la comorbilidad psiquiátrica, se considera la
comorbilidad psiquiátrica posible en los pacientes consumidores de marihuana, el
tratamiento farmacológico inicial debe ir dirigido a mejorar estas condiciones. En
ese sentido se pueden usar las guías de práctica clínica enfocadas a los
trastornos psiquiátricos específicos. Por otra parte, aunque se han investigado
diversos manejos farmacológicos para el tratamiento de la dependencia a la
marihuana, no han sido conclusivos, siendo útiles básicamente para algunos
síntomas de la abstinencia, pero no en la disminución de la dependencia
(Marshall, 2014).
Patrón nocivo de consumo de nicotina
Tratamientos de sustitución con nicotinaTodos los tratamientos de sustitución
con nicotina duplican las tasas de abandono del tabaquismo, presumiblemente
porque reducen la abstinencia de nicotina. También pueden emplearse para
reducir la abstinencia en pacientes en salas libres de humo. Los tratamientos
sustitutivos consisten en un breve período de mantenimiento de 6 a 12 semanas,
al que con frecuencia sigue un período de reducción gradual de otras 6 a 12
semanas.
La goma de mascar de polacrilex de nicotina es un fármaco de venta sin receta
que libera nicotina mediante la masticación y la absorción bucal. Se ha
comercializado una forma de 2 mg para los que fuman menos de 25 cigarrillos al
día, y una de 4 mg para los que superan esta cantidad. Los fumadores consumen
1-2 chicles/h hasta un máximo de 24 chicles al día tras la interrupción brusca del
tabaquismo. Las concentraciones venosas inducidas por el chicle son entre un
tercio y la mitad de las que producen los cigarrillos. La principal ventaja del chicle
de nicotina es que es de gran ayuda en las situaciones de alto riesgo.
Las pastillas de nicotina también liberan esta sustancia y se han comercializado en
dosis de 2-4 mg; son especialmente útiles en pacientes que fuman
inmediatamente después de despertar. Por lo general, se consumen de 9 a 20
pastillas al día durante las primeras 6 semanas, momento a partir del cual se
reduce la dosis.
Los parches de nicotina, también comercializados como fármacos de venta sin
receta, están disponibles en preparaciones de 16 h de duración sin reducción
gradual, y de 24 o 16 h con reducción gradual. Los parches se aplican por la
mañana y producen concentraciones plasmáticas que se aproximan a la mitad de
las inducidas al fumar.
Fármacos sin nicotinaEl tratamiento sin nicotina puede ayudar a los fumadores
que se oponen filosóficamente a la idea del tratamiento sustitutivo, así como a los
que han fracasado con él. El bupropión es un antidepresivo con acciones
dopaminérgicas y adrenérgicas. Su administración se inicia con dosis de 150
mg/día durante 3 días y se aumenta a 150 mg dos veces al día durante 6 a 12
semanas. Con dosis de 300 mg/día se duplican las tasas de abandono del
tabaquismo en fumadores con antecedentes de depresión y sin ellos.

Trastorno de personalidad Limite

Para efectos del tratamiento farmacológico la inestabilidad afectiva puede tratarse
con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS):
Fluoxetina 20 a 80 mg/día
Paroxetina 20 a 60 mg/día
Sertralina 50 a 20 mg/día
Escitalopram 10 a 20 mg/día
Citalopram 20 a 60 mg/día
Es importante abordar de manera informativa y colaborativa con el paciente sobre
los posibles efectos secundarios, que corresponden a la clase farmacológica
(náusea, mareo, vómito, estreñimiento, boca seca, disfunciones sexuales
secundarias con el uso de ISRS).
La agresión impulsiva con ISRS y/o estabilizadores del ánimo.
Valproato 10 a 60 mg/kg/día
Topiramato 50 a 300 mg/día
De la misma manera que con los ISRS, habrá que informar al paciente de los
posibles efectos secundarios (en el caso del topiramato: náusea, pérdida del
apetito, visión borrosa, sedación, mareo, ataxia, parestesias, temblor, retardo
psicomotor, problemas de lenguaje, fatiga y alteraciones en el sentido del gusto.
En el caso del valproato: sedación, temblor, dolor de cabeza, náusea, vómito,
diarrea e incremento de peso).
Las alteraciones cognitivo-perceptuales con dosis bajas de antipsicóticos.
Aripiprazol 15 a 30 mg/día
Olanzapina 10 a 20 mg/día
Quetiapina 100 a 30 mg/día
Los posibles efectos secundarios de los antipsicóticos que deben de informarse a
los pacientes para el aripiprazol son: náusea, mareo, vómito, hipotensión
ortostática, insomnio, acatisia. Para la olanzapina: náusea, mareo, vómito y boca
seca. Para la quetiapina: boca seca, hipotensión postural e incremento de peso.
Todos los antipsicóticos mencionados incrementan el riesgo de disregulación en el
metabolismo de la glucosa y lípidos, así como el riesgo de discinesia tardía.
Generalmente estos medicamentos se utilizan en la Etapa 2A indistintamente del
tipo de psicoterapia que se esté implementando y en función del tipo de síntoma
que se presente (Nickel, 2006).
Existe evidencia de que los antipsicóticos de segunda generación (aripiprazol,
olanzapina y quetiapina), estabilizadores del ánimo (topiramato y valproato)
pueden reducir los síntomas del trastorno limite de la personalidad (Bellino, 2008).
Las recomendaciones para el uso de medicamentos en el trastorno limite de la
personalidad siguen los siguientes principios:
Los tratamientos farmacológicos no son el tratamiento de primera línea el trastorno
límite de la personalidad.
El uso de medicamentos por tiempo limitado se considera como un coadyuvante al
tratamiento psicosocial y para el manejo de síntomas específicos.
Se debe evaluar el riesgo de suicidalidad por sobredosificación al prescribir
medicamentos potencialmente letales.
El uso de medicamentos puede justificarse en el contexto de una crisis, sin
embargo, al remitir la crisis habrá de reducirse o suspender el tratamiento
farmacológico.
El uso de psicofármacos está justificado a largo plazo para el trata miento de los
trastornos comórbidos (Bateman, 2015).
USO DE ANTIPSICOTICOS EN EMBARAZO4
No existe ninguna medicación antipsicótica aprobada para su utilización durante el
embarazo o la lactancia, por lo que debe evaluarse la relación riesgo/beneficio
derivada de dos opciones problemáticas: la exposición del feto a los fármacos o la
interrupción del tratamiento de la madre. Los efectos de la medicación sobre el
feto pueden clasificarse como teratogenia, toxicidad neonatal y secuelas
posnatales neuroconductuales a largo plazo, así como las complicaciones
gestacionales que afectan a la madre. Las mujeres que toman medicación
antipsicótica durante el embarazo también con más frecuencia presentan otras
condiciones que pueden tener consecuencias negativas para el desarrollo fetal,
incluyendo sobrepeso, diabetes, hipertensión, consumo de alcohol, tabaco y otras
sustancias.
En general, la diferencia de riesgo fetal entre la medicación antipsicótica clásica y
los fármacos de segunda generación o atípicos, o entre los distintos antipsicóticos,
no parece relevante, pero se ha de tener en cuenta que la información disponible
acerca de algunos fármacos es muy limitada. La disponibilidad de datos es mayor
para olanzapina y quetiapina, seguida de risperidona y haloperidol, con menor
información referente a clozapina y aripiprazol. Todos los antipsicóticos atraviesan
la barrera placentaria, en una proporción mayor o menor. La olanzapina es el
antipsicótico que atraviesa la barrera placentaria en mayor medida, seguida por el
haloperidol y la risperidona. La quetiapina es el antipsicótico con menor proporción
de paso placentario. Los antipsicóticos afectan asimismo a la fertilidad o
capacidad para concebir, especialmente los que provocan hiperprolactinemia en
mayor grado. Un porcentaje importante de los embarazos no es planificado, y
quizás en el caso de las mujeres con problemas de salud mental grave este caso
sea aún más frecuente, por lo que la exposición fetal a la medicación psiquiátrica
durante el primer trimestre del embarazo puede esperarse que sea elevada. Por
otro lado, en el caso de los trastornos psicóticos, la politerapia es casi la norma
más que la excepción, lo que incrementa la exposición a múltiples fármacos y a un
mayor potencial teratógeno. En líneas generales se ha producido una reducción
de malformaciones fetales presentes en el nacimiento, en buena parte debido a
las ecografías rutinarias durante el embarazo y la interrupción voluntaria del
embarazo en el caso de detección de alteraciones relevantes.
En todo caso, el riesgo del tratamiento antipsicótico sobre el desarrollo fetal y
neonatal es muy difícil de establecer y de separar de otros factores. Padecer una
esquizofrenia incrementa el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, bajas
puntuaciones en el test de APGAR, retraso en el crecimiento intrauterino y
malformaciones congénitas, aunque las causas seguramente son multifactoriales,
incluyendo una mayor prevalencia de tabaquismo, uso de alcohol y drogas y
precariedad socioeconómica durante el embarazo.
Efectos sobre el desarrollo del embarazo. Los antipsicóticos, especialmente los de
segunda generación, pueden incrementar el riesgo de diabetes gestacional,
sobrepeso e hipertensión gestacional, condiciones que en sí mismas pueden
asociarse con resultados neonatales y maternos adversos, incluyendo anomalías
en el crecimiento fetal, parto pretérmino y malformaciones congénitas. Los
estudios disponibles muestran un riesgo mayor de diabetes gestacional que el de
controles sanas o entre las que continuaron el tratamiento durante las primeras 20
semanas de embarazo y las que lo suspendieron previamente al mismo. Sin
embargo, otros estudios que utilizan como controles mujeres no expuestas al
fármaco pero con patología psiquiátrica no encuentran diferencias significativas en
el riesgo de diabetes o hipertensión gestacional. Algunos estudios han referido
asociación entre la exposición a antipsicóticos con riesgo de menor tamaño para la
edad gestacional, recién nacidos con bajo peso y parto prematuro, pero una vez
más con escasas diferencias entre pacientes psiquiátricas expuestas y no
expuestas a fármacos. Se ha referido asociación con macrosomía y tamaño
grande del bebé para la edad gestacional con la exposición a antipsicóticos de
segunda generación, pero otros estudios no han podido confirmarlo. No existe
evidencia de un incremento del riesgo para abortos espontáneos o mortinatos no
se ha detectado un mayor riesgo clínicamente significativo de aborto,
prematuridad o bajo peso al nacer.
Teratogenicidad. Los fármacos antipsicóticos no constituyen un grupo químico
homogéneo, por lo que puede presuponerse que el riesgo teratogénico o perinatal
tampoco lo sea. Sin embargo, en líneas generales, su acción farmacodinámica
conocida sobre receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos y alfa adrenérgicos
es relativamente similar. Las revisiones sistemáticas estiman un riesgo de
malformaciones congénitas entre un 60% y el doble entre bebés expuestos, con
un incremento del riesgo absoluto de 13/1.000 desde un índice de referencia de
20-40/1.000, sin diferencias entre los antipsicóticos de primera y segunda
generación4. Las malformaciones cardiacas son las más referidas.
En el caso del haloperidol, existen pocos estudios acerca de los riesgos de la
exposición prenatal. Sin embargo, probablemente sea el fármaco antipsicótico al
que más mujeres gestantes han estado expuestas, dado su extenso uso clínico,
especialmente antes de la comercialización de los antipsicóticos atípicos. En
general, los datos disponibles no apoyan que exista un riesgo superior de muerte
neonatal, bajo peso al nacimiento, o prematuridad. Se han descrito casos aislados
de alteraciones en el desarrollo de las extremidades, aunque la relación causal es
dudosa. En el caso de los antipsicóticos atípicos, los estudios disponibles no han
mostrado en general riesgos teratogénicos claros. No obstante, un metaanálisis
concluye que la exposición a estos fármacos puede estar asociada a un riesgo
mayor de malformaciones y de parto pretérmino, y un estudio refirió un incremento
significativo del riesgo de malformaciones cardiovasculares. Algunos estudios
parecen mostrar un mayor riesgo de malformaciones del tubo neutral asociados a
obesidad e ingesta reducida de folatos.
Una reciente revisión concluye que la exposición a aripiprazol, olanzapina y
quetiapina no se asocia a un incremento significativo del riesgo de malformaciones
congénitas, mientras que la exposición a risperidona y paliperidona podría estar
asociada a un pequeño incremento del riesgo. Los datos sobre la seguridad de la
ziprasidona y la clozapina son insuficientes para realizar una evaluación cualitativa
de su seguridad. En el caso de amisulprida, asenapina, lurasidona y sertindol, no
existen datos mínimos disponibles.
*MANEJO DURANTE HOSPITALIZACIÓN*
 Haloperidol 10 mg tomar vo 1/2-0-1/2
 Biperideno 2 mg tomar vo 1-0-0
Ginecólogo particular le indica:
 Acido fólico 4 mg tomar vo 1-0-0
 Progesterona 200 mg tomar vo 1-0-1 por 14 semanas
PSICOSOCIAL
Trastorno Psicótico inducido por sustancias/cannabis
La terapia cognitiva conductual (TCC), un tratamiento desarrollado originalmente
para los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, también puede ser útil para
los síntomas psicóticos. Los enfoques específicos de TCC utilizados en el
tratamiento de pacientes con esquizofrenia incluyen la reestructuración cognitiva
(es decir, involucrar a los pacientes para que cambien las creencias sobre sus
alucinaciones y delirios), la exposición conductual a estímulos que desencadenan
síntomas psicóticos para mejorar las pruebas de realidad, el automonitoreo y las
habilidades de afrontamiento graduadas. La TCC en pacientes con esquizofrenia
también puede ayudar a reducir la angustia causada por alucinaciones o creencias
delirantes.
Trastorno por consumo de cannabis
Etapa 4A
Tratamiento psicoterapéutico
Diversas intervenciones psicosociales constituyen las principales estrategias
terapéuticas en la mayoría de los pacientes. De acuerdo a diversos estudios
clínicos aleatorizados se encontró que la terapia cognitiva conductual y la terapia
motivacional y de manejo de contingencias han demostrado ser efectivas en
reducir la frecuencia de uso y la severidad de la dependencia (CENETEC, 2017).
Las intervenciones más intensivas, particularmente la suma de terapia cognitivo
conductual y terapia de incremento motivacional, con por lo menos cuatro
sesiones y administradas durante más de un mes fueron las más efectivas (Gates,
2016).

Etapa 4B
Prevención de recaídas
El modelo de prevención de recaídas desarrollado por Marlatt y Gordon permite
que el paciente aprenda a anticipar y enfrentarse a las situaciones de riesgo que
pueden llevar a una recaída después de un periodo de abstinencia. Este modelo
incluye el análisis de determinantes intrapersonales e interpersonales,
considerados de riesgo y posteriormente la aplicación y entrenamiento en
habilidades de afrontamiento de estos elementos (por ejemplo, relajación,
asertividad, control de emociones, etcétera), estrategias que llevan al paciente a
tener un estilo de vida saludable y habilidades de autocontrol y manejo de
consecuencias (Larimer et al., 1999).

Etapa 4C
Tratamiento semiresidencial y residencial
El tratamiento semirresidencial u hospital parcial se refiere a un programa de
actividades intensivas de 20 horas a la semana o más, con supervisión
psiquiátrica, médica y psicológica. El tratamiento residencial es necesario cuando
hay altas probabilidades de que se presente el uso continuo de alcohol o drogas,
cuando este uso implique altas probabilidades de riesgos o daños graves al
individuo o a otros y cuando las probabilidades de que estos eventos adversos
ocurran en un momento próximo de horas a días (Mee-Lee, 2013).
Patrón nocivo de consumo de nicotina
La terapia conductual es la terapia psicológica más aceptada y mejor probada
para el tabaquismo. La formación de habilidades y la prevención de recaídas
identifican situaciones de alto riesgo y se planifican y practican habilidades
conductuales o cognitivas de afrontamiento para las situaciones asociadas con el
hecho de fumar. El control de los estímulos implica la eliminación de las
incitaciones para fumar en el entorno. La terapia de aversión consiste en que el
fumador fume repetida y rápidamente hasta la náusea, para que asocie fumar con
sensaciones desagradables en lugar de agradables. Esta terapia parece efectiva,
aunque requiere una buena alianza terapéutica y buen cumplimiento por parte del
paciente.
Hipnosis Algunos pacientes se benefician de una serie de sesiones hipnóticas.
Se imparten sugestiones sobre los beneficios del abandono del tabaquismo que,
como resultado, se asimilan en la estructura cognitiva del paciente. También se
usan sugestiones posthipnóticas para que los cigarrillos tengan mal sabor o
provoquen náuseas al fumar.

Trastorno de personalidad Limite

Para ser referidos a cualquier modelo de intervención, los pacientes tendrán que
demostrar adherencia al tratamiento farmacológico al menos durante 3 meses.
Etapa 1
Se aplican distintas entrevistas semiestructuradas y autoreportes con la finalidad
de confirmar el diagnostico, identificar las distintas comorbilidades y obtener las
puntuaciones basales de distintas variables clínicas a observar en el proceso
psicoterapéutico. También se incluye la devolución diagnostica a los pacientes y
familiares con fines psicoeducativos.
Etapa 2
Terapia dialéctica conductual
La psicoterapia conductual con mayor evidencia científica para el tratamiento del
TLP es la DBT, que consiste en un entrenamiento de habilidades agrupadas en
cuatro módulos: 1. Atención plena, 2. Regulación emocional, 3. Tolerancia al
malestar. 4 Efectividad interpersonal. Cada modulo tiene una duración de 8
sesione, en modalidad de terapia de grupo y los pacientes candidatos se pueden
integrar al inicio de cada modulo. La terapia completa dura 32 sesiones y consiste
en aprender que hacer con las emociones (regulación, tolerancia o evitación),
cómo resolver problemas de la vida cotidiana y desarrollar herramientas de
efectividad interpersonal, que incluyen asertividad, cómo hacer peticiones, como
resolver conflictos y como poner límites. La DBT favorece una vida que merece
ser vivida a través de la validación, la regulación emocional y la solución de
problemas. En cada sesión se entrenan las habilidades que corresponden y el
paciente se lleva un folleto explicativo para su practica en casa.
Grupo para familiares-DBT
Paralelamente al grupo de entrenamiento de habilidades para pacientes, los
familiares y allegados de estos que así lo decidan también reciben un
entrenamiento psicoeducativo que usa los mismos módulos y herramientas que el
grupo de pacientes. Este taller es opcional y no condiciona a los pacientes para
recibir DBT.
El modelo de aplicación de la DBT puede incluir aproximadamente 9 meses de
tratamiento. Después de los cuales se puede pasar a la aplicación de terapia ACT
O FAP.
Terapia de aceptación y compromiso (ACT por sus siglas en inglés)
Otra psicoterapia conductual con suficiente evidencia es la ACT, desarrollada por
Hayes (2012), y consiste en un entrenamiento en el que los pacientes con TLP
aprenden a tomar distancia de sus pensamientos, dejan de pelearse con sus
emociones y orientan su conducta a lo que es verdaderamente importante en sus
vidas. Esto se logra con técnicas de defusión cognitiva, metáforas experienciales y
técnicas de activación conductual. Los pacientes se acercan gradualmente a una
vida valorada y dejan de actuar para evitar sus emociones como lo han venido
haciendo: con impulsos que les generan alivio a corto plazo (como conductas
autolesivas o abuso de sustancias), pero que terminan por complicarlo todo
La psicoterapia analítica funcional (FAP)
La FAP se basa en la aplicación de los principios del reforzamiento a la relación
terapéutica. Se asume que la relación terapéutica es un contexto suficientemente
significativo para que se manifiesten las respuestas interpersonales problemáticas
que el usuario tiene con los otros en cotidianidad; por lo tanto, representa una
oportunidad invaluable para desarrollar y reforzar comportamientos de apego más
flexibles y adaptativos (Tsai, et al., 2010). La aplicación contingente de sus
principios ayuda a discriminar las respuestas "del otro" que motivan el
comportamiento, adoptar una perspectiva de observador sobre estas reacciones,
discriminar el efecto interpersonal de la conducta y desarrollar habilidades (Pankey
2012; Wetterneck et al., 2012). Esta psicoterapia se da a nivel individual y se han
visto resultados importantes en 18 sesiones, en donde los pacientes dejan de
evitar las experiencias, mejoran en impulsividad, regulación emocional y calidad
de vida.
Psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)
Esta terapia se basa en la teoría, propuesta por el Dr. Otto Kernberg, un psiquiatra
de la Universidad de Weill Cornell Medicine, afirma que el TLP se desarrolla como
resultado de la "difusión de identidad", una incapacidad para integrar imágenes
positivas y negativas de sí mismo y de otros. Esta separación (ver personas y
situaciones como todos buenos o malos) se origina en la infancia y se continua en
la edad adulta, creando una confusión interna que contribuye a los síntomas del
TLP. Utilizando técnicas derivadas de la psicoterapia psicodinámica, médico y
paciente trabajan juntos dos veces por semana para comprender la dinámica de
las relaciones presentes, pasadas y emociones asociadas y cómo estas afectan el
funcionamiento actual. El objetivo de la terapia es ayudar a que los pacientes
integren su identidad, mejoren la forma de percibirse de asi mismos y a las otras
personas (Clarkin, 2006).

IX. Pronostico
De persistir con el consumo de marihuana malo para la vida y la función

Dra. Constanza Mariana López Romero

Bibliografía
1. "Arango I", "Miranda E" & "Barragán S". (2017). Trastorno Limite de la
Personalidad . En Compendio de Guías clínicas en psiquiatría (718).
Ciudad de México: APM, ediciones y Convenciones en Psiquiatría.

2. Asociación Americana de Psiquiatría, Manual Diagnóstico y Estadístico de

los trastornos mentales (DSM-5), 5ta Ed. Arlington, VA, Asociación
Americana de Psiquiatría, 2014.

3. Lieberman, J. A., & First, M. B. (2018). Psychotic Disorders. New England

Journal of Medicine, 379(3), 270–280.
https://doi.org/10.1056/nejmra1801490

4. Uso de medicación antipsicótica durante el embarazo 2018José J. Uriarte,

Maider Prieto, Rodrigo Oraá, Juan Medrano, M. José Zardoya, Pablo Malo,
Luis Pacheco 10.1016/j.psiq.2018.07.002 Psiquiatría Biológica.
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