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ENCUESTA FAMILIAR N°………..

I. DATOS GENERALES: II. FAMILIA:

Fecha de Responsable de la visita Resultado Próxima visita N° de Niños y niñas: Adolescent Jóvenes: Adultos: Adultos Persona
con TOTAL
visita de la integrantes de es: mayores: discapacid
ad

visita la familia:
0a6 6 a 36 36 m a 5 5 a 11
meses meses años años

III. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Provincia: Lugar a donde acuden cuando se enferman:
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para recibir próximas visitas:
Teléfono/celular
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS INFORMANTES:

IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.

Idioma predominante de la familia: Castellano Religión:
EDAD Y SEXO Parentesc Condición SEGURO DE SALUD
M F o (en de la SIS ESSALUD PRIVA SIN SEGURO
Estado
FECHA DE relación Grado de ocupación (FFAA/PNP) DO
N° Apellidos y Nombres N° DNI Civil Ocupación
NACIMIENTO con el jefe Instrucción © (d)
(b)
de familia)
(a)
Claudio Diaz Ventura 52 xxxxx xxxxx Padre/ Casad Albañil Contratado x
Esposo o
Bertha Jiron Vela 50 xxx xxxxx Esposa

Xxxxx Mario Padres del

esposo
Adela

V. EVALUACION FAMILIAR
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CICLO VITAL FAMILIAR PROGRAMAS SOCIALES A LAS QUE PERTENECE SI NO

Familia en formación Programa Vaso de leche Otro programa social:

Familia en expansión Juntos

Con nacimiento del primer Hijo/a Pensión 65

Con hijo en edad pre escolar Contigo

Con hijo/a adolescente Aurora

Con hijo/a en edad adulta Nuclear Monoparentera

l N° de personas que comparten de la misma olla:
Familia en dispersión TIPO DE FAMILIA Extendida Restituida

Familia en contracción Ampliada

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 -11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar
N° N°
Niño/a nacido prematuro Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Recién nacido (< 28 días) Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas incompletas Adulto con vacunas Sin evaluación mental
cardiovascular incompletas
Sin identificación de problemas visuales y Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores Sin identificación de factores de
auditivos psicosocial psicosocial de riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
transmisibles transmisibles
Recién nacido sin partida de nacimiento Sin evaluación de la agudeza Sin identificación de factores de Sin identificación de factores Sin identificación de factores de
visual y auditiva riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades
Recién nacido sin DNI transmisibles transmisibles transmisibles

Niña/o con vacunas incompletas para su Sin evaluación del desarrollo Sin identificación de factores de Sin identificación de factores Mujer sexualmente activa sin
edad sexual riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades Papanicolaou anual (hasta los 65
transmisibles ocupacionales años)

Niña/o < de 6 meses sin LME Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad bucal Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación funcional
bucal bucal
Sin evaluación de la cavidad bucal Sin evaluación física postural Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin Sin evaluación de la cavidad
renales Papanicolaou anual bucal
Sin sesiones de estimulación temprana Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Déficit visual y/o auditiva
incompletas cardiovascular riesgo
Niña/a sin exámenes : Parásitos, RPR, Hb, Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer / sin examen de Adulto mayor con vacunas
GyF, TSH pandillas/delincuencia Papanicolaou anual colesterol incompletas
Niña/o < de 36 meses sin suplemento de Problemas de conducta y/o Mujer/hombre sin planificación Mujer/hombre en edad Mujer sin mamografía bianual
multimicronutrientes y hierro alimentación familiar reproductiva sin planificación (hasta los 69 años)
familiar
Niño/o sin control de crecimiento y Deserción escolar / bajo Participación en Mamografía anual a partir de Mujer/ Hombre sin examen de
desarrollo rendimiento escolar pandillas/delincuencia los 50 años colesterol
Deserción escolar / bajo rendimiento escolar Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombres > 50 años sin Mujer/ Hombre sin prueba sangre
sexual de riesgo riesgo evaluación de próstata oculta en heces
Recién nacido / a de parto domiciliario Adolescente embarazada Hombre sin evaluación de
próstata
Niño con diarrea Otro:
Niño con IRA
Sufren de Bullging Sufren de Bullging
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DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA

En sus actividades diarias tiene Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
limitaciones de forma permanente Colocar N°
Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
para…… educar a sus hijos? modificarse ante determinadas situaciones?
Sin psicoprofilaxis
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo (a) le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en su familia que los varones
piernas necesita? ayuden en las labores de la casa?
Entender o aprender Sin o incompleto CPN
Ver, aun usando anteojos Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Usted o algún miembro de Alguna vez a ud. O algún miembro de su familia
Oír, aun usando audífonos Sin administración de suplemento su familia comió menos o dejo de comer porque no le han hecho sentir como quien no encaja por
(hierro, ácido fólico) había suficiente dinero para la comida? causa de su vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar o comunicarse, aun usando el ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
PUERPERA Colocar N°
lenguaje de señas u otros suplementación con micronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás por sus Sangrado vaginal abundante ¿Su hijo (a) tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda
Sangrado vaginal con mal olor
que garanticen la privacidad y la intimidad en las
¿Cuál es el origen de estas limitaciones? Colocar N° Fiebre, escalofríos Los intereses y necesidades de cada miembro son expresiones sexuales?
Enfermedad laboral Molestias para orinar respetados por la familia
Genético, congénito, de nacimiento Dolor y calor en las mamas En su familia ¿ se promueve la trasmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Enfermedad crónica OTROS RIESGOS Colocar N° experiencias y conocimientos en forma clara y participación de sus miembros?
directa?
Accidente laboral Riesgo de exposición solar En su familia ¿ se hace difícil demostrar cariño los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente de transito Riesgos en el trabajo unos a los otros? violencia (física, psicológica, de genero)?
Violencia familiar o política Riesgos de consumo de tabaco ¿ En su familia se promueve la unión entre sus ¿Algún miembro de su familia ha intentado
Accidente común en el o fuera del hogar Tos y flema de más de 14 días miembros? suicidarse?
Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en En su familia, el padre o la madre hablan
Alergia a medicamentos otras personas o instituciones libremente de sexualidad con los hijos (as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA Tenencia de la vivienda: Alquiler Propia Guardianía: Prestada:
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL Marcar con X MATERIAL DE LAS Marcar con X MATERAIL DEL Marcar con X ELIMINACION Marcar con X DISPOSICON Marcar con X SERVICIO EN Marcar con
PISO PAREDES TECHO DE EXCRETAS DE BASURAS EL DOMICILIO X
S/.(mensual) Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
Distribución ingreso Parket Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
Vestimenta
Servicios Básicos Educación Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierta Cable
Salud Alimentación
Actividad Comercio Cemento/ladrillo Quincha ,caña con barro) Eternit o fibra de Letrina Al rio Electricidad
predominante Artesanía piedra con barro cemento Se entierra, quema
Agricultura Forestal
Ganadería Otro Tierra Paja , hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
AGUA DE CONSUMO Marcar con X Otros Otros Caña o esteras con Otros Otros Otros
barro
Agua con tratamiento
Agua sin tratamiento COMBUSTIBLE PARA Marcar con X CONSERVACION DE Marcar con X VIVIENDA CON SI DESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO Marcar con
COCINAR ALIMENTOS INFRAESTRUCTURA
EN RIESGO NO X
ABASTECIMIENTO DE Marcar con X leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE SI DESCRIBIR: Lluvias, inundaciones
AGUA
Carbón Refrigeradora VECTORES EN LA Basural junto a la vivienda
Red pública dentro de Bosta En recipiente sin tapa VIVIENDA NO Inservibles junto a la vivienda
la vivienda Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
N° DE PERS. X Marcar con X DISPONIBILIDAD DE Marcar con X químicos de fábricas, industrias o
HABITACION TRANSPORTE PROPIO TIPO DE ANIMAL Marcar con X VACUNAS mineras
Red pública fuera de Riesgos de derrumbes, huaycos
la vivienda De 1 a 3 miembros Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia
Bicicleta De importancia económica : cabras, SI NO Alcoholismo, drogadicción
carneros, cerdos, vacas, aves de corral
Pozo, cisterna De 4 a mas Motocicleta SI NO Sin alumbrado público
Convive con los animales dentro de la vivienda
Rio, acequia Otro SI NO Pistas no asfaltadas
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿ cuenta con espacio destinado al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de SI NO Vectores (mosquitos, zancudo,
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alimentos? roedores etc).

Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
EL HOGAR TIENE: SI NO SI LO TIENE CUANTAS HORAS AL DIA LOS USA VINCULOS FAMILIARES
Menos de una hora Entre 2 a 5 horas 6 a 12 horas Más de 12 horas Muestran afecto entre los miembros Si
Equipo de sonido de la familia No
Televisor a color

Licuadora
Refrigeradora
Congeladora
Cocina a gas o eléctrica
Teléfono fijo
Celular
Plancha eléctrica
Lavadora
Computadora/laptop
Horno micro ondas
Internet
Cable para TV satelital