Universidad de sonora campus Navojoa

Proceso de atención de enfermería

Patología:

Traumatismo craneoencefálico severo

Nombre de alumna:

Denisse guadalupe espinoza lugo

Nombre de maestra:

Issa maría Vásquez palma

Navojoa, sonora 31/10/2023

1
 ÍNDICE

I. METODOLOGÍA …………………………………………………………………………………………………………………………………4

I.1 límite de tiempo………………………………………………………………………………………………………………………………4

I.2 Lugar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………4

I.3 Universo de trabajo….……………………………………………………………………………………………………………………4

1.4 Recursos ….……………………………………………………………………………………………………………………………………4

1.4.1 Humanos ..………………………………………………………………………………………………………………………………….4

1.4.2 Materiales …………………………………………………………………………………………………………………………………4

1.4.3 Financieros …………………………………………………………………………………………………….………………………….4

II. Patología…………………………………………………………………………………………………………………………………………5

III. Valoración de enfermería ……………………………………………………………………………………………………………...6

3.1 Historia de enfermería…………………………………………………………………………………………………………………...6

3.2Examen físico…………………………………………………………………………………………………………………………………6

3.3 patrones de salud ………………………………………………………………………………………………………………………..7

IV. Diagnóstico de enfermería…………………………………………………………………………………………………………….8

V. Planes de cuidado………………………………………………………………………………………………………………………..9

VI. CONCLUSIÓN………………………………………………………………………………………………………………………………..15

VII. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………………………………………………………..16

VIII. ANEXOS …………………………………………………………………………………………………………………………………… 17

8.1 Guía de valoración………………………………………………………………………………………………………………………17

2
INTRODUCCION

Siguiente caso clínico se realizó por una estudiante de enfermería de la universidad de sonora campus Navojoa,
este caso se trata del paciente M.M.F quien tiene un TCE severo.

La elaboración del proceso de enfermería fue para detectar los factores de riesgo
que existen en el paciente y así fomentar el cuidado de parte de sus familiares, la promoción de la salud,
mejorar la calidad de estancia en el ámbito hospitalario, al igual que fuera del hospital. Fue fundamental la
ayuda de sus familiares para poder realizarlo, ya que el paciente se encontraba desorientado. El cuidado de
enfermería debe ser holístico, por eso involucramos a la familia, para así resolverlo de una manera humanista,
un todo del paciente, no solo su enfermedad sino su entorno, creencias, trabajo, rtc.

OBJETIVO

General.
Estudiar y desarrollar de forma detallada los signos, síntomas y diagnósticos del
paciente, así como también su seguimiento en todas sus necesidades. Usar intervenciones de las etapas de
valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación para poder proporcionar cuidados de enfermería en
forma integral al paciente, dentro de los servicios de hospitalización, mediante la aplicación del proceso de
atención de enfermería.

Específicos.

1. Ayudar al paciente a retomar su vida normal.

3
2. Identificar mediante una valoración las principales necesidades y problemas del paciente.

3. Involucrar a la familia para que comprendan su participación en el apoyo emocional del paciente.

4. Implementar al paciente un plan de cuidados para contribuir a su correcta mejoría.

5. Controlar o erradicar la patología.

1. METODOLOGIA

1. Límite de tiempo: llego al hospital el día 03 de octubre de 2023 y termino el día 30 de octubre de
2023

2. Lugar: Fue realizada en Hospital IMMS bienestar Navojoa

3. Universo de trabajo:

Paciente: M.M.F Masculino de 46 años

Familiar (hermana): V.M.F 46 años

Familiar(sobrino): J.E.F.M 25 años

4. Recursos

1. Humanos: Enfermeros, estudiantes, docentes, médicos, personal de limpieza, nutriólogos.

Como estudiante de practica de universidad de sonora Denisse Guadalupe Espinoza Lugo a cargo de la
docente Issa María Vásquez Palma

2. Materiales: termómetro, estetoscopio, Baumanometro, reloj con segundero, oxímetro,

calculadora, lápiz, pluma tricolor, copias. Sustentado por la alumna

4
 3. Financieros: Los materiales fueron financiados por los alumnos de enfermería a cargo del
paciente.

$90, estetoscopio $600, baumanometro $300, oxímetro $160, calculadora $80, lápiz $5, pluma $30, copias
$30.Libro nada $690 Libro NIC $989 Libro NOC 989

II. PATOLOGÍA

El traumatismo craneoencefálico se define como un daño cerebral generalmente producido por un impacto
directo o por un mecanismo de movimientos de aceleración o desaceleración, que conlleva una disfunción
cerebral que no siempre es visible en las pruebas de imagen. Es la causa más frecuente de daño cerebral en
las personas jóvenes y mayores de nuestra sociedad.

Los traumatismos craneales severos son los más graves. El paciente necesitará de cuidados intensivos y puede
asociarse a hematoma intracraneal o extracraneal, susceptibles de tratamiento neuroquirúrgico. Este tipo de
traumatismo puede generar secuelas neurológicas de difícil recuperación, además de que suponen un altísimo
coste sanitario y el más importante, un coste personal y familiar por los posteriores cuidados que van a precisar.

EPIDEMIOLOGÍA
El traumatismo craneoencefálico (TCE) severo se
define como el trauma craneal asociado a una calificación en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8
puntos.1 Sin embargo, otras clasificaciones consideran que cualquier contusión intracraneal, hematoma o
laceración cerebral se incluye en la categoría de TCE severo. Anualmente alrededor de 1.1 millones de

5
personas en el mundo ingresan a un servicio de urgencias como consecuencia de un TCE, 10% de ellos son
severos.

cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía
mecánica. Esta definición incluye a todas aquellas causas externas que pueden provocar conmoción, contusión,
hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel de la primera vértebra cervical1, lo
cual condiciona a alguna de las manifestaciones clínicas siguientes:
• La confusión o desorientación
• La pérdida de conciencia
• La amnesia postraumática
El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales
secundarias e identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente. Las consecuencias del TCE
dependen de su gravedad inicial y localización, así como de las complicaciones que puedan surgir. En términos
generales, las secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de las áreas
siguientes:
• Físicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva
• Cognitivas, con inclusión de las alteraciones de memoria, atención y juicio
• Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta inadecuada
• Comunicativas, con las alteraciones de expresión y comprensión del lenguaje
• Afectación de esfínteres
• Otras anomalías neurológicas como los signos neurológicos focales, la convulsión y/o lesión intracraneal.

III. Valoración de enfermería

1. Historia de enfermería: Fecha 03/10/23 paciente M.M.F de 46 años sexo masculino con fecha de
nacimiento 18/11/1976, familiar a contactar V.M.F Originaria de Navojoa reside en la ciudad de
Navojoa con domicilio col. Nogalitos, vive con su hermana y sobrino, contactar con su hermana, no
ingreso por su propio pie, motivo de ingreso TCE severo, fecha de ingreso al hospital IMMS
bienestar el día 01/10/2023

6
Antecedentes personales patológicos

RAFI pierna derecha, es alérgico a la penicilina y paracetamol.

No patológicos

Tabaquismo positivo desde adolescencia, etilismo positivo 4 veces por semana, drogas (marihuana)

Heredo familiares

No tiene antecedentes heredofamiliares

3.2. Examen físico: patrón 1 mantenimiento y percepción de la salud, historia de su salud es enfermizo
debido a un TCE severo, lo percibe de una manera negativa, no tiene habito de cuidado bucal ni higiene
personal, se baña cada tercer día, consumidor de tabaco, alcohol y drogas, es alérgico a la penicilina y
paracetamol tipo de reacción anafilaxia, no asiste al médico para revisión ni al dentista, no s ejercicio, la
vivienda esta construida con material de adobe y también concreto, cuenta con 4 cuartos y drenaje,
iluminación y ventilación artificial. Convive con animales domésticos (perro). Patrón 2 nutricional
metabólico su tipo de dieta es sólido, actualmente tiene 1 día de dieta por motivos de estudios
laboratoriales, su temperatura corporal es de 36° C con un peso de 70kg, piel amarillenta, cuenta con sonda,
su cabeza no cuenta con simetría, cuero cabelludo deshidratado. Cabello implantado, color negro, reseco, su
cara tiene simetría, labios con forma y la mucosa bucofaríngea no se encuentra integra no se encuentra
hidratada, sin reflejo nauseoso, piezas dentales integras, no cuenta con una higiene adecuada. Patrón de
eliminación, defeca 1 vez al día haces líquidas debido a su dieta, su región perianal es Íntegra, orina
alrededor de 4 veces al día, presencia de sonda y su egreso de líquido es de 3,305 Patrón cognitivo-
perceptivo, simetría en ojos párpados íntegros y conductos lagrimales permeables, pabellón auricular
simétrico implantado y íntegro, audición intacta técnica roce de dedos, tiene percepción de sabores básicos,
memoria alterada causada por la patología actual (TCE severo) no se encuentra orientado y en una escala
de Glasgow de 13 patrón actividad- ejercicio, tórax con forma, volumen y simetría reencuentra respiratoria
con ritmo y amplitud, presencia de apoyo ventilatorio( oxígeno, mascarilla con reservorio) SO2 98%,
Frecuencia cardiaca 62, 70 pulsaciones por minuto, capacidad de movilización completa y marcha inestable
causada por sedación, tiene riesgo de caídas debido a su estado

7
 1. Patrones de salud:

1- patrón mantenimiento y percepción de la salud.

Paciente enfermizo( TCE severo) lo percibe mal en este momento, ya que es complicado están en la
situación que está el, no tiene hábitos de higiene bucodental, la higiene general es de baño de esponja en el
hospital 2 o 3 veces a la semana con cambio de ropa al bañarse, cambio de sábanas de la cama, en su casa
era de 2 o menos veces a la semana y no cambiaba sabanas y cambio de ropa limpia, consume alcohol una
vez a la semana, tabaco alrededor de 3 cigarros al día, Presenta alergia hacia penicilina y paracetamol,
reacción de anafilaxia, conoce la causa de hospitalización(TCE severo). Condicionó es de la vivienda

Con ayuda del familiar recopilamos la siguiente información J.E.F.M Comenta que el material de construcción
es de concreto y un cuarto de adobe, con ventilación natural y artificial al igual que la iluminación, el
mobiliario no es acorde a las necesidades, la disposición excreta en la vivienda es drenaje, la ubicación de la
sanitario es fuera de la vivienda, el aseo de la vivienda se realiza una vez por semana, convive con animales
doméstico (perro)

2- Patrón nutricional metabólico

JEFM (sobrino del paciente) comenta que en su hogar no tienen dieta especifica, el número de comida en su
hogar era de 2 o 3 veces al día, el menú era de comidas típicas de la región.

El médico le indicio dieta de líquidos debido al estado del paciente.

3- patrón de eliminación

Usuario con Orina normal sin dolor aparente los haces poco líquidos y poca cantidad, sus hábitos de
eliminación son 2 veces diarias con ayuda de pañal.

4- patrón de actividad y ejercicio

El paciente realizaba ejercicio por su trabajo (albañil) y de vez en cuando limpiaba el patio de su casa,
actualmente no se encuentra apto para movilizarse ya que está en un estado sedente.

8
5- patrón sueño y descanso

Sus horas de sueño son 8 de 9:00 pm a 5:00 am, no tiene apoyo para dormir y no refiere cambios de humor
relación con el sueño en su hogar, actualmente en el hospital se encuentra sedado y por las noches duerme.

6- patrón Cognitivo perceptivo

No tiene dificultades sobre los 5 sentidos (oír, ver, distinguir sabores y olores) Cambios en su concentración,
le cuesta mucho entonar una plática o recordar momentos, tiene cambios en el tono de voz(ronca)

Refiere tener frío.

7- patrón auto percepción y auto concepto

El familiar J.E.F.M dice que lo describe como una persona seria, percibe imagen corporal negativa ya que no
le gusta que lo vean desnudo.

8- patrón rol- relaciones

Actualmente MMF No trabaja ya que se encuentra hospitalizado pero su trabajo es de albañil, se encuentra
soltero, su sistema de apoyo es su familia.

9- patrón sexualidad reproducción

No tiene pareja sexual actualmente Lo expresa de una forma de ira y las acciones que realiza para controlar
el estrés es el uso de marihuana

10- Patrón afrontamiento y tolerancia al estrés

La preocupación que tenía el paciente era sobre su empleo Lo expresa de una forma de ira y las acciones
que realiza para controlar el estrés es el uso de marihuana

11- patrón de valores y creencias

9
 Práctica la religión de católicos, no existe restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones
médicas o enfermeras

IV. Diagnósticos de enfermería

00049 capacidad adaptativa intracraneal disminuida

00051 deterioro de la memoria

1. riesgo de déficit de volumen de líquidos

V. PLANES DE CUIDADO

10
11
 I. Conclusiones
Durante la estancia en el hospital el paciente MMF ha ido mejorando poco a poco, ha logrado una
mejor comunicación con el personal de enfermería y sus familiares, su memoria ha mejorado
notablemente gracias a las intervenciones que hicimos, logro responder a los estímulos, de una
ponderaciones diana en 1

gravemente comprometido la logramos llevar a 5 no comprometido, colaboro en

las últimas etapas de la enfermedad, se plantea tener más ayuda en su domicilio
12
para mejorar aún más. El traumatismo craneoencefálico severo es un grave problema de salud
pública que amerita un esfuerzo intenso de parte de un equipo multidisciplinario de salud que
permita no sólo salvar la vida de las personas, sino

también mejorar la calidad de esta en los sobrevivientes

13
14
15
1. CONCLUSION

Durante la estancia en el hospital el paciente MMF ha ido mejorando poco a poco, ha logrado una mejor
comunicación con el personal de enfermería y sus familiares, su memoria ha mejorado notablemente
gracias a las intervenciones que hicimos, logro responder a los estímulos, de una ponderación diana en
1 gravemente comprometido la logramos llevar a 5 no comprometido, colaboro en las últimas etapas de
la enfermedad, se plantea tener más ayuda en su domicilio para mejorar aún más. El traumatismo
craneoencefálico severo es un grave problema de salud pública que amerita un esfuerzo intenso de
parte de un equipo multidisciplinario de salud que permita no sólo salvar la vida de las personas, sino
también mejorar la calidad de esta en los sobrevivientes.

ESTA MUY POBRE DE INFORMACION TU TRABAJO, LE FALTA ESTRUCTURA, BIBLIOGRAFIA MAL

EJECUTADA, NO ESTA EN EL FORMATO QUE TE LO PEDI, ME QUEDAS MUCHO A DEBER

TOTAL 85 PUNTOS

16
2. Bibliografía

FUNDAMENTOS_DE_ENFERMERIA[1].pdf

SerEnfermera: Blog de enfermeria - serEnfermera

Traumatismo craneoencefálico severo (medigraphic.com)

Traumatismo craneoencefálico severo (medigraphic.com)

https://www3.paho.org/relacsis/index.php/es/foros-relacsis/foro-becker-fci-oms/61-
foros/consultas-becker/938-tce-traumatismo-craneoencefalico/

Autor: NANDA INTERNACIONAL

Título: Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023
Editorial: Elsevier

17
 Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de

Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

3. Anexos

8.1 Guía de valoración

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
DENISSE GUADALUPE ESPINOZA LUGO