17

Paciente anciano
C. Martín Cantera, M. A. Wilke Trinxant, M. López Grau

ÍNDICE
Introducción, 440 Síndromes geriátricos, 448
Descripción de la situación actual, 441 Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas, 449
Epidemiología del envejecimiento, 441 Inmovilidad, 450
Epidemiología de la fragilidad, 442 Malnutrición, 452
Manejo clínico y asistencial del paciente anciano: Disfagia, 453
un abordaje integral, 443 Incontinencia urinaria, 455
Valoración inicial del paciente anciano, 443 Estreñimiento, 455
Estrategia de atención a la fragilidad Depresión, ansiedad e insomnio, 455
y prevención de la discapacidad en geriatría, 447 Demencia, 456
Recomendaciones según las sociedades Tratamiento, 455
científicas, 447 Iatrogenia/polifarmacia, 460

P U N T O S C L AV E
• La OMS promueve el envejecimiento saludable, a través • Los dos factores más importantes que se han asociado
de una variedad de estrategias y planes de acción para a la fragilidad son la actividad física y la nutrición.
prevenir y controlar las enfermedades crónicas, mejorar • El 97% de los ancianos viven en el medio comunitario
los sistemas de salud y los servicios de atención médica. y, por tanto, se encuentran bajo la responsabilidad
• En la persona anciana el patrón epidemiológico de la Atención Primaria. Los ancianos utilizan
dominante es el relacionado con las enfermedades mayoritariamente la sanidad pública y el facultativo
crónicas, debido a la naturaleza evolutiva y a la progresiva más frecuentemente consultado es el médico de
afectación multiorgánica que ocasionan. familia.
• La fragilidad es un síndrome geriátrico que se define • En la valoración inicial y en el seguimiento tiene un papel
como el estado clínico caracterizado por un aumento principal el profesional de enfermería.
de la vulnerabilidad del organismo a estresores. • Es imprescindible la coordinación entre los distintos
• Los componentes básicos de la evaluación geriátrica sistemas asistenciales clínicos y sociosanitarios.
incluyen habilidad funcional, salud física, cognición,
salud mental y situación socioambiental.

INTRODUCCIÓN las enfermedades crónicas, mejorar los sistemas de salud y

los servicios de atención médica. Considera las siguientes
Muchos consideran la edad como un elemento clave para áreas clave:
suponer una persona como anciana, considerando que el • Prevención de caídas.
punto de referencia son los 65 años, con el fundamento de • Promoción de la actividad física.
que la mayoría de las personas se jubilan en ese momento. • Vacunación de personas mayores y prevención de enferme-
Algunos autores (Kane, 2017) definen envejecimiento como dades infecciosas.
«el deterioro secuencial dependiente del tiempo que ocurre • Apoyo público para el cuidado informal con enfoque en la
en la mayoría de los seres vivos, incluyendo debilidad, mayor atención domiciliaria, incluido el autocuidado.
susceptibilidad a las enfermedades y condiciones ambientales • Desarrollo de la capacidad en atención a la geriatría entre
adversas, pérdida de movilidad y agilidad, y cambios fisioló- los profesionales de salud y asistencia social.
gicos relacionados con la edad». • Prevención del aislamiento social y la exclusión social.
En la región europea, la OMS (v. http://www.euro.who. • Estrategias para garantizar la calidad de la atención a las
int/en/health-topics/Life-stages/healthy-ageing/policy) pro- personas mayores, con un enfoque en la atención de la
mueve el envejecimiento saludable a través de una variedad demencia y los cuidados paliativos a largo plazo.
de estrategias y planes de acción para prevenir y controlar • Prevención del maltrato a personas mayores.
440 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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 17 Paciente anciano 441

Con el rápido envejecimiento de la mayoría de las poblacio- a las necesidades actuales y hacer más efectivo el cuidado y el
nes europeas, las políticas para un envejecimiento saludable se manejo de las patologías crónicas de pacientes ancianos fuera
han convertido en la clave para prevenir una gran parte de la del hospital (OECD/European Observatory on Health Systems
carga de morbilidad, discapacidad y pérdida de bienestar en la and Policies, 2017).
región. La salud y el bienestar de las personas mayores pueden El patrón de enfermedad ha cambiado en relación con la
incrementarse de forma decisiva si las políticas, en una amplia longevidad. En la persona anciana el patrón epidemiológico
gama de sectores, tienen en cuenta sus necesidades, preocu- dominante es el relacionado con las enfermedades crónicas,
paciones y obstáculos específicos al acceso. Dichas políticas debido a la naturaleza evolutiva y a la progresiva afectación
también pueden ser útiles para cerrar las brechas en la sa­ multiorgánica que ocasionan, más el crecimiento de las demen-
lud y el bienestar entre países y entre grupos socioeconó­ cias en ese grupo de edad.
micos. En España, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2012,
Este capítulo describe la situación actual del envejecimien- el 53,5% de la población de 65 años o más no tiene nin-
to y la fragilidad, habitualmente asociadas. Revisa el manejo gún tipo de dependencia funcional. La autonomía es más
clínico y asistencial del paciente anciano y describe algunos de frecuente en hombres (61%) que en mujeres (47,7%). La
los síndromes geriátricos más prevalentes. evolución de algunos de los principales trastornos crónicos
y factores de riesgo muestra una tendencia ascendente. La
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL hipertensión arterial, el colesterol elevado y la diabetes,
todos ellos factores de riesgo cardiovascular, continúan
Epidemiología del envejecimiento su tendencia ascendente. Desde 1993, la hipertensión ha
Durante el siglo xx se ha producido en España y en los países pasado del 11,2 al 18,5%, la diabetes del 4,1 al 7% y el coles-
desarrollados un importante cambio desde el punto de vis- terol elevado del 8,2 al 16,4%.
ta de la estructura de su población, conocido como transi- Según IASNS 2016, el grupo de las enfermedades del sistema
ción demográfica, disminución de las tasas de mortalidad y circulatorio (que supone un 29,7% del total de las defunciones)
natalidad (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2017). La y los tumores (26,8%) son las principales causas de muerte.
fase tardía de esta transición, en la que se encuentra España, En España 3/5 partes del total de defunciones se deben a
implica que la tasa bruta de mortalidad es mayor que la tasa cuatro principales causas de muerte: cáncer, enfermedad car-
bruta de natalidad, de manera que el crecimiento natural de diovascular, enfermedad cerebrovascular y enfermedades res-
la población es negativo y el total es cercano a cero. En 2015, piratorias. Serán estas patologías crónicas las que expliquen los
se registraron 2.753 defunciones más que nacimientos según incrementos de entre un 17 y un 28% de mortalidad interanual
el Informe Anual del SNS (IASNS) de 2016. esperada hasta 2030 en las personas mayores, después de los
Según los datos del INE de 2017 (v. http://www.ine.es), el descensos acumulados entre 1974 y 2003 como resultado del
índice de envejecimiento en España aumenta por séptimo año alargamiento de la EV (Gomes, 2008).
consecutivo, llegando al 118%. Por cada 100 menores de 16 años En las últimas décadas ha aumentado la esperanza de vida
hay 118 mayores de 64. Esta tendencia demográfica llevaría a de los españoles, pero surge la duda de cómo se viven esos años
aumentar el porcentaje de mayores de 65 años, que podría ser ganados a la muerte, si con buena salud o con problemas. El
del 25,6% en 2031 y alcanzar el 34,6% de la población en 2066. concepto de esperanza de vida libre de discapacidad trata de
Esta nueva realidad se asocia a una modificación de varios dar respuesta a esas dudas (Robine, 1996). La discapacidad
indicadores epidemiológicos: esperanza de vida al nacer, es un indicador de la gravedad de los estados mórbidos y un
patrón de enfermedad, mortalidad, esperanza de vida sana, indicador de la calidad de esos años.
discapacidad y dependencia con un impacto reconocible a nivel El indicador más usado para sintetizar la duración de la
socioeconómico, cultural, político y tecnológico. vida y su calidad es el de esperanza de vida libre de incapacidad
Según el IASNS de 2016, en España residen 46,4 millones de (EVLI). Se define como el número medio de años de vida que
habitantes, con una tasa bruta de natalidad de 9,2 nacimientos esperaría vivir un individuo sin discapacidad en una población
por cada 1.000 habitantes. La esperanza de vida al nacer alcanza determinada a una edad dada, si se mantuvieran las actuales
los 83,2 años con 80,3 años en los hombres y 86,1 años en tasas de mortalidad y de discapacidad por edad que se observan
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las mujeres. La esperanza de vida al nacer durante el período en dicha población.

2007-2014 ha aumentado en 3,5 años (4,1 en los hombres y 2,9 El indicador utilizado por el Sistema Europeo de Vigilancia
en las mujeres). Al nacer, las mujeres españolas esperan vivir de las Condiciones de Vida (EU-SILC) focaliza la duración de
5,8 años más que los hombres. A los 65 años la esperanza de años libres de discapacidad a partir de los 65. Refleja más con-
vida es de 21,5 años (19,3 años los hombres y 23,4 las mujeres). cretamente la situación libre de discapacidad para las personas
A esa edad también se espera tener 12,4 años de vida saludable que sobreviven.
(12,7 los hombres y 12,1 las mujeres).
La esperanza de vida en España es de las mayores respecto al
resto de países de Europa. Combinado con los bajos nacimien- El envejecimiento es el deterioro progresivo que incluye
debilidad, mayor susceptibilidad a las enfermedades y
tos, el resultado es un crecimiento elevado de población por
condiciones ambientales adversas, pérdida de movilidad,
encima de los 65 y de los 80. El principal objetivo será adaptar agilidad y cambios fisiológicos relacionados con la edad.
la estructura del sistema de salud y reformarlo para adaptarlo

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442 III Grupos específicos de pacientes

Epidemiología de la fragilidad población. Si se usan otros métodos de análisis como cuestiona-

El proceso de envejecimiento se caracteriza por una disminu- rios autoinformados (como el Indicador de Fragilidad de Tilburg,
ción de la capacidad funcional de diferentes órganos y sistemas el Indicador de Fragilidad de Groningen o el Cuestionario Postal
para realizar las demandas diarias. Este deterioro no es igual en de Sherbrooke), la prevalencia oscila entre el 4 y el 59%.
todas las personas; en unos casos es lento, manteniéndose un El estudio FRAPEM detalla la prevalencia de la fragili-
buen nivel funcional hasta edades avanzadas (envejecimien- dad según diferentes instrumentos usados para la detección
to satisfactorio), mientras que en otros el deterioro es más (fig. 17.1).
acusado y precoz, produciendo discapacidad y en ocasiones
muerte prematura.
La fragilidad es un síndrome geriátrico que se define como
el estado clínico caracterizado por un aumento de la vulnera-
bilidad del organismo a estresores. Identificar la fragilidad de
los pacientes puede permitir realizar un soporte más persona-
lizado y un plan de actuación más dirigido a las necesidades
particulares de los pacientes mayores.
El concepto de fragilidad aparece en la literatura médica
en artículos aparecidos en 1950 y 1960 y, con más relevancia,
posteriormente entre 1980 y 1990. La definición de fragilidad
data de 2001, cuando Fried (2001) propuso el fenotipo de
paciente frágil y se desarrolló posteriormente el estudio de esta
condición en geriatría.
En los últimos 15 años el número de publicaciones científi-
cas sobre fragilidad ha aumentado exponencialmente (Cesari,
2017).
Actualmente coexisten dos grandes modelos válidos y com-
plementarios para definirla: el modelo de acumulación de
déficits (desarrollado por Kenneth Rookwood) a partir del
Canadian Study of Health and Aging (CSHA) y el modelo del
fenotipo de fragilidad (desarrollado por Linda Fried) a partir
del Cardiovascular Health Study (CHS).
El modelo de acumulación de déficits se basa en la hipótesis
de que los déficits se van acumulando a nivel de las células y
sistemas durante el proceso de envejecimiento dependiendo de
la intensidad del elemento estresor (condiciones ambientales,
enfermedades, etc.) y del tiempo necesario de recuperación.
Se construyó un índice a partir de 70 variables del CSHA que
incluyen la presencia y la severidad de enfermedades actua-
les, la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria
(AVD), y signos clínicos y neurológicos del examen clínico.
La suma de todos los déficits dividido entre las variables da el
índice de fragilidad. Las personas que tienen un índice más alto
tienen más probabilidad de tener resultados adversos de salud.
El modelo del fenotipo de fragilidad incluye cinco carac-
terísticas: 1) pérdida no intencionada de peso el último año
de > 4,5 kg o superior al 5% del peso habitual; 2) agotamiento
según dos preguntas de la Center for Epidemiologic Studies
Depression Scale (CES-D); 3) poca actividad física según la ver-
sión breve del Minnesota Leisure-Time Activity Questionnaire;
4) velocidad de la marcha lenta según el peso y la altura, y
5) poca fuerza al apretar. En función de la puntuación obtenida
se obtienen personas robustas (0 puntos), prefrágiles (1 o 2
puntos) y frágiles (más de 3 puntos).
La complejidad de la fragilidad y la incertidumbre sobre sus
causas, así como el uso de diferentes instrumentos de medida,
hacen que la prevalencia sea muy variable. El instrumento más
usado son las adaptaciones del fenotipo de fragilidad de Fried; Figura 17.1 Prevalencia de fragilidad según diferentes ins-
con estos criterios la prevalencia oscila entre el 4 y el 17% de la trumentos. (Fuente: Estudio FRAPEM.)

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 17 Paciente anciano 443

TABLA 17.1 Riesgo de desarrollo de eventos adversos en personas frágiles y prefrágiles

con relación a las no frágiles
Estudio CHS WHAS SOF
Personas 5.317 1.438 6.701
Años de seguimiento 7 3 4,5
Caídas en prefrágiles 1,12 (1-1,26) 0,92 (0,63-1,64) 1,23 (1,02-1,48)
Caídas en frágiles 1,23 (1,5-2,21) 1,18 (0,63-2,19) 2,44 (1,95-3,04)
Empeoramiento de la discapacidad en prefrágiles 1,55 (1,38-1,75) — 1,89 (1,02-1,48)
Empeoramiento de la discapacidad en frágiles 1,79 (1,47-2,17) — 2,79 (2,31-3,37)
Hospitalización en prefrágiles 1,11 (1,03-1,19) 0,99 (0,67-1,47) —
Hospitalización en frágiles 1,27 (1,11-1,46) 0,67 (0,33-1,35) —
Ingreso en una residencia en prefrágiles — 5,16 (0,81-32,79) —
Ingreso en una residencia en frágiles — 23,98 (4,45-129,2) —
CHS, Cardiovascular Health Study; SOF, Study of Osteoporotic Fractures; WHAS: Women’s Health and Aging Study.
Fuente: Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381(9868):752-62.

En general no hay diferencias entre sexos. Excepto en las debe permitir interactuar efectivamente por una variedad
encuestas postales, las escalas de puntuación de cribado geriá- de profesionales de la salud implicados, y requiere también
trico (EPCG), los instrumentos de Groningen y Tilburg, y el a menudo una gran cantidad de paciencia. Debido a que el
cuestionario FRAIL, donde la prevalencia es superior en muje- funcionalismo es un elemento clave en la gestión geriátrica, la
res. La presencia de problemas cognitivos y, especialmente, la evaluación debe abordar una gama amplia de dominios que
demencia son las que incrementan la prevalencia de fragilidad. incluyen la función social y la salud mental.
El estudio SHARE realizado el año 2004 en 10 países euro-
peos utilizando un indicador basado en los cinco criterios En la persona anciana el patrón epidemiológico dominante
del fenotipo de Fried detectó que en España el 27% de las es el relacionado con las enfermedades crónicas, la
personas de más de 65 años tenían criterios de fragilidad y que progresiva afectación multiorgánica y el aumento de casos
un 51% eran prefrágiles. El factor que puede explicar esta alta de demencia.
prevalencia es el nivel de agotamiento y debilidad muscular
superior a los demás países. Los cambios deben ser medidos con escalas adecuadas, por
La presencia de fragilidad y prefragilidad está asociada a un lo que serán necesarias herramientas especiales para valorar
aumento de la mortalidad. La mayoría de los estudios usan el pequeños cambios en problemas de salud crónicos y funciones
fenotipo de Fried. Otros estudios han demostrado también una generales, comparadas con cambios importantes causados por
asociación entre la presencia de fragilidad y otros problemas problemas de salud agudos (más frecuentes en pacientes más
de salud como caídas, pérdida de autonomía, ingresos a re­ jóvenes).
sidencias y hospitalizaciones. Los pacientes frágiles tienen Las implicaciones de los clínicos pueden ser variadas con
más riesgo de tener complicaciones hospitalarias. La preva­ un rango amplio, tal como muestra la Pirámide de Kaiser
lencia de problemas cognitivos y demencia es superior en las (fig. 17.3). Así, el grupo con más carga de patología, que supone
personas frágiles. En las personas frágiles la función cogni­ un 3-5%, requerirá de mucha atención y de muchos recursos.
tiva es peor y la pérdida cognitiva es más rápida (tabla 17.1 Entre el 15 y el 20% necesitarán un abordaje adecuado de una
y fig. 17.2). sola enfermedad crónica. Pero la mayoría, entre el 70 y el 80%,
precisan relativamente pocos cuidados y en ellos se deberán
implementar actuaciones de promoción de la salud.
MANEJO CLÍNICO Y ASISTENCIAL La valoración inicial no supone mejoras en salud, pero per-
DEL PACIENTE ANCIANO: UN ABORDAJE
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mite planificar o realizar acciones basadas en esta información.

INTEGRAL La valoración puede ser realizada para implementar un plan de
intervención o tener como objetivo conocer la situación basal
Valoración inicial del paciente anciano para futuras acciones.
La evaluación del paciente anciano está enmarcada por diferen- Esta valoración inicial será especialmente importante en
tes niveles de complejidad y según los estadios de las patologías los pacientes complejos y aquellos que se enfrentan a grandes
presentes. Esta puede ser más exhaustiva o más focalizada. decisiones de cuidado a largo plazo, pero algunos estudios
La evaluación más amplia del paciente anciano es uno de los muestran que también se han beneficiado personas que pre-
aspectos más complejos y desafiantes en la geriatría clínica. sumiblemente tienen bajo riesgo.
Esto se debe a la presencia de multimorbilidades, que incluyen El propósito de la evaluación y el entorno en el que tiene
múltiples manifestaciones (síntomas) de los diferentes proble- lugar puede determinar su enfoque y alcance. Es evidente que
mas. Requiere reconocer las preocupaciones de las personas, la se deben realizar consideraciones diferentes si la evaluación se
conciencia de los muchos aspectos en sus problemas médicos; realiza en el contexto del ingreso de un paciente anciano con

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444 III Grupos específicos de pacientes

Figura 17.2 El mapa del envejecimiento. (Fuente: INE; Fundación Adecco.)

una fractura de cadera y neumonía en un hospital de cuidados las personas mayores en sus propios hogares o en centros de
agudos en mitad de una noche, o si se trata de la evaluación de atención a largo plazo.
un paciente con demencia con un comportamiento alterado en
una residencia de ancianos o en su domicilio. Los elementos Componentes de la evaluación
incluidos en el cribado de enfermedades tratables en un entor- Los componentes de la evaluación incluyen diferentes aspectos
no hospitalario son diferentes de los utilizados para evaluar a (fig. 17.4):

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 17 Paciente anciano 445

TABLA 17.2 Escala de Depresión

Geriátrica de Yesavage
1. ¿Está básicamente satisfecho con su vida? Sí No
2. ¿Ha dejado abandonadas muchas actividades Sí No
e intereses?
3. ¿Siente que su vida está vacía? Sí No
4. ¿Se siente a menudo aburrido? Sí No
5. ¿Está de buen talante la mayor parte del Sí No
tiempo?
6. ¿Tiene miedo de que le suceda algo malo? Sí No
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Sí No
8. ¿Se siente a menudo sin esperanza? Sí No
9. ¿Prefiere quedarse en casa más que salir a Sí No
hacer cosas nuevas?
10. ¿Piensa que tiene más problemas de Sí No
memoria que la mayoría?
11. ¿Cree que es maravilloso estar vivo? Sí No
12. ¿Piensa que no vale para nada tal como está Sí No
ahora?
Figura 17.3 Pirámide de Kaiser (modificada): diferentes nive-
13. ¿Piensa que su situación es desesperada? Sí No
les de cuidados. (Fuente: adaptado de NHS y University of
Birmingham.) 14. ¿Se siente lleno de energía? Sí No
15. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor Sí No
que usted?

y vecinos. Entre las escalas más utilizadas para evaluar las

AVD encontramos el Índice de Katz (6 ítems) y el Índice
de Barthel (10 ítems). En el caso de las AVDI disponemos
de la Escala de Lawton y Brody (8 ítems).
• Salud física: la historia y el examen físico deben incluir
problemas comunes entre los ancianos (p. ej., problemas
de visión, audición, continencia, marcha y equilibrio).
• Cognición y salud mental: se pueden usar varias pruebas
de detección validadas para la disfunción cognitiva (p. ej.,
examen del estado mental) y para la depresión (p. ej., la
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (tabla 17.2). El
Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer es
uno de los más utilizados (cuadro 17.1), con 10 preguntas.
Para completar el estudio se utiliza habitualmente el Mini-
Mental State Examination de Folstein (cuadro 17.2).
• Situación socioambiental: la red de interacción social del
paciente, los recursos de apoyo social disponibles, las nece-
Figura 17.4 Componentes de la evaluación del paciente ancia- sidades especiales y la seguridad y conveniencia del entorno
no. (Fuente: modificado de Kane, et al. Essentials of Clinical
del paciente están determinados, a menudo por una enfer-
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Geriatrics. New York: McGraw-Hill, 2018.)

mera o un trabajador social. Tales factores influyen en el
enfoque de tratamiento utilizado. Se puede usar una lista
• Habilidad funcional: se evalúa la capacidad para realizar de verificación para evaluar la seguridad del hogar. Entre
AVD, las AVD instrumentales (AVDI) y las AVD avanzadas las escalas de valoración social disponemos de la Escala
(AVDA). Las AVD incluyen comer, vestirse, bañarse, pasar Sociofamiliar de Gijón, que evalúa cinco áreas de riesgo:
de la cama a una silla, usar el inodoro y controlar la elimi- familiar, vivienda, relaciones sociales, apoyos sociales y
nación de residuos vesical y rectal. Las AVDI permiten a las situación económica.
personas vivir de forma independiente e incluyen preparar Los instrumentos estandarizados hacen que la evaluación de
comidas, hacer las tareas del hogar, tomar medicinas, reali- estos dominios sea más confiable y eficiente (tabla 17.3). Tam-
zar encargos, administrar las finanzas y usar un teléfono. bién facilitan la comunicación de información clínica entre los
Las AVDA evalúan las capacidades de interaccionar con profesionales de la salud y la supervisión de los cambios en el
su medio ambiente, como son las relaciones con familia estado del paciente a lo largo del tiempo.

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446 III Grupos específicos de pacientes

CUADRO 17.1 Short Portable Mental TABLA 17.3 Elementos de un

Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer instrumento de evaluación geriátrica
Cuestionario Dominio Ítem
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (Día, mes y año.) Capacidad Grado de dificultad para comer, vestirse,
2. ¿Qué día de la semana es hoy? funcional bañarse, pasar de la cama a la silla, ir al
3. ¿Cuál es el nombre de este sitio? (Vale cualquier des- diaria baño y controlar la vejiga y el intestino
cripción correcta del lugar.) Grado de dificultad para preparar comidas,
4. ¿Cuál es su número de teléfono? (Si no tiene teléfono, hacer las tareas del hogar, tomar
¿cuál es su dirección completa?) medicaciones, hacer recados (p. ej., ir de
5. ¿Qué edad tiene? compras), administrar la economía y usar
6. Dígame su fecha de nacimiento. el teléfono
7. ¿Cómo se llama el presidente del Gobierno?
Dispositivos Uso de dispositivos personales
8. ¿Cómo se llama el anterior presidente del Gobierno?
de ayuda (p. ej., bastón, etc.) y de dispositivos
9. Dígame el primer apellido de su madre.
ambientales (p. ej., banco de ducha)
10. Reste de 3 en 3 desde 20 (cualquier error hace errónea la
Cuidadores Uso de cuidadores profesionales
respuesta).
y de cuidadores no remunerados
Valoración (p. ej., familiares, amigos, voluntarios)
0-2 errores: normal. Medicamentos Nombre de medicamentos con y sin receta
3-4 errores: deterioro leve. usados
5-7 errores: deterioro moderado. Nutrición Altura y peso
8-10 errores: deterioro grave. Estabilidad del peso (p. ej., ¿ha perdido el
paciente 4,5 kg en los últimos 6 meses
Nota: Cada error suma un punto. Cuatro o más errores suponen sin intentarlo?)
deterioro cognitivo. En ese caso, el médico debe valorar los criterios
de demencia.
Medidas Regularidad de las mediciones de PA,
preventivas prueba de sangre oculta en las heces,
colonoscopia, inmunizaciones (gripe,
neumococo, tétanos), evaluación de la
CUADRO 17.2 Mini-Mental State función tiroidea y cuidado dental
Examination (MMSE) de Folstein Ingesta de calcio y vitamina D
Fijación Regularidad del ejercicio
• Repita estas tres palabras: peseta, caballo, manzana (hasta Cognición Posibilidad de recordar tres objetos
que se las aprenda) (3 puntos). después de 1 min y dibujar una esfera
de reloj (mini-cog)
Concentración y cálculo Afecto Sentimientos de tristeza, depresión
• Si tiene 30 monedas y me las va dando de 3 en 3, ¿cuántas o desesperanza
le van quedando? (5 puntos). Falta de interés o placer en hacer las cosas
• Repita estos tres números: 5, 9, 2 (hasta que los aprenda). Disposiciones Testamento vital/poder notarial para el
Ahora, hacia atrás (3 puntos). avanzadas cuidado de salud
Memoria Uso/abuso de Alcohol, tabaco, medicinas no recetadas
• ¿Recuerda las tres palabras de antes? (3 puntos). sustancias
Marcha y Tiempo necesario para levantarse de una
Lenguaje y construcción equilibrio silla, caminar 3 m, dar la vuelta, regresar
• Mostrar un bolígrafo, ¿qué es esto? Repetirlo con un reloj y sentarse
(2 puntos). Alcance directo máximo mientras está
• Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» (1 punto). de pie
• Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? (2 puntos). Habilidad Posibilidad de informar de tres números
• ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? sensorial susurrados 0,6 m detrás de la cabeza
(1 punto). Posibilidad de leer el cuadro de Snellen a
• Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo 20/40 o mejor (con lentes correctivas si
encima de la mesa (3 puntos). es necesario)
• Lea esto y haga lo que dice: «Cierre los ojos» (1 punto). Extremidades Posibilidad de unir las manos detrás
• Escriba una frase (1 punto). superiores de la cabeza y la espalda
• Copie este dibujo (1 punto).

Los componentes básicos de la evaluación geriátrica

incluyen habilidad funcional, salud física, cognición, salud
mental y situación socioambiental.

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 17 Paciente anciano 447

Responsables de la evaluación Actividad física en personas frágiles

El grupo profesionales de la salud que trabajan en el equipo Se ha demostrado útil el entrenamiento progresivo con ejer-
de evaluación varía según los servicios proporcionados por cicios de resistencia, pues permite mejorar masa muscular y
programas individuales de valoración geriátrica integral equilibrio, aunque algunas revisiones señalan la necesidad de
(VGI). En muchos entornos, el proceso de VGI depende de realizar más estudios sobre este problema (Kumar, 2016).
un equipo central que consiste en un clínico, una enfermera Según las recomendaciones de la Estrategia de Promoción
y un trabajador social y, cuando corresponde, recurre a un de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud
equipo de terapeutas físicos y ocupacionales, nutricionistas, (2014), las intervenciones sobre actividad física en ancianos
farmacéuticos, psiquiatras, psicólogos, dentistas, radiólogos, se deberían basar en:
podólogos y ópticos. Aunque estos profesionales suelen estar • Intervención específica centrada en programas de actividad
dentro del personal en el entorno sanitario y también están física multicomponente (que trabajen la resistencia aeró-
disponibles en la comunidad, el acceso y el reembolso de bica, la flexibilidad, el equilibrio y la fuerza muscular), con
estos servicios han limitado la disponibilidad de los pro- el objetivo de revertir la situación de fragilidad y prevenir
gramas de VGI. el deterioro funcional.
Cada vez más, los programas de VGI avanzan hacia un • En aquellos detectados como de alto riesgo de caídas, inter-
concepto de «equipo virtual» en el que los miembros se inclu- vención multifactorial para la prevención de caídas: plan
yen según sea necesario, las evaluaciones se llevan a cabo en de actividad física, revisión de polimedicación, reducción de
diferentes lugares en diferentes días y la comunicación del riesgos ambientales en el domicilio.
equipo se completa por teléfono o electrónicamente, a menudo • En toda la población mayor de 70 años, intervenciones en
a través del registro electrónico de salud. promoción de estilos de vida saludables, similar al consejo
Tradicionalmente, los diferentes componentes de la eva- integral en estilos de vida saludable en Atención Primaria.
luación son completados por diferentes miembros del equipo, En la figura 17.5 se muestra el algoritmo de la intervención
con considerable variabilidad en las evaluaciones. La evalua- propuesta.
ción médica de las personas mayores puede ser realizada por
un médico, una enfermera practicante o un asistente médico. El Nutrición en personas frágiles
equipo central (médico, enfermera, trabajador social) debería Por otra parte, el fenotipo de fragilidad utilizado para iden-
realizar evaluaciones iniciales de algunas dimensiones. Estas tificar la fragilidad física considera importante la pérdida de
pueden ser completadas posteriormente con más profundidad peso. De esta manera, algunos autores recomiendan asegurar
con evaluaciones por profesionales adicionales. Como ejemplo, una ingesta proteica de 1,2 g/kg/día distribuida en varias tomas
un dietista puede ser necesario para evaluar la ingesta dieté- con proteínas de alta calidad y asegurar una ingesta calórica
tica y proporcionar recomendaciones sobre la optimización adecuada. No está demostrada la utilidad de nutrición basada
de la nutrición, o un audiólogo puede necesitar realizar una en suplementos completos o solo con proteínas. Más adelante,
evaluación más exhaustiva de la audición pérdida y evaluar a en este capítulo se revisan las necesidades de vitamina D.
una persona mayor por un audífono.
Por último, hemos de recordar que la aplicación de la VGI Los dos factores más importantes que se han asociado
debe ser individualizada, priorizando a ancianos con afectación a la fragilidad son la actividad física y la nutrición.
funcional modificable o sin ella, pero con factores predictivos
de deterioro o en algunas situaciones específicas.
Recomendaciones según las sociedades
científicas
La responsabilidad básica de la evaluación basal es del
Desde 2014 el Programa de Actividades Preventivas y de Promo-
equipo sanitario que habitualmente atiende al paciente, con
un conjunto de elementos en los que deben incorporarse ción de la Salud (PAPPS) incorpora algunas recomendaciones:
profesionales de otros campos asistenciales. • Los factores de riesgo y el deterioro en las AVDI pueden uti-
lizarse en la consulta de Atención Primaria para seleccionar
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posibles personas frágiles (detección oportunista).

Estrategia de atención a la fragilidad • Aunque hay experiencias y recomendaciones para utilizar
y prevención de la discapacidad en geriatría las pruebas de ejecución y el fenotipo clínico, se necesita
Las estrategias de prevención de la fragilidad en ancianos avanzar en las estrategias y los métodos de detección y
disponen de evidencia científica limitada. Un documento manejo de la fragilidad en Atención Primaria, así como en
internacional de consenso recomienda realizar un cribado la efectividad y pertinencia para realizar su cribado.
poblacional de fragilidad a personas con 70 o más años y a los • La VGI permite evaluar adecuadamente a la persona mayor
que presenten una pérdida de peso superior al 5% en 1 mes, frágil determinando necesidades y acciones a tomar, aun-
por patologías crónicas. Esta recomendación ha sido asumida que no es útil para el cribado sistemático de fragilidad en
en una recomendación del Ministerio de Sanidad, Servicios Atención Primaria.
Sociales e Igualdad (2014). • La actividad o ejercicio físico, adaptado en intensidad y
Los dos factores más importantes que se han asociado a la estructurado, es la recomendación principal para prevenir
fragilidad son la actividad física y la nutrición. y/o retrasar la pérdida funcional en la fragilidad.

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448 III Grupos específicos de pacientes

Figura 17.5 Algoritmo de intervención sobre pacientes frágiles. *Se realizará, preferentemente,
enmarcado en una valoración multidimensional (valoración geriátrica integral [VGI]). (Fuente:
Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor. Estrategia
de promoción de salud y prevención en el SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
e Igualdad, 2014.)

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Las guías británicas recomiendan evaluar a las personas
(2014) aprobó el Documento de consenso sobre prevención de usando la velocidad de la marcha, la TUG o el cuestionario
fragilidad y caídas en la persona mayor, donde proponen que PRISMA, pero no recomiendan un cribado rutinario.
desde Atención Primaria se realice:
1. Detección de la fragilidad a mayores de 70 años no depen-
dientes para las actividades básicas de la vida diaria (Índice
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
de Barthel ≥ 90). El 97% de los ancianos viven en el medio comunitario y, por
2. Cribado preferentemente con la Short Physical Performance consiguiente, se encuentran bajo la responsabilidad de la
Battery (SPPB), entrando en el programa las personas con Atención Primaria. Los ancianos utilizan mayoritariamente
menos de 10 puntos. Como alternativas proponen realizar la sanidad pública y el facultativo más frecuentemente consul-
la prueba de levantarse y caminar cronometrada (timed get tado es el médico de familia. Por este motivo, es imprescindible
up and go [TUG]) o usar el cuestionario FRAIL o el SHARE. conocer los síndromes geriátricos.

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 17 Paciente anciano 449

En este capítulo abordaremos algunos de los siguientes utilización de calzado inadecuado o, en la calle, la presencia
síndromes geriátricos (Kane, 1989): de desniveles o problemas en el pavimento.
• Inmovilidad. Por último, también están los factores iatrogénicos, como
• Inestabilidad y caídas. el uso de fármacos psicotrópicos (p. ej., benzodiazepinas de
• Incontinencia urinaria y fecal. vida media larga).
• Demencia y síndrome confusional agudo. La consecuencia de las caídas es el riesgo de contusiones,
• Infecciones. hematomas o fracturas. Un 1% de las caídas producen fractu-
• Desnutrición. ras, y las fracturas más frecuentes son las de las extremidades;
• Alteraciones en vista y oído. hasta los 75 años las fracturas más frecuentes son las de los
• Estreñimiento, impactación fecal. miembros superiores, pero a partir de los 75 años se producen
• Depresión/insomnio. más frecuentemente las fracturas de cadera que son la principal
• Iatrogenia. causa de mortalidad relacionada con las caídas.
• Inmunodeficiencias. También las caídas producen a nivel psicológico el sín-
• Impotencia o alteraciones sexuales. drome poscaída, que se caracteriza por la disminución de las
actividades físicas por miedo a volver a caer.
Según la Encuesta Europea de Salud en España de 2014, La principal intervención preventiva que ha demostrado
el número de consultas realizadas por personas mayores eficacia en la prevención de las caídas es el ejercicio físico
a 65 años al médico de Atención Primaria en el último mes estructurado y adaptado a cada necesidad.
fue de 1,34. Otras intervenciones son la alimentación equilibrada y la
revisión de la medicación.
La prevención de las caídas incluye la corrección de los
Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas factores intrínsecos que sea posible corregir, como los asocia-
dos a los déficits de los sentidos o a la iatrogenia y los factores
Las caídas en los ancianos son un grave problema de salud
extrínsecos asociados al domicilio. El profesional de enfermería
pública; entre un 30 y un 35% de las personas mayores de
juega un papel fundamental en la prevención de las caídas
65 años sufrirán una caída en el transcurso de 1 año. Ante una
mediante el consejo personalizado y la visita del domicilio.
caída debemos, en primer lugar, evaluar las causas de la caída
Las herramientas más comúnmente utilizadas para evaluar
(fig. 17.6).
el riesgo de caídas son las siguientes:
Existen factores intrínsecos debidos al envejecimiento como
• La Short Physical Performance Battery (SPPB o Test de
son las alteraciones vestibulares, las alteraciones oculares, las
Guralnik) es uno de los test más validados y fiables para
alteraciones propioceptivas y las alteraciones musculoesquelé-
detectar la fragilidad y predecir la discapacidad. Consiste en
ticas. También existen factores asociados a las patologías pro-
la realización de tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones:
pias del anciano como son la patología degenerativa osteoar-
pies juntos, semitándem y tándem), velocidad de la marcha
ticular, los cambios cardiovasculares como la hipotensión
(sobre 2,4 o 4 m), y levantarse y sentarse en una silla cinco
ortostática y los debidos al deterioro cognitivo o a problemas
veces. Es muy importante respetar la secuencia de las prue-
agudos como infecciones.
bas, ya que, si empezamos por las que se realizan de pie, el
Los factores extrínsecos ambientales son aquellos ligados
paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente
al domicilio, como las escaleras, la falta de iluminación, la
bajos en los otros dos subtest. El tiempo medio de adminis-
tración se sitúa entre los 6 y los 10 min. La puntuación
total del SPPB resulta de la suma de los tres subtest, y oscila
entre 0 (peor) y 12; cambios en 1 punto tienen significado
clínico. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad
y un elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas
(fig. 17.7).
• La prueba de levantarse y caminar cronometrada (timed
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get up and go [TUG]): esta prueba consiste en medir el

tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla con
reposabrazos, caminar 3 m, girarse y regresar a la silla y
sentarse; se tiene que hacer la prueba una vez a modo de
prueba y luego dos veces siendo cronometrado. Su tiempo
de administración es de 1-2 min. Se suele considerar que
está correcto si lo realiza en 10 s o menos; cuando es mayor
o igual de 20 s, se considera que el anciano tiene un elevado
riesgo de caídas.
• La velocidad de la marcha es la prueba objetiva de evaluación
de limitación funcional. Consiste en pedir a la persona que
Figura 17.6 Factores implicados en las caídas. recorra 2,4; 4; 5; 6 o 10 m de distancia a su ritmo de mar-

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450 III Grupos específicos de pacientes

Figura 17.7 Batería de test incluidos en la Short Physical Performance Battery (SPPB). (Fuente:
Rodríguez Mañas L, Bayer AJ, Kelly M, Zeyfang A, Izquierdo M, Laosa O, et al. An evaluation of the
efectiveness of a multi-modal intervention in frail and pre-frail older people with type 2 diabetes –
the MID frail study: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2014;15:34.)

cha habitual, aunque para su uso en el medio de Atención a los déficits de los sentidos o a la iatrogenia y los factores
Primaria, se puede adaptar a una distancia de 3 o 4 m. Los extrínsecos asociados al domicilio.
puntos de corte más utilizados para determinar el umbral
de riesgo suelen situarse entre 1 y 0,8 m/s. El tiempo de
El profesional de enfermería juega un papel fundamental
realización de la prueba oscila entre 2 y 3 min. En el caso de
en la prevención de las caídas mediante el consejo
velocidad sobre 4 m, existen datos de interpretabilidad que
personalizado y la visita del domicilio.
indican como cambio sustancial 0,1 m/s. Esta prueba sobre
4 m es la que se encuentra mejor validada en la bibliografía.
• Test de Tinetti: permite sistematizar la marcha y el equilibrio
en situación estática y dinámica (fig. 17.8). Inmovilidad
• Mini Falls Assessment and Intervention (MFAI): este test La inmovilidad es la disminución de la capacidad para desa-
identifica factores de riesgo de caídas de un individuo y los rrollar las AVD y el deterioro de las funciones motoras.
vincula a intervenciones específicas. El envejecimiento provoca un deterioro del funcionamiento
La prevención de las caídas incluye la corrección de los fa­c­ del sistema osteoarticular y neurosensorial que se traduce en
tores intrínsecos que sean posibles de corregir como los asociados el descenso de la actividad física.

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 17 Paciente anciano 451
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Figura 17.8 Test de Tinetti.

Factores predisponentes intrínsecos de la inmovilidad • Enfermedades pulmonares.

son: • Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus (DM), hipoti-
• Enfermedades musculoesqueléticas: osteoartrosis, fractura roidismo.
de cadera, osteoporosis, aplastamientos vertebrales, artritis, • Déficit sensorial.
polimialgia reumática, patología podológica, entre las más • Causas psicológicas: síndrome poscaída.
frecuentes. Factores predisponentes extrínsecos de inmovilidad son:
• Enfermedades neurológicas: accidente cerebrovascular • Factores iatrogénicos: prescripción de reposo, medidas de
(ACV), enfermedad de Parkinson, demencias en fase avan- restricción física, sobreprotección.
zada y depresión. • Fármacos: principalmente neurolépticos, benzodiazepinas,
• Enfermedades cardiovasculares. antihipertensivos y diuréticos.

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452 III Grupos específicos de pacientes

CUADRO 17.3 Escala de graduación • Vestido: facilitar el vestido con ropa sin botones y de fácil
de la fuerza muscular en el anciano colocación.
inmovilizado • Higiene personal: adaptaciones para la higiene.
0 = flácido Prevención terciaria en pacientes con alto grado
1 = ligera contractilidad sin movimiento de inmovilidad
2 = débil movimiento si se elimina la gravedad
3 = movimiento correcto con gravedad y sin resistencia • Realizar movilizaciones activas en la cama de las articula-
4 = movimiento correcto con gravedad y muy ligera resistencia ciones para evitar la anquilosis.
5 = movimiento normal contra gravedad y resistencia • Sedestación en una silla con respaldo vertical y apoyabrazos
laterales.
• Prevención de úlceras por decúbito con higiene, colchones
• Factores ambientales: hospitalización, barreras arquitectó- antiescaras e hidratación de la piel.
nicas. • Fisioterapia respiratoria.
• Factores sociales: falta de apoyo social.
La concomitancia de varios de estos factores puede llevar a Principales ayudas técnicas para favorecer
una situación final de encamamiento irreversible. Las conse- la deambulación
cuencias del encamamiento pueden conducir a una situación • Bastones: deben colocarse en la extremidad contraria al
irreversible que termine con la muerte (cuadro 17.3). lado afecto; aligeran el dolor secundario a la marcha, están
El encamamiento se traduce en una serie de cambios: indicados en patología articular o neurológica. Su altura
• Musculoesqueléticos: debilidad, atrofia, osteoporosis, frac- se calcula midiendo la distancia desde el suelo a la apófisis
turas. estiloides del cúbito.
• Neurológicos: deterioro cognitivo, delirio, trastornos del • Muletas: se utilizan en caso de debilidad de ambas extre-
equilibrio. midades inferiores o en caso de no poder apoyar una de las
• Cardiovasculares: hipotensión, trombosis venosa, trom- dos o afectación importante del equilibrio, proporcionan
boembolismo. sujeción y estabilidad. Pueden ser de codo o de axila, las de
• Respiratorios: neumonías por disminución del aclaramien- axila pueden producir una compresión del plexo braquial.
to de secreciones respiratorias. • Caminadores: se recomienda su uso en períodos prolonga-
• Genitourinarios: retención urinaria, incontinencia. dos de inmovilidad, cuando hay debilidad generalizada o
• Digestivos: estreñimiento, dispepsia. bien cuando la marcha no es estable. Aguantan el peso de
• Metabólico-hormonales: astenia, anorexia, resistencia a la una extremidad, pero no de todo el cuerpo. Producen un
insulina, alteraciones hidroelectrolíticas, malnutrición. desplazamiento en tres pasos: primero el caminador, des-
• Cutáneos: atrofia, úlceras por decúbito, dermatitis. pués una de las extremidades y después la otra.
• Psicológicos: depresión. • Sillas de ruedas: deben ser cómodas, estables y distribuir las
El equipo de Atención Primaria juega un papel fundamental presiones de forma adecuada y facilitar las transferencias.
en la prevención de la inmovilidad, debe realizar un papel
proactivo para evitarla y favorecer la prevención aconsejando a
los pacientes sobre la realización de ejercicio físico, tratamiento El equipo de Atención Primaria juega un papel fundamental
del dolor y uso adecuado de los sistemas de ayuda. en la prevención de la inmovilidad; debe realizar un papel
proactivo para evitarla y favorecer la prevención aconsejando
Prevención primaria de la inmovilidad: ejercicio físico a los pacientes sobre la realización de ejercicio físico.

• Menores de 75 años sanos: ejercicios aeróbicos de moderada

y alta intensidad y de resistencia.
• Mayores de 75 años sanos: ejercicios de moderado esfuerzo Malnutrición
y de fortalecimiento. La malnutrición es uno de los grandes síndromes geriátricos
• Ancianos frágiles: ejercicios de baja intensidad aeróbicos. que en el 75% de las ocasiones es reversible. Se define por
• Ancianos enfermos: se ajustará a la gravedad de la patología. la alteración de la composición corporal por la deprivación
absoluta o relativa de nutrientes que conduce a una dismi-
Prevención secundaria de la inmovilidad: adaptación nución de los parámetros nutricionales por debajo del 75%.
del entorno para favorecer la autonomía Puede diagnosticarse en las consultas de Atención Primaria
• Puertas: mantenerlas abiertas. valorando el índice de masa corporal (IMC); si este es inferior
• Retirar el mobiliario que interfiera en la deambulación. a 22 y además se acompaña de hipoalbuminemia o hipocoles-
• Barandillas. terolemia o bien se produce la pérdida de un 10% de peso de
• Iluminación. forma involuntaria en 6 meses, podemos valorar la presencia
• Suelo: retirar alfombras y cables. de malnutrición.
• Cama: elevar la cama. Las principales causas de malnutrición son las siguientes:
• Lavabo: barras de sujeción. • Cambios fisiológicos causados por el envejecimiento
• Sillas: utilizar sillas sólidas con brazos y respaldos altos. como alteraciones en el olfato, el gusto, la salivación,

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 17 Paciente anciano 453

enlentecimiento del vaciado gástrico que produce sensación esenciales, tales como leucina y la creatina. Se ha reportado que
de plenitud o alteraciones hormonales que hacen aumentar el 15% de la población de 60 años o más comen menos del 75%
la secreción de hormonas anorexígenas. de recomendaciones diarias para proteínas.
• Dependencia de terceros para realizar actividades relacio- Al realizar la valoración nutricional, se clasificará al paciente
nadas con la alimentación como la compra o preparación en uno de los siguientes grupos:
de los alimentos. • Obesidad: IMC > 30, peso > 130%.
• Depresión y somnolencia. • Malnutrición calórica: IMC < 21, peso < 90% usual.
• Alteraciones bucales y disgeusia. • Malnutrición proteico-calórica: IMC < 17; CB < 20;
• Malabsorción y diarrea. albúmina < 3,5 mg/dl; linfocitos < 1.500/ml; coleste-
• Fármacos: anticolinérgicos, antiinflamatorios, analgésicos, rol < 150 mg/dl; CB < 20; PT < percentil 10; CP < 31 cm.
antiácidos y anti-H2, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, Las necesidades nutricionales del anciano son las siguientes:
antidepresivos, antineoplásicos, antibióticos, ansiolíticos, • Energía: 13,5 kcal/kg + 487 (varón); 10,5 kcal/kg + 596
bisfosfonatos, β-bloqueantes, calcioantagonistas, digoxina, (mujer).
diuréticos, esteroides, edulcorantes, hierro, laxantes, levo- • Proteínas: 1-1,5 por kg de peso y día.
dopa, IECA, metformina, neurolépticos, opiáceos, potasio • Hidratos de carbono: 30-60% del total de calorías y 10 g
y teofilina. por cada 100 kcal de fibra.
En Atención Primaria disponemos de varios test de valo- • Agua: 30 ml/kg, > 1.500 ml/día.
ración nutricional como el autotest de valoración nutricional • Vitaminas y minerales: un apartado especial es el refe-
(Determine your Nutritional Health), que consta de 10 ítems y rente a la vitamina D. La piel, en las personas mayores,
que nos permite detectar el riesgo de malnutrición; si los resul- no puede sintetizar la vitamina D de manera eficiente. Se
tados son mayores de 6, el riesgo de malnutrición es elevado y puede intentar cumplir con las necesidades de vitamina D
debemos evaluar las causas y tratar de corregirlas (tabla 17.4). a través de la exposición a la luz solar, pero hay factores
Los pacientes con IMC inferior a 17 pueden ser diagnos- como las estaciones, la latitud geográfica, la hora del día, la
ticados de malnutrición y podemos completar el estudio valo- nubosidad o el contenido de melanina cutánea que afectan
rando el pliegue tricipital (PT), el índice cintura-brazo (CB) y a la exposición a la radiación UV, lo que limita la síntesis
la circunferencia de la pantorrilla (CP); estos parámetros nos de vitamina D. También se puede probar una ingesta rica
ayudarán a conocer el estado de la proteína muscular. en vitamina D, como las dietas que contienen salmón,
La sarcopenia es una de las consecuencias de la malnutri- atún, caballa y otros aceites de pescado. También encon-
ción y es debida a la pérdida de fuerza muscular. En el músculo tramos pequeñas cantidades en el hígado de animales,
sano, las proteínas y los aminoácidos están constantemente el queso y las yemas de huevo. A pesar de todo esto, la
en equilibrio entre la síntesis de proteínas y su catabolismo. hipovitaminosis D (nivel de 25-OH-D 3 < 30 ng/ml) es
Este equilibrio suele ser interrumpido en la gente mayor que muy frecuente en las personas mayores y se asocia a debi-
tiene una disminución de la tasa de síntesis. Esto incluye tam- lidad muscular, a un mayor riesgo de caídas y fracturas. La
bién las proteínas miofibrilares y las mitocondriales. También suplementación con vitamina D en personas deficitarias
se ha sugerido la hipótesis de que la destrucción de proteínas mejora el rendimiento muscular y reduce el riesgo de caer.
podría estar aumentada por la estimulación de una inflama- Son necesarios los aportes de vitamina D > 600 UI/día,
ción crónica. La síntesis de proteína muscular es estimulada Ca 1.200 mg/día.
por la ingesta dietética de aminoácidos, tanto esenciales y no Para que el anciano mantenga una alimentación adecuada,
trataremos de adaptar la alimentación básica a sus necesidades
modificando la preparación de los alimentos. Trataremos de
TABLA 17.4 Autotest de valoración cambiar la consistencia y así adaptarnos a los pacientes con
nutricional alteraciones en la masticación; utilizaremos triturados en
Puntos pacientes con disfagia tratando de añadir alimentos con alta
La enfermedad me ha hecho cambiar el tipo 2 densidad de nutrientes. Existen suplementos orales que se
utilizan en volúmenes pequeños que pueden administrarse
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o la cantidad de los alimentos

Tomo < 2 comidas al día 2 entre las comidas (fig. 17.9).
Tomo > 3 vasos de cerveza o vino al día 2
La nutrición enteral estará indicada en enfermedades neu-
rológicas como ictus o enfermedades neurodegenerativas o
Como mal por problemas de la boca o los dientes 2
disfagias por cáncer de cabeza y cuello con largo pronóstico
No siempre tengo el dinero suficiente para comprar 4
los alimentos que necesito
de vida.
Como casi siempre sin compañía 1
Disfagia
Tomo > 3 fármacos 1
La disfagia orofaríngea es un síndrome geriátrico que aparece
He perdido/ganado > 5 kg en los últimos 6 meses 2
asociado a una enfermedad neurológica, neurodegenerativa o
No siempre me encuentro en condiciones 2 a la fragilidad y el envejecimiento.
de comprar, cocinar o comer
En los ancianos la severidad de la disfagia orofaríngea
Como pocas frutas, verduras y lácteos 2
puede variar desde una dificultad moderada hasta la total

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454 III Grupos específicos de pacientes

Figura 17.9 Pirámide de la alimentación para personas mayores de 70 años. (Fuente: SENC,
2001.)

imposibilidad para la deglución y originar dos grupos de com- Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad
plicaciones de gran trascendencia clínica para la salud de los Se realiza con el enfermo en sedestación y monitorización conti-
ancianos: nua de la saturación de oxígeno (pulsioxímetro). Se administran
• Malnutrición y/o deshidratación si se produce una dis- bolos de 5, 10 y 20 ml con viscosidades néctar, pudin y líquida
minución de la eficacia de la deglución. (agua). Se comienza por la viscosidad néctar a volumen bajo,
• Atragantamiento y/o aspiración si se produce una disminu- para ir aumentando este, y se sigue el mismo procedimiento con
ción de la seguridad de la deglución con obstrucción de la el líquido claro (agua) y, finalmente, con la viscosidad pudin.
vía aérea, o más frecuentemente una aspiración traqueo- En cada ocasión se registra si se producen signos de alte-
bronquial que puede ocasionar una neumonía aspirativa. ración de la seguridad (tos, descenso de la saturación basal de
Las complicaciones respiratorias suponen la principal causa oxígeno mayor de un 5% y cambio del tono de voz) y/o de la
de mortalidad en los pacientes con disfagia orofaríngea. Has- eficacia (sello labial insuficiente, residuos orales o faríngeos y
ta el 50% de los pacientes ancianos con disfagia presentan deglución fraccionada). Cuando se encuentra algún signo que
alteraciones de la seguridad de la deglución (penetraciones compromete la seguridad del paciente, no se pasa ni a un volu-
y aspiraciones). Una elevada proporción de estos pacientes men mayor ni a una viscosidad inferior. Se concluye que no
presentan aspiraciones silentes (no acompañadas de tos), que existe disfagia cuando no se evidencian signos de alteración en
también pueden ser diagnosticados mediante el Método de la seguridad ni en la eficacia en ningún momento de la prueba.
Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), puesto
que este método incluye la determinación de la saturación de Tratamiento de la disfagia
oxígeno. Una disminución de la saturación > 3% durante o Las intervenciones que intentan mejorar la disfagia son las
inmediatamente después de la ingesta de un bolo sugiere una estrategias compensatorias, los cambios posturales, los cambios
aspiración. del volumen y la viscosidad de la dieta, la higiene oral, las
Las aspiraciones orofaríngeas ocasionan frecuentes infeccio- terapias farmacológicas y, en último término, la utilización de
nes respiratorias, y hasta un 50% de los pacientes que aspiran las sondas de alimentación.
desarrollan una neumonía por aspiración, con una mortalidad Es muy importante reseñar que, ante el acto de comer, el
asociada de hasta el 50%. paciente debe encontrarse en un ambiente relajado y tranquilo,

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 17 Paciente anciano 455

evitando que hable o se distraiga; debe recibir órdenes cortas, inferior. Otras causas son funcionales (falta de cuidador o
sencillas y concretas, y debe estar sentado durante y tras la barreras arquitectónicas), por estrés o por rebosamiento.
ingesta.
El que da de comer debe favorecer la flexión anterior del Tratamiento
cuello, es decir, colocarse a la misma altura o por debajo de la El tratamiento de la incontinencia urinaria es multidisciplinar
posición del paciente evitando que eleve la cabeza; esperará a y debe incluir los siguientes aspectos:
que la boca esté vacía cada vez y no lo acostará inmediatamen- • Medidas higiénico-dietéticas: utilización de ropa cómoda
te después de la comida. Siempre se seguirá de una correcta y adaptación de ingesta de líquidos.
higiene oral y dental. • Reducción del uso de fármacos implicados en la inconti-
Respecto a la intervención farmacológica, se ha hecho refe- nencia.
rencia a ciertos fármacos, como los agonistas dopaminérgicos, • Modificación del hábitat del anciano para facilitar el acceso
la amantadina, la capsaicina, el cilostazol, el ácido fólico, la al retrete.
teofilina y los IECA, pero hasta el momento no pueden ser • Técnicas de modificación de la conducta: reentrenamiento
recomendados para la prevención de la neumonía aspirativa. vesical, ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel).
La intervención más sencilla, valiosa y con gran eficacia • Medidas farmacológicas: tratamiento de la hiperactividad
terapéutica en nuestros pacientes es la adaptación de la textura vesical con fármacos anticolinérgicos.
de los sólidos y la viscosidad de los líquidos la reducción del • Cateterización vesical.
volumen del bolo y el incremento de la viscosidad en forma • Medidas paliativas con absorbentes o colectores.
de néctar y pudin. La nutrición enteral a través de sondas de
alimentación aporta escasos beneficios en los pacientes geriá- Estreñimiento
tricos con demencia avanzada. Se define como estreñimiento la evacuación de heces secas,
escasas (menos de 50 g/día) o infrecuentes: menos de dos
deposiciones a la semana.
La higiene postural y la adaptación del tamaño del bolo El estreñimiento puede estar causado por múltiples
y la textura son las intervenciones más eficaces para evitar
circunstancias:
la aspiración en el anciano con disfagia.
• Mecánicas: obstructivas, neoplásicas, alteraciones posqui-
rúrgicas.
• Funcionales: enfermedad diverticular, dieta inadecuada en
Incontinencia urinaria fibras, hemorroides, fisura anal, proctitis, colon irritable.
La incontinencia urinaria tiene grandes repercusiones sobre la • Farmacológicas: benzodiazepinas, antidepresivos, levodopa,
calidad de vida del paciente geriátrico: repercusiones médicas calcioantagonistas, β-bloqueantes, diuréticos, antihistamí-
por el aumento de riesgo de presentar infecciones urinarias o nicos, antiácidos, ácido fólico, AINE, opiáceos.
úlceras; repercusiones psicológicas por la pérdida de autono- • Metabólicas y endocrinas: diabetes, hipotiroidismo, uremia.
mía y autoestima; repercusiones sociales porque repercute en • Neurológicas: Parkinson, demencia, ictus, depresión, neu-
su vida social, y repercusiones económicas por el elevado coste ropatías autonómicas.
económico que representan. El tratamiento dietético es el más importante para corregir
La incontinencia urinaria se debe principalmente a la el estreñimiento. Debemos recomendar la ingesta de fibra
presencia de pluripatología, sobre todo neurológica, uroló- vegetal y de líquidos y la realización de ejercicio físico. En el
gica y osteoarticular; también al deterioro funcional y a la caso de que estas medidas no sean suficientes, pueden utilizarse
polifarmacia. laxantes:
Los fármacos implicados en la incontinencia urinaria son • Formadores de masa: plantago, metilcelulosa, salvado.
los siguientes: • Hiperosmolares: retienen agua en la luz intestinal.
• Diuréticos: poliuria, polaquiuria, urgencia miccional. • Lactulosa: aumenta el peristaltismo y disminuye el pH del
• Hipnóticos: sedación, inmovilidad, delirio. colon.
• Antipsicóticos: sedación, parkinsonismo, inmovilidad, • Lactitol: reblandece las heces y favorece el tránsito colónico.
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delirio. • Macrogol: ayuda en la impactación fecal.

• Antidepresivos: sedación, acción anticolinérgica. • Laxantes emolientes: crean tolerancia y dependencia.
• Calcioantagonistas: retención urinaria. • Lubricantes: utilizar en caso de impactación fecal.
• Anticolinérgicos: retención urinaria, impactación fecal o • Laxantes salinos: contraindicados en caso de insuficiencia
delirio. renal, disfagia o bajo nivel de conciencia.
• Opiáceos: retención urinaria, impactación fecal o delirio. • Enemas: utilizar de forma puntual.
La principal causa de incontinencia en el anciano es la hipe- • Estimulantes de la motilidad: utilizar solo en caso de impac-
ractividad vesical y es debida a la falta de inhibición por parte tación fecal.
del sistema nervioso central sobre la vejiga. Las causas funda-
mentales que la producen son las enfermedades del sistema Depresión, ansiedad e insomnio
nervioso central (Parkinson, ACV, demencias, tumores, etc.) La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en la pobla-
o la patología vesical o bien obstrucciones del tracto urinario ción geriátrica; según el estudio EURODEP 2005, mostró una

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456 III Grupos específicos de pacientes

prevalencia global del 12,3% (14,1% para las mujeres y 8,6% • Versión de 5 ítems (v. tabla 17.2): la población diana es la
para los hombres). población masculina mayor de 65 años. Los ítems incluidos
Existen una serie de factores que se asocian a un mayor en esta versión son el 1, 4, 8, 9 y 12. Las respuestas correctas
riesgo de depresión en la población anciana: son afirmativas en los ítems 4, 8, 9 y 12, y negativa en el
• Estado civil: viudedad, vivir solo. ítem 1. Cada respuesta errónea puntúa 1. Un número de
• Nivel socioeconómico bajo. respuestas erróneas superior a 4 se considera depresión.
• Falta de apoyo social. El tratamiento de primera elección son los inhibidores
• Acontecimientos vitales inesperados. selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que son los
• Problemas de salud. antidepresivos que presentan un perfil de efectos adversos más
En el anciano la forma de presentación de los cuadros seguro para su utilización en pacientes geriátricos.
depresivos aparece de manera atípica, en ocasiones la depresión
no se pone de manifiesto en forma de trastorno de ánimo, sino
El instrumento principal para establecer el diagnóstico
que se presenta como pérdida de interés por el entorno, pérdida
de depresión es la entrevista clínica.
de apetito, errores mnésicos, quejas hipocondríacas, ansiedad,
insomnio e irritabilidad.
El uso de los siguientes fármacos puede estar relacionado Los trastornos de ansiedad en el anciano suelen ser reagudi-
con los síntomas depresivos: zaciones de trastornos ya existentes previamente. En muchas
• Digoxina. ocasiones la detección de un trastorno de ansiedad de reciente
• Carbamazepina. aparición en el anciano debe hacernos sospechar la manifesta-
• Tiazidas. ción atípica de una enfermedad orgánica o la reacción adversa
• Propranolol. de un fármaco introducido recientemente. El deterioro cogni-
• Penicilina G y ampicilina. tivo en fases avanzadas, el delirium y la polifarmacia pueden
• Amantadina. ser desencadenantes de trastornos puros por ansiedad en el
• Bromocriptina. anciano. El tratamiento de primera elección incluye de nuevo a
• Sulfamidas. los ISRS, en algunos casos puede asociarse una benzodiazepina
• Levodopa. durante 2-3 semanas.
• Metoclopramida. Los trastornos del sueño presentan una elevada prevalencia
• Hormonas anabolizantes. en la población anciana. A pesar de no tratarse de problemas
• Benzodiazepinas. graves representan un gran motivo de preocupación para el
• Ranitidina. paciente y sus familiares y la percepción de una merma de su
• Barbitúricos. calidad de vida.
• Antineoplásicos. El envejecimiento produce una alteración de la calidad del
Existen dos formas de presentación de la enfermedad sueño: disminuye el tiempo de sueño nocturno, produce un
depresiva de gran relevancia, que son las asociadas a la enfer- aumento del número de despertares nocturnos y aumenta las
medad de Alzheimer y a la enfermedad vascular cerebral. cabezadas diurnas; todo ello asociado a que el tiempo en la
Aquellos pacientes que no responden al tratamiento de la cama aumenta, el paciente percibe el trastorno del sueño como
depresión de forma favorable y que acompañan la depresión algo muy preocupante.
de trastornos de memoria o del lenguaje deben ser reevaluados El insomnio también se debe a la presencia de múltiples
teniendo en cuenta la prevalencia de los dos cuadros descritos enfermedades asociadas, al uso de fármacos que obligan al
anteriormente. paciente a despertarse y a factores asociados a los cambios de
Los criterios diagnósticos de depresión son los mismos vivienda o entorno.
que los utilizados en el resto de población y son los esta- El tratamiento del insomnio debe basarse en medidas que
blecidos en las clasificaciones internacionales DSM-IV y favorezcan la higiene del sueño (cuadro 17.4).
CIE-10. El instrumento principal para establecer el diagnós- En caso de que estas no den resultado, recurriremos a medi-
tico de depresión es la entrevista clínica. También podemos das farmacológicas teniendo en cuenta que debemos elegir un
ayudarnos de cuestionarios como la Escala de Depresión fármaco de vida media corta, utilizarlo de forma transitoria y
Geriátrica Yesavage, que en su versión breve de cinco ítems en la mínima dosis posible.
se muestra como una herramienta útil para las consultas de Los fármacos más utilizados son las benzodiazepinas, los
Atención Primaria: hipnóticos, el clometiazol y los antidepresivos sedativos como
• Versión de 15 ítems: la población diana es la población la trazodona, y en las demencias, los neurolépticos.
general mayor de 65 años. Las respuestas correctas son
afirmativas en los ítems 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 13 y 15, y Demencia
negativas en los ítems 1, 5, 7, 11 y 14. Cada respuesta errónea El envejecimiento de la población ha producido un aumento
puntúa 1. Los puntos de corte son: exponencial del número de casos de pacientes con demencia.
• 0-5: normal. La aparición insidiosa de la demencia dificulta la detección
• 6-10: depresión moderada. de nuevos casos y, por lo tanto, la realización de estudios de
• + 10: depresión severa. incidencia. Los dos estudios más clásicos son el de Baltimore

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 17 Paciente anciano 457

CUADRO 17.4 Higiene del sueño: • Pérdidas de memoria que afectan a las capacidades del
recomendaciones útiles trabajo: nombres, números de teléfono, etc.
• Dificultades al realizar tareas familiares: preparar una comi-
• Acostarse siempre a la misma hora.
da, administrar el dinero, uso del teléfono, etc.
• Limitar la permanencia en cama a un máximo de 8 h.
• Mantener la habitación en las mejores condiciones posibles
• Problemas con el lenguaje: sustitución de palabras, etc.
(cama confortable, pijama adecuado, temperatura idónea). • Desorientación temporoespacial: no saber la fecha actual,
• Mantener la habitación a oscuras y sin ruidos. perderse en zonas muy conocidas anteriormente, etc.
• Separar la hora de acostarse de la de la cena y evitar cenas • Pérdida de cosas importantes o guardarlas en lugares ina-
copiosas. propiados: pérdida de llaves, colocar la plancha en la nevera.
• Tomar un vaso de leche o un trozo de queso antes de acos- • Cambios frecuentes e inesperados del ánimo y la conducta.
tarse puede ser beneficioso (ya que el triptófano que con- • Pérdida de iniciativa: pasividad y necesidad de estímulos
tienen es un aminoácido inductor del sueño). constantes.
• Si precisa levantarse muchas veces por la noche para orinar, • Problemas con el pensamiento abstracto: no valorar el
restrinja los líquidos antes de acostarse. dinero, no saber interpretar refranes.
• Evitar sustancias estimulantes, como alcohol, tabaco, café,
• Pobreza de juicio: vestir de forma inapropiada, conductas
etc.
• Evitar también estímulos mentales: preocupaciones, dis-
anómalas.
cusiones sobre problemas familiares, económicos, etc. Es fundamental la realización de una anamnesis exhaustiva,
• No utilizar el dormitorio como cuarto de trabajo ni de televi- ya que nos va a dar la orientación diagnóstica de los pacientes.
sión. Con ella debemos conocer:
• Ayudarse si es preciso con medidas relajantes, como lectu- • Síntomas más específicos del deterioro cognitivo: déficits de
ras intrascendentes, etc. memoria, desorientación temporoespacial, alteraciones del
• Evitar las siestas durante el día. lenguaje, fallo en el reconocimiento de objetos, alteraciones
• Realizar ejercicio físico durante el día, pero no antes de en la capacidad constructiva (planificar, organizar), dificul-
acostarse. tades para llevar a cabo actividades motoras instrumentales,
• Evitar la utilización de hipnóticos sin una prescripción repercusión sobre las actividades laborales y/o sociales.
médica.
• Antecedentes patológicos personales y familiares.
• Si no se concilia el sueño en 30 min, levantarse y entrete-
nerse con una actividad tranquila.
• Consumo de fármacos: anticoagulantes, anticolinérgicos,
antidepresivos, litio, neurolépticos, metildopa, bismuto,
AINE, β-bloqueantes, cimetidina, antihistamínicos, anti-
(Shock, 1984) y el de Rochester. En el primero se aprecia una parkinsonianos, corticoides, metoclopramida, etc.
incidencia a los 60 años de 83 casos/100.000 habitantes, mien- • Situación socioambiental del paciente.
tras que a los 80 años es de 1.337/100.000 habitantes, y a los • Nivel educativo y ocupacional del paciente.
95 años, de 10.768/100.000 habitantes. En el estudio de Roches- Los principales test que podemos realizar en Atención
ter se aprecia una incidencia a los 30-59 años de 4,4/100.000 Primaria a la hora de evaluar un paciente con sospecha de
habitantes, y a los 80 o más años, de 1.431,7/100.000 habitantes. demencia son:
Si estudiamos la prevalencia, vemos que en general se admi- • El Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE);
ten cifras de un 5% en la demencia moderada o severa y de un disponemos de una versión adaptada al castellano por
5-10% en la demencia leve en personas mayores de 65 años, Lobo et al. (el miniexamen cognoscitivo [MEC]): se tarda
aunque en los últimos estudios publicados en diversos países 10-15 min en realizarlo bien y cuenta con una sensibilidad
desarrollados es de aproximadamente un 15%. En los ancianos y una especificidad del 87 y el 92%, respectivamente, para
de más de 80 años, las cifras de prevalencia se acercan al 50%, valores < 24. Sus ítems exploran cinco áreas cognitivas:
y en nonagenarios superan el 60%. La demencia degenerativa orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria y
sería más prevalente en países desarrollados y en la raza blanca, lenguaje (v. cuadro 17.2).
mientras que en los países asiáticos y en la raza negra sería más • El Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de
frecuente la demencia vascular. El Estudio Girona estableció Pfeiffer: junto con el MEC, es de los test más útiles en Aten-
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una prevalencia del 16% en pacientes no institucionalizados ción Primaria; se realiza en 3-5 min, siendo muy útil para
mayores de 70 años; de ellos el 40% correspondían a enferme- el cribado si se dispone de poco tiempo (v. cuadro 17.1).
dad de Alzheimer; el 38%, a demencias vasculares; el 11%, a • El Test del Informador (TIN) es un test cognitivo-funcio-
demencias mixtas, y el 9%, a demencias secundarias. nal que puede cumplimentar un familiar o una persona
próxima en 5 min. A veces puede requerir la presencia del
En las consultas de Atención Primaria debemos sospechar profesional, pero habitualmente puede cumplimentarlo el
la existencia de una probable demencia cuando un paciente familiar tras una breve explicación. En estadios iniciales es
o sus familiares nos expliquen la presencia de déficits más sensible que los anteriores (cuadro 17.5).
mnésicos. • El Set Test de Isaacs es una buena opción para personas
analfabetas o con deterioro sensorial.
Síntomas y signos que nos deben hacer sospechar el inicio • La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage reducida puede
de deterioro cognitivo: ayudar a establecer el diagnóstico diferencial entre depre-

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458 III Grupos específicos de pacientes

CUADRO 17.5 Test del Informador (TIN) factores de riesgo cardiovascular o arritmias. En cuanto a la
realización de técnicas de neuroimagen como TC/RM cere-
Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 o 10 años y
bral/craneal, hay distintas opiniones, pero parece razonable
compare cómo es él en este momento.
Conteste si ha habido algún cambio a lo largo de este tiempo
efectuarlos en los casos de demencia dudosa o establecida,
en la capacidad de su familiar para cada uno de los aspectos teniendo en cuenta que no es una prueba concluyente en el
que le preguntamos. diagnóstico de las demencias primarias y que su objetivo es
Puntúe con los siguientes criterios (1-5): 1, ha mejorado descartar causas secundarias.
mucho; 2, ha mejorado un poco; 3, casi sin cambios; 4, ha Los sujetos con demencia a los que se debe realizar una TC
empeorado un poco; 5, ha empeorado mucho. cerebral de forma recomendable son:
1. Recordar los nombres de personas muy íntimas (parientes, • Los de edad inferior a 65 años.
amigos). • Los que presentan antecedentes de trauma craneal reciente.
2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante • Los que presentan antecedentes de neoplasia.
los últimos 2 o 3 meses (noticias, cosas suyas o de sus • Los que están en tratamiento con de anticoagulantes o
familiares).
presentan historia de trastorno de la hemostasia.
3. Recordar de qué se habló en una conversación de unos
días antes.
• Los que presentan clínica neurológica focal no explicada.
4. Olvidar qué ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad • Los que presentan deterioro cognoscitivo de rápida evolu-
de una frase y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha ción (1-2 meses) o de intensidad leve-moderada.
dicho un rato antes. • Aquellos con incontinencia urinaria o trastorno de la mar-
5. Recordar la fecha en que vive. cha precoz.
6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde Se trata de un motivo de consulta muy frecuente y en
se guardan las cosas. muchas ocasiones existe una alteración cognitiva con no
7. Saber dónde va una cosa que se ha encontrado descolo- suficiente gravedad para poder establecer el diagnóstico de
cada. demencia. Si una vez realizados los test básicos neuropsicoló-
8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, gicos evidenciamos puntuaciones con 1 desviación estándar
radio, etc.).
de su valor normativo y un informador nos confirma la exis-
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente.
10. Aprender cosas nuevas (en general).
tencia de un deterioro gradual en algún dominio cognitivo,
11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del pero dichos trastornos no tienen repercusión funcional en la
periódico, la televisión, una conversación). vida del paciente, estaremos hablando de un deterioro cognitivo
12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que leve o fragilidad cognitiva, que es un estado de transición entre
está interesado. el envejecimiento y la demencia.
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio Los criterios diagnósticos de demencia se establecen en el
o la televisión. CIE-10 y el DSM-IV y deben incluir los siguientes puntos clave:
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa • Debe ser adquirida.
ponerse, qué comida preparar) como en asuntos de mayor • Debe ser de causa orgánica.
trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero). • Debe afectar a las funciones superiores.
15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar
• Debe repercutir en las actividades funcionales.
los impuestos, tratar con el banco).
16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiem-
• La persona debe tener el nivel de conciencia intacto.
po entre visitas de familiares, distancias entre lugares y Si atendemos a la etiología, podemos plantear otra clasifi-
cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay cación de las demencias, según la cual:
invitados). • La enfermedad de Alzheimer se presenta en el 50-75% de
17. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante las demencias.
los últimos 10 años? • La demencia vascular, en el 20-30%.
Puntuación máxima: 85 puntos. • La demencia por cuerpos de Lewy, en el 15-25%.
Una puntuación a partir de 57 puntos (> 57) indica probable Las demencias son potencialmente reversibles en un 5-10%,
deterioro cognitivo. de las que solo un 1-3% lo son plenamente (fármacos, tumores,
hidrocefalia normotensiva, alteraciones tiroideas o déficits de
sión y demencia o a constatar la coexistencia de ambos vitamina B12, ácido fólico, etc.).
trastornos. Los criterios de derivación a unidades especializadas son
Ante la sospecha de demencia, es recomendable realizar una los siguientes:
serie de analíticas que incluyan VSG, hemograma completo, • Sospecha de demencia incipiente.
bioquímica (creatinina, glucemia, calcio, sodio y potasio, coles- • Requerimientos de tratamiento específico.
terol, función hepática, albúmina, TSH, ácido fólico, vitamina • Difícil control de los síntomas conductuales.
B12), serología luética, VIH y perfil de orina. • Necesidad de realizar pruebas específicas.
En la práctica clínica, las pruebas analíticas descartan más La Escala de Deterioro Global (GDS) nos permite clasificar
frecuentemente comorbilidad que verdaderas demencias rever- y conocer la evolución del paciente y resulta muy útil en AP.
sibles. Por otra parte, si la historia clínica lo aconseja, se deben Esta se suele completar con la escala auxiliar Functional Assess­
realizar un ECG y una radiografía de tórax, para determinar ment Stage (FAST) (tabla 17.5).

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 17 Paciente anciano 459

TABLA 17.5 Escala de deterioro global (GDS-FAST)

Estadio Fase clínica Características FAST Comentarios
GDS 1. Ausencia de Normal Ausencia de déficits funcionales No hay deterioro cognitivo subjetivo
déficit cognitivo MEC: 30-35 objetivos o subjetivos ni objetivo
GDS 2. Déficit Normal para su edad; Déficit funcional subjetivo Quejas de pérdida de memoria en ubicación
cognitivo muy leve olvidos de objetos, nombres de personas, citas,
MEC: 25-30 etc.
No se objetiva déficit en el examen clínico
ni en su medio laboral o en situaciones
sociales
Hay pleno conocimiento y valoración
de la sintomatología
GDS 3. Déficit Deterioro límite Déficit en tareas ocupacionales y Primeros defectos claros
cognitivo leve MEC: 20-27 sociales complejas, generalmente Manifestación en una o más de estas áreas:
observado por familiares y amigos • Haberse perdido en un lugar no familiar
• Evidencia de rendimiento laboral pobre
• Dificultad para recordar palabras y
nombres
• Tras la lectura retiene escaso material
• Olvida la ubicación, pierde o coloca
erróneamente objetos de valor
• Escasa capacidad para recordar a
personas nuevas que ha conocido
El déficit de concentración es evidente para
el clínico en una entrevista exhaustiva
La negación como mecanismo de defensa
o el desconocimiento de los defectos
empieza a manifestarse
Los síntomas se acompañan de ansiedad
leve-moderada
GDS 4. Déficit Enfermedad de Déficits observables en tareas Defectos manifiestos en:
cognitivo Alzheimer leve complejas, como el control de los • Olvido de hechos cotidianos o recientes
moderado MEC: 16-23 aspectos económicos personales • Déficit en el recuerdo de su historia
o la planificación de comidas cuando personal
hay invitados • Dificultad de concentración evidente
en operaciones de resta de 7 en 7
• Incapacidad para planificar viajes, finanzas
o actividades complejas
Frecuentemente no hay defectos en:
• Orientación en tiempo y persona
• Reconocimiento de caras y personas
familiares
• Capacidad de viajar a lugares conocidos
Labilidad afectiva
El mecanismo de negación domina el cuadro
GDS 5. Déficit Enfermedad Decremento de la habilidad para Necesita asistencia en determinadas tareas,
cognitivo de Alzheimer escoger la ropa adecuada en no en el aseo ni en la comida, pero sí para
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moderadamente moderada cada estación del año o según elegir su ropa

grave MEC: 10-19 las ocasiones Es incapaz de recordar aspectos importantes
de su vida cotidiana (dirección, teléfono,
nombres de familiares)
Es frecuente cierta desorientación en tiempo
o lugar
Dificultad para contar en orden inverso
desde 40 de 4 en 4, o desde 20 de 2 en 2
Sabe su nombre y generalmente el de su
cónyuge e hijos

(Continúa)

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460 III Grupos específicos de pacientes

TABLA 17.5 Escala de deterioro global (GDS-FAST) (cont.)

Estadio Fase clínica Características FAST Comentarios
GDS 6. Déficit Enfermedad Decremento en la habilidad para Olvida a veces el nombre de su cónyuge,
cognitivo grave de Alzheimer vestirse, bañarse y lavarse; de quien depende para vivir
moderadamente específicamente, pueden identificarse Retiene algunos datos del pasado
grave los cinco subestadios siguientes: Desorientación temporoespacial
MEC: 0-12 1. Disminución de la habilidad para Dificultad para contar de 10 en 10 en orden
vestirse solo inverso o directo
2. Disminución de la habilidad para Puede necesitar asistencia para actividades
bañarse solo de la vida diaria
3. Disminución de la habilidad para Puede presentar incontinencia
lavarse y arreglarse solo Recuerda su nombre y diferencia a los
4. Disminución de la continencia urinaria familiares de los desconocidos
5. Disminución de la continencia fecal Ritmo diurno frecuentemente alterado
Presenta cambios de la personalidad y la
afectividad (delirio, síntomas obsesivos,
ansiedad, agitación o agresividad y abulia
cognoscitiva)
GDS 7. Déficit Enfermedad de Pérdida del habla y la capacidad motora Pérdida progresiva de todas las capacidades
cognitivo muy Alzheimer grave Se especifican seis subestadios: verbales
grave MEC: 0 1. Capacidad de habla limitada Incontinencia urinaria
aproximadamente a seis palabras Necesidad de asistencia a la higiene
2. Capacidad de habla limitada a una personal y la alimentación
única palabra Pérdida de funciones psicomotoras como
3. Pérdida de la capacidad para caminar la deambulación
solo sin ayuda Con frecuencia se observan signos
4. Pérdida de la capacidad para sentarse neurológicos
y levantarse sin ayuda
5. Pérdida de la capacidad para sonreír
6. Pérdida de la capacidad para
mantener la cabeza erguida

Tratamiento Iatrogenia/polifarmacia
El tratamiento de la demencia incluye varios aspectos: La polifarmacia es el consumo de cinco o más fármacos. La
• Tratamiento farmacológico: proporción de personas mayores con polifarmacia en nuestro
• Fármacos colinérgicos anticolinesterásicos que son uti- medio está en torno a un 35-50%.
lizados en formas leves y moderados de la enfermedad. El nivel de prescripción inadecuada (PI) también es eleva-
• La memantina es un antagonista no competitivo del do, situándose, según diversos estudios, alrededor del 50%, y
receptor glutamato y se utiliza en fases graves de la enfer- los fármacos más habitualmente implicados en la PI son las
medad. benzodiazepinas. El uso crónico de benzodiazepinas, en per-
• Antipsicóticos para tratar síntomas asociados a la evo- sonas mayores, se ha relacionado con peores puntuaciones en
lución de la enfermedad como la agitación y las altera- escalas de valoración cognitiva, alteración de diversas funciones
ciones del comportamiento. sensitivo-motoras y, secundariamente, inestabilidad postural
• Antidepresivos. La depresión se encuentra en el 28% de relacionada con caídas y fracturas. La reducción a menos de
los pacientes a los que se diagnostica una demencia. cuatro fármacos disminuye las caídas, aunque la evaluación
• Ansiolíticos. y retirada de fármacos por sí sola no se asocia con un menor
• Tratamiento no farmacológico: los pacientes con demencia riesgo de caídas si no se asocia con otras intervenciones. La
presentan comportamientos de difícil manejo; para evitar mayor evidencia de la intervención sobre revisión de medi-
y ayudar al cuidador a reducir algunos comportamientos cación corresponde a la reducción y la retirada de fármacos
problemáticos, podemos utilizar las siguientes técnicas: psicoactivos.
• Reafirmación: no enfrentarse al paciente y enseñarle que Dentro de las herramientas para la detección de la PI,
tiene apoyo afectivo. los criterios STOPP/START son de los más utilizados. Los
• Reorientación: explicarle al paciente dónde se encuentra criterios STOPP recogen 65 indicadores de prescripciones
y cuáles son sus cosas y las personas con quienes convive. potencialmente inapropiadas que incluyen interacciones
• Repetición: recordarle al paciente las cosas que ocurren medicamento-medicamento y medicamento-situación clí-
y el futuro inmediato. nica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incremen-
• Redirección: distraer la atención del paciente en situa- tan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas
ciones frustrantes. mayores. Los criterios START incorporan 22 indicadores,

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 17 Paciente anciano 461

basados en la evidencia, que detectan omisiones de prescrip- sobre datos epidemiológicos, actividades y recomendaciones para
ción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes su atención en una serie de áreas clave.
mayores. Entre los criterios STOPP se recoge un epígrafe
específico de fármacos relacionados con el riesgo de caídas. BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Epidemiology of multimorbidity and implications for health
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Kane RL, Ouslander JG, Resnick B, Malone ML, Kane RL, Lancet 2012;380(9836):37-43.
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New York: McGraw-Hill; 2018. Geriatr Med 2017;33(3):293-303.
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geriátricos. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M146-56.
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