Plan de tratamiento en dentición en definición permanente joven
En ortodoncia, cuando se habla de problemas de "definición permanente" en un joven,
generalmente se hace referencia a problemas relacionados con el alineamiento dental, las
discrepancias en las proporciones faciales, o malformaciones en el desarrollo de los dientes
permanentes. Estos problemas pueden incluir apiñamiento dental, mordida cruzada,
sobremordida, mordida abierta, entre otros. El tratamiento ortodóntico en estos casos busca
no solo mejorar la estética dental, sino también corregir problemas funcionales que puedan
afectar la mordida, la masticación y la salud bucal en general.
1. Evaluación inicial y diagnóstico
Historia clínica completa: Es importante conocer el historial médico del paciente, incluyendo
cualquier problema de salud que pueda influir en el tratamiento (por ejemplo, problemas
sistémicos o medicamentos que puedan afectar la dentición).
Evaluación clínica: Análisis de la estructura facial y dental, incluyendo la postura de los dientes,
la relación entre los maxilares y el estado de la dentición mixta (dientes temporales y
permanentes).
Radiografías y estudios complementarios: Radiografías panorámicas, periapicales, y de perfil
para evaluar la disposición de los dientes, los maxilares, los senos paranasales y las estructuras
óseas. Un análisis cefalométrico es crucial para estudiar las relaciones esqueléticas.
Modelos de estudio: Toma de impresiones para realizar modelos de estudio de los dientes y la
mordida.
2. Establecimiento de objetivos del tratamiento
Los objetivos se establecerán de acuerdo con las necesidades específicas del paciente. Algunos
objetivos comunes incluyen:
Alineación y nivelación de los dientes.
Corrección de maloclusiones (mordida abierta, sobremordida, mordida cruzada).
Mejora de la estética facial y dental.
Optimización de la función masticatoria y la salud periodontal.
3. Fase inicial del tratamiento (pre-ortodoncia)
Extracciones dentales (si es necesario): En casos de apiñamiento severo o falta de espacio,
puede ser necesario realizar extracciones dentales para permitir el movimiento de los dientes.
Expansión maxilar: Si el paciente tiene una mordida cruzada o estrechez del arco maxilar, se
puede utilizar un expansor palatino para aumentar el ancho del maxilar superior.
Corrección de hábitos: Si el paciente presenta hábitos orales como la succión del dedo,
oclusión labial inadecuada o respiración bucal, se deben abordar para evitar que interfieran
con el tratamiento ortodóntico.
4. Fase activa de tratamiento (ortodoncia)
Esta fase se centra en el movimiento de los dientes y la corrección de las maloclusiones.
Aparatos fijos (brackets): En la mayoría de los casos, se utilizan brackets metálicos o estéticos
(cerámicos) unidos a los dientes con un arco de alambre que se ajusta regularmente para
mover los dientes a su posición correcta.
Se puede considerar el uso de brackets autoligables, que pueden requerir menos ajustes y
tiempos de consulta más cortos.
Aparatos auxiliares: En algunos casos, se utilizan dispositivos auxiliares como los elásticos
intermaxilares (para corregir la relación entre los maxilares) o el uso de un "disyuntor palatino"
para expansión del maxilar superior.
Ajustes periódicos: El ortodoncista realizará ajustes periódicos en los alambres y otros
elementos del aparato para continuar el proceso de alineación dental.
5. Fase de alineación y nivelación
En esta fase, el objetivo es conseguir que todos los dientes estén alineados correctamente y
que la mordida se restablezca. Esto puede tomar varios meses, dependiendo de la gravedad
del caso.
6. Fase de terminación y retención
Una vez que los dientes estén correctamente alineados y la mordida esté en una posición
funcional y estética adecuada, se inicia la fase de terminación:
Fase de retención: Después de la eliminación de los aparatos fijos, se colocan retenedores para
mantener los dientes en su nueva posición. Los retenedores pueden ser fijos (cable en la parte
posterior de los dientes) o removibles.
Reevaluación: El ortodoncista realiza un seguimiento periódicamente para asegurar que los
dientes no se deslicen de nuevo a sus posiciones originales.
7. Mantenimiento y seguimiento a largo plazo
Consultas periódicas: Es importante seguir con las consultas de seguimiento cada 6-12 meses
para asegurarse de que los resultados obtenidos sean estables y mantener la salud bucal.
Higiene dental: Un aspecto esencial durante el tratamiento ortodóntico es mantener una
adecuada higiene dental para prevenir caries, enfermedades gingivales y otras complicaciones.
Posibles complicaciones y consideraciones
Raíz dentaria corta: En algunos casos, los dientes pueden experimentar una ligera reabsorción
radicular durante el tratamiento ortodóntico, por lo que se debe monitorear de cerca.
Rebote del tratamiento: Los dientes pueden intentar regresar a su posición original si no se
utilizan los retenedores correctamente.
Estética y cambios faciales: Los movimientos ortodónticos pueden influir en la estética facial,
por lo que se evalúa con el paciente cómo los cambios en la dentición podrían impactar su
perfil facial y simetría.
PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN MALOCLUSIONES CLASE I
Clase I dental de Angle
Es cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior debe ocluir en la
fosa central del primer molar inferior
• Cantidad de apiñamiento
Es la diferencia entre el tamaño de los dientes y el perímetro disponible en los arcos.
a. Apiñamiento leve
Diferencia de uno a dos milímetros por hemiarco.
b. Apiñamiento moderado
Diferencia de tres a cinco milímetros por hemiarco
c. Apiñamiento severo
Diferencia de cinco milímetros o mas por hemiarco.
• Profundidad de la curva de Spee
Se mide en relación con el plano oclusal natural de paciente, desde la cúspide vestibular de los
últimos molares posteriores hasta los bordes incisales de los incisivos. Una curva varia entre
uno y dos milímetros de profundidad.
[Link] moderada
Necesita entré uno y dos milímetros de espacio por hemiarco
[Link] severa
Necesita entre dos y cuatro milímetros de espacio por hemiarco
• Discrepancias de las líneas medias dentales
La línea media dental inferior deberá ser coincidente con la línea dental superior, y ambas con
línea media facial.
Esta valoración en el arco mandibular es de importancia fundamental por factores estéticos y
de espacio.
[Link]
Hacia el hemiarco desviado, ya que este quedara mas grande y con mas espacio.
[Link]
Hacia el otro hemiarco que necesitara el espacio perdido.
•Protrusion dentoalveolar de los incisivos
Es la posición adelantada de los incisivos superiores e inferiores con respecto al plano
formado por la unión en el punto A y el pogonion.
•Vestibularizacion de los incisivos
Es la inclinación aumentada de los incisivos superiores en relación con el plano palatino.
•Altura facial anterior inferior (AFAI)
Corresponde al tercio inferior de la cara, desde el punto subnasal al punto mentón. Es
fundamental evaluar la sensibilidad vertical y el patrón de crecimiento, ya que en el plan
mecánico individual durante el tratamiento activo de ortodoncia puede producir problemas
con aumento y disminuciones en la sobremordida vertical.
TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES CLASE I
Cuando el análisis del apiñamiento, la curva de Spee, las desviaciones de las líneas medias, el
perfil y la valoración de la AFAI permiten hacer las correcciones ortodoncias sin necesidad de
extraer dientes permanentes y se puede manejar diferentes alternativas de tratamiento, desde
edades muy tempranas.
[Link] del espacio diferencial de los “E”
En pacientes en dentición mixta y con poca necesidad de espacio es un recurso importante
aprovechar el espacio diferencial entre caninos, primeros y segundos molares deciduos y
caninos, primeros y segundos premolares permanentes, que pueden proveer hasta dos
milímetros por hemiarco.
[Link] de primeros molares permanentes maxilares
La selección del sistema se hace teniendo en cuenta características particulares del paciente
como el patrón de crecimiento craneofacial y la sensibilidad vertical. En el arco mandibular los
procedimientos para obtener espacio adicional son más complejos y limitados, se pueden
utilizar bomperetas labiales para verticalizar los primeros molares mandibulares, en un
movimiento de inclinación no controlada de la corona hacia distal. se puede conseguir hasta
dos milímetros por hemiarco.
[Link] extra oral alta
Se utiliza en arcos en casos con sensibilidad vertical tipo abierta, en crecedores verticales y
mordidas abiertas dé tipo esquelético y dental. Se debe poner una barra transpalatina como
anclaje transversal para evitar el movimiento bucolingual de los molares maxilares.
b. Fuerza extraoral combinada
Se utiliza en casos con sensibilidad vertical normal y sin alteraciones esqueléticas y dentales
de tipo vertical
c. Fuerza extraoral cervical
Se utiliza en casos con sensibilidad vertical tipo cerrada, mordidas profundas de tipo dental y
esquelético y crecedores horizontales
3. Expansión rápida palatina
Los tratamientos con disyunción de la sutura media palatina se hacen en el arco maxilar, ya
que el arco mandibular no posee ninguna sutura sagital susceptible de abrir.
4. Desgaste interproximal
Por esta vía es posible obtener hasta dos milímetros por hemiarco, en casos con necesidades
mínimas de espacio con desgastes manuales lijas metálicas, discos finos de diamante fresas de
alta velocidad, en este tipo de tratamiento se utilizan los siguientes análisis para determinar
cuánto y en cuales dientes hacer desgaste.
• Análisis de bolton total y de los seis anteriores
• Relación mesiodistal y bucolingual de los incisivos inferiores.
TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES CLASE I
Cuando se hacen extracciones de dientes permanentes, para corregir problemas ortodóncicos
se debe tener sumo cuidado en hacer la elección, ya que una falla en la decisión puede
producir daños irreparables en la oclusión y deterioro del perfil del paciente.
Según las necesidades del espacio a utilizar de la extracción hay que tener en cuenta el tipo de
anclaje a utilizar en el tratamiento de ortodoncia, que puede ser mínimo, moderado o máximo.
Dependiendo de la necesidad se planeará los aditamentos o mecánicas de anclaje a utilizar
1. Casos con anclaje mínimo
Se necesitan de dos a tres milímetros de espacio por hemi arco. Cuando se hacen
extracciones de dientes permanentes y las necesidades de espacio son mínimas, para resolver
todos los problemas ortodóncicos.
Extracción de un incisivo inferior
Se extraen en casos con relaciones esqueléticas y dentales de clase I,II,o III con arcos
maxilares sin problemas, pero con un arco mandibular con apiñamiento anterior moderado o
severo o por un exceso de Bolton en seis anteriores mayores a tres milímetros.
[Link] con anclaje moderado
Necesitan de tres a cinco milímetros de espacio por hemiarco. En los casos con relaciones
molares I se utilizan mecanismos de atracción o cierre reciproco y si la relación es II o III se
debe permitir el desplazamiento controlado de los molares maxilares o mandibulares, hasta
lograr la relación molar I.
[Link] con máximo anclaje mandibular
Para la corrección de problemas ortodóncicos combinados y en condiciones de máximo
anclaje, bien manejadas, se puede perder hasta el 20% del espacio obtenido de las
extracciones de los dientes permanentes, se debe retraer , en forma individual, los caninos
maxilares hasta aliviar, en forma completa , el apiñamiento, la curva de Spee, las desviaciones
de las líneas medias y la vestibularizacion de los incisivos y el espacio sobrante para hacer la
retracción, en masa, de los anteriores.
Sistemas para el control del anclaje en el arco mandibular
• Una bompereta en contra de los primeros molares mandibulares
• Un arco lingual, corto o largo, en contra de los primeros molares mandibulares
• Momentos diferenciales alfa y beta
• Preparación de anclaje Tweed • Elásticos intermaxilares clase II.
TRTATAMIENTO DE MALOCLUSIONES CLASE II
Las maloclusiones de clase II esqueléticas tienen una relación distal del arco mandibular con
respecto al maxilar y como referencia dental la cúspide mesiovestibular del primer molar
inferior mostrando además una relación diente a diente en premolares. Esta dentición solo
toma el plano sagital, ya que se presentan muchas variaciones de tipo vertical.
[Link] II dentoalveolar
Relaciones molares y caninas II con problemas en la inclinación axial de los incisivos superiores
e inferiores. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye cúspide a cúspide o
en el espacio interproximal del primer molar inferior y el segundo premolar.
[Link] II esquelética
Retrognatismo y micrognasia mandibular y aumento anteroposterior y vertical del maxilar
[Link] II combinadas
Esqueléticas y dentoalveolar
Clase II división 1
Se caracteriza por tener una inclinación de los incisivos superiores y en ocasiones, los
inferiores hacia vestibular para compensar el tamaño de la mandíbula. Pueden tener alturas
faciales alteradas y estar relacionadas con problemas verticales.
Clase II división 2
Se caracterizan por tener la inclinación lingual de los incisivos centrales superiores y una
posición vestibular de los laterales maxilares. Pueden tener alturas faciales alteradas y estar
relacionadas con problemas verticales
Sensibilidad vertical
Abierta
Indicara la necesidad de hacer extracciones de dientes permanentes para hacer rotar la
mandíbula en el sentido contrario al de las manecillas del reloj y reducir la altura facial anterior
inferior y disminuir la convexidad del perfil.
Cerrada
Los patrones faciales cerrados presentan, por lo general, un pogonion prominente y siguieren,
de inmediato, la necesidad de evitar hacer extracciones de dientes permanentes mientras sea
posible ya que hacen rotar la mandíbula arriba y adelante disminuyendo, en forma
considerable, la AFAI y afectando el perfil
1 potencial de crecimiento
en un individuo de dentición mixtas de vital importancia evaluar la fase de crecimiento y
desarrollo activo en el que se encuentra, para compensar un tratamiento ortopédico para
modular el potencial de crecimiento de la mandíbula, redirigir el maxilar en sentido horizontal
y vertical o hacer una ortodoncia con aparatos fijos, Para esto se puede utilizar la radiografía
de mano para ver el estadio de la falange media del dedo medio y el sesamoideo según Hag y
Taranger.
Tratamientos
Hay muchas variaciones esqueléticas y dentales que exigen diferentes protocolos. Los mas
comunes son:
• Redirigir el crecimiento anteroposterior del maxilar
• Redirigir el crecimiento vertical del maxilar
• Redirigir el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar
• Estimular el crecimiento mandibular.
• Redirigir el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar y estimular el
crecimiento mandibular
• Control del crecimiento dentoalveolar vertical de los molares
• Distalizar los molares maxilares
• Controlar la mesializacion de los molares maxilares
• Mesializar los molares inferiores
• Reposicionamiento mandibular
• Extracciones de los premolares superiores e inferiores
• Extracciones de los segundos molares maxilares.
Tratamiento sin extracciones clase II
1. Mecanismos ortopédicos
• Redirección del crecimiento anteroposterior del maxilar
Si se utilizaran tracciones de fuerza extraoral dependiendo del efecto deseado Se recomienda
utilizar fuerzas extraorales pesadas de 450 o 500 gramos por lado de manera intermitente, por
doce o catorce horas día en contra de los primeros molares maxilares en individuos en
crecimiento y desarrolla activo.
Cuando se usan en pacientes con brackets los dientes deberán estar unidos al alambre pesado
rectangular de acero inoxidable de calibre 0.017 * 0.025 para que funcione como una sola
unidad.
•Mordida doble
Si hay adelantamiento clínico de la mandíbula, paro los cóndilos salen de sus cavidades, esto
quiere decir que se produjo un cambio neuromuscular obligado por el aparato sin crecimiento.
•Redirigir el crecimiento anteroposterior y vertical del maxilar y estimular la mandíbula
El efecto mecánico de las fuerzas pesadas extraorales altas o combinadas de 450 o 500 gramos
por lado, de manera intermitente, durante doce o catorce horas día trasladadas al hueso basal
por medio de aparatos funcionales con bloques de mordida y tubos laterales que adelantan.
2. Mecanismos ortodóncicos
•Control del crecimiento vertical del hueso alveolar de los molares
Controlando el desarrollo vertical del hueso alveolar en la parte posterior del arco maxilar en
etapas tempranas de la dentición, con fuerzas extraorales altas y ligeras, de 180 o 250 gramos,
por lado de dieciocho a veinticuatro horas día y bloques de mordida en acrílico que invaden el
espacio libre interoclusal se obtiene una intrusión de los primeros molares maxilares.14-12
•Intrusión absoluta
Es la intrusión mecánica real que se produce por efecto de la fuerza extraoral en los primeros
molares maxilares.
•Intrusión relativa
Es la intrusión que se produce por la disminución en el crecimiento vertical del hueso alveolar
normal en los primeros molares maxilares.
•Distalizacion de los primeros molares maxilares
Sistemas intraorales fijos con resortes de titanio/molibdeno en contra de los primeros molares
maxilares. El proceso tarde dieciséis semanas para distalizar seis milímetros por lado .
Resortes comprimidos de acero inoxidable o de níquel/titanio sobré alambres rectangulares
de acero inoxidable de calibre 0.017 * 0.025. se deben controlar las fuerzas de reacción sobre
al segmento anterior con elásticos intermaxilares de clase II.
Fuerza extraoral en contra de los primeros molares maxilares de dieciocho a veinticuatro
horas por día con fuerzas suaves y continuas para lograr el efecto dental.
TRATAMIENTO DE MALOCLUSIONES CLASE III
Las clases III esqueléticas y dentales comprenden, aproximadamente, el 10 % de las
maloclusiones+ tratadas del mundo. Este porcentaje puede variar en diferentes zonas de un
mismo país. Se dividen en pseudos clases III y las clases III verdaderas.4
• Pseudos clase III
Son problemas con patrón esquelético armonioso de clase I, pero con una posición vestibular
de los dientes inferiores, lingual de los superiores o puntos de contacto prematuros que
producen un movimiento hacia delante y ubican la mandíbula en posición anterior borde a
borde o cruzada, dando la apariencia de prognata.
•Corrección temprana de mordidas cruzadas anteriores
1. planos guías anteriores inclinados en acrílico.
2. 4 x 2 superior para vestibularizar los incisivos superiores o para retraer los inferiores.
3. Aparatos removibles, tipo hawley, con resortes de entrega anteriores en forma de
espiral, confeccionados en alambres redondos de acero inoxidable o titanio/molibdeno, de
calibre 0.028
Clases III verdaderas
•Prognatismo mandibular
•Hipoplasia del tercio medio
•Combinación
Prognatismo mandibular
El sobrecrecimiento esquelético mandibular, moderado o severo, se debe tratar en forma
temprana y con mucha prudencia, ya que pueden haber involucrados factores genéticos
inmodificables, que , después, se manifestaran con rigor en la adolescencia, en las fases activas
de crecimiento y desarrollo.
Tratamiento ortopédico temprano para el prognatismo mandibular
Las fuerzas ortopédicas fuertes e intermitentes entre 500 y 600 gramos, de doce a catorce
horas diarias, generadas por aparatos extraorales como mentoneras, pueden ser una
estrategia terapéutica exitosa en aumentos esqueléticos anteroposteriores de la mandíbula,
sobre todo, en los casos con altura facial anterior disminuida, ya que la hacen rotar hacia abajo
y atrás produciendo una cara mas larga.
Para buscar el control se pueden utilizar entre otros sistemas, la Mentonera combinada,
Mentonera vertical, tracción cervical inferior.
Clases III, por hipoplasia del tercio medio facial
La disminución del crecimiento nasomaxilar, en sentido anteroposterior, es otro problema
diferente de crecimiento y desarrollo que produce una relación maxilomandibular anormal de
clase III.
Para buscar el control se pueden utilizar entre otros sistemas, Mascara facial tracción cervical
inferior y mentonera reversa combinados con Hyrax para expansión rápida palatina.
Tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía ortonagtica
• El paciente debe haber terminado completamente su crecimiento y desarrollo, para
evitar recidivas.
• Se debe determinar, en forma previa, mediante estudios con radiografías y fotografías
y en equipo con el cirujano, la magnitud de la intervención para evaluar, en detalle, los
cambios faciales y dentales que se producirán en el paciente
• La ortodoncia prequirúrgica debe tener como objetivo la descompensación dentaria,
para posicionar los maxilares de la forma mas ideal posible y obtener una relación clase I
esquelética y dental.
Tratamientos ortodóncicos
Las soluciones ortodoncias dependen de la posibilidad que exista de enmascarar la displasia
esquelética y lograr una corrección dental estable, con procedimientos mecánicos que pueden
involucrar extracciones de dientes permanentes en la mandíbula, para retraer el segmento
anterior y cambiar la inclinación axial de los incisivos maxilares.
