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El documento es una solicitud formal para el registro de un beneficiario en el contexto de un grupo familiar. El solicitante declara que tanto él como su concubina están libres de matrimonio y han vivido en concubinato por al menos cinco años. Se incluyen espacios para la firma y datos de contacto del solicitante, la concubina y testigos.

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El documento es una solicitud formal para el registro de un beneficiario en el contexto de un grupo familiar. El solicitante declara que tanto él como su concubina están libres de matrimonio y han vivido en concubinato por al menos cinco años. Se incluyen espacios para la firma y datos de contacto del solicitante, la concubina y testigos.

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Fecha

Jorge Arturo Arias Medina


Jefe de Oficina de Vigencia de Derechos
Presente

________que suscribe C. ____________________________ con


NSS____________ solicita de manera atenta el registro de mi ______________ la
(el) C. ____________________________ en calidad de beneficiario (o)
____________________ dentro de mi grupo familiar, lo anterior, manifestando
bajo protesta de decir verdad que mi _____________________ y yo nos
encontramos libres de matrimonio, de unión civil y que hemos vivido en
concubinato desde hace aproximadamente ____________. (5 años o más)

Sin otro particular, agradezco la atención al presente.

Atentamente Atentamente

___________________________ ___________________________
Nombre completo y firma asegurado Nombre completo y firma concubina

Teléfono Teléfono
Correo electrónico Correo electrónico

Testigos

_____________________ _____________________
Nombre completo y firma Nombre completo y firma

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