SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)

DEFINICIÓN

Trastorno endocrino-metabólico, heterogéneo en su presentación clínica, de probable origen

genético, influenciado por factores ambientales como la nutrición y la actividad física.

Trastorno endocrino más frecuente de la mujer en edad reproductiva (prevalencia: 6,5 - 8%).

DIAGNÓSTICO

Varias definiciones:

1°) Instituto Nacional de la Salud de los EE. UU. (Criterios del NIH, 1990): Propone 2 criterios,
previa exclusión de otras patologías como: hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores
de andrógenos, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea.

1. Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemia.

2. Anovulación.

2°) Criterios de Rotterdam, 2003: El diagnóstico se hace con 2 de los 3 siguientes criterios, luego
de la exclusión de otras enfermedades relacionadas, como: hiperplasia suprarrenal congénita,
tumores secretores de andrógenos, hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea.

1. Oligo o anovulación.

2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo.

3. Ovarios poliquísticos por ecografía.

3°) Sociedad de Exceso de Andrógenos (SAE y PCO): Última definición de SOP, que determina que
los criterios son los siguientes:

- Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia.

- Oligo-anovulación.

- Ovarios poliquísticos por ecografía.

Considerando siempre la exclusión de otros desórdenes de andrógenos o enfermedades

relacionadas, tales como: hiperplasia suprarrenal congénita, tumores secretores de andrógenos,
hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea.

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 AES concluye que el SOP es un desorden de exceso de andrógenos en la mujer y que el
diagnóstico no puede ser establecido sin la evidencia clínica y/o bioquímica de
Hiperandrogenismo.

DEFINICIONES DE LOS CRITERIOS

HIPERANDROGENISMO (signos clínicos)

1. Hirsutismo: crecimiento de pelo terminal en zona andrógeno-dependientes, donde

habitualmente la mujer no posee. Generalmente se observa en la zona de la barba (“barba en candado” o
rastros de que la mujer se rasuró la barba).

2. Acné: es evaluado en forma independiente en cara y espalda usando la clasificación de leve,

moderado y severo, según la cantidad de lesiones y tipo de ellas.

HIPERANDROGENEMIA (signos bioquímicos)

- De los dosajes disponibles de andrógenos, los 2 mejores predictores para el diagnóstico de

hiperandrogenemia son el cálculo del índice de andrógenos libres y el dosaje de testosterona libre.

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA

Se establece que al menos 1 de los 2 ovarios debe tener un volumen ovárico mayor a 10 cm3 y/o
presentar 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro.

Los dosajes hormonales de laboratorio y la ecografía ginecológica deberán realizarse en fase

folicular temprana.

PATOLOGÍAS ASOCIADAS A SOP

Un importante número de pacientes con SOP presentan frecuentemente Insulinorresistencia

(IR), obesidad y síndrome metabólico (SM), que son entidades asociadas a SOP. Su presencia no
debe considerarse para el diagnóstico del síndrome.

En mujeres con SOP, la Insulinorresistencia se presenta en más del 50% de los casos; tanto en
mujeres obesas como no obesas.

TRATAMIENTO

El enfoque terapéutico variará según la paciente tenga o no deseo de embarazo:

Tratamiento del SOP en pacientes sin deseos de fertilidad

Objetivos: restauración de los ciclos menstruales y corrección de los efectos hiperandrogénicos sobre la piel y
el folículo pilosebáceo.
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Tratamientos sistémico-farmacológicos (General)

1. Anticonceptivos. Los anticonceptivos orales (ACO) constituyen la 1° opción para el

tratamiento del SOP.

La combinación de estrógenos y progesterona reduce la secreción de gonadotrofinas y la secreción

ovárica de andrógenos, incrementa la SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales),
disminuyendo la testosterona libre, inhibe la producción adrenal de andrógenos y bloquea los
receptores androgénicos.

Tener presente: el uso de ACO no constituye una terapia curativa (al suspenderlos generalmente
recidivarán el hiperandrogenismo y la anovulación).

Con respecto al uso crónico, puede producir incremento de la resistencia insulínica como
complicación a largo plazo, que puede dar lugar a DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Por
eso debe vigilarse la aparición de disminución de la sensibilidad insulínica y alteración del perfil
lipídico, siempre teniendo en cuenta la adecuada elección del progestágeno.

Se utilizará la combinación de estrógenos con un progestágeno antiandrogénico (acetato de

ciproterona, dienogest y drospirenona) o androgénicamente y metabólicamente neutros
(gestodeno, desogestrel, norgestimato).

2. Antiandrógenos

- Espironolactona: Antagonista puro de la Aldosterona, utilizado como diurético en el tratamiento

de la HTA esencial leve; ejerce su efecto en la HTA porque inhibe el citocromo P-450c17, necesario
para la síntesis de andrógenos a nivel ovárico y suprarrenal. Además, inhibe la acción de la
dihidrotestosterona (DHT) al ocupar sus receptores.

- Flutamida: potente antiandrógeno. Produce inhibición competitiva de los andrógenos en su

receptor periférico, inhibición de la actividad de la 17-20 desmolasa suprarrenal e inhibición
selectiva de la secreción del sulfato de dehidroepiandrosterona. Más eficaz que espironolactona,
aunque puede requerir tratamiento estrógeno/progesterona adicional para el mantenimiento del
ciclo.

- Finasteride: inhibidor selectivo de la 5α-reductasa (usado habitualmente en patología prostática).

Se lo utiliza asociado con ACO para el mantenimiento del ciclo. Tiene su indicación fundamental
en el hirsutismo idiopático-heredoconstitucional.

- Progestágenos antiandrogénicos: se utilizan en combinación con un estrógeno. Ellos son:

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 ∙ Acetato de ciproterona (ACP). Inhibidor competitivo del receptor de la DHT, reduce la
actividad de la 5α-reductasa en piel y al mismo tiempo reduce la secreción ovárica de
andrógenos por inhibición de la secreción de gonadotrofinas, fundamentalmente de
hormona luteínica (LH).

∙ Dienogest: actividad antiandrogénica menor en comparación con el ACP, pero mayor que
la Drospirenona (10%). Se utiliza siempre combinado con estrógeno.

∙ Drospirenona: derivado de la 17α-espironolactona. Acción antiandrogénica - actividad

antimineralocorticoide.

En todos los casos, no deben esperarse respuestas clínicas en períodos inferiores a 6 - 9 meses,
en los casos de hirsutismo; en los casos de acné y seborrea, se obtiene una respuesta más rápida.

Tener en cuenta que estos fármacos antiandrogénicos deben utilizarse con ACO por el
potencial efecto teratogénico.

Tratamiento local dermato-cosmético

Puede utilizarse en forma aislada o en combinación con los tratamientos sistémico farmacológicos.
Los métodos de remoción directa del pelo pueden ser temporales (cera, aclarado del pelo, afeitado
y agentes depiladores químicos) o permanentes (fotodepilación y electrólisis).

Eflornitina: agente en forma de crema para reducir el vello facial. Indicado en el hirsutismo facial
y para evitar los efectos adversos de otros tratamientos sistémicos.

Se utilizarán agentes antimicrobianos en casos de comedones infectados.

Tratamiento del SOP en pacientes con deseos de fertilidad

Tratamiento de 1° Línea

→ Inducción de la ovulación con Citrato de Clomifeno, de bajo costo y escasos efectos

adversos. Se lo administra en mujeres anovulatorias con SOP, con niveles basales normales
de hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol, a dosis de 50-150 mg/día, por cinco días,
empezando el día 2 hasta el día 6, luego de que se inicie una menstruación espontánea o
inducida por progesterona. Se recomienda utilizar dosis crecientes a fin de evitar el
síndrome de hiperestimulación ovárica, poco frecuente con este método. Se monitorea con
ecografía ovárica y no se recomienda usar el clomifeno por más de seis ciclos; el 75% de las
pacientes con SOP logrará la ovulación. La tasa de embarazo alcanza el 22% en ciclos
ovulatorios.
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 Está indicado el uso de metformina en pacientes resistentes al clomifeno, pacientes
insulinorresistentes, pacientes añosas y en pacientes IMC > 35.

Los inhibidores de la aromatasa (letrozole) podrían ser tan efectivos como el clomifeno en la
inducción de la ovulación, con un éxito del 12 al 15%; pero, la evidencia es aún insuficiente
y el letrozole no está aprobado aún para el tratamiento de la infertilidad.

Tratamiento de 2° línea

→ Administración de Gonadotrofinas Exógenas: inductoras de la ovulación. Se asocia con

desarrollo folicular excesivo, aumento de la tasa de embarazos múltiples y riesgo del
síndrome de estimulación ovárica, por lo que requiere un exhaustivo monitoreo de la
ovulación.
→ Drilling Ovárico en pacientes con indicación de laparoscopía. Consiste en realizar
múltiples punturas con diatermia o láser (no más de 4 a 10 punturas: un mayor número de
ellas puede asociarse a falla ovárica prematura), en casos de resistencia al clomifeno o con
LH elevada.

Tratamiento de 3° línea

→ Fertilización in vitro (FIV). Indicada cuando hay, además daño tubárico, endometriosis
severa, factor masculino y la necesidad de diagnóstico genético preimplantatorio. Siempre
cuando uno va a abordar el tema de la fertilidad debe abordar tanto a la paciente como a su pareja, se
hace en forma conjunta.

TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SOP

Medidas higiénico-dietéticas:

- Normalización del IMC en pacientes obesas.

- Actividad física en todos los casos.

Ambas medidas, conjuntamente, pueden restaurar la ovulación hasta en el 40% de los casos. La pérdida de
peso, de forma significativa en la paciente hirsuta y obesa, reduce significativamente la insulina y la
testosterona libre, al tiempo que incrementa los niveles de SHBG; ello conlleva un significativo cambio en la
secreción de gonadotrofinas que puede ayudar incluso a lograr ovulaciones espontáneas.

- Abandono del hábito tabáquico.

- Utilización de metformina en caso de no obtener los resultados esperados o no lograr el

cumplimiento terapéutico por parte de la paciente.
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INDICACIÓN DE METFORMINA

El 50-70% de las pacientes con SOP tienen IR. A su vez, la obesidad presente en alrededor del 50%
de las mujeres con SOP ejerce un efecto negativo adicional sobre la IR.

La IR precede a los hallazgos clínicos de DBT en 5-6 años, por lo que resulta de gran utilidad la
identificación temprana de las pacientes en riesgo en sus etapas iniciales. La IR condiciona el
desarrollo de dislipidemia, HTA y alteraciones en el metabolismo de la glucosa que pueden
presentarse a edades más tempranas que en la población general (3ª o 4ª década de la vida) e
inciden en la aparición precoz de enfermedad cardiovascular.

La enfermedad coronaria es más prevalente, y el riesgo de sufrir IAM está incrementado

sustancialmente en pacientes con SOP, aunque éstas son evidencias sugestivas pues aún no hay
confirmación directa de tales riesgos.

Por lo expuesto, en pacientes con SOP e IR es absolutamente necesario su tratamiento, ya sea con
medidas higiénico-dietéticas o bien con la utilización de metformina.

Beneficios de la metformina

- Mejora la sensibilidad periférica a la insulina.

- Disminuye la producción hepática de glucosa.

- Inhibe la absorción gastrointestinal de glucosa.

El uso de metformina en pacientes con SOP insulinorresistentes:

- Mejora la tolerancia a la glucosa.

- Aumenta la sensibilidad insulínica.

- Normaliza la relación LH/FSH.

- Disminuye el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1).

- Restaura los ciclos menstruales.

- Mejora la tasa de embarazo.

EA más comunes relacionados con la metformina: gastrointestinales (diarrea, náuseas, dolor

abdominal, dispepsia). Estos efectos ocurren en el 10 al 50% de las pacientes, pero se resuelven
espontáneamente en días o semanas.

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Por este motivo, la administración debe realizarse de manera gradual, iniciando con dosis de 500
mg para llegar a dosis de 2500 mg/día. En general, menos del 5% de las pacientes presentan
intolerancia a la droga.

Existe mucha controversia en la literatura acerca de la continuidad o del momento de la

suspensión de la metformina durante el embarazo.

CONSIDERACIONES FINALES

El SOP es un trastorno hiperandrogénico, tanto en su manifestación clínica (hirsutismo) como

bioquímica (hiperandrogenemia).

Debe considerarse la morfología de los ovarios al establecer el diagnóstico de SOP, pero

requiere el uso de criterios claros y estrictos.

Hay muchas discrepancias acerca del papel de las patologías asociadas al SOP. Sin embargo,
ninguna de las definiciones existentes de SOP incluye la presencia de obesidad, resistencia a la
insulina e hiperinsulinismo como criterios diagnósticos del síndrome.

La detección y la prevención de obesidad e insulinorresistencia son aspectos fundamentales

como determinantes de patologías a mediano y largo plazo.

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 ENDOMETRIOSIS
Introducción

La endometriosis es una enfermedad benigna que afecta al 5 al 10% de la población en edad

reproductiva entre los 15 a 45 años, produciendo dolor (pelviano crónico, dismenorrea,
dispareunia), subfertilidad, o la combinación de ambos síntomas, lo que altera la calidad de vida
de las pacientes, con un alto costo personal, social y económico.

Tiene un importante componente genético, epigenético, de hormono-dependencia e inflamatorio;

por lo que debe ser considerada como una enfermedad crónica, que requiere un plan de
tratamiento a lo largo de la vida, maximizando el tratamiento médico y evitando la repetición de
tratamientos quirúrgicos.

El diagnóstico se realiza en forma presuntiva a través de un exhaustivo interrogatorio,

sintomatología expresada por la paciente, examen físico, estudios complementarios, como la
ecografía y la resonancia magnética.

El diagnóstico definido se logra sólo por la laparoscopía con visualización, estadificación

(clasificación de la ASRM) y biopsia de las lesiones presentes con la presencia de glándulas y
estroma endometrial en ellas.

Debemos estar atentos a los factores de riesgo de padecer esta enfermedad (antecedentes
familiares, menarca precoz, nuliparidad, ausencia o acortamiento del período de lactancia, etc.),
con la finalidad de lograr un diagnóstico precoz. Esto no ha sido posible de lograr hasta el
presente; la demora entre el primer síntoma hasta el diagnóstico es entre 7 a 8 años y más en
pacientes jóvenes que adultas. Los tratamientos tanto quirúrgicos como médicos deben estar
orientados a aliviar los síntomas de dolor, evitar su recurrencia y mejorar la condición de
subfertilidad; de acuerdo con la necesidad de cada paciente.

Endometriosis en la adolescencia

El diagnóstico de endometriosis en adolescentes no es sencillo de realizar. Sus síntomas y formas

clínicas son atípicas. Tener en cuenta que esta enfermedad es la causa más frecuente de
dismenorrea secundaria en adolescentes, que sólo el 10% de las dismenorreas secundarias no es
a causa de endometriosis y que el 90% de las adolescentes con endometriosis tiene dolor cíclico
o acíclico (dolor pelviano, dismenorrea), acompañados en algunos casos por síntomas
neurovegetativos, digestivos, urinarios, entre otros.
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El manejo de dicho síntoma en este grupo de pacientes se comienza en forma empírica con
antiinflamatorios no esteroides (AINE), y en caso de que no respondan a estos en un período de 3
a 6 meses, se le agrega anticonceptivos orales combinados (ACO) o gestágenos; en algunos casos
se ha sugerido el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).

En caso de que no se logre una mejoría significativa, se considera que tienen endometriosis en el
35% al 40% de los casos en el momento de realizarle el diagnóstico laparoscópico.

El examen ginecológico o clínico de las adolescentes con endometriosis, que generalmente tienen
estadios iniciales (I y II), es habitualmente normal, por lo que se necesitarán exámenes
complementarios para confirmar el diagnóstico, ya que, al no responder al tratamiento médico
convencional, existe una gran probabilidad de tener endometriosis.

Son muchos los autores que sugieren que las adolescentes con endometriosis requieren
tratamiento de supresión ovárica de largo plazo, hasta el momento de búsqueda de embarazo.

Si la evolución de la enfermedad con el tratamiento empírico no es favorable en cuanto a mejoría

del dolor, se debe realizar diagnóstico laparoscópico. La laparoscopía en adolescentes con
endometriosis tiene características especiales, ya que las lesiones son especialmente vesículas
claras y lesiones rojas activas muy vascularizadas. El tratamiento multidisciplinario es de elección,
con apoyo psicosocial, actividad física, terapias alternativas, etc.

DEFINICIÓN

PRESENCIA DE TEJIDO ENDOMETRIAL FUERA DEL ÚTERO. ES BENIGNA, CRÓNICA Y

DE EVOLUCIÓN INCIERTA, CON ALTO PORCENTAJE DE RECIDIVAS Y PERSISTENCIA.

Mantiene dependencia hormonal estrogénica, al igual que el tejido ortotopico.

Responsable de aproximadamente el 10% de las intervenciones quirúrgicas pelvianas, y se las

detecta en un 50 % en laparoscopias realizadas por infertilidad.

Sitios de localización por Frecuencia

→ Ovárica.
→ Fondo de saco anterior y posterior (Douglas).
→ Cara posterior del Ligamento Ancho.
→ Fosa ovárica.
→ Ligamento Útero-sacro.
→ Trompas Falopio; Colon sigmoide.

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Diagnóstico y Cuadro Clínico

Diagnóstico de certeza: Biopsia (laparoscópica).

Diagnóstico clínico empírico: Cuadro clínico:

→ Dolor pelviano cíclico crónico.

→ Dismenorrea (dolor durante menstruación).
→ Dispareunia.
→ Otros: disuria, hematoquecia, dolores extrapelvianos, dolores en cicatrices (cesáreas).

Diagnósticos diferenciales

→ Adenomiosis.
→ Miomatosis.
→ EPI.
→ Quiste de ovario.
→ Enfermedad intestinal inflamatoria.
→ Sme. de intestino irritable.
→ Cistitis.

Exámenes Complementarios

Laboratorio: CA-125 (> 35 UI/ml, dosado entre el 1° y el 3° día del ciclo menstrual). No es
específico, pero puede estar elevado, nos puede orientar.

→ ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL:
o Ovárica: Endometrioma (vidrio esmerilado o imagen hipoecoica con ecos difusos).
o Preparado colónico.
→ RESONANCIA MAGNÉTICA.

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Clasificación (sociedad americana de medicina reproductiva)

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Tratamiento médico de la endometriosis

Indicaciones

En aquellas mujeres que presentan dolor cíclico o continuo con síntomas asociados
(neurovegetativos, disuria, disquesia, etc.) sugestivos de endometriosis, sería apropiado utilizar
algún fármaco antiinflamatorio o de supresión ovárica, aunque su aplicación sólo se basa en un
diagnóstico de sospecha.

Este tratamiento empírico se utiliza en aquellos síntomas que se presume son causados por
endometriosis, aun sin un diagnóstico definitivo de la enfermedad, e incluye: asesoramiento,
acompañamiento psicológico, analgesia adecuada (AINE) y el uso de progestágenos o ACO.

En aquellas pacientes en las que ya se ha realizado el diagnóstico definitivo, la indicación más

importante del tratamiento médico es la prolongación del tiempo libre de dolor y postergar o
evitar su recidiva luego del tratamiento quirúrgico y, de esta manera, preservar la función
reproductiva futura de pacientes jóvenes.

Opciones de tratamiento médico

Los más utilizados son:

- Antiinflamatorios no esteroides (AINE).

- Combinación de estrógenos y progestágenos (ACO cíclica o continua).

- Progestágenos.

- Antiprogestinas.

- Danazol.

- Agonistas de GnRH.

- Inhibidores de la aromatasa.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Algunas mujeres pueden manejar sus síntomas con analgesia y/o un enfoque de medicina
alternativa. La síntesis de prostaglandinas por el endometrio ectópico puede ser una de las causas
sugeridas del dolor pélvico crónico y la dismenorrea. Los AINES inhiben su biosíntesis y alivian
los síntomas. Son generalmente bien tolerados, seguros y económicos, por lo que se recomiendan
como tratamiento de primera alternativa en mujeres con síntomas dolorosos.

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Se recomienda iniciar con AINES un día antes del período menstrual y durante el período (los
dos primeros días), pero no indiscriminadamente.

Combinación de estrógenos y progestágenos: ACO (cíclica o continua)

El uso de anticonceptivos orales combinados es considerado por las guías como de primera línea
en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis.

Progestágenos

Estos generan un ambiente hormonal acíclico hipoestrogénico por supresión de las

gonadotrofinas, inhibiendo la ovulación y produciendo decidualización y atrofia endometrial y de
la lesión endometriósica.

La mayor experiencia en el uso de gestágenos en endometriosis ha sido con acetato de

medroxiprogesterona por vía intramuscular o subcutánea, lo que produce una franca mejoría del
dolor asociado a endometriosis. Su uso produce efectos negativos sobre la densidad mineral ósea
y retardo en recuperar la ovulación posterior al tratamiento en pacientes que deseen fertilidad.

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (aGnRH)

La capacidad de los agonistas GnRH para producir amenorrea, anovulación y un estado

hipoestrogénico intenso es el fundamento de su utilización en el manejo de la endometriosis.

Pueden administrarse por vía parenteral, subcutánea o nasal. Presentan varias reacciones adversas
como consecuencia del hipoestrogenismo, tales como pérdida de la densidad mineral ósea,
tuforadas, sequedad vaginal, etc.

Inhibidores de la aromatasa

Se ha demostrado que la enzima aromatasa está presente en los implantes endometriales y es

indicativa de la síntesis de estrógeno.

Los inhibidores de la aromatasa también pueden ser eficaces en el tratamiento de la

endometriosis, siempre que sean asociados a ACO o análogos de GnRH, ya que solos no inhiben
la foliculogénesis en pacientes en edad reproductiva.

Moduladores selectivos de los receptores de progesterona

Poseen efecto antiproliferativo sobre el endometrio y bloqueante de la secreción de LH y de su

desarrollo progestacional, lo que podría ser de utilidad en un futuro en el tratamiento de la
endometriosis.

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Tratamiento Medico

→ AINES (ibuprofeno, naproxeno, paracetamol).

→ Anticonceptivos (sobre todo con alta concentración de progestágenos).
→ Sistema intrauterino de liberación prolongada de Levonorgestrel.
→ Análogos de GnRH. Generalmetne no se utilizan.

Tratamiento quirúrgico de la endometriosis

Debemos realizar el diagnóstico de certeza de endometriosis ante la falta de respuesta al

tratamiento médico empírico, en pacientes que consulten por infertilidad como único síntoma o
asociado a dolor, o ante la presencia de imágenes ecográficas sugestivas de endometriosis.

Este se realiza a través de la laparoscopía diagnóstica, con estadificación, biopsia y confirmación

histológica de la presencia de glándulas y estroma endometrial.

Se debe preveer todo lo necesario en el momento de planear una laparoscopía diagnóstica, con la
finalidad de aprovechar la oportunidad del diagnóstico para realizar el tratamiento quirúrgico que
corresponda durante el procedimiento.

Indicaciones de la cirugía

El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección para realizar en todas las diferentes

localizaciones de la endometriosis y cualquiera sea la manifestación de la enfermedad, ya que
es el único capaz de producir una reducción o eliminación de las lesiones endometriósicas
(criterio de citorreducción).

La indicación más frecuente de cirugía es el hallazgo de endometriosis en la laparoscopía

diagnóstica ante la ausencia de respuesta al tratamiento médico empírico o una franca
contraindicación para éste, debiendo evaluar si será conservador o radical.

En aquellas pacientes asintomáticas, en quienes la visualización de las lesiones haya sido solo un
hallazgo, no se requiere tratamiento quirúrgico.

Para algunos autores, la cirugía es más sencilla por la disminución del tamaño de las lesiones, la
vascularización y la inflamación, mientras que para otros es más dificultosa porque el tejido es
más friable o se pueden pasar por alto algunas de las lesiones y aumentar el riesgo de recurrencia.

La cirugía puede ser abordada por vía laparoscópica, que es de elección, o por vía laparotómica, y
es necesaria la remoción de la totalidad de las lesiones, recordando que pueden ser multifocales.
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Debe realizarse en caso de que no hayan respondido a otras terapéuticas y en un solo
procedimiento, con el fin de evitar más de una cirugía y la paciente debe estar totalmente
informada.

En algunos casos en que el dolor es muy intenso, el tratamiento quirúrgico radical con extirpación
del útero también se debe considerar, aun conservando uno o ambos ovarios.

El tratamiento médico continuo posterior a la cirugía conduce a la reducción de los nódulos, si

éstos no fueron extirpados en su totalidad, así como a la prevención de las recurrencias del dolor
pelviano, por lo que estas dos terapias deban asociarse.

Manejo de la recurrencia

Es difícil marcar la diferencia entre persistencia o recidiva de la enfermedad. La recurrencia es del

orden del 40 al 50% a los 5 años. Esto depende de factores como la evolución de la enfermedad en
cada paciente, de su severidad al momento del primer tratamiento, la edad de la mujer, la
realización de tratamiento médico posoperatorio, si lo que se considera es la reaparición del dolor
o la confirmación ecográfica o quirúrgica, etc.

La reaparición del dolor en pacientes tratadas por endometriosis es predictiva de recurrencia en el

80% de los casos, respecto del 46% de las pacientes sin dolor.

El marcador Ca-125 tiene baja sensibilidad y especificidad, pero cuando es > 35 mUI posterior a la
cirugía, la recidiva a 5 años es del 100%.

Consideramos que la endometriosis es una enfermedad crónica y, en caso de mantenerse los

factores que dieron origen a su recurrencia, es muy recidivante, por lo que se debe continuar con
tratamiento médico luego del tratamiento quirúrgico por un período prolongado de tiempo y
según muchos autores, hasta que la paciente desee buscar embarazo. En estos casos se deben
utilizar medicamentos que sean eficaces, de buena tolerabilidad y con pocos efectos secundarios,
entre los que se cuentan los gestágenos de primera elección y los ACO con diferentes niveles de
evidencia entre ellos, que son más efectivos para evitar la recurrencia de los endometriomas.

Los ACO aplicados en tratamientos continuos parecerían ser más beneficiosos para el tratamiento
del dolor que en forma discontinua.

El tratamiento con análogos más terapia addback con estrógenos y progesterona en baja dosis, con
seguimiento a 5 y 10 años, mejora el dolor y mantiene la densidad mineral ósea en pacientes que
no desean embarazo. Su elevado costo debe ser tenido en cuenta en tratamientos prolongados.

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Tratamiento Quirúrgico

→ Conservador (preservación de uno o ambos ovarios).

→ Radical (ooforectomía bilateral, Anexohisterectomia).

Tratamiento de la endometriosis e infertilidad

Tratamiento quirúrgico

La remoción quirúrgica de las lesiones mejora la fertilidad espontánea en los estadios mínimo y
leve.

No hay aún evidencia suficiente como para poder recomendar o contraindicar la cirugía en los
estadios moderados y severos, pero hay consenso en que debe realizarse al encontrar esta
patología en pacientes que buscan fertilidad.

Tratamiento médico

No existe evidencia de alta calidad que haya demostrado la utilidad de ninguno de los
tratamientos médicos antes o antes y después de la cirugía, cuando el objetivo es mejorar la
fertilidad. Por lo tanto, no se recomiendan los tratamientos médicos coadyuvantes de la cirugía de
la endometriosis por infertilidad.

Tratamiento de fertilización asistida

Solo hay evidencia de leve a moderada calidad que respalda el uso de la inseminación intrauterina
para el tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis.

La fertilización in vitro está indicada en todos los estadios de la endometriosis. Hay revisiones
sistemáticas de estudios que han comparado la efectividad de la fertilización in vitro en las
pacientes portadoras de endometriosis vs. otras causas de infertilidad y demostrado la utilidad del
tratamiento en contra de la conducta expectante con alta calidad de evidencia.

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