Insuficiencia renal aguda

Definición
La injuria, falla o insuficiencia renal aguda son términos que señalan una caída abrupta, sostenida y
potencialmente reversible, de la filtración glomerular y funciones tubulares que, dependiendo de la
velocidad de instalación y la magnitud de la injuria, resulta en grados variables de retención de los productos
de desecho nitrogenados y no nitrogenados, desequilibrios hidroelectrolíticos y trastornos ácido base.
Actualmente se prefiere el término injuria por sobre el de falla o insuficiencia renal para entenderlo como
un fenómeno continuo que se inicia con pequeñas alteraciones de la creatininemia y que brinda una
ventana de oportunidad para lograr un diagnóstico precoz y un inicio rápido de intervenciones antes de que
la falla renal se traduzca en alteraciones importantes del medio interno.

En 4 semanas:
1. Caída > 50% de FG
2. Elevación 0.5 mg/dL de Creatinina sobre el basal * un >0.3 mg/dL pudiese ser pronóstico
3. Elevación de crea pl 20-50%
Debe ser rápida, potencialmente reversible con azotemia, acidosis e hiperkalemia. No usar fórmulas de FG.

Clasificación RIFLE
Risk Crea x 1.5 o caída FG > 25% o diuresis < 0.5 mL/kg/hr x 6 hr
Injury Crea x 2 o caída FG > 50% o diuresis < 0.5 mL/kg/hr x 12 hr
Failure Crea x 3 o caída FG > 75% o diuresis < 0.3 mL/kg/hr x 24 hr (oliguria o anuria)
Loss IRA > 4 semanas
ESKD Diálisis > 3 meses

Clasificación AKI
Risk Crea x 1.5 o caída FG > 25% o elevación crea >0.3 o diuresis < 0.5 mL/kg/hr x 6 hr
Injury Crea x 2 o caída FG > 50% o diuresis < 0.5 mL/kg/hr x 12 hr
Failure Crea x 3 o caída FG > 75% o diuresis < 0.3 mL/kg/hr x 24 hr

Clasificación KDIGO
Tabla 1. Clasificación de la asociación KDIGO
Etapa Creatinina Débito urinario Mortalidad (OR)
1 1.5 a 1.9 veces el valor basal en los < 0,5 ml/kg/hr por 6-12 hrs 2.2
últimos 7 días o aumento absoluto de >
0,3 mg/dl en 48 hrs
2 2.0 a 2.9 veces el valor basal <0,5 ml/kg/hr > 12 hrs 6.1
3 3.0 veces el valor basal o aumento a < 0,3 ml/kg/hr por > 24 hrs 8.6
valor > 4 mg/dl o inicio de terapia de o anuria por >12 hrs
reemplazo renal

Epidemiología
- 13 – 18% de pacientes hospitalizados
- 2/3 en UCI
- 50% en shock séptico
- Mortalidad global 20% en próximas 2 semanas. Causa: enf de base, luego infecciones

Etiología
A diferencia de los pacientes ambulatorios, en los pacientes hospitalizados las causas renales (50%) superan
en frecuencia a la prerrenales (21%) y a las posrenales (10%). De las causas renales la necrosis tubular aguda
(NTA) es la más frecuente (45%).
 En UCI, en tanto, la sepsis explica el al menos el 50% de las IRA y es por esto que la NTA es por lejos la causa
más frecuente, pudiendo ascender hasta un 88% de los casos (55% isquémica, 11% nefrotóxica y 38% mixta).

Tabla 2. Causas de IRA

Pre renales Renales (intrínsecas) Pos renales
Reducción absoluta de Vascular Intrarrenal
VCE - Trombosis de vena renal - Necrosis de las papilas
- Hemorragias - Vasculitis renales
- Depleción de - Infarto renal - Litiasis renales
volumen - Tumor
- Cristales
- Coágulos
Reducción relativa del VCE Glomerular Extrarrenal
- ICC - Glomerulonefritis - litiasis ureteral
- DHC descompensado - Mieloma Múltiple - Patología prostática
- Tercer espacio - Fibrosis retroperitoneal
- Sepsis - Malignidad (cáncer
cérvicouterino)
- Vejiga neurogénica
Alteración vascular Tubular
estructural - Necrosis tubular aguda Isquémica
- Estenosis u oclusión - Injuria tubular aguda Nefrotóxica
de arterias renales I) Toxinas endógenas (Cadenas
livianas en mieloma o
mioglobina)
II) Toxinas exógenas
(Aminoglicósidos, acyclovir,
cisplatino, metotrexato etc)

Alteración del tono Intersticial

vascular intrarrenal - Drogas (Aines, betalactámicos,
- AINES omeprazol, fenitoína)
- IECA / ARA II - Mieloma Múltiple
- Ciclosporina - Sjögren
- Tacrolimus - Sarcoidosis
- Síndrome - Infecciosa: Epstein-Barr,
hepatorrenal citomegalovirus, VIH, legionella,
- Hipercalcemia candidiasis

Fisiopatología
Los estados de prerrenalidad son secundarios a una disminución del flujo sanguíneo renal y a una
disminución de la presión intraglomerular que condiciona en último término una disminución de la
velocidad de filtrado glomerular (VFG). Fisiopatológicamente esto es considerado el resultado de la puesta
en marcha de una serie de mecanismos adaptativos frente a la hipovolemia. Por un lado, hay Activación del
eje renina angiotensina aldosterona y activación simpática con la consecuente vasoconstricción arteriolar
aferente y aumento de la absorción de sodio. Paralelamente, la hipovolemia estimula la liberación no
osmótica de ADH, con el consecuente estímulo para la absorción de agua libre que muchas veces está
vinculada a la oliguria observable en los estados de prerrenalidad.
Fármacos como los AINES o IECAS utilizados en pacientes con determinados factores de riesgo (como
Enfermedad renal crónica subyacente, hipovolemia, estenosis de arteria renal BILATERAL, ICC, cirrosis, etc)
pueden gatillar también estados de prerrenalidad secundarios a diversas alteraciones en la regulación de la
microvasculatura renal.
 La IRA renal o parenquimatosa es debida a una injuria o lesión directa en el riñón. Debido a que las lesiones
en este caso son variadas, solo se describirán aspectos fisiopatológicos de determinadas causas.

La Necrosis Tubular Aguda (NTA) es una forma de AKI parenquimatosa que puede ser de origen isquémico o
nefrotóxico, siendo más frecuente la primera. La NTA, principalmente isquémica, sigue una secuencia bien
definida: Iniciación, mantención y recuperación. La iniciación se caracteriza, por lo general, por una
hipoperfusión prolongada que supera los mecanismos renales de autorregulación. La hipoperfusión y la
pérdida subsecuente de ATP daña de manera predominante las células tubulares que se encuentran en la
parte externa de la médula renal (S3); estas son las células de la porción recta del túbulo contorneado
proximal y la porción gruesa y ascendente del asa de Henle. Lo anterior se debe a la elevada actividad
metabólica necesaria para los procesos de transporte y a que, en este segmento, las células residen a
presión parcial de oxígeno relativamente baja, haciéndolas particularmente sensible a la isquemia. En las
células afectadas por la hipoxia se genera una redistribución de sus receptores y una rotura del
citoesqueleto. Los receptores de integrina ubicados en la membrana basolateral y membrana basal tubular,
que permiten el normal anclaje de las células a la matriz, migran hacia la membrana luminal, provocando el
desprendimiento de células y detritus hacia el lumen, donde tras interactuar con la mucoproteína de Tamm
Horsfall generan cilindros que producen obstrucción intratubular. La rotura del citoesqueleto, de la misma
manera, conlleva a que la bomba Na-K-ATPasa migren hacia el citoplasma y a la membrana luminal,
disminuyendo la reabsorción de sodio y favoreciendo su excreción hacia el lumen. Esto último genera un
aumento paradójico de la oferta de sodio a la mácula densa (censado como un aumento en el flujo renal),
que junto con la obstrucción del flujo y el desbalance de productos vasotónicos, lleva a la vasoconstricción
de la arteriola aferente y a la consiguiente disminución de la VFG. En la fase de mantención se estabiliza la
VFG y se produce la reparación celular. Clásicamente dura 1-2 semanas. En la fase de recuperación se
observa la regeneración de las células epiteliales tubulares y la restauración del citoesqueleto y las bombas
Na-K-ATPasa. En esta fase puede aparecer poliuria por mecanismos no del todo conocidos. La disfunción
renal puede durar, en promedio, entre 7 y 21 días.

La Nefritis Intersticial Aguda (NIA) se caracteriza por el infiltrado inflamatorio en el intersticio renal con
edema asociado, respetando el glomérulo y los vasos sanguíneos. La causa más frecuente es secundaria a
drogas, siendo los antibióticos betalactámicos, AINES y omeprazol los más importantes. Existe fuerte
evidencia que este daño es mediado inmunológicamente y que los fármacos o sus metabolitos pueden
desencadenar esta reacción por distintos mecanismos, ya sea actuando como haptenos de proteínas de la
membrana basal tubular (cambiando su conformación y con esto su inmunogenicidad), imitando antígenos
normalmente presentes en la membrana basal o acoplándose directamente a ella, evocando una respuesta
inmune. Menos frecuente es la reacción inmune secundaria a la producción de anticuerpos por parte de los
fármacos. Dado los análisis anatomopatológicos, en los que se encuentran mayoritariamente infiltrados de
linfocitos T, se considera a esta enfermedad como parte del espectro de las reacciones por hipersensibilidad
tipo IV.

Diagnóstico
Historia: comorbilidades, pérdidas de volumen, fármacos, uso medio cte, alteraciones chorro miccional,
infección.
Tabla 3. Signos clínicos en la búsqueda causal de la IRA
Hipovolemia Sensibilidad % Especificidad % LR (+) LR (-)
Hipotensión 29 81 1,5 0,9
ortostática
Incremento FC 43 75 1,7 0,8
postural
Mucosa nasal y 85 58 2,0 0,3
oral seca
Lengua seca 59 73 2,1 0,6
Axila seca 50 82 2,8 0,6
Turgor anormal 73 79 3,5 0,3
(área subclavia)
Llene capilar 34 95 6,9 0,7
Obstrucción
Vejiga palpable 82 56 1,9 0,3
(>400 ml)

Examen físico: volemia

Laboratorio
- BUN
- Crea
- ELP
- Calcio/fósforo: Hay hiperfosfemia e hipocalcemia. En IRA, se resiente la hidroxilación de vit D y
además hay quelación de Ca por P, por lo que lo más normal es que haya hipocalcemia
- Gases sangre venosa
- Relación BUN/crea: Una relación > 20:1 sugiere una IRA prerrenal dado la reabsorción pasiva de
urea que sigue a la reabsorción proximal de sodio y agua en estados de hipoperfusión renal. La
relación también se puede ver incrementada por aumentos excesivos del BUN en la IRA posrenal y
en condiciones donde aumenta la oferta de sustrato para su producción hepática como son, las
dietas ricas en proteínas, sangrado gastrointestinal (500 ml de sangre equivale a 100 gr de
proteínas), procesos catabólicos y sustancias antianabólicas como los corticoides y las tetraciclinas
(salvo doxiciclina). De la misma forma, la relación disminuye en presencia de desnutrición severa o
en presencia de daño hepático. Debido a su imprecisión y a las variaciones de BUN anteriormente
expuestas es que estudios de la última década no han podido replicar la asociación y han puesto en
duda su validez en la determinación causal de la IRA.
- Electrolitos urinarios: Es un intento por evitar el error
creado por la reabsorción del agua. FENa% = Na urinario x Creatinina sérica
Un FENa < 1% indica causa prerrenal y >2% indica causa Na sérico x Creatinina urinaria
renal. Hay que considerar que existen condiciones que
producen FENa < 1% y representan causas de origen renal, como lo son: vasculitis,
glomerulonefritis, nefropatía inducida por contraste, IRA posrenal y NTA en condiciones de bajo
VCE (ICC, Cirrosis). De la misma forma también existen condiciones de prerrenalidad con FENa >
1%. Dentro de este grupo se encuentran: Uso de diuréticos o manitol, IRA prerrenal asociado a ERC
y la presencia de glucosuria (cetoacidosis, estado hiperosmolar). Debido a lo recién expuesto, la
especificidad general bordea solo el 80%. En sepsis la especificidad es aún más baja, debido a que
se ha visto que entre un 57 y un 75% de los pacientes que ingresan con IRA presentan un FENa <
1%, independiente de la causa. Es por esto que algunos autores han planteado un nivel de corte
discriminatorio más bajo en estos pacientes, aunque el valor no ha podido ser estandarizado.
- Fracción excretada de urea (FEUrea): En paciente con uso de diuréticos el reemplazo en la fórmula
de sodio por urea o nitrógeno ureico, puede ser útil en diferenciar la causa de la IRA. Esto debido a
que la urea se reabsorbe pasivamente con el agua, independiente de la natriuresis y por lo tanto se
mantiene inalterada en presencia de diuréticos. Un valor < 35% indica causa prerrenal y un valor >
50-65% indica causas renales. Tubular Cel tubulares
- Orina completa
Glomerular Acantositosis, cilíndros hemáticos, proteínas
- Tinción de eosinófilos: se pide de
Intersticial Leucocitos, eosinófilos, cilindros leucocitarios
manera rutinaria ante la sospecha
de NIA y es significativa cuando representa > 1% de los leucocitos en orina con la tinción de Hansel.
A pesar de esto, un estudio reciente que comparó resultados de biopsias y análisis de orina, no
encontró utilidad en la solicitud de este examen. En este estudio los valores diagnósticos para un
corte > 1% de eosinófilos fueron los siguientes: Sensibilidad: 30.8%, Especificidad: 68.2% Valor
 predictivo positivo 15.6%, valor predictivo negativo: 83.7%, LR +: 0,97, LR -: 1,01. En este estudio un
82,5% de los pacientes presentaron piuria y al analizar a este grupo por separado la sensibilidad
mejoró ligeramente hasta 38%, pero en detrimento de la especificidad.
- Imágenes: ecografía renal, eco Doppler renal, pieloTAC
- Estudios más específicos: Marcadores de HD: VIH, VHB y C (sólo sirven si < 1 mes y del mismo
centro), Complemento, ANA, antiDNA, ANCA, MP3, anti MB, Estudio Mieloma Múltiple
-
Prerrenal NTA
BUN/crea (además postrenal, >20 <20
HDA, uso corticoides)
Sedimento Normal Cilindros granulares con cel epiteliales
FENa (sin diuréticos) <1% >1%
FE BUN (parámetros más <35% >50%
sensible si toma diuréticos)
Osm urinaria >500 300-350 (sin capacidad de concentrar
orina)

Manejo
ATB sin ajuste renal
1) Descartar causa pre post renal • Cloxacilina
2) Suspender nefrotóxicos • Ceftriaxona
3) Optimizar volemia, medir BH y sonda foley • Moxifloxacino
4) Tratamiento complicaciones metabólicas
• Azitromicina
5) Ajuste nutricional: bajo en K y P
6) Tratamiento de infecciones y ajuste de medicamentos • Clindamicina
7) Exámenes de urgencia dialítica

Indicaciones de TRR

Tabla 5 Indicaciones de terapia de reemplazo renal

A Acidemia severa PH < 7,1 – 7,0 refractaria a terapia médica
E Hiperkalemia > 6,5 refractaria a terapia médica
I Intoxicación por drogas o medicamentos dializables (litio, teofilina)
O Hipervolemia refractaria a diuréticos (EPA, HTA refractaria)
-
U Nitrógeno ureico > 100 mg/dl (solo considerarlo asociado a otros
signos como nau/vom persistente)
Síntomas urémicos:
- Encefalopatía urémica
- Pericarditis urémica
- Neuropatía/miopatía urémica
La IRA renal oligúrica es de peor pronóstico que la no oligúrica y en este sentido el uso de diuréticos para
promover la diuresis ha sido una práctica rutinaria. La recomendación actual es el uso de diuréticos de asa
(furosemida), SÓLO en caso de sobrecarga de volumen. Esta recomendación se basa en que el uso de
diuréticos no mejora mortalidad, requerimiento de terapia de reemplazo renal, ni recuperación de la falla
renal.
Con respecto al uso de dopamina en dosis bajas (1-5 ug/kg/min), se sabe que en individuos sanos tiene un
efecto natriurético y vasodilatador renal, sin embargo, el efecto en pacientes con IRA no es claro. El uso de
dopamina no ha demostrado beneficios sobre mortalidad, necesidad de terapia de reemplazo renal, ni
mejora de la función renal. Además, en paciente críticos y sobretodo en pacientes con IRA, existe una
disminución del metabolismo y depuración de la droga, generado una concentración plasmática variable
entre pacientes y distinta de la prescrita (inclusive en infusión continua). Esto último explica, en parte, el
riesgo de arritmias y su poca predictibilidad. Según lo la anteriormente expuesto la recomendación actual
se manifiesta en contra del uso de dopamina en prevención y tratamiento de la IRA.

Necrosis Tubular Aguda (NTA)

Causa renal
- Tubular: isquémica o por toxina
- Nefritis intersticial
- Glomerulonefritis
Fisiopatología NTA isquémica
Alteraciones microvasculares
1- Aumento Ca citosólico en Aa: mayor respuesta a vascoconstrictores, pérdida de autorregulación
2- Daño endotelial y músculo liso
3- Inflamación interesticial: ROS
Alteraciones tubulares
1- Alteraciones citoesqueléticas: pérdida de polaridad: traslocación integrinas y ATPasa Na/K
2- Apoptosis: descamación, aglutinación con proteínas, reflujo intersticial
3- Aumento Na intraluminal: activación SRAA

Epidemiología: Mortalidad 40% hosp 80% UCI. Recuperación completa 60%, Progreso a ERC 10%

Nefropatía por contraste

Elevación de Creatinina en 0.5 mg/dL o en 25% del basal a 24-72 hr del procedimiento
Incidencia < 5% si fx renal normal pero > 50% si FR: ERC, DM, hipovolemia, DHC, AINE, procedimiento de alta
dosis de cte (angiografía)
Manejo: Prevención
1- Expansión de volumen SF 0.9% 1 mL/kg/hr 12 hr pre y post
2- Bicarbonato
3- N acetyl cisteína 1200 mg 12 hr pre y post
a. Vasodilata Aa y disminuye disfunción endotelial y es antioxidante
4- Hemofiltración: En ERC IV: HF 1000 mL/hr 8 hr pre y 24 hr post, reduciría mortalidad

Nefritis intersticial aguda

Etiología
1- Drogas 70%: AINE, ATB (B lactámicos)
2- Infecciones (legionella, leptospirosis, strepococo, CMV)
3- Infiltrativas
4- Granulomatosas
5- Autoinmune: Sd Sjogren, LES, Wegener/MPA
Clínica
Fiebre leve, Rash, Artralgia
Dg: Sospecha + eosinófilos urinarios: VPP 38% VPN 74%
- Otras causas de eosinofiluria: cistitis, prostatitis, glomerulonefritis, embolia grasa
- Imagen:
o Eco renal no sirve.
o TAC gallium 67: sí en pacientes que no se pueda hacer biopsia.
o Biopsia renal: se realiza en pacientes que no mejoran al suspender medicamento
sospechoso, sin contraindicación de biopsia en quienes se considera uso de corticoides
Manejo
1) Suspender droga: si mejora, medidas generales.
a. Si no mejora: Biopsia o tratamiento con corticoides por 7 días
2) Biopsia
a. Fibrosis mínima: Prednisona 1 mg/kg/d x 3 semanas
 b. Fibrosis severa: evaluar ciclofosfamida
3) Sin respuesta a Prednisona: evaluar ciclofosfamida
Pronóstico:
Si etiología por drogas: 60% recupera fx renal.
40% es por AINE y no responde a corticoides o mantuvo fármaco > 2 semanas de iniciada NIA o tiene
inflamación difusa

IRA post obstructiva: las primeras 24 hr dejar con sonda Foley y aportar 100% de diuresis con SF 0.9%,
medición de ELP y Mg c/8hr