HISTORIA | Opioides

- Fentanilo (1960)
16.10.1846
| Anestesia regional
William Thomas Morton – padre de la
anestesiología o Neurólogo Leonard Corning (1885)
o Aguja de touhy “BPD” (1944)
1842
o Catéter uretral como catéter epidural en
William Clarke →primer extracción molar cuba = anestesia peridural continua

Horace Wells: efectos analgésicos del óxido nitroso | Clasificación ASA

Demostración publica en Harvard, Boston = ASA 1: paciente sano

FRACASO ASA 2: crónico degenerativo controlado

| Analgésicos iniciales y saporíferos ASA 3: crónico degenerativo descontrolado

- Mandrágora (esponja soporífera) ASA 4: enfermedad sistémica

- Alcohol
ASA 5: con o sin cirugía
- Éter dietílico
- Óxido nitroso (1773) ASA 6: paciente fallecido
| Intubación traqueal | Clasificación de MALLAMPATI
Joseph O’Dwyer desarrollo cánulas laríngeas • Sentado
metánicas • Sin fonación
• Boca abierta
1895
C1: paladar blando, úvula y pilares amigdalinos = 3
Primer laringoscopio
C2: paladar blando y úvula = 2
1926
C3: paladar blando y la base de la úvula = ½
Arthur Guedel → cánula
C4: paladar duro = 1
1981
| Protocolo de ayuno
Mascarilla laríngea
1) Líquidos claros ----- 2 hrs
| Anestésicos inhalados 2) Leche materna ----- 4 hrs
- Halotano (1956) 3) Formulas infantiles, leche no humana,
- Enflurano e isoflurano (70’s) comidas ligeras ----- 6 hrs
- Desflurano (1992) 4) Comida completa ----- 8 hrs
- Sevoflurano (1994)
VOLÚMENES Y CAPACIDADES
| Anestésicos intravenosos
Volúmenes
- Tiopental (1934) “suero de la verdad”
- Ketamina (60’s) VR: volumen residual = 1,200ml
- Etomidato / Propofol
VRE: volumen de reserva espiratoria = 1,100ml
| Anestesia local
VRI: volumen de reserva inspiratoria = 3,000ml
- Lidocaína (1944)
VC: Volumen corriente = 500ml
Capacidades | Ventilación difícil

CI: capacidad inspiratoria – cantidad máxima de aire - IMC +30

que una persona puede inspirar [VC + VRI = 3,500ml] - Edentaculo
- Barba
CPT: capacidad pulmonar total – volumen al que se
- Circunferencia cervical +42
pueden expandir los pulmones con el máximo
- Mallampati +3
esfuerzo posible [Total de todos los Vol = 5,800ml]
- Protrusión mandibular
CV: capacidad vital – cantidad máxima de aire que se - Artritis cervical
expulsa después de un llenado máximo y espirando - SAOS
la máxima cantidad [VC + VRI + VRE = 4,600ml]
Complicaciones
MANEJO DE VIAS AEREAS - Lesiones de tejidos blandos
- Laringoespasmo
| Maniobra de sellick
- Vomito
1. Entubación
| Control clínico de la vía respiratoria
2. Tracción arriba y abajo
3. Ayudante presiona cartilago - Desnitrogenacion
4. Asomarse - Respiración de aire ambiental -90% en 2min
5. Baja vía aérea - Ventilación: posición de olfateo (CE), empuje
mandibular (1-2 manos)
| Diferencia entre niños y adultos
Complicaciones
Niños / Adultos
- Obesidad
- Anodoncia (ausencia de dientes)
- Barba

| Vía aérea con mascarilla | Ventilación

Indicaciones - Distensibilidad normal = 20-25 cmH2O

- Preoxigenar Cánula oral

- Ventilación asistida
- Tos
- Anestesia por inhalación
- Vomito
Técnica - Laringoespasmo en paciente despierto

1. Ajustar alrededor del puente nasal, mejillas y Ventajas

boca (transparente)
- DSVR: protección de sangre y soluciones
2. Se sujeta con la mano izquierda “C”
- Menor respuesta cardiovascular
3. Presiones inspiratorias <20cmH2O
- Menor tos en emergencia
Obstrucción - Menor laringoespasmo al retirar

- Estridor Contraindicación DSVR

- No movimientos torácicos
- Riesgo de aspiración “estómago lleno”
- Mala técnica
- Hernia hiatal (RGE)
- Obesidad mórbida
- Obstrucción intestinal
| Intubación traqueal | Aspiración pulmonar

- Laringoscopia exitosa implica distorsión de Riesgo

los planos anatómicos normales
- Estómago lleno
- Posición de olfateo: alineación de eje oral,
- DM
faríngeo y laríngeo
- ERGE
- Hiperextensión de la articulación
- Embarazo
atlantoaxoidea
- Dolor agudo
Laringoscopia directa - Uso de opioides
- Cólico renal
1. La hoja se introduce en el lado derecho de la
- Obstrucción intestinal
boca del paciente
2. Se avanza hacia la epiglotis mientras la | Intubacion de secuencia rápida
lengua se desplaza a la izquierda
Obtener el control de la vía respiratoria en el menor
3. Elevación de mango en dirección anterior y
tiempo después de abatir los reflejos protectores
caudal
4. Vista de la laringe puede ser completa, Inducción en secuencia rápida (SIR)
parcial o imposible (Cormack-Lehane +3)
5. La cánula traqueal se introduce con la mano - Administrar hipnótico + RNM de accion
derecha y se pasa entre los pliegues vocales rápida
a una profundidad al menos de 2cm después - Evitar la ventilación con mascarilla facial
que pase el globo del TOT (21-23cm) durante la fase de apnea
6. Estándar de referencia de confirmación: - Lograr la hipnosis y la parálisis de forma
detección sostenida de CO2 espirado en rápida
CAPNOGRAFIA - Minimizar el riesgo de aspiración gástrica

Complicaciones de EXTUBACION

- Falla de impulso respiratorio

- Hipoxia
- Obstrucción superior
- Obstrucción con cuerdas vocales
- Broncoespasmo
- Aspiración
- Hipertensión
- Retención de CO2

Laringoespasmo: respuesta exagerada del reflejo de

cierre glótico, sostenido más allá del estímulo que lo
provoco
| Fármacos auxiliares | Cormack-Lehane

Propofol Mujeres: #7 | Hombres: #7.5

Dosis: 1.5-3mg/kg (kg x 2 / 10) Hojas

Inicio: 15-45seg Hoja 0: recién nacidos

Duracion: 5-10min Hoja 1: lactantes

Ej. Paciente 45kg [ 45kg x 2 = 90mg / 10 = 9ml] Hoja 2: preescolar

Ketamina Hoja 3: +10 años

Dosis: 1-2mg/kg (kg x 2) Hoja plana: niños y cuello largo

Inicio: 45-60seg Hoja curva: +10 años

Duracion: 10-20min ANESTESIA GENERAL

Ej. Paciente 70kg [ 70kg x 2 = 140mg] Proporcionar amnesia, hipnosis, analgesia e

inmovilidad mientras se realizan procedimientos qx
Rocuronio
| Anestesia General
Dosis: 0.5mg/kg – intubar (kg / 2)
Inhalada: agente inhalado + opioide
Inicio: 45-90seg
TIVA (total intravenous anesthesia): infusión continua
Duracion: 30-40min
de anestésicos IV de accion corta y efecto rápido
Fármaco de elección SIR: 1mg/kg
Anestesia balanceada: anestésico volátil + A. IV
Ej. Paciente 65kg [ 65kg / 2 = 32mg]
Anestesia combinada: general + regional
Vecuronio
| Plan anestésico
Dosis: 0.08mg/kg (kg x .08 = .5 redondear)
1. Riesgo anestésico
Inicio: 3-5min 2. Homeostasis
3. Accesos intravenosos
Duración: 35-45min
4. Monitoreo
Ej. Paciente 45kg [ 45kg x .08 = 3.6 → 4mg] 5. Manejo y seguridad de vía aérea
6. Medicación
Atracurio 7. Analgesia perioperatoria
Dosis: 0.5mg/kg (kg/2) 8. Traslado, dispositivos de oxigeno

Inicio: -3min

Duración: 25-35min

Ej. Paciente 58kg [ 58kg / 2 = 29mg]

| Preparación preoperatoria | Mantenimiento

A. Evaluar exámenes, VA, medicación, Bloquear movilidad / respuesta al estimulo qx

indicaciones previas, alergias,
Administración continua de anestésicos
consentimiento informado
B. Volumen intravascular, náuseas y vomito, Homeostasis: signos vitales, equilibrio acido/base,
inflamación, hemorragia, fiebre, diuréticos, coagulación, volumen intravascular
etc.
Diferenciar
60ml + kg en ml + 1 ml (>20kg) Dolor Estimulación
- Factores de - Hipoxia /
Ej. Paciente 80 kg anestesia hipercapnia /
hipovolemia
[ 60ml + 80kg + 60ml = 200ml/kg/hr]
- Compresión de
C. Acceso IV / periférico ven cava
D. Medicación preanestésica - Compresión
- BDZ + opioide <60min de inicio adrenal
- H2 agonistas

| Inducción (anestesia general) | CAM

Producir inconsciencia, perdida de los reflejos y Concentración de un vapor en los pulmones que se
actividad respiratoria necesita para impedir una respuesta motora en 50%
de los pacientes
Monitoreo: FC, ECG, SatO2, capnografia y
temperatura | Fases de la anestesia general

Inducción IV: medicamentos de accion corta 1. Amnesia: inducción = perdida de conciencia

(Propofol, etomidato, ketamina y opioides) y menor percepción del dolor
2. Delirium: excitación, respuesta a estímulos,
Inducción inhalada: no requiere acc. venoso (pedía) vomito, laringoespasmo, hipertensión,
taquicardia, movimiento descontrolados
IM: ketamina
3. Anestesia qx: miosis, respuesta regular,
| Manejo de vía aérea suficiente para estimulo doloroso
4. Sobredosis “too Deep”: pupilas no reactivas
- Oral, nasal
- Tubo orotraqueal (TOT) / mascarilla laríngea (ML) | Ventilación
Laringoscopia: general respuesta simpática 1. Espontanea
2. Controlada: mascarilla laríngea, TOT,
- Posición del paciente
volumen <6ml/min
- Tener todo el equipo listo
3. Asistida: estimulo espontaneo, con dificultad
“TIME-OUT” previo: identificación, cirugía a realizar, o bajos volúmenes --- se asiste con
localización y tipo de anestesia oxigenación a alta concentración
 RELAJANTES NEUROMUSCULARES ANESTESICOS INTRAVENOSOS

Principal efecto: interrumpir la transmisión de la - Inducción anestésica – TIVA, AG, sedación

señalización sináptica en la unión neuromuscular - Todos los [Link] son hipnóticos sedantes y
por la interacción con el receptor nicotínico de producen una depresión en el SNC
acetilcolina dependiente de la dosis

MBNM: medicamentos bloqueadores NO HAY ANESTESICO IDEAL

neuromusculares Concentración < a medida que se
plasmática absorbe el fármaco
UNM: unión neuromuscular
Redistribución desde Responsable de la
AChR: receptor nicotínico de acetilcolina el cerebro terminación de los
efectos
| Farmacología general Aclaramiento x Hepático
metabolismo Principalmente renal
Los receptores colinérgicos se clasifican en - eliminación
nicotínicos y muscarínicos por sus respuestas a los
alcaloides nicotina y muscarina
| Características deseables
Hay dos clases principales de colinérgicos
- menor dolor en administración
nicotínicos:
- menor liberación de histamina
- Musculares: se encuentran en una unión nerviosa
- rápido inicio de accion
media
- ausencia de efectos adversos
- Neuronales: localizados en los ganglios
- eliminación y distribución eficiente
autónomos, órganos diana de los nervios - retorno rápido y completo de conciencia
parasimpáticos y en el SNC
| No opioides
Los MBNM se clasifican por la duración del efecto:
- accion ultracorta: -10min (succilcolina) - Tiopental
- accion corta: -20min (mivacurio) - Diazepam
- accion intermedia: 45-60min [atracurio, citracurio, - Lorazepam
- Midazolam
rocuronio (0.6mg/kg) y vecuronio]
- Flumazenilo
- accion prolongada: +1hra [pancuronio, rocuronio
- Ketamina
(0.9mg/kg)]
- Etomidato
- Propofol
| Farmacología general
rápido efecto en SNC = mayor liposolubilidad, flujo
sanguíneo cerebral alto

DISTRIBUCION RAPIDA
Compartimiento perfusión elevada (cerebro)
↓
compartimientos periféricos (musc, grasa)
| GABA Depuración: limitada por perfusión
- Etomidato
- Principal neurotransmisor inhibidor del SNC
- Propofol
- Receptor GABAα – mayor transporte de
- ketamina
iones de Cl. - midazolam
canal iónico donde se unen los [Link]
- GLUTAMATO: neurotransmisor + Semivida de eliminación: tiempo necesario para
importante del SNC que la concentración plasmática sea <50%
- R. NMDA: R. excitatorio del SNC, MEDULA,
| Factores que contribuyen al efecto hemodinámico
TALAMO-LIMBICO
- KETAMINA: bloquea señales de dolor en - Fármacos
ME - Volumen sanguíneo
- indicaciones en shock hipovolemico - Velocidad de inyección
- actividad antagonista en R. NMDA - Fármacos anticoagulantes
disociación de - Medicamentos preanestésicos
comunicación tálamo + sistema límbico
• Ojos abiertos = | Reacciones de hipersensibilidad
• Mirada fija AMNESIA DISOCIATIVA
Todas liberan histamina, EXCEPTO: Etomidato
|
sin respuesta a estímulos de dolor o verbal Propofol: NO induce liberación de histamina; se ha
- BARBITURICOS Y PROPOFOL: menor encontrado reacción tipo alérgica
disociación GABA y R
Barbitúricos: episodios de porfiria aguda inminente
- DEXMEDETOMIDINA: α2 agonista
adrenérgico -> actividad central = sedante, | Fármacos
potencia analgésicos y menor señales
simpáticas SNC Barbitúricos – Tiopental

| Efectos farmacodinámicos Dosis adulto: 3-5mg/kg IV

Geriátricos < dosis 30-40% x vol. y redistribución
- Sedación lenta
- Hipnosis
Administración arterial → formación de cristales
Eficacia: efecto máximo que puede alcanzar con =
respecto a función de SNC - vasoconstricción
Potencia: cantidad de fármaco necesaria para - trombosis
obtener el efecto máximo del SNC - necrosis tisular

< presión ocular, depresión ventilatoria, cambios Propofol

hemodinámicos y actividad analgésica interna - Elimina rápido en compartimiento central
Cinética de primer orden (1er ord): cantidad del - Metabolismo hepático
fármaco metabolizada por unidad de tiempo - Semivida <40min
= - Sensación de bienestar, euforia
concentración plasmática del fármaco y la fracción - Elección en cirugía ambulatoria
de eliminación es constante Dosis: 1.5-3mg/kg – calcular peso real
Cinética de orden cero (ord 0): la capacidad - uso de intubación (duración 5-10m, inicio 15-45s)
metabólica se satura y una cantidad constante se Infusión: 100-200mcg/kg/min – causa dolor
metaboliza por unidad de tiempo
Benzodiazepinas (BDZ) ANESTESICOS LOCALES
|– metabolismo hepático CLASIFICACION
Diazepam: 0.3-0.6mg/kg Aminoesteres Aminoamidas
- Cocaína - Lidocaína
Lorazepam: 0.03-0.06g/kg - Benzocaína - Bupivacaina
- Procaína - Mepivacaina
Midazolam: 0.2-0.4mg/kg - Tetracaína - Prilocaina
- único soluble en agua - Clorprocaina - Etidocaina
- IV, IM - Ropivacaína
- único indicado para infusión continua - Levobupivacaína
Flumazenilo
| Estructura química
- Antagonista competitivo
- Efecto en SNC - Núcleo aromático: liposolubilidad
- Unión ester o amida: unión del núcleo
Dosis: 2-3mg IV – > dosis repetidas –> revertir
aromático con la cadena hidrocarbonada
depresión respiratoria
- presentación: 0.5mg/5ml - Cadena hidrocarbonada: alcohol con dos
átomos de carbono. Aumenta la
Efecto antagonista: 45-90 min liposolubilidad, duración y toxicidad
Ketamina - Amina terciaria o cuaternaria:
hidrosolubilidad. Unión a proteínas
- Retorno rápido de función cognitiva
- Incidencia de sueño Propiedades químicas
- Estimulante cardiovascular - PM: 220-350 daltons
- DEPRESION DEL SNC DEPENDE DE LA - La potencia está dada por su liposolubilidad
DOSIS “AMNESIA DISOCIATIVA”
- La duración de accion está relacionada con
- Metabolismo hepático
su capacidad de unión a proteínas
Inducción anestésica: 1-2mg/kg IV | 4-8mg/kg IM - El tiempo de inicio de accion está
- uso de intubación (duración 10-20m, inicio 45- determinada por el pKa de cada fármaco y su
60s) concentración
Efecto: 10-20 min
Recuperación: 60-90min
Dosis subanestesica: 0.1-0.5mg/kg IV

Dexmedetomidina

- Menor depresión respiratoria

- Uso en sedación en pacientes bajo
ventilación mecánica (UCI)
- Amortigua respuesta a laringoscopia
Efectos adversos: hipotensión y bradicardia
| Mielina | Farmacología
Aumenta la velocidad de conducción nerviosa, Factores que influyen sobre accion
mediante el aislamiento del axolema del medio
1. Dosificación del anestésico local
salino conductor que lo rodea
sí es mayor, aumenta:
Desplaza la corriente de accion por el axoplasma - duración de la anestesia
hacia: - se acorta la latencia
- Nódulos de Ranvier - anestesia satisfactoria
- Canales de sodio 2. Adición de vasoconstrictores
En las fibras amielínicas la corriente pasa Adrenalina 5mcg/mL
uniformemente a lo largo del axón donde se - disminuye la velocidad de absorción vascular
encuentran los canales de sodio - mejora la profundidad y duración de la anestesia
- marcador de inyección IV inadvertida
Mecanismo de accion - prolonga de forma significativa la duración de la
- Bloqueo de la conducción nerviosa anestesia por infiltración y bloqueos periféricos
- Producen disminución de la velocidad y del 3. Lugar de la inyección
grado de despolarización del impulso - Velocidad de difusión
nervioso - Absorción vascular
- Se unen al canal de sodio activado con mayor
afinidad Inicio de accion y de duración más breve en
inyección intradural y subcutánea
- Inhiben interacción y flujo de Na
4. Ajuste del pH
Inhibición física: disminución progresiva de corriente
Las soluciones carbonatadas disminuyen el
de sodio
tiempo de latencia y mejoran la profundidad
Inhibición tónica: bloqueo de la corriente de sodio del bloqueo.

PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LOS GRUPOS 5. Mezclas de anestésicos locales

1. Estructura química clorprocaina 3% + bupivacaina 0.5%
2. Lugar de biotransformación
3. Potencial alérgico 6. Embarazo
- mayor extensión y profundidad de la
AMIDAS ESTERES
anestesia
- Mas estables - Inestables en
- disminución del espacio epidural
- Degradación solución
hepática - Degradación - alteraciones hormonales
- No se metabolizan plasmática | Valoración del bloqueo
a acido p- - Producen
aminobenzoico metabolito acido - Simpático
p-aminobenzoico - Dolor – temperatura
- Propiocepción
Duración breve: procaína, clorprocaina
- Motor
Duración moderada: lidocaína, mepivacaina, Latencia: tiempo en el que hace efecto
prilocaina

Duración prolongada: tetracaína, bupivacaina,

etidocaina y ropivacaina | Toxicidad
 - Mareo, vértigo, dificultad para la - Anestésico de larga duración, con menor
acomodación ocular cardiotoxicidad
- Acufenos, adormecimiento en boca y - Anestesia obstétrica
desorientación
Dosis: 3mg/kg
Objetivo: escalofríos, contracciones musculares
| Procedimientos de anestesia regional
CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO
1. Anestesia por infiltración
CLONICAS
2. Anestesia regional endovenosa
↓ 3. Bloqueo de nervios periféricos
4. Bloqueo neural central
DEPRESION RESPIRATORIA
5. Anestesia tópica
↓
ANESTESICOS OPIACEOS
PARO RESPIRATORIO
| Opioides endogenos
| Fármacos
Son neuropeptidos que se producen dentro de la
Cocaína hipofisis e incluyen endorfinas, encefalinas y
Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción dinorfinas.
local, consecutiva a la inhibición en la recaptación Se forman a partir de grandes precursores
-Anestesia tópica proteicos y actuan como neurotransmisores y
participan en:
Lidocaína - modulacion del dolor
- respuesta al estrés
- Anestésico local de mayor uso
- control autonomico
- Anestesia rápida, intensa y de duración
Endorfinas B: se unen a receptores de opiáceos
intermedia
modulando dolor y euforia
Dosis: s/ epinefrina: 5mg/kg | c/ epinefrina:
Encefalinas: alteran el flujo del calcio y causan
7mg/kg (kg x dosis)
hiperpolarización
Ej. Paciente 70kg
| Receptores de opiáceos
s/ epinefrina [70kg x 5 = 350mg]
c/ epinefrina [ 70kg x 7 = 490mg] Clásicos:
U: corteza cerebral, amígdalas, núcleos basales,
Bupivacaina
sustancia gris y hasta posterior de la medula.
- Larga duración efectos adversos (peristaltismo intestinal,
- Bloqueo mayor en sensitivo que motor depresión respiratoria)
- Trabajo de parto y posoperatorio S: alta densidad en corteza cerebral, núcleo
accumbens, putamen.
Dosis: s/ epinefrina: 3mg/kg | c/epinefrina: 4mg/kg K: núcleo de rafe, causan sedación y alucinaciones
Ej. Paciente 70kg Hiperalgesia: situación paradójica en la que un
s/ epinefrina [70kg x 3 = 210mg] paciente que recibe opiáceos de forma crónica se
c/epinefrina [70kg x 4 = 280mg] vuelve más sensible a los estímulos dolorosos.
Requiere incremento de dosis para obtener efecto
analgésico.
Ropivacaina
Tolerancia: es la administración prolongada de un
fármaco que da lugar a una pérdida de potencia del
 mismo y requiere una dosis mayor para conseguir
el mismo efecto deseado
Dependencia: se produce cuando un paciente
sigue consumiendo un medicamento para evitar
síndromes de abstinencia
| Vías de administración

 Vía Parenteral (VP)

 Vía Transdérmica (VT)
 Vía Oral (VO): administración común
 Vía Intranasal (VI): administración común
 Vía Sublingual (VS)

ANESTESIA ESPINAL, EPIDURAL Y CAUDAL

Anestesia espinal
Consiste en administrar anestesia local en el espacio
subaracnoideo

| Técnica

Aguja espinal: existen dos categorías principales de

agujas espinales 1) punta cortante: son las que
tienen la punta biselada que corta la duramadre y 2)
DOSIS TOTAL punta de lápiz: son las que tienen punta cónica con
Opiáceo Dosis en bolo Dosis oral una abertura lateral
Morfina 1-5mg IV 15-30mg VO Agujas sprotte y whitacre: agujas de punta de lápiz
c/4hrs que pueden reducir la incidencia de la cefalea
Hidromorfona 0.2-0.4mg IV 2-4mg VO c/4hrs postpuncion dural.
Fentanilo 50-150µg IV * Aguja quincke: punta cortante. Es mas propensa a
Alfentanilo 150-300µg IV * provocar cefalea postpuncion dural.
Remifentanilo 25-100µg IV *
Infusión continua:
0.05-0.2µg/kg x
min
Sufentanilo 5-15 µg IV 30 µg
infusión continua:
0.1-2 µg/kg x hra

Meperidina 12.5-50mg IV *
| Posición del paciente Anestesia epidural
Se consigue introduciendo anestésicos locales en el
Decúbito lateral: el paciente se coloca con el lado
espacio epidural
afectado hacia arriba (↑) si se va a emplear una
técnica hipobárica o isobárica; y con el lado afectado | Tecnica
hacia abajo (↓) si se va a usar una técnica
Agujas epidurales: lo mas habitual es utilizar la aguja
hiperbárica
Tuohy o la Weiss de calibre 17 para identificar el
espacio epidural

Posición del paciente: pueden ser colocados en

posición sentada o lateral

Monitorizacion: el paciente debe estar vigilado con

monitores estándar incluyendo ECG, PA y SatO2
Posición sentada: es útil para los bloqueos espinales
bajos y se utiliza por lo común en pacientes con
obesidad para ayudar a la identificación de la línea
media. (anestésicos hiperbáricos).

Posición prona: se utiliza junto con anestésicos

hipobárica o isobáricos para procedimientos en
recto, perineo y ano. Se usa para la administración
de anestesia espinal y cirugía subsiguiente.
RCP