ÁREA DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y

IME-ORE SAC
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO MEDIO AMBIENTE
INGENIERIA METALICA Fecha de Vigencia Versión Aprobado por:
ORE SAC 2019/01 00 IME ORE SAC

ATS N: VÁLIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO PETAR N° 005250

Fecha: Hora Inicial: Hora Final

Sector / Área / Equipo:
Ejecutante: CONTRATISTA Nombre de Empresa / Área:
Lugar y Descripción de la Tarea :

II. LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO PELIGROSO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
4
TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO CON TRABAJO DE IZAJE TRABAJO DE
ESPACIO ALTURA CALIENTE MATPEL ENERGIA ENERGIA MONTAJE, TRANSP. Y EXCAVACION/
CONFINADO ELECTRICA PELIGROSA ELEV. ESTRUCTURAS PERFORACION

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI NA

¿Se encuentra cartel de identificación para el ingreso al espacio confinado? ¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de Seguridad y en buen
estado?

¿Se han habilitado entradas y salidas adecuadas en caso de Evacuación? ¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)

¿Se han establecido medio de comunicación desde el espacio confinado? ¿se encuentra el ambiente en correcto orden y sin precencia de material
ajeno a la labor y/o proposito del trabajo?
¿Se ha evaluado la necesidad de ventilación en el espacio? ¿Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o reparaciones se verifico
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? que el circuito este sin tension?
¿Los entrantes tienen arnes completo ______ Línea de Seguridad______? ¿Se verifico el bloqueo de equipos y maquinarias?
¿Los entrantes tienen equipo de respiracion autónomo (SCBA)? ¿Se verifico la puesta a tierra de equipos y maquinarias?
¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate? TRABAJO CON ENERGíA PELIGROSA SI NA
TRABAJO EN ALTURA SI NA ¿Se ha identificado el tipo de energia peligrosa?
Mecánica
¿Se ha limpiado, ordenado el área de montaje de andamios, escaleras, etc.?
Vapor
¿Las plataformas en Andamios estan aseguradas para evitar su caida o Neumática
deslizamiento? Hidráulica
¿La estructura de los andamios es estable? Equipo o Material Caliente
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarán solo para proteger a los ¿El equipo o maquinaria cuenta con Cartilla de control de energía Peligrosa
trabajadores? y esta se ha Aplicado?
¿Se ha verificado el estado de la escalera y/o andamios antes de ser usado? ¿Se han bloqueado alimentación de energía y purgas del sistema?
TRABAJO EN CALIENTE SI NA ¿Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o máquinas?

¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a mas de 11 m (En altura 15 TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEVACIÓN DE ESTRUCTURAS SI NA
m)?
¿Se ha asignado a persona que ejecutará las señales para dirigir la grua?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de trabajo? (Si
es contratista el extintor es propio)
¿Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearan en el trabajo?
¿Las herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con cables y ¿No presentan amarres o empalmes improvisados?
conexiones adecuadas?

¿Las Herramientas electricas y la maquina de soldar cuentan con puestas a tierra? ¿Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se encuentran bien
sujetos antes de elevar cargas?
¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y liberada de cualquier TRABAJO DE PERFORACIÓN Y/O EXCAVACIÓN (para > 1.2 m) SI NA
producto imflamable?
¿Se colocó dispositivos de señalización de excavación y/o perforación?
TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI NA
¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de la ¿Se colocó dispositivos de barreras para excavación y/o perforación?
actividad?

¿El lugar donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada ? ¿Se cuenta con dispositivos de contención y/o apuntalamiento?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las cartillas de Seguridad (MSDS) de los ¿Se ha verificado el estado de los equipos para excavación y/o perforación?
materiales que usan?
¿El Equipo (maquinaria) ha sido purgado, lavado, vaporizado, ventilado y/o ¿Se ha revisado y cumplen con el estándar de equipos de perforación y/o
enfriado ? excavación?
N.A. No Aplica
III. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO

EL(LOS) SIGUIENTES(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARAN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponde)

EQUIPOS BASICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECIFICOS

Traje

Mandil

Calzado de Guante de cuero/Previl/ Protectores Guantes para Respirador cara Respirador

Casco Traje Impermeable Seguridad Protección Visual Badana / Anti corte Auditivos Ropa de Trabajo para químicos Químicos SCBA completa media cara
TRABAJOS ESPECIFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS
BLOQUEO
_________
Tarjeta
_________
Candado
Guantes, Casco,botas _________
dieléctricos, pertiga y Mascara de Soldadura Careta, Gafas para Dispositivo Conos y Cintas Lonas o Escudos no
Botas P/Químicos Línea de vida Arnes de Seguridad alfombra Dieléctrico y/o Esmerilado soldar Ropa para soldadura de S. Imflamables Extintor

IV. LISTA DE VERIFICACION GENERAL - SOLICITANTE DEL TRABAJO

SI NA SI NA
¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?
¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosfericas, etc ) que el trabajo
¿Permiten las operaciones y equipos adyacente realizar este trabajo con seguridad? se realice con Seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?

¿Estan desconectados todos los fluidos : aire _______ gas ________ y/o productos químicos?
¿Se encuentra el equipo o zona de trabajo libre de gases, presión, productos químicos y/o
sustancias calientes?
¿Fue el equipo Lavado, purgado y vaporizado, y esta el area limpia de productos químicos?
¿El personal que efectuara el trabajo se encuentran calificado para estas labores?

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIA DE LA EMPRESA

 ÁREA DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL Y
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO MEDIO AMBIENTE
IME-ORE SAC
INGENIERIA METALICA
Fecha de Vigencia Versión Aprobado por:
ORE SAC
2019/01 00 IME ORE SAC

VÁLIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO ATS N° : 005250

solo en caso que se requiera evaluar el ambiente de trabajo ( Frecuencia de medicion de acuerdo a tipo de actividad)
Tipo de ventilacion utilizada: Natural Forzada SI NO 1ra Eval. 2da Eval. 3ra Eval. 4ta Eval. 5ta Eval. 6ta Eval.
Velocidad del Aire (m/s)
Contenido de Oxígeno (Rango aceptable 19.5% - 23.5%
Límite inferior Explosividad LEL< 10%
Límite inferior Explosividad LEL< 2%(solo para trabajos en caliente)
Rango aceptable menor al TLV (Agentes Químicos)
solo en caso de Apertura de Linea de Equipos
SI NO SI NO
¿Se encuentra la línea o equipo totalmente Drenado? ¿Las válvulas fueron bloqueadas?
¿Se le imformó al ejecutante la ubicación de la ducha y lava ojos? ¿El equipo se encuentra limpio y purgado?
¿Se encuentra la línea o el equipo despresurizado? ¿Los equipos rotativos/eléctricos fuero desenergizados y bloqueados?

V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL- EJECUTANTE DEL TRABAJO ( CONTRATISTA)

TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NO
¿Las personas que efectuan el trabajo, Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de trabajo?

¿Se llevó acabo la capacitación previa del personal para realizar el trabajo?

¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?

¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?

¿El Vigia ha recibido capacitación Específica según sea el caso?

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Personal (conformidad con requisitos del permiso) FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso) FIRMA
1. 9.
2. 10.
3. 11.
4. 12.
5. 13.
6. 14.
7. 15.
8. 16.
Vigia / Supervisor del trabajo / Señalador (solo para trabajos de Altura, 17.
FIRMA
Espacios confinados y trabajos en Caliente
18.
19.
Supervisor Residente ( Contratista ) FIRMA

PLAN DE RESCATE (solo para trabajos en espacio confinado. Dirige - Jefe de Brigada:
Trabajos en altura, con materiales peligrosos y excavacion) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :

VI. AUTORIZACION DEL TRABAJO

Cargo Apellidos y Nombres Hora Firma de Inicio
EJECUTANTE (IME ORE SAC)
PREVENCIONISTA DE RIESGO (IME ORE SAC)

RESPONSABLE DEL TRABAJO (IME ORE SAC)

VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

SE PRODUJO ALGUN INCIDENTE PREVIO DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO DESCRIBA:

OBSERVACIONES:

Solo para trabajos en caliente: Vigia / supervisor del trabajo / Observador / Señalador ha verificado que no existe ningun riesgo (Firmar a los 30 minutos de haber concluido el trabajo)

Nombre: Hora: Firma: ___________________________________________

EJECUTANTE (IME ORE SAC) PREVENCIONISTA DE RIESGO (IME ORE SAC) RESPONSABLE DEL TRABAJO (IME ORE SAC)

Hora: Hora: Hora:

Fecha: Firma: ______________________ Fecha: Firma: ______________________ Fecha: Firma: ______________________
ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIA DE LA EMPRESA
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VÁLIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

solo en caso que se requiera evaluar el ambiente de trabajo ( Frecuencia de medicion de acuerdo a tipo de actividad)
Tipo de ventilacion utilizada: Natural Forzada SI NO 1ra Eval. 2da Eval. 3ra Eval. 4ta Eval. 5ta Eval. 6ta Eval.
Velocidad del Aire (m/s)
Contenido de Oxígeno (Rango aceptable 19.5% - 23.5%
Límite inferior Explosividad LEL< 10%
Límite inferior Explosividad LEL< 2%(solo para trabajos en caliente)
Rango aceptable menor al TLV (Agentes Químicos)
solo en caso de Apertura de Linea de Equipos
SI NO SI NO
¿Se encuentra la línea o equipo totalmente Drenado? ¿Las válvulas fueron bloqueadas?
¿Se le imformó al ejecutante la ubicación de la ducha y lava ojos? ¿El equipo se encuentra limpio y purgado?
¿Se encuentra la línea o el equipo despresurizado? ¿Los equipos rotativos/eléctricos fuero desenergizados y bloqueados?

V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL- EJECUTANTE DEL TRABAJO ( CONTRATISTA)

TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NO
¿Las personas que efectuan el trabajo, Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de trabajo?
¿Se llevó acabo la capacitación previa del personal para realizar el trabajo?
¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo?
¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?
¿El Vigia ha recibido capacitación Específica según sea el caso?

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Personal (conformidad con requisitos del permiso) FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso) FIRMA
1. 9.
2. 10.
3. 11.
4. 12.
5. 13.
6. 14.
7. 15.
8. 16.
Vigia / Supervisor del trabajo / Señalador (solo para trabajos de Altura, Espacios 17.
FIRMA
confinados y trabajos en Caliente
18.
19.
Supervisor Residente ( Contratista ) FIRMA

PLAN DE RESCATE (solo para trabajos en espacio confinado. Dirige - Jefe de Brigada:
Trabajos en altura, con materiales peligrosos y excavacion) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :

VI. AUTORIZACION DEL TRABAJO

Cargo Apellidos y Nombres Hora Firma de Inicio
EJECUTANTE (IME ORE SAC)
PREVENCIONISTA DE RIESGO (IME ORE SAC)
RESPONSABLE DEL TRABAJO (IME ORE SAC)
VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
SE PRODUJO ALGUN INCIDENTE PREVIO DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO DESCRIBA:

OBSERVACIONES:

Solo para trabajos en caliente: Vigia / supervisor del trabajo / Observador / Señalador ha verificado que no existe ningun riesgo (Firmar a los 30 minutos de haber concluido el trabajo)

Nombre: Hora: Firma: ___________________________________________

EJECUTANTE (IME ORE SAC) PREVENCIONISTA DE RIESGO (IME ORE SAC) RESPONSABLE DEL TRABAJO (IME ORE SAC)

Hora: Hora: Hora:

Fecha: Firma: ______________________ Fecha: Firma: ______________________ Fecha: Firma: ______________________
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