Evaluación y diagnóstico
TEMA 2: ENTREVISTAS CLÍNICAS ESTRUCTURADAS.
1. SISTEMAS DE CLASIFICACION DEL COMPORTAMIENTO
ANORMAL: DSM Y CIE.
Un sistema de clasificación diagnóstica es un conjunto estructurado de
conceptos que hacen referencia a clases o tipos de trastornos.
El comportamiento anormal es un trastorno mental y conductual que
debe estar asociado con un grado significativo de malestar o
discapacidad, o al riesgo de padecerlas. Además, debe tenerse en
cuenta, que ese patrón de comportamiento no forma parte del modo
normal de reaccionar dentro de la cultura del paciente.
Los conceptos “trastorno” y “mental” han sido fuertemente criticados,
pero se siguen utilizando debido a que no se han encontrado otros
mejores que hayan sido aceptados ampliamente en el ámbito
profesional y científico.
DSM E ICD:
Los dos principales sistemas de clasificación diagnóstica. En España y
la mayoría de países el oficial es el CIE-10. Sin embargo, el DSM se
utiliza más en la investigación, principalmente debido a
consideraciones de publicación.
Ambos sistemas clasifican comportamientos, no personas,
mediante categorías que representan características cualitativas y
discretas además de utilizar criterios diagnósticos para asignar un
patrón de comportamientos a una categoría específica.
Es esencial que esos criterios diagnósticos se cumplan de manera clara
para poder asignar un diagnóstico. Para ello, los profesionales deben
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ser completamente objetivos ya que se está asignando una categoría
que tiene un peso en la persona diagnosticada.
DSM (MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS
TRASTORNOS MENTALES.
Desarrollado por la American Psychiatric Association (APA)
mediante un procedimiento de consenso entre expertos. El DSM se ha
sometido a ensayos de campo con la intención de aumentar la
fiabilidad de los juicios diagnósticos, propiciando el uso de un
lenguaje común entre los diferentes profesionales de los ámbitos
clínico, educativo y de la investigación.
Es un sistema de clasificación categorial, que diferencia los trastornos
psicológicos basándose en un conjunto de rasgos diferenciales
denominados criterios diagnósticos. De esta manera, los problemas
que sufre una persona quedan clasificados en una de las categorías si
cumplen los criterios diagnósticos especificados para dicha categoría.
DSM IV-TR:
Es un sistema multiaxial que distinguía 5 ejes:
1. Trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de
atención clínica.
2. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
3. Enfermedades médicas relacionadas con los trastornos mentales
y del comportamiento.
4. Problemas psicosociales y ambientales.
5. Nivel de funcionamiento global. Escala entre 0-100.
DSM 5:
No es multiaxial pero distingue 4 ejes agrupando el eje 1 y 2 debido a
que no existen razones de peso para diferenciarlos y eliminando lo que
era el eje 3.
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Por su parte, el eje 4 se ha sustituido por el sistema asignado en la CIE
(asignar el código Z a los factores psicosociales y ambientales que se
asocian al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los problemas
mentales (pobreza extrema) mientras que el eje 5 ha sido cubierto
mediante el uso del inventario de discapacidad de la OMS,
WHODAS, el cual evalúa seis área (cognición, movilidad, auto-
cuidado, contactos interpersonales, actividades y responsabilidades
ordinarias y participación en actividades comunitarias).
En este manual se ven trastornos como el trastorno del sueño, del
desarrollo, disociativos, TCA entre muchos.
La mayoría de los trastornos que aparecen aquí, pueden evaluarse
mediante una entrevista clínica estructurada.
ICD O CIE (ICD-10) (Clasificación estadística internacional de
enfermedades y problemas de salud).
En la ICD-10, cada trastorno, se acompaña de la descripción de sus
características clínicas principales, así como de las secundarias que
resultan relevantes.
Además, en cada uno, se dan pautas para su diagnóstico, aunque en la
mayoría de los casos, los criterios diagnósticos no son tan específicos
como en el DSM-5 pues aquí se ha procurado mantener un cierto
grado de flexibilidad de forma que se le facilite al profesional tomar la
decisión que considere más apropiada (aquí hablamos de la ICD-10
NORMAL, la que no se usa para investigación, sino únicamente
para el diagnóstico de pacientes).
En la versión para investigación del ICD-10, sí encontramos criterios
diagnósticos específicos. Esta versión, además, permite asignar
diagnósticos provisionales o probables.
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En este manual, se ven trastornos como el retraso mental, del
desarrollo, neuróticos, orgánico (incluidos los somáticos) entre
muchos otros.
El ICD-10 es multiaxial, considerando no sólo la patología (mental y
no mental) sino también factores ambientales y psicosociales, así
como las consecuencias de la enfermedad sobre el funcionamiento del
individuo y su calidad de vida. Esquema multiaxial con tres ejes:
1. Diagnósticos clínicos: incluye los trastornos físicos y mentales.
2. Discapacidades: valora las consecuencias de la enfermedad o
trastornos en términos de impedimento en el desempeño de roles
sociales básicos. Consideran cuatro aspectos: cuidado personal,
funcionamiento ocupacional, funcionamiento con la familia y
comportamiento social en general.
3. Factores del contexto o contextuales: se describe el ambiente
en el que emerge la enfermedad o trastorno. Se incluyen
problemas relacionados con la familia u otras personas de vital
importancia, ambiente social general, educación…
2. ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS.
Para que se atribuya alta calidad profesional a un diagnóstico,
conviene realizarlo mediante una entrevista diagnóstica
estructurada o semiestructurada. Sin embargo, en algunos casos, el
diagnóstico se puede realizar con los datos de los test psicológicos,
tal como ocurre en el diagnóstico del retraso mental y de los
trastornos de aprendizaje y de las habilidades motoras.
Entrevistas estructuradas.
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Se encuentran totalmente estructuradas de manera que tanto las
preguntas que se le hacen al individuo como sus respuestas pueden
estar prefijadas, así como el orden en el que se hacen las preguntas y
se dan las respuestas. La codificación de respuestas TAMPOCO ES
LIBRE.
- Ventajas: Sus resultados suelen ser bastante fiables, tanto entre
clínicos (no hay diferencias en los resultados entre un clínico y
otro), como entre ocasiones (no hay diferencias en los resultados
independientemente de la situación que se dé), debido a que
todos los profesionales preguntan lo mismo en el mismo orden.
- Desventaja: no permiten adaptarse a las situaciones o pacientes
inusuales (inflexibilidad).
Entrevistas no estructuradas.
En ellas, ni las preguntas ni las respuestas están prefijadas (el clínico
tiene total libertad para hacer unas preguntas u otras, en el orden que
desee, y el paciente es libre también de responder como quiera.
- Ventajas: alta flexibilidad, posibilidad de adaptarla a cualquier
situación y paciente.
- Desventajas: poca fiabilidad entre clínicos y entre situaciones
debido a que los profesionales formulan las preguntas de forma
diferente o preguntan cosas distintas. Es por ello por lo que es
frecuente que haya discrepancias en lo concluido por distintos
psicólogos. Además, no se ha fijado lo que se pretende
averiguar, entran en juego variables como el cansancio,
distracciones, locuacidad…
Entrevistas semiestructuradas.
En ellas, se han prefijado muchas cosas, pero no todas, pues aunque
todos los clínicos hacen las mismas preguntas a todos los
entrevistados y éstos cuentan con el mismo tipo de respuestas
posibles, a la hora de codificar dichas respuestas, el clínico debe
juzgar, de acuerdo con su conocimiento, qué valor o código les asigna
a las respuestas concretas del paciente. La mayoría de entrevistas a
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estudiar son semiestructuradas, ya que requieren un juicio clínico para
interpretar/codificar las respuestas del paciente. En todos los casos, el
juicio clínico requiere conocimientos teóricos y habilidad técnica para
aplicarlos.
Entrevistas reducidas y minis.
A pesar de su fiabilidad, las entrevistas estructuradas y
semiestructuradas suelen ser poco utilizadas en la práctica clínica
ordinaria, debido a que requieren mucho tiempo (1-3h) y, en
ocasiones, no se dispone de dicha cantidad de tiempo, lo que hace
imposible su aplicación.
Para poder aplicar este tipo de entrevista en un periodo más corto de
tiempo, se han dado varias soluciones:
- Hacer entrevistas útiles para evaluar algún trastorno o conjunto
reducido de trastornos (CIDI).
- Utilizar mini-entrevistas que sólo evalúan los trastornos más
frecuentes (MINI).
3. ENTREVISTA DISGNOSTICA INTERNACIONAL (CIDI).
Permite diagnosticar trastornos descritos en el ICD y en el DSM. Es
semiestructurada, requiriendo juicios clínicos bien elaborados.
Consta de los siguientes módulos o secciones:
A. Datos demográficos
B. Trastornos debidos al consumo de tabaco
C. Trastornos somatomorfos y disociativos
D. Trastornos de ansiedad
E. Trastornos depresivos y distímico
F. Episodio maniaco y trastornos afectivos bipolares
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G. Trastornos psicóticos
H. Trastornos de la conducta alimentaria
I. Trastornos debido al consumo de alcohol
J. Trastornos debidos al consumo de alcohol
K. Trastorno obsesivo-compulsivo y TEPT
L. Trastornos debidos al consumo de sustancias psicotrópicas
M. Demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos
N. Observaciones del entrevistador
O. Evaluación del entrevistador
Versión corta del CIDI (CIDI-SF).
Esta versión es bastante extensa por lo que existe una versión más
corta (CIDI-SF) que permite evaluar siete trastornos:
A. Depresión mayor
B. Ansiedad generalizada
C. Fobia específica
D. Fobia social
E. Agorafobia
F. Trastorno de angustia
G. Trastorno obsesivo-compulsivo
La puntuación proporcionada por la CIDI-SF es la probabilidad de
que el individuo cumpla los criterios diagnósticos si se les pasa la
CIDI (probabilidad de que cumpla los criterios diagnósticos si se le
pasa la versión completa).
4. ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA PARA LOS
TRASTORNOS DEL DSM-IV (SCID).
Permite evaluar con fiabilidad la mayoría de trastornos clínicos (eje 1)
y de personalidad (eje 2) del DSM-IV.
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Puede emplearse en sujetos adultos que no sufran deterioro
cognitivo, agitación o síntomas psicóticos graves, y en general,
también permite diagnosticar los trastornos descritos en el DSM-
5.
Consta de dos tipos de entrevista:
SCID-VC: trastornos del eje 1.
- Entrevista de Visión general: es una entrevista abierta (en
la que solo el contenido o información a averiguar se
encuentra estructurado), de exploración general del
paciente, su entorno y la historia de sus problemas
clínicos.
Permite que el paciente (o los que lo acompañan a
consulta) expresen en sus propios términos qué problemas
se están produciendo, en qué circunstancias se producen,
qué consecuencias están teniendo, y cuál es su historia y
evolución.
- Entrevistas especificas (modulares): entrevistas
organizadas en seis módulos en la que cada uno de ellos
está destinado a evaluar un tipo de trastorno del DSM.
Además, pueden utilizarse de forma independiente uno de
otros, lo que permite acortar la duración total de la
entrevista.
A. Episodios afectivos
B. Síntomas psicóticos
C. Trastornos psicóticos
D. Trastornos del estado de ánimo
E. Trastornos relacionados con sustancias
F. Ansiedad y otros trastornos
Para trastornos que pertenecen a otro grupo diferente de
los anteriormente mencionados como puede ser la fobia
específica, no aparecen todos los criterios diagnósticos
sino un breve resumen.
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Cabe destacar que la SCID-VC produce diagnósticos más fiables y
precisos que la mayoría de entrevistas clínicas que usualmente se
hacen al ingreso de un nuevo paciente en un hospital y que sigue el
siguiente orden:
- Se pasa la entrevista de visión general.
- El clínico propone los trastornos que cree que puede
padecer el paciente con más probabilidad pasando a
evaluarlos mediante las entrevistas especificas apropiadas.
- Se termina con un registro de las enfermedades o
problemas de salud que haya podido sufrir el sujeto a lo
largo de su vida (registro al que se le ha denominado
Curva Vital) y, por último, se pasa el WHODAS (escala
de discapacidad).
La SCID-VD puede estudiarse de cuatro formas distintas:
1. Entrevista completa: el clínico utiliza tanto la SCID-VC como la
SCID-II para explorar de manera exhaustiva los trastornos del
DSM. Esta forma es común en hospitales y centros de
diagnóstico para obtener información detallada de los pacientes.
2. Verificación diagnóstica: el clínico realiza una entrevista inicial
y luego utiliza la SCID-VC para confirmar el diagnóstico
sospechado. Si la entrevista previa fue completa, la SCID-VC se
convierte en una lista de síntomas para ayudar a asignar el
diagnóstico adecuado.
3. Entrevista a personas cercanas: si el paciente no puede ser
entrevistado directamente debido a su condición, la SCID-VC se
aplica a personas cercanas que lo conocen bien. También se
puede usar para sistematizar información de entrevistas
anteriores o datos médicos.
4. Entrenamiento clínico: la SCID-VC sirve para entrenar a los
clínicos principiantes en el uso de criterios diagnósticos del
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DSM. Con entrenamiento adecuado, pueden alcanzar la
fiabilidad y precisión de clínicos experimentados.
SCID-I: trastornos sin módulo completo.
SCID-II: se ha ideado para explorar los trastornos de
personalidad del DSM por lo que va acompañada de un
cuestionario de personalidad, autoadministrado por el propio
paciente, que pretende servir para acortar el tiempo de entrevista
requerido en la administración de la SCID-II.
5. ENTREVISTA DIAGNÓSTICA DEL NIMH.
Está muy estructurada con el objetivo de que pueda ser empleada
también por persona auxiliar entrenado.
En español existen versiones para adultos y para niños y adolescentes
de 6 a 17 años (DISC-IV).
La prueba para adultos evalúa 18 tipos de trastornos de la ICD y
DSM.
La versión infanto-juvenil, la DISC-IV, puede ser contestada, bien por
el propio niño a partir de los 9 años (DISC-Y), bien por los cuidadores
del mismo (DISC-P). Evalúa trastornos de la ICD y el DSM
agrupados en 6 categorías:
- Trastornos de ansiedad
- Trastornos del estado de ánimo
- Esquizofrenia
- Trastornos de conducta
- Trastornos por uso de sustancias
- Miscelánea: Anorexia / bulimia nerviosa, tics…
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6. MINI ENTREVISTA NEUROPSIQUIATRICA INTERNACIONAL
(M.I.N.I.).
Es una entrevista muy estructurada; se puede utilizar para diagnosticar
los principales trastornos del DSM y la ICD.
Su duración total no suele sobrepasar los 15-10 minutos.
La mini además de corta, más fácil de pasar que la SCID-I y la CIDI,
requiriendo un menor tiempo de entrenamiento específico, lo que
favorece su administración en la consulta psicológica ordinaria.
Existen versiones para adultos (M.I.N.I.) y para niños (M.I.N.I.- kid).
- MINI evalúa: episodio depresivo mayor (con rasgos
melancólicos), distimia, riesgo de suicidio, episodio
(hipo)maníaco, trastorno de angustia, agorafobia entre
muchos otros.
- MINI-Kid evalúa: episodio depresivo mayor (con rasgos
melancólicos), distimia, riesgo de suicidio, episodio
(hipo)maníaco, trastorno de angustia, agorafobia, trastorno
de ansiedad por separación, fobia social…
7. OTRAS ENTREVISTAS CLÍNICAS.
7.1. ENTREVISTA DIAGNÓSTICA PARA NIÑOS Y
ADOLESCENTES (EDNA-IV o DICA-IV).
Esta entrevista está ampliamente estudiada en España y es útil para
diagnosticar los
problemas más frecuentes en niños y adolescentes de 6 a 17 años,
tanto en clínica como en estudios epidemiológicos (aunque su
aplicación es bastante larga).
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Existen tres versiones, pudiéndose aplicar a niños, a adolescentes, sus
padres o cuidadores.
7.2. ANXIETY DISORDERS INTERVIEW SCHEDULE: CHILD AND
PARENT VERSIONS, ADIS-IV: C/P Y ADIS-M.
También han sido bien estudiadas en España. Sirven para el
diagnóstico de los trastornos de ansiedad. En la ADIS-IV: C/P, la
entrevista se puede realizar a los padres o al propio niño
8. OTROS INSTRUMENTOS DE USO FRECUENTE EN
EVALUACION CLÍNICA.
Los tests psicológicos son ampliamente utilizados en el ámbito clínico
debido a que son los
mejores instrumentos de recogida de información para realizar un
cribado o screening (situaciones en que se estudia un gran número de
personas y se pretende averiguar cuáles podrían padecer un
determinado tipo de trastorno).
(No debemos olvidar que no suelen admitirse para realizar un
diagnóstico psicológico formal).
Aspectos a tener en cuenta:
- Los tests psicológicos son en general más fiables que las entrevistas
estructuradas o semiestructuradas. Y éstas, más fiables que las
entrevistas abiertas y no estructuradas.
- La validez convergente entre distintos tests suele ser mayor que entre
diferentes
entrevistas estructuradas, aunque en ambos casos quedan lejos de lo
deseable.
- Los tests psicológicos, por definición, siempre van acompañados de
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datos normativos para interpretar sus puntuaciones. Las entrevistas
estructuradas y semiestructuradas, sin embargo, carecen de datos
normativos, por lo que la valoración de la “normalidad” o
“anormalidad” del comportamiento depende por completo del buen
juicio del clínico.
- Los juicios clínicos dimensionales sobre el grado en que un paciente
padece un determinado tipo de trastorno suelen ser más fiables que los
juicios categoriales, en los que debe establecerse simplemente si el
paciente padece o no el trastorno.
No debe olvidarse que hay información que sirve para diagnosticar (la
relacionada con los criterios diagnósticos), e información que sirve
para juzgar si un determinado comportamiento concreto debe
catalogarse, o no, en términos de un determinado criterio
diagnóstico.
8.1. ENTREVISTAS CLÍNICAS DE EXPLORACIÓN GENERAL.
Existen muchos esquemas de entrevista clínica general.
Un buen ejemplo de entrevista de exploración general es la Entrevista
Conductual de Fernández-Ballesteros (2011), que permite explorar el
motivo de consulta, otros problemas que puedan estar presentándose o
que se hayan presentado en el pasado, las condiciones familiares y
laborales actuales y pasadas, la historia de formación, los intereses y
entretenimientos, las relaciones interpersonales, la vida sexual, la
historia de salud, los valores y el autoconcepto.
8.2. CUESTIONARIOS, INVENTARIOS Y ESCALAS DE
EVALUACION DE LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS.
Existen muchos tipos, pero de momento sólo se hará referencia al de
Fernández Ballesteros.
Actualmente, el DSM-5 sostiene un acercamiento más dimensional al
diagnóstico y la
formulación de casos clínicos de lo que lo hacían versiones anteriores.
Debido a ello, se están desarrollando escalas que permitan este tipo de
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evaluación dimensional a tres niveles:
- Nivel 1: Una escala general, que explora si existen problemas
importantes en varios dominios psicológicos (v.g., ansiedad, sueño,
uso de sustancias, etc.). Si se detectan problemas en uno o varios de
estos dominios, se utiliza una escala del nivel 2.
- Nivel 2: Escalas más específicas destinadas a evaluar cada uno de los
dominios psicológicos explorados en el nivel 1 (v.g., escalas de
depresión, manía, ansiedad, trastornos del sueño, etc.).
- Nivel 3: Son escalas destinadas a evaluar la severidad de cada uno de
los criterios
diagnósticos de los distintos trastornos diferenciados en el DSM-5.
Estas escalas son específicas para un determinado diagnóstico, en
tanto que las escalas de nivel 1 y 2 son medidas trans-diagnósticas.
8.3. OBSERVACION Y AUTO-OBSERVACIÓN.
Para el estudio de este apartado, también remitimos al lector a
Fernández Ballesteros (2011). No debe olvidarse, sin embargo, que la
observación natural del paciente durante la entrevista proporciona
información básica e imprescindible para realizar una diagnóstico
acertado.
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