PROTOCOLOS SEGO

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Infección por virus de la estadio clínico de la enfermedad y el número de lin-
focitos CD4+ se han asociado también al riesgo de
inmunodeficiencia humana transmisión vertical. Los únicos factores obstétricos
que se han relacionado de forma consistente con el
y gestación riesgo de transmisión son la vía del parto y la dura-
ción de la rotura de las membranas amnióticas. Los
Desde el inicio de la epidemia en España se han procedimientos invasivos, como amniocentesis, mi-
notificado un total de 72.099 casos de sida. El 36,5% crotomas intraparto, etc., aumentan también el ries-
de las personas diagnosticadas de sida en 2004 no go de transmisión4,5.
eran conscientes de estar infectadas por el virus de En 1994 se demostró la eficacia de la zidovudina
la inmunodeficiencia humana (VIH) en el momento (ZDV) en la disminución de la transmisión vertical,
del diagnóstico. Esta proporción llega al 58,5% entre aún sin modificación del valor de la carga viral ma-
las personas que se infectaron por vía heterosexual. terna. Con el uso de ZDV en el embarazo, el parto
Desde la extensión de nuevos tratamientos anti- y el posparto al recién nacido, se redujo la tasa de
rretrovirales a finales de 1996, la incidencia de sida transmisión del 25,5 al 8,3%6. Un estudio no aleato-
ha disminuido en España un 72%. No obstante, Es- rizado evaluó el efecto de añadir 3TC a la pauta es-
paña sigue siendo uno de los países de mayor inci- tándar de ZDV; se halló unas tasas de transmisión
dencia de la Europa Occidental1. del 1,6%, en comparación con el 6,8% de transmi-
La prevalencia de VIH en madres de recién naci- sión en el grupo histórico de ZDV sola7.
dos se estima entre el 1,6 y el 1,9‰ y varía según En 1996 se introdujo la terapia antirretroviral de
las comunidades autónomas: las más afectadas son gran actividad (TARGA) en el tratamiento del adulto.
Canarias, Baleares y la Comunidad Valenciana1. La mejora espectacular de los resultados obtenidos
hizo que en pocos años se generalizara su uso tam-
bién a la mujer gestante. En un estudio longitudinal
LA TRANSMISIÓN DEL VIH EN OBSTETRICIA iniciado en 1990 en EE.UU., la tasa de transmisión
vertical del VIH pasó del 20% en la era pretrata-
El VIH se transmite por vía sexual, por vía pa- miento al 10,4% en las mujeres que sólo recibieron
renteral y por transmisión vertical (transmisión ma- ZDV, y finalmente al 3,8% en las mujeres que reci-
dre-hijo). bieron terapia combinada sin inhibidores de las pro-
La transmisión vertical del VIH, en ausencia de teasas y del 1,2% en pautas que incluían inhibidores
terapia y profilaxis materna, se produce en un 14- de las proteasas8.
25% de los casos en países desarrollados. La trans- En ausencia de tratamiento profiláctico de trans-
misión vertical se puede producir intraútero (25-40% misión vertical, la cesárea electiva, entendiéndose
de los casos) o intraparto (60-75% de los casos). La como tal antes del inicio del trabajo de parto, ejerce
lactancia materna aumenta el riesgo en un 15% en un efecto protector para el feto9. Un metaanálisis
casos de infección establecida y en un 29% en casos concluyó que la cesárea programada reducía la tasa
de primoinfección. de transmisión vertical en un 50%, incluso en muje-
En España, se han identificado hasta diciembre res que recibieron ZDV. En este estudio no se in-
2005, un total de 916 casos de sida por transmisión cluyeron gestantes con tratamiento TARGA10.
vertical. El mayor número de casos fue en 1988, con La baja incidencia de transmisión vertical con el
89, y a partir de ese momento se produjo un des- uso de tratamientos TARGA durante el embarazo
censo, hasta llegar a los aproximadamente 10 casos (< 1%) impide evaluar el efecto protector de la ce-
anuales desde el año 20001. sárea electiva en este colectivo. Un estudio recien-
En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmi- te concluye que, con independencia del tratamien-
sión vertical se asocia al estado de salud materna, a to recibido, la transmisión vertical del virus se
factores obstétricos y al parto pretérmino. Existe una asocia a la carga viral materna y la cesárea electiva
relación lineal entre la tasa de transmisión y la car- es capaz de reducir la tasa de transmisión vertical,
ga viral materna, y no hay un valor umbral por de- incluso en aquellas madres con una carga viral in-
bajo del cual no exista riesgo de transmisión2,3. El detectable11.

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Sin embargo, la embarazada infectada por el VIH de parto sin esperar el resultado de la prueba de 509
presenta mayor riesgo de complicaciones poscesá- confirmación, que deberá realizarse lo antes posible.
rea, tales como la anemia y especialmente la fiebre
posparto, por lo que la indicación de cesárea electi-
va a todas las gestantes infectadas debe valorarse PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
con cautela.
1. Información adecuada a la gestante

DIAGNÓSTICO DE LA GESTANTE INFECTADA Las mujeres deben estar informadas del beneficio
POR EL VIH potencial y la seguridad de la administración de los
fármacos antirretrovirales (nivel de evidencia Ib, gra-
Se tiene que ofrecer a toda gestante la serología do de recomendación A) y de la posibilidad de rea-
VIH en la primera consulta, sea cual sea el momen- lización de profilaxis para las infecciones oportunis-
to del embarazo (nivel de evidencia Ib, grado de re- tas en la gestación y en el período neonatal.
comendación A). Todas las medidas preventivas de Dada la gravedad de la infección por el VIH y del
la transmisión vertical requieren del conocimiento riesgo materno y fetal, se informará de la posibilidad
previo de la infección materna. de solicitar una interrupción legal del embarazo por
Se repetirá la serología VIH durante el tercer tri- grave enfermedad materna o por riesgo de afecta-
mestre de embarazo a todas las gestantes, con el fin ción fetal.
de identificar las seroconversiones producidas du-
rante el embarazo (nivel de evidencia IV, grado de
recomendación C). A las gestantes con conductas de 2. Tratamiento antirretroviral
riesgo, se les realizará serología frente al VIH en ca-
da trimestre. En caso de sospecha de primoinfec- Existen pocos datos sobre la seguridad de los anti-
ción, se realizará la determinación de una PCR cuan- rretrovirales durante el embarazo. El manejo adecuado
titativa del VIH. de la gestante infectada por el VIH requiere un análi-
Las pruebas que se realizarán para el cribado y el sis de la necesidad de tratamiento para la propia en-
diagnóstico de confirmación son las mismas que en fermedad, la necesidad de minimizar el riesgo de
la población no gestante (test de ELISA para la iden- transmisión vertical y los posibles efectos secundarios
tificación de anticuerpos frente al VIH, Western-blot del tratamiento para el feto y el recién nacido.
posteriormente como prueba de confirmación). Da- El tratamiento de la gestante infectada por el VIH
das las implicaciones del diagnóstico, se debe con- tendrá, por tanto, además del objetivo de disminuir
firmar la infección antes de informar a la gestante. el riesgo de transmisión vertical, prolongar y mejo-
Se ofrecerá la realización de una prueba rápida rar la calidad de vida, disminuir los valores de carga
de VIH a toda gestante que llegue en trabajo de par- viral a concentraciones indetectables durante el ma-
to sin una serología VIH previa durante el transcur- yor tiempo posible y preservar o restaurar la función
so de la gestación. Ésta nos permite la determina- inmunitaria.
ción, en menos de una hora, de la presencia de En España, donde las mujeres infectadas por el
Ac-VIH, lo que nos permitirá, a su vez, una rápida VIH tienen acceso a un adecuado tratamiento anti-
actuación en el período de dilatación para la pre- rretroviral, una correcta asistencia al parto y pospar-
vención de la transmisión durante el parto y pos- to con inhibición de la lactancia materna, la tasa de
parto (tratamiento al recién nacido e inhibición de la transmisión vertical esperable se sitúa alrededor del
lactancia materna). Las pruebas rápidas deben con- 1%14.
firmarse posteriormente por una determinación de
ELISA y Western-blot12,13. El centro sanitario debe ga-
rantizar la posibilidad de realizar una prueba rápida Inicio del tratamiento antirretroviral en la gestante
a toda paciente que acude en trabajo de parto con
serología VIH desconocida. En caso de positividad, La decisión de iniciar el tratamiento antirretroviral
se actuará según se especifica en el protocolo de vía en el adulto no gestante se basa en 3 pilares: la sin-

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510 tomatología, el número de linfocitos CD4+ y la car- riesgo de transmisión y de adquisición de resisten-
ga viral15. cias en estas circunstancias), se puede ofrecer mo-
noterapia con ZDV.
1. Pacientes pertenecientes a la categoría B y C 7. Deben considerarse las variaciones farmacoci-
de la clasificación de los CDC: se recomienda iniciar néticas que se producen durante el embarazo.
tratamiento en todos los casos (grado de recomen-
dación A).
2. Pacientes con linfocitos CD4+ < 200 cél/mm3: Efectos del tratamiento antirretroviral. Toxicidad
se recomienda iniciar tratamiento (grado de reco-
mendación A). En el caso de la infección por el VIH, la rápida
3. Pacientes con linfocitos CD4+ entre 200-350 evolución en el tratamiento y el grave riesgo que
cél/mm3: se recomienda iniciar tratamiento (grado conlleva para la salud de la madre la propia enfer-
de recomendación B). Sin embargo, se puede diferir medad han obligado a incorporar fármacos poten-
si la cifra se mantiene próxima a los 350 cél/mm3 de cialmente tóxicos durante la gestación, sin disponer
forma estable y tiene una carga viral baja (< 20.000 de la información sobre teratogenia y farmacocinéti-
copias). ca habitualmente requeridas.
4. Pacientes con linfocitos CD4+ > 350 cél/mm3: Existen 3 grandes grupos de antirretrovirales:
puede diferirse el tratamiento (grado de recomenda-
ción B). 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleó-
sidos (ITIN).
Las indicaciones y el tipo de tratamiento antirre- 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nu-
troviral en la gestante no deben diferir de las consi- cleósidos (ITINN).
deraciones generales para el adulto no gestante, con 3. Inhibidores de las proteasas (IP).
algunas salvedades:
Los ITIN atraviesan la barrera placentaria, no han
1. Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de rea- demostrado ser teratogénicos en animales a dosis si-
lizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su esta- milares a las utilizadas en humanos y generalmente
dio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir son bien tolerados durante la gestación. Muestran
la transmisión vertical del virus. El tratamiento se re- afinidad por la ADN-polimerasa mitocondrial, por lo
comienda incluso en aquellas mujeres que no re- que pueden producir disfunciones mitocondriales
querían tratamiento antes de la gestación (grado de que se pueden manifestar como cardiomiopatía,
recomendación A). neuropatía, acidosis láctica, pancreatitis o esteatosis
2. Debe iniciarse el tratamiento a partir del se- hepática. Es fácil confundir los cuadros asociados a
gundo trimestre de gestación si el estado materno lo estos fármacos con afecciones propias de la gesta-
permite. ción, como el síndrome HELLP. El cuadro tóxico es
3. Las pacientes que inician el embarazo y están potencialmente más grave en la gestante, más fre-
ya recibiendo tratamiento antirretroviral, continuarán cuente en tratamientos de larga duración y es rever-
con el mismo tratamiento si éste era efectivo. Habrá sible al cesar el tratamiento.
que modificar aquellos fármacos de mayor potencial Se han descrito diversos cuadros de muertes ma-
teratógeno. ternas por acidosis láctica en mujeres tratadas con la
4. Debe escogerse un régimen de tratamiento que asociación estavudina + didanosina (d4T + ddI) de
haya demostrado efectividad en la reducción de la forma prolongada (desde la concepción y durante
transmisión vertical y que no presente efectos tera- toda la gestación)16. Por tanto, debe evitarse el uso
tógenos. de tal asociación durante el embarazo. Las gestantes
5. Debe procurarse la mínima toxicidad posible, tratadas con ITIN deberán seguir un control estricto
tanto para la madre como para el feto y el recién na- de la función hepática, enzimas pancreáticas y ácido
cido. láctico durante toda la gestación.
6. En aquellas gestantes que presenten un buen No se han demostrado efectos sobre el creci-
estado inmunológico, con una carga viral baja (bajo miento o el desarrollo de los niños expuestos a es-

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Tabla 1 Fármacos antirretrovirales (entre paréntesis se incluye la clasificación de la Food and Drug Administration) 511

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN)

Recomendados Zidovudina (C) Larga experiencia. Estudios de eficacia
No teratogénico
Lamivudina (C) ZDV+ 3TC es el dúo recomendado
Alternativos Didanosina (B) Casos de acidosis láctica con didanosina + estavudina.
Emtricitabina (B) Usarlo sólo si no hay otras alternativas
Estavudina (C)
Abacavir (C)
Sin datos suficientes Tenofovir (B) No hay estudios en embarazos humanos
para recomendarlos Toxicidad ósea en estudios en monos
No recomendados Zalcitabina (C) Teratogénico en animales

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)

Recomendados Nevirapina (C) No teratogenicidad
Aumento de riesgo de hepatotoxicidad en mujeres que inician
tratamiento con CD4 >250 cél/mm3
Con CD4 < 250 el uso de nevirapina es aceptable
Monitorización frecuente en los primeros 18 meses de uso
Sin hepatotoxicidad con las monodosis intraparto
No recomendados Efavirenz (D) Teratogénico en humanos: defectos del sistema nervioso central
Nunca usarlo en el primer trimestre
No dar en mujeres en edad reproductiva
Delavirdina (C) Teratogénico en roedores

Inhibidores de las proteasas (IP)

Recomendados Nelfinavir (B) Tratamiento recomendado
Saquinavir (B)/ritonavir (C) Escasa experiencia
Alternativos Indinavir (C) El embarazo disminuye la concentración plasmática
Siempre asociado a ritonavir
Posible hiperbilirrubinemia en el neonato
Lopinavir/ritonavir (C) En estudio
No se conoce dosis adecuada en el embarazo
Ritonavir (B) Mínima experiencia. Usar unido a otro IP
Sin datos suficientes Amprenavir (C) No estudios en humanos
para recomendarlos Atazanavir (C) No hay estudios en humanos
Posible hiperbilirrubinemia en el neonato
Fosamprenavir (B) No hay estudios en humanos

Inhibidores de la fusión
Sin datos suficientes Emfuvirtida (B) No hay estudios en humanos
para recomendarlos

te tipo de antirretrovirales intraútero17. Inicialmente, da su uso durante el embarazo. La nevirapina ha de-

la cohorte francesa publicó el fallecimiento de 2 ni- mostrado ser un fármaco muy eficaz en la preven-
ños expuestos a ITIN intraútero debido a encefalo- ción de la transmisión vertical, tanto en pautas ul-
patías graves causadas por la toxicidad mitocondrial tracortas (nevirapina en dosis única durante el parto
de estos fármacos18. Sin embargo, estos hallazgos no y al recién nacido, muy utilizadas en países en vías
se han corroborado por otros grupos de estudio19. de desarrollo) como formando parte de pautas com-
Los ITINN atraviesan la placenta. De ellos, el efa- binadas. Sin embargo, ha mostrado una mayor fre-
virenz se ha asociado a malformaciones graves del cuencia de reacciones adversas (hepatotoxicidad y
sistema nervioso central por lo que no se recomien- rash cutáneo) en mujeres que inician el tratamiento

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512 con valores de CD4 > 250 cél/mm3, situación muy comendación B). En las mujeres infectadas por el
frecuente en las embarazadas que comienzan el tra- VIH que se presentan durante el embarazo con sín-
tamiento antirretroviral combinado como profilaxis tomas propios de preeclampsia o disfunción hepáti-
de la transmisión vertical. Su uso durante el emba- ca, debemos descartar que se deban a la medicación
razo, particularmente como iniciación a la terapia (nivel de evidencia III, grado recomendación B). De-
antirretroviral en mujeres con CD4 > 250 cél/mm3, be realizarse un control clínico y analítico exhaustivo
debe realizarse con precaución y requiere una es- en gestantes tratadas con pautas combinadas para
tricta monitorización de la función hepática durante detectar a tiempo el inicio de estas afecciones.
los primeros meses de terapia20-22. De igual forma, el grupo de estudio español de-
Los IP tienen un paso transplacentario mínimo y mostró un incremento en la tasa de muertes fetales
no parecen tener efectos teratogénicos. Sin embargo, intraútero en mujeres tratadas con terapia combina-
favorecen las alteraciones del metabolismo de los hi- da. Este dato, combinado con el mayor riesgo de re-
dratos de carbono, por lo que incrementan el riesgo traso de crecimiento intrauterino, sugiere la necesi-
de aparición de diabetes gestacional23. El nelfinavir dad de una estricta monitorización del bienestar fetal
es el único fármaco que, en términos de experien- en estas gestaciones27.
cia, ha demostrado una eficacia similar a la nevira-
pina en la profilaxis de la transmisión vertical, por lo
que se considera una buena alternativa a la nevira- CONTROL DE LA GESTACIÓN EN LA MUJER
pina en las mujeres que deben iniciar tratamiento INFECTADA POR EL VIH
antirretroviral con valores de CD4 > 250 cél/mm3.
También pueden considerarse como alternativa a la 1. Primera visita
nevirapina, el lopinavir o saquinavir, aunque en am-
bos casos potenciados con ritonavir. 1. Estas mujeres deben ser atendidas durante el
En la tabla 1 se incluye una descripción y algu- embarazo, parto y posparto por un equipo multidis-
nos comentarios de los diferentes fármacos antirre- ciplinario: obstetra, internista, pediatra, etc. (nivel de
trovirales disponibles en la actualidad. evidencia IV, grado de recomendación C).
2. Citología cervical: la inmunosupresión por la
infección por el VIH permite una mayor replicación
Efectos del tratamiento antirretroviral del virus del papiloma humano (VPH) en la zona
sobre los resultados perinatales genital y una progresión más rápida de neoplasia in-
traepitelial cervical (CIN) a carcinoma cervical34.
Las mujeres infectadas por el VIH tienen un ma- 3. Evaluación clínica: estadiaje clínico.
yor riesgo de presentar abortos espontáneos, muer- 4. Historia de uso previo o actual de antirretro-
te fetal intraútero y retraso del crecimiento intraute- virales.
rino24-27. 5. Descartar enfermedades de transmisión se-
El uso de antirretrovirales se relaciona con una xual (facilitan la infección de la pareja sexual y pue-
mayor tasa de prematuridad, especialmente aquellos den transmitirse al recién nacido) (nivel de eviden-
tratamientos combinados que llevan IP28-31. cia IV, grado de recomendación C).
El tratamiento antirretroviral no parece asociarse 6. Determinación de serologías frente al VHC,
a una mayor tasa de malformaciones en los recién citomegalovirus.
nacidos, ni a una variación en la frecuencia de apa- 7. Hemograma y bioquímica con perfil hepático.
rición de éstas32. 8. Ecografía: determinación de la edad gestacio-
Estudios realizados en España27 y en el Reino Uni- nal.
33
do han demostrado una disminución de la inciden- 9. Cribado de anomalías cromosómicas.
cia de preeclampsia en mujeres infectadas por el VIH 10. Estudios específicos de la infección por el
sin tratamiento antirretroviral, mientras que la tasa de VIH: determinación de la carga viral del VIH en
preeclampsia en mujeres tratadas con tratamientos plasma y recuento de linfocitos CD4+.
combinados supera las tasas establecidas para la po- 11. Cribado de diabetes gestacional en pacientes
blación general (nivel de evidencia III, grado de re- tratadas con IP.

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2. Visitas sucesivas rapia combinada durante el embarazo y los deseos 513

de la paciente, tomando en consideración múltiples
1. Respetar, después del asesoramiento adecuado, factores, tales como las condiciones cervicales y la
la decisión de la mujer de seguir o no con el emba- integridad de las membranas amnióticas.
razo y de usar o no antirretrovirales.
2. Iniciar el tratamiento adecuado para cada pa-
Recomendaciones para la elección
ciente según la carga viral, el recuento de CD4+ y la
de la vía de parto
edad gestacional, considerando el potencial impacto
para el feto y el recién nacido.
Se permitirá un parto vaginal si hay:
3. Ofrecer las condiciones óptimas para la reali-
zación de amniocentesis, si precisa.
• Buen control gestacional y correcto cumpli-
4. Control periódico de la carga viral:
miento terapéutico.
• A los 15 días del inicio del tratamiento antirre-
• Viremia < 1.000 copias/ml y tratamiento anti-
troviral.
rretroviral combinado (nivel de evidencia III, grado
• Bimensual, una vez conseguida una carga viral
de recomendación B).
indetectable.
• Entre las 34-36 semanas para establecer la po-
sibilidad de un parto por vía vaginal. Se indicará una cesárea electiva si:
• En el momento del parto o inmediatamente
posterior. • Gestante sin tratamiento antirretroviral o con
5. Profilaxis de las infecciones oportunistas si carga viral desconocida (nivel de evidencia Ib, gra-
CD4 < 200 cél/mm3. do de recomendación A).
6. Control del bienestar fetal: • Gestante en monoterapia con ZDV (nivel de
• Ecografía y Doppler fetal periódico a partir de evidencia Ib, grado de recomendación A).
las 20 semanas. • Gestante en tratamiento combinado con vire-
• Registro cardiotocográfico en caso de alteración mia > 1.000 copias/ml (nivel de evidencia III, grado
del Doppler o de bajo peso para la edad gestacional. de recomendación B).
7. Controles seriados de proteinuria y presión ar- • Necesidad de inducción de parto (nivel de evi-
terial materna. dencia IV, grado de recomendación C).
• No aceptación de parto vaginal por parte de la
3. Posparto paciente.

1. Analítica: hemograma, bioquímica con perfil

hepático y proteinuria. Se indicará una cesárea intraparto si:
2. Carga viral materna y recuento de linfocitos
CD4+. • Amniorrexis prolongada (nivel de evidencia III,
3. Revalorar la necesidad de tratamiento TARGA. grado recomendación B).
• Previsión de parto prolongado (nivel de evi-
dencia IV, grado de recomendación C).
ELECCION DE LA VÍA DEL PARTO • Monitorización patológica (contraindicada la
realización de microtoma en la calota fetal) (nivel de
El objetivo será establecer la vía de parto más evidencia III, grado recomendación B).
adecuada en cada caso, de forma que se garantice
el mínimo riesgo de transmisión vertical del VIH y la
mínima morbilidad materna y fetal. Tratamiento antirretroviral durante el parto
La decisión debe implicar a la madre y al equipo vaginal o la cesárea
médico a cargo de la paciente, teniendo en cuenta
la carga viral, la eficacia de la cesárea electiva en la • No suspender la administración oral de TARGA
prevención de la transmisión vertical, el uso de la te- (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C).

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514 • Añadir ZDV por vía intravenosa durante el par- El TARGA disminuye la excreción de HIV-1 ARN
to (pauta ACTG 076: 2 mg/kg inicial + 1 mg/kg/h en la leche materna, pero no parece tener efecto so-
hasta ligar el cordón del recién nacido) (nivel de bre el HIV-1 ADN celular en la leche materna36.
evidencia Ib, grado de recomendación A).
• En ausencia de tratamiento durante el embara-
zo: realizar tratamiento intraparto con ZDV + lami- CONSIDERACIONES ESPECIALES
vudina + nevirapina.
Diagnóstico prenatal

Durante el puerperio La gestante con VIH debe realizar la mejor prue-

ba de cribado de anomalías cromosómicas lo antes
• ZDV oral al recién nacido, iniciar durante las 6- posible. En caso de un resultado alterado, debe in-
8 primeras horas (pauta ACTG 076: 2 mg/kg/6 h oral formarse de los riesgos y beneficios de la realización
durante 4-6 semanas) (nivel de evidencia Ib, grado de una prueba invasiva.
de recomendación A). La infección por el VIH no contraindica la prácti-
• En caso de madres no tratadas o con mal ca de técnicas invasivas de detección de anomalías
control valorar: nevirapina al recién nacido a las 48- cromosómicas. Sin embargo, se debe ofrecer a la
72 h. gestante la situación óptima para la realización de
• Reevaluar régimen tomando en consideración éstas asumiendo el mínimo riesgo de provocar una
el riesgo de monoterapia encubierta. transmisión vertical iatrogénica: tratamiento antirre-
troviral, carga viral indetectable, evitando el paso
transplacentario (nivel de evidencia III, grado de re-
Consideraciones especiales durante el parto comendación B) y la realización de una biopsia co-
de una mujer VIH (grado de recomendación C) rial por el mayor riesgo teórico de transmisión37,38
(nivel de evidencia IV, grado de recomendación C).
• Determinación de la carga viral alrededor de la
semana 36 de gestación para establecer la vía de
parto adecuada. Coinfección por virus de la hepatitis C
• En caso de cesárea electiva, planificarla entre
la 37-38 semana. En madres coinfectadas por el virus de la hepati-
• Mantener las membranas íntegras tanto tiempo tis C (VHC), la tasa de transmisión vertical del VHC
como sea posible. asciende hasta un 15% (6% en madres VHC+/VIH–).
• Evitar las maniobras invasivas durante el parto La transmisión vertical del VHC puede producirse
(monitorización interna del feto, amniorrexis artifi- por vía transplacentaria o bien durante el parto39.
cial, parto instrumental, episiotomía). El riesgo se relaciona de forma directa con la vi-
• En caso de cesárea, emplear antibioticoterapia remia materna y en algunos estudios se encuentra
profiláctica después de pinzar el cordón umbilical. una asociación con la instrumentación del parto. Al-
• El cordón debe ligarse lo antes posible. gunos estudios sugieren que la práctica de una ce-
• El recién nacido debe ser lavado inmediata- sárea electiva podría reducir los casos de transmi-
mente tras el parto. sión40.
El control del VIH, con tratamiento antirretroviral,
parece estar asociado a una reducción de la tasa de
LACTANCIA MATERNA transmisión del VHC41,42.

En los países desarrollados, la lactancia materna

se desaconseja para todas las mujeres VIH positivas, Estudio de resistencias
desde que se demostró que la lactancia materna in-
crementa el riesgo de transmisión en un 14%35 (ni- Se ha demostrado que mujeres con cepas resisten-
vel de evidencia Ib, grado de recomendación A). tes a la ZDV tienen 5 veces más riesgo de transmisión

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Gestante no tratada antes de la gestación Serología VIH
intraparto desconocida

No precisa tratamiento Precisa tratamiento

Iniciar tratamiento Iniciar tratamiento Test rápido
> 14 semanas (si posible > 14 semanas) detección VIH
positivo
Iniciar
< 1.000 copias/ml < 1.000 copias/ml TARGA tratamiento
+ TARGA
Vaginal/Cesárea +
Cesárea
ZDV monoterapia TARGA
+ + (Realizar test de confirmación lo antes posible)
Cesárea electiva Vaginal/Cesárea
Figura 3. Protocolo de actuación en la gestante infectada por
Figura 1. Protocolo de actuación en la gestante infectada por VIH, tratamiento antirretroviral y finalización de la gestación.
VIH, tratamiento antirretroviral y finalización de la gestación. Serología VIH intraparto desconocida.
Gestante no tratada antes de la gestación. ZDV: zidovudina.
TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad.

Diagnóstico intraparto
o ausencia de control previo
Gestante tratada con TARGA antes de la gestación

Iniciar
tratamiento
Carga viral indetectable Carga viral dectable TARGA
o fármaco contraindicado +
Cesárea

Continuar con el Cambiar el Figura 4. Protocolo de actuación en la gestante infectada por

mismo tratamiento tratamiento VIH, tratamiento antirretroviral y finalización de la gestación.
+ +
Parto vaginal/cesárea Parto vaginal/cesárea Diagnóstico intraparto o ausencia de control previo.

(Grado de recomendación A)

estado de salud previo a la gestación. Un buen con-

Figura 2. Protocolo de actuación en la gestante infectada por sejo preconcepcional se basará en los siguientes
VIH, tratamiento antirretroviral y finalización de la gestación. puntos:
Gestante tratada con TARGA antes de la gestación.

1. Contracepción efectiva mientras se obtiene un

estado óptimo para la gestación.
vertical del VIH y este factor es independiente de la 2. Informar del riesgo de transmisión vertical, es-
carga viral43. Se recomienda el estudio de resistencias trategias de prevención, potenciales efectos adversos
en mujeres embarazadas no tratadas previamente con de la medicación durante el embarazo y al recién
antirretrovirales en la infección aguda por VIH y en nacido.
todos los casos de fracaso de tratamiento15. 3. Cribado de enfermedades infecciosas y de
transmisión sexual.
4. Seguir las recomendaciones de tratamiento an-
CONSEJO PRECONCEPCIONAL tirretroviral del adulto no gestante:

El objetivo del consejo preconcepcional en la • No tratar de forma específica sólo por el deseo
mujer infectada por el VIH será obtener un óptimo gestacional.

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516 • En caso de estar usándose fármacos con po- 7. Identificar factores de riesgo que puedan tener
tencial teratogénico, modificar el tratamiento. resultados adversos para la madre o el feto.
• Usar en lo posible antirretrovirales de eficacia 8. Cribado de abusos de sustancias tóxicas.
demostrada en la reducción de la transmisión vertical.
En las figuras 1-4 se puede apreciar de forma re-
5. Evaluación y profilaxis de las infecciones opor- sumida el protocolo de actuación en la gestante in-
tunistas. fectada por el VIH (tratamiento antirretroviral y fina-
6. Realizar las inmunizaciones que sean necesarias. lización de la gestación).

BIBLIOGRAFÍA

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 Protocolos SEGO

518 Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible

Ia La evidencia científica procede a partir de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados

Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado
IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo, controlado, bien diseñado y sin aleatorizar
IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado
III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de
correlación o de casos y controles
IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio

Grados de recomendación

A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib)
B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica IIa,
IIb y III)
C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV)

Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la So-
ciedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especial-
mente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas
y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben
servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los proto-
colos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.

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