Código: SSO MA-E10-FR01
Fecha: 01/10/2022
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Versión: 02
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IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
OBRA: EDIFICIO MULTIFAMILIAR SIENNA EMPRESA:
IDENTIFICACION DEL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJO
TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA SI NO
O ACTIVIDAD:
CAPATAZ / MAESTRO DE
FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:
OBRA RESPONSABLE:
UBICACIÓN DE LA TAREA ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA DE TRABAJO:
FRENTE: SECTOR: NIVEL:
LA TAREA ESTA NORMADA POR:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO ESTANDAR PROGRAMA OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE
CODIGO DEL DOCUMENTO: NOMBRE DEL DOCUMENTO:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
*Com pletar SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
¿Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas
1.- ¿Identificó el PELIGRO y evaluó el RIESGO más crítico de la actividad de trabajo? 7.-
según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible,
2.- 8.- ¿Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Iluminación, Temperatura, Superf icies de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.) ?
¿Identificó los Aspectos Ambientales: (Ej.: derrames de aceite o hidro carburo s, Sustancias P eligro sas, ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se
3.- 9.-
co ntaminació n del aire, generació n de residuo s y co ntaminació n del agua po r descargas de co ntaminantes ? encuentra limpia y ordenada?
¿Se identificó el EPP adecuado para la tarea: (Ej.: Casco, Zapatos, Lentes, Guantes, ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
4.- 10.-
Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿Se encuentra en buen estado? plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
¿Los andamios se encuentran aprobados con la tarjeta de color verde visible, si se
5.- ¿El personal está capacitado para realizar la actividad? 11.-
están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
¿Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades ¿Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
6.- 12.-
y/o operaciones? extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos de protección?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Trabajos en caliente Manejo de productos químicos peligrosos
Ingreso a espacios Confinados Izaje de cargas críticas
Excavaciones a profundidad > 3m Ensamblaje de Estructuras en altura
Bloqueo señalización Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO
Especifique:
¿SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST?
SI NO
Código: S S O MA-E10-FR01
Fecha: 01/10/2022
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Versión: 02
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DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR
ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS RIESGOS MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
E1.- P1.- R1.- M1.-
E2.- P2.- R2.- M2.-
E3.- P3.- R3.- M3.-
E4.- P4.- R4.- M4.-
E5.- P5.- R5.- M5.-
E6.- P6.- R6.- M6.-
E7.- P7.- R7.- M7.-
E8.- P8.- R8.- M8.-
E9.- P9.- R9.- M9.-
E10.- P10.- R10.- M10.-
E11.- P11.- R11.- M11.-
E12.- P12.- R12.- M12.-
E13.- P13.- R13.- M13.-
ETAPAS DEL TRABAJO ASPECTOS AMBIENTALES IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS IMPACTOS
E1.- A1.- I1.- M1.-
E2.- A2.- I2.- M2.-
E3.- A3.- I3.- M3.-
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL APELLIDOS Y NOMBRES DEL
N° DNI/CE/PAS/PTP/CPP CATEGORIA FIRMA N° DNI/CE/PAS/PTP/CPP CATEGORIA FIRMA
TRABAJADOR TRABAJADOR
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
REALIZADO REVISADO Y APROBADO SEGUIMIENTO
(JEFE DE GRUPO / CA PA TA Z / M A ESTRO DE OB RA ) (INGENIERO DE CA M PO / RESIDENTE DE OB RA ) (SUPERV ISOR SSOM A / JEFE SSOM A )
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
* Se debe realizar el AST para todo trabajo antes de iniciar la labor
* El AST d e camp o es una herramient a d es t inad a a co nt ro lar lo s ries g o s en el p unt o d e t rab ajo d eb id o q ue las co nd icio nes camb ian p ermanent ement e; es t e d o cument o p ermit e id ent ificar las d iferencias q ue p ued en exis t ir co n res p ect o a p ro ced imient o s u o t ro s d o cument o s g enerad o s co n ant erio rid ad a la act ivid ad .
* To d o t rab ajo d eb e p o s eer un anális is d e ries g o ant es d e iniciar la t area.
*Para realizar el A ST, ust ed debe reunirse con su equipo de t rabajo en el punt o a realizar la t area, anot ando t odos los pasos o et apas, los peligros, riesgos y las medidas de cont rol, enaf t izando en aquellos de mayor pot encial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambient e ( en el A ST, ust ed puede hacer ref erencia y
anexar el check list u ot ros)
*Los A ST deben considerar los aspect os e impact os ambient ales y emergencias ident if icadas en la mat riz de aspect os signif icat ivos.
* Cuando las t areas o t rabajos que se realizan t engan procedimient os, normas o práct icas est ablecidas, est as medidas de cont rol se deben considerar como base para la realización del t rabajo, y además se deben considerar ot ras act ividades que no est en cont empladas dent ro de est os est ándares.
*La calidad del A ST será aut oevaluada por los t rabajadores en el mismo f ormulario y revisada en t erreno por el CA PA TA Z O M A ESTRO DE OB RA .
*Para dar inicio a la act ividad se debe cont ar con las f irmas de la persona responsable de realizar el A ST y la f irma de la persona que revisa y aprueba. No se podrá iniciar un t rabajo si f alt a alguna de est as 02 f irmas.
El depart ament o SSOM A de obra, junt o con el responsable de la act ividad, realizará seguimient o a la implement ación de los cont roles ident if icados em el document o.
