Epistaxis – Seminario

Br. Scarlet Ramírez

Definición: La epistaxis es todo proceso hemorrágico que tenga su origen en algún punto dentro de las fosas
nasales o senos paranasales, exteriorizándose a través de las narinas o de la boca (faringe)  Secundario a una
alteración de la hemostasia normal de la nariz posterior a la ruptura de los elementos vasculares que garantizan
la irrigación de dichas fosas nasales, senos paranasales y nasofaringe

 La rica vascularización de las fosas nasales y su especial distribución en la fina y débil mucosa, hace que la
epistaxis sea una urgencia frecuente en la práctica otorrinolaringológica
 Generalmente son procesos hemorrágicos leves, y rápidamente autolimitados, cediendo la mayoría de
los casos de manera espontánea o con maniobras sencillas; sin embargo, en ocasiones pueden llegar a
tener un volumen - duración que requieren de atención médica para su resolución o incluso ser de una
cuantía tal que pone en riesgo la vida del paciente

Epidemiología:

 Ocurre hasta en el 60% de la población, pero sólo el 6% requerirá de atención médica

 1.6 de cada 10.000 pacientes requerirán hospitalización, y en un 10% serán graves
 Predomina en el sexo masculino (56-67%), y habría una mayor predisposición en la raza blanca
 2 picos de incidencia → Primero (principal): < 10 años (Siendo raro que se presenten episodios durante
los primeros 2 años de vida), > 35 - 45 años (Riesgo - incidencia de estos episodios va aumentando
progresivamente)
 La edad media de presentación varía entre los 7,5 y los 8,5 años, y es infrecuente antes de los 2 años
de vida
 Es más común que se presente en épocas de frío

Etiología: Puede resultar difícil de precisar, pudiendo tratarse de un proceso banal o grave, por lo cual toda
epistaxis requiere estudio; La epistaxis va a ser causada por una amplia variedad de factores, tanto locales como
sistémicos:

 Locales:
 Idiopáticas
 Microtraumatismos (hurgado, rascado de fosas nasales – manipulación digital)
 Factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura, exposición excesiva al calor o al sol)
 Los episodios de epistaxis son mucho más frecuentes en el invierno debido a una menor humedad
lo que conlleva a una mucosa nasal seca y al sangrado
 También, las grandes alturas tienen un ambiente seco y una presión atmosférica más baja y
pueden dar lugar a costras y hemorragia
 Traumatismos  Traumas mínimos o importantes, siendo la aparición simultánea al traumatismo, o
diferida; puede ser por causas iatrogénicas (por cx), por rascado de fosas nasales, fracturas de los
huesos de la nariz, etc.
 Tumores benignos o malignos (neoplasias, pólipos y angiofibroma juvenil, etc.)
 Infecciosas o inflamatorias  Aumento de la vascularización, como en el caso de la rinitis inespecífica
y el resfriado común
  Otras  Cuerpos extraños, inhalación de sustancias (por trauma local, inflamación y efectos
vasoactivos)
 Generales o sistémicas:
 Enfermedades infecciosas sistémicas  Fiebre tifoidea, sarampión, TBC, resfriado común
 Enfermedades hematológicas y vasculares  Fragilidad vascular, trombocitopenia, púrpuras y
hemofilia
 Enfermedades hemodinámicas cardiovasculares  HTA y arterioesclerosis
 Tóxicos o fármacos:
 Arsénico, fósforo, plomo
 Uso de anticoagulantes como la warfarina, enoxaparina y heparina alteran la cascada de la
coagulación y predisponen a la epistaxis; la aspirina y AINES, afectan la función plaquetaria y
también facilitan el sangrado
 Enfermedades endocrinas  DM, feocromocitoma
 Trastornos vasomotores rinosinusales  Alergias, hiperreactividad nasal
 Nefropatías y hepatopatías
 Otras: Síndrome de Osler-Rendu o telangiectasia hemorrágica hereditaria  Trastorno autosómico
dominante poco frecuente caracterizado por múltiples telangiectasias y malformaciones
arteriovenosas que pueden llevar a episodios repetitivos de epistaxis

Clasificación de las Epistaxis:

De acuerdo con el origen anatómico de la hemorragia:

 Epistaxis anterior: Son aquellos cuadros de epistaxis que tienen su origen en la parte anterior de las fosas
nasales, en gran proporción proveniente del “Plexo de Kiesselbach”, aunque se puede producir en algún
otro punto de la parte anterior (como en el piso de la fosa nasal o los cornetes)
 Es más frecuente en niños - jóvenes, y suele dar lugar a cuadros de sangrado leve-moderados,
rápidamente autolimitados o fácilmente controlados con medidas locales y conservadoras
 Es la forma más frecuente de epistaxis (90%)  Tienen buen pronóstico
 Factores predisponentes: Mucosa delgada, Escaso Pericondrio, Abundante vascularización

 Epistaxis posterior: Es todo aquel cuadro de epistaxis que tiene su origen en la parte posterior de las fosas
nasales (no se visualiza sitio de sangrado en el septo nasal anterior), dando lugar a cuadros hemorrágicos
de mayor volumen - duración que suelen requerir intervención médica para su control
 Comprenden del 5 a 10% de los casos
 Se originan generalmente de la arteria esfenopalatina o sus ramas (plexo de Woodruff) y palatina
mayor, o en el techo nasal posterior cerca de la coana; en estas resulta más difícil la visualización del
sitio de la hemorragia
 Es de moderada o de gran cuantía y es de más difícil solución (pronóstico grave en la mayoría de los
casos)
 Es común en ancianos y requieren a menudo taponamiento nasal anterior y posterior
  Epistaxis superiores: Provienen generalmente de las arterias etmoidales anteriores, pero también de los
cornetes, meatos, resto del tabique y techo
 Son frecuentes en el adulto joven, pero también pueden presentarse en el adulto mayor
 Pueden dar sangrados insidiosos o repetitivos, que llevan al paciente a consultar repetitivamente 
Si no son resueltas la cantidad del sangrado puede ir aumentando progresivamente

 Epistaxis amplia o “en sabana”: Cuando toda la mucosa de la fosa nasal se encuentra sangrante,
generalmente asociados a procesos patológicos hematológicos

 Unilateral o bilateral: Con respecto a si el sangrado fluye por una o ambas fosas nasales

Irrigación nasal: Un aspecto muy importante al momento de abordar este tema es conocer la anatomía nasal en
cuanto a su vascularización  Las fosas nasales van a estar irrigadas por un doble sistema vascular que proviene
de las arterias carótidas interna y externa

 Carótida interna:
 La arteria oftálmica, derivada de la carótida interna, que da origen a las arterias etmoidales anteriores
y posteriores, penetra al etmoides, e irriga principalmente la zona alta del tabique nasal y la pared
lateral de la fosa nasal respectiva
 La arteria etmoidal anterior, de mayor calibre, penetra desde la órbita a las celdillas etmoidales por
el agujero etmoidal anterior e irriga el tercio anterior del tabique y la pared lateral de la nariz  Luego,
se anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zona anterior del tabique nasal
formando a este nivel la mancha vascular o plexo de Kiesselbach o área de Little
 Carótida externa:
 El sistema carotídeo externo a través de la arteria facial, avanza desde la región cervical, bordea la
rama mandibular y llega a los bordes de la nariz con la rama labial superior  Irrigando el piso y la
porción más anterior del tabique nasal
 La arteria maxilar interna emite la palatina descendente y la esfenopalatina 
 La palatina descendente recorre el conducto palatino posterior para dirigirse hacia adelante al
conducto palatino anterior, y entra a la cavidad nasal a nivel del tabique anterior
 La esfenopalatina, toma su nombre al salir del agujero esfenopalatino, en la parte más profunda
de la pared externa de las fosas nasales, y es considerada el verdadero hilio vascular de la nariz,
ya que de ella depende la mayor parte de la irrigación de las fosas nasales
 NOTA IMPORTANTE  En la parte posterior de la nariz se encuentra el plexo de Woodruff, que se extiende
en el piso nasal 1 cm anterior a la coana hasta el meato inferior, cornete inferior, torus tubario, rostro
esfenoidal y cola de cornete medio, donde confluyen ramas de la arteria esfenopalatina

Entonces, dicho esto tendremos que  Se dará la confluencia de ramas de la arteria carótida interna en la porción
superior de la nariz y ramas de la carótida externa en la porción inferior

 Plexo de Kiesselbach o área de Little:

  Red vascular formada por la convergencia de las 5 arterias que irrigan el tabique nasal, ubicándose en
la parte anteroinferior del tabique
 Esta región, dada su situación superficial y expuesta por lo tanto a traumatismos, así como por ser el
lugar de anastomosis de los sistemas arteriales de la carótida interna y externa, constituye el punto
de origen más frecuente de las hemorragias nasales
 Corresponde al lugar donde se producen la mayoría de las epistaxis anteriores

Manejo de la Epistaxis (diagnóstico y tratamiento):

La actitud fundamental ante una epistaxis es diagnosticarla, valorar la repercusión hemodinámica de la

hemorragia y buscar la causa, una vez asegurado el tratamiento

1. Manejo inicial (General):

 Verificar el estado hemodinámico del paciente: Determinación de PA, FC, Pulsos, FR, Diuresis → Si se
encuentra hemodinámicamente inestable → Tomar vías venosas periféricas para realizar expansión
de volumen con Ringer Lactato

 Anamnesis:
 Es necesario establecer una anamnesis completa, con el objetivo de determinar los factores
desencadenantes locales o sistémicos  Se debe identificar el contexto en el que se inició el
sangrado (aparición), frecuencia, volumen, duración y si se trata de un sangrado uni o bilateral
 Además, se debe consultar sobre la presencia de síntomas asociados como  Astenia, cefalea,
disminución de la visión, rinorrea, obstrucción nasal, síncope, vómitos, dolor abdominal
 Así como interrogar sobre edad de inicio, epistaxis previa, traumatismo previo, antecedente de
cirugía nasal, antecedentes patológicos de enfermedades cardiovasculares - hematológicas,
discrasias sanguíneas, ingesta de medicamentos como anticoagulantes, etc.

 Evaluar el tipo de epistaxis:

 Epistaxis benignas o leves  Son las más frecuentes y se manifiestan por el sangrado brusco,
inicialmente unilateral, que cede generalmente de forma rápida, espontáneamente o por
compresión  Acá, el estado hemodinámico del paciente es normal
 Epistaxis severa o grave  Estas pueden subdividirse por su cuantía o por su repetición:
 Por su cuantía: Son cuadros hemorrágicos importantes, generalmente bilaterales, con
sangrado posterior  El estado general del paciente suele estar alterado, quien presenta
fascie pálida y compromiso hemodinámico
 Por su repetición: Son cuadros benignos en su cuantía, pero debido a que son repetidos en el
tiempo (con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos), acarreará un compromiso
hemodinámico en un periodo de tiempo mayor

 Medidas de control inicial:

 Pedir al paciente que se siente con la cabeza inclinada hacia adelante (para evitar escurrimiento
posterior de la sangre y su posterior deglución o broncoaspiración), realizando compresión
manual  Aplicando presión directa sobre la punta nasal, cerrando las narinas
 Presión bimanual digital (aplicar presión en forma de pinza con la punta de los dedos índice -
pulgar, en la parte más anterior de la pirámide nasal) → Durante 5-10 minutos
  Si con esto no logramos controlar el sangrado: Colocación de una torunda de algodón o gasa
embebida en vasoconstricciones locales + anestésico local (Lidocaína - Epinefrina, Dilución de
1:2000)
 Además  Recomendar al paciente colocar compresas frías o hielo en cara (durante 15 min), evitar
esfuerzos físicos, baños calientes, exposición solar

NOTA  Si no hay sangrado activo al ingreso, se realiza una rinoscopia anterior para identificar de dónde provino
el sangrado y definir manejo entre cauterización y ungüentos tópicos; si el sangrado es profuso se procede
inmediatamente a realizar taponamiento nasal anterior y si no se logra controlar el sangrado se procede a
taponamiento anterior y posterior

 Endoscopia nasal: Espéculo nasal (Ejemplo: Killian), para identificar la localización del punto sangrante
→ Taponamiento anterior vs posterior + Aspiración de coágulos
 Laboratorios: Si el sangrado lleva mucho tiempo de evolución, o es masivo → Indicar Hb, Hto, Tipeaje
sanguíneo (en sangrados intensos o prolongados, en donde se prevea que el paciente vaya a necesitar
transfusión sanguínea)

2. Tratamiento específico:
A. Taponamiento Anterior:
 Cauterización: Medida de elección ante los cuadros de epistaxis anterior de escaso volumen →
Química (Nitrato de plata, Ácido tricloroacético), Eléctrica (Electrocauterio: Monopolar o bipolar),
Láser (CO2)
 Es clave el uso de vasoconstrictores locales + Anestésicos locales previamente (lidocaína +
adrenalina – 1:2000): Mejora la respuesta terapéutica
 Cuidados post-cauterización: Paciente debe estornudar con la boca abierta, evitar la
manipulación nasal, uso de ATB tópico
 Complicaciones  Quemadura de vestíbulo nasal, resangrado, perforación spetal
 Taponamiento anterior: Indicaciones → Sangrados difusos del segmento anterior, no es posible
identificar el punto sangrante, identificado (no es posible realizar la cauterización, o re-sangrado
después de cauterización)
 Se realiza un taponamiento de la parte anterior de las fosas nasales, para realizar un efecto
compresivo sobre las paredes - plexos vasculares y general la hemostasia → Gasa de 1-2cm
de ancho x 40 de largo, embebida en ATB Tópico (Bacitracina) = La introducimos con la ayuda
de una pinza de bayoneta (De Janssen), el endoscopio nasal (Killian)
 Retiro ambulatorio: 24 - 48 horas
 Se puede realizar de material absorbible: Gelfoam, O de autoexpansible (Merocel); o no
reabsorbibles como dedo de guantes, gasas con vaselina

B. Taponamiento Posterior (Epistaxis posterior): En este caso es el método terapéutico de elección en el

curso de epistaxis que tengan su punto sangrante en la pared posterior de las fosas nasales (Esfeno-
palatina, Palatina Mayor)
 Taponamiento clásico (con gasas), Taponamiento con balón (sonda foley), Sonda de doble balón
 Taponamiento clásico:
  Se toman 2 ó 3 torundas de gasa (dependiendo del tamaño de la coana del paciente) y se
conforma un paquete que debe tener 4 cabos de hilos de seda bien gruesos, es decir, 2
hacia un extremo y 2 hacia el extremo opuesto
 Previa anestesia tópica, se introduce una sonda por la fosa nasal sangrante hasta alcanzar
la orofaringe, se practica una orofaringoscopia y se obtiene la sonda con una pinza de
bayoneta  Se fijan los hilos al extremo más distal de la sonda y se le comienza a retirar
por la fosa nasal
 El tapón de gasa es ayudado con el dedo índice del médico, hasta que este es impactado
en la coana y se obtienen 2 hilos por la nariz y 2 quedan por boca  Se traccionan los
hilos que se obtuvieron por las fosas nasales (con la participación de un ayudante) y se
procede a la colocar un taponamiento nasal anterior
 Se sitúa una torunda frente a la narina y se anudan los 2 cabos de los hilos, mientras que
los otros dos cabos que quedaron por boca se fijan a la mejilla con adhesivo, los que
facilitarán la retirada del taponamiento nasal posteriormente
 En el taponamiento con balón se utiliza una sonda vesical de Foley No. 14 o 16, donde previa
limpieza y anestesia de la fosa nasal, se introduce la sonda por la fosa sangrante hasta llegar
a la rinofaringe  Posteriormente se insufla el balón distal con 8-12cc
 Se hace tracción de la sonda hasta que se atasca dicho balón en la coana, después se
rellena la fosa nasal con gasa (taponamiento anterior), se coloca una torunda de gasa
delante de la narina y se fija la sonda con hilo de seda
 Requiere: Hospitalización, Tratamiento ATB (Endovenoso), Sedación
 Duración: 48-72 horas  Si a pesar de ello persiste el sangrado, se retirará el taponamiento y se
colocará uno nuevo

Cateterización arterial, Septoplastia

Ligaduras arteriales:

 Indicado en aquellos pacientes que presentaron un sangrado nasal persistente, a pesar de un

taponamiento debidamente posicionado, o que recidiva, luego del retiro del mismo
 En el 90% de los casos se realiza la ligadura de la arteria esfenopalatina  Esta aproximación constituye
la mejor opción, ya que disminuye el tiempo de hospitalización, la necesidad de transfusión sanguínea y
mejora la calidad de vida
 También puede realizar mediante la ligadura de la maxilar interna, o de las etmoidales anteriores y
posteriores

Embolizaciones:

 Selectivas de la arteria maxilar y/o sus ramas  Se realiza por medio de arteriografía y suele ser efectiva
 Recordar que  No es aplicable para los territorios etmoidales, ya que existe riesgo de ceguera e
isquemias por diseminación de sustancias por colaterales

Dermoplastáa septal:

 En el caso de síndrome de Osler-Rendu  Esta técnica consiste en remover la mucosa nasal enferma y
reemplazarla por un injerto dermoepidérmico parcial, más resistente al trauma del flujo aéreo