CIRUGÍA

De inición
Cirugí

• Cirugía es el término empleado para los tratamientos que implican corte o sutura
del tejido, operaciones con láser y procedimientos quirúrgicos robóticos.
• La cirugía mavor representa la abertura de una cavidad corporal mayor, como el
abdomen (laparotomía) o el cráneo (craneotomía). Son necesarios "anestesia
general", un equipo quirurgico y estancia en el hospital.
• La cirugía menor puede practicarse en una institución ambulatoria o en una sala
de urgencias, a menudo con tratamiento anestésico mínimo.
• Las operaciones con alto riesgo incluyen el reemplazo de cadera, cirugía a corazón
abierto y prostatectomía.
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 • Los riesgos nutricionales de la cirugía se relacionan con su extensión, el estado
nutricional previo del paciente y el efecto de la intervención y la capacidad de la
persona para digerir y absorber nutrimentos.
• La pérdida de peso es una de las más importantes herramientas de valoración para
predecir el riesgo quirúrgico relacionado con el estado nutricional. Las técnicas
para valorar la composición corporal ayudan a cuanti car la pérdida de peso y
precisar el efecto de la desnutrición en el estado posoperatorio.
• Los pacientes que tienen un riesgo quirurgico elevado incluyen los que sufren
insu ciencia cardiaca o renal, aquellos con un infarto miocárdico reciente, los que
muestran desnutrición grave y los que padecen enfermedades pulmonares o
hepáticas crónicas.
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 Fisiopatología
• Después de un procedimiento quirúrgico o lesión con daño hístico extenso, el cortisol
plasmático suele aumentar con rapidez, con una aceleración de la degradación de la grasa
en ácidos grasos y glicerol.

• La respuesta metabólica a la lesión quirurgica o accidental se caracteriza por la degradación

de proteínas de músculo esquelético y la transferencia de aminoácidos a las vísceras y la
herida. En el sitio de la herida, el sustrato fortalece las defensas del hospedador y apoya la
función de órganos vitales y la reparación de la herida.
• Hay mayor excreción de nitrógeno y retención de sodio, pero ésta se revierte en cerca de
cinco a siete días o hasta 12 a 14 dÍas en ancianos y después de quemaduras graves. Hay una
mayor excreción de potasio, pero comienza a revertirse por sí sola uno a dos días después
de la operación.
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 • La desnutrición es prevalente entre pacientes quirúrgicos y se relaciona con
mayores tasas de complicaciones quirurgicas y mortalidad.
• Algunas causas del estado nutricional de ciente se vinculan con enfermedad
subyacente, factores socioeconómicos, edad y duración de la hospitalización. Si los
equipos médicos pasan por alto la desnutrición, Ios pacientes tienen riesgo de sufrir
complicaciones. El uso de herramientas como la Valoración Global Subjetiva
identi ca la desnutrición en muchos pacientes.
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• La operación programada implica elevaciones mínimas en la pérdida de nitrógeno y
un aumento de 10-15% de los requerimientos de energía.
• La cirugía mayor supone una mayor intensidad y duración y ello acentúa los efectos
catabólicos. La prevención de la hipoxia en la herida quirurgica es de particular
importancia y puede evitarse; el control de la temperatura y los líquidos son
factores fundamentales.
• En la Tabla l4-l se de ne el tiempo promedio y las etapas de la respuesta catabólica
después de la intervención, seguida de anabolismo.
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 Intervención
Objetivos

• Preoperatoria.
• Mantener o aumentar las reservas. Muchos de los pacientes que ingresan a los hospitales están desnutridos; por lo
tanto, la valoración preoperatoria y la nutrición deben destacarse. Algunas instituciones utilizan una carga
intravenosa de glucosa y potasio en pacientes no diabéticos y sin trastornos respiratorios como preparación
quirúrgica.
• Identi car riesgos de episodios cardiacos después de la operación, que son frecuentes y costosos (Maddox, 2005).
• Preparar a los pacientes con obesidad patológica. Los tejidos grasos no son resistentes a las infecciones; son
di íciles de suturar y proclives a la dehiscencia. Se necesita más anestesia en la morbilidad por obesidad y además
es di ícil salir de ella. Debe instituirse una pérdida de peso controlada antes de la intervención siempre que sea
posible.
• La glucosa sérica elevada a la admisión es un factor preciso que anticipa infección posoperatoria, duración de la
estancia y mortalidad (Bochicchio et al., 2005). Es importante reducir la hiperglucemia.
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 • Posoperatoria
• Restituir las reservas de nutrimentos, como proteína y hierro perdidos por
hemorragia u otras fuentes. Reponer las vitaminas y minerales importantes (vitamina
C, se recomiendan cantidades de 100-200%; vitamina K, zinc y vitamina A).
• Corregir los desequilibrios de líquidos, sodio, potasio y otros electrólitos.
• Promover la cicatrización de la herida
• Indicar mayor inmunonutrición cuando sea necesario para proporcionar cantidades
su cientes de proteínas y energía para conservar la función muscular; estimular y
proteger los enterocitos al tiempo que se limita la translocación bacteriana;
mantener la función hepática tan normal como sea posible; y evitar o compensar
alteraciones en la reacción inmunitaria.
• Atender necesidades especiales como ebre, traumatismo, embarazo y crecimiento
en lactantes y niño.
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• Impedir infecciones y sepsis, que pueden ocurrir en más de l0% de los casos
quirúrgicos.
• Evitar la broncoaspiración, una importante causa de neumonía y la complicación
más grave de la alimentación con sonda enteral.
• Minimizar la pérdida de peso, que no es obligatoria
• Prevenir o corregir la sarcopenia y la desnutrición proteico-calórica (DPC).
• Tratar el dolor, coágulos sanguíneos y otras complicaciones. También puede haber
estreñimiento y di cultad para la micción, sobre todo cuando se administran
opioides y anticolinérgicos, la inactividad y la falta de alimentación.
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 Alimentos y nutrición
• Preoperatorio.

• Como la desnutrición es un factor de riesgo reconocido para la morbilidad perioperatoria, debe usarse la
cali cación Nutrition Risk Screening 2002 para identi car a los pacientes con riesgo nutricional que
pueden bene ciarse con la terapia de apoyo nutricional. La European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition ya la adoptó en forma o cial (Schiesser et al., 2008).
• . Adoptar una dieta rica en proteínas/energía o la alimentación por sonda o nutrición parenteral, en caso
necesario. La nutrición enteral es efectiva, supone menos riesgos que la nutrición parenteral, disminuye las
tasas de infección y reduce la estancia en el hospital en pacientes gravemente enfermos (Grimble, 2005
• Si el sujeto es obeso, se emplea una dieta baja en energía que incluya hidratos de carbono adecuados para
que las reservas de glucógeno y las proteínas protejan la masa corporal magra. La glucosa sérica elevada al
momento de la admisión es un factor adecuado de predicción de infección posoperatoria, duración de la
estancia y mortalidad (Bochicchio et al., 2005).
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• Asegurar que el consumo de zinc y vitaminas C y K sea adecuado. . Los esquemas
de limpieza intestinal suelen consistir en una dieta líquida por 24 a 48 horas antes
de la exploración, lo que a menudo se relaciona con un cumplimiento inadecuado.
Ofrecer a los pacientes un desayuno regular; además, una comida baja en residuos
antes de la limpieza intestinal con solución oral de fosfato de sodio puede
aceptarse y tolerarse mejor.
• Restringir en forma gradual la dieta a líquidos claros y después a NPO, nada por la
boca
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 Postoperatoria

• Inmediatamente después de la operación, infundir glucosa, insulina o electrólitos según se

requiera (Bossingham et al., 2005). A medida que el tratamiento progresa, la dieta también
debe hacerlo, según se tolere, a una combinación de líquidos y sólidos.
• Lo mejor es una mezcla completa y balanceada de nutrimentos' El exceso de suplementos de
vitaminas y minerales no incrementa la velocidad de cicatrización' En realidad, como el zinc
y el hierro son nutrimentos para las bacterias, los excesos pueden ser nocivos.
• Si la alimentación oral no es posible, indicar Ia nutrición enteral. Iniciar con alimentación
mediante sonda 12 a l8 horas para reducir Ia sepsis y las complicaciones. Por lo general, el
intestino puede tolerar la alimentación temprana, incluso en pacientes con pancreatitis
(Gabor et al., 2005; Lucha et al., 2005; Marek y Zaloga, 2004).
• La alimentación posoperatoria temprana casi siempre es segura, efectiva y rentable (Braga y
Gianotti, 2005).
• Cuando sea necesario por compromiso GI prolongado o síndrome de asa corta,
usar nutrición parenteral central. Hay que ser cauteloso con los lípidos intravenosos
debido a que los ácidos grasos omega6 son proin amatorios. Los ácidos grasos
omega-3 son aceptables y no in amatorios.

• Para una operación GI electiva, la inmunonutrición especializada no debe ser una

medida regular (Klek et a1., 2008). La nutrición enteral es preferible a la parenteral
cuando el tubo digestivo es funcional (Zaloga, 2006). Los productos mejorados con
glutamina son útiles, sobre todo en pacientes desnutridos; mejoran la concentra-
ción de antioxidantes (Grimble, 2005; Luo et al., 2008). Si es necesaria la nutrición
parenteral, una fórmula complementada con glutamina disminuye en gran medida
Ias infecciones en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos quirurgicos
después de operaciones cardiacas, vasculares y colónicas (Estivarez et al., 2008).
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• Con una dieta oral hay que ofrecer más líquidos e incluir fuentes de proteínas, zinc y
vitaminas A y C para la cicatrización de la herida. Usar 25 a 45 kcal,/kg y I a 1.5 g
proteína,/kg; esto varía según sean la magnitud de la intervención quirurgica y el grado
de catabolismo. Puede haber pérdidas hasta de 5 a 15 g de nitrógeno al día.
• Un análisis de los estudios clínicos que usaron fórmulas enterales con complementos
de arginina sugiere bene cios globales (Zaloga et a1.,2004). La arginina se encuentra
en camarones, carne molida de res magra, semillas de calabaza, garbanzos, queso
cottage, cacahuates y leche de soya.
• La hiperglucemia se vincula con cicatrización de ciente de la herida, mayor
susceptibilidad a las infecciones y otras complicaciones. Aunque la hiperglucemia
posoperatoria se relaciona con aumento de las infecciones del sitio quirúrgico, no hay
evidencia su ciente para respaldar un control glucémico estricto frente al
convencional (Kao et al., 2009).
• Los equilibrios electrolíticos son frecuentes después de una operación.
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 Caso clínico cirugía

• Paciente femenino de 20 años de edad, que hace aproximadamente 48 horas antes

de su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta
dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que
se automedica buscapina compuesta con lo que cede aparentemente el dolor;
posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se
exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4,
mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y alza térmica no cuanti cada, por lo
que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a
esta casa de salud.

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 H bitos

• FISIOLÓGICOS
• Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
• Micción: 4 veces durante el día
• Deposición: 2 veces día.
• PATOLÓGICOS Alcohol: NO Tabaco: NO Drogas: NO Alergias: Ninguna
• Condiciones Socio- Económicas
• Paciente vive en casa propia, junto a sus hermanos; la vivienda es de hormigón armado..
Cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, sala, comedor y todos los servicios básicos.
Hay presencia de animales domésticos (un perro) en el interior de la casa.
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• TA: 110/80 mm de Hg
• FC 80 x min
• FR 24 x min
• T37ºC
• Peso 60 kg
• Talla 1.58 m

• DIAGNOSTICO APARENTE. APENDICISTIS AGUDA

• Presenta muy buena evolución después de la cirugía (apendicectomía) en sala de
recuperación.
• Indicaciones:
• NPO
• 2.- CSV
• 3.- Lactato de Ringer 1000cc pasar IV a 125cc/h
• 4.- Ranitidina 50 mg IV C/12h.
• 5.- Tramal 50mg IV STAT.
• 6.- Ondasetron 4 mg IV STAT.
• 7.- Ondacetron 8 mg IV STAT.
• 8.- Ketorolaco 30 mg c/8h.
• 9.- Ampicilina + Sulbactan 1,5gr IV c/6h (3 dosis).
 • La alimentación VO después de apendicectomía debe ser ligera, iniciándose en las
primeras 24 a 48 horas del post-operatorio una dieta de líquidos claros, con la
nalidad de probar la tolerancia del individuo a los alimentos y facilitar el
funcionamiento del aparato digestivo y disminuir el riesgo de desnutrición.

• Dieta blanda.
• Cuanti car: zinc y vitaminas A y C
• Hierro
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• Antes de entrar a la cirugía, la paciente llevaba una alimentación normal, solo en
periodo de exámenes solía dejar de comer por el estrés que esto le ocasionaba, o en
periodo de entrega de proyectos nales.
• Al realizar un recordatorio de 24 horas, la cuanti cación arroja la siguiente información.
• GET: 1300 kcal.
• HC. 163 g
• Prot; 32 g
• Lipidos 57 g
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