Curso: MEDICINA INTERNA IV

Enfermedades de la Mielina
CLASE N° 11
Profesor: CINTIA ARMAS
 Agenda
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Patología
• Clínica
• Plan de Trabajo
• Diagnóstico
• Tratamiento
 Definición
• La mielina: cobertura lipo-proteica
– En el Sistema Nervioso Central es depositada por
los oligodendrocitos
– En el Sistema Nerviosos Periférico por las Células
de Schwann
– Aísla el axón permitiendo una conducción
saltatoria del impulso nervioso
ROPPER A. , SAMUELS ,M.: Adams and Victor´s Principles of Neurology . 9va Ed., Edit. Mc Graw Hill. México. 2011
 Epidemiología

Esclerosis Multiple
• La incidencia varia geográficamente:
– Europa/Canada/US/Australia/New Zeland 60/100000 (Olek &
Mowry, Uptodate 2020)
• Orkney Island: 300/100000
– Latin America/Caribe 0.3-1.9/100000 (Cristiano et al, Mult Scler 2013
Jun;19(7):844-54)
 Esclerosis Múltiple

Enfermedad desmielinizante más frecuente y antigua,

que cursa con lesiones destructivas de mielina, focales y
múltiples en el SNC , que se expresa por alteración en de
los diversos sistemas motor, sensitivo, cerebeloso, visual
y otros, teniendo una evolución intermitente de recidivas
y remisiones , con una alteración neurológica progresiva
generalmente.
Borros, J Neuroinflammation . 2019 Jun 25;16(1):128
 Patología
Esclerosis Múltiple (Olek & Mowry,
Uptodate 2020)

• Placas desmielinizantes focales

– Nervio Óptico
– Médula Espinal
– Tronco Cerebral
– Cerebelo
– Sustancia blanca yuxtacortical y periventricular
• Inflamación y Gliosis
 Fisiopatología
Esclerosis Multiple (Olek & Mowry,
Uptodate 2020)

• Linfocitos autoreactivos producen un estado

inflamatorio mediado inmunologicamente
• Los modelos actuales proponen antigenicidad
• Proteina Basica de Mielina (MBP)
• Proteina Proteolípida (PLP)
• Glicoproteina asociada a Mielina (MAG)
• Glicoproteina de mielina del oligodendrocito (MOG)
 Clínica
Esclerosis Múltiple

• Déficit neurológico
subagudo
• Neuritis Óptica
• Distribución en espacio y
tiempo
• Discapacidad EDSS
Síntomas iniciales: alteraciones de la sensibilidad, fuerza muscular, agudeza visual,
diplopía, marcha atáxica , torpeza, vértigo , alteraciones esfinterianas. Otras más
inespecíficas: malestar, fatiga, cefalea previas.

2. Síndrome sensitivo (1ra) (40%) parestesias, disestesias, hipostesias, síntoma de

Lhermitte , neuralgia del trigémino.

3. Neuritis óptica (2da) ( 17%): pérdida de la visión monocular parcial o total,

alteración de la visión a colores , escotomas, dolor periorbitario al movimiento. FO:
palidez relativa del nervio óptico, papilitis de la cabeza del nervio, envainamiento de
los vasos venosos retinianos.

4. Síndrome motor: (12%)Mono , para o hemi :paresia, plejia, alteración de la

destreza motora , espasticidad, hiperreflexia, con signos de liberación

5. Diplopía : (11%) a veces sutil , alteración de movimientos conjugados .

Oftalmología internuclear (OI) , síndrome del 1 y medio.
6. Síndrome cerebeloso: (20%)ataxia de la marcha y temblor de actitud , dismetría,
adiadococinesia, asinergia, Signo de Romberg, nistagmos , reflejos osteotendinosos
pendulares, prueba de Stewart Holmes positiva.

7. Síndrome neuropsiquiátrico: deterioro cognitivo, amnesia, alteraciones de la

atención, dificultad en la resolución de problemas, labilidad emocional, depresión
(60%), parálisis pseudobulbar con risa y llanto inmotivado, en ocasiones euforia,
anosognosia, anosodiaforia “la belle indifference”.

8. Síndrome neurovegetativo: (20%)disfunción vesical e intestinal. Vejiga espástica o

atónica, estreñimiento crónico.

9. Síndrome vertiginoso: (20%) inicial, pasajero, con signos de tronco cerebral,

nistagmos, parálisis facial, diplopía, hipoacusia unilateral, con pruebas de Dix Hall
Pike (-)
 Diagnóstico
Esclerosis Múltiple

• Criterios de McDonald
• Diferencial:
– Vasculitis
– Neuromielitis Óptica
– Encefalomielitis diseminada aguda
 Plan de Trabajo
Esclerosis Múltiple

• Resonancia Magnética Cerebral/medular/ Nervio óptico

contrastada
• Punción Lumbar
– Bandas Oligoclonales
• Potenciales Evocados
• Tomografia de Coherencia Optica (OCT)
Resonancia Magnética
Diagnóstico Diferencial
 Tratamiento

Esclerosis Múltiple

• Ataque Agudo (Olek & Howard, Uptodate 2020)

– Metilprednisolona 500-1000mg EV x 3-7 días
– Plasmaféresis 7 sesiones interdiarias
• Modificadores de Evolución (Olek & Mowry, Uptodate 2020)
– Infusión: natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab
– Inyección: Interferon o Glatiramer
– Oral: dimetil fumarate, teriflunomide, fingolimod, siponimod, or cladribine
 Síndrome Guillain Barré

• La incidencia varía con la edad (Willison et al, Lancet

2016; 388: 717–27)

– 0.8-1.9 /100000 (US/Europa)

– Se incrementa en 0.6/100000 en niños
– Se incrementa en 2.7/100000 en adultos
mayores
• Guillain Barre (Willison, opus cit)

• Lesión autoinmune post • Infiltración de los pequeños

infecciosa Auto- vasos epineurales y
anticuerpos contra
gangliosidos GM1 y GD1a en endoneurales
variante axonal motora
– Auto-anticuerpos contra
• La inflamación es mas
gangliosio GQ1b en intensa en la unión de la raíz
variante Miller Fisher
ventral y dorsal
– Auto-anticuerpos contra
glicolipido LM1,
galactocerebrosido,
gliomedin, moesin, etc
en variante
desmielinizante
 Síndrome de Guillain Barré
• Debilidad generalizada ascendente
• Hipo/A-reflexia
• Disautonomía
• Diplejia Facial
• Proceso Infeccioso previo: C. Jejuni,
Influenza, etc
 Síndrome Guillain Barré
• Criterios de Brighton
• Predicción de Falla Ventilatoria:
– Escala EGRIS (Erasmus GBS
Respiratory Insufficiency Score)
Grado Fuerza Muscular(F)
0 Plejía
1 Contracción sin Deltoid
desplazamiento
Biceps
2 Movimiento sin Extensor carpi radialis
efecto de gravedad
Iliopsoas
3 Movimiento contra Quadriceps
gravedad Anterior tibial
4 Movimiento contra
resistencia mínima
5 Movimiento contra
resistencia máxima
 Síndrome de Guillain Barre

• Punción Lumbar ✓ Esencialmente clínico B. PL - LCR:

• Descartar disociación albúmina- citológica (
80 %) a partir de 2° s. ,>
– Parálisis Periódicas
• Electrolitos
Albúminas , < 10 leucocitos
mononucleares /campo. C
– Mielitis Transversa
✓ Electrofisiología: reducción en
• Electromiografía - Velocidad 60% VC (80% c), aumentan
de Conducción Nerviosa latencias distales hasta 3 veces lo
– Reflejo H / Onda F normal.
✓ Dispersión temporal entre la
estimulación proximal y distal.
✓ Ausencia de ondas F.
 Síndrome Guillain Barré

• Tratamiento Modificador de enfermedad (Vriesendorp, Uptodate, 2020)

– Plasmaferesis 4-6 sesiones por 8-10 dias
– Inmunoglobulina Intravenosa 0.4 gr/kg/dia por 5 días
– Suele ser mas eficiente al administrarse en los primeros 7 días de evolución,
aunque se ofrece hasta los 30 días.
• Se ofrece con E. Hughes >2
 IV.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Vizcarra D et al, 2019. Guía de Práctica Clínica para el
Diagnóstico y Tratamiento de Esclerosis Múltiple en Adultos.
Rev Neuropsiquiatr vol.82 no.4 Lima oct./dic 2019. Scielo
• Alva-Diaz C et al, 2020. Guía de práctica clínica para el
diagnóstico y tratamiento del paciente con síndrome de
Guillain-Barré. Neurologia Argentina 2020 Vol 12 (1): 36-48
• ROPPER A. , SAMUELS ,M.: Adams and Victor´s Principles of
Neurology . 9va Ed., Edit. Mc Graw Hill. México. 2011
¡Muchas gracias!
Curso: MEDICINA INTERNA IV

Patología de Placa
Neuromuscular y Músculo
CLASE N° 12
Profesor: CINTIA ARMAS
 Agenda
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Patogenia
• Clínica
• Plan de Trabajo
• Diagnóstico
• Tratamiento
 Definición
• La Unión Neuromuscular o Placa motora terminal o
Union Mioneural es la sinapsis terminal del sistema
motor
• Musculo estriado es el órgano efector del
movimiento voluntario
 Epidemiología
Miastenia Gravis Miopatías Inflamatorias

• Variabilidad Geográfica / • Prevalencia: 10/105 (Lundberg et

al, J Intern Med . 2016 July ; 280(1): 39–51)
Registro / Poblacional
– Antioquia, Colombia: • Predominio en genero
27.7/106 (Sanchez et al, Rev Neurol femenino 2/1
2002 Jun 1-15;34(11):1010-2)

– Osona, Cataluña: 32.89/105

(Aragones et al, Neurologia Jan-Feb
2017;32(1):1-5)
– Australia: 117.1/106 (Gattellari et
al, Eur J Neurol 2012 Nov;19(11):1413-20)
 Fisiopatología
Miastenia Gravis
(Sanders & Guptil, Continuum (Minneap Minn)
2014;20(5):1413–1425) Miopatía Inflamatoria
(Amato & Greenberg, Continuum (Minneap Minn) 2013;19(6):1615–1633)

• Linfocitos T autoreactivos • Proceso inflamatorio perimisial,

producen autoanticuerpos endomisial y perivascular del
dirigidos contral el receptor de músculo estriado
Acetil-Colina postsináptico • No se ha identifica un
• Anticuerpos contra MuSK, LRP4 y componente de la estructura del
agrin son menos comunes mionucleo que sea blanco de
• Músculos con frecuencia alta de autoanticuerpos.
movimiento • Se relaciona a enfermedades del
tejido conectivo o cáncer.
Gilhus, N Engl J Med
2016;375:2570-81
 Patología
Miastenia Gravis Miopatías Inflamatorias

• 15% tiene una enfermedad • El estado inflamatorio produce

autoinmune asociada (Gilhus, Opus injuria de los musculos en
Cit)
– Tiroiditis, LES, AR
actividad tónica como el de las
cinturas
• Síndrome Para neoplásico en
Timoma (Gilhus, Opus Cit) • Respuesta inflamatoria mediada
por autoanticuerpos
• Los anticuerpos son
policlonales (Hughes et al, Seminar • Dermatomiositis, Polimiositis,
Neurol 2004; 24(1): 21-30) Miositis con Cuerpos de
Inclusion y Miopatia
Necrotizante
 Clínica
Miopatías Inflamatorias
Miastenia Gravis (Amato & Greenberg, Continuum (Minneap Minn) 2013;19(6):1615–1633)

• Debilidad fluctuante • Debilidad proximal > distal

• Fatigabilidad • Mialgias
• Compromiso Ocular • Lesiones dérmicas en
Dermatomiositis
• Compromiso Faríngeo
• Miositis con cuerpos de
• Compromiso Generalizado inclusión predilección por
flexores dedos/muñeca y
extensor de rodilla
 Plan de Trabajo
Miastenia Gravis (Jowkar, Medscape Miopatía Inflamatoria
2018)

• Autoanticuerpos: • Evaluación Clínica

– Anti receptor acetilcolina (Anti • Enzimas musculares
AchR)
• Marcadores Inmunológico
– Anti musculo estriado (anti SM)
– ANA
– Anti tirosin kinasa especifica del
musculo (Anti MuSK) • Electromiografía
– Anti lipoproteína relacionada a la • Estudio de compromiso de otros
proteína 4 (Anti LRP4) órganos / sístemas
– Anti agrin
• Anticuerpo Antinucleares (ANA)
• TSH / T4L
• Tomografía/RMN torácica
• Test de Edrofonium (Tensilon)
• Electromiografía: PER, EFU
 Diagnostico
Miastenia Gravis Miopatías Inflamatorias (Lundberg
(Bird, Uptodate 2019) et al, J Intern Med . 2016 July ; 280(1): 39–51)
• Criterios Clínicos:
– Inclusión
• Inicio alrededor 18 años, excepto
Dermatomiositis y otras
• Con Clínica sugerente, se realiza: • Inicio insidioso o subagudo
• Debilidad: Simétrica, Proximal>Distal,
MG
Prueba MG Ocular Flexor Cervical>Extensor Cervical
Generalizada • Rash dermatomiositis
Ac-AchR 80-90 40-45 – Exclusión
• Características Clínicas de Miositis con
MuSK 40-50 <10 Cuerpos de Inclusión
• Debilidad ocular, disartria aislada,
Estimulación
75 <50 debilidad en extensor cervical > flexor
Repetitiva cervical
• Miopatía tóxica
EMG fibra – CPK elevada
92-99 80-95
única – Electromiografía
– RMN / Anticuerpos específicos: miositis
– Biopsia Muscular
(Lundberg et al, J Intern Med .
2016 July ; 280(1): 39–51)
 Tratamiento
Miastenia Gravis (Bird, Uptodate 2020 Miopatía Inflamatoria (Miller,
Uptodate 2020)

• Sintomático:
• Glucocorticoides:
– Piridostigmina: inicias 0.5
¬1mg/Kg c/4¬6 horas con – Leve a Moderado: 1mg/kg hasta
comidas hasta un máximo de 80mg
mg/Kg dividido 5 a 6 dosis – Severo: Metilprednisolona 1000mg
– Se usa antimuscarínicos para por 3 días
los eventos adversos • Inmunoglobulina endovenosa
• Crisis: – Para casos severos como adyuvante
– Plasmaferesis: 5 sesiones (3¬5 a glucocorticoides
lt) en 7 a 4 días • Mantenimiento: ahorradores de
– Inmunoglobulina endovenosa corticoides
(IgIV): dosis total de 2gr/Kg en – Azatioprina
2 a 5 días – Metotrexate
– Pulso Metilprednisolona
– Timectomía
• Refractarios: IgIV, Rituximab,
Eculizumab, Ciclofosfamida
 IV.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Sanders D et al, 2016. International consensus guidance for
management of myasthenia gravis. Neurology® 2016;87:1–7.
[Link]
9edd-14303ba527f5/Neurology-2016-Sanders-WNL-
[Link]
• Choy E et al, 2005. Immunosuppressant and
immunomodulatory treatment for dermatomyositis and
polymyositis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul
20;(3):CD003643
¡Muchas gracias!