38- SÍNDROME PARAPLÉJICO y HEMIPLÉJICO RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ
LOS SÍNDROMES NERVIOSOS CON MAYOR FRECUENCIA SON:
SÍNDROMES MOTORES SÍNDROMES DEL TALLO CEREBRAL
► Síndrome hemipléjico ► Síndromes pendulares
► Síndrome parapléjico ► Síndromes protuberanciales
► Síndrome extrapiramidal ► Síndromes bulbares
► Síndrome parkinsoniano
► Síndrome convulsivo
SÍNDROMES SENSITIVOS
► Síndromes sensitivos por lesión en diversas alturas del
SÍNDROME CEREBELOSO
neuroeje
SÍNDROME MENÍNGEO ► Cefalea
SÍNDROME COMATOSO
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
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SÍNDROME HEMIPLÉJICO
Monoplejía
-Braquial, en el miembro superior;
-Crural, en el miembro inferior
Hemiplejía
-Afectación de todo el hemicuerpo
(derecha o izquierda)
Paraplejía
-Afecta dos miembros homólogos
(braquial o crural)
Paresia
-Afecta los cuatro miembros
Impotencia funcional= parálisis o paresia
Causa es un proceso osteoarticular que impide el movimiento mecánico.
Paresia. Del griego parens: pereza. Es un grado de
incapacidad menor que la parálisis; en ella es posible realizar
parcialmente el movimiento de un músculo o grupo de
músculos; en este caso, el movimiento es más lento, o menos
armonioso. Su causa es la misma, pero la alteración no
lesiona totalmente el conjunto neuromotor.
Parálisis. Es la imposibilidad de realizar activamente el
movimiento que corresponde a un músculo o grupo de
músculos y se debe a una alteración funcional u orgánica en
un punto cualquiera de la vía piramidal, desde la corteza
cerebral hasta el músculo.
Fisiopatología
CAUSAS:
1. ECV
2. Trombosis arterial
3. Embolia arterial
4. Tumores cerebrales
5. Traumatismos
6. Infecciones
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CUADRO CLÍNICO
Forma de comienzo.
La hemiplejía puede instalarse de forma súbita o gradual.
1. En el primer caso se acompaña de coma y se produce el llamado ictus apoplético,
2. si el inicio es gradual el cuadro puede estar precedido por pródromos tales como mareos, vértigos, cefaleas,
parestesias, trastornos del sueño y cambios de conducta.
RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJÍA DURANTE EL COMA
1. Pérdida total de la conciencia (coma): la cabeza y los ojos mirando hacia la lesión cerebral, es decir, desviados
en sentido contrario al lado paralizado.
2. Asimetría facial: la cara parece más amplia del lado paralizado, en el cual se ve que la mejilla se eleva en
cada movimiento espiratorio y se deprime en cada movimiento inspiratorio constituyendo el signo del “fumador
de pipa”.
3. Miosis de la pupila del lado paralizado.
4. Ausencia del reflejo corneano del lado paralizado
5. Al comprimir el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior, lo cual produce dolor, se observa
que solo se contraen los músculos del lado sano de la cara. Es la maniobra de Pierre-Marie-Foix.
6. Si se levantan simultáneamente las dos extremidades inferiores o las superiores y se dejan caer sobre el
lecho, la que cae más rápida y pesadamente corresponde al lado paralizado.
7. Reflejos osteotendinosos: se observará arreflexia o hiporreflexia del lado paralizado.
8. Signo de Babinski: se presentará en el lado paralizado; con menor frecuencia es bilateral.
CARACTERÍSTICAS DE LA HEMIPLEJÍA FUERA DEL COMA
Problemas al caminar
Problemas con el equilibrio al caminar
Dificultad para tragar
Problemas con la visión: visión borrosa o debilitada
Problemas al deletrear
Adormecimiento, hormigueo o pérdida de las sensaciones en una mitad del cuerpo
Pérdida de memoria
Mayor sensibilidad emocional
Depresión
Problemas al coger objetos, atar los cordones
Pérdida de control sobre el intestino y la vejiga
FASES GENÉRICAS DE LA HEMIPLEJÍA
1. Etapa inicial o de ictus:
Inmediatamente después de que se produzca la agresión el individuo está en coma o semicoma.
Puede durar minutos, horas, días, semanas, meses.
2. Fase flácida:
Hay una inhibición del hemisferio cerebral afectado
Se establece flacidez clara del hemicuerpo afectado
Se va a ver el hombro caído, la cabeza inclinada, el pie arrastra
El final de la fase flácida (reacción hipertónica)
3. Fase espástica:
En esta etapa empieza a haber respuesta, a lo mejor no es la adecuada, es decir, se trata de una
respuesta espástica
Variedades:
Hemiplejía fláccida.
Hemiplejía espástica.
Hemiplejía larvada.
Hemiplejía fláccida
• Una parálisis facial de origen central
• Desviación de la punta de la lengua hacia el lado paralizado por la acción del músculo geniogloso del lado
sano
• Hay una parálisis fláccida de la extremidad superior e inferior del mismo lado que la parálisis facial.
• Existe abolición o disminución de los reflejos osteotendinosos del lado paralizado.
• Hay disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominales.
• Se comprueba el signo de Babinski en el lado paralizado.
Hemiplejía espástica
Hipertonía o contractura.
Hiperreflexia de los reflejos de los reflejos osteotendinosos o profundos del lado paralizado.
Se mantiene la abolición o disminución de los reflejos cutaneoabdominales.
Aparece clonus del pie y de la rótula del lado paralizado.
Se mantiene presente el signo de Babinski.
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Actitud en la hemiplejía: característica de daños del SNC donde
Cabeza en rotación hacia el lado sano e inclinación hacia el afecto
Paresia de los músculos faciales
Escápula descendida y retraída
El paciente tiene el hombro caído
El miembro superior en flexión (dedos flexionados sobre la mano, mano sobre el antebrazo y
antebrazo sobre el brazo) y en abducción (pegado al tronco),
Dedos flexionados, agarrando el pulgar que se encuentra en aducción
Circunducción de la cadera
El miembro inferior en extensión, lo que permite la marcha característica de estos pacientes.
Flexión plantar de ortejos
Marcha guadañante o hemipléjica: de la hemiplejía espasmódica, es aquella en la que el enfermo mueve la
pierna afecta trazando un arco de convexidad exterior que recuerda el movimiento de la guadaña.
El conjunto de síntomas: hipertonía, hiperreflexia, clonus, signo de Babinski, constituye el síndrome de piramidalismo,
es característico de una lesión en la vía motora piramidal.
Hemiplejía larvada
• Síndrome piramidal deficitario.
• Se requiere de determinadas maniobras para evidenciar su existencia:
Maniobras de Barré y Mingazzini
Clasificación de la hemiplejía
Si están afectadas la cara y los dos miembros, se dice que es total.
Si la cara y los dos miembros afectados están del mismo lado, es simétrica o directa.
Si la cara y los dos miembros están afectados en una intensidad más o menos igual, se dice que es
proporcional.
Si la cara afectada corresponde a un lado del cuerpo y los dos miembros al otro, se dice que es alterna.
Diagnóstico topográfico de las hemiplejías
(diagnóstico de la altura de la lesión)
Hemiplejía cortical:
Monoplejía, epilepsia focal (tipo jacksoniana)
Alteraciones de las funciones intelectuales, afasia.
1. La lesión no toma toda la corteza por lo que la parálisis no es proporcional, sino que una parte del cuerpo está
más afectado intensamente que el otro lado, pudiendo llegar a producir una monoplejía en vez de hemiplejía
2. Pocos trastornos sensitivos,
3. Crisis epilépticas focal de inicio de una forma parcial, siempre por el mismo sitio y se va generalizando
4. Alteraciones funcionales intelectuales,
5. Afasia,
6. Apraxia (dificultad para realizar actos automáticos como peinarse y cepillarse),
Hemiplejía subcortical:
1. Aunque predominan las manifestaciones en un miembro, siempre hay participación del resto del lado afectado,
2. Raro la monoplejía,
3. Faltan las crisis convulsivas tipo epilepsia jacksoniana.
Hemiplejía capsular:
1. COMA
2. Puede adoptar forma fláccida o espástica según el tiempo de evolución.
Hemiplejía talámica:
1. No hay Babinski
2. Dolores de tipo paroxístico y muy rebeldes al tratamiento (algias centrales) [importante para determinar este
tipo de hemiplejia]
3. La hemiplejía es borrosa, poco evidente, regresa rápido
4. A menudo falta la contractura
5. El paciente puede presentar una hemiataxia
Nota:
Síndromes piramidales troncular y bulbar (hemiplejías alternas)
Su etiología obedece en la mayor parte de los casos a lesiones vasculares, tumores, toxinas o infecciones y menos
frecuente las degenerativas.
Se presentan con manifestaciones clínicas del mismo lado de la lesión que obedecen a lesiones a nivel de los
núcleos o pares craneales o de ambos
Al mismo tiempo se presentan manifestaciones clínicas del lado opuesto a la lesión, por daño a las vías largas que
conducen la motilidad o la sensibilidad, o ambas a la vez
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Localización topográfica de los síndromes piramidales troncular y bulbar
1. Hemiplejía alterna peduncular (síndrome de Weber):
Hemiplejía completa del lado opuesto al que asienta la
lesión, estando tomados el facial inferior, los miembros
superior e inferior de ese lado, y parálisis completa o parcial
del motor ocular común del lado contrario al de la parálisis
de los miembros.
• Parálisis del III par: ptosis del párpado superior del ojo
afecto y desviación del ojo del lado afecto hacia fuera
(por parálisis del músculo recto interno del ojo que
permanece sin contrarrestar la acción del músculo recto
externo, inervado por el VI par).
2. Hemiplejía alterna bulbar.
Las lesiones que la producen afectan la vía piramidal y la de
la sensibilidad antes de cruzarse y el núcleo o raíces, o
ambos, del V (raíz sensitiva), IX, X, XI, y XII pares ya
cruzados.
De acuerdo con la altura de la lesión en la médula oblongada
se producirá la lesión de uno o varios pares craneales
originando los diferentes síndromes de hemiplejía alterna
bulbar.
Además, en ciertos casos por lesión de elementos simpáticos intrabulbares, aparece (del mismo lado de la lesión)
el síndrome de Claude- Bernard-Horner.
3. Hemiplejía alterna protuberancial (síndrome de Millard-
Gübler; lesión a nivel del pie del puente). hemiplejía del
lado opuesto al de la lesión (tomando miembro superior o
inferior, pero sin tomar la cara de ese lado) y una parálisis
facial de tipo periférico (que abarca la totalidad del facial, tanto
el superior como el inferior), con o sin parálisis del VI par
(motor ocular externo) del mismo lado que el facial
DIAGNÓSTICO POSITIVO
Antecedentes
Cuadro clínico y examen físico
Complementarios: TAC, RM
Otros
COMPLICACIONES:
Hipertensión endocraneana
Neumonía
Edema cerebral
Convulsiones
Depresión
Mala nutrición
Lesiones por caídas
Obstrucción intestinal
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SÍNDROME PARAPLÉJICO
Se llama paraplejia (paraplejia crural o inferior) a la parálisis de ambas piernas, de causa neurológica; si no es
total se habla de paraparesia. Puede establecerse de forma aguda o en forma brusca.
FORMAS PRINCIPALES DE PARAPLEJÍA: la fláccida y la espástica
NOTA
También se describe un tercer tipo de paraplejía, la llamada paraplejía flascospastica, que:
1. No presenta hipertonía muscular En verdad es una paraplejía espástica que presenta al inicio una etapa de flacidez
2. Signo de Babinski muscular
3. hiperreflexia
PARAPLEJÍA FLÁCCIDA
Sindromogénesis o fisiopatología
1. Por lesión de la segunda neurona motora, la neurona del asta anterior de la médula o motoneurona espinal.
2. Quedan Abolida las funciones, trofismo muscular y arco reflejo medular (amiotrofia, arreflexia)
3. Sí la lesión se localiza en el asta anterior (donde están los cuerpos celulares) o en las raíces anteriores el
trastorno es un defecto puramente motor Ej.: Poliomielitis.
4. Si se localiza en el axón después de la raíz anterior hay trastornos sensitivos asociados (ya que los axones
forman parte de los nervios periféricos que son mixtos). Ej.: poli neuropatía.
5. Hay trastornos esfinterianos sí hay Síndrome de la cola de caballo, de no existir este último no se verán
afectados los centros y vías medulares que controlan los esfínteres.
6. No hay Babinski porque el Haz piramidal está integro
7. Existe hipotonía
Sindromografía o diagnóstico positivo
Cuadro clínico
1º Impotencia funcional y Perdida de la fuerza muscular,
2º Marcha es a veces imposible pero cuando se logra está alterada (marcha en estepaje)
3º Disminución del tono (hipotonía muscular), los Músculos están blandos, y los movimientos pasivos se realizan
con menos resistencia
4º Amiotrofia, variable según la causa y tiempo de evolución
5º No Babinski
6º Arreflexia o hiporreflexia
Exámenes Complementarios electromiografía (muestra signos de degeneración)
ETIOLOGÍA
1. Polineuritis (diversas causas).
2. Polineurorradiculitis de Guillain-Barré.
3. Poliomielitis anterior aguda o enfermedad de Heine -Medin (afección inexistente en Cuba).
4. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (atrofia muscular peronea progresiva)
PARAPLEJÍA ESPÁSTICA
Sindromogénesis o fisiopatología:
I. Se produce por lesión de la vía piramidal a nivel de la medula, se lesiona la primera neurona motora; con:
Aumento del tono, Hiperreflexia,
Clonus, Babinski (por lesión o compresión medular)
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II. Shock medular: producen paraplejías con pérdida de la motilidad, sensibilidad
NOTA: Toda paraplejía por
y de los reflejos por debajo de la lesión, que funcionalmente esta corresponde lesión o compresión
a una sección medular, anatómicamente la lesión no existe, lo que deja la medular, están en relación
posibilidad de recuperación directa con la rapidez e
III. Si la compresión medular es lenta, desde afuera, se comprimen las raíces intensidad de la lesión.
medulares y origina dolores radiculares.
IV. Si es por mielopatía con localización en el haz piramidal, faltan trastornos sensitivos y esfinterianos.
Sindromografía o diagnóstico positivo
Cuadro clínico
La paraplejía espástica presenta don
Parálisis motora, formas clínica:
aumento del tono, en extensión y
aumento de los reflejos, en flexión
clonus, Se producen por compresión medular o
Babinski por lesión intrínseca de la medula
Trastornos tróficos escasos, excepto en los de larga evolución
Extensión Flexión
Más frecuente Menos frecuente, se observa una contractura en triple
flexión de las piernas
Marcha difícil o imposible (digitígrada) Marcha imposible
Hay clonus, aumento de reflejos, Babinski Hay Babinski, reflejos abolidos producto de la flexión
Puede haber o no reflejos de automatismo medular Hay reflejos de automatismo medular, los cuales son
Ej.: retirada del MI en triple flexión ante un muy marcados
estímulo doloroso
Pero por lo general están ausentes
Hay trastornos esfinterianos Hay trastornos esfinterianos
Puede haber o no trastorno de sensibilidad
Estos dos tipos de paraplejías corresponden a una compresión medular de evolución lenta y menos frecuente a una
lesión intrínseca de la médula.
Compresión Lesión intrínseca
Dolor de asiento fijo, uni o bilateral, de gran intensidad, Ausencia de signos de compresión radicular
sordo, con paroxismos muy penosos que aparecen sí
hay tos o estornudo
Al exámen hay hiperestesia; más tarde se presenta
Hipoestesia en banda
Reflejos de automatismo medular Ausencia de automatismo medular
Síndrome de Brown Sequard
Trastornos sensitivos que permiten precisar el nivel de Los trastornos sensitivos pueden faltar
compresión
Trastornos esfinterianos constantes Los trastornos esfinterianos pueden faltar
Etiología: Etiología:
Cáncer vertebral, Esclerosis Múltiple,
neoplasias de medula, Anemia perniciosa,
Mal de Pott. Siringomielia,
Paraplejía Flascospastica:
► Por compresión súbita de la médula.
► La forma más típica de esta es el Síndrome de sección medular completa o S. de Bastián, frecuente por
trauma. La paraplejía en estos casos es Total, todo movimiento es imposible por debajo de la sección y el
paciente cursa con anestesia total y flacidez.
► Arreflexia,
► Babinski y Exámenes complementarios:
► Trastornos esfinterianos. TAC
► Etiología: REM
Sección medular completa Rx Columna vertebral
Choque medular traumático Mielografía
Compresión no traumática Electromiografía
Mielitis tranversa aguda
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NOTA
OTROS DATOS PARA DETERMINAR SI LA PARÁLISIS ES CENTRAL o PERIFÉRICA
Parálisis central
1. Abarca muchos músculos.
2. Inicialmente hay flaccidez, pero después habrá hipertonía o contractura de los músculos paralizados
3. No hay atrofia muscular verdadera
4. Los reflejos osteotendinosos de los músculos afectados están conservados o exagerados, aunque en el
momento de inicio de la parálisis pudieran estar transitoriamente abolidos
5. Reflejos cutaneoabdominales están muy disminuidos o abolidos
6. Hay signo de Babinski
7. Si se explora la reacción eléctrica del músculo, se comprobará que no existe reacción de degeneración
Parálisis periférica
1. Músculos aislados
2. Hipotonía o atonía y flaccidez de los músculos del lado paralizado
3. Hay atrofia precoz y marcada de los músculos
1. (o músculo) paralizados
4. Los reflejos osteotendinosos de los músculos afectados están disminuidos o abolidos
5. Los reflejos cutaneoabdominales están conservados normalmente
6. No hay signo de Babinski
7. En la exploración de las reacciones eléctricas se obtendrá reacción de degeneración o denervación
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