tema-5.2-fibromialgia.

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martahr06

Fisioterapia en Especialidades Clínicas: Aparato Locomotor

3º Grado en Fisioterapia

Facultad de Ciencias de la Salud. Campus de Alcorcón

Universidad Rey Juan Carlos

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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TEMA 5.2 FISIOTERAPIA EN EL SINDROME FIBROMIALGICO

CONCEPTO
Se caracteriza por un dolor crónico musculoesquelética generalizado con al menos 11 puntos de dolor a la
presión de los 18 predeterminados, acompañado de fatiga/cansancio, rigidez y trastornos del sueño.
El dolor en fibromialgia viene por los “tender points”, y además, puede haber predisposición genética.
1. Prevalencia
Esta alrededor de 1-3%. En España, según el estudio de EPISER 2000, la prevalencia es de 2’37% en general. En
mujeres es de 4’2% y hombres 0’2%. Hay un pico de prevalencia de edad entre 40-49 años. Hay pocos casos de
niños y ancianos.
A nivel mundial, la prevalencia promedio es de 2’1%, siendo mayor en las mujeres (4’3%) que en los hombres
(0’95%), en una proporción de 4:1 a nivel global. Es más frecuente en adultos (entre 40-49 años), en el ámbito
rural y entre personas con menores niveles educativos y económicos.
El comienzo es idiopático en el 50% de los casos, aunque puede haber otras causas como traumatismos,
alteración emocional, predisposición genética… Es un proceso crónico multifactorial, el cual se caracteriza por
un dolor crónico generalizado. No existe un tratamiento específico único. Hay mejoras importantes con la
terapia multimodal (educación, ejercicio aeróbico y terapia cognitivo conductual).

2. Criterios de clasificación American College of Rheumatology

Clasifica a la fibromialgia de dos formas
- Historias de + de 3 meses de evolución de dolor musculoesquelético generalizado: dolor por encima y
debajo de la cintura (ambos lados del cuerpo) y debe existir ese dolor en el esqueleto axial.
- Dolor en 11 puntos de 18: hipersensibles a la palpación digital (“tender points”).Punto gatillo: pto hipersensible
La fibromialgia no es una nueva enfermedad, es una construcción teórica del consenso de un grupo de expertos
con fines de investigación, de un subconjunto de pacientes con dolor crónico generalizado (el de mayor
limitación funcional).
Problemática  los criterios se basan en datos subjetivos
- Muchos puntos predeterminados de dolor están presentes frecuentemente en la mujer relacionados
con el estrés psicológico.
- Los puntos dolorosos a la presión son variables y se distribuyen dentro del dolor crónico idiopático.
- No hay base científica para colocar el punto de corte en 11 puntos.
- Diagnóstico puramente clínico, sin apoyo de pruebas complementarias.
3. ACR Rheumatology 1990
La palpación digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4kg (40Nw de fuerza). Para considerar un
punto “positivo” el paciente debe referir la palpación como dolorosa (“el más sensible” no se considera +).
Se dice que un paciente tiene fibromialgia si cumple los dos criterios. El dolor generalizado debe tener al menos
3 meses de antigüedad. La existencia de otro trastorno crónico no excluye el diagnóstico de fibromialgia, es
decir, pueden coexistir otras enfermedades pero no influye en el diagnóstico de la fibromialgia.

4. Nuevos criterios diagnósticos (examen)

Según la asociación Wolfe et at., 2010
- Si el índice de dolor generalizado (WPI) es igual o mayor a 7 y la escala de gravedad de los síntomas (SS)
es igual o mayor 5, o WPI entre 3-6 puntos con una escala de gravedad de los síntomas mayor o igual a
9, nos indica que el paciente tiene fibromialgia.
- Síntomas han estado presentes a un nivel similar durante al menos 3 meses.
- El paciente no padece otra patología que pueda explicar el dolor. Pero puede haber enfermedades
concomitantes. Ejemplo: si tiene AR que explica su dolor ya no tiene fibromialgia, aunque podría tener
ambas.

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TENDER POINTS
Son puntos hipersensibles que pueden encontrarse sobre los músculos, tendones, huesos y grasa. Con la
presión, desencadenamos dolor solo a nivel local por lo que no hay dolor referido.
Localización
- Occipital: bilateral, en las inserciones de los músculos suboccipitales
- Cervical bajo: bilateral, en las caras anteriores de los espacios intertransversos C5-C7.
- Trapecio: bilateral, en la parte central del borde superior.
- Supraespinoso: bilateral, en su origen, por encima de la espina de la escápula cerca del borde interno.

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- Segunda costilla: bilateral, en las uniones costocondrales, justo por fuera de las uniones y en su
superficie.
- Epicóndilo: bilateral, a 2cm de los epicóndilos en sentido distal.
- Glúteo: bilateral, en el cuadrante superoexterno de la nalga, en el pliegue anterior del músculo.
- Trocánter mayor: bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea.
- Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa interna proximal a la interlínea articular.
*foto*

OTROS PROCESOS ASOCIADOS (CONCOMITANTES)

Cualquier otra patología puede coexistir con el síndrome fibromiálgico  síndrome de colon irritable, cefalea
tensional, migraña, disfunción temporomandilar, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial, trastorno de
estrés postraumático, AR, LES, síndrome Sjögren, artrosis, estenosis de canal, hipotiroidismo, neuropatías…

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS
Aparecen en un alto % y como parte del diagnóstico la fatiga, sueño no reparador y rigidez matutina. Puede
presentar patologías concomitantes.
En el 25% de los casos pueden estar acompañados del síndrome de colon irritable, fenómeno de Raynaud,
cefalea, edema subjetivo, parestesias sin distribución metamérica, estrés psicológico y una marcada
discapacidad funcional.

ETIOLOGIA
Alteración en el procesamiento de la información sensorial
- Trastorno funcional del SNC: amplifica los impulsos sensoriales de la médula espinal y cerebro.
- Umbral doloroso: más bajo. Las áreas donde se procesa el dolor están muy ampliadas y las vías
inhibitorias del dolor están disminuidas.
- Disminución de las vías inhibitorias descendentes del dolor y/o fenómeno de sensibilización de las
neuronas del asta posterior (“wind-up”).
Etiopatogenia
- Alteraciones inespecíficas en las fibras musculares
 Patrón que se atribuye a una contractura permanente de los músculos.
 Cierto grado de hipoxia, que produce una caída del ATP intracelular, necesario para la bomba de
Ca2+. Los filamentos de actina-miosina están permanentemente activados.
 Defecto en la relajación muscular en periodos de contracciones.
Son cambios que se producen en todos aquellos pacientes desacondicionados físicamente.
- Desacondicionamiento físico: por cambios a nivel muscular. Importancia del ejercicio aeróbico.
- Descenso en niveles de ATP y ADP. Signos de disfunción del eje hipotálamo hipofisario.
- Alteraciones en la liberación de la hormona del crecimiento y niveles sanguíneos disminuidos de la
hormona de crecimiento y factores inducidos por ésta como somatomedina.
- Déficit de NT con niveles de serotonina más bajos.
- Predisposición genética de cromosomas

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- Según estudios actuales hasta la fecha no hay alteración específica a nivel del músculo. Algunos estudios
han observado mecanismos anormales en el metabolismo de la serotonina, con afectación del dolor,
humor y sueño.

1. Resumen de etiología (examen)

Hay un déficit de la modulación periférica que actúa amplificando el dolor junto con una disminución de la
microcirculación muscular.
Los datos actuales, estudios de neuroimagen, con RMN funcional sugieren un trastorno en la modulación del

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dolor a nivel central por ex ceso de áreas cerebrales dolorosas y falta de actuación de las vías inhibitorias del
dolor. También hay una sensibilización de las vías del dolor y una alteración del procesamiento del estímulo
doloroso a nivel central (amplificación central de la nocicepción). Puede haber predisposición genética.
En relación con las estructuras corticales, los estudios con RMN funcional de pacientes con fibromialgia han
demostrado una activación anormal del córtex somatosensorial, tálamo, córtex cingular anterior, ínsula en
respuesta a un estímulo mecánico.
Muchas veces se tratan con fármacos antidepresivos porque actúan en la serotonina y en cómo enfrentarse al
dolor. Hay una disminución del control de las vías descendentes del dolor.
Se siguen desconociendo los mecanismos que conducen a la cronificación del dolor, sobre todo en las relaciones
de temporalidad entre la lesión nociceptiva periférica y la reorganización de las estructuras corticales.
Además, en la fibromialgia, el estímulo nociceptivo periférico no está siempre presente. En ocasiones, un
trauma psicológico es el único factor desencadenante del dolor.

VALORACION CLINICA Y FUNCIONAL

- Anamnesis: características del dolor, síntomas asociados, esfera psíquica, repercusión funcional,
tratamientos farmacológicos y no farmacológicos recibidos.
- Examen físico dirigido: poner de manifiesto los puntos dolorosos con la presión y la exploración de los
procesos asociados
- Analítica: obligatoria son hemograma, creatinina, glucosa, VSG, GOT, CGOT GGT y TSH; opcional son
calcio, fósforo, ácido úrico, proteínas totales, PCR y orina elemental. Y no es necesario ver el FR, AN y
ASLO.
- Repercusión funcional: se mide a través de la escala de valoración funcional Fibromyalgia Impact
Questionnaire (FIQ). Con él se mide la capacidad física, posibilidad de realizar un trabajo funcional,
estado emocional (ansiedad y depresión) e intensidad de los síntomas típicos (dolor, fatiga y rigidez).

TRATAMIENTO. NIVEL DE EVIDENCIA

Se trata de un tto sintomático y no estandarizado. Disponemos de tto eficaces en el abordaje para así mejorar la
enfermedad. Se trata de un abordaje multidisciplinar.
Es muy importante la educación al paciente. Se le debe explicar que habrá periodos mejores que otros, y que
tendrá que convivir con ciertos síntomas pero que podrá hacer una vida normal. Tratamiento individual ya
depende de su con tolerancia, tipos de síntomas.... Dosis máxima en fármacos
Objetivos del tto
- Mejorar: dolor, alteraciones del sueño, fatiga/cansancio y alteraciones del estado de ánimo
- Utilizaremos medicación
- Intervenciones no farmacológicas (importante): educación, medios físicos (ejercicio aeróbico) y terapias
psicológicas (cognitivo-conductual).
1. Tratamiento
El tratamiento tiene un enfoque multidimensional (medidas físicas, farmacológicas y cognitivas). Según las
últimas directrices de la EULAR, una vez confirmado el diagnóstico la educación y el ejercicio físico deberán ser
las primeras medidas a tomar dentro del programa multidisciplinar.

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Si el paciente sufre de dolor severo, el cual va a acompañado de síntomas cognitivos o de trastornos del sueño,
es preferible incluir medidas farmacológicas y/o psicológicas.
1.1 Tratamiento farmacológico
Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado algunos fármacos para el abordaje de esta enfermedad,
siendo estos la pregabalina y los inhibidores de a recaptación de serotonina-noradrenalina (duloxetina y
milnacipran). No se combinan los 3 fármacos a la vez, sino se proporciona un fármaco y este va en función de la
tolerancia del paciente.
Se ha visto también que los gabapentinoides reducen de forma significativa el dolor, mejorando la calidad de
vida y del sueño. La efectividad de estos fármacos se debe a la intervención de estos medicamentos en las vías
de transmisión del dolor.
La dosis de los fármacos es progresiva, se empieza con la mínima y se va aumentando hasta alcanzar la máxima
dosis.
Pregabalina  antiepiléptico
- En la actualidad ha sido la 1º medicación aprobada por FDA estadounidense, siendo considerada eficaz
para el tto de fibromialgia, según una reciente revisión de la Cochrane (Moore, 2009).
- Presenta fuertes evidencias en la reducción del dolor y, en la mejora del sueño y de la calidad de vida.
- Presenta una mejora, aunque de pequeña magnitud en la ansiedad y fatiga.

1.2 Tratamiento no farmacológico

En función de la evidencia de eficacia
- Fuerte (evidencia A): ejercicio aeróbico (medios físicos), terapia cognitivo-conductual (terapia
psicológica) y educación del paciente.
- Moderada: relajación, biofeedback y ejercicios de fortalecimiento muscular (adaptación al paciente).
- Débil: electroterapia, LASER, terapia manual, acupuntura e hipnoterapia.
- No evidencia de eficacia: ejercicios de flexibilidad (previo), homeopatía y suplementos nutritivos.
Hay estudios que avalan que se lleva mejor la enfermedad con una dieta sin gluten, aunque no forma parte del
tratamiento. Si al paciente le duele, reducimos la carga. Es muy importante quitar antes los síntomas y ver
cuando podemos introducir en su tratamiento esos ejercicios. Si le provoca dolor, puede asociarlo con más
dolor y no va a querer realizarlos.

2. Educación sanitaria (evidencia A)

Hay que explicar al paciente de la naturaleza del síndrome (reconocible y diagnosticable). Además del dolor real
y no invención, a pesar de que no se encuentre “nada” en las exploraciones realizadas. También informarle
sobre las posibilidades terapéuticas (tto farmacológico o no), y la naturaleza benigna del proceso.
La educación multidisciplinar del paciente tienen como objetivo incrementar su conocimiento sobre la FM y las
estrategias terapéuticas disponibles. Es un componente esencial y prioritario del tratamiento, y cuando sea
posible debería extenderse a otros miembros de la familia.
Es importante evitar sobrecargas en AVD, evitar sedentarismo y dar normas de higiene postural.
Terapia cognitivo conductual (TCC)  Esta dentro del tratamiento psicológico, y ha demostrado ser tanto de
manera aislada como combinada con otros tratamientos, una de las actividades con evidencia más sólida y
mejores resultados.
Su eficacia reside en la incorporación y el cambio de cogniciones y comportamientos que las personas y su
medio social más cercano realizan ante el problema del dolor y el problema de la FM en su totalidad.
No son tratamientos individualizados, sino que la TCC va en conjunto con la educación de paciente. Se tratan de
estrategias para afrontar y saber cómo lidiar y convivir con la enfermedad y todo lo que conlleva.

3. Medios físicos
Tenemos  crioterapia, termoterapia, masoterapia, TENS (poco evidencia), US, terapia magnética transcraneal
y ejercicios físico aeróbico.

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4. Ejercicio físico aeróbico

Es la técnica de RHB con mayor evidencia de efectividad.
Efectos del ejercicio
- Disminución del dolor
- Aumento de la fuerza
- Mejora la calidad del sueño, de la capacidad física y salud cardio- respiratoria
- Mejoría psicológica
- Mejoría de la función física global y calidad de vida.

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La prescripción de ejercicio aeróbico de forma individualizada teniendo en cuenta nivel funcional inicial, la
intensidad de los síntomas y la tolerancia al dolor post-esfuerzo, ofrece un beneficio que no se consigue con
ninguna otra modalidad terapéutica solo con la prueba de esfuerzo para el nivel funcional (test 6 min)
El mejor ejercicio posible es la natación y en agua caliente, ya que es aeróbico, desgravita y no hay impacto. No
todos los pacientes con fibromialgia van a poder hacer ejercicio aeróbico, hay que adaptarlo en función a la fase
en la que estén. La prescripción del ejercicio aeróbico debe ser individualizada y además, hay que hacer
siempre un calentamiento previo.
Principios para la prescripción de ejercicio aeróbico en fibromialgia
- Ejercicio es más eficaz cuando se ha optimizado el tratamiento médico especialmente en el control del
dolor (a nivel farmacológico).
- Comenzar con un programa de ejercicios de baja intensidad adaptándolo a la forma física inicial y con
un incremento gradual. Es importante individualizar el ejercicio para minimizar el riesgo de producir
dolor y aumentar la autoeficacia y adherencia.
- En los días de empeoramiento clínico se debe disminuir el tiempo y la intensidad del ejercicio. También
se puede suspender el ejercicio ya que el paciente puede asociarlo al dolor y abandonar el programa.
- Los 30 minutos de actividad moderada recomendados por el Centro para el Control de la Enfermedad
del Colegio Americano de Medicina Deportiva son aplicables, pero de forma no consecutiva: comenzar
con 1s de 3 minutos…3 s de 10minutos; 2 s de 15 minutos.
- El ejercicio aeróbico recomendado es de carga sin impacto como caminar en terreno o en cinta rodante,
correr, bicicleta estática y ejercicios en piscina climatizada. Se puede realizar natación y ejercicios de
aquagym (piscinas a temperatura más altas 33-34º para evitar la rigidez).
- La elección del ejercicio es muy importante y debe ser una actividad fácil de integrar en la rutina diaria.
- Es importante evitar ejercicios demasiado intensos, que producirían una sobrecarga muscular,
aumentando el dolor y empeorando el cuadro.
- Lo ideal es comenzar con un ejercicio suave, como caminar, nadar o montar en bicicleta por terreno
llano.
- Es aconsejable añadir un programa de estiramientos musculares (incluidos en la fase de calentamiento)
como acondicionamiento previo al ejercicio aeróbico, que se realizarán de forma lenta y suave.
- Es muy importante el fortalecimiento.
Hidrocinesiterapia  es una de las formas de tto que se proponen a los pacientes con mayor frecuencia ya que
con ella se consigue relajación muscular, descompresión articular, mejoría de aferencias sensoriales,
coordinación, etc. Es recomendable hacer ejercicio en grupo, en piscina terapéutica.
- 2- 4 sesiones semanales de 15-60 min
- Efectos de la terapia acuática:
 Efector potenciador del estado psicológico: libertad de movimientos, movilidad sin dolor, sensación
gratificante y nuevas experiencias en movimientos de ingravidez.
 Propiedades terapéuticas y efectos fisiológicos + terapéuticos del ejercicio: vasodilatación (mejora
circulación), estimulación del metabolismo, reducción de la rigidez y alivio del dolor, viscosidad para
ejercicios de fuerza, disminuyen las cargas mecánicas sobre articulaciones de MMII, la flotabilidad
reduce la presión, facilitando el movimiento, y puede bloquear la nocicepción al actuar en los
receptores térmicos.

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CONCLUSIONES
No es suficiente recomendar al paciente que realice ejercicio aeróbico Si se puede, establecer un programa de
ejercicios fácil de realizar, cómodo y que el paciente pueda realizar a diario Es importante individualizar
frecuencia, duración e intensidad, que se incrementarán de forma progresiva.
- Realizar pausas entre los distintos ejercicios.
- Se recomienda ejercicio aeróbico de baja intensidad.
- No realizar ejercicio excéntrico ni ejercicios isométricos (puede realizarlo, pero si les genera dolor
evitarlos).

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- Incluir estiramientos al principio y fin.
- Beneficios del ejercicio en grupo.
- Fortalecimiento después de ejercicio grupal
En los pacientes que no están acostumbrados, introducir poco a poco los ejercicios para que al final tenga una
rutina, en vez de que vaya un día al gimnasio se meta una "paliza". En especial, en estos pacientes.
A través de la educación sanitaria, evitar sobrecarga en AVD, evitar sedentarismo y dar normas de higiene.

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