TEMA 1 – APARATO GENITAL FEMENINO

- Plano orgánico: mama.

- Contenido de la cavidad pelviana: ovarios, trompas, cuello vesical, útero, vagina, vejiga, recto y
órganos externos.

Si el cuello del útero, por ejemplo, está inclinado hacia atrás, estrecha el recto y aparecen problemas de
defecación y dolor en la zona del ano. En esta posición, el útero bascula hacia delante, pudiendo
comprimir la vejiga también y provocando problemas de micción.
Si está anteriorizado, recae encima de la uretra. Durante las relaciones sexuales, puede friccionar esta
zona y provocar cistitis si la paciente no orina después de las mismas.
El bulbocavernoso y el Isquiocavernoso se insertan en el hueso púbico.

OVARIOS
Son las glándulas sexuales femeninas, se encuentran en la parte baja del abdomen, son del tamaño de
una almendra (3 x 1,5 x 1,5 cm) y están situados a ambos lados del útero.
Son los encargados de producir las hormonas (estrógenos y progesterona) que aseguran el adecuado
funcionamiento de todos los órganos sexuales.

CICLO MENSTRUAL
El ciclo menstrual normal es el periodo comprendido entre una menstruación y otra y se divide en 2 fases
de duración similar, separadas entre sí por la ovulación.
- Primera fase: comienza con el primer día de sangrado menstrual. Es conocida como la fase
estrogénica o folicular y se caracteriza por un predominio de la producción de estrógenos.
Durante este período el óvulo, que es la célula femenina de la reproducción, va creciendo y

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 madurando lentamente dentro del ovario, preparándose para ser expulsado aproximadamente
hacia el día 14. Esta expulsión del óvulo hacia la trompa, que ocurre en la mitad del ciclo, es el
fenómeno conocido como ovulación.
Una vez que ha culminado esta primera fase, el óvulo se podrá implantar en el endometrio,
siempre y cuando se produzca la fecundación por parte de un espermatozoide. Si ésta no tiene
lugar, el óvulo muere unos dos o tres días después de haber salido del ovario abandonando el
aparato genital a través de las secreciones vaginales normales, en las cuales se encuentra
inmerso.
- Segunda fase: después de que se cumple la ovulación, la producción de estrógenos disminuye y
el ovario comienza a aumentar la producción de la progesterona. El endometrio aumenta todavía
más su espesor, y el número y tamaño de los vasos sanguíneos que lo nutren se incrementa de
manera notable. Hacia el día 25 del ciclo, la producción de progesterona empieza a decaer y los
efectos de la hormona sobre el útero ya no son tan evidentes.
Así, hacia el día 28, cuando ya prácticamente ha desaparecido la progesterona, el útero es
incapaz de mantener por sí solo la nutrición de su capa interna, ya bastante gruesa y llena de
vasos sanguíneos. Entonces comienza a descamarse y tiene lugar la caída del flujo menstrual.
De esta manera comienza un nuevo ciclo en el que se repetirán los procesos de maduración y
expulsión del óvulo, así como la proliferación, crecimiento y desprendimiento o pérdida del
endometrio o capa interna de la matriz.
Si el óvulo es fecundado, lo cual puede ocurrir si la mujer tiene relaciones sexuales en los días
cercanos a la mitad de su ciclo menstrual, éste se implantaría en la capa interna del útero y
tendría lugar el comienzo de un embarazo.

TROMPAS DE FALOPIO
Son 2 tubos delgados que parten del útero hasta el ovario de cada uno de los lados de la vagina.
Su función es transportar los ovocitos que se producen durante el ciclo menstrual hasta la cavidad
uterina.
Otra de sus funciones es dar camino a los espermatozoides para que puedan fecundar al ovocito.
Además, también van aportando los líquidos necesarios para la fecundación y nutrición del cigoto.
Miden entre 10 y 18 centímetros y tienen un grosor similar al de un lápiz. Las paredes de estos tubos
están recubiertas de una mucosa que tiene células ciliares que ayudan a que el ovocito pueda
desplazarse por ellos.
La capa central se forma en su mayoría de músculo, y sus contracciones también ayudan al movimiento
de óvulos. La capa exterior está formada por la serosa, que sirve como membrana protectora.

PARTES

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 - Porción uterina o intramural: está incluida en el músculo uterino y es la parte más estrecha de la
trompa.
- Istmo: es la segunda parte más estrecha y mide de 2-4 cm.
- Ampolla: mide de 4-6 cm y va aumentando de tamaño conforme se acerca al infundíbulo.
Contiene los cilios, prolongaciones de las células que ayudan a los óvulos a desplazarse, así como
células secretoras de nutrientes.
- Infundíbulo: presenta al final del tubo una forma similar a una mano, la fimbria, que rodea al
ovario.

FUNCIÓN
La función básica de las trompas de Falopio es ser la vía de comunicación entre los ovarios y el útero.
Durante el ciclo menstrual, los ovarios desprenden ese folículo ovárico maduro que desprende un
ovocito.
El ovocito se va desplazando por las trompas durante las 24 horas.
Si pasado ese tiempo no ha sido fecundado por un espermatozoide, se desintegra y se expulsa con la
menstruación.
Si es fecundado, comienza el proceso de fertilización, donde se forma el cigoto.

EMBARAZO ECTÓPICO
Un embarazo ectópico es aquel en el que el óvulo fecundado no avanza hasta el útero y se queda
atrapado en las trompas de Falopio, donde comienza a desarrollarse, pudiendo tener consecuencias
graves tanto para el feto como para la madre, como la rotura de las trompas.

CUELLO VESICAL
Grupo de músculos que conectan la vejiga con la uretra y que se contraen para retener la orina en la
vejiga y se relajan para liberarla a través de la uretra.
Los problemas urinarios se producen cuando existen anomalías que obstruyen el cuello vesical e
impiden que este se abra por completo durante la micción.
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ÚTERO
Es el órgano reproductor femenino en el que se produce la gestación.
Es un órgano muscular hueco, de forma triangular, ubicado en la cavidad pélvica, por delante del recto
y por detrás de la vejiga urinaria.
Su longitud es de unos 8 cm y su anchura de 5 cm.
Cuenta con un ovario a cada uno de sus lados, en el que producen hormonas y los ovarios, llegan al
útero a través de las trompas de Falopio.

PARTES
- Cuerpo: es la parte más amplia, de 5 cm. Su parte superior, redondeada, forma el fondo uterino,
a cuyos lados se abren las trompas de Falopio.
- Cuello o cérvix: hace una ligera protusión en la vagina, en cuya cavidad se abre.
- Istmo: es la base o fondo, de 1 cm.

Además, estructuralmente está formado por:

- Una capa mucosa o endometrio.
- Una capa muscular o miometrio.
- Una fascia envolvente o perimetrio.
Es sostenido principalmente por el diafragma pélvico y el diafragma urogenital. Además, también lo
sostienen los ligamentos y el peritoneo por mediación del ligamento ancho del útero.

FUNCIÓN
El útero es el órgano encargado de la gestación.
Los ovarios producen los óvulos, que se desplazan a través de las trompas de Falopio.
Una vez que el óvulo abandona el ovario puede ser fertilizado e implantarse en la pared del útero.

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Su principal función es albergar el óvulo fecundado y ofrecerle las condiciones óptimas para
que desarrolle el embrión en su interior.

En las mujeres que no han pasado la menopausia, los ovarios producen las hormonas estrógenos al
comienzo del ciclo menstrual. Este ayuda a preparar para un embarazo al revestimiento del útero, el
endometrio, material glandular blando que se densifica durante la ovulación, momento en el cual se
prepara para recibir un óvulo fecundado. Cuando no se produce la fecundación, este revestimiento se
expulsa durante la menstruación.

VAGINA
Órgano del aparato genial femenino que conecta el útero con el exterior del cuerpo. Está formada por
una vía recubierta de membranas mucosas que mantienen la humedad y la acidez y la protegen frente
a posibles infecciones, y su orificio está situado entre la uretra y el ano.
A través de la vagina se expulsa al exterior la menstruación y se producen las relaciones sexuales y el
parto.

PARTES
La vagina suele estar protegida desde el nacimiento por una membrana, el himen, que puede romperse
con factores como la actividad deportiva, el primer coito, el uso de tampones o la masturbación.

Una de las características de la vagina es que sus paredes están formadas por tejidos fibromusculosos
dotándola de gran elasticidad, indispensable para algunas de sus funciones. Este órgano permanece
bien lubricado gracias a las glándulas de Bartolino, permitiendo que la penetración no sea dolorosa para
la mujer. Cuando comienzan los preliminares, comienzan a lubricar, antes de iniciar las relaciones
propiamente dichas. Puede ser que el agujero de apertura se tapone, el líquido se acumule dentro y la
glándula se inflame. Se denomina Bartolinitis cuando una de las glándulas no se desinflama y provoca
infección. Es importante utilizar lubricantes artificiales cuando esas glándulas no funcionan para evitar
desgarros hacia el ano.

La vagina de una mujer adulta mide entre 8 y 12 centímetros aproximadamente, aunque es capaz de
dilatarse y contraerse gracias a las paredes musculares que la forman, de gran elasticidad.
La mucosidad que reviste sus paredes internas se pliega sobre sí mismo dando lugar a los llamados
pliegues vaginales. Como el resto de las mucosas, está formada por dos capas: el epitelio, la más
externa, y la lámina propia, tejido que conecta el epitelio con las capas musculares.

En cuanto a la parte muscular, esta consta de otras dos partes: el músculo liso y el esquelético.

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FUNCIÓN
Al igual que la vulva (órgano genital externo, y con el que tiende a confundirse por su proximidad), es un
órgano fundamental tanto en las relaciones sexuales como en el parto.

Sirve como salida natural para el flujo de regla durante la menstruación cuando el óvulo no ha sido
fecundado por un espermatozoide. También, a través de la vagina, es posible eliminar de forma natural
y automática el moco cervical que es secretado por el cuello del útero los días previos y posteriores a la
fase de ovulación del ciclo. Este moco cervical ejerce su función en el proceso de concepción, por lo cual,
si este no se produce, el organismo lo desecha para volverlo a producir en la misma fase durante el
próximo ciclo menstrual. Se encarga de los cambios del pH con el objetivo de tratar hongos, etc. Debería
ser blanco o transparente; si fuera amarillo o verde sería indicativo de infección à médico. Si sale en
forma de grumos de manera habitual, puede ser patológico o que la persona mantenga relaciones
sexuales con eyaculación dentro à los grumos son el semen que puede caer días después por efecto
de la gravedad.

En las relaciones sexuales, la vagina constituye la cavidad en la que penetra el pene del hombre y en la
que se depositan los espermatozoides que después ascenderán por el cuello del útero para fecundar el
óvulo. Además, en ella está ubicado el llamado punto G, cuya estimulación durante el coito genera
placer.

Tras el embarazo, este órgano da lugar a lo que se conoce como canal de parto, que es el conducto por
el cual sale el feto en el momento del nacimiento, y se elimina la placenta; esta labor es posible gracias
a la flexibilidad de los tejidos que la forman, que le permiten estirarse lo suficiente.

VEJIGA URINARIA
Es un órgano hueco músculo-membranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de
los uréteres, la almacena y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.
La vejiga urinaria cuando está llena tiene una forma esférica, y cuando está vacía se asemeja a un
tetraedro.

La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de orinar oscila entre los 250
a 300 centímetros cúbicos. Y puede aumentar de 2 a 3 litros en caso de retención aguda de orina. Esta
capacidad se reduce en casos de cistitis hasta los 50 centímetros cúbicos.
Es posible que no hacer pis después de tener relaciones sexuales desemboque en una infección à
puede haber fricción entre el cuello del útero y la vejiga durante la penetración, que provoque una
inflamación de la vejiga. Al mear, haríamos desaparecer dicha inflamación, reduciendo así la
probabilidad de sufrir una infección.
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PARTES
La pared de la vejiga está formada por tres capas:
- Capa serosa: el peritoneo parietal recubre la vejiga en su cara superior u parte posterior y
laterales cuando está llena.
- Capa muscular: está formada por músculo liso con tres capas:
o Capa externa o superficial: formada por fibras musculares longitudinales.
o Capa media: formada por fibras musculares circulares.
o Capa interna o profunda: formada también por fibras longitudinales.
Las tres capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contra expulsa la orina y tiene
como antagonistas los esfínteres de la uretra.
- Capa mucosa: está formada por epitelio de transición urinario, que es un epitelio estratificado de
hasta ocho capas de células, impermeable, en contacto con la orina, y por la lámina propia que
es de tejido conjuntivo.

Las regiones del interior de la vejiga:

- Trígono vesical: los uréteres entran en la vejiga diagonalmente a través de la pared dorsolateral,
en un área llamad trígono, que tiene forma triangular y ocupa el área correspondiente a la pared
posteroinferior de la vejiga. El orificio interno de la uretra define el punto inferior del triángulo que
dibuja el trígono.
- Ápex vesical: el ligamento medio umbilical conecta con el ápex de la vejiga.
- Cúpula vesical: es la parte superior y más amplia de la vejiga, que aumenta considerablemente
de volumen, como una esfera, cuando está llena de orina.
- Cuello vesical: está conectado con el pubis a través del ligamento pubovesical en las mujeres, y
por el ligamento puboprostático en hombres. Es un grupo de músculos que conectan la vejiga
con la uretra y que se contraen para retener la orina en la vejiga y se relajan para liberarla a través
de la Uretra. Los problemas urinarios se producen cuando existen anomalías que obstruyen el
cuello vesical e impiden que este se abra por completo durante la micción.

RECTO
Segmento terminal del tubo digestivo, de unos 15 cm de longitud, situado entre el sigmoides y el ano.
Inicia a la altura de S2.

Tiene dos curvas que lo dividen en dos porciones:

- Pélvica (12cm): presenta ligeras curvas en sentido lateral, superficie uniforme que carece de
musculatura, pero está íntimamente relacionado con el músculo piramidal y el elevador del ano.

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 - Perineal o anal (3cm): situada por debajo y delante de la punta del cóccix. El conducto anal está
rodeado por un manguito músculo-aponeurótico constituido por la fascia pélvica visceral, el
elevador del ano y el músculo esfínter externo del ano.

Vascularizado por la arteria rectal superior, media e inferior y la arteria sacra media. El retorno venosos
se realiza por la vena cava inferior y la porta. Está inervado por los nervios rectales superiores.

La palpación anal en el hombre sirve para valorar la próstata, en dirección ventral, y para valoración
muscular en ambos sexos.

ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS

Los labios mayores de la vulva son dos gruesos repliegues cutáneos redondeados 8-9 cm de longitud y
2-3 cm de anchura, que mantiene cerrada la hendidura vulvar; se unen para formar la comisura anterior
de los labios, el monte de Venus, por delante y se afinan por detrás hacia el ano, unos 2 cm por delante,
en la comisura posterior de los labios.

Los labios menores son pliegues cutáneos suaves, de aspecto mucoso, con forma semilunar, en
dirección caudal se adelgazan y unen con los labios mayores, y en dirección craneal, se adelgazan y
dividen en dos repliegues que se unen con los del lado contralateral, uno por encima del clítoris, el
prepucio, y otro por debajo, frenillo del clítoris.

CLÍTORIS
Órgano eréctil situado craneal a la uretra, formado por dos cuerpos eréctiles, fijados a la rama inferior
del pubis, llamados pilares del clítoris, que se fusionan formando el cuerpo y el glande del clítoris.

Existen gran número de ganglios linfáticos en esta zona. Los genitales externos están irrigados por las
arterias pudendas externas e internas.

Tres nervios inervan la vulva y el periné:

- Iliohipogástrico.
- Ilioinguinal.
- Rama genital del genito-femoral.
El nervio pudendo inerva el clítoris, el vestíbulo, labios y periné.
La rama perineal del femoro-cutáneo posterior inerva la vulva y región perianal.

LA MAMA

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Localizada superficialmente a la fascia que recubre el pectoral mayor, el serrato anterior, el oblicuo
mayor, y la pared anterior del recto anterior.

Constan de tejido glandular, tejido fibroso, tejido adiposo, vasos sanguíneos y nervios.
El tejido fibroso conecta 15-20 lóbulos, vasos sanguíneos y conductor lactíferos, que drenan en los senos
lactíferos. Estos conductos contienen tejido elástico que se estrechan a medida que penetran en el
pezón.

Importante si palpamos algún bulto sospechoso, no tocarlo demasiado y derivar a nuestro paciente a su
médico de cabecera o ginecólogo. ¡¡No alarmar!!
Si encontramos bultos de exceso de leche en el postparto de una mujer, tenemos que aconsejarle que
se dé automasajes con el objetivo de drenarlas.

PELVIS
La función de la pelvis:
- Sostén del tronco y unión con las extremidades inferiores.
- Proteger los órganos reproductores.
- Desarrollo del feto.

Está limitada por el sacro y cóccix en la parte posterior. La fusión del ilion y el isquion formando los huesos
innominado, que se unen en el pubis y limitan la pelvis por la parte anterior y lateral.

PARTES
Dos articulaciones sacroilíacas: sinoviales, con la superficie articular del sacro cubierta por fibrocartílago,
y la superficie ileal cubierta por cartílago hialino.

Articulación del pubis: es una sínfisis, cartilaginosa con un disco de fibrocartílago interpubiano. El cartílago
hialino de la superficie ósea se encuentra con el disco, variando en forma y en grosor. Esta articulación
solo se mueve en el momento del parto. En el caso de mujeres que no son madres y en los hombres, nunca
se mueve.

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La pelvis femenina normal, sus ramas inferiores han de tener de 90-100º. El arco pubiano masculino tiene
70-75º. Se establece un mínimo de 90º para dar a luz de forma natural; en caso de que no sea así, sería
necesaria una cesárea (a no ser que el bebe sea muy pequeño).
Para ser compatible con el paso de la cabeza fetal, la pelvis femenina será también más ancha, extensa y
menos profunda. El contorno de la cavidad pélvica es circular.
Normalmente, tiene que haber una dilatación de unos 10 cm para poder dar a luz.

BIOMECÁNICA
Se compara con un anillo, mostrándose curvo en plano frontal, y como palanca irregular y angular en plano
sagital. Entre los ligamentos y músculos mantienen su estabilidad perfecta. La articulación sacroilíaca
recibe el peso, dando componentes verticales y horizontales que entran en la cabeza y cuello femoral y
penetran en la sínfisis púbica.

Tiene forma de embudo y está dividida en:

- Pelvis mayor, que aloja la porción inferior de la cavidad abdominal y el psoas iliaco.
- Pelvis menor, que se encuentra por debajo del estrecho y contiene los órganos inferiores del
sistema digestivo y del genitourinario.
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Movimientos de la pelvis:
- Báscula anterior / posterior: plano sagital.
- Latero flexiones: plano frontal.
- Nutación y contranutación: plano transversal. Estos movimientos no son similares durante la
respiración en todas las personas, ya que cada uno de nosotros tiene la pelvis colocada de una
manera. No se pueden hacer generalizaciones. Lo que si tiene que haber siempre es movimiento;
que no haya implica que hay un bloqueo del sacro con respecto al ilíaco.

El cizallamiento (fuerza horizontal) se resuelve gracias a los ligamentos. La presión vertical se transmite a
la cabeza femoral. La línea de la gravedad debe pasar por detrás de la articulación de la cadera y anterior
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a la articulación sacroilíaca, en el plano sagital. Si esto falla, la pelvis sufre una descompensación y las
fuerzas harán que la pelvis sufra inclinaciones laterales, anteriores… descompensaciones musculares y
ligamentosas, que provocan la aparición de dolores.
LIGAMENTOS
- Ligamento inguinal: desde la parte superior de la sínfisis púbica hasta la cresta iliaca anterior
superior. Este ligamento se tensa mucho durante el embarazo. Para tratarlo en esta etapa y
conseguir que se distienda, se realizan técnicas desde la sínfisis hacia la cresta ilíaca. En el
postparto, lo que queremos es que se cierre, por lo que el sentido será el contrario à de la cresta
a la sínfisis. En hombres es más indiferente el sentido, aunque si, por ejemplo, hay una hernia
inguinal, será preferible utilizar una técnica de cierre. También se puede trabajar de manera
neutra, haciendo un Cyriax normal.
- Ligamento interpúbico: es un ligamento que duele mucho cuando se encaja la cabeza del bebé,
ya que genera mucha presión. En este caso, podríamos hacer un trabajo de Cyriax en esa zona.
- Ligamento sacrotuberoso: va desde el sacro hasta la tuberosidad isquiática. Localizarla bien, irse
a medial y palpar el ligamento. Se trabaja mucho porque da mucho dolor lumbopélvico. También
importante en el postparto.

CAVIDAD ABDOMINAL
Es un cilindro que une la pelvis con el tórax, se extiende desde el diafragma torácico hasta el suelo pélvico,
sellándola por debajo.

El envoltorio lo forman una serie de músculos, por la parte anterior, media y posterior que permiten los
cambios de volumen y presión en el interior de las vísceras, posibilitan movimientos del tronco, como
rotaciones o lateralizaciones, la respiración, la tos, el parto o la defecación.

Dos partes:
- Superior: estómago, hígado, páncreas e intestinos.
- Inferior: parte terminal del aparato digestivo y esfera urogenital.

MUSCULAR-ABDOMEN
1. Diafragma torácico: músculo con forma de cúpula, que se inserta en L2-L3. La región central del
músculo es tendinosa. Mantiene relación directa con órganos y vísceras, pulmones y corazón por
encima y estómago, hígado, páncreas e intestinos por debajo. Lo atraviesan la vena aorta y la cava.

Es el principal musculo inspirador, cuando se contrae desciende, aumentando el diámetro vertical

del tórax y permitiendo la entrada de aire en los pulmones. Durante la espiración, el diafragma se
relaja y reduce las dimensiones del tórax.
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 Recientes estudios observan la activación del suelo pélvico se activa en la inspiración y se asocia
a un aumento de la presión intraabdominal por contracción del diafragma. Esto contribuye a la
estabilización de la columna.
Tendrá, además, un importante papel durante el parto, en el proceso del expulso por los pujos
(fuertes dolores en el abdomen)

En una hernia de hiato, el esófago hace como una curva justo antes de entrar al estómago. Lo que
ocurre es que hay líquido que se acumula ahí y refluye. Se confunde a veces con un diafragma
contracturado, ya que los síntomas son similares à dolor, opresión, reflujo, acidez, sensación de
estómago cerrado, problemas respiratorios…

El hipo ocurre cuando el diafragma está muy hipertónico y no se mueve. Los pulmones, al
descender, chocan con el músculo y es lo que nosotros reproducimos como “hip”.
Si, por el contrario, está en descenso, puede indicar hipotonía. En este caso, no sujeta bien, por lo
que todo el paquete intestinal, vejiga, etc. va hacia abajo à prolapso. Toda la musculatura de suelo
pélvico también se verá debilitada.

Importante no olvidarse nunca del ilíaco (por dentro de la pala iliaca). Puede ser que, durante la
regla, el ovario al inflamarse roce con el psoas y sea en realidad este quien provoca el dolor. Es
importante diferenciar si el dolor es de psoas o se trata de un dolor hormonal, en cuyo caso, no
podremos hacer abordaje fisioterápico para solucionarlo.

El elevador del ano es un músculo imprescindible en los hombres para conseguir la eyaculación.
Esto provoca a la vez que te duelan los testículos, etc.

El obturador interno es otro músculo importante del que no debemos olvidarnos. Da mucha
sintomatología irradiada en cuanto al dolor lumbopélvico.

2. Músculos rectos del abdomen: bandas rectas musculares, separadas por la línea alba, con
dirección vertical, desde el esternón hasta el pubis, envuelto por aponeurosis.
Su función principal es la flexión de tronco y durante su contracción se acerca el esternón al
pubis.

3. Musculo transverso del abdomen: es el más profundo del abdomen. En su parte posterior y
superior se inserta, mediante digitaciones musculares que se entrecruzan con las líneas del
diafragma, en las caras internas de los cartílagos costales 7º, 8º y 9º y de las costillas 10ª, 11ª y
12ª. En la parte posterior y media la inserción se hace en los vértices de las apófisis transversas
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 de las vértebras lumbares, merced a una lámina tendinosa, ancha y cuadrangular, que se
extiende de las ultimas costillas a las crestas iliacas. Finalmente, la parte posterior e inferior del
músculo se fija en los 3⁄4 anteriores del labio interno de la cresta iliaca y en el tercio externo del
arco crural a favor de tendones cortos y fibras carnosas y otra parte se inserta en el pubis con un
tendón común junto al oblicuo interno.
Su función es estabilizar la columna vertebral sobre todo lumbopélvica y comprime las
vísceras del abdomen.

4. Músculos oblicuos externos del abdomen: se origina por encima de la cara externa y borde inferior
de las ocho ultimas costillas. Por debajo se inserta mediante la aponeurosis en la cresta iliaca,
borde anterior del coxal, el pubis y la línea alba.
Su función depende de:
a. Si se contrae solo de un lado, realiza flexión lateral de tronco hacia el mismo lado y
rotación hacia el lado contrario.
b. Si se contraen los dos a la vez, hacen flexión de tronco, elevación de la pelvis, aumento
de la abdominal y espiración.

5. Musculatura posterior: la acción conjunta de estos músculos posteriores es el enderezamiento

del raquis lumbar, cuando actúan bilateralmente, aunque algunos puedan provocar flexión lateral
cuando actúan unilateralmente o colaborar en rotaciones.
a. Psoas: forma la parte posterior, aunque tiene una capacidad limitada de aumentar la
presión intraabdominal, tiene un papel muy importante en la estabilización de la columna.
b. Cuadrado lumbar.
c. Músculos espinales.
d. Serrato menor, posterior e inferior.
e. Dorsal ancho.

MUSCULAR-SUELO PÉLVICO
1. Plano superficial (triangulo urogenital y anal):
a. Bulbo cavernoso (bulboesponjoso): con origen en la parte inferior de la sínfisis púbica e
inserción en el núcleo fibroso central. Tiene la función de mantener la erección del clítoris.
b. Isquiocavernoso: con origen en el isquion e inserción en el ligamento suspensorio del
clítoris. Su función es mantener la erección.
c. Transverso superficial: con origen en el rafe tendinoso del periné e inserción en las
tuberosidades isquiáticas.
d. Esfínter estriado del ano: por fuera del canal anal.

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 Este plano se forma también con: uretra, parte inferior de la vagina, genitales externos,
vulva, monte de Venus, labios mayores y menores, clítoris, bulbo vestibular y glándulas de
Bartolino.
Esta musculatura se puede explorar de forma externa (más común) o interna.

2. Plano medio (diafragma urogenital):

a. Transverso profundo: formado por la membrana perineal constituida por tejido conectivo,
que se extiende entre ambas ramas isquiopubianas, y cuyas fibras se unen en la línea
media a nivel del cuerpo perineal.
b. Compresor uretral y esfínter uretrovaginal, cubierto con sus fascias aponeuróticas,
estructuras que están en estrecha relación con el esfínter uretral externo estriado.
3. Plano profundo (diafragma pelviano):
a. Músculo elevador del ano y sus fascias, formando un espacio central, denominado hiato
urogenital. Por este se exterioriza la uretra, la vagina y el recto. En condición de reposo, el
tono muscular basal de la porción pubovisceral (cuerpo perineal), mantiene el hiato
urogenital cerrado comprimiendo la uretra, la vagina y el recto contra el pubis, evitando
así someter a la uretra, tercio distal vagina y fascia endopélvica directamente a la presión
intraabdominal.
Formado por:
a. Pubovaginal con origen en el 1/3 inferior de la vagina, la atraviesa e inserción en
el núcleo central fibroso.
b. Puborectal, con origen en el pubis e inserción en el canal rectal.
b. Coccígeo, compuesto por 3 fascículos:
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 a. Pubo-coxígeo, con origen en el ligamento ano-coxígeo e inserción en el pubis.
b. Íleo-coxígeo, con origen en la espina isquiática e inserción en el borde externo del
cóccix.
c. Isquio-coxígeo, con origen en la espina isquiática e inserción en el borde externo
del cóccix.

El suelo pélvico está formado en un 70% por tejido conjuntivo y en un 30% de musculatura. De ese
porcentaje el 80% corresponde a fibras tipo I y el 20% restante a fibra tipo II. Los músculos del periné
son parietales, es decir, de inserción blanda y su función principal es la de sujeción. Es muy importante
valorar y tratar el elevador del ano en patologías de anorgasmia, etc.

LIGAMENTOS
Hay muchos, pero los más importantes son:
- Ligamento púbico: es un ligamento que duele mucho cuando se encaja la cabeza del bebé, ya
que genera mucha presión. En este caso, podríamos hacer un trabajo de Cyriax en esa zona.
- Ligamentos sacroilíacos: va desde el sacro hasta la tuberosidad isquiática. Localizarla bien, irse
a medial y palpar el ligamento. Se trabaja mucho porque da mucho dolor lumbopélvico. También
importante en el postparto.
- Ligamento inguinal: desde la parte superior de la sínfisis púbica hasta la cresta iliaca anterior
superior.
o Este ligamento se tensa mucho durante el embarazo. Para tratarlo en esta etapa y
conseguir que se distienda, se realizan técnicas desde la sínfisis hacia la cresta ilíaca. En
el postparto, lo que queremos es que se cierre, por lo que el sentido será el contrario à
de la cresta a la sínfisis.

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 o En hombres es más indiferente el sentido, aunque si, por ejemplo, hay una hernia inguinal,
será preferible utilizar una técnica de cierre. También se puede trabajar de manera neutra,
haciendo un Cyriax normal.
SISTEMA FASCIAL Y LIGAMENTOSO
- Fascia pélvica:
o Fascia parietal: recubre las estructuras de la pared pelviana.
o Fascia visceral: recubre los órganos pelvianos.
- Membrana perineal: recubre la cara inferior de los músculos del plano profundo del periné.
- Fascia superficial: compuesta principalmente de grasa, formando parte del monte de venus y los
labios mayores.

VASCULARIZACIÓN
- Arteria iliaca interna.
- Vena iliaca interna.

INERVACIÓN
Nervio pudendo (S2-S4).

16
 TEMA 2 – PATOLOGÍAS DE SP

DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO

Alteración de una o varias estructuras que componen el suelo pélvico, tanto en su forma como en su
función.
Clínicamente: trastorno en el funcionamiento del tracto urinario inferior, aparato reproductor o el tracto
intestinal inferior.
- Afecta a todos los grupos de población de edades y ambos sexos, aunque es más frecuente en
la mujer.
- Constituye una de las patologías de más impacto en nuestra sociedad.
- Alta prevalencia.
- Gravedad.
- Repercusiones psicosociales.
- Repercusiones económicas.

1. Disfunciones miccionales (hipotonía):

a. IUE.
b. IUU.
2. Disfunciones intestinales (hipotonía o hipertonía):
a. IA.
b. Estreñimiento.
3. Prolapso (hipotonía):
a. Pared anterior.
b. Pared posterior.
4. Dolor (hipotonía o hipertonía):
a. Agudo.
b. Crónico.
5. Disfunciones sexuales (hipotonía o hipertonía):
a. Disparemia.
b. Anorgasmia.
6. Desgarros (hipertonía).

HIPOTONÍA DEL SUELO PÉLVICO

Disminución del tono muscular del suelo pélvico.

INCONTINENCIA
17
Se define como pérdida involuntaria de orina a través de la uretra objetivamente demostrada y que
causa problemas higiénicos y sociales.
- De esfuerzo: se presenta durante el incremento de la presión abdominal (con esfuerzo físico, la
tos, los estornudos) en ausencia de la contracción del musculo detrusor. Puede ser producida
por fallo en el cierre uretral, por la pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión
uretrovesical, por hiperpresiones abdominales, etc. No se nota sensación previa de escape.
Normalmente se vincula a la edad; cuando eres joven puedes tener un escape de unas gotitas
mientras que si eres más mayor igual con consigues cerrar.
- De urgencia o vejiga inestable: se caracteriza por ir acompañada de deseo intenso y súbito de
orinar donde el paciente generalmente tiene conciencia previa pues siente que tiene ganas de
orinar y no puede evitarlo. Suele asociarse a contracciones involuntarias del musculo detrusor
por defectos neurológicos o inestabilidad vesical.
- Por rebosamiento: asociada a una sobredistensión de la vejiga cuando la presión intravesical
excede a la presión uretral máxima debido a una elevación de la primera asociada a una
sobredistensión vesical con o sin actividad del detrusor. Se manifiesta en forma de goteo, gota a
gota o en chorro fino sin fuerza y breve y está asociada a una retención de orina continua. Se da
en ausencia del deseo de miccionar.
- Mixta: combina urgencia y la emisión de orina al realizar esfuerzos, ejercicio, estornudar, toser o
reír.
- Neurógena: toda alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso
(excluyendo las causas psicógenas) que puede dividirse en tres niveles: cerebral, medular (alta o
baja), de los nervios periféricos y mixta.
En los niños lo que ocurre es que aún no están las conexiones neurológicas adecuadas para aguantarse
las ganas de hacer pis y de abrir/cerrar el detrusor.

Las técnicas más empleadas para el tratamiento de la incontinencia son:

- Corrección de la hiperlordosis en caso de que exista.
- Desbloqueo diafragmático si procede (IMPORTANTE VALORARLO SIEMPRE).
- Testing perineal.
- Valoración de la movilidad y posición del coxis, sacro y palas ilíacas. Es importante saber la
posición de la pelvis, etc. para ver si las estructuras óseas están en buena posición.
- Revisión de toda la musculatura, tanto externa como interna.
- Ejercicios de Kegel.
- Gimnasia abdomino-pelviana.
- Biofeedback
- Electroterapia
- Técnicas manuales de tratamiento local.
18
 - Programación del músculo prepubiano.
- Trabajo de fascias.
- Bolas chinas.
- Medidas higiénicas dietéticas.
- Tratamiento farmacológico (bajo prescripción médica).

Cuando tenemos una ciática real, el paciente no es capaz de andar de puntillas o de talones más de tres
pasos, ya que se le cae el pie. En la pseudociática el problema es muscular, de compresión del nervio.

PROLAPSOS
Descenso parcial o total de los órganos a través del conducto vaginal. Recibe diferente nomenclatura
dependiendo del órgano que se prolapsa:
- Uretrocele: Prolapso a nivel de la uretra.
- Cistocele: Si tiene lugar a nivel de la vejiga.
- Rectocele: cuando es el recto el que se prolapsa.
- Elitrocele: si son las asas intestinales a la altura del saco de Douglas.
- Colpocele: descenso de la pared vaginal.
- Hiterocele: cuando es el útero el que desciende arrastrando las paredes vaginales.

El grado de descenso se mide con la maniobra de Valsalva:

- 0 = ausencia del prolapso.
- 1 leve = ligero descenso del órgano.
- 2 moderado = el órgano desciende hasta el plano vulvar.
- 3 grave = el órgano sobrepasa el plano vulvar, y sobresale por el exterior de la vagina.
- 4 muy grave = el órgano se encuentra externamente incluso en reposo.
Los grados 3 y 4 no podemos tratarlos nosotros.

La historia clínica incluirá motivo de consulta y sintomatología, exploración minuciosa, y hay que insistir
en que la paciente nos hable de síntomas urinarios, síntomas intestinales y síntomas sexuales.

Tratamiento:
- Reducción manual del prolapso (siempre que sean de grado I en reposo o II en esfuerzo).
- Movimiento visceral mediante la técnica de “Lift” à técnica de ascenso
- Testing perineal para valorar la capacidad de contracción del suelo pélvico.
- Valoración de la movilidad y la posición del coxis.
- Corrección de la hiperlordosis, en caso de que exista.
- Desbloquear el diafragma (VALORAR SIEMPRE).
19
 - Ejercicios de Kegel.
- Técnicas de bloqueo perineal ante el esfuerzo y automatización de las mismas.
- Ejercicios abdominales preservando el periné.
- Biofeedback.
- Gimnasia abdominal pelviana.
- Aconsejar medidas higiénicas-dietéticas.

HIPERTONÍA DEL SUELO PÉLVICO

Exceso de tono de los músculos del suelo pélvico à dolor y disfunción.

CAUSAS
- Parto traumático.
- Parto instrumental.
- Episiotomía.
- Relaciones sexuales intensas.
- Cicatrices fibrosadas.
- Dolor-tensión-defensa-dolor…

SÍNTOMAS
- Frecuencia urinaria, urgencia.
- Discontinuidad de la micción (chorro que para y continúa) o micción dolorosa.
- Dolor durante la micción.
- Vaciado incompleto de la vejiga.
- Estreñimiento y dolor durante o después de defecar.
- Dolor en la zona lumbar o la zona pélvica, en las caderas, área genital o recto.
- Dolor durante las relaciones sexuales.
En muchas ocasiones esta hipertonía viene dada por un parto demasiado traumático en el que se ha
utilizado instrumental, se ha hecho una episiotomía o se ha producido un desgarro.
Cualquiera de estos hechos produce una molestia que se incrementa poco a poco con las actividades
de la vida cotidiana o con la reanudación de las relaciones sexuales.
El dolor aumenta y la musculatura se tensa más en “defensa” y por lo que la hipertonía aumenta lo que
hace que el dolor sea más intenso.
Corregir esta disfunción no es fácil, sobre todo porque en muchos casos como en los desgarros o las
episiotomías se debe tratar la causa primaria de la hipertonía que generalmente es la existencia de
adherencias en la cicatriz.

TRATAMIENTO
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 - La musculatura se basa principalmente en técnicas manuales en los puntos musculares
dolorosos.
- Técnicas miofasciales para tratar la pelvis en su conjunto.
- Técnicas de relajación para que la paciente pueda hacerlo también en casa y así complementar
el tratamiento.
- Respiración diafragmática.
- Respiración incidiendo en la S: exhalación consciente, haciendo el sonido S, es una manera muy
eficaz de entrenar y fortalecer el diafragma y de redirigir el oxígeno hacia los músculos aliviando
así su tensión.

En general y una vez que los síntomas de hipertonía del suelo pélvico han aparecido, debemos eliminar
las actividades que puedan agravar el problema:
- Ejercicios de Kegel.
- Ejercicios abdominales.
- Ropas apretadas.
- Malas posturas habituales.

DESGARROS
Rotura del tejido del periné o de su musculatura después de un parto vaginal o de relaciones sexuales
intensas
- La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es una de las practicas
quirúrgicas más frecuentes en la obstetricia.
- El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las
secuelas que pueden presentar la paciente su no se aplica la técnica quirúrgica adecuada.
- Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados.
1º GRADO Lesión de piel perineal
Lesión de músculos del periné sin afectar el
2º GRADO esfínter anal
Lesión del esfínter anal
3º GRADO - 3a: lesión del esfínter externo <50%
- 3b: lesión del esfínter externo >50%
- 3c: lesión esfínter externo e interno
4º GRADO Lesión del esfínter anal (interno y externo) y
la mucosa rectal

Los grados 3 y 4 necesitan cirugía:

- 3a y 3b sutura.
21
 - Tanto 3c (cirugía) como 4 (intervención quirúrgica) pueden necesitar reconstrucción.
El grado 2 se suelen echar 2 o 3 puntos.
El grado 1 medidas higiénicas.

Tratamiento de los desgarros:

- Masaje perineal: preventivo y paliativo.
- Valoración de la movilidad y posición del cóccix.
- Ejercicios de Kegel (o Kegel inverso en función de cada paciente): generalmente se manda Kegel
normal incluso habiendo hipertonía, para mandar sangre al músculo y que cure antes.
- Gimnasia abdomino-pélvica.
- Biofeedback.
- Electroterapia (TENS).
- Técnicas pélvicas musculares y estructurales.
- Tratamiento de la hiperprogramación de los músculos del suelo pélvico.
- Trabajo de fascias.
- Bolas chinas.
- Conos vaginales.

DOLOR PELVIANO AGUDO Y CRÓNICO

Estudios demuestran que el dolor crónico pelviano afecta a una de cada 7 mujeres entre los 18 y 50
años.
Puede estar causado por dismenorrea (dolor relacionado con el exceso de prostaglandinas, causante de
contracciones musculares uterinas dolorosas), infección, quiste ovárico, tumores, colitis ulcerosa, colon
irritable, diverticulitis, estreñimiento, hernias, aneurismas, radiculopatías.
Nuestra intervención es más efectiva en dismenorreas, dolor por causas musculoesqueléticas,
varicosidades pelvianas o hipertonía pélvica.
- Síndrome piramidal: lesión sobre el músculo piramidal, dando dolor a nalgas y pierna, puede dar
también parestesias en el recorrido del ciático. (Si se puede poner de puntillas y talones =
síndrome piramidal. Compresión lumbar + dolor = ciática al uso. Test neurodinámico. Presión de
los PGM que pueden generar los mismos síntomas que el paciente.
- Síndrome del elevador de ano: dolor causado por el espasmo del elevador del ano, con irritación
del nervio pudendo. Da dolor en la zona coccígea y el recto. (dolor horroroso en el culo que sube
por la espalda) à consecuencia: anorgasmia en hombres, porque la contracción del elevador del
ano es IMPRESCINDIBLE para la eyaculación, y si está excesivamente contraído no puede hacer
la contracción necesaria. Si llega a producirse la eyaculación es MUY DOLOROSA. Eleva la
próstata y la inflama à prostatitis a edad temprana. Produce estreñimiento y esto es riesgo de
cáncer de colon.
22
- Dolor en los ligamentos pelvianos.
- Fracturas pélvicas.
- Embarazo.
- Disfunción del suelo pélvico.
- Adherencias cicatriciales abdominales o perineales.
- Coccigodinea (coccialgia).
- Vulvodinia: se asocia al eritema vulvar.
- Vaginismo: suele darse dolor vaginal después del coito, se suele corregir con el parto vaginal.
- Dolor referido por cualquiera de los siguientes puntos gatillo miofasciales:
o Cuadrado lumbar (lumbar, trocantes, pelvis…).

o Psoas (zona anterior del muslo, zona lumbar).

o Piramidal (glúteo, parte lateral de glúteo y parte posterior de la pierna).

o Oblicuo interno (ingle y zona abdominal).

o Obturador (sacro, cóccix, cadera, parte posterior de la pierna).

23
o Recto del abdomen (zona dorsal, zona pélvica, en pubalgias…).

o Sóleo (sacroilíaca homolateral). Debería observarse en personas que hacen atletismo o

en deportistas.

o Elevador del ano (región posterior del muslo y sacro)..

o Glúteo mayor (“siguiendo la rajita del culo”).

24
o Glúteo medio (glúteo, pala iliaca y parte lateral de la cadera tipo trocanteritis).

o Glúteo menor (cara lateral del muslo y hasta maléolo externo).

o Coccígeo (sacro y parte posterior de la pierna).

o Ileocostal (región lumbar, sacroilíaca).

o Longuísimo torácico (isquion, sacroilíaca, cóccix, paravertebral lumbar).

25
 o Multífido (sacro, lumbopélvica posterior, romboides).

En los puntos gatillo, la zona más roja es la que suele estar afectada en más pacientes. Sin embargo, el
nivel de dolor en la zona más roja y en la zona más moteada es el mismo.

EXPLORACIONES
- La exploración del suelo pélvico tiene como fin probar y valorar la continencia, el equilibrio visceral
pélvico, el estado muscular (fuerza y tono) y el buen funcionamiento de las vísceras de la pelvis
menor.
- Realizaremos una exploración visual en donde se observa el estado de la piel, la coloración, el
diámetro de apertura vaginal (en las mujeres), la distancia ano-vulvar y la existencia de cicatrices.
- Una exploración palpatoria en la que se valora el tono de la musculatura perineal, la parte anterior
y posterior de la vaina y la uretra, útero y vejiga.
- Tanto la vagina como el ano se dividen en cuatro cuadrantes y debemos explorar cada uno de
ellos.

- Exploraremos también la apertura o cierre vaginal, presencia de bultos en el introito vaginal,

posibles pliegues en el esfínter anal o presencia de hemorroides.
- Una valoración muscular basada en un testing perineal, la valoración de la estática de la pelvis y
tests específicos para identificar el tipo y grado de incontinencia urinaria.

26
- Los músculos del periné pueden valorarse siguiendo las agujas del reloj, comenzando desde la
sínfisis del pubis hacia la tuberosidad isquiática izquierda del paciente, continua hacia la
tuberosidad isquiática derecha del paciente
o Introducimos el tercer dedo intravaginal, de forma muy suave y progresiva, si no hay dolor
y el tejido lo permite introducimos el segundo dedo, utilizando el tercero como rampa y le
pedimos a la paciente una contracción activa de la zona perineal (que apriete nuestros
dedos).
§ Si hay una contracción aceptable, toda la zona se desplazará hacia dentro y hacia
arriba, cerrando la entrada de la vagina, en este movimiento se puede palpar la
presencia de asimetrías, rapidez y lentitud de la respuesta.
§ Si no hay contracción puede ser debido a una falta de concienciación de esta zona
o una falta de actividad muscular. Errores comunes:
• Actividad glútea.
• Actividad del recto del abdomen.
• Dejar de respirar.
• Inspirar profundamente sin contracción.
• Empujar en vez de contraer, causando descenso del suelo pélvico.
o Después se le solicita a la paciente que tosa (maniobra de Valsalva o de esfuerzo) y
analizamos:
§ Si el periné no se deprime es signo de buen tono o hipertonía.
§ Si el periné se abomba es signo de hipotonía o distensión y mal efecto
amortiguador.
§ Sobresalir el vientre, incompetencia abdominal.
§ Fugas de orina o de gases, incompetencia del suelo pélvico.
§ Apertura de esfínter anal y del orificio vaginal.
§ Si asciende el periné muy fuerte es por hipertonía.
- La paciente debe tener su vejiga llena previo al examen y posición ginecológica.
- Debemos valorar cuanta contracción hay según la escala de Oxford modificada:
o Grado 0: sin respuesta, ausencia de contracción.
o Grado 1: fibrilación muscular, contracción fluctuante.
o Grado 2: Respuesta muscular, contracción débil.
o Grado 3: respuesta moderada, contracción moderada con elevación de suelo pélvico.
o Grado 4: buena respuesta: buena contracción con elevación del suelo pélvico.
o Grado 5: respuesta intensa, contracción potente con elevación del suelo pelviano.
- Es difícil de diagnosticar, pero lo más importante es saber diferenciar si existe normotono,
hipotonía o hipertonía.

27
 - Valoraremos en reposo, en contracción y el Valsalva, si no es deficiente la vía vaginal para la
exploración utilizaremos también la vía rectal.
- Continuando con los dedos intravaginales, valoramos la pared vaginal, en reposo y en Valsalva,
buscando posibles prolapsos.
- Palpamos el cuello del útero, su movilidad, consistencia, posibles puntos de dolor y fibrosis.
- Ahondando un poco más, exploraremos en maniobra de Valsalva si el útero desciende o
permanece en su sitio [también si está abierto o cerrado].
- Podemos realizar la misma maniobra intraanal.
- Completamos la evaluación con la exploración de:
o Diafragma torácico
o Oblicuos externos e internos
o Rectos y posible diástasis
o Transverso del abdomen
o Valorar la coactivación de la musculatura profunda al activar los músculos del suelo
pélvico. Error pensar que si hay mucha actividad del transverso habrá poco suelo pélvico
o viceversa.
- Valoración de:
o Vértebras lumbares.
o Movilidad del cóccix.
o El sacro.
o Isquiones.
o Iliacos.
o Ramas pubianas.
- Vídeo sobre como tomar los pulsos en tibial y peroneo.

Una valoración estática de los órganos pélvicos para apreciar la existencia de algún tipo de prolapso de
los órganos pélvicos y cuantificar su estadio de evolución

La valoración funcional se fundamenta en una evaluación de la estática lumbopelviana y diafragmática

donde se valora el tono de la cintura abdominal (oblicuos y transverso), presencia de diástasis
abdominal, la existencia de hiperlordosis, el estado del psoas iliaco y el del diafragma.

VALORACIÓN NEUROLÓGICA
- Electromiografía: mide la actividad d la unidad motora de un músculo, a través de un electrodo-
aguja
- Estudio de la latencia motora del nervio pudendo, distingue la debilidad muscular causada por el
nervio pudendo o por lesión anatómica. Se introduce el dedo con estimulador en el ano, y un
28
 electrodo de contacto, se estimula el nervio en el cuadrante posterolateral, a la altura del isquion
y se mide el intervalo de la respuesta muscular, si hay un periodo de latencia largo sugiere
neuropatía pudenda.

Estudio de los reflejos:

- Reflejo del bulbocavernoso: cuando se estimula el clítoris con un bastoncillo, se realiza
contracción refleja anal.
- Reflejo anal: contracción del esfínter anal al pinchar estimular suavemente el margen anal.
- Reflejo cremastérico: al estimular la cara interna del muslo, se produce un ascenso del testículo
homolateral y en el caso de la mujer, separación del labio mayor.
- La intensidad de la contracción es representativa de la integridad del arco reflejo.

Valoración de la sensibilidad según dermatomas S2 a S4 (pinza rodada)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Diario miccional: la paciente debe registrar diariamente todos los episodios de micción, se debe
hacer durante cuatro o cinco días. Debe anotar los episodios de micción, los de incontinencia, el
volumen de micción, el volumen de líquido ingerido, y las características de la pérdida. Este
estudiará si hay vejiga hiperactiva, incontinencia nocturna, diurna, de urgencia o de esfuerzo.
- Pad test: método diagnóstico para detectar y cuantificar las pérdidas de orina. Mide la diferencia
de peso entre la compresa antes y después de su uso. Puede ser:
o Prueba corta: 1 hora. Realizando ejercicios: caminar 100 pasos, toser 10 veces, correr 1
minuto, saltar… Resultados:
§ < 1gramo: contiene.
§ 1,1 – 9,9 gramos: incontinencia leve.
§ 10 – 49,9 gramos: moderado.
§ > 50 gramos: grave.
o Prueba larga: 24 – 48 horas. Realizar las actividades de la vida diaria (se pesa la compresa
cada hora).
- Prueba de esfuerzo: solicitar a la paciente con la vejiga llena, que realice una maniobra de
Valsalva o tosa. Se realiza primero en DS y si no hay incontinencia, en bipedestación.
- Cuestionario de síntomas: preguntar sobre disfunciones de vaciado, prolapsos, disfunciones
anorrectales, disfunciones sexuales, dolores…
- Valoración del dolor: se puede valorar en escalas numéricas del 1 al 10, señalar sobre un dibujo
el área dolorosa. Preguntaremos por el tipo de dolor, la intensidad, la duración, los factores que
la agravan o alivian, existencia de zonas de dolor irradiado.

29
- Valoración de la actividad sexual: es difícil valorar; preguntaremos sobre el tipo, la intensidad,
localización y duración del dolor durante las relaciones si es que lo hay, posturas empleadas,
lubricación, trofismo del periné, falta de libido, excitación y orgasmo. Habrá que valorar si hay que
derivarle a unidades especializadas.

30
 TEMA 3 – TRATAMIENTO DE SP

TRATAMIENTO GENERAL PARA PACIENTES CON HIPOTONÍA O HIPERTONÍA DEL SP

TOMA DE CONCIENCIA DEL SP
- Auto palpación.
- Palpación digital por parte del fisio.
- Biofeedback.
- Electro propioceptiva.
- Contracción del transverso.
- Posturas facilitadoras de la contracción del suelo pélvico.
- No ‘pipi-stop’.
- No hacer fuerza al orinar.

TÉCNICAS MANUALES
Trabajar sobre estructuras musculares, fasciales o articulares.
- Masaje perineal: tratar contracturas musculares y flexibilizar.
- Técnicas miofasciales: devolver la funcionalidad a los músculos del SP.
- Masaje transverso profundo o Cyriax en tejido fibrosado.
- Estiramientos de los músculos del SP: técnicas de contracción-relajación-estiramiento.
- Trabajo manual activo.

RADIOFRECUENCIA
Es una técnica no invasiva de tratamiento que consiste en la transferencia de corriente de alta
frecuencia al interior del territorio corporal. Esta energía provoca desplazamiento de cargas iónicas en
los tejidos y la fricción de estos genera un calentamiento endógeno del tejido.
- Focaliza.
- Convierte la corriente electromagnética en calor que utiliza las corrientes alternas de alta
frecuencia.
- Menor dispersión y mayor penetración à mayor eficacia.
- No es perjudicial.

Beneficios:
- Incrementa y mejora la vascularización.
- Disminución de edema.
- Relaja la musculatura.
- Analgésico.
31
 - Simpaticolítico.

Indicaciones:
- Dolor nociceptivo.
- Estreñimiento.
- Incontinencia.
- Atrapamiento del pudendo.
- Hemorroides.
- Dolor pélvico crónico.
- Cicatrices, fibrosis, adherencias.
Contraindicaciones:
- Marcapasos.
- Embarazo.
- Heridas: en la zona no, pero en otras sí.
- Pacientes pediátricos que pesen menos de 15 kg.
- Patologías cardiovasculares que utilicen anticoagulantes.
- Procesos tumorales.
- Procesos infecciosos.
- Baja sensibilidad de la piel.

Aplicación:
- Atermia: 5-10%.
- Homeotermia: 15-30%.
- Hipertermia: >50%.

Tratamiento conductual:
- Beber agua para evitar deshidratación.
- La postura debe ser correcta.
- Evitar el estreñimiento porque lleva a tener una contractura muscular y visceral.
- La ingesta de café, tomate, nicotina… no son buenas para el SP, hay que restringirlos.
- Hay que orinar de una forma pautada.
- Hacer ejercicio.

TONIFICACIÓN DEL SUELO PÉLVICO PARA PACIENTES CON HIPOTONÍA DEL SP

EJERCICIOS DE CONTRACCIÓN VOLUNTARIA O KEGEL
Consisten en contraer la musculatura que sujetan los órganos de la pelvis, la orden que se le da al
paciente es ‘aprieta como si quisieras sujetar un gas o el pis’.
32
Indicamos al paciente la postura más cómoda para contraer el suelo pélvico. Puede ser tumbada o boca
arriba, de lado o boca abajo. El hecho de estar tumbada elimina el efecto que la gravedad ejerce sobre
las vísceras pélvicas y sobre la musculatura perineal, facilitando la contracción de estos músculos.

Es necesario mantener la corrección postural al hacer los ejercicios de Kegel, la columna vertebral debe
estar recta y elongada, sin rectificarla ni presentar hiperlordosis, y la pelvis en posición neutra en el
espacio, sea cual sea la posición adoptada.

A medida que avanza el entrenamiento, se pueden realizar los ejercicios en otras posiciones: DL, ST, BT.

Conforme avanza el entrenamiento muscular también podemos ir indicando un aumento en la fuerza de

contracción, duración de esta, los tiempos de pausa y la velocidad.

Indicamos que contraiga y eleve la musculatura del suelo pélvico, mientras respira 8-12 contracciones
de 6-8 segundos cada contracción a intensidad máxima.

Hay que conseguir contraer la musculatura sin alterar la respiración, para que más adelante sea capaz
de activar la musculatura del suelo pélvico ante aumentos de presión puntuales como toser, reír,
estornudar....

Es importante tener cuidado con no fatigar la musculatura porque si no pueden aumentar los dolores
por no realizar bien el ejercicio.

Tras cada contracción debe relajar los músculos lentamente, dejando que regresen a su posición inicial.
Indicamos 6-8 minutos de relajación. Siempre debemos dejar que los músculos se relajen el doble de
tiempo que se contraen. Ejemplo: contraigo 2 minutos, relajo 4 minutos.

Añadimos 3-4 contracciones muy rápidas antes de terminar cada serie.

Descanso entre una serie y otra, al menos 15-20 segundos de reposo para que los músculos se
recuperen trabajen adecuadamente y no exista fatiga muscular.

Es mejor calidad que cantidad.

Errores comunes que se deben evitar:

- No empujar hacia abajo al contraer el suelo pélvico: al contrario, la contracción debe ser hacia
arriba, como elevando los orificios hacia el interior de la cavidad pélvica. Si en vez de hacer
33
 ventosa, da la sensación de que empuja, puede ser por hipertonía, prolapso... es una alarma para
nosotros de que algo no está bien.
- No contraer los glúteos, los aductores ni los músculos rectos del abdomen, el trabajo de los
músculos del suelo pélvico debe realizarse de manera aislada, sin ayuda de grupos musculares
cercanos.
- No aguantar la respiración ni cambiar el patrón respiratorio habitual. El suelo pélvico es más
fuerte en la espiración por ello, estos ejercicios se realizan con la espiración. Si realizamos los
ejercicios con la inspiración, se produce un bloqueo diafragmático que puede provocar dolor.
- Es muy importante que el paciente conozca bien la teoría antes de pasar a la práctica, ya que, si
se realizan los ejercicios de manera incorrecta, no sólo no sentirán mejoría, sino que su situación
puede empeorar.

Indicaciones:
- Importante seguir un plan de entrenamiento diario.
- Se deben hacer tres series diarias. Si no se puede, realizar al menos 1. Es mejor 1 que 0.
- Lo óptimo es reservar un momento concreto en el día para realizar el entrenamiento, e intentar
mantenerlo invariable durante la semana, así se convertirá en hábito.
- Indicar al paciente que NO realice Kegel mientras camina.

ENTRENAMIENTO ABDOMINO-PÉLVICO
La inclusión o no del abdomen en las disfunciones del suelo pélvico es un tema de gran controversia.

Muchos años se han realizado ejercicios de suelo pélvico sin trabajo abdominal asociado, para evitar el
aumento de la presión intraabdominal. Sin embargo, son muchos los estudios que demuestran la
coactividad del plano profundo muscular del abdomen con el suelo pélvico, la consecuencia de no
implicar la contracción abdominal implica la reducción inmediata de la contracción del suelo pélvico.

Autores hablan de la sinergia entre la musculatura pélvica y la abdominal profunda, poniendo por
ejemplo a mujeres deportistas, pero no siempre es así, porque en multitud de ocasiones presentan
prolapsos.

Numerosos estudios ponen de manifiesto la elevada incidencia de incontinencia en mujeres con dolor
lumbopélvico, esto sugiere que existe gran relación entre la inestabilidad lumbopélvica con su
correspondiente hipotonía de los músculos estabilizadores y la incontinencia.

En pocas ocasiones le suelo pélvico trabaja de forma aislada, por tanto, la paciente debería integrar
ejercicios que combinen el trabajo del suelo pélvico, junto con ejercitar la estabilidad lumbar.
34
 1. GIMNASIA ABDOMINAL HIPOPRESIVA
Objetivo: aumentar el tono muscular abdominal, aumentar el tono muscular del suelo pélvico y
normalizar tensiones musculo-aponeuróticas antagonistas.

La disminución de la presión que se obtiene con la práctica de este ejercicio provoca la activación refleja
de las fibras tipo I, tanto del suelo pélvico, como del abdomen.

Por sus supuestos efectos descongestivos (reducción de la presión intraabdominal), han sido
recomendados en la recuperación postparto y en el tratamiento de prolapsos.

Sus autores, Caufriez y Gasquet proponen realizar este tipo de ejercicio respiratorio inmediatamente
después de nacer el bebé, con el objetivo de:
- Activar la circulación dentro del útero, estimular su involución y acelerar los loquios.
- Produce un masaje y un movimiento ascendente de las vísceras abdominales, lo que reduce la
presión sobre los sistemas de suspensión del suelo pélvico.

Se precisa de estudios científicos que corroboren el cambio de presión a nivel visceral con estos
ejercicios.

Recientes estudios demuestran que es mayor la contracción ejercida por los músculos del suelo pélvico
forma individual y voluntaria que la ejercida por coactivación realizando un hipopresivo.

Otros estudios hablan de que no ofrecen ningún beneficio en el tratamiento de los prolapsos, puesto
que con la apnea resulta complicado ascender las vísceras.

Beneficios y ventajas de los ejercicios hipopresivos:

- Disminuir el dolor de espalda.
- Reduce el perímetro de la cintura.
- Aumenta la capacidad respiratoria.
- Proporciona una mejora sobre la postura*** y un mejor equilibrio.
- Previene las hernias. El aumento de tono muscular en la faja abdominal y el suelo pélvico
constituyen la base para evitar las hernias abdominales, inguinales y discales.
- Reduce la incontinencia urinaria y las caídas de órganos internos.
- Reduce los prolapsos***.
- Disminuye la diástasis abdominal.
- Mejora el rendimiento deportivo.
35
 - Recuperación postparto*** (solo en hipotonía, no en hipertonía).

Contraindicaciones:
- Durante el embarazo, realizar este tipo de ejercicios puede hacer que se produzcan contracciones
del útero no deseadas.
- Personas con hipertensión
- Hipertonía de los músculos del suelo pélvico
- En el caso de patología coronaria, inflamaciones intestinales o alguna lesión específica de
columna abdominal se cursarán adaptaciones.

2. PILATES
Beneficios y ventajas de los ejercicios de pilates:
- Disminuir el dolor de espalda.
- Reduce el perímetro de la cintura.
- Aumenta la capacidad respiratoria.
- Proporciona una mejora sobre la postura un mejor equilibrio.
- Previene las hernias.
- Mejora las patologías del SP.
- Disminuye la diástasis abdominal.
- Mejora el rendimiento deportivo.
- Favorece la recuperación en el postoperatorio.

3. YOGA
Beneficios y ventajas de los ejercicios de yoga:
- Disminuir el dolor de espalda.
- Reduce el perímetro de la cintura.
- Aumenta la capacidad respiratoria.
- Proporciona una mejora sobre la postura un mejor equilibrio.
- Previene las hernias.
- Aumenta la flexibilidad.
- Mejora y previene las rigideces articulares.
- Reduce las patologías del SP.
- Mejora la concentración.
- Mejora el rendimiento deportivo.
- Favorece la recuperación en el postoperatorio.

ELECTROESTIMULACIÓN
36
Este tipo de terapia utilizada en disfunciones del SP viene de 1960.

Beneficios:
- Inhibición de la actividad vesical en pacientes con incontinencia.
- Activación muscular.
- Reducción del dolor.
- Mejora la propiocepción.
- Mejora la anorgasmia.
- Tratamiento de hipertonía e hipotonía muscular.

Para realizar esta técnica es imprescindible que el arco reflejo esté conservado, porque si no, no
obtendremos la respuesta que esperamos, por lo que tendremos problemas.

Se puede realizar electroestimulación por vía internos, muy practicada en los últimos años colocación
de electrodos intracavitarios.

Actualmente se emplea la estimulación del tibial posterior, porque no irrita, no duele y no corre riesgos
de sufrir infección. Este es la rama más grande del ciático, se origina en las ramas anteriores de L4-L5,
S1, S2, S3 donde confluye con el centro parasimpático sacro, uno de los responsables del control de la
micción.

Las corrientes empleadas en uroginecología son bifásicas simétricas por su seguridad y eficacia. No
presentan ningún riesgo utilizadas con material de osteosíntesis.

Parámetros:
- Si queremos hacer una inhibición de la contracción vesical: 5-10Hz, 200-500microsegundos.
- Si queremos hacer una inhibición de la contracción vesical a través del tibial posterior: 20Hz,
200Microsegundos.
- Propiocepción: 50Hz, 300-500microsegundos.
- Contracción muscular fibra lenta: 10-30Hz, 200-500microsegundos.
- Contracción muscular fibra rápida: 40-80Hz, 500microsegundos.
- Efecto analgésico: 100Hz, anchura de pulso 100-200microsegundos o 1-10Hz,
300microsegundos.
o Hz altos para dolor agudo.
o Hz bajos para dolor crónico.
o Preferible barridos porque cuando alguien viene con dolor suele ser un dolor agudo
mantenido en el tiempo.
37
 o *TENS para hipertonía.

Contraindicaciones generales:
- Infección.
- Embarazo.
- Neoplasias.
- Hemorragia.
- DIU metálico.

Contraindicaciones relativas:
- Menstruación.
- Prolapso genital.

1. ELECTROESTIMULACIÓN DEL TIBIAL POSTERIOR

2. ELECTROESTIMULACIÓN INTRACAVITARIA
3. ELECTROESTIMULACIÓN EXTRACAVITARIA

BIOFEEDBACK O RETROALIMENTACIÓN
Obtención de información acerca de las funciones fisiológicas sobre las que se precisa intervenir, suelen
ser visual o auditiva, y suele darnos información sobre la intensidad y la duración de la contracción de
los músculos del suelo pélvico. Es decir, le da un valor numérico a la fuerza ya a la resistencia muscular.

Esto no solo nos sirve para hacer una valoración inicial, sino también para trabajar sobre ellos.

Nos ayuda porque podemos medir la fuerza que hace y al paciente le ayuda porque tiene estímulos
auditivos o visuales y así sabe si está haciéndolo bien o no. También ayuda para cuantificar las mejoras.
Sirve tanto para valorar como para tratar.

Se utiliza para:
- Tomar conciencia de los músculos del suelo pélvico.
- Controlar su contracción durante el entrenamiento.
- Aprender a relajar el suelo pélvico en hipertonías.
- Verificar la integración del suelo pélvico durante los esfuerzos.
- Aprender a contraer correctamente la musculatura abdominal durante los pujos maternos del
parto.

Existen 2 tipos:
38
 - Biofeedback manométrico: no distingue entre grupos musculares.
- Biofeedback electromiográfico: pueden distinguirse entre grupos musculares.

BOLAS CHINAS
Modo de empleo:
- 30 minutos de tratamiento diario. Si se le olvida y la lleva todo el día, desemboca en muchos
problemas.
- Trabaja la fuerza muscular.
- Trabaja la resistencia muscular.
- Trabaja la intensidad de contracción.
- Contraer, mantener, soltar, relajar.
Se utilizan en movimiento, pero no son
compatibles con el prolapso.

CONOS VAGINALES
Tumbado o sentado, pero no en movimiento para que no trabaje otra musculatura asociada.
Cuando se coloca un cono en la vagina tiende a deslizarse hacia fuera, la mujer hace de forma refleja
una contracción para intentar retener el cono en la vagina.
Ir al baño antes de usarlos y si hubiera que orinar durante la aplicación, retirarlo y reinsertarlo después.
Lavar el cono con agua y jabón antes y después de su uso, NO hace falta esterilizar, pero se puede usar
pastillas para esterilizar biberones.
Se aplica como un tampón, pero hay que meterlo bien porque es como un tampón sin aplicador.
Retener el cono 15 veces al día, en dos aplicaciones, tumbadas, sentadas, Cuadrupedia o de pie, pero
sin movimiento. Hago ejercicios de Kegel. Ser constantes.
Comenzar con el número 1, si se retiene sin esfuerzo de pie, probar con los siguientes hasta llegar al de
mayor peso que se pueda retener sin esfuerzo, y por ese empezaremos la terapia.
Para una hipotonía del elevador del ano pueden utilizarse vía anal. Nunca si hay prolapso o hemorroides.

39
DILATADORES VAGINALES
Exclusivos para hipertonía.
Se aplican con un mango universal. Se empieza con
el PEQUEÑO. Bien lubricado. Enseñamos al paciente
y lo hace el/la paciente. IMPRESCINDIBLE que esté
relajado.
Trabajar sobre todo el cambio de dilatador.

REEDUCACIÓN POSTURAL ANTE ESFUERZOS

Flexión de rodillas al elevar pesos
Atril al estar sentado. Buena posición en los asientos, con respaldo. Sillas adaptadas.

MÉTODOS DE RELAJACIÓN DE SUELO PÉLVICO PARA PACIENTES CON HIPERTONÍA DE SP

EJERCICIOS DE KEGEL INVERSOS
Cuando practicamos ejercicios de Kegel inversos hay que dejar caer los músculos del suelo pélvico,
intentando conseguir la misma sensación de alivio que cuando nos sentamos en el baño y nos dejamos
llevar. Dejar relajar conscientemente los músculos del suelo pélvico.

ELECTROESTIMULACIÓN ANALGÉSICA-TENS MASAJE PERINEAL

USO DE DILATADORES VAGINALES

Tiene resultados muy positivos, pues se va entrenando y estirando la musculatura y consiguiendo mayor
elasticidad y control de la contracción con un uso progresivo de los diferentes tamaños de los que suele
constar el tratamiento.

TERMOTERAPIA
La mayoría de la gente que tiene hipertonía del suelo pélvico tiene hemorroides. En ese caso, estaría
contraindicada la termoterapia.

40
 TEMA 4 – EMBARAZO

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo dura 40 semanas desde la última menstruación, o 38 semanas desde la concepción. (10
meses lunares o 9 meses reales).
En este proceso el cuerpo de la futura mamá experimenta una serie de cambios internos y externos muy
importantes.

ÚTERO
Aumenta de 500 a 1000 veces su capacidad pasando de 60 gramos a 1 kg (o 1,5kg) al final del
embarazo, existen muchos cambios de la vascularización tanto arterial como venosa.

Cuello del útero: se forma un moco denso y muy adherente, que se acumula y espesa formando el tapón
mucoso, es el encargado de sellar el conducto endocervical para que no pasen bacterias u otras
sustancias hacia el útero y se desprenderá antes de dar a luz. [El tapón mucoso TIENE vascularización,
hebras de sangre. Cuando se pierde, comienzan las diferencias de presiones para que descienda el feto.
Se quedará en la braguita].

VAGINA
Se incrementa la elasticidad y aumenta la producción de flujo, normalmente espeso, blanco y ácido que
previene de la invasión de microorganismos, hongos.

VULVA
Se produce edema [está más gordita] y aumento de la vascularización y pigmentación, con frecuencia
aparecen varices vulvares (venitas que explotan). Precaución: al tener relaciones sexuales (que mejoran
la elasticidad), evitar pantalones apretados, agua fría para que desinflame…
También suelen aparecer varices en las piernas. Que hagan ejercicios con las piernas en alto para evitar
su aparición.

Las relaciones sexuales se pueden mantener durante todo el embarazo teniendo en cuenta:
- No aplastar la tripa.
- Si cuesta concebir no mantener relaciones todos los días por la calidad del esperma.
- Cuando está anidando, “desconcentras” al cambio hormonal.
- La falta de apetencia por el cambio hormonal.
- Mejora la elasticidad de la vagina en las semanas previas al parto, aunque hay más riesgo de
infección si ya se ha desprendido el tapón mucoso.
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MAMAS
Aumentan de tamaño para la preparación para la lactancia, los pezones están más eréctiles y aumenta
la pigmentación de la areola (porque engrosa).

Hay que cuidar mucho para prevenir que no salgan estrías. (Cyriax transversal, fricción, para que no
pierda el color rojizo y pueda desaparecer) à el problema real son las grietas que crean los bebés RN
que aún no saben succionar, solamente suplen un instinto à hay que preparar al pezón haciendo
pequeños pellizcos giratorios tanto a derecha como a izquierda.

Durante el tercer trimestre se podría dar la secreción de un líquido amarillento (calostro).

Es bueno que expongan los pezones al sol para que endurezcan y estén más protegidos. Pero NO LA
LINEA ALBA, porque si se pigmenta se queda marcada.

Problemas de las mamas

- Acidez: es muy frecuente y la mayoría de las veces es nocturno: consejo: elevar el cabecero de la
cama poniendo unos taquitos debajo de las patas delanteras o con libros debajo del colchón,
para que la válvula quede abierta y no haya reflujos.
Si es por el día, indicar que tome regaliz de palo o juanolas, siempre al empezar. También
podemos tomar antiácidos.
- Sensación de náuseas: 1 cucharada de Coca-Cola. A los 10 minutos 1 cucharada de leche
condensada. Si no se pasa a los 10 minutos otra cucharada de leche condensada.
También pueden tomar una infusión de hinojo con una cucharadita de miel o caramelos o
gominolas de jengibre.
- Calambres en las piernas:
o Estirar todos los días, gemelo y cadena posterior, por la mañana y por la noche.
o Se da por falta de potasio, así que tiene que comer plátano, pollo…
o En cuanto da, indicar que estire instantáneamente o dar golpecitos contra el suelo.
- Hinchazón de las piernas: el bebé oprime las venas y las arterias y por eso se inflaman las piernas,
indicamos meter tripa para que el bebé ascienda y alivie un poco.
Drenaje linfático, indicar posición antiedema, duchas de agua fría, presoterapia en las piernas.
(el bebé oprime las piernas y las arterias, por eso se inflaman).
- Dolor en el pubis:
o Disminuye con el reposo.
o Se puede en este caso usar fajas (ESPECIALES PARA EMBARAZADAS).
o Meter tripa para que esta ascienda y así libere un poco el pubis.
o Si duele hay que intentar andar más despacio.

42
 o Se produce porque las articulaciones están más inestables al tener los ligamentos más
distendidos para facilitarle al bebé su paso por el canal óseo.
o Aplicando calor mejora.
- Taponamiento de nariz o pequeño sangrado:
o Lavados nasales con suero fisiológico, Rhinomer, agua de mar…
o Mantener la casa húmeda (humidificadores, toallas húmedas en los radiadores…).
o Si hay tos, pondremos cebolla cortada en la mesilla de la cama.
- Ansiedad: parar y respirar; buscar buena postura y concentrarse en respirar profundamente.

APARATO CARDIORRESPIRATORIO
- Aumenta el consumo de oxígeno.
- El diafragma se eleva por el aumento del útero. Frecuente que tengan hipo.
- Congestión nasal y hemorragias debido al aumento de estrógenos.
- El corazón se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda.
- Se produce un aumento del volumen sanguíneo y como consecuencia la anemia fisiológica del
embarazo.
- Se produce un estancamiento de sangre y líquidos en las extremidades inferiores, así que
progresivamente que avanza el embarazo se produce edema tanto en MMSS como en MMII.
- El útero ejerce presión sobre la vena cava inferior cuando estamos tumbadas boca arriba
pudiendo disminuir la presión arterial, produciendo por tanto mareo, palidez y frialdad, se corrige
colocándose en decúbito lateral izquierdo, posición que debe adoptar cuando repose. Cuando
hay elefantiasis no te realiza el tratamiento, sino que la mando directamente al médico porque
es un signo de que tiene descompensada la tensión y esto la pone en riesgo a ella y al feto. Una
vez que el médico se la estabilice, entonces le hago el tratamiento que haga falta.

APARATO DIGESTIVO
- Náuseas y vómitos: resultado de la elevación de las gonadotropinas à caramelos y pastillas de
jengibre.
- Pueden presentarse alteraciones del gusto y el olfato.
- Existe aumento de saliva con pH ácido lo que aumenta la producción de caries (La SS cubre una
limpieza bucal gratuita a las embarazadas).
- El útero aumenta desplazando hacia los lados y hacia atrás el intestino y hacia arriba el estómago
produciendo ardores, digestiones lentas e incluso retardando el vaciado gástrico a veces
provocando flatulencia.
- El día previo al parto se produce diarrea para limpiar bien el intestino grueso que va a ser
comprimido por el bebé.

43
 - Pueden aparecer hemorroides por la presión que ejerce el útero sobre los vasos que están por
debajo.

PIEL
- Aumento de la pigmentación de la areola
- Aumento de la pigmentación del bello pubiano hasta el ombligo, línea alba.
- Estrías en vientre y pecho debido a la distensión de la piel.
- Aumento de la pigmentación de los pómulos.
- A menudo las glándulas sudoríparas aumentan la secreción durante la gestación.

CAMBIOS HORMONALES
- La gonadotrofina provoca el desarrollo de la placenta.
- Los estrógenos aumentan el tamaño del útero, y también desarrollan los conductos de las mamas
para desarrollar posteriormente la lactancia.
- La progesterona, conserva el embarazo, previene el aborto espontáneo.

CAMBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS
- Apertura de la pelvis.
- Cambios a nivel del sacro para permitir el acomodamiento del feto.
- Cambios a nivel lumbar (hiperlordosis).
- Tensión en la musculatura del abdomen y riesgo de diástasis abdominal.
- Dolores a este nivel.
- Aparece dolor en los ligamentos de la sínfisis del pubis y de los ligamentos del tobillo.

PREVENCIÓN: tomar Natalvent (complejo vitamínico); ácido fólico y hierro + vitamina C.

NO TOMAR: pescados crudos, carne cruda, embutidos, leche y queso no pasteurizados.

EJERCICIOS DURANTE EL EMBARAZO

POSICIONES SENTADA
POSICIONES EN BIPEDESTACIÓN
- Movimientos laterales.
- Subir el pie en un escalón.
- Hacer círculos u ochos con la cadera.
CUADRUPEDIA
- Apoyarse sobre un fitball.
- Posición de caballero sobre fitball.
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 TEMA 5 – PARTO

Finalizando la gestación se comienzan a producir cambios en la futura mamá:

- Contracciones uterinas más frecuentes e intensas en cualquier momento.
- Caída del tapón mucoso. Este, normalmente, se cae en la braga de la madre y se ve o cuando
está haciendo pis. Que se caiga, no significa que vaya a nacer ya, sino que está iniciando el
proceso. Entre ese momento y los siguientes 15 días, el bebé va a nacer.
- Molestias en los huesos pélvicos.
- Disminución de movimientos fetales porque esté éste encajado.
La llegada del bebé está próxima.

CUANDO HAY QUE IR AL HOSPITAL

- Hemorragias: importante diferenciar entre hemorragia y sangrado por alguna herida.
- Rotura de la bolsa.
- Contracciones: cada 5 minutos después de esperar en casa 1h y media.
- Siempre enteraran por urgencias.
Que vayan en una posición lo más horizontal posible para conservar la mayor cantidad de líquido para
el bebé.

CONTRACCIONES
Hay tres tipos de contracciones: para ampliar el tamaño del útero, para expulsar el feto y de involución
para que el útero vuelva a su tamaño original.

Todas las contracciones tienen en común que SE PONE LA TRIPA DURA. Unas cursan con mucho dolor
de barriga, otras con dolor de espalda, otras con calambre en las piernas... y cuando dan, hay que contar
el tiempo que pasa hasta la siguiente, aunque NO duela.

Normalmente duran 10-15 segundos. Cada vez duran más segundos y tardan menos tiempo en darse
(al principio, cada 30 min y duran 10 segundos, luego cada 8 min y duran 30 seg…).
Ahí es cuando estoy de parto, si son anárquicas NO estoy de parto, me estoy preparando (ahora cada 17
min, ahora cada 30 min, ahora cada 8 min, ahora cada 22 min...).

Diferenciamos las contracciones de parto porque cada vez duran más segundos y están menos
espaciadas en el tiempo.

Las contracciones tienen en común la tensión/contracción muscular, no el dolor.

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ROTURA DE LA BOLSA
Es cuando se rompe la bolsa que contiene al bebé. Deben ir directamente al hospital sin esperar si hay
contracciones o no.
Se puede romper por:
- Dilatación: 40-50%.
- Degeneración de la bolsa en las últimas semanas, se romperá por otro lado y se manifestará en
forma de goteo. Ocurre en mujeres de edad avanzada, por alcohol, tabaco, mala alimentación,
estrés… 50-60%. No tienen dolor, normalmente es transparente.
- Siempre será INDOLORA.

EN EL HOSPITAL
PRIMERA REVISIÓN
La matrona o el tocólogo de guardia revisarán su historia y le harán un tacto vaginal, introduciendo los
dedos cubiertos por un guante en la vagina cuando no tenga contracción, para saber los centímetros de
dilatación que presenta la paciente. La exploración no es dolorosa si se realiza con delicadeza.

Se le tomarán la tensión arterial y la temperatura. Harán una analítica de una muestra de orina y un
cultivo vaginal, para descartar la presencia de proteínas o infecciones.

Van midiendo cuánto duran las contracciones. Si no estás de parto, te mandan a casa.

SI NO ESTÁ DE PARTO
Si en la primera exploración comprueban que aún no está la paciente de parto, lo normal es que le
manden para casa (antes harán un control del latido cardiaco del bebé).

Si se prevé que el parto se acelere en pocas horas, quedará ingresada en una habitación para dormir,
pasear o esperar en el entorno y compañía más tranquilos posibles.

Si ha roto la bolsa, los médicos suelen esperar un máximo de 24 horas para provocar el parto.

CONTRACCIONES
La tripa se pone dura por todos lados, No tiene por qué doler; no se pueden medir por el dolor. Dura
unos segundos, después se relaja.

Habrá mucha tensión, pero no tiene por qué haber dolor, por eso no se calculan las contracciones por
el tiempo que duelen sino por el tiempo que estará dura la tripa.

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La contracción normal dura 50-55 segundos. La contracción de parto dura mínimo 30 segundos. Las
contracciones previas al parto cambian con el movimiento, las de parto no.
En contracción de parto, el tiempo entre contracciones irá disminuyendo y el tiempo de la contracción
irá aumentando. Al final de la dilatación se irá uniendo una contracción con la siguiente y el tiempo se
mide desde que empieza una hasta que empieza la siguiente

Las contracciones no tienen por qué ser dolorosas, pero pueden doler más por:
- A partir de los 5cm de dilatación.
- Con la bolsa rota.
- Por miedo, o angustia.
- Por soledad y falta de apoyo.
- Pensar en el inevitable dolor.
- Problemas personales o familiares.
- Por el cansancio añadido cuando el parto dura mucho.
Puede doler la parte inferior del abdomen, la parte inferior de la espalda, los muslos.

Tapón mucoso: sustancia gelatinosa que aísla al útero del exterior. Su característica fundamental es que
tiene hebras de sangre. Cuando se pierde comienzan a variar las presiones entre el interior y el exterior
del útero y el bebé comienza a descender.

ANESTESIA
- General.
- Espinal.
- Epidural analgésica: no duerme totalmente porque es analgesia, como se pone a nivel lumbar,
no habrá ningún problema, no habrá bloqueos, podremos incluso mover las piernas (L4 – L5).

FASES DEL PARTO

- Dilatación: apertura del cuello del útero.
- Expulsión: salida del niño al exterior al exterior a través del canal del parto.
- Alumbramiento: salida de la placenta y de las membranas.

1. DILATACIÓN
La dilatación de la mamá dura 24 horas, de las cuales la mitad es probable que no se sienta ni que se
está de parto. La oxitocina acorta todo el periodo de dilatación, anticipando el parto.
Si hay estreñimiento y no te ponen un enema, sale el niño con todo lo que está en el intestino por la
fuerza. Durante el embarazo, el sacro está contranutado y en el parto está nutado.

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Fases de la dilatación:
a. Fase inicial (borramiento): Hasta 4cm. Puede durar hasta 10 horas, que las pasará en casa.
Las contracciones van a ser suaves. Puede haber escape de líquido o dolor de espalda y
diarrea. Debe relajarse y tener actividad ligera en el domicilio. Orina con frecuencia.
Recomendación: que se pongan un enema, porque, cuando está siendo el parto, se queda
el intestino sin espacio y cuando va a salir el bebé, echa todo a la vez (se caga). Además,
si el intestino está libre de residuos, va a hacer que el postparto inicial (24-48hrs) no tenga
que ir al baño, por lo que los puntos se van a curar mejor.
b. Fase intermedia (activa): de 4 a 7 cm, el cuello se abre y el bebé comienza a descender. Las
contracciones comienzan a aumentar. Durará de 2 a 9 horas, que siempre se pasarán en el
hospital, con anestesia o incluso oxitocina (depende). Si no ponen epidural, siempre lo pasarán
de pie, andando. Pueden presentar dolor de espalda, ingle y periné. Concentrarse en la
respiración, cambios de posición y orinar con frecuencia. Vigilar la hiperventilación y preguntar
por la progresión. En esta fase se pone la epidural y esto hace que se ralentice el parto. Incluso,
puede provocar que se paralice del todo y haya problemas. Tampoco es obligatorio ponérselo, al
igual que el enema. Se orina y se defeca con mucha presión y muchas veces.
c. Fase final (transición): de 7 a 10cm. Las contracciones serán más frecuentes, intensas y
dolorosas. Normalmente dura entre 15-20’; pero puede ser mucho menor o llegar a 1 hora. El
cuello está abierto y el bebé entra en el canal del parto. La paciente está irritable, caliente,
mareada, con hormigueos, con presión perineal, hipo, náuseas, temblor de piernas y deseos de
empujar. Se debe relajar el cuerpo y sobre todo el periné, descansar entre contracciones,
cambiar de postura y respirar.

2. EXPULSIÓN
Cuando el cuello del útero ha dilatado completamente (10 cm), el útero empieza a contraerse y a
empujar al niño hacia la vagina y de ahí al exterior, son contracciones de expulsión, el niño empieza su
viaje avanzando y girando para acoplarse a los canales del parto.

En esas contracciones hay picos de trabajo (es una contracción continua del útero), es decir, momentos
en los que el útero trabaja completamente y es cuando la matrona le indica a la mamá que empuje.
El niño se introduce en el canal del parto de modo que su cabeza mire el lado derecho de la madre para
acoplarse al anillo pélvico, luego hace RI mirando hacia abajo, Si el parto va normal es la matrona la que
lo asiste, y si hay complicaciones es el ginecólogo. Una vez con la cabeza y el cuello fuera, se le gira unos
90º para que saque un hombro y después el otro y sale disparado.
Ahora se le pide a la madre que saque con ayuda de la matrona el otro hombro y sea menos traumático.
Bebé al pecho de la mamá o del papá. El papá corta el cordón umbilical.

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Después impulsando por las contracciones y las pujas sacará la cabeza. Al salir la cabeza se le hace
rotación externa al niño sacando los hombros y después saldrá seguido todo el cuerpo
Normalmente es sencillo gracias a que la hormona relaxina hace flexible todo el canal. Al terminar este
proceso sentirá un gran alivio. Hacer caso a la matrona, indicará cuando debe empujar y cuando relajar.

Episiotomía: incisión que se realiza en el periné entre la vulva y el ano de la madre, antes de la salida de
la cabeza del niño para ampliar al orificio de salida.
Se hace casi siempre en madres primerizas y algo menos en multíparas. Se hace cuando la cabeza del
niño haya presionado y distendido algo el periné.
La manera de hacerse es oblicua para que la fisura no llegue al ano por la línea media y surjan
complicaciones.
Se hace para:
- Prevenir desgarros (es más fácil suturar un corte limpio que un desgarro).
- Prevenir hiperdistensión de los músculos del suelo pélvico.
- Para acortar el periodo de expulsivo.
- Para poder aplicar ventosa o fórceps en caso de que sea necesario.

Parto instrumental: es cuando al final del expulsivo hay que recurrir a material para ayudar al niño y
ayudar al niño a salir, pero nunca lo forzarán.
Se hace por problemas en la madre (enfermedad cardiaca, cesárea anterior) o sufrimiento fetal.
Utilizar un método u otro depende del ginecólogo, pero ninguno supone riesgo para el bebé. En el
momento en que uno de los dos corra riesgo se hará cesárea.
- Ventosas: se introduce por la vagina una cazoleta, hasta la parte posterior de la cabeza del bebé.
Se hace vacío y se tracciona suavemente, ayudando a bajar al niño.
- Fórceps: 2 ramas articuladas que se introducen en la vagina y se aplican en los laterales de la
cabeza para ayudar a rotar y descender.
- Espátulas: son 2 ramas, pero sin articularse entre sí.
- Maniobra de Kristeller: la matrona presionará con los antebrazos la parte superior del útero, con
el fin de acelerar la expulsión. Se intenta descender al bebé por fuera (en las clases preparto se
les enseña a las mamás a que se aprieten ellas por fuera).

3. ALUMBRAMIENTO
Proceso en el que el útero vuelve a contraerse, una vez que ha salido el niño, para expulsar la placenta,
las paredes uterinas y la membrana de la bolsa. Para ello, el útero sigue haciendo contracciones (más
suaves) una vez que ha salido el niño, para expulsar la placenta.

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El problema es cuando la placenta no sale completa. La matrona ve si ese saco (la placenta es un saco)
está completo o no y en el caso de que no lo esté, hay que meter la mano, rastrear y sacarte los residuos
de la placenta porque si no se infecta. Después de esto, se sutura la episiotomía.

Suele durar 10-30minutos.

Se cercioran de que la placenta se ha desprendido y entonces tiran del cordón, presionando con una
mano el abdomen, sacando suavemente la placenta y las membranas que formaban la bolsa. A veces
pueden pedir que la paciente empuje, pero será el último empujón.
Examinan la placenta para cerciorar que ha salido todo, si hay alguna sospecha se hará revisión manual.
LA PLACENTA SE PUEDE DONAR O GUARDAR, pero no tirarla, porque tiene un montón de células madre
que pueden servir para curar enfermedades.
Suturan la episiotomía (o desgarro).

Cesárea: consiste en la sección del abdomen y del útero para extraer al bebé por incisión. Dura 2 – 3
minutos extraer al bebé, y tardarán como una hora en reconstruir la zona. Normalmente se practica
horizontal justo por encima del pubis dentro del crecimiento del vello.
Hacen incisiones pequeñas y se ayudan con palas, solo notaremos las presiones de la matrona, para
ayudar al bebé a salir. Abren el tejido por planos, primero la grasa en horizontal y los abdominales los
abrirán en vertical para no cortarlos.
El prejuicio estético es nulo. Pondrán anestesia espinal.
Se practica si la mamá no consigue dilatar 10cm, si hay sufrimiento fetal (se ve en basales), si hay
sufrimiento materno, si la mamá no consigue expulsar al bebé tras un parto instrumental.

¿Por qué cesárea?

- Porque el bebé no esté colocado bien.
- Porque la bolsa no esté anclada en un lugar adecuado (placenta previa) à eso puede dar muchos
problemas.
- Diabetes, tensión arterial alta, infección vaginal o en el recto, (en el último mes nos harán un
cultivo para descartar).
- Porque la dilatación se pare, para que el bebé no sufra.
- Porque el cordón umbilical salga antes que el bebé, porque le bebé colapsa el canal, y con ello el
cordón, y no le pasa sangre oxigenada.
- Sufrimiento fetal dentro del útero.
- Hemorragia en el proceso de dilatación.
- Durante la dilatación que la mamá algún problema como la hipertensión.
- Que el bebé no salga:
1. Se hacen las pujas, si no sale, paso 2.
50
 2. La matrona empuja la tripa (Maniobra de Kristeller), si no sale, paso 3.
3. Se utiliza instrumental: palas, fórceps, para ayudar a que salga. Si no sale, paso 4
4. Cesárea.

¿Cuándo?
En el momento del expulsivo: en ocasiones después de dilatar y empujar, el bebé no consigue salir, ni
siquiera utilizando fórceps o ventosa. Al bebé no se le pude obligar a salir, así que se tendrá que hacer
cesárea.
Si ya están en dilatación y tienen que practicar cesárea, aumentarán la dosis de la epidural,
El parto más traumático para la madre es aquel en el que ha pasado el proceso de dilatación (24 horas),
ha empujado, le han hecho episiotomía, han intentado un parto instrumental y a pesar de todo ha sido
necesario practicar la cesárea.

Cesárea programada
- Se pone anestesia espinal, se pone igual que la epidural, pero un poquito más alta.
- No dolerá nada.
- Diabetes, tensión arterial alta, retinopatía (al intentar hacer fuerza en los pujos se puede producir
un desprendimiento de retina), cualquier posible problema del bebé o de la mamá.
- Gotitas de prolactina para la involución del útero, que será más rápida, pero más dolorosa.

PRÁCTICA DE PUJAS
Importancia de las pujas:
- Haciendo la posición de CC lo máximo posible, hacemos que el útero vaya hacia atrás,
aumentando el ángulo, así se facilita la salida al bebé.
- Porque con la posición presiona al bebé ayudándole a salir.
- Las manos por dentro de los muslos agarran las piernas.
Muy importante que la musculatura del periné esté muy relajada y que la fuerza salga del abdomen y
del diafragma, nunca del periné.

EL EXPULSIVO
- Pujo fisiológico: en espiración y contracción del transverso abdominal.
- Pujo dirigido: apnea inspiratoria y aumento de presión intraabdominal por Valsalva.
Es importante respirar cuando se pueda.

RESPIRACIONES
1) Llevando el aire al pecho.

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2) Llevando el aire a la tripa (Diafragmática).
3) Respiración completa (profunda): utilizamos la tripa y las costillas, será la respiración que
emplearemos en el parto.
Es la más importante porque le llega mejor el oxígeno al bebé. Es importante enseñarle a la mamá
cómo respirar desde el primer día de embarazo.
Utilidad de la respiración completa o profunda:
- Aliviar el dolor.
- Oxigenar al bebe.
- Oxigenar el musculo útero para que tenga oxígeno para trabajar correctamente.
Habría que practicarla todos los días 5 minutos para acostumbrar al cuerpo.
4) Respiración corta (soplido jadeo): más suave, casi sin intercambio gaseoso. Solo se usa en caso
de emergencia. Solo se realizará durante la contracción. Coger aire por la nariz y soltar por la boca
lo más rápido posible. PRACTICA
5) Respiración boca-boca: cogemos y soltamos aire por la boca. Es más fácil y necesita menos
entrenamiento. PRACTICA

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