SOLICITUD DE ESTUDIOS
LABORATORIO CLÍNICO
UNIDAD MÉDICA: _________________________________________________
DÍA: MES: AÑO:
FECHA DE SOLICITUD:
NOMBRE(S) DEL PACIENTE: APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO: MES: DÍA:
GÉNERO: MASCULINO ⃝FEMENINO ⃝ EDAD:
SERVICIO: EXPEDIENTE/NHC: CAMA:
TRATAMIENTO ACTUAL CON ANTIBIÓTICO: NO ⃝ SI ⃝Especifique:____________________________________________________
NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE: CÉDULA PROFESIONAL: FIRMA:
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DEL PACIENTE:
BACTERIOLOGÍA CLÍNICA
⃝ CULTIVO FARÍNGEO ⃝ UROCULTIVO: ⃝PUNCIÓN DE SONDA ⃝CHORRO MEDIO HEMOCULTIVO ⃝PERIFÉRICO ⃝CENTRAL
⃝ CULTIVO NASAL ⃝ COPROCULTIVO ⃝ CULTIVO DE PUNTA DE CATÉTER
⃝ CULTIVO NASOFARÍNGEO ⃝ ESPERMOCULTIVO ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
⃝ CULTIVO DE EXPECTORACIÓN (INDUCIDA Y SUPERVISADA) ⃝ CULTIVO DE ABSCESOS ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO DE DIÁLISIS
⃝ CULTIVO DE ASPIRADO ENDOTRAQUEAL (CON SONDA) ⃝ CULTIVO DE HERIDAS PROFUNDAS ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL
⃝ CULTIVO DE LAVADO BRONCOALVEOLAR/BRONCOASPIRADO ⃝ CULTIVO DE HERIDAS SUPERFICIALES ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO PERICÁRDICO
⃝ BACILOSCOPIA (BAAR) ⃝ CULTIVO DE HERIDA QUIRÚRGICA ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO BILIAR
⃝ CULTIVO DE SECRECIÓN URETRAL ⃝ CULTIVO DE ESCARA ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO SINOVIAL
⃝ CULTIVO DE SECRECIÓN ⃝VAGINAL ⃝VULVAR ⃝ CULTIVO DE BIOPSIAS ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
⃝ CULTIVO DE MYCOPLASMA Y UREAPLASMA ⃝ CULTIVO ÓTICO ⃝IZQUIERDO ⃝DERECHO ⃝ CULTIVO DE LÍQUIDO PERITONEAL
⃝ CRISTALOGRAFÍA ⃝ CULTIVO DE TIMPANOCENTESIS ⃝ CULTIVO DE LIQUIDO INTRAOCULAR
⃝ TINCION DE TINTA CHINA ⃝ CULTIVO OCULAR ⃝IZQUIERDO ⃝DERECHO
⃝ TINCION DE GRAM ⃝ CULTIVO DE MANOS Y UÑAS ⃝ COAGLUTINACIÓN
⃝ CITOQUÍMICO DE LÍQUIDOS CORPORALES ⃝ CITOLÓGICO DE LÍQUIDOS CORPORALES OTROS:
TIPO DE LÍQUIDO: TIPO DE LÍQUIDO: :
NOTA 1: PARA LOS CULTIVOS DE SECRECIONES, HERIDAS Y LÍQUIDOS SE DEBERÁ INDICAR EL SITIO ANATÓMICO DE LA RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA.
NOTA 2: ES OBLIGATORIO INDICAR SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA CON TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ACTUAL Y ESPECIFICARLO.
ANVERSO