Universidad Pontificia Bolivariana

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Cirugía dermatológica y procedimientos estéticos en la práctica de la atención primaria

CAPÍTULO 25: Rellenos

INYECCIÓN DE RELLENOS
Inyección de rellenos.

RESUMEN
Técnica de punción seriada: se inyectan pequeñas cantidades de relleno cercanas ente sí para que se integren de forma continua a lo largo de una arruga o pliegue. El masaje posterior a
la inyección facilita su integración.

Técnica lineal: toda la longitud de la aguja se introduce por vía intradérmica o subcutánea, y el relleno se inyecta de forma lineal, ya sea retrógrada (al retirar la aguja) o anterógrada (al
introducir la aguja), lo que crea un plano de disección romo.

Técnica de inyección cruzada o radial: se realizan aplicaciones lineales espaciadas en forma regular, que se crean inyectando en más de una dirección para formar un patrón
cuadriculado.

Técnica de abanico: la aguja se inserta a través de un único punto y luego se deposita el relleno en diferentes direcciones sin retirar completamente la punta de la aguja de la piel.

Técnicas de inyección de depósito: se inyectan dosis de relleno a lo largo del periostio, por lo general para corregir la deficiencia de volumen en las zonas temporal, cigomática de las
mejillas y mentón. El masaje después del procedimiento ayuda a prevenir formación de nódulos y a suavizar las irregularidades del contorno.

Información relevante para principiantes

La inyección de hialuronidasa comercial degrada el relleno de ácido hialurónico si se coloca mal (es decir, demasiado superficial), si se inyecta en exceso, si produce reacciones
inflamatorias o si causa obstrucción de la vasculatura.

Las diferencias en la formulación y las técnicas de fabricación contribuyen a conferir las características únicas de cada relleno.

Información relevante para expertos

Debido a su capacidad para disminuir el edema y, en consecuencia, la compresión de los vasos externos, algunos recomiendan la inyección de hialuronidasa independiente (mente
del tipo de relleno.

Sculptra® es esencialmente poliglactina 910 pulverizada (ácido poliláctico) y puede prepararse con hasta 8 a 11 mL de agua estéril en > 24 h.

La hidroxiapatita de calcio es radiopaca, aunque no oculta los signos radiográficos.

¡No lo olvide!

Los papulonódulos persistentes son más probables con Sculptra®, Bellafill®/Artefill® y silicona que con otros fármacos.

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Tanto la hipersensibilidad 7:36laPinfección
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 del tipo de relleno.

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Sculptra® es esencialmente poliglactina 910 pulverizada (ácido poliláctico) y puede prepararse con hasta 8 a 11 mL de agua estéril en > 24 h.
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La hidroxiapatita de calcio es radiopaca, aunque no oculta los signos radiográficos.

¡No lo olvide!

Los papulonódulos persistentes son más probables con Sculptra®, Bellafill®/Artefill® y silicona que con otros fármacos.

Tanto la hipersensibilidad como la infección con o sin biopelícula pueden contribuir a la formación de nódulos tardíos.

En el caso de los depósitos de grasa autológa, deben evitarse los masajes y los movimientos faciales dinámicos y enérgicos tras la intervención.

Errores y precauciones

El ácido hialurónico superficial puede causar una coloración azulada temporal debido al efecto Tyndall.

Si la hialuronidasa intralesional es ineficaz o se producen nódulos en casos con aumento sin ácido hialurónico, otros tratamientos médicos notificados incluyen antibióticos orales
(efectos antimicrobianos y antiinflamatorios); corticoesteroides tópicos, intralesionales o sistémicos; 5­fluorouracilo intralesional; inmunodepresores orales como la ciclosporina;
láseres; o tratamientos combinados.

Puntos para instruir al paciente

Todos los rellenos inyectables conllevan riesgos; aunque el riesgo de eventos adversos graves es bajo, no es intrascendente.

Los pacientes deben tener expectativas realistas sobre los posibles resultados y la necesidad de repetir los tratamientos. Muchas de las fotos del antes y después promocionadas
comercialmente reflejan pacientes tratados con grandes volúmenes de relleno; dado el costo, muchos pacientes intentan el tratamiento con un volumen significativamente menor y
deben ser advertidos de que sus resultados pueden ser menos espectaculares.

Aunque son poco frecuentes, las complicaciones vasculares potencialmente irreversibles son los eventos adversos más temidos y graves tras los procedimientos de aumento de
tejidos blandos y los pacientes deben comprender esta posibilidad y alertar de inmediato al médico en caso de cualquier síntoma.

INTRODUCCIÓN
El uso de rellenos e implantes inyectables para el rejuvenecimiento facial es una de las formas más importantes de corrección de mínima invasión y representa una clase de intervenciones
para el envejecimiento facial. Estos procedimientos pueden agruparse en gran medida en las cuatro “R”: recubrir (redrape), (procedimientos quirúrgicos que jalan, levantan o que producen
tensión); repavimentar (hacen resurfacing), (dermoabrasión química, dermoabrasión, láseres ablativos o no ablativos); relajar (relax) (quimiodesnervación con fármacos
neuromoduladores); y reponer volumen o moldear (replace or recontour), (inyección de sustancias de relleno para el aumento de los tejidos blandos). Esta última se ha hecho cada vez más
popular, a medida que ha aumentado el número de fármacos de relleno dérmico seguros y eficaces, y que ha crecido la demanda del público de métodos con mínima invasión. Es útil
considerar las diversas causas de la pérdida de volumen facial cuando se contempla la reposición (cuadro 25–1).

CUADRO 25–1.
Causas de la pérdida de volumen facial

Piel Grasa Hueso

Edad de inicio 20 años 40 años 50 años; más tarde en los varones

Efecto Tamaño de los poros, aspecto cansado Aspecto sombrío, envejecido Aspecto sombrío, envejecido

Método de reparación Rellenos superficiales Rellenos profundos Rellenos profundos

La aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos del primer relleno de ácido hialurónico, Restylane®, en 2003 marcó el inicio de una nueva era en fármacos
inyectables para el rejuvenecimiento facial. Los rellenos de ácido hialurónico sustituyeron con rapidez a todos los demás productos. Las formulaciones actuales aprobadas por la FDA se
dividen en tres familias: Restylane®/Perlane® (ahora comercializado como Restylane® Lyft), Juvederm®/Juvederm® Voluma® y Belotero®. Hyalform, derivado de las crestas de gallo; Captique®,
un ácido hialurónico de origen vegetal; Elevess®; y Prevelle® Silk son otros fármacos aprobados que ya no se comercializan en Estados Unidos.1,2 La FDA también ha aprobado dos fármacos
de acción más prolongada (ácido poli­L­láctico [Sculptra®] e hidroxiapatita de calcio [Radiesse®]), así como un relleno permanente, el polimetilmetacrilato (Bellafill®, antes comercializado
como Artefill®).3 Los diferentes productos se colocan a diferentes profundidades para ejercer un efecto estético ideal; en particular, en los últimos años, se ha producido un fuerte impulso
para dejar de utilizar los rellenos simplemente para rellenar surcos (como con la primera generación de rellenos) y pasar a una comprensión tridimensional del beneficio potencial de lograr
una voluminización
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Productos típicos de una familia de rellenos de ácido hialurónico diseñados para la colocación en capas y sus profundidades de colocación habitualesa
La aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos del primer relleno de ácido hialurónico, Restylane , en 2003 marcó el inicio de una nueva era en fármacos
inyectables para el rejuvenecimiento facial. Los rellenos de ácido hialurónico sustituyeron con rapidez a todos los demás productos. Las formulaciones actuales aprobadas por la FDA se
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dividen en tres familias: Restylane®/Perlane® (ahora comercializado como Restylane® Lyft), Juvederm®/Juvederm® Voluma® y Belotero®. Hyalform, derivado de las crestas de gallo; Captique®,
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un ácido hialurónico de origen vegetal; Elevess®; y Prevelle® Silk son otros fármacos aprobados que ya no se comercializan en Estados Unidos.1,2 La FDA también ha aprobado dos fármacos
de acción más prolongada (ácido poli­L­láctico [Sculptra®] e hidroxiapatita de calcio [Radiesse®]), así como un relleno permanente, el polimetilmetacrilato (Bellafill®, antes comercializado
como Artefill®).3 Los diferentes productos se colocan a diferentes profundidades para ejercer un efecto estético ideal; en particular, en los últimos años, se ha producido un fuerte impulso
para dejar de utilizar los rellenos simplemente para rellenar surcos (como con la primera generación de rellenos) y pasar a una comprensión tridimensional del beneficio potencial de lograr
una voluminización superficial (y en especial profunda) mediante la colocación precisa del material de relleno (cuadro 25–2).

CUADRO 25–2.

Productos típicos de una familia de rellenos de ácido hialurónico diseñados para la colocación en capas y sus profundidades de colocación habitualesa

Tipo de producto Profundidad de colocación habitual

Voluminizador profundo Supraperiósticas y subcutáneas

Voluminizador de nivel medio Subcutáneo y a veces intradérmico; submucoso con respecto a los labios; supraperióstico con respecto a los pliegues nasogenianos

Voluminizador superficial Intradérmica y tejido subcutáneo superficial; submucosa hasta los labios; supraperióstica hasta los pliegues nasogenianos

Productos especiales adicionales Labios, submucosa, pliegues nasogenianos, supraperiósticos y subcutáneos

Datos de Sundaram H: Igniting discovery, dialogue, and global innovation through international collaboration. J Drugs Dermatol. 2014 Apr;13(4):386–388.

TÉCNICA GENERAL DE INYECCIÓN

Consulta

Los principales objetivos de la consulta inicial son la valoración inicial, la comprensión de los antecedentes personales y la educación del paciente. El médico debe valorar el tipo, localización,
profundidad y diámetro del déficit, así como la calidad del tejido circundante, que pueden alterar el aspecto final del aumento. Apreciar la causa de los defectos cutáneos ayudará a
seleccionar la modalidad terapéutica más adecuada y a adaptar el plan de tratamiento en consecuencia. Hay que distinguir entre las arrugas estáticas y las dinámicas (estas últimas suelen ser
más susceptibles de quimiodesnervación) y entre los cambios debidos a la edad cronológica y los ocasionados por el daño solar (cuadro 25–3). Los pacientes deben ser valorados en una
posición sentada o dependiente de la gravedad con una amplia iluminación desde un ángulo agudo que resalte las sutilezas. Esta cuidadosa colocación permite seleccionar mejor el
producto de relleno y la técnica de inyección. Se recomienda tomar fotografías estandarizadas del antes y después para seguir los cambios a lo largo del tiempo y ayudar a explicar los
procedimientos.

CUADRO 25–3.
Causa de los defectos y déficits cutáneos

Etiología Descripción

Edad cronológica Laxitud y flacidez de los tejidos por efecto de la gravedad

Pérdida de grasa subcutánea
Reabsorción ósea

Fotodaño Alteraciones pigmentarias (p. ej., lentigo solar, melasma)

Arrugas por disminución del recambio y degradación de la matriz extracelular
Neoplasia

Cicatrización Acné
Varicela, virus del herpes zóster
Cirugía
Traumatismos
Otros

Inflamación Lipoatrofia relacionada con infecciones (p. ej., VIH o por pérdida de volumen)
Colagenopatías (p. ej., morfea lineal, enfermedad de Parry­Romberg, lupus, otras)

Otros Lipoatrofia congénita

Efectos secundarios de los fármacos (p. ej., tratamiento antiviral)
Lipoatrofia inducida por el ejercicio y cambios relacionados con la gravedad
Deficiencias nutricionales
Lipoatrofia idiopática

VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

La selección adecuada de los pacientes es clave para garantizar buenos resultados e implica la elaboración de una anamnesis detallada. En el cuadro 25–4 se presenta información médica
útil para determinar qué pacientes son elegibles para un aumento de tejidos blandos y qué productos pueden ser los más adecuados para ellos. Los antecedentes de reacciones alérgicas
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previas al material de relleno o a sus componentes (anestésicos amídicos como la lidocaína o, en el caso de algunos rellenos de ácido hialurónico, proteínas bacterianas grampositivas)
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constituyen una contraindicación absoluta. La intervención debe posponerse en caso de infecciones o inflamación en la zona de tratamiento. Debe tenerse cuidado en las personas con
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trastornos hemorrágicos y pueden suspenderse todos los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios no esenciales para limitar el riesgo de equimosis. Si se toman solo como prevención
primaria, los pacientes pueden suspender el ácido acetilsalicílico de 10 a 14 días y los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) de cinco a siete días antes de la intervención. Hay muchos
otros complementos de venta sin receta que pueden aumentar las hemorragias y los hematomas, como los ácidos grasos omega­3, el aceite de pescado, ajo, ginseng, gingko biloba, hierba
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Lipoatrofia idiopática
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VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

La selección adecuada de los pacientes es clave para garantizar buenos resultados e implica la elaboración de una anamnesis detallada. En el cuadro 25–4 se presenta información médica
útil para determinar qué pacientes son elegibles para un aumento de tejidos blandos y qué productos pueden ser los más adecuados para ellos. Los antecedentes de reacciones alérgicas
previas al material de relleno o a sus componentes (anestésicos amídicos como la lidocaína o, en el caso de algunos rellenos de ácido hialurónico, proteínas bacterianas grampositivas)
constituyen una contraindicación absoluta. La intervención debe posponerse en caso de infecciones o inflamación en la zona de tratamiento. Debe tenerse cuidado en las personas con
trastornos hemorrágicos y pueden suspenderse todos los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios no esenciales para limitar el riesgo de equimosis. Si se toman solo como prevención
primaria, los pacientes pueden suspender el ácido acetilsalicílico de 10 a 14 días y los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) de cinco a siete días antes de la intervención. Hay muchos
otros complementos de venta sin receta que pueden aumentar las hemorragias y los hematomas, como los ácidos grasos omega­3, el aceite de pescado, ajo, ginseng, gingko biloba, hierba
de San Juan y las dosis altas de vitamina E, por lo que también deben suspenderse temporalmente.1,3

CUADRO 25–4.
Consideraciones de valoración y consulta previas al procedimiento

Objetivos y expectativas del Defectos preocupantes

paciente Resultados esperados
Duración prevista de la corrección
Tiempo de recuperación/tiempo de inactividad aceptable

Antecedentes médicos Antecedentes personales patológicos (p. ej., enfermedades infecciosas, colagenopatías, enfermedades granulomatosas, afección cicatrizal, incluida la propensión a
la formación de queloides)
Antecedentes y localización de la infección por virus del herpes simple
Antecedente de cirugía facial (p. ej., estiramiento facial, reconstrucción)
Procedimientos de rejuvenecimiento anteriores (p. ej., inyecciones, implantes)
Antecedentes de reacción de hipersensibilidad a los productos de relleno o a sus componentes
Fármacos, en especial anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
Embarazo/lactancia actual o previsto

Valoración de defectos Ubicación anatómica

Tipo (p. ej., pliegues y arrugas superficiales, medias o profundas; pérdida de volumen; lipoatrofia localizada o global)
Volumen de producto necesario para la corrección
Calidad de la piel adyacente
Beneficios, riesgos, tratamientos alternativos o complementarios

La educación del paciente es otro componente fundamental de la consulta. Los médicos deben preguntar sobre los déficits subjetivos y enseñar sobre la anatomía relevante que contribuye a
estas áreas “problemáticas”. Debe haber un debate franco sobre las indicaciones, beneficios, limitaciones, riesgos y alternativas del aumento de tejidos blandos, incluida la cirugía,
procedimientos de dermoabrasión, la neuromodulación y la ausencia de intervención. Debe hacerse hincapié en la duración prevista de los resultados, la necesidad de repetir los
tratamientos en el futuro, los costos económicos estimados y la recuperación tras el procedimiento. Al final, el éxito y la satisfacción general dependen del establecimiento y la consecución
de unas expectativas claras y realistas.1,3

Diferencias de sexo

Las diferencias hormonales contribuyen al desarrollo de los rasgos faciales masculinos.4 En general, los varones tienen un aspecto facial más cuadrado atribuible a rasgos planos, cóncavos y
más angulosos. Las mujeres tienen rasgos más redondeados y suaves que dan lugar a un rostro más triangular (cuadro 25–5).5

CUADRO 25–5.
Principales diferencias entre varones y mujeres

Mujer Varón

Región temporal Convexa Plana

Labios Aumento pronunciado. Inyección en el borde bermellón del labio Delgados. Se inyecta el cuerpo del bermellón del labio

Hueso cigomático Aumento superior Aumento inferior

Las diferencias de género también varían en función de la localización en la cara. Los rasgos faciales superiores incluyen la ceja, nariz, reborde supraorbitario y músculos asociados. Los
varones tienen las cejas rectas y más bajas, mientras que las mujeres las tienen arqueadas y más altas. La nariz es ligeramente más larga, y los compartimentos de grasa por arriba de las cejas
son muy pequeños en los varones. Ellos también tienen un reborde supraorbitario más prominente, lo que da un aspecto de ojos hundidos.4 El corrugador es más fuerte en los varones y se
extiende en dirección más lateral, mientras que el músculo frontal es más grande y fuerte.5

En general, el tercio medio facial es más ancho en los varones que en las mujeres. Aunque el arco cigomático es más prominente en los varones, el tercio medio facial es más plano, con más
proyección lateral de las mejillas y menos proyección anterior. Es probable que esto se deba a que los compartimentos de grasa superficial de las mujeres son relativamente mayores en el
tercio medio facial y las mejillas. Los varones también tienen una mandíbula más pronunciada y angulosa en la parte inferior de la cara, mientras que el mentón es prominente, lo que da
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Ellos disfrutan de algunas ventajas con respecto al envejecimiento del rostro. En
comparación con las mujeres, el esqueleto facial masculino conserva su forma mucho más tiempo con la edad.6 Debe prestarse especial atención a las zonas clave, como los pómulos,
mentón y la línea de la mandíbula.
varones tienen las cejas rectas y más bajas, mientras que las mujeres las tienen arqueadas y más altas. La nariz es ligeramente más larga, y los compartimentos de grasa por arriba de las cejas
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son muy pequeños en los varones. Ellos también tienen un reborde supraorbitario más prominente, lo que da un aspecto de ojos hundidos.4 El corrugador es másPontificia
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extiende en dirección más lateral, mientras que el músculo frontal es más grande y fuerte.5 Access Provided by:

En general, el tercio medio facial es más ancho en los varones que en las mujeres. Aunque el arco cigomático es más prominente en los varones, el tercio medio facial es más plano, con más
proyección lateral de las mejillas y menos proyección anterior. Es probable que esto se deba a que los compartimentos de grasa superficial de las mujeres son relativamente mayores en el
tercio medio facial y las mejillas. Los varones también tienen una mandíbula más pronunciada y angulosa en la parte inferior de la cara, mientras que el mentón es prominente, lo que da
lugar a un aspecto facial más cuadrado. En general, las mujeres tienen una mandíbula más suave, lo que crea un rostro más triangular.5

Por lo general, los varones no buscan la forma ovalada del rostro que suelen perseguir las mujeres. Ellos disfrutan de algunas ventajas con respecto al envejecimiento del rostro. En
comparación con las mujeres, el esqueleto facial masculino conserva su forma mucho más tiempo con la edad.6 Debe prestarse especial atención a las zonas clave, como los pómulos,
mentón y la línea de la mandíbula.

El tercio medio facial envejece más lentamente en los varones, y a medida que los pómulos retroceden, la mejilla masculina tiende a desplazarse hacia abajo y en dirección medial.4 Al colocar
relleno facial en la mejilla masculina, es importante evitar la feminización. En la práctica, se trata de restaurar la mejilla en lugar de aumentarla. La posición del vértice de la mejilla masculina
es más medial e inferior en relación con las mujeres. Los rellenos faciales deben colocarse más abajo a lo largo del arco cigomático y con menos volumen en relación con las pacientes del
sexo femenino. Debe evitarse añadir volumen al compartimento anterior de la mejilla (fig. 25–1).

FIGURA 25–1

Utilización de las líneas de Hinderer para determinar el punto de máxima proyección cigomática. En una mujer (A), la primera de las líneas de Hinderer se traza desde el canto externo hasta la
comisura bucal y la segunda desde el trago hasta el ala de la nariz. En un varón (B), la primera línea es una línea vertical trazada directamente hacia abajo desde el borde externo del iris hasta
la comisura bucal y la segunda desde el trago hasta el ala de la nariz. Esto corresponde al vértice de la mejilla masculina, que es inferomedial con respecto al de la mujer.

Los varones suelen apreciar el aumento del mentón cuando es necesario. Un mentón fuerte es un rasgo definitorio del rostro masculino. Aunque ambos sexos presentan un movimiento
retrógrado del mentón, la cara lateral de la mandíbula se desplaza hacia dentro en las mujeres, pero hacia fuera en los varones. Añadir volumen puede mejorar la proyección de un mentón
hundido en ellos.

El tratamiento de los labios en pacientes varones no es deseable ni aceptado. En general, los varones tienen los labios más finos, y esto se acentúa con la edad. Si se intenta, el objetivo de los
rellenos en los labios masculinos debe ser la restauración más que el aumento. La colocación del relleno debe concentrarse en el cuerpo del bermellón y no en el borde de este.

Debe prestarse especial atención al dimorfismo sexual en la región temporal y el hueso cigomático. La región temporal es una zona importante de voluminización para hacer frente al
envejecimiento. Sin embargo, el aspecto juvenil de las mujeres deriva de zona temporal redondeadas y ligeramente convexas. En cambio, los varones prefieren la región temporal rectas y
planas. Del mismo modo, el foco del hueso cigomático en las mujeres es la cara superior, mientras que en los varones el foco es ligeramente inferior.

La estructura facial no se limita únicamente a las influencias de género, sino que incluye también las diferencias étnicas. Por tanto, el grupo étnico modifica los objetivos del tratamiento y el
método para alcanzarlos. Las personas de origen asiático, de raza negra y de origen latinoamericano tienden a parecer más jóvenes durante más tiempo debido a un menor envejecimiento y
flacidez de la piel en comparación con los caucásicos.7,8,9 Como se ha comentado antes, la piel, la grasa y el esqueleto craneofacial son los principales focos de estas diferencias.

Antes del procedimiento

Tras una valoración y análisis exhaustivos, debe obtenerse el consentimiento informado por escrito; se realiza antisepsia de la piel con alcohol isopropílico, clorhexidina o un agente
equivalente.10 Una técnica limpia de principio a fin ayuda a prevenir la contaminación e infección del implante. Esto debe respetarse al manipular, mezclar e inyectar el relleno, así como al
preparar la piel. Los guantes deben cambiarse después del contacto con la mucosa bucal.

La anestesia para disminuir las molestias de las inyecciones es otro componente de muchos protocolos de tratamiento. Algunos de los fármacos más recientes (como Restylane®, Perlane®,
Juvederm®, Bellafill®/Artefill®) vienen premezclados con lidocaína, mientras que otros requieren que los médicos preparen sus propios compuestos(cuadro 25–6). La crioanestesia con hielo
o dispositivos comerciales y los preparados anestésicos tópicos, como la benzocaína, lidocaína, prilocaína o tetracaína, son otros métodos adyuvantes habituales. Con menor frecuencia,
pueden utilizarse bloqueos nerviosos o anestesia regional para limitar el dolor asociado con las inyecciones.

CUADRO 25–6.
Rellenos de tejidos blandos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos

No está disponible en Estados Unidosa Disponible en Estados Unidos

Colágeno de origen bovino Ácido hialurónico estabilizado de origen no animal

Zyderm® I, Zyderm® II, Zyplast® Restylane®/Restylane­L®b, Perlane®/Perlane­L®b

Juvederm® Ultra/Juvederm® Ultra XCb, Juvederm® Ultra Plus/Juvederm® Ultra Plus XCb

Belotero Balance®
Juvederm® Voluma® XC

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CAPÍTULO 25:
Colágeno de Rellenos,
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Ácido poli­L­láctico (Sculptra /Scupltra Aesthetic)

Hidroxiapatita de calcio (Radiesse®)

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preparar la piel. Los guantes deben cambiarse después del contacto con la mucosa bucal.

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La anestesia para disminuir las molestias de las inyecciones es otro componente de muchos protocolos de tratamiento. Algunos de los fármacos más recientes (como Restylane®, Perlane®,
Juvederm®, Bellafill®/Artefill®) vienen premezclados con lidocaína, mientras que otros requieren que los médicos preparen sus propios compuestos(cuadro
Access Provided by: La crioanestesia con hielo
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o dispositivos comerciales y los preparados anestésicos tópicos, como la benzocaína, lidocaína, prilocaína o tetracaína, son otros métodos adyuvantes habituales. Con menor frecuencia,
pueden utilizarse bloqueos nerviosos o anestesia regional para limitar el dolor asociado con las inyecciones.

CUADRO 25–6.
Rellenos de tejidos blandos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos

No está disponible en Estados Unidosa Disponible en Estados Unidos

Colágeno de origen bovino Ácido hialurónico estabilizado de origen no animal

Zyderm® I, Zyderm® II, Zyplast® Restylane®/Restylane­L®b, Perlane®/Perlane­L®b

Juvederm® Ultra/Juvederm® Ultra XCb, Juvederm® Ultra Plus/Juvederm® Ultra Plus XCb

Belotero Balance®
Juvederm® Voluma® XC

Colágeno de origen porcino Sintéticoc

Evolence® Ácido poli­L­láctico (Sculptra®/Scupltra® Aesthetic)

Hidroxiapatita de calcio (Radiesse®)

Polimetilmetacrilato (Bellafill®/Artefill®)

Colágeno humano no cadavérico Autólogo

CosmoDerm® 1, CosmoDerm® 2, CosmoPlast® Grasa autóloga

Tratamiento con fibroblastos autólogos (Azficel­T/laViv®)

Colágeno humano de origen cadavérico

Dermalogen®, Cymetra®

Ácido hialurónico de origen aviar

Hylaform®, Hylaform® Plus

Ácido hialurónico estabilizado de origen no animal

Captique®, Elevess®, Prevelle® Silk

Tratamiento con fibroblastos autólogos

Autologen, Fibrel, Isolagen

aSuspensión de la producción por interrupción voluntaria del fabricante o disminución de la demanda en favor de otros productos.

bContiene lidocaína.

cSilicona inyectada sin autorización de la FDA para el aumento de tejidos blandos.

Reproducido con autorización de la U.S. Food & Drug Administration. www.fda.gov.

Técnicas de inyección

Existen múltiples técnicas de inyección aceptables, y la selección de la más adecuada suele ser una cuestión de preferencia y experiencia del médico tratante. Algunas localizaciones
anatómicas y rellenos se prestan más a determinadas técnicas (fig. 25–2).10

Técnica de punción seriada. Se inyectan pequeñas cantidades de relleno muy juntas para que se integren de forma continua a lo largo de una arruga o pliegue. El masaje posterior a la
inyección facilita esta mezcla.

Técnica de administración lineal. Toda la longitud de la aguja se introduce por vía dérmica o subcutánea y el relleno se inyecta de forma lineal, ya sea retrógrada (al retirar la aguja) o
anterógrada (al introducir la aguja), lo que crea un plano de disección romo.

Técnica de inyección cruzada o radial. Los trazos lineales espaciados regularmente se crean al inyectar en más de una dirección para formar un patrón cuadriculado.

Técnica de abanico. La aguja se inserta en un único punto y luego se pasa varias veces en distintas direcciones sin retirar completamente de la piel la punta de la aguja.

Técnicas de inyección de depósito. Se inyectan dosis de relleno a lo largo del periostio, por lo general para corregir la deficiencia de volumen en las zonas temporal, cigomática en las
mejillas y el mentón. El masaje después del procedimiento ayuda a prevenir la formación de nódulos y a suavizar las irregularidades del contorno.

FIGURA 25–2

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Las opciones de25:
CAPÍTULO técnicas de inyección de relleno de tejidos blandos utilizando una aguja incluyen la punción seriada con microgotas, la administración lineal retrógrada y anterógrada,
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aplicación en abanicoHill.
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 Técnica de inyección cruzada o radial. Los trazos lineales espaciados regularmente se crean al inyectar en más de una dirección para formar un patrón cuadriculado.
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Técnica de abanico. La aguja se inserta en un único punto y luego se pasa varias veces en distintas direcciones sin retirar completamente de la piel la punta de la aguja.
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Técnicas de inyección de depósito. Se inyectan dosis de relleno a lo largo del periostio, por lo general para corregir la deficiencia de volumen en las zonas temporal, cigomática en las
mejillas y el mentón. El masaje después del procedimiento ayuda a prevenir la formación de nódulos y a suavizar las irregularidades del contorno.

FIGURA 25–2

Las opciones de técnicas de inyección de relleno de tejidos blandos utilizando una aguja incluyen la punción seriada con microgotas, la administración lineal retrógrada y anterógrada,
aplicación en abanico y la administración cruzada.

Históricamente, el aumento se centraba en rellenar directamente los pliegues, pero ahora se hace hincapié en la voluminización facial para reemplazar la pérdida de tejidos blandos y hueso
que se produce con la edad o el fotodaño. Además, este efecto voluminizador alisa indirectamente las arrugas profundas y las arrugas finas, por lo que conocer la ubicación de los cojinetes
adiposos faciales puede ser útil a la hora de considerar este tratamiento (fig. 25–3).11

FIGURA 25–3

El conocimiento de los cojinetes adiposos faciales es esencial para colocar con éxito el relleno. SOOF (suborbicularis oculi fat), tejido adiposo por debajo del orbicular del ojo.

Las cánulas de punta roma tienen menos probabilidades de perforar los vasos y pueden reducir el riesgo de inyección intravascular, los hematomas, las molestias y el número de puntos de
inyección; sin embargo, existe una curva de aprendizaje con las cánulas, por lo que la colocación precisa del producto puede ser subóptima al principio. Además, la cirugía facial previa, las
cicatrices o el aumento de tejido pueden contribuir a la fibrosis hística, lo que dificulta el uso de una cánula.12,13 El uso combinado de inyecciones con agujas afiladas y microcánulas romas,
en función de la zona y los objetivos del tratamiento, puede utilizarse para lograr un equilibrio entre seguridad y eficacia. Un grupo de consenso ha recomendado diferentes tamaños de
cánula roma (cuadro 25–7) y puntos de entrada (fig. 25–4) para las distintas regiones faciales.13

CUADRO 25–7.
Microcánulas romas preferidas para zonas y productos específicos

Zona Diámetro y longitud de la microcánula Producto de relleno preferido

Párpado inferior Calibre 27 o 25, 38 mm Ácido hialurónico

Párpado superior y alrededor de la ceja Calibre 27 o 25, 38 mm o más largo Ácido hialurónico
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Porción media de la cara Calibre 25 o 22, 38 mm o más largo Ácido hialurónico, CaHA o PLLA
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Región temporal Calibre 25 o 22, 38 mm o más largo Ácido hialurónico, PLLA o CaHA
Las cánulas de punta roma tienen menos probabilidades de perforar los vasos y pueden reducir el riesgo de inyección intravascular, los hematomas, las molestias y el número de puntos de
Universidad
inyección; sin embargo, existe una curva de aprendizaje con las cánulas, por lo que la colocación precisa del producto puede ser subóptima al principio. Además, laPontificia
cirugía facialBolivariana
previa, las
cicatrices o el aumento de tejido pueden contribuir a la fibrosis hística, lo que dificulta el uso de una cánula.12,13 El uso combinado de inyecciones con agujas
Access afiladas
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en función de la zona y los objetivos del tratamiento, puede utilizarse para lograr un equilibrio entre seguridad y eficacia. Un grupo de consenso ha recomendado diferentes tamaños de
cánula roma (cuadro 25–7) y puntos de entrada (fig. 25–4) para las distintas regiones faciales.13

CUADRO 25–7.
Microcánulas romas preferidas para zonas y productos específicos

Zona Diámetro y longitud de la microcánula Producto de relleno preferido

Párpado inferior Calibre 27 o 25, 38 mm Ácido hialurónico

Párpado superior y alrededor de la ceja Calibre 27 o 25, 38 mm o más largo Ácido hialurónico

Porción media de la cara Calibre 25 o 22, 38 mm o más largo Ácido hialurónico, CaHA o PLLA

Región temporal Calibre 25 o 22, 38 mm o más largo Ácido hialurónico, PLLA o CaHA

Porción inferior de la cara Calibre 25 o 22, 38 mm o más largo Ácido hialurónico, CaHA o PLLA

Labios Calibre 27 o 25, 38 mm Ácido hialurónico

Mano (dorso) Calibre 25 o 22, 38 mm o más largo CaHA o ácido hialurónico

Escote Calibre 25, 38 mm Ácido hialurónico

CaHA, hidroxiapatita cálcica; PLLA, ácido poli­L­láctico.

FIGURA 25–4

Seleccionar sugerencias de puntos de entrada de microcánulas.

Anatomía vascular de interés

Además de conocer las múltiples técnicas de inyección, los profesionales expertos deben tener un conocimiento detallado de la anatomía vascular pertinente para intentar evitar eventos
adversos devastadores. Esto se ha investigado en detalle en el pasado14 y en la figura 25–5 se abordan algunas de las regiones de mayor riesgo y atendidas con mayor frecuencia.

FIGURA 25–5

Anastomosis de la circulación de las carótidas interna y externa.

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La mayor parte del riego sanguíneo facial procede de ramas de la arteria carótida externa, que se anastomosan con divisiones de la arteria carótida interna en la nariz. La arteria facial es la
rama más estudiada y comprometida con mayor frecuencia de la carótida externa. Se extiende a lo largo de la mandíbula subiendo hacia el canto interno por debajo de los músculos cutáneo
Además de conocer las múltiples técnicas de inyección, los profesionales expertos deben tener un conocimiento detallado de la anatomía vascular pertinente para intentar evitar eventos
adversos devastadores. Esto se ha investigado en detalle en el pasado14 y en la figura 25–5 se abordan algunas de las regiones de mayor riesgo y Universidad
atendidas con mayor frecuencia.
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FIGURA 25–5

Anastomosis de la circulación de las carótidas interna y externa.

La mayor parte del riego sanguíneo facial procede de ramas de la arteria carótida externa, que se anastomosan con divisiones de la arteria carótida interna en la nariz. La arteria facial es la
rama más estudiada y comprometida con mayor frecuencia de la carótida externa. Se extiende a lo largo de la mandíbula subiendo hacia el canto interno por debajo de los músculos cutáneo
del cuello, cigomático mayor y elevador del labio para terminar en la arteria angular que recorre la parte lateral de la nariz. Sin embargo, estos puntos de referencia son guías generales y el
trayecto es tortuoso con variaciones individuales sustanciales,15,16 por lo que debe tenerse cuidado al inyectar en la porción medial de la mejilla y a lo largo de la pared lateral nasal, ya que
existe mayor riesgo de oclusión arterial. Las cánulas de punta roma, que no perforan las paredes vasculares con tanta facilidad como las agujas, pueden ser más seguras en estas regiones,
aunque esto aún no se ha establecido en forma definitiva.

La arteria angular irriga la pared lateral nasal antes de anastomosarse con la arteria nasal dorsal, una de las dos divisiones de la arteria oftálmica, en la raíz de la nariz. Esta última continúa
descendiendo por la nariz, irrigando su raíz y dorso, antes de anastomosarse con la arteria nasal lateral, una rama de la arteria facial. Se han notificado casos de émbolos retrógrados y
ceguera debidos a esta interconexión y, de nuevo, hay que tener cuidado de inyectar pequeñas cantidades a baja presión perióstica y pericondral a lo largo de la nariz.

Del mismo modo, las anastomosis entre la circulación cutánea y oftálmica en la parte superior de la cara pueden provocar ceguera e incluso apoplejías. Tanto la arteria supraorbitaria como
la supratroclear son ramas de la carótida interna cerca de la glabela. La arteria supraorbitaria surge de la escotadura supraorbitaria justo medial a la línea mesopupilar, mientras que la
arteria supratroclear se encuentra bajo las arrugas glabelares más mediales. Recorren el hueso casi 1 cm, luego perforan el músculo frontal y se ramifican en dirección superficial. Por lo
tanto, las inyecciones en la porción medial de la parte superior de la cara solo deben realizarse con cánula o superficialmente en la dermis, mientras que las de la porción media y superior de
la frente deben ser periósticas profundas hasta el nivel de la vasculatura. Al igual que con el dorso de la nariz, se producen complicaciones por la inyección directa en los vasos o su
compresión, o por émbolos retrógrados en las arterias oftálmicas y luego retinianas terminales de la carótida interna.

MATERIALES INYECTABLES DE RELLENO DE TEJIDOS BLANDOS

Selección del material de relleno

El número de materiales de relleno disponibles para el aumento y rejuvenecimiento de los tejidos blandos sigue aumentando.2 Pueden clasificarse en función de diferentes cualidades:
origen (autólogo, xenoinjerto, aloinjerto, sintético, semisintético); profundidad de la inyección cutánea (dérmica, subcutánea); reversibilidad (reversible y no reversible); y duración
(temporal y permanente). En el cuadro 25–8 se comparan algunos fármacos aprobados por la FDA. El conocimiento de estas diferentes propiedades permite una colocación adecuada en el
lugar anatómico apropiado.

CUADRO 25–8.
Propiedades importantes de los rellenos de tejidos blandos

Nombre comercial Indicaciones autorizadas por Pruebas Características

Principales materiales Disponibilidad Duración Reversible
del relleno l a F D Aa cutáneas singulares

Zyderm® I/II, Zyplast® Colágeno de origen bovino (98% tipo Inyección dérmica para las No disponible 3–6 meses Sí No Zyplast® con
I purificado en solución salina irregularidades del contorno de en Estados enlaces cruzados
amortiguada con fosfato, 0.3% de los tejidos blandos Unidos con
lidocaína) glutaraldehído:
menos
inmunógeno y
más duradero
El uso más
común es para
aumento de los
labios
Hipersensibilidad
al 3%

Evolence® Colágeno de origen porcino Inyección dérmica para arrugas y No disponible Hasta 1 año No No Menos
(colágeno de tipo I con enlaces pliegues faciales de moderados a en Estados inmunogénico
cruzados con el azúcar ribosa) graves, como los surcos Unidos que el colágeno
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nasogenianos de origen bovino
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labios; riesgo de
formación de
 labios
Hipersensibilidad
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al 3%
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Evolence® Colágeno de origen porcino Inyección dérmica para arrugas y No disponible Hasta 1 año No No Menos
(colágeno de tipo I con enlaces pliegues faciales de moderados a en Estados inmunogénico
cruzados con el azúcar ribosa) graves, como los surcos Unidos que el colágeno
nasogenianos de origen bovino
Evitar el
aumento de
labios; riesgo de
formación de
nódulos

CosmoDerm® 1/2, Colágeno humano obtenido por Inyección dérmica papilar para No disponible 3–6 meses No No Propiedades
CosmoPlast® bioingeniería (línea celular única de deficiencias del contorno de los en Estados similares a las
fibroblastos humanos, probada para tejidos blandos como arrugas, Unidos del colágeno de
la detección de enfermedades) cicatrices de acné origen bovino,
pero sin riesgo
de
hipersensibilidad

Aponeurótico Fascia lata cadavérica Comercializado de acuerdo con los No disponible Hasta 8 meses No No Muy
criterios del Tissue Reference en Estados biocompatible
Group (TRG) y no como un Unidos Requiere una
dispositivo, sin indicaciones aguja de grueso
prescritas calibre para
Injertos aplicables a la corrección tunelización o
subdérmica en cualquier para la
localización anatómica depresión de la
piel
Trazas de sulfato
de polimixina,
bacitracina,
gentamicina;
evitar si hay
antecedentes de
alergia
Edema
sustancial
después del
procedimiento

Restylane®/Restylane­ Ácido hialurónico de origen Inyección dérmica para Sí 6–9 meses No Sí Muy
bacteriano 1) arrugas y pliegues faciales de biocompatible
L®/Restylane Silk
moderados a graves, Riesgo poco
Perlane®/Perlane­L
2) aumento de labios en adultos frecuente de
(solo Restylane­L® y Restylane® hipersensibilidad

Silk) Almacenamiento
a temperatura
ambiental,
biodegradable,
larga vida útil
Reversible con
aplicación de
hialuronidasa
(Vitrase®,

Hylenex®) como
indicación no
autorizada

Belotero Balance® Ácido hialurónico de origen Inyección dérmica para arrugas y Sí 6–9 meses No Sí Ver Restylane®
bacteriano pliegues de moderados a graves

Juvederm® Ácido hialurónico de origen Inyección dérmica para arrugas y Ver Restylane®
bacteriano pliegues faciales de moderados a
Ultra/Juvederm®
graves
Ultra XC
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Juvederm®25:
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Plus/Juvederm Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Plus XC

Juvederm® Voluma® Ácido hialurónico de origen Inyección subcutánea o Sí Hasta 24 meses No No Mayor riesgo de
 Belotero Balance® Ácido hialurónico de origen Inyección dérmica para arrugas y Sí 6–9 meses No Universidad
Sí Pontificia
Ver RestylaneBolivariana
®

bacteriano pliegues de moderados a graves Access Provided by:

Juvederm® Ácido hialurónico de origen Inyección dérmica para arrugas y Ver Restylane®
bacteriano pliegues faciales de moderados a
Ultra/Juvederm®
graves
Ultra XC

Juvederm® Ultra

Plus/Juvederm® Ultra
Plus XC

Juvederm® Voluma® Ácido hialurónico de origen Inyección subcutánea o Sí Hasta 24 meses No No Mayor riesgo de

XC bacteriano supraperióstica para la pérdida de nodularidad

volumen facial relacionada con la retardada en
edad en adultos mayores de 21 comparación con
años otros derivados
del ácido
hialurónico

Hylaform®, Hylaform® Ácido hialurónico de crestas de gallo Inyección dérmica para arrugas y No 6–9 meses No Sí Ver Restylane®

Plus pliegues de moderados a

profundos

Fibrel, Autologen, Fibroblastos autólogos; biopsia 1) Cicatrices deprimidas que se Solo azfibrocel­T Incierto, estudio No; No Rendimiento
Isolagen, Azficel­T cutánea en sacabocados enviada al distienden con el estiramiento (laViv®) clínico de fase III autólogo limitado del
(laViv) fabricante donde se aíslan los manual de los bordes con beneficio a producto a un
fibroblastos y se expanden in vitro 2) Arrugas del surco nasogeniano los 6 meses costo elevado
de moderadas a graves en adultos Requiere dos
procedimientos
(biopsia en
sacabocados de
los que se
extraen
fibroblastos)

Grasa autóloga Suspensión de adipocitos autólogos Ninguno Sí Variable, No No Las indicaciones

aspirados potencialmente potenciales
permanente incluyen la
corrección de
1) Arrugas y
pliegues
2) Cicatrices
atróficas
3) Atrofia facial
estable inducida
por inflamación
(es decir, morfea
lineal, síndrome
de Parry­
Romberg)
4) Lipoatrofia
relacionada con
VIH
5) Pérdida de
volumen en el
dorso de las
manos
Muy
biocompatible
incluso a
grandes
volúmenes
Injerto variable
(≤ 50%)
La eficacia
depende de la
técnica
Necesidad de
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dos
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procedimientos
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Edema
sustancial
después del
 volúmenes
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Injerto variable
Access Provided by: (≤ 50%)
La eficacia
depende de la
técnica
Necesidad de
dos
procedimientos
Edema
sustancial
después del
procedimiento

Radiesse® Hidroxiapatita de calcio Inyección subdérmica para Sí 12 meses No No Muy

1) Lipoatrofia asociada con VIH clínicamente, biocompatible
2) Arrugas y pliegues faciales de hasta 20 meses Contraindicado
moderados a graves (p. ej., surcos histológicamente para el aumento
nasogenianos) de los labios
3) Pérdida de volumen en el dorso (granulomas)
de las manos Migración y
formación de
nódulos
alrededor de la
boca debido al
movimiento
frecuente

Sculptra®, Sculptra® Ácido poli­L­láctico Inyección subdérmica para Sí Variable y No No Muy

Aesthetic 1) lipoatrofia asociada con VIH, acumulativo en biocompatible
2) deficiencias superficiales a el tiempo, hasta Mayor riesgo de
profundas del contorno del surco 18 a 24 meses formación de
nasogeniano y otras arrugas papulonódulos
faciales Se recomienda el
masaje después
del
procedimiento
(“regla de los 5”:
5 minutos, 5
veces al día,
durante 5 días)

Bellafill®/Artefill®, Esferas de polimetilmetacrilato en Corrección de los surcos Solo Permanente Sí No Riesgo de

Artecoll®, Arteplast® colágeno bovino al 3.5%, lidocaína al nasogenianos Bellafill®/Artefill® nódulos de
0.3% aparición tardía,
granulomas

Silikon® 1000, Adato® Silicona líquida inyectable Autorizado para indicaciones Sí; no autorizado Permanente No No Menor riesgo de
Sil 5000 oftálmicas por la FDA complicaciones
con la técnica de
microgotas,
volúmenes
totales bajos,
producto puro
Corrección de la
lipoatrofia
asociada con VIH

aReproducido con autorización de la U.S. Food & Drug Administration. www.fda.gov.

Derivados del ácido hialurónico

Desde su primera aprobación en 2003, los derivados del ácido hialurónico se han convertido en el relleno más utilizado para el rejuvenecimiento (87% de todos los procedimientos de relleno
de tejidos blandos).17 El ácido hialurónico, también llamado hialuronano, es un glicosaminoglucano endógeno, que forma parte de la matriz extracelular y se conserva entre mamíferos y
tipos de tejidos. Desempeña numerosas funciones biológicas, regulando la remodelación de los tejidos y la migración celular. La estructura aniónica del ácido hialurónico se une fácilmente
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agua para formar un gel, que es7:36 P Your
en especial IP is 200.3.145.12
importante para la hidratación, lubricación y para dar volumen al tejido conjuntivo. Debido a su propiedad higroscópica, la cantidad de ácido
hialurónico dérmico dicta la viscoelasticidad hística; por lo tanto, a medida que la concentración de este ácido disminuye con la edad, también lo hace la capacidad de la piel Page
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agua y mantener el contorno.18,19

INFORMACIÓN RELEVANTE DE LA TÉCNICA DE INYECCIÓN

 aReproducido con autorización de la U.S. Food & Drug Administration. www.fda.gov.

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Derivados del ácido hialurónico Access Provided by:

Desde su primera aprobación en 2003, los derivados del ácido hialurónico se han convertido en el relleno más utilizado para el rejuvenecimiento (87% de todos los procedimientos de relleno
de tejidos blandos).17 El ácido hialurónico, también llamado hialuronano, es un glicosaminoglucano endógeno, que forma parte de la matriz extracelular y se conserva entre mamíferos y
tipos de tejidos. Desempeña numerosas funciones biológicas, regulando la remodelación de los tejidos y la migración celular. La estructura aniónica del ácido hialurónico se une fácilmente
al agua para formar un gel, que es en especial importante para la hidratación, lubricación y para dar volumen al tejido conjuntivo. Debido a su propiedad higroscópica, la cantidad de ácido
hialurónico dérmico dicta la viscoelasticidad hística; por lo tanto, a medida que la concentración de este ácido disminuye con la edad, también lo hace la capacidad de la piel para retener
agua y mantener el contorno.18,19

INFORMACIÓN RELEVANTE DE LA TÉCNICA DE INYECCIÓN

Región anatómica

Frente Glabela
Las arterias supraorbitaria y supratrocleares siguen su trayecto sobre el periostio medial a la línea media del iris; deben evitarse las
inyecciones profundas.
Se inyecta por vía intradérmica a lo largo de las líneas de punción con una aguja de calibre 32 y de 1.25 cm de longitud, aplicando tensión a
la piel.
Si se necesitan inyecciones más profundas, se utiliza una cánula insertada lateralmente con respecto a la línea mesopupilar, perpendicular a
los vasos.

Porciones media y superior de la frente

Las arterias perforan el músculo frontal en forma superficial, 1 cm por arriba de la glabela.
Se inyectan los depósitos periósticos (≤ 0.1 mL) en un espacio profundo con respecto a los vasos para los déficits de volumen.
Se inyecta por vía intradérmica a lo largo de las líneas de punción con una aguja de calibre 32 y de 1.25 cm de longitud, aplicando tensión a
la piel.

Sien Se inyecta al nivel del periostio en un punto 1 cm por arriba a lo largo de la línea de fusión temporal y 1 cm en dirección inferolateral.
Se coloca el dedo a lo largo de la línea de implantación del cabello para evitar que el producto se extienda hacia atrás.

Surcos nasogenianos (surco lagrimal) y de la Región lateral de la porción media de la cara

poción media de la cara Relativamente avascular lateral a la línea mesopupilar.
Se inyecta depósitos periósticos (≤ 0.1 mL) con una aguja de calibre 30 o 32 y con una longitud de 1.25 cm para elevación y para dar
volumen.
Los productos elegidos tienen un valor G′ alto o una cohesividad elevada: Juvederm® Voluma®, Restylane® Lyft, hidroxiapatita cálcica.

Región medial de la porción media de la cara y surcos nasogenianos

La arteria infraorbitaria surge de su orificio 5 a 8 mm por debajo del reborde orbitario en la región media del iris a la mitad de la pupila.
La transición de la arteria facial a la arteria angular sigue un trayecto a través de la porción media de la mejilla y a lo largo de la pared lateral
nasal.
Es un territorio vascular de alto riesgo por su trayecto tortuoso y variable.
Se inyectan pequeñas cantidades en el tejido adiposo por debajo del orbicular del ojo utilizando una cánula.

Surcos nasogenianos Surcos nasolabiales

La arteria facial tiene un trayecto tortuoso y variable.
Se inyecta con una técnica retrógrada lineal a lo largo del pliegue utilizando una cánula con un punto de inserción inferior.

Fosa piriforme
Se inyecta un depósito perióstico en dirección de la comisura contralateral.

Mandíbula y maxilar La arteria facial atraviesa la mandíbula 1 cm por delante del borde del músculo masetero y avanza en sentido profundo.
Se inyecta por vía subcutánea entre el hueso y las capas subdérmicas por arriba del nivel de la vasculatura, excepto en el ángulo de la
mandíbula, donde las inyecciones pueden ser periósticas profundas.
Se inserta la cánula superficialmente sobre la arteria y se inyecta el relleno en dirección lineal a lo largo de la rama mandibular.
Los productos preferidos son la hidroxiapatita cálcica y el ácido hialurónico de alta elasticidad (Juvederm® Voluma®, Restylane® Lyft).

Barbilla Se inyectan los depósitos periósticos (≤ 0.1 mL) en dirección anterior o inferior con respecto a la sínfisis de la mandíbula para aumentar la
proyección y la altura, respectivamente.

Labios y región peribucal Se inyecta con una técnica retrógrada lineal a lo largo del borde del bermellón del labio, utilizando una aguja de calibre 30, con una longitud
de 1.25 a 2.5 cm.
A continuación, se realiza el aumento de las columnas del surco nasolabial, según sea necesario.
Se inyecta el fármaco de depósito profundo con respecto en el músculo modiolo en la comisura oral.
Relación ideal entre la altura vertical del labio superior e inferior: 1:1.6 en pacientes caucásicos y 1:1 en pacientes africanos o asiáticos.
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Los rellenos particulados (ácido poli­L­láctico, hidroxiapatita cálcica) y permanentes (polimetilmetacrilato) están contraindicados debido a
CAPÍTULO 25: Rellenos, la formación de nódulos.
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al agua para formar un gel, que es en especial importante para la hidratación, lubricación y para dar volumen al tejido conjuntivo. Debido a su propiedad higroscópica, la cantidad de ácido
Universidad
hialurónico dérmico dicta la viscoelasticidad hística; por lo tanto, a medida que la concentración de este ácido disminuye con la edad, también lo hace la capacidadPontificia Bolivariana
de la piel para retener
agua y mantener el contorno.18,19 Access Provided by:

INFORMACIÓN RELEVANTE DE LA TÉCNICA DE INYECCIÓN

Región anatómica

Frente Glabela
Las arterias supraorbitaria y supratrocleares siguen su trayecto sobre el periostio medial a la línea media del iris; deben evitarse las
inyecciones profundas.
Se inyecta por vía intradérmica a lo largo de las líneas de punción con una aguja de calibre 32 y de 1.25 cm de longitud, aplicando tensión a
la piel.
Si se necesitan inyecciones más profundas, se utiliza una cánula insertada lateralmente con respecto a la línea mesopupilar, perpendicular a
los vasos.

Porciones media y superior de la frente

Las arterias perforan el músculo frontal en forma superficial, 1 cm por arriba de la glabela.
Se inyectan los depósitos periósticos (≤ 0.1 mL) en un espacio profundo con respecto a los vasos para los déficits de volumen.
Se inyecta por vía intradérmica a lo largo de las líneas de punción con una aguja de calibre 32 y de 1.25 cm de longitud, aplicando tensión a
la piel.

Sien Se inyecta al nivel del periostio en un punto 1 cm por arriba a lo largo de la línea de fusión temporal y 1 cm en dirección inferolateral.
Se coloca el dedo a lo largo de la línea de implantación del cabello para evitar que el producto se extienda hacia atrás.

Surcos nasogenianos (surco lagrimal) y de la Región lateral de la porción media de la cara

poción media de la cara Relativamente avascular lateral a la línea mesopupilar.
Se inyecta depósitos periósticos (≤ 0.1 mL) con una aguja de calibre 30 o 32 y con una longitud de 1.25 cm para elevación y para dar
volumen.
Los productos elegidos tienen un valor G′ alto o una cohesividad elevada: Juvederm® Voluma®, Restylane® Lyft, hidroxiapatita cálcica.

Región medial de la porción media de la cara y surcos nasogenianos

La arteria infraorbitaria surge de su orificio 5 a 8 mm por debajo del reborde orbitario en la región media del iris a la mitad de la pupila.
La transición de la arteria facial a la arteria angular sigue un trayecto a través de la porción media de la mejilla y a lo largo de la pared lateral
nasal.
Es un territorio vascular de alto riesgo por su trayecto tortuoso y variable.
Se inyectan pequeñas cantidades en el tejido adiposo por debajo del orbicular del ojo utilizando una cánula.

Surcos nasogenianos Surcos nasolabiales

La arteria facial tiene un trayecto tortuoso y variable.
Se inyecta con una técnica retrógrada lineal a lo largo del pliegue utilizando una cánula con un punto de inserción inferior.

Fosa piriforme
Se inyecta un depósito perióstico en dirección de la comisura contralateral.

Mandíbula y maxilar La arteria facial atraviesa la mandíbula 1 cm por delante del borde del músculo masetero y avanza en sentido profundo.
Se inyecta por vía subcutánea entre el hueso y las capas subdérmicas por arriba del nivel de la vasculatura, excepto en el ángulo de la
mandíbula, donde las inyecciones pueden ser periósticas profundas.
Se inserta la cánula superficialmente sobre la arteria y se inyecta el relleno en dirección lineal a lo largo de la rama mandibular.
Los productos preferidos son la hidroxiapatita cálcica y el ácido hialurónico de alta elasticidad (Juvederm® Voluma®, Restylane® Lyft).

Barbilla Se inyectan los depósitos periósticos (≤ 0.1 mL) en dirección anterior o inferior con respecto a la sínfisis de la mandíbula para aumentar la
proyección y la altura, respectivamente.

Labios y región peribucal Se inyecta con una técnica retrógrada lineal a lo largo del borde del bermellón del labio, utilizando una aguja de calibre 30, con una longitud
de 1.25 a 2.5 cm.
A continuación, se realiza el aumento de las columnas del surco nasolabial, según sea necesario.
Se inyecta el fármaco de depósito profundo con respecto en el músculo modiolo en la comisura oral.
Relación ideal entre la altura vertical del labio superior e inferior: 1:1.6 en pacientes caucásicos y 1:1 en pacientes africanos o asiáticos.
Los rellenos particulados (ácido poli­L­láctico, hidroxiapatita cálcica) y permanentes (polimetilmetacrilato) están contraindicados debido a
la formación de nódulos.

El ácido hialurónico es un mucopolisacárido lineal con largas cadenas de disacáridos de repetición de ácido D­glucurónico y N­acetilglucosamina. Cuanto más largas son las cadenas, mayor
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el peso molecular. 7:36divide
La hialuronidasa P Your IP is 200.3.145.12
el hialuronano de alto peso molecular en oligosacáridos, mientras que la β­N­glucuronidasa y la β­N­acetil­hexosaminidasa degradan estos
CAPÍTULO
azúcares a moléculas más pequeñas. Esta degradación se produce continuamente en circunstancias normales y el ácido hialurónico no modificado persiste in vivo solo entrePage
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h. La
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formación de enlaces Hill. All Rights
cruzados Reserved.
entre cadenas Terms
laterales de of Useaumenta
polisacáridos • Privacy Policy •del
la estabilidad Notice
tejido y• garantiza
Accessibility
un tiempo de permanencia hística más aceptable de los productos
fabricados.18 El ácido hialurónico presente en todos los rellenos actualmente aprobados por la FDA se aísla a partir de bacterias estreptocócicas y se forman enlaces cruzados por medios
químicos utilizando éter 1,4­butanediol diglicidílico (BDDE).
 Los rellenos particulados (ácido poli­L­láctico, hidroxiapatita cálcica) y permanentes (polimetilmetacrilato) están contraindicados debido a
la formación de nódulos.
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El ácido hialurónico es un mucopolisacárido lineal con largas cadenas de disacáridos de repetición de ácido D­glucurónico y N­acetilglucosamina. Cuanto más largas son las cadenas, mayor
es el peso molecular. La hialuronidasa divide el hialuronano de alto peso molecular en oligosacáridos, mientras que la β­N­glucuronidasa y la β­N­acetil­hexosaminidasa degradan estos
azúcares a moléculas más pequeñas. Esta degradación se produce continuamente en circunstancias normales y el ácido hialurónico no modificado persiste in vivo solo entre 12 y 24 h. La
formación de enlaces cruzados entre cadenas laterales de polisacáridos aumenta la estabilidad del tejido y garantiza un tiempo de permanencia hística más aceptable de los productos
fabricados.18 El ácido hialurónico presente en todos los rellenos actualmente aprobados por la FDA se aísla a partir de bacterias estreptocócicas y se forman enlaces cruzados por medios
químicos utilizando éter 1,4­butanediol diglicidílico (BDDE).

Las diferencias en la formulación y las técnicas de fabricación contribuyen a conferir las características únicas de cada relleno. Para la familia Restylane®/Perlane®, el tamizado de ácido
hialurónico a través de una malla produce partículas de forma y tamaño idénticos que se suspenden en solución salina amortiguada con fosfato a una concentración de 20 mg/mL. Un
mililitro de Restylane® contiene 100 000 partículas, mientras que las partículas de Perlane®/Restylane® Lyft son mayores, con solo 10 000/mL, lo que hace que este último sea más adecuado
para pliegues más profundos. En cambio, los productos Juvederm® utilizan una tecnología de fabricación propia, denominada Hylacross, para generar partículas de formas y tamaños
variables que se unen formando un gel homogéneo con una concentración de 24 mg de ácido hialurónico por mililitro. Juvederm® Ultra (Juvederm® 24HV) tiene menos enlaces cruzados que
Ultra Plus (Juvederm® 30 HV). Tanto la concentración de ácido hialurónico como el grado de formación de enlaces cruzados influyen en la rigidez y duración del producto. Juvederm® Voluma®
XC está compuesto por 20 mg/mL de ácido hialurónico producido mediante la tecnología Vycross®. Mientras que la mayoría de los rellenos contienen solo partículas de alto peso molecular,
Voluma® es una mezcla 9:1 de ácido hialurónico de alto y bajo peso molecular. Las cortas cadenas de polisacáridos de las moléculas de menor peso permiten la formación de más enlaces
cruzados y proporcionan una mayor capacidad de dar volumen.20 La tercera familia de productos Belotero® se somete a dos rondas secuenciales de formación de enlaces cruzados para dar
origen un gel no particulado compuesto por 22.5 mg/mL de ácido hialurónico con diferentes zonas de densidad.21 Todos los fármacos anteriores, excepto Belotero®, están disponibles
preenvasados con el anestésico lidocaína.

Restylane®, Juvederm® y Belotero® obtuvieron la aprobación inicial de la FDA para el tratamiento de las arrugas faciales de moderadas a severas, como las de los surcos nasogenianos
(cuadro 25–9), basándose en datos de estudios clínicos multicéntricos de fase III, ciegos, con asignación al azar y grupo testigo de seis meses de duración, en los que se comparó el ácido
hialurónico en cuestión con el colágeno bovino Zyplast®.22,23,24 Se observó que cada uno de ellos corregía mejor los pliegues faciales a los seis meses que el grupo testigo de Zyplast® y que
era inocuo en todos los tipos de piel (fig. 25–6). Parece que los tratamientos posteriores a los seis meses requieren menos volumen para lograr un efecto óptimo, con resultados que duran
hasta uno o dos años.24,25,26 Los rellenos de la familia Restylane® y Juvederm® tratan los pliegues faciales (los surcos nasogenianos) inyectando en el plano subdérmico superficial. Un
depósito demasiado superficial puede producir un contorno irregular y un tinte azuloso debido a la dispersión irregular de la luz (efecto Tyndall). Debido a su composición no particulada,
Belotero® se integra mejor en la dermis, por lo que es menos probable que se produzcan cambios de coloración,27 una propiedad que hace que Belotero® sea apropiado para el tratamiento
de líneas de expresión como las que se observan en la región peribucal (fig. 25–7). Restylane­L® y Restylane® Silk recibieron más tarde la aprobación de la FDA para el aumento del tamaño de
los labios en pacientes mayores de 21 años; ambos mostraron una mejoría con respecto a la ausencia de tratamiento a las ocho semanas.28,29 Juvederm® y Belotero® se utilizan sin
autorización por la FDA para esta indicación.30

CUADRO 25–9.
Indicaciones no autorizadas por la FDA para el uso de rellenos de tejidos blandos

Indicación Ejemplos

Arrugas y pliegues no dinámicos Arrugas glabelares y de la frente

Surcos nasogenianos (surco lagrimal medial)
Surco premandibular
Líneas de marioneta
Pliegue del mentón

Déficit de volumen Región temporal hueca

Mejillas hundidas
Deformidades de los surcos lagrimales
Lóbulos colgantes
Atrofia del dorso de la mano

Protuberancias estructurales Elevación lateral de la ceja

Puente nasal y punta de la nariz
Región malar o cigomática
Barbilla
Contorno de la mandíbula

Cicatrices distensibles y deprimidas Acné

Traumatismos
Cirugía
Varicela

Peribucal Aumento de labios

Líneas verticales del labio
Aplanamiento del bermellón y del surco nasolabial
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FIGURA 25–6
depósito demasiado superficial puede producir un contorno irregular y un tinte azuloso debido a la dispersión irregular de la luz (efecto Tyndall). Debido a su composición no particulada,
Belotero® se integra mejor en la dermis, por lo que es menos probable que se produzcan cambios de coloración,27 una propiedad que hace que Belotero ® sea apropiado
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tratamiento
de líneas de expresión como las que se observan en la región peribucal (fig. 25–7). Restylane­L® y Restylane® Silk recibieron más tarde la aprobación de laProvided
Access FDA paraby: el aumento del tamaño de

los labios en pacientes mayores de 21 años; ambos mostraron una mejoría con respecto a la ausencia de tratamiento a las ocho semanas.28,29 Juvederm® y Belotero® se utilizan sin
autorización por la FDA para esta indicación.30

CUADRO 25–9.
Indicaciones no autorizadas por la FDA para el uso de rellenos de tejidos blandos

Indicación Ejemplos

Arrugas y pliegues no dinámicos Arrugas glabelares y de la frente

Surcos nasogenianos (surco lagrimal medial)
Surco premandibular
Líneas de marioneta
Pliegue del mentón

Déficit de volumen Región temporal hueca

Mejillas hundidas
Deformidades de los surcos lagrimales
Lóbulos colgantes
Atrofia del dorso de la mano

Protuberancias estructurales Elevación lateral de la ceja

Puente nasal y punta de la nariz
Región malar o cigomática
Barbilla
Contorno de la mandíbula

Cicatrices distensibles y deprimidas Acné

Traumatismos
Cirugía
Varicela

Peribucal Aumento de labios

Líneas verticales del labio
Aplanamiento del bermellón y del surco nasolabial
Comisuras de la boca

FIGURA 25–6

Tratamiento de los surcos nasogenianos con Juvederm® Ultra en comparación con Zyplast® al inicio del tratamiento (A y B), a las 2 semanas (C y D) y a las 24 semanas (E y F).

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Tratamiento de los surcos nasogenianos con Juvederm® Ultra en comparación con Zyplast® al inicio del tratamiento (A y B), a las 2 semanas (C y D) y a las 24 semanas (E y F).

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FIGURA 25–7

Corrección con Belotero® de las arrugas peribucales al inicio (A) y a las 2 semanas (B).

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Juvederm® Voluma® XC fue el primer producto que obtuvo la aprobación de la FDA para la inyección profunda en la zona media del rostro con el fin de contrarrestar la pérdida de volumen
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relacionada con la edad (fig. 25–8). Debe colocarse en los planos subcutáneo profundo y perióstico en lugar de en el labio, la glabela o intradérmica. En el estudio clínico fundamental de
fase III, simple ciego, con asignación al azar y grupo testigo, los pacientes observaron una mejoría de los déficits de volumen moderados a graves de las mejillas a los seis meses en
comparación con la ausencia de tratamiento (fig. 25–9 y 25–10). Estos resultados persistieron a los 24 meses en casi la mitad de los pacientes, una duración superior a la conseguida con
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FIGURA 25–7 Access Provided by:

Corrección con Belotero® de las arrugas peribucales al inicio (A) y a las 2 semanas (B).

Juvederm® Voluma® XC fue el primer producto que obtuvo la aprobación de la FDA para la inyección profunda en la zona media del rostro con el fin de contrarrestar la pérdida de volumen
relacionada con la edad (fig. 25–8). Debe colocarse en los planos subcutáneo profundo y perióstico en lugar de en el labio, la glabela o intradérmica. En el estudio clínico fundamental de
fase III, simple ciego, con asignación al azar y grupo testigo, los pacientes observaron una mejoría de los déficits de volumen moderados a graves de las mejillas a los seis meses en
comparación con la ausencia de tratamiento (fig. 25–9 y 25–10). Estos resultados persistieron a los 24 meses en casi la mitad de los pacientes, una duración superior a la conseguida con
otros rellenos de ácido hialurónico disponibles en el comercio.31,32

FIGURA 25–8

Análisis de la parte media de la cara. Las líneas se extienden desde el trago hasta el canto externo, el ala y la comisura bucal, y desde el canto externo hasta la comisura bucal. En las mujeres,
la máxima reflexión de la luz se produce en el cuadrante superior de estas líneas de intersección.

FIGURA 25–9

Restauración tridimensional del volumen medio facial con Juvederm® Voluma® XC al inicio y a los 6 meses.

FIGURA 25–10

Restauración del volumen medio facial con 2 mL de Juvederm® Voluma® XC y 1 mL de Juvederm® Ultra Plus. Línea de base (A y C) y después (B y D).

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FIGURA 25–10 Access Provided by:

Restauración del volumen medio facial con 2 mL de Juvederm® Voluma® XC y 1 mL de Juvederm® Ultra Plus. Línea de base (A y C) y después (B y D).

Las reacciones adversas a los rellenos de ácido hialurónico son poco frecuentes y se producen en menos del 2% de los pacientes.33 A diferencia de otros materiales, el ácido hialurónico es
“reversible”, por lo que las complicaciones relacionadas con el tratamiento a menudo pueden mitigarse. La inyección de hialuronidasa comercial (Vitrase® o Hylenex®) degrada el relleno si se
coloca mal (p. ej., demasiado superficial) o se inyecta en exceso o produce reacciones inflamatorias o causa obstrucción de la vasculatura.

Ácido poli­L­láctico

Sculptra®, un polímero sintético de ácido poli­L­láctico, proporciona un rejuvenecimiento sutil pero modulable que persiste de 18 a 24 meses al estimular la neocolagénesis endógena. Suele
requerir varios tratamientos para obtener los resultados deseados. Comercializado como polvo liofilizado que puede almacenarse a temperatura ambiental, Sculptra® es en esencia el
material de sutura poliglactina 910 (Vicryl®) pulverizado y debe reconstituirse con agua estéril o solución salina en una suspensión para inyección.

Desarrollado y comercializado por primera vez en Europa como New­Fill, Sculptra® obtuvo la aprobación de la FDA para el tratamiento de la lipoatrofia facial relacionada con el VIH en 2004.
En 2009, la FDA aprobó Sculptra® Aesthetic para arrugas superficiales a profundas, incluidos los surcos nasolabiales, en pacientes con buena respuesta inmunitaria. Las inyecciones
panfaciales son una opción no indicada en pacientes con pérdida limitada de volumen. Sculptra® suele inyectarse con agujas de calibre 25 o 26 en serie o en depósitos en el plano
subcutáneo. Un depósito más superficial aumenta el riesgo de nódulos visibles. Tras la inyección, la corrección inmediata es el resultado del edema y del solvente de la solución, que
desaparece. El aumento persistente tarda más en aparecer y requiere tres o más sesiones de tratamiento, espaciadas cada tres a seis semanas.34

Las prácticas de preparación y almacenamiento varían dependiendo de cada médico. El envase actual sugiere reconstituir cada vial con 4 mL de agua estéril y 1 mL de lidocaína justo 2 h antes
de su uso. Sin embargo, los 5 mL de solución resultantes son muy viscosos y pueden obstruir las jeringas o formar con facilidad papulonódulos, por lo que la mayoría de los médicos
preparan su mezcla con hasta 8 a 11 mL de agua estéril con más de 24 h.33 Agitar el vial o la jeringa también ayuda a mantener las partículas en solución. No obstante, puede ser necesario
cambiar las agujas con frecuencia o volver a aspirar si el producto se precipita.

Aunque no es exclusivo de este relleno, la formación de pápulas, nódulos o reacciones granulomatosas de aparición tardía en el lugar de la inyección es un efecto adverso importante
después de la aplicación de Sculptra® (fig. 25–11). En el estudio de extensión de fase III, estas complicaciones se produjeron en 17.8% (20/116 pacientes) de las zonas tratadas, en
comparación con el 12.8% (15/117 pacientes) de las zonas testigo y aparecieron meses más tarde, persistiendo a menudo durante más de un año.35 La reconstitución de la solución con
mayor antelación, la dilución con volúmenes mayores, la inyección en el tejido subcutáneo en lugar de en la dermis, la administración de cantidades más pequeñas y el masaje de las zonas de
tratamiento después del procedimiento son estrategias utilizadas para prevenir la formación de papulonódulos. De hecho, los masajes deben continuar en el domicilio del paciente con
apego a la “regla de los 5”: 5 min, 5 veces al día, durante 5 días. Hasta la fecha, ningún estudio con grupo testigo ha determinado si esta técnica limita realmente el desarrollo de reacciones
tardías.

FIGURA 25–11

Pápulas granulomatosas tras inyección intradérmica de Sculptra®. Imagen clínica (A) y estudio histopatológico teñido con hematoxilina y eosina (H&E) (B).

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Hidroxiapatita cálcica
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La hidroxiapatita cálcica se comercializa en Estados Unidos con el nombre de Radiesse desde 2006. Se trata de una suspensión semisólida de microesferas de hidroxiapatita cálcica de 25 a
45 µm en un gel portador de agua estéril, glicerina y carboximetilcelulosa sódica. El componente mineral primario de estas esferas es el mismo que el fosfato cálcico del hueso y los dientes,
por lo que el relleno es biocompatible con bajo riesgo de reacción alérgica. En lo que se refiere a su mecanismo, se forma nuevo colágeno sobre la estructura de hidroxiapatita cálcica y
apego a la “regla de los 5”: 5 min, 5 veces al día, durante 5 días. Hasta la fecha, ningún estudio con grupo testigo ha determinado si esta técnica limita realmente el desarrollo de reacciones
tardías. Universidad Pontificia Bolivariana
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Pápulas granulomatosas tras inyección intradérmica de Sculptra®. Imagen clínica (A) y estudio histopatológico teñido con hematoxilina y eosina (H&E) (B).

Hidroxiapatita cálcica

La hidroxiapatita cálcica se comercializa en Estados Unidos con el nombre de Radiesse® desde 2006. Se trata de una suspensión semisólida de microesferas de hidroxiapatita cálcica de 25 a
45 µm en un gel portador de agua estéril, glicerina y carboximetilcelulosa sódica. El componente mineral primario de estas esferas es el mismo que el fosfato cálcico del hueso y los dientes,
por lo que el relleno es biocompatible con bajo riesgo de reacción alérgica. En lo que se refiere a su mecanismo, se forma nuevo colágeno sobre la estructura de hidroxiapatita cálcica y
sustituye a la solución transportadora. Estos efectos se han documentado histológicamente durante casi 20 meses, aunque son menos claros los resultados clínicos después de los 12
meses.11

Entre las aplicaciones de Radiesse® autorizadas por la FDA se incluyen la corrección de 1) pliegues y arrugas faciales de moderados a graves, como los surcos nasolabiales, 2) lipoatrofia
asociada con VIH y 3) pérdida de volumen del dorso de las manos, una zona que a menudo se pasa por alto y que comparte los mismos cambios de volumen de la cara relacionados con la
edad.33,36,37 La revoluminización facial en pacientes con buena respuesta inmunitaria es una indicación no autorizada por la FDA11,38 (fig. 25–12); Radiesse® debe inyectarse en la unión
entre la dermis y el tejido subcutáneo o sobre el periostio. Los resultados son inmediatos y la corrección persiste durante unos 12 meses. No debe utilizarse para el aumento de labios debido
al riesgo de formación de granulomas y debe utilizarse con cuidado alrededor de la boca, donde la contracción constante del orbicular durante el habla puede provocar la migración y la
formación de nódulos de relleno.38 Debido al considerable dolor y dolor pulsátil tras la inyección, la FDA permite la mezcla de Radiesse® con lidocaína al 2% antes del tratamiento.

FIGURA 25–12

Tratamiento con Radiesse® en los surcos nasogenianos (línea de base A, después B) y en el tercio medio de la cara (imagen inicial en C, después del procedimiento en D) en pacientes con
buena respuesta inmunitaria.

Los pacientes deben saber que, aunque Radiesse® es radiopaco y puede ser visible en radiografías, tomografías computarizadas y mamografías, no se ha demostrado que el relleno limite la
interpretación u oculte los hallazgos.39

Polimetilmetacrilato

Bellafill®, antes comercializado como Artefill® en Estados Unidos, es una solución de perlas de polimetilmetacrilato (PMMA) en colágeno bovino al 3.5% y lidocaína al 0.3% con agua estéril,
amortiguador de fosfato y cloruro sódico. Las microesferas, de 30 a 50 micras, son inertes y no se pueden absorber. Están fabricadas con el mismo compuesto que el vidrio acrílico (nombres
comerciales Plexiglass®, Lucite® y Perspex®) o que el cemento óseo ortopédico y los implantes de lentes intraoculares para la cirugía de cataratas. El colágeno de Bellafill®/Artefill® actúa como
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un líquido transportador que se degrada a lo largo de uno a tres meses y deja cuentas intactas, que quedan encapsuladas en colágeno endógeno.33,40
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En 2006, Bellafill /Artefill se convirtió en el primer y único relleno permanente aprobado por la FDA disponible para la corrección de los surcos nasogenianos. En 2015, obtuvo una
indicación para el tratamiento de cicatrices de acné atróficas, distensibles y de moderadas a graves en mayores de 21 años. Es necesario realizar pruebas cutáneas para detectar reacciones
de hipersensibilidad al componente de colágeno bovino antes del aumento.
interpretación u oculte los hallazgos.39
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Bellafill®, antes comercializado como Artefill® en Estados Unidos, es una solución de perlas de polimetilmetacrilato (PMMA) en colágeno bovino al 3.5% y lidocaína al 0.3% con agua estéril,
amortiguador de fosfato y cloruro sódico. Las microesferas, de 30 a 50 micras, son inertes y no se pueden absorber. Están fabricadas con el mismo compuesto que el vidrio acrílico (nombres
comerciales Plexiglass®, Lucite® y Perspex®) o que el cemento óseo ortopédico y los implantes de lentes intraoculares para la cirugía de cataratas. El colágeno de Bellafill®/Artefill® actúa como
un líquido transportador que se degrada a lo largo de uno a tres meses y deja cuentas intactas, que quedan encapsuladas en colágeno endógeno.33,40

En 2006, Bellafill®/Artefill® se convirtió en el primer y único relleno permanente aprobado por la FDA disponible para la corrección de los surcos nasogenianos.41 En 2015, obtuvo una
indicación para el tratamiento de cicatrices de acné atróficas, distensibles y de moderadas a graves en mayores de 21 años. Es necesario realizar pruebas cutáneas para detectar reacciones
de hipersensibilidad al componente de colágeno bovino antes del aumento.

A diferencia de sus predecesores Arteplast® y Artecol I, Bellafill®/Artefill® tiene una menor tasa de reacciones adversas inflamatorias, porque las partículas de PMMA son más esféricas, lisas y
de tamaño uniforme. El fabricante eliminó las microesferas más pequeñas, de menos de 20 µm, que se fagocitan fácilmente y provocan granulomas.

Un análisis de seguimiento a cinco años de los pacientes del estudio clínico fundamental de la FDA sobre los surcos nasogenianos Bellafill®/Artefill® reveló que la mayoría de los pacientes
estaban satisfechos o muy satisfechos (95% y 83%, respectivamente) con sus resultados a largo plazo. Solo en 2% de los casos se informó de eventos adversos tardíos, como contorno
irregular o formación de granulomas, los cuales, en su mayoría, eran tratables.42 En 77% de los participantes en el estudio clínico de fase III sobre cicatrices de acné se informó mejoría a los
seis meses, en comparación con 44% en el grupo testigo; estos resultados persistieron hasta 1 año de seguimiento. En este último estudio no se observaron granulomas tardíos. Los autores
no recomiendan inyectar este producto fuera de lo indicado en grandes cantidades para dar volumen, ya que existe una mayor incidencia de inflamación subcutánea grave y recurrente e
induración 43

Fibroblastos autólogos

La FDA autorizó Azficel­T (laViv®) en 2011 como producto biológico para la corrección de los surcos nasogenianos de moderados a graves. La preparación del material requiere el aislamiento
y cultivo de fibroblastos autólogos a partir de biopsias en sacabocados de piel del pabellón auricular posterior. Estas muestras se envían al fabricante, que cultiva las células in vitro hasta
obtener 1.2 mL de suspensión que contiene 18 millones de fibroblastos específicos para el paciente en medio Eagle modificado de Dulbecco (DMEM). En el estudio clínico fundamental de
fase III, se observó una mejora estadísticamente significativa del aspecto de los surcos nasogenianos a los seis meses en comparación con el placebo. La eficacia más allá de ese periodo está
menos demostrada.44

Los inconvenientes de Azficel­T en comparación con otros rellenos incluyen la necesidad de biopsias cutáneas, que producen defectos secundarios y cicatrices; el retraso entre el momento
de la recolección de la muestra y la inyección de fibroblastos; la duración poco clara de la corrección; el rendimiento limitado en función del volumen y la calidad del tejido de biopsia
enviado; y el elevado costo. De ahí que varios otros productos (es decir, Autologen®, Fibrel®, Isolagen®) derivados de fibroblastos autólogos ya no se vendan en Estados Unidos.

Transferencia de grasa

Algunos consideran que la grasa autóloga es el relleno óptimo, ya que es relativamente abundante, biocompatible, capaz de proporcionar una corrección volumétrica de aspecto natural y
potencialmente permanente, aunque las tasas de supervivencia de los injertos son variables 45 El concepto de transferencia de grasa no es nuevo. Sin embargo, las antiguas técnicas en
bloque requerían la extirpación de una sección sólida de tejido con la posterior implantación en segmentos más grandes, un proceso que no solo dejaba un nuevo defecto en el sitio
donante, sino también posibles cicatrices incisionales en el sitio del injerto. La llegada y popularidad de la liposucción en la década de 1980 hizo más factible la lipotransferencia. La grasa
aspirada podría reinyectarse a través de cánulas o agujas de pequeño calibre con cicatrices mínimas.46,47

Los déficits en los surcos nasogenianos, las mejillas, las líneas de marioneta, los labios y la región infraorbitaria, así como las cicatrices atróficas (de acné) y las zonas de atrofia facial
subcutánea estable (morfea lineal o síndrome de Parry­Romberg), pueden mejorarse con transferencia de grasa autóloga. La corrección de la lipoatrofia relacionada con VIH y el
rejuvenecimiento del dorso de las manos son otras indicaciones documentadas. La lipotransferencia no puede tratar las líneas finas ni las cicatrices pequeñas y superficiales que requieren la
colocación de relleno dérmico.48,49,50

Existen múltiples modalidades para la extracción, el procesamiento y la inyección de grasa.51,52 Hasta la fecha, ningún estudio ha establecido una zona donante óptima y puede ser razonable
el uso de cualquier región con exceso de adiposidad. Las localizaciones habituales son fácilmente accesibles, insensibles a la pérdida de peso a través de la dieta y el ejercicio, y se asocian
con baja morbilidad: periumbilical, región lumbar, región trocantérica y región media del muslo y región media de la rodilla o del brazo.53 Las prácticas habituales de extracción consisten en
medicación previa de los pacientes con ansiolíticos o narcóticos según sea necesario; infiltrar el espacio subcutáneo en la zona donante con anestesia tumescente, que consiste en solución
salina mezclada con pequeñas cantidades de lidocaína con epinefrina y con la realización de pequeñas incisiones. Para extraer la grasa se puede utilizar una cánula de aspiración tradicional
o una microcánula de calibre 14 de un solo orificio conectada a una jeringa hipodérmica con mecanismo Luer­Lok. La supervivencia del injerto está directamente relacionada con el
traumatismo del injerto, y se debe tener cuidado de mantener la succión a menos de 1 atmósfera (utilizando jeringas pequeñas). El aumento de la succión vaporiza y rompe los adipocitos.45
La gravedad hace salir la grasa sobrenadante, por lo que pueden eliminarse aceites, sangre, suero y líquido anestésico. Kuran et al54 informaron del éxito con la purificación en sistema
abierto, pero esta técnica puede aumentar el riesgo de infección. La separación por centrifugación también es una opción; sin embargo, el traumatismo resultante puede disminuir la
supervivencia del injerto.55,56 El tejido adiposo extraído puede congelarse a −30 °C (proceso de congelación lento, descongelación lenta) y almacenarse durante 12 a 18 meses.57 También
existen varias formas de colocar los injertos de grasa. La grasa se deposita con una aguja o cánula de calibre 16 o 18 de gran calibre paralela a las arrugas que se desea tratar. Entre los
métodos alternativos se incluyen el injerto de perlas de grasa o el trasplante microautólogo de grasa.46,54

El masaje posterior a la inyección ayuda a moldear y distribuir uniformemente los injertos. A diferencia del Sculptra®, los pacientes no deben continuar con masaje en casa y deben evitar la
animación facial dinámica, ya que el movimiento puede favorecer la migración del injerto. Los antibióticos sistémicos y los regímenes analgésicos sin la administración de ácido
acetilsalicílico ni analgésicos antiinflamatorios no esteroideos son otras prácticas posoperatorias frecuentes. Se debe informar a los pacientes sobre el edema que puede durar semanas.

Determinar el grado y la duración de la supervivencia del injerto ha resultado difícil e impredecible.51,52,58 Los resultados dependen de la técnica y la experiencia, y los nuevos métodos
muestran hasta 50% de éxito a largo plazo.45 En general, las inyecciones repetidas de pequeño volumen cada tres meses son mejores que el aumento de gran volumen. Si el injerto es
demasiado grande, la difusión pasiva desde el lecho receptor puede no mantener suficientemente su demanda metabólica y la revascularización es insuficiente. La sobrecorrección anticipa
cierta pérdida de injerto, pero aumenta la tasa de fracaso e incluso de necrosis. La migración del injerto también se produce con el llenado excesivo, desplazándose a zonas con menos
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tensión o mejor riego sanguíneo.
CAPÍTULO 25: Rellenos, Page 23 / 42
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Aunque Hill.muchos
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avances en el campo Terms of Use • Privacy
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los interrogantes. Los pacientes deben conocer a fondo los puntos fuertes y las limitaciones, en
particular la necesidad de dos procedimientos (extracción e implantación) y de múltiples sesiones, así como del probable tiempo de inactividad.40,59
animación facial dinámica, ya que el movimiento puede favorecer la migración del injerto. Los antibióticos sistémicos y los regímenes analgésicos sin la administración de ácido
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acetilsalicílico ni analgésicos antiinflamatorios no esteroideos son otras prácticas posoperatorias frecuentes. Se debe informar a los pacientes sobre el edema quePontificia
puede durarBolivariana
semanas.
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Determinar el grado y la duración de la supervivencia del injerto ha resultado difícil e impredecible.51,52,58 Los resultados dependen de la técnica y la experiencia, y los nuevos métodos
muestran hasta 50% de éxito a largo plazo.45 En general, las inyecciones repetidas de pequeño volumen cada tres meses son mejores que el aumento de gran volumen. Si el injerto es
demasiado grande, la difusión pasiva desde el lecho receptor puede no mantener suficientemente su demanda metabólica y la revascularización es insuficiente. La sobrecorrección anticipa
cierta pérdida de injerto, pero aumenta la tasa de fracaso e incluso de necrosis. La migración del injerto también se produce con el llenado excesivo, desplazándose a zonas con menos
tensión o mejor riego sanguíneo.

Aunque se han producido muchos avances en el campo de la lipotransferencia, persisten los interrogantes. Los pacientes deben conocer a fondo los puntos fuertes y las limitaciones, en
particular la necesidad de dos procedimientos (extracción e implantación) y de múltiples sesiones, así como del probable tiempo de inactividad.40,59

Silicona

La inyección de silicona (polidimetilsiloxano [PDMS]) tiene historia y su uso como implante de tejidos blandos sigue siendo motivo de controversia. El término silicona hace referencia a una
familia de materiales sintéticos inertes que contienen silicio. Los siloxanos son miembros de esta familia, compuesta por silicio, oxígeno y metano. Para cualquier compuesto dado, la
longitud de la cadena de siloxano y la polimerización determinan su viscosidad, medida en centristokes (cs); 1 cs equivale a la viscosidad del agua y 350 cs a la del aceite mineral. Los metales
pesados, aceites y otras sustancias orgánicas contaminan de forma natural las siliconas, por lo que su purificación es obligatoria. Los defensores de la inyección de silicona para los
procedimientos de aumento creen que muchas de las reacciones adversas notificadas se deben a impurezas y que es segura y eficaz en manos de profesionales expertos que administren
pequeñas cantidades del producto.

El aumento permanente con PDMS se popularizó en la década de 1960 con la introducción de productos de calidad médica. Pronto, los médicos sin formación empezaron a inyectar siliconas
industriales o aceites adulterados en su lugar, lo que provocó graves complicaciones. La silicona líquida inyectable de grado médico tiene una viscosidad de 350 cs y es más pura que los
compuestos industriales. A pesar de los estudios clínicos, nunca fue aprobado por la FDA para su uso en seres humanos. Adato® Sil (5000 cs) y Silikon® (1000 cs) se aprobaron en 1994 y 1997,
respectivamente, para indicaciones oftalmológicas y se han inyectado legalmente para el aumento de tejidos blandos desde 1997, cuando la FDA aprobó la Modernization Act que permite el
uso de dispositivos médicos sin autorización expresa de la FDA. Silikon® 1000 es actualmente el agente más adecuado disponible.

La técnica es primordial a la hora de administrar rellenos permanentes. El método de punción en serie de microgotas permite una colocación más precisa: se aplican dosis de 0.005 a 0.01 mL
depositadas cada 2 a 5 mm en el espacio subdérmico (fig. 25–13). Debe evitarse la sobrecorrección o las pasadas múltiples. Se recomiendan volúmenes relativamente pequeños y, en una
sesión de tratamiento determinada, no se deben utilizar más de 0.5 mL para regiones con defectos de superficie pequeños (los surcos nasogenianos) y se pueden utilizar hasta 2 mL para
regiones con defectos de superficie grandes (es decir, lipoatrofia facial). Estos volúmenes disminuyen con el tiempo a medida que se consigue el efecto deseado. Las sesiones de tratamiento
suelen ocurrir cada cuatro semanas al principio y luego pueden espaciarse más para dar tiempo suficiente a que la fibroplasia encapsule el producto.60

FIGURA 25–13

Corrección con silicona en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Los riesgos relacionados con el aumento con silicona son reales, pero a menudo secundarios a una técnica inadecuada, una dosis incorrecta o uso de material contaminado. El eritema,
edema y las equimosis son frecuentes y suelen desaparecer en unos días. La inyección dérmica, en lugar de subdérmica, puede provocar ondulaciones. Otras complicaciones potenciales son
la formación de gotas superficiales por sobrecorrección, la formación de granulomas (fig. 25–14) y la migración del producto, que son más probables con grandes cantidades de aceite
menos viscoso. Con frecuencia, los protocolos de tratamiento meticulosos ayudan a evitar estos efectos adversos,61 aunque es posible que se produzcan reacciones granulomatosas tardías
semanas, meses o años después del tratamiento, que pueden requerir corticoesteroides intralesionales combinados con 5­fluorouracilo y, posiblemente, antibióticos sistémicos.

FIGURA 25–14

Formación de nódulos tras la inyección de silicona.

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menos viscoso. Con frecuencia, los protocolos de tratamiento meticulosos ayudan a evitar estos efectos adversos,61 aunque es posible que se produzcan reacciones granulomatosas tardías
semanas, meses o años después del tratamiento, que pueden requerir corticoesteroides intralesionales combinados con 5­fluorouracilo y, posiblemente, antibióticos
Universidad sistémicos.
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FIGURA 25–14

Formación de nódulos tras la inyección de silicona.

En medio de décadas de debate, estudios recientes sugieren que cuando se inyecta en condiciones óptimas, la tasa de complicaciones del aumento de tejidos blandos con silicona es inferior
a 1%. En manos expertas, la silicona inyectable muy purificada es una opción fiable y reproducible para corregir la lipoatrofia avanzada relacionada con VIH.33,62

COMPLICACIONES
Dado que el rejuvenecimiento facial es en gran medida un procedimiento programado, la seguridad de los rellenos de tejidos blandos es primordial. Los eventos adversos significativos son
infrecuentes. En el cuadro 25–10 se enumeran las posibles complicaciones y los métodos para abordarlas.

CUADRO 25–10.
Complicaciones de los rellenos de tejidos blandos

Complicación Descripción Consideraciones sobre prevención y tratamiento

Reacciones en el sitio Por lo general leves y desaparecen en 1 semana Prevención

de inyección Eritema Continuar la administración de anticoagulantes/antiagregantes plaquetarios (p. ej.,
Edema ácido acetilsalicílico) si es posible
Induración Tratamiento previo con anestésicos locales para el dolor
Dolor Se inyecta con agujas de pequeño calibre
Sangrado Utilizar cánulas o menos puntos de inyección para limitar el número de pinchazos y
Equimosis hematomas
Evitar la actividad física intensa durante las 24 h posteriores a la intervención

Tratamiento
Aplicar hielo para el edema y el dolor
Tratar hematomas con luz pulsada intensa o láser vascular

Nódulos, formación Inyección superficial Prevención

de cuentas y efecto Coloración azulosa (efecto Tyndall) con derivados de ácido hialurónico Evitar el depósito superficial
Tyndall particulados Inyectar de forma suave y regular sin dejar gotas grandes de producto

Tratamiento
Masaje
Se inyecta hialuronidasa si es un relleno de ácido hialurónico
Aspirar, extirpar

Pápulas persistentes Tasas más altas con productos específicos Sculptra®: aumentar el volumen de dilución, diluir más antes del procedimiento,
agitar enérgicamente la solución
Radiesse®: evitar inyecciones alrededor de la boca debido a la migración por fonación
Bellafill®/Artefill®: inyectar suavemente
Silicona: utilizar la técnica de microgotas

Infección Aguda bacteriana (celulitis, absceso) Prevención

Limpieza con antisépticos (p. ej., alcohol, clorhexidina)
Downloaded 2024­11­27 7:36 P Your IP is 200.3.145.12 Usar guantes limpios, cambiar después de la inyección o del contacto con la cavidad
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 Radiesse®: evitar inyecciones alrededor de la boca debido a la migración por fonación
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Bellafill®/Artefill®: inyectar suavemente
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Silicona: utilizar la técnica de microgotas

Infección Aguda bacteriana (celulitis, absceso) Prevención

Limpieza con antisépticos (p. ej., alcohol, clorhexidina)
Usar guantes limpios, cambiar después de la inyección o del contacto con la cavidad
bucal
Inyección suave y regular sin grumos grandes del producto

Tratamiento
Iniciar antibióticos
Cultivo y considerar biopsia para estudio histopatológico
Incisión y drenaje, si está indicado

Reactivación de la Reactivación peribucal Prevención

infección por el virus Focos de infección facial previa Administrar fármacos antivirales orales profilácticos si hay antecedentes de herpes
del herpes simple después del procedimiento, tratar la región peribucal en pacientes con antecedentes
de herpes labial o con recurrencias frecuentes
Retrasar las inyecciones si hay indicios de un brote activo

Tratamiento
Iniciar la dosificación completa del tratamiento con antivirales orales

Hipersensibilidad Más frecuente después de los rellenos de colágeno bovino (hasta 3%) Prevención
Raro con rellenos de ácido hialurónico por contaminantes, subproductos Evitar la inyección si hay antecedentes de hipersensibilidad
de la fermentación bacteriana o moléculas de bajo peso molecular; con Pruebas cutáneas para rellenos que contienen colágeno bovino (p. ej.,
frecuencia se resuelve espontáneamente Bellafill®/Artefill®)

Tratamiento
Considerar el inicio de pomada de tacrolimo, corticoesteroides intralesionales
Incisión y drenaje

Nódulos de aparición Inflamatorio/inmunitario Prevención

tardía Biopelícula Limpieza con antisépticos (p. ej., alcohol, clorhexidina)
Infección (p. ej., micobacterias atípicas) Pruebas cutáneas antes de utilizar rellenos que contengan colágeno bovino (p. ej.,
Granulomas por reacción a cuerpo extraño Bellafill®/Artefill®)

Tratamiento
Incisión y drenaje con cultivo o biopsia para estudio histopatológico
Se inyecta hialuronidasa si es un relleno de ácido hialurónico
Iniciar antibióticos de amplio espectro durante dos a seis semanas (p. ej.,
claritromicina, doxiciclina/minociclina)
Considerar la posibilidad de iniciar corticoesteroides tópicos, orales o intralesionales;
5­fluorouracilo intralesional; inmunodepresores orales; tratamiento con láser
Extirpar, si persisten

Compromiso vascular Necrosis (glabela, mejilla medial) Prevención

Ceguera, oftalmoplejía (glabela, dorso nasal, surcos nasogenianos) Comprender a fondo la anatomía facial, en especial la anatomía vascular
Muy raramente, accidente cerebrovascular Comprender a fondo la profundidad a la que deben colocarse los distintos
rellenos
Se inyecta pequeñas dosis, con lentitud, con baja presión (limita la embolización
retrógrada)
Utilizar cánulas o agujas de pequeño calibre en las regiones de mayor riesgo

Tratamiento
Suspender de inmediato en caso de palidez, oscurecimiento, eritema reticulado,
dolor intenso, cambios en la visión
Considerar el inicio de ácido acetilsalicílico oral, prednisona, heparina de bajo peso
molecular, oxigenoterapia hiperbárica
En caso de ulceración/necrosis, cuidados de la herida
En caso de compromiso vascular, aplicar compresas calientes y pasta de
nitroglicerina; masaje; inyectar hialuronidasa a lo largo de la arteria afectada y sus
afluentes si hay relleno de ácido hialurónico

Las reacciones más frecuentes son dolor, eritema, edema, induración, hemorragia y hematoma. Suelen ser leves y se resuelven en una semana. La actividad física intensa que eleva la presión
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63 Cuando aparecen hematomas, los tratamientos con energía (láser de colorante
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a disminuir • Notice
estos riesgos. • Accessibility
pulsado o láser de titanil fosfato potásico, luz pulsada intensa) pueden eliminar la sangre extravasada con rapidez.64

Además de las reacciones en el sitio de inyección, se producen complicaciones más graves en tasas bajas. La colocación intradérmica puede producir crestas, cordones y papulonódulos
 En caso de ulceración/necrosis, cuidados de la herida
En caso de compromiso vascular, aplicar compresas calientes y pasta de
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nitroglicerina; masaje; inyectar hialuronidasa a lo largo de la arteria afectada y sus
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afluentes si hay relleno de ácido hialurónico

Las reacciones más frecuentes son dolor, eritema, edema, induración, hemorragia y hematoma. Suelen ser leves y se resuelven en una semana. La actividad física intensa que eleva la presión
arterial puede aumentar la incidencia de equimosis y hemorragias, por lo que los pacientes deben permanecer en reposo por 24 h después del procedimiento. Limitar el número de
pinchazos con aguja, utilizar cánulas de punta roma o agujas de pequeño calibre, inyectar lentamente pequeños volúmenes de producto y suspender temporalmente los antiplaquetarios
innecesarios durante los siete a 10 días previos al tratamiento puede ayudar a disminuir estos riesgos.63 Cuando aparecen hematomas, los tratamientos con energía (láser de colorante
pulsado o láser de titanil fosfato potásico, luz pulsada intensa) pueden eliminar la sangre extravasada con rapidez.64

Además de las reacciones en el sitio de inyección, se producen complicaciones más graves en tasas bajas. La colocación intradérmica puede producir crestas, cordones y papulonódulos
palpables o visibles. El ácido hialurónico superficial, en particular, puede causar un tinte azuloso temporal en estas zonas debido al efecto Tyndall (refracción diferencial de la luz por las
partículas de un coloide) (fig. 25–15). Los papulonódulos persistentes son más probables con Sculptra®, Bellafill®/Artefill® y silicona que con otros fármacos.

FIGURA 25–15

Efecto Tyndall en los surcos lagrimales por deposito superficial de relleno de ácido hialurónico. Línea de base (A) y después (B) de la inyección de hialuronidasa.

Las infecciones, como la celulitis y los abscesos, son otro riesgo potencial. Los sitios de punción pueden servir como puntos de entrada para la microbiota cutánea u oral residente. La
antisepsia de la zona a tratar con alcohol isopropílico, clorhexidina u otro antiséptico adecuado y el uso de guantes limpios son prácticas habituales para disminuir las tasas de infección. De
todas las lesiones con sospecha de infección se deben obtener muestras para cultivo o realización de biopsias para identificación del microorganismo y pruebas de sensibilidad a
antibióticos. Los pacientes deben comenzar con antibióticos de amplio espectro con o sin actividad contra anaerobios hasta que se obtengan los resultados.65 Puede ser necesaria la incisión
y el drenaje para las lesiones fluctuantes. Los traumatismos relacionados con inyecciones también pueden reactivar el virus del herpes simple, sobre todo en la región peribucal. En las
personas con antecedentes de brotes frecuentes o posteriores al procedimiento, puede estar justificado el tratamiento antiviral profiláctico y la inyección debe retrasarse en caso de
aparición de ampollas activas.64

Al inicio de los procedimientos de aumento de tejidos blandos, las reacciones de hipersensibilidad eran mucho más frecuentes. El colágeno bovino fue el primer relleno de tejidos blandos
aprobado por la FDA en Estados Unidos, pero el 3% de los pacientes desarrollaron anticuerpos y una alergia clínicamente significativa al material.66 Por ello, las pruebas cutáneas fueron
obligatorias para disminuir, aunque no prevenir totalmente, este riesgo. En Estados Unidos, Bellafill®/Artefill® es el único producto comercializado actualmente que sigue exigiendo pruebas
cutáneas antes del aumento. Parte del atractivo de ácido hialurónico, Sculptra® y Radiesse® es su biocompatibilidad, una cualidad que elimina la necesidad de realizar pruebas de alergia
antes del procedimiento. Existen algunos casos de hipersensibilidad al ácido hialurónico que pueden deberse a contaminantes, subproductos de la fermentación bacteriana utilizada en la
producción o moléculas de peso molecular más bajo, como las de Juvederm® Voluma® XC.65,67 Aunque estas reacciones pueden remitir espontáneamente, los inhibidores tópicos de la
calcineurina, las inyecciones intralesionales de corticoesteroides, los antiinflamatorios sistémicos, la incisión y el drenaje o la inyección de hialuronidasa pueden acelerar el proceso.63

Tanto la hipersensibilidad como la infección con o sin biopelícula pueden contribuir a la formación de nódulos tardíos. Las reacciones a cuerpos extraños son otra posible explicación, y
distinguir entre estas causas puede ser difícil. A diferencia de los abscesos agudos, las biopelículas provocan infección crónica. Las colonias microbianas se adhieren al implante y secretan
un revestimiento de matriz extracelular de polisacáridos que es resistente a los detergentes, los antimicrobianos y a las respuestas inmunitarias del hospedero. Desde el punto de vista
clínico, los nódulos relacionados con biopelículas pueden parecer inflamatorios, infecciosos, abscesos o granulomatosos.65 Dado que los métodos de cultivo clásicos no suelen detectar las
bacterias subyacentes, los resultados de los cultivos pueden ser engañosos. La hibridación con fluorescencia in situ (FISH, flourescent in situ hybridization) detecta el microorganismo causal
en la mayoría de los casos con cultivo negativo, pero no se realiza de forma sistemática.68 Las micobacterias atípicas también pueden causar infección tardía, por lo que debe considerarse
realizar por separado estudio histopatológico y cultivos de tejidos. Los resultados de estos estudios deberían orientar el tratamiento en curso.

Cada vez que se introduce un cuerpo extraño en la piel, existe la posibilidad de que se produzca una reacción granulomatosa no alérgica, incluso años después del tratamiento. La incidencia
tras la corrección con ácido hialurónico se ha descrito entre 0.02% y 0.4%.69,70 Es mayor para los materiales sin ácido hialurónico.69 Como se mencionó antes, el volumen inyectado, la
presencia de impurezas y el tipo de producto afectan a las tasas de formación de granulomas. El ácido hialurónico y el colágeno suelen desarrollar granulomas quísticos; la silicona, la
parafina y la poliacrilamida (no autorizada en Estados Unidos) desarrollan lipogranulomas; y el PMMA y el ácido poli­L­láctico desarrollan granulomas esclerosantes.69 Dado que diferenciar
las complicaciones inflamatorias de las infecciones por biopelículas no es sencillo, el tratamiento con antibióticos, como la claritromicina o un medicamento de la clase de tetraciclinas
durante dos a seis semanas, en lugar de los corticoesteroides, debe ser el tratamiento de primera línea, y podría ser prudente la administración de antimicrobianos a largo plazo cuando se
sospechan infecciones.71

Por fortuna, la mayoría de las irregularidades del contorno, la coloración azul­grisácea y los nódulos agudos y tardíos mejoran con el tiempo de forma espontánea o con tratamiento. Una de
las características atractivas de los derivados del ácido hialurónico es la capacidad de revertir resultados no deseados con hialuronidasa (fig. 25–16). Existen dos formulaciones aprobadas
por la FDA, Vitrase® e Hylenex®, que se utilizan sin autorización de la FDA para el tratamiento de primera línea para degradar el ácido hialurónico inyectable. Vitrase® es una enzima testicular
ovina purificada, mientras que Hylenex® es una proteína humana recombinante. La dosis necesaria de hialuronidasa varía según la formulación y el relleno. Los datos in vitro sugieren que los
derivados de ácido hialurónico con más enlaces cruzados requieren dosis mayores para obtener resultados óptimos. Es razonable utilizar 5 unidades de hialuronidasa Vitrase® por cada 0.1
mL de Restylane® y 10 unidades por cada 0.1 mL de Juvederm®.31 Las reacciones alérgicas a la hialuronidasa son poco frecuentes, se estiman en 1 de cada 2 000 casos,71 y están localizadas, en
su mayoría. En situaciones no urgentes, puede considerarse la realización de pruebas cutáneas intradérmicas, en especial en pacientes con alergias conocidas a abejas, avispas o avispones
(del orden Hymenoptera), cuyo veneno contiene hialuronidasa. Los individuos alérgicos al timerosal también corren mayor riesgo, ya que algunas formulaciones enzimáticas contienen este
conservador.71 Si la hialuronidasa intralesional es ineficaz o se producen nódulos en pacientes tratados con productos sin ácido hialurónico, otros tratamientos médicos descritos incluyen
antibióticos orales (efectos antimicrobianos y antiinflamatorios); corticoesteroides tópicos, intralesionales o sistémicos; 5­fluorouracilo intralesional; inmunodepresores orales como la
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persistentes o resistentes al tratamiento pueden requerir extirpación.
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Corrección de las irregularidades del contorno con hialuronidasa. Aspecto inicial (A) y después del tratamiento (B).
ovina purificada, mientras que Hylenex® es una proteína humana recombinante. La dosis necesaria de hialuronidasa varía según la formulación y el relleno. Los datos in vitro sugieren que los
derivados de ácido hialurónico con más enlaces cruzados requieren dosis mayores para obtener resultados óptimos. Es razonable utilizar 5 unidades de hialuronidasa
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Pontificia por cada 0.1
mL de Restylane® y 10 unidades por cada 0.1 mL de Juvederm®.31 Las reacciones alérgicas a la hialuronidasa son poco frecuentes, se estiman en 1 de cada 2 000 casos,71 y están localizadas, en
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su mayoría. En situaciones no urgentes, puede considerarse la realización de pruebas cutáneas intradérmicas, en especial en pacientes con alergias conocidas a abejas, avispas o avispones
(del orden Hymenoptera), cuyo veneno contiene hialuronidasa. Los individuos alérgicos al timerosal también corren mayor riesgo, ya que algunas formulaciones enzimáticas contienen este
conservador.71 Si la hialuronidasa intralesional es ineficaz o se producen nódulos en pacientes tratados con productos sin ácido hialurónico, otros tratamientos médicos descritos incluyen
antibióticos orales (efectos antimicrobianos y antiinflamatorios); corticoesteroides tópicos, intralesionales o sistémicos; 5­fluorouracilo intralesional; inmunodepresores orales como la
ciclosporina; láseres; o tratamientos combinados.72 Los nódulos persistentes o resistentes al tratamiento pueden requerir extirpación.

FIGURA 25–16

Corrección de las irregularidades del contorno con hialuronidasa. Aspecto inicial (A) y después del tratamiento (B).

Aunque poco frecuentes, las complicaciones vasculares potencialmente irreversibles son los eventos adversos más temidos y graves tras el aumento de tejidos blandos.73 El compromiso
vascular por compresión extravascular, inyección intravascular o embolia con oclusión distal puede causar isquemia hística y necrosis. La glabela es una región de irrigación con alto riesgo
debido a la limitada circulación colateral.74 Históricamente, hasta 50% de los pacientes tratados con Zyplast® en la glabela desarrolló algún grado de necrosis.75 La inyección en la región
medial de la mejilla exige cuidado.74 La arteria angular, una rama terminal de la carótida externa, sigue un trayecto por arriba del surco nasolabial y luego se divide en la arteria nasal lateral,
así como en otras ramas colaterales que se anastomosan con el sistema carotídeo interno. Existen variaciones anatómicas sustanciales en el trayecto exacto de estos vasos. Además, la unión
de planos de fusión embrionarios en el surco del ala de la nariz impide la distensión hística, por lo que hay poco espacio para dar cabida a grandes cantidades de relleno sin interrumpir la
irrigación.73 El dolor agudo o insoportable, la palidez, el oscurecimiento y el eritema reticulado (fig. 25–17) que siguen el trayecto de la arteria implicada y sus afluentes pueden indicar
necrosis inminente. Por lo general, estos signos se producen de inmediato, pero pueden retrasarse en caso de oclusión por edema después del procedimiento. Una vez reconocido, el
tratamiento debe comenzar de inmediato.63 La atención rápida y continuada disminuye el riesgo de eventos adversos permanentes y desfiguración.73 Un estudio revisó en fecha reciente
varios casos de compromiso vascular y describió las medidas de tratamiento y prevención.73 Debido a su capacidad para disminuir el edema y, en consecuencia, la compresión de los vasos
externos, algunos recomiendan la inyección de hialuronidasa independientemente del tipo de relleno.76 Los primeros informes apoyaban la administración de hasta 30 unidades de enzima a
lo largo de la vasculatura afectada,77 pero ahora la recomendación es superar las 100 a 200 unidades.76,78,79 Cuantos más enlaces cruzados forme el ácido hialurónico, más hialuronidasa será
necesaria para obtener resultados óptimos.32 La aplicación de compresas calientes y nitroglicerina tópica, así como el masaje firme, son otros tratamientos recomendados. Con menos
frecuencia se han utilizado ácido acetilsalicílico, prednisona, oxígeno hiperbárico y heparina de bajo peso molecular. El cuidado meticuloso de la herida es importante si se desarrollan
necrosis y ulceración.

FIGURA 25–17

Compromiso vascular evolutivo con eritema reticulado y oscuro.

Alternativamente, el relleno implantado en el espacio vascular puede producir embolia retrógrada en la circulación ocular, una causa poco frecuente de oftalmoplejía o ceguera.80 La
incidencia de esta complicación se notificó en 0.001% en el pasado, pero la mayor revisión reciente de casos realizada por médicos expertos encontró una tasa de 0.05%. Este aumento de la
tasa puede atribuirse en parte a la introducción de nuevos fármacos diseñados para un depósito más profundo.73 Las correcciones en la glabela, el dorso nasal o los surcos nasogenianos
son las de mayor riesgo,81 ya que las ramas de la carótida interna (las arterias supratroclear y nasal dorsal) proporcionan irrigación directa o se anastomosan en estas ubicaciones
anatómicas. La carótida interna también da origen a la arteria oftálmica y a la arteria central de la retina; por lo tanto, inyectar con presiones altas puede forzar el paso del producto a la
circulación ocular80 y producir dolor repentino y profundo con pérdida de la visión. Con menos frecuencia, la administración intraarterial forzada puede causar embolia de la arteria cerebral
con infarto potencial. Los pacientes deben someterse a una valoración oftalmológica o neurológica urgente si existe alguna preocupación de deterioro; la inyección retrobulbar o peribulbar
inmediata de al menos 500 unidades de hialuronidasa es una técnica propuesta para revertir parcialmente los cambios en la visión.82

La prevención del compromiso vascular es fundamental, considerando que el tratamiento de la necrosis hística local, la ceguera o el infarto cerebrovascular suele ser ineficaz una vez que se
ha producido.80 El uso de cánulas de punta roma en lugar de agujas es una forma de disminuir los riesgos potenciales. El extremo flexible y romo de la cánula tiene menos probabilidades de
perforar las paredes de los vasos y colocar relleno intraluminal. Podría ser prudente utilizar cánulas para la inyección subdérmica en la región central de la mejilla, medial a la línea
mesopupilar.
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En general, el rejuvenecimiento facial con rellenos inyectables e implantes es un procedimiento seguro. El conocimiento de la anatomía regional, las técnicas de inyección y los métodos para
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prevenir y tratar las complicaciones garantiza el éxito de los resultados.
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CONCLUSIÓN
con infarto potencial. Los pacientes deben someterse a una valoración oftalmológica o neurológica urgente si existe alguna preocupación de deterioro; la inyección retrobulbar o peribulbar
inmediata de al menos 500 unidades de hialuronidasa es una técnica propuesta para revertir parcialmente los cambios en la visión.82 Universidad Pontificia Bolivariana
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La prevención del compromiso vascular es fundamental, considerando que el tratamiento de la necrosis hística local, la ceguera o el infarto cerebrovascular suele ser ineficaz una vez que se
ha producido.80 El uso de cánulas de punta roma en lugar de agujas es una forma de disminuir los riesgos potenciales. El extremo flexible y romo de la cánula tiene menos probabilidades de
perforar las paredes de los vasos y colocar relleno intraluminal. Podría ser prudente utilizar cánulas para la inyección subdérmica en la región central de la mejilla, medial a la línea
mesopupilar.

En general, el rejuvenecimiento facial con rellenos inyectables e implantes es un procedimiento seguro. El conocimiento de la anatomía regional, las técnicas de inyección y los métodos para
prevenir y tratar las complicaciones garantiza el éxito de los resultados.

CONCLUSIÓN
A medida que aumenta la demanda de procedimientos de rejuvenecimiento con mínima invasión, también lo hace la aceptación de los rellenos de tejidos blandos para corregir los pliegues
cutáneos y la pérdida de volumen subcutáneo.83 Los resultados más deseables suelen proceder de la combinación de diferentes fármacos con distintas propiedades; un buen conocimiento
de la anatomía pertinente, los productos disponibles, las técnicas de inyección, las posibles complicaciones y unas expectativas realistas pueden garantizar los mejores resultados tanto para
los pacientes como para los médicos.

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VÍDEOS
VÍDEO 25–01: Anatomía vascular de la cara.

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VÍDEO 25–02: Marcado de la sien.

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VÍDEO 25–02: Marcado de la sien.

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VÍDEO 25–03: Tratamiento de la sien.

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VÍDEO 25–03: Tratamiento de la sien.

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VÍDEO 25–04: Marcado del tercio medio de la cara.

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VÍDEO 25–04: Marcado del tercio medio de la cara.

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VÍDEO 25–05: Tratamiento del tercio medio de la cara.

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VÍDEO 25–05: Tratamiento del tercio medio de la cara.

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VÍDEO 25–06: Tratamiento de la parte inferior del rostro.

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VÍDEO 25–06: Tratamiento de la parte inferior del rostro.

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VÍDEO 25–07: Tratamiento peribucal de la fosa piriforme.

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VÍDEO 25–07: Tratamiento peribucal de la fosa piriforme.

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VÍDEO 25–08: Tratamiento labial.

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VÍDEO 25–08: Tratamiento labial.

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