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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Manejo y Actualizaciones
EVALUACIÓN Y CONTEXTO DEL PACIENTE
HISTORIA CLÍNICA
Se debe tener en consideración algunos datos
importantes que puedan ser aportados por el
paciente:
• Factores de riesgo CV
• Obesidad
• Apnea del sueño
• Antecedentes familiares de HT
• Dieta e ingesta de sal
• Datos gineco – obstétricos
• Uso de fármacos y hormonas
CONDICIONES ASOCIADAS A LA HIPERTENSIÓN
• Reducción de sal moderada produce una
baja de la presión sistólica y diastólica
Beneficios de la reducción de ingesta de sal
• Mayores reducciones de sal llevaría a una
Un estudio realizado el año 2013 demostró que la mayor caída de la presión arterial
reducción de la ingesta de sal es favorable tanto en • La actual recomendación de reducir 9 – 12
pacientes hipertensos como normotensos. Por lo a 5 – 6 gramos por día tendrán efectos sobre
tanto esta es una variable importante en el contexto la presión arterial
de la prevención de la elevación de la presión.
Hipertensión y embarazo
De acuerdo con la figura que vemos, podemos
establecer que condiciones como la hipertensión
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en el embarazo, la preeclampsia, el mismo demostrar que el tratamiento en pacientes con HTA
embarazo como tal, tienen repercusiones sobre la genero una disminución de eventos mórbidos.
probabilidad de aparición de hipertensión a lo largo
de la vida.
Casi al final de los 90 se realizo un estudio en el cual
se comparo el efecto placebo en pacientes con
hipertensión sistólica aislada. En aquellos tiempos se
consideraba que el aumento de la presión era
fisiológico producto del endurecimiento de las
arterias de los pacientes. Sin embargo, el estudio
demostró que el tratamiento de la hipertensión
disminuyo la incidencia de eventos mórbidos como
De la misma manera, notamos que esta figura nos ACV
demuestra como condiciones en el embarazo
como la preeclampsia pueden aumentar la
predisposición a sufrir un ACV.
• El desarrollo de hipertensión arterial en el
embarazo en cualquiera de sus
presentaciones, puede ser un factor de
riesgo independiente para desarrollar a
futuro hipertensión arterial y accidente
vascular cerebral.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IMPORTANCIA DE LA REDUCCIÓN DE LA
PRESIÓN ARTERIAL
En los años 70 se planteaba la interrogante del
efecto del tratamiento de la hipertensión en los
eventos mórbidos en los pacientes. Se logro
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SELECCIÓN DEL FÁRMACO • IECA y antagonistas del calcio pueden ser
igualmente efectivos, pero con menos
La droga a elección puede ser de las cuatro clases: significación
• Los beta bloqueadores fueron menos
• Inhibidores de la enzima convertidora de efectivos que las tiazidas
angiotensina
• Antagonistas de los receptores de
aldosterona II
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos tiazidas
El estilo de vida de los pacientes, las condiciones
coexistentes y características clínicas deben ser
consideradas en la selección.
CRONOTERAPIA – EFECTOS BENEFICIOSOS
La cronoterapia en palabras sencilas corresponde
al uso de los fármacos en las horas apropiadas. En
este contexto corresponde al uso de un *Hidroclorotiazida es la más comúnmente disponible
antihipertensivo como la IECA o los ARA II apenas el de su grupo; en Chile existe una dosis única de 50
paciente se levante o antes de irse a dormir. mg; se utiliza media tableta en conjunto con
enalapril o losartán
**Clortalidona es una buena opción, pero es más
potente, por lo tanto, se utiliza ¼ de tableta; no
disponible en el sector publico
***Ramipril es bastante efectivo y se utiliza 1 vez al
día en dosis de 2,5 a 10 mg.
****Enalapril esta disponible en casi todos los centros
de salud; uso de 5 a 40 mg.
CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
• Bajas dosis de tiazidas reducen la
*Losartán está disponible en atención primaria
morbimortalidad en adultos con HT
moderada a severa **Los demás fármacos poseen mejor efectividad
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***Nifedipino es el único fármaco que se encuentra
en el policlínico; se utilizan dosis de 20 mg; es de
eliminación lenta; uso de 1 a 2 veces al día
****Otras dihidripiridinas calcioantagonista como
diltiazem o verapamil que también son efectivas
pero no se encuentran de manera masiva en los
poloclínicos.
RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA
COMBINADA
*Antagonistas de los mineralocorticoides como la
espironolactona son bastante útil en el tratamiento
de la HT resistente; genera retención de potasio
(ahorradores de potasio) y puede generar
ginecomastia; uso también en IC con FE reducida.
Se debe tener en consideración que nunca se
deben utilizar los IECA con los ARA II puesto que
generan efectos beneficiosos.
• Las guías indican que la terapia triple más
racional parece ser un BRA, BCC y un
diurético
• Las guías NICE recomiendan terapia triple
con un IECA / BRA + BCC y un diurético
*Bloqueadores beta cardioselectivos son tiazídico
recomendables como anti-HTA; carvedilol o
nebivolol. MEDIDAS GENERALES
**RAM de los bloqueadores beta son la La implementación de medidas generales
broncoconstricción, por lo tanto, estan higienicodietéticas es el pilar de la prevención de la
contraindicados en pacientes con asma o EPOC. aparición de HTA, y en sujetos hipertensos puede ser
tan eficaz como la monoterapia farmacológica y
ayudar al control en sujetos medicados. En sujetos
obesos, por cada 5 kg de peso perdidos se han
demostrado disminuciones de PAS y PAD de 5 y 3
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mmHg, respectivamente. No obstante, dada la confirma mal control con las mismas, iniciar
dificultad para mantener estas medidas a largo medicación.
plazo, frecuentemente es necesario asociar • Las recomendaciones a ancianos con HTA
medicación. sistólica son similares al resto, si bien los
objetivos de PA pueden ser algo más laxos
por el mayor riesgo que tienen los pacientes
añosos a padecer hipotensión,
especialmente ortostática.
• No está indicado iniciar medicación en
sujetos jóvenes sin FRCV con HTA sistólica.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las siguientes aseveraciones resumen la situación
actual del tratamiento de la HTA:
• El objetivo de control de PA clásicamente ha
sido < 140/90 mmHg como norma general
(coincide con la definición de HTA). En el
año 2015, el estudio SPRINT ha roto con este Con respecto al tratamiento farmacológico de la
paradigma. Este ensayo demostró que un HTA, es necesario conocer que el beneficio de este
objetivo de PAS < 120 mmHg en lugar de < se debe fundamentalmente a la disminución de PA
140 mmHg en sujetos no diabéticos disminuía conseguida, independientemente del fármaco
la mortalidad cardiovascular y por cualquier utilizado. Por tanto, en la elección del fármaco lo
causa. Las implicaciones de este estudio aún fundamental es adaptar el mismo al perfil del
no se han consensuado por los grupos de paciente (comorbilidad).
HTA.
• En sujetos diabéticos, un objetivo de PA < INDICACIÓN DE ANTI-HTA
130/80-85 mmHg puede ser beneficioso Si se ha establecido la indicación de medicación
siempre que sea tolerado. antihipertensiva, se debe comenzar con un único
• No está indicado iniciar medicación fármaco y valorar la respuesta al mismo. En la
antihipertensiva en sujetos con PA normal- mayoría de pacientes no se consigue un control
alta, sólo si tienen HTA. óptimo con monoterapia y es necesario asociar al
• En sujetos con HTA grado III (PA > 180/110 menos un segundo antihipertensivo. Es más eficaz
mmHg), diabéticos, con afectación de asociar un segundo que escalar dosis del primero.
órgano diana o enfermedad cardiovascular Se debe intentar pautar fármacos de una única
establecida (Tabla 5) se debe iniciar toma diaria, combinados en el mismo comprimido,
medicación anti-HTA desde el principio. para asegurar la adherencia terapéutica.
• En sujetos con HTA grado I y II, salvo que
presenten las indicaciones previas, se deben Actualmente se consideran como primera línea de
iniciar medidas higienicodietéticas durante tratamiento 3 grupos farmacológicos: los diuréticos
algunas semanas, en primer lugar, y si se tiacídicos, los calcioantagonistas y los IECA
(fármacos acabados en -pril) o ARA II (acabados en
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-sartán). En Europa, además, se incluyen los β- En las emergencias hipertensivas se debe utilizar
bloqueantes (acabados en –lol) como grupo de medicamentos por vía intravenosa e ingresar al
primera línea. Clásicamente, β-bloqueantes y paciente en una unidad de cuidados intensivos.
tiazidas demostraron aumentar la supervivencia Nitroprusiato, nitroglicerina, furosemida, urapidilo y
frente a placebo. labetalol son fármacos muy utilizados en este
contexto.
Otros grupos antihipertensivos, de segunda y tercera
línea son: HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
• Vasodilatadores arteriales directos: En presencia de hipertensión gestacional el
hidralazina, nitroprusiato (el vasodilatador fármaco de elección es la α-metildopa (MIR 10-11,
más potente, útil en las emergencias 50). También se puede administrar labetalol,
hipertensivas), minoxidil. metoprolol o calcioantagonistas (nifedipino). Están
• Bloqueadores de receptores α-adrenérgicos contraindicados los IECA/ARA II y el aliskiren debido
(fentolamina, fenoxibenzamina, prazosina, a sus efectos teratógenos.
doxazosina).
• Antiadrenérgicos de acción central
(clonidina, guanabenzina, metildopa),
bloqueantes posganglionares (reserpina,
guanetidina) o bloqueantes ganglionares
(trimetafán).
• Diuréticos de asa (furosemida,
torasemida…), antagonistas de la
aldosterona (espironolactona), diuréticos
ahorradores de potasio (triamtereno y
amilorida).
• Inhibidor de la renina (aliskiren). Escaso
beneficio sobre IECA/ARA II.
PACIENTES EN CRISIS HIPERTENSIVA
Crisis hipertensiva: son elevaciones de la PAS > 180
mmHg y/o PAD > 120 mmHg. Hay dos tipos:
a. Emergencia hipertensiva. Es el estadio más
severo de crisis HTA, asociando lesión aguda
grave de órgano diana (encefalopatía,
síndrome coronario agudo, insuficiencia
cardíaca, disección aórtica, ictus, fracaso renal,
crisis de feocromocitoma o eclampsia).
Requiere tratamiento urgente e intravenoso. La
velocidad de bajada depende de la etiología
(ictus lento, edema de pulmón o disección
aórtica rápido), aunque se recomienda un
descenso de un 25% en la primera hora.
b. Urgencia hipertensiva. No conlleva lesión aguda
de órgano diana, generalmente se trata con
fármacos orales y se recomienda un descenso
de la PA más progresivo (en 24-48 horas)
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