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VALVULOPATÍAS
Generalidades y Manejo
las de la válvula mitral un 35. Además, lejos la
GENERALIDADES patología más común corresponde a la estenosis de
la válvula aortica.
CONCEPTOS GENERALES
Se considera estenosis a la dificultad a la apertura
valvular e insuficiencia al defecto del cierre o
coaptación de los velos de una válvula cardíaca.
Las válvulas cardíacas pueden verse afectadas de
forma congénita o adquirida. En la actualidad la
más frecuente es la estenosis aórtica degenerativa
o calcificada.
EPIDEMIOLOGÍA En cuanto a la tabla, podemos notar la incidencia
de diagnóstico de las patologías valvulares en
cuanto a los grupos etarios.
ETIOLOGÍA
El estudio de las valvulopatías es relevante por el
impacto en salud que genera. Podemos notar que
la prevalencia de la enfermedad aumenta de
manera casi exponencial desde la 5ta década de
la vida y que la sobrevida a los 6 años del
diagnostico es de apenas el 50 por ciento.
Debemos destacar que, en cuanto a la etiología de
las valvulopatías, por lejos la enfermedad
degenerativa es la principal causa de afección
valvular.
ENFERMEDAD REUMÁTICA
En la actualidad es una enfermedad poco
frecuente, lo que observamos hoy en día son las
secuelas que se manifiestan a nivel cardiovascular
en términos degenerativos.
En cuanto a la distribución, vale la pena hacer
énfasis en que la afectación de la válvula aortica Las manifestaciones clínicas incluyen artralgias,
ocupa casi el 44 porciento de los casos mientras que fiebre, pancarditis, nódulos cutáneos, eritema,
soplo, disnea, palpitaciones.
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VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN Insuficiencias valvulares semilunares
Según la velocidad de instauración, una misma Las insuficiencias valvulares producen sobrecarga
valvulopatía puede provocar cuadros clínicos de volumen (precarga elevada) con hipertrofia
diferentes por la distinta adaptación de las cámaras excéntrica ventricular que asocia una dilatación
cardíacas, la vascularización pulmonar y los ventricular progresiva, que inicialmente es
mecanismos de compensación. Para las compensadora, pero que progresivamente
valvulopatías izquierdas: degenera en fallo ventricular (Ley de Frank-Starling).
Con frecuencia el fallo ventricular precede a los
• La instauración aguda generalmente se síntomas, por lo que exigen control estrecho incluso
tolera muy mal, conduciendo rápidamente en pacientes asintomáticos.
a insuficiencia cardíaca con bajo gasto y
edema pulmonar. La actitud terapéutica Insuficiencia y estenosis valvulares
debe ser inmediata (y generalmente auriculoventriculares
quirúrgica).
En las estenosis de las válvulas auriculoventriculares
• La instauración progresiva o crónica activa
se producen síntomas por elevación de presiones en
mecanismos compensatorios, manteniendo
la aurícula correspondiente y congestión retrógrada
escasos o nulos síntomas e incluso función
del sistema venoso
ventricular normal hasta etapas avanzadas.
• Pulmonar en la estenosis mitral
VALVULOPATÍAS ORGÁNICAS Y FUNCIONALES • Sistémico en la estenosis tricúspide
A su vez las valvulopatías se pueden clasificar en Pero los ventrículos no se ven afectados, ya que se
orgánicas y funcionales: encuentran protegidos del aumento de presión o
volumen.
• Orgánicas. Son las producidas por un daño
directo sobre los velos valvulares (fiebre
MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES
reumática, calcificación…) y progresan con
frecuencia. Las manifestaciones clínicas asociadas a las
• Funcionales. Son aquéllas en las que los velos valvulopatías pueden ser del tipo
están sanos y la valvulopatía es secundaria
a una causa externa (dilatación del anillo, • Anterógrada
malfuncionamiento del aparato • Retrógrada
subvalvular…). Este tipo de lesiones pueden • Generalmente se asocia a Síndrome de IC.
regresar tras el tratamiento de la causa
Valvulopatías izquierdas / Aórtica y pulmonar
primaria.
La presión elevada se transmite de manera
CONSECUENCIA DE LAS VALVULOPATÍAS retrógrada hacia el lecho pulmonar
Estenosis valvulares semilunares
• Genera disnea y edema pulmonar
Las estenosis de las válvulas semilunares generan • Lecho pulmonar responde con aumento de
una sobrecarga de presión (poscarga elevada) que la resistencia vascular
se compensa con hipertrofia concéntrica • Inicialmente el mecanismo protege del
ventricular, manteniendo una buena función edema, pero progresa si no se trata hacia
sistólica hasta que claudica el miocardio. cambios orgánicos irreversibles
• Estos cambios incluyen HT pulmonar y fallo
derecho secundario
• La fibrilación auricular es común
• Dilatación auricular
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
El método diagnóstico de elección para todas las
valvulopatías es la ecocardiografía, inicialmente
transtorácica.
Aparte de estudiar la válvula y el aparato
subvalvular, hay que añadir sistemáticamente un VALVULOPATÍA AÓRTICA
estudio de las repercusiones sobre la función
miocárdica, lecho pulmonar (datos de hipertensión MANIFESTACIONES Y EXAMEN FÍSICO
pulmonar) y estructuras potencialmente alteradas
asociadas a la valvulopatía. En ocasiones es Historia clínica y Examen físico
necesario realizar una ergometría para
La historia clínica típica de los pacientes es la disnea,
“desenmascarar síntomas” en pacientes con
la angina y palpitaciones.
valvulopatías graves supuestamente asintomáticos.
Respecto del examen físico, nos vamos a encontrar
TRATAMIENTO con variaciones en los pulsos los cuales se deberían
encontrar aumentados y la auscultación de soplos
El tratamiento médico en las valvulopatías tiene un
según sea la afectación.
papel limitado, ya que no frena la progresión de las
estenosis/insuficiencias. Las valvulopatías izquierdas Solicitud de exámenes
graves precisan con frecuencia intervención
quirúrgica. Generalmente la intervención se realiza Para estos casos es preciso solicitar exámenes como
mediante implante de una prótesis (mecánica o EKG, Rx de tórax y una ecocardiografía.
biológica). En ocasiones, sobre todo cuando NO
hay gran calcificación valvular (anatomía INSUFICIENCIA A ÓRTICA
favorable), es posible una reparación valvular, que
En la insuficiencia aórtica (IAo) se produce un fallo
en general asocia menor riesgo quirúrgico y permite
en el cierre de la válvula aórtica, produciéndose
evitar la anticoagulación crónica, lo que es
una entrada de sangre en el VI durante la diástole.
especialmente importante en pacientes jóvenes.
ETIOLOGÍA
Como regla general, la indicación quirúrgica puede
ser en caso de estenosis o insuficiencia valvular Existen diversas posibilidades, de aquí las más
grave y: frecuentes son la degenerativa y la aorta bicúspide.
• La presencia de síntomas; o…
• La presencia de repercusión funcional
significativa sobre el VI; excepto en la
estenosis mitral en la que los datos de
repercusión aparecen en la aurícula
(arritmias auriculares) y el lecho pulmonar
(hipertensión pulmonar).
PATOGENIA
En pacientes con alguna valvulopatía grave, El cierre valvular anómalo genera que la sangre
asintomáticos y sin afectación cardíaca significativa durante la diástole regurgite desde la aorta hacia el
(FEVI normal, VI no dilatado, ausencia de VI provocando un aumento del volumen en el
hipertensión pulmonar) se recomienda seguimiento ventrículo. El principal mecanismo de
clínico estrecho (cada 6 meses) hasta la aparición compensación es una dilatación excéntrica del
de síntomas y/o deterioro estructural cardíaco. ventrículo, con lo que aumenta la precarga y se
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mantiene el gasto cardíaco (Ley de Frank-Starling) CLÍNICA
hasta etapas avanzadas. Sin embargo, con el
Los pacientes con IAo crónica suelen permanecer
tiempo este mecanismo de compensación falla y se
asintomáticos durante años hasta que aparecen la
produce una disminución de la fracción de
dilatación y la disfunción sistólica del VI. No es
eyección y del gasto anterógrado.
excepcional que en esa fase de compensación el
Cuando la IAo es aguda, al no dar tiempo a esta paciente note palpitaciones por la percepción de
adaptación ventricular, se eleva los latidos hiperdinámicos.
considerablemente la presión diastólica ventricular
El síntoma más importante es la disnea de esfuerzo
(que se traduce en un soplo diastólico más precoz y
que posteriormente progresa. El dolor torácico es
corto) y, en consecuencia, la presión auricular
frecuente, atípico, por el latido hiperdinámico del
izquierda y capilar pulmonar (edema de pulmón),
corazón sobre la pared torácica. El ejercicio físico
produciéndose además una marcada caída del
moderado suele tolerarse bien (a diferencia de la
gasto cardíaco.
EAo), pues la taquicardización y la reducción de la
Enfermedad reumática resistencia periférica disminuyen el volumen de
regurgitación.
Es una causa común de enfermedad primaria de la
válvula aórtica que provoca insuficiencia.
• Se produce infiltración de los velos con
fibrosis y retracción, lo que evita la aposición
de los velos durante el diástole provocando
regurgitación hacia el ventrículo a través de
un defecto en el centro de la válvula.
• La fusión de las comisuras restringe la
apertura de la válvula provocando un
defecto combinado.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pueden aparecer signos que son consecuencia de
los latidos periféricos hiperdinámicos (pulso magnus,
celer et altus). En ocasiones el pulso es bisferiens.
aneurisma y disección aórtica Presión arterial
Solamente hay que comentar que las disecciones • Sistólica elevada por aumento inicial del GC
aórticas generan alteración de las bases de los velos por la sobrecarga de volumen
generando así un debilitamiento y un trastorno en el • Diastólica disminuida por la regurgitación
correcto funcionamiento. aórtica
• Aumento de la presión diferencial o de pulso
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Auscultación
Destacan los siguientes signos exploratorios
• La intensidad del componente aórtico del HISTORIA NATURAL
segundo ruido suele estar disminuida.
• El soplo diastólico comienza • Enfermos asintomáticos con función
inmediatamente después del segundo ruido, ventricular izquierda normal.
en decrescendo, de alta frecuencia, que se • Tasa de progresión de la enfermedad 4,3 %
ausculta mejor en el foco aórtico y el anual.
accesorio (foco de Erb). El soplo es en • Muerte súbita < 0,2 % anual.
general más intenso y más largo cuanto más • Aparición de disfunción de VI asintomática
grave sea la insuficiencia, en caso de ser fue de 1.3% anual.
crónica, pues en la aguda suele ser corto.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Puede existir un soplo mesosistólico por
hiperaflujo en la válvula aórtica. Electrocardiograma
• Puede mostrarse un soplo mesodiastólico o
Cuando la IAo es crónica, suele haber signos de
presistólico, localizado en la punta, por el
crecimiento ventricular izquierdo.
choque del chorro de regurgitación en la
valva mitral anterior en algunos casos, Ecocardiograma
denominado soplo de Austin-Flint, que no
implica estenosis mitral orgánica.
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Esta prueba muestra la incompleta coaptación de ESTENOSIS AÓRTICA
las valvas aórticas en diástole, y mediante Doppler
es posible estimar la gravedad de la insuficiencia La estenosis aórtica (EAo) consiste en una restricción
(Figura 7). Asimismo, permite cuantificar la a la apertura de la válvula aórtica. Es la valvulopatía
dilatación del VI, la FEVI y la posible dilatación de la más frecuente en occidente, con predominio en el
aorta ascendente. En ocasiones se precisa la vía sexo masculino.
transesofágica para determinar mejor la anatomía,
especialmente en los casos de cirugía de ETIOLOGÍA
reparación valvular aórtica. Las etiologías más comunes se muestran en la tabla
2. Nótese que esta varía según el grupo etario
Cardiorresonancia y tomografía computarizada
afectado.
La cardiorresonancia permite un estudio muy
exacto de los volúmenes y función del VI, y además
permite el estudio detallado de la aorta. La TC
torácica también permite la evaluación de la aorta
por su gran resolución espacial. Siempre que la
insuficiencia se asocie a dilatación aórtica PATOGENÍA
detectada en la ecografía (especialmente en aorta
bicúspide y síndrome de Marfan) está indicada la La reducción del área valvular aórtica dificulta la
realización de una TC o resonancia para su estudio. salida de sangre del VI. El principal mecanismo de
compensación es la hipertrofia concéntrica del VI.
TRATAMIENTO Cuanto mayor sea la estenosis, mayor diferencia de
presión existirá entre VI y aorta, lo que se denomina
Todo paciente debe ser derivado para estudio en el
“gradiente de presión”. Todo ello se acompaña de
nivel secundario para estudio. Cuando el paciente
disfunción diastólica del VI y, progresivamente,
está sintomático su estudio y derivación es urgente.
dilatación auricular e hipertensión pulmonar. En
• Leve y moderada: Manejo médico casos muy avanzados aparece deterioro de la
• Severa: Indicación quirúrgica. función sistólica (se reduce la FEVI), el gasto
cardíaco se reduce y, como consecuencia, el
gradiente ventriculoaórtico y el soplo sistólico
disminuyen.
CLÍNICA
La EAo puede ser asintomática durante muchos
años. Cuando aparecen síntomas, la enfermedad
progresa rápidamente y el pronóstico se ve
ensombrecido. Los tres síntomas más importantes de
la EAo son la angina, el síncope, la disnea y todos
ellos de aparición con el esfuerzo.
De manera típica es frecuente la coexistencia de
EAo y hemorragia digestiva en el seno del síndrome
de Heyde, principalmente por angiodisplasia de
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colon (que puede revertir tras el tratamiento
quirúrgico de la valvulopatía). Asimismo, se ha
descrito la asociación de EAo con un tipo de
enfermedad de Von Willebrand debido al flujo
turbulento a través de la válvula estenótica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Presión arterial y auscultación
DIAGNÓSTICO VS PRONÓSTICO
La presión arterial puede ser normal o baja y el pulso
arterial periférico puede ser anácroto (parvus et
tardus), de escasa amplitud. El impulso apical suele
ser sostenido y habitualmente no está desplazado.
Puede ser doble debido a la contracción auricular
activa. En la auscultación destacan los siguientes
signos exploratorios
Es importante poder realizar un diagnostico precoz
puesto que la sobrevida cae de manera
significativa al momento de la aparición de los
síntomas. De ahí en más que la falla cardiaca es es
los peores predictores de sobrevida puesto que esta
se reduce a 2 años.
El signo auscultatorio más importante es un soplo
sistólico rudo, áspero y de alta frecuencia, con
morfología romboidal (crescendo-diminuendo).
Del mismo modo un factor predictor es la velocidad
de eyección la cual su VN es cercano a 1,5 m/s.
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La sobrevida según la clasificación por estadios de
la NYHA demuestra que en el estadio III a IV existe
una sobrevida de 40 por ciento a los 4 años.
CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
1. Hacer hincapié en los pulsos puesto que
orientan a la severidad de la valvulopatía
Para definir a la estenosis severa de la válvula 2. Evaluar pulsos periféricos
aortica se utilizan los criterios que vemos en la tabla. 3. Considerar la presión arterial
Esto es relevante puesto que permite generar una 4. Hay que considerar que la presencia de un
estrategia de intervención oportuna adecuada. soplo y fiebre se sospecha de Endocarditis
Infecciosa
INDICACIONES QUIRÚRGICAS Y TIPOS DE
INTERVENCIÓN VALVULOPATÍA MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
En la estenosis mitral (EM) existe una dificultad al
paso de sangre desde la AI al VI.
• Conjunto de cambios funcionales y clínicos
que acompañan a la reducción del área
valvular mitral.
• Alrededor del 50% de los pacientes tienen el
antecedente de ER 20 años antes de la
aparición de síntomas.
• Predominante en mujeres.
• Síntomas 15 a 20 años post brote muchas
veces en relación al embarazo o FA.
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ETIOLOGÍA Ocasionalmente puede evidenciarse disfonía por
compresión del nervio laríngeo recurrente por una
La causa más frecuente de EM es la fiebre
AI muy dilatada (signo de Ortner).
reumática, y ésta es la valvulopatía más
frecuentemente asociada a la fiebre reumática,
con predilección por el sexo femenino. Otras causas
menos frecuentes son la congénita y el síndrome
carcinoide.
PATOGENÍA
La Patogenía se resume en el siguiente esquema.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Son características la cianosis acra y la rubefacción
malar (“chapetas mitrales”). Los hallazgos en la
auscultación son
• En fases iniciales puede aumentar la
intensidad del primer ruido, pero la
CLÍNICA
fibrocalcificación valvular o aparición de
Los síntomas más importantes de la EM derivan de la insuficiencia asociada producen su
congestión pulmonar, siendo el más importante la disminución.
disnea, junto con el resto de síntomas/ signos de • Existe aumento del componente pulmonar
congestión pulmonar. En casos de larga evolución del segundo ruido si hay hipertensión
es muy frecuente la aparición de fibrilación pulmonar.
auricular, que al perder la contribución auricular al • El chasquido de apertura de la mitral.
llenado ventricular izquierdo y provocar taquicardia Cuanto más cercano se encuentre del
acorta la diástole, lo que agrava los síntomas e segundo ruido, indica más gravedad de la
incluso desencadena edema agudo de pulmón. estenosis.
Asimismo, la incidencia de tromboembolia es alta, • El soplo diastólico aparece tras el chasquido
ya que una AI dilatada y fibrilación auricular son el de apertura en mesodiástole. La intensidad
sustrato idóneo para la formación de trombos. del soplo no está necesariamente
relacionada con la gravedad de la
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estenosis, pero sí la duración. Si el paciente
mantiene ritmo sinusal, suele auscultarse un
refuerzo presistólico del soplo.
DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Ecocardiografía
Permite valorar el grado de estenosis, la presencia
de hipertensión pulmonar o datos de fallo del VD. Es
característico el engrosamiento de los velos mitrales
con fusión de las comisuras, así como la dilatación
de la AI.
Se considera que la EM es significativa cuando el
área mitral es inferior a 1,5 cm2 y grave/severa si el
área es menor de 1 cm2 (y el gradiente transmitral
A grandes rasgos lo primordial es solicitar medio mayor de 10 mmHg). La presión sistólica
pulmonar en reposo mayor de 50 mmHg predice
• Electrocardiograma
mala evolución clínica.
• Radiografía de tórax
• Ecocardiograma
Electrocardiograma
Crecimiento de AI (onda P mitral con forma de “m”)
y fibrilación auricular principalmente.
Rx de tórax
El signo radiológico típico es el crecimiento auricular
izquierdo. En casos avanzados puede haber signos
de crecimiento de las cavidades derechas.
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TRATAMIENTO
El tratamiento médico es muy eficaz para mejorar
los síntomas y prevenir las complicaciones
embólicas, pero no debe retrasar el tratamiento
mecánico. Incluye:
• Controlar la frecuencia cardíaca,
especialmente en caso de fibrilación
auricular
• Disminuir la congestión venosa pulmonar
(con diuréticos).
• La anticoagulación crónica está indicada
en caso de fibrilación auricular, embolia
previa o trombos en la aurícula, y también se
recomienda cuando el riesgo embólico es
En resumen, se tienen las siguientes medidas:
elevado (dilatación auricular izquierda o
imagen de contraste espontáneo • Anticoagulantes
ecográfico en su interior). • Diuréticos
• Los nuevos anticoagulantes orales están • Betabloqueadores
contraindicados. • Digital
• Profilaxis EBSA
• Valvuloplastía percutánea y cirugía valvular
INSUFICIENCIA MITRAL
En la insuficiencia mitral (IM) existe un defecto en el
cierre de la válvula mitral, permitiendo el paso de
sangre en sístole hacia la AI. Es la segunda
valvulopatía más frecuente en nuestro medio.
ETIOLOGÍA
La insuficiencia mitral se puede clasificar en aguda
y crónica. Los principales factores etiológicos se
muestran en la siguiente figura.
Valvuloplastía percutánea
Consiste en la dilatación valvular mitral mediante un
catéter provisto de un globo inflable (Figura 14). Esta
técnica presenta ventajas sobre la cirugía, pero es En cuanto a la frecuencia de estas etiologías, la
necesario que exista una anatomía valvular siguiente lista nos demuestra que tan frecuente son
favorable para que tenga éxito. cada una de ellas.
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una dilatación de la aurícula izquierda. Además,
esta sobrecarga de sangre en la aurícula es
transferida al ventrículo en la diástole siguiente, por
lo que el VI también se somete a una sobrecarga de
volumen. Por la Ley de Frank-Starling, el VI se dilata
para compensar esa sobrecarga de volumen hasta
que dicho mecanismo de compensación se agota
Otra clasificación que se les puede dar es según el y comienza a deteriorarse la FEVI.
origen del daño.
CLÍNICA
Insuficiencia mitral primaria u orgánica
Se produce por enfermedad propia de los velos
valvulares y el aparato subvalvular. Es el tipo más
habitual y como causantes destacan el prolapso de
válvula mitral (probablemente la más frecuente de
todas), la calcificación degenerativa senil y la fiebre
reumática.
Insuficiencia mitral secundaria o funcional
Puede ser producto de
La IM aguda genera una situación de edema
a. Insuficiencia mitral isquémica. Puede
agudo de pulmón de rápida instauración y bajo
aparecer en el seno de una isquemia
gasto cardíaco (shock cardiogénico).
miocárdica aguda (rotura de un músculo
papilar en el IAM inferior) o crónica (isquemia En la IM crónica los síntomas son similares a los de la
que afecta y produce disfunción del estenosis mitral (tanto de congestión retrógrada
músculo papilar, sobre todo el posterior, o pulmonar como de bajo gasto anterógrado).
alteración de la geometría y contracción
ventricular que tracciona del aparato Sin embargo, los datos de fallo
subvalvular e impide la coaptación de los derecho/hipertensión pulmonar son menos
velos). frecuentes que en la estenosis mitral, así como las
b. Insuficiencia mitral secundaria a dilatación embolias, hemoptisis y fibrilación auricular (hay
del anillo valvular como ocurre en cualquier menor dilatación auricular izquierda).
enfermedad que produzca dilatación del VI.
EXPLORACIÓN FÍSICA
El ventrículo dañado es el que causa la disfunción
Los datos característicos de la auscultación son:
valvular.
• Disminución de la intensidad del primer
ruido.
• Cuando existe hipertensión pulmonar puede
aumentar la intensidad del componente
PATOGENIA pulmonar del segundo ruido y producir un
desdoblamiento amplio del mismo.
La falta de coaptación de los velos genera que en
• El tercer ruido indica gravedad y se asocia
la sístole del ventrículo parte de la sangre que
con el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
debería salir por la aorta vuelva a la aurícula
• El soplo sistólico se localiza en el foco mitral y
izquierda, que está llenándose de sangre
suele irradiarse a la axila. Es intenso y suele
proveniente de las venas pulmonares. Esto genera
ser holosistólico decreciente. En la IM aguda
una sobrecarga de volumen y en consecuencia
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grave el soplo es menos evidente y corto Para evaluar la posibilidad de reparación mitral,
(puede no auscultarse). suele ser necesaria la realización de una
ecocardiografía transesofágica.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
En la IM orgánica crónica con FEVI deprimida los
IECA, los β-bloqueantes y la espironolactona son
beneficiosos y pueden utilizarse en pacientes con
insuficiencia cardíaca y síntomas graves no
candidatos a cirugía.
Electrocardiograma
En la IM funcional se debe tratar a los pacientes con
Se evidencia crecimiento de la AI, el VI y
el arsenal completo de tratamiento de FEVI
frecuentemente fibrilación auricular.
deprimida.
Ecocardiografía
En casos de IM aguda grave es necesario el
Detecta la insuficiente coaptación de las valvas y tratamiento intensivo con vasodilatadores para
orienta hacia el mecanismo responsable. La técnica reducir la precarga y la poscarga (nitratos,
Doppler permite cuantificar el grado de IM.
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nitroprusiato), diuréticos, inotrópicos y el balón
intraaórtico de contrapulsación en casos de shock.
La intervención quirúrgica de urgencia está
indicada en todos los casos de IM aguda grave.
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