Diarrea

La diarrea se define como el aumento del volumen/ • Tumores → VIPoma, carcinoides, mastocitosis,
cantidad (>250 g) o de la frecuencia del hábito intestinal leucemia basófila, linfoma, CMT (carcinoma medular
(>3/día) junto a una disminución en la consistencia de las de tiroides), adenoma velloso.
heces. • EII → Crohn y CU pero es más típico de colitis
La clasificamos según el tiempo en: microscópica y colágena.
• Diarrea endocrina (hipotiroidismo o por DM)
• Aguda → <14 días
• Diarrea colerética
• Persistente → 14-30 días • Esprue
• Diarrea → > 30 días (4 semanas) • Síndrome del intestino corto
• Diarrea tras vagotomía/simpatectomía
El establecer esta diferencia tiene implicaciones • Sd Intestino Irritable
diagnósticas y terapéuticas, puesto que en la mayoría de
los casos la diarrea aguda es autolimitada y de causa 2. Exudativo: se produce por inflamación (en el libro se
infecciosa y no requiere pruebas diagnósticas específicas. clasifica como inflamatoria) , necrosis o desprendimiento
de la mucosa del colon. Suelen detectarse PMN, sangre en
las heces (oculta o no), moco y pus. Las deposiciones son
Mecanismos Fisiopatológicos frecuentes. Suelen ser las que dan cuadros graves.
Los mecanismos de producción de la diarrea son:
1. Osmótico: se produce por solutos no absorbibles que • Infecciones bacterianas o parasitarias → sobre todo las
aumentan la presión osmótica dentro de la luz, ocasionando más graves y las enteroinvasivas:
la entrada de agua. Se caracteriza porque desaparece con el • Yersinia, [Link] enteroinvasivo
ayuno y porque el hiato osmolar (290 -2[Na + K]) en las heces • TBC
es > 125 mosm/Kg, un volumen de heces < 1 L/d y un pH • Colitis Pseudomembranosa ([Link])
fecal bajo (< 5.3). Un “subtipo” fisiopatológico es la diarrea • Amebiasis
estatorreica (en el libro de clasifica aparte pero el • Víricas Ulcerativas CMV y VHS.
mecanismo FP es el mismo) • Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa
• Déficit de lactasa (primario o secundario) • Colitis por radiación o por antineoplásicos
• Ingestión de lactulosa o sorbitol • Isquemia intestinal
• Abuso de laxantes de fosfato.
• Esteatorrea: 3. Por trastornos de la motilidad intestinal: tanto el tránsito
• Insuficiencia pancreática exocrina acelerado como disminuído pueden producir diarrea.
• Sobrecrecimiento bacteriano • Diabetes mellitus, enfermedad de Addison, hipertiroidismo,
colágenopatias, parasitosis, amiloidosis, laxantes con magnesio,
• En de Whipple
antibióticos (eritromicina), fármacos colinérgicos, enfermedad de
• Enf celíaca
Parkinson, impactación fecal, colon irritable, diverticulosis,
• Sd intestino Corto. hemorragias digestivas altas copiosas, sd. de dumping
2. Secretor: por secreción activa de iones que se acompañan postgastrectomía, diarrea postvagotomía y postcolecistectomía.
de pérdidas obligatorias de agua. Se caracteriza por ser
acuosa, abundante y no modificarse con el ayuno. Las heces
son ricas en Na+ y K+ y por ello el hiato osmolar es <50 Tipos sindrómicos
mosm/Kg. Además vamos a diferenciar dos tipos sindrómicos (agudos o
• Infecciones (virales, bacterianas, protozoos) crónicos) que son:
• Síndrome Congénitos • Síndrome diarreico acuoso (no inflamatorio) → heces
• Fármacos (teofilina, colchicina, prostaglandinas, acuosas abundantes sin moco ni pus. Suele ser autolimitado
diuréticos, laxantes) y sin fiebre.
• Síndrome de Zollinger-Ellison • Síndrome diarreico inflamatorio → heces con moco,
sangre y/o pus junto con fiebre y dolor abdominal.

Diarrea Aguda
Aquellas que duran < de 14 días. Por lo general la causa - Bacterias → Salmonella, Campylobacter, [Link], Shigella,
más frecuente de diarrea aguda son las infecciosas, Clostridium difficile… y otras muchas
como norma general las más frecuentes las Víricas y las - Protozoos → Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba… y otros
más graves las Bacterianas. Una diarrea grave se define Diarreas agudas no infecciosas
- Fármacos → laxantes antibióticos, antiácidos,, colchicina,
como 4 o más deposiciones durante más de 3 días
quimioterápicos, propranolol, digital y alcohol como causas
seguidos. Los protozoos son menos frecuentes (algo más
más frecuentes en la poblaciónn general y en grupos
en inmunodeprimidos). las etiologías no infecciosas son específicos venenos, metales pesados como el magnesio y el
más propias de la diarrea persistente y crónica. En global plomo.
las causas más frecuentes de diarrea aguda son: - Alergias alimentarias
- Importación fecal, diverticulitis y colitis actínica
Diarreas Agudas Infecciosas: - otras → una diarrea aguda como inicio de una EII.
- Virus → norovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus y otros

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Aproximación Diagnóstica,
Historia Clínica
Anamnesis
Es importante la edad del paciente, las características
de las heces (acuosas, sanguinolentas, oleosas) y si
asocia algún tipo de inmunosupresión.

Antecedentes Personales
Los antecedentes personales pueden ser de utilidad para
orientar el cuadro hacia un agente u otro y así poder
establecer un tratamiento empírico. Debemos saber el lugar
de residencia, su trabajo, mascotas, aficiones, IDEP…
• Alimentos ingeridos recientemente, como marisco
crudo (Vibrio), huevos caducados ([Link], [Link]…)
• Toma previa de antibióticos (Clostridium difficile),
• Homosexualidad (Neisseria gonorrhoeae, Herpes
simplex, Chlamydia trachomatis, T. pallidum), Además,
en el varón homosexual con debe investigarse el mecanismo de
Exploración Física
transmisión, fecal-oral o por inoculación rectal directa, así como la Permite conocer, más que nada, la severidad de la diarrea
presencia de SIDA, ya que estos datos orientan a agentes según la temperatura, el estado de hidratación y la
causales específicos. exploración abdominal.
• Viajes recientes (diarrea del viajero [Link]),
• Baños en piscinas públicas (parasitosis), Se recomienda valorar el grado de deshidratación según el
• Si se trata de un brote epidémico y su periodo de cambio de la TA con los movimientos posturales (descenso
incubación (aquellos con periodo de incubación < 6 de al menos 10 mmHg en bipedestación) y con la FC
horas suelen ser producidos por [Link] ó (aumento de 10 lpm al adoptar la bipedestación desde el
[Link]). decúbito) en vez de los clásicos signos del pliegue y de la
humedad de las mucosas.
AxA
Debe realizarse siempre un tacto rectal para valorar el
Recoger datos de gravedad: Se consideran factores de
tono del esfínter, presencia de masas, abscesos ó fistulas.
mal pronóstico los siguientes:
• Edad avanzada
• Inmunosupresión Pruebas Complementarias
• Deshidratación
• Fiebre De Rutina
• Disentería (volumen muy abundante de las heces o Se dice de rutina pero en realidad, como la mayoría de las
heces sanguinlentas) diarreas que llegan a urgencias son leves-moderadas y
• Dolor abdominal intenso autolimitadas, sólo debemos llevarlas a cabo ante datos de
• Persistencia de diarrea por la noche → indica gravedad o una duración superior a 48-72 horas:
organicidad - Hemograma → para ver si la causa es infecciosa,
alérgica…
- Bioquímica: con Iones, Creatinina y Urea por
La presencia de algunas manifestaciones extra- ver el manejo hidroelectrolítico y por si tenemos
intestinales puede orientar también al diagnóstico que poner sueros. y la función renal por la
etiológico: la colitis hemorrágica y el síndrome hemolítico- posibilidad de una IRA prerrenal.
urémico hacen pensar en E. coli enterohemorrágico, la - Gasometría → muy frecuente la acidosis
púrpura trombótica trombocitopénica en Shigella, el metabólica por pérdida de bicarbonato y otros
síndrome de Reiter en Salmonella y la aparición de trastornos del pH.
glomerulonefritis, pericarditis ó tiroiditis en infección por
Yersinia.
Específicas
Cuando duran más de 5 días, con datos de gravedad o si
Según los síndromes típicos, la presencia de vómitos y el necesitamos confirmar el diagnóstico para un mejor manejo
periodo de latencia (y los datos epidemiológicos previos) terapéutico (sino no hace falta):
podemos aproximarnos bastante al diagnóstico: - Coprocultivo

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 - Toxina [Link] → suele ser de confirmación, la etiológico no es necesario. En estos caso valdrá con una serie de
colitis por [Link] es MUY frecuente. Siempre medidas generales:
tenerla en cuenta. - Reposición H2O
- - Dieta Blanda (evitar verduras y leche)
Serología de Campylobacter, Ameba o Yersinia
- Antieméticos si presenta vómitos
- Hemocultivos → ante amenaza de inestabilidad - En la medida de lo posible no se recomiendan antidiarreicos
hemodinámica o sepsis establecida. como loperamida, aunque si es muy intensa…
- Colonoscopia cuando sospechemos un origen no - Evitar antibióticos porque favorecen resitencias/cronicidad
infeccioso. Medidas Específicas (solo en casos graves y prolongados):

Tratamiento sueros (cuando la reposición vía oral sea insuficiente) y

antibióticos (Metronidazol ([Link].) Quinolonas/Macrólidos o dirigido
Debemos tener claro que la grandísima mayoría de las si hay cultivo)
diarreas agudas son leves-moderadas y su diagnóstico

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Diarrea Crónica
Mientras la diarrea aguda puede entenderse como una Desencadenantes → cuando aparece con el estrés es
respuesta protectora frente a una variedad de muy indicativo de una causa funcional. Si responde al
agresiones intestinales (agentes infecciosos, toxinas, etc.) ayuno sugiere diarrea osmótica o malabsortiva.
en su grandísima mayoría infecciosas (sobre todo víricas), la Dolor Abdominal → puede orientar en función de la
diarrea crónica es siempre inadecuada y perjudicial y localización del dolor a algunos procesos:
por tanto exige un estudio exhaustivo de los pacientes en - Periumbilical → intestino delgado
busca de una causa que la justifique, con el objetivo de - Generalizado → EII, colitis isquémica, celíaca, coló
determinar si se trata de una diarrea funcional (y no tener ni irritable)
puta idea) o una diarrea orgánica (y tratarla). - Tercio inferior → Colitis Ulcerosa
Pérdida de peso → La pérdida de peso suele estar
Por lo general tenemos que ponernos alerta ante: presente en la mayoría de enfermedades que cursan con
• Presencia de signos o síntomas de alarma → pérdida diarrea, porque los pacientes suelen disminuir la ingesta
de peso (neo, aunque como ya hemos dicho cualquier para mejorar los síntomas. Sin embargo, cuando la
patología digestiva cursa con pérdida de peso), fiebre (EII, disminución de peso es importante debe sospecharse
Clostridium) Sangre con la deposición (neo de colon, EII, malabsorción de nutrientes, neoplasia maligna ó isquemia
colitis isquémica vs hemorroides) que la diarrea persista intestinal.
por la noche y no ceda con el ayuno (muy orientativo de Tratamiento actual → los laxantes (la gente miente
organicidad) pero lo ven por la tele y se lo toman, luego tienen diarrea y
• Edad >40 años van a la consulta pero no te lo dice… la peñita esta muy
• Historia Familiar de Cáncer o EII loca) y otros fármacos como ATB, antiácidos…
• Anemia, Hipoalbuminemia, ↑ PCR o VSG Síntomas de enfermedad sistémica: que nos hagan pensar

Aproximación Diagnóstica, en:

- Vasculitis
- Tumores
Historia Clínica - EII
- TBC
Anamnesis - Mastocitosis → asocia sobre todo manifestaciones
Antecedentes personales: cutáneas por accion de los mastocitos a este nivel.
• Edad superior a 50 años tiene más probabilidades se presenta con más frecuencia en la infancia.
de que la causa sea orgánica.
• IDEP → es muy probable que sea infeccioso (y
Exploración Física
también neoplásico) sobre todo en VIH descartar Ofrece importante información sobre la severidad de la
cryptiosporidium, CMV y micobacterias. diarrea (estado nutricional, hidratación) y puede orientar
• Viajes → pensar en función del sitio al que han ido. hacia la etiología en determinados casos:
guardia es la más frecuentemente implicada (en - Piel y mucosas → urticaria pigmentosa en la
crónicas, en todo lo demás [Link]) mastocitosis hiperpigmentación en el Addison o en el
• Enfermedades previas: Whipple), enrojecimiento (flush carcinoide o
• Radioterapia → colitis actínica, puede ser Feocromocitoma masones sudoración)
aguda durante el tratamiento o a los años o - Adenopatías → VIH o linfomas
meses por fibrosis de la mucosa. - Bocio → tanto la hipo como la hiperfunción tiroidea
• IQs por dumping, sd asa ciega, SBI, sus pueden explicar una diarrea
malabsortivos en cirugía resectiva…) - Abdomen → Hepatomegalia, semiología de ascitis o
Características de las heces y síntomas asociados: masas (neo de colon…)
- Heces voluminosas, sin sangre, pus o tenesmo, sugiere - Exploración Neurológica → temblor distal en el
una lesión en intestino delgado o colon derecho hipertiroidismo, neuropatía periférica de la DM o déficit
- Heces poco voluminosas, con sangre o pues y de vitamina B12.
tentesmo y urgencia rectal, son sugestiva de lesión en el - Acropaquias → EII, Hepatopatías (cirrosis), Cáncer
colon izquierdo, que pueden ser tanto de origen de Plumón.
inflamatorio (colitis ulcerosa e infecciones crónicas) - Inspección Anorrectal → fóstulas, úlceras, fisuras…
como tumoral que orienten a EII, presencia de hemorroides…
- Heces de características grasas sugieren malabsorción - - Artritis y Uveitis → Sd Reiter y enfermedad inflamatoria
maldigesstión (SBI, Enfermedad celíaca, Whipple…) intestinal sobre todo la CU
Curso temporal → la diarrea de larga evolución que no
tiene evidencia de repercusión orgánica sugiere un origen
Pruebas Complementarias
funcional mientras que si persiste durante la noche • Análisis rutinarios de sangre → hemograma, VSG,
sugiere una causa orgánica. perfil bioquímico y PCR

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• Análisis de Heces → Sangre oculta (isquemia • Fármacos: antibióticos, antiácidos (Mg2+),
intestinal- neo), leucocitos (diarrea inflamatoria), l a x a n te s , a n t i h i p e r te n s i v o s , a n t i a r r í t m i c o s ,
calprotectina (proteína presente en los leucocitos y es antineoplásicos, AINEs
marcador de EII), pH, osmolaridad (determinar FP), tinción • Aditivos alimentarios: edulcorantes (sorbitol,
sudán (+ en heces grasas), coprocultivo, toxina [Link]fficile, fructosa), etanol, cafeína.
parásitoos (antecedentes de viajes Giardia, ameba…) y α • Cirugía previa: gastrectomía, vagotomía,
1 AT para descartar enteropatías pierde-proteínas. colecistectomía, resección intestinal
• Determinaciones especiales en sangre: • Enfermedades endocrinas: insuficiencia adrenal,
• Hormonas tiroideas diabetes, hiper e hipotiroidismo
• Gastarían • Abuso de laxantes
• VIP • Isquemia intestinal
• AC antigliadia, antitransglutaminasa y tipeja HLA para • Colitis o enteritis por radiación
celiaquía • Cáncer colorrectal
• ASCA y Ac EII • Diarrea idiopática (funcional)
• Vitamina B12 (↑ malabsorción, SBI…)
• Serología VIH Causas Menos Frecuentes
• Triptasa ante sospecha de mastocitosis.
• Determinaciones especiales en Orina → 5HIA (sindrome • Tumores productores de hormonas: gastrinoma,
carcinoide), ácido vanilmandelico y metanferinas VIPoma, adenoma velloso, carcinoma medular de
(feocromocitoma), histamina (mastocitosis) • tiroides, feocromocitoma, carcinoide
• Imagen • Procesos infiltrativos: amiloidosis, linfoma intestinal,
• Rx → simple de abdomen que pueden ver esclerodermia
calcificaciones pancreáticas en una insuficiencia • Diarrea crónica idiopática autolimitada
exocrina, tránsito/TAC (para cualquier cosa), angiografía • Incontinencia fecal
(isquemia intestinal) • Alergia alimentaria
• Endoscopio → Colono (neo de colon, EII, enfermedad
celíaca…) Gastroscopia con toma de biopsia
Tratamiento
(Enfermedad celíaca, crohn, infecciones por 1. Tratamiento etiológico específico. Es la mejor medida terapéutica
para el control de los síntomas e incluye: dieta sin gluten en la enfermedad
micobacterias) celiaca, antibióticos en el esprúe tropical y la enfermedad de Whipple,
• Pruebas Funcionales: suplementos de enzimas pancreáticos en la insuficiencia pancreática
• Test del aliento (SBI) y test de intolerancia a exocrina, octeótrido en las diarreas secretoras secundarias a neoplasias
lactosa → se realizan mediante la administración de lactosa y endocrinas, SIDA y diabetes, calcitonina parenteral en la diarrea por tumor
posterior cuantificación de glucemia (intolerancia a la lactosa) y de productor de VIP y carcinoide, clonidina (agonista alfa-adrenérgico) capaz
hidrogeno espirado (SBI). Debe investigarse la existencia de SBI en de controlar la diarrea que acompaña a la abstinencia de opiáceos y a la
hipoclorhídria (gastrectomía, anemia perniciosa, inhibidores de la bomba diabetes, aminosalicilatos, corticoides y, en casos refractarios,
de protones), situaciones de estasis intestinal (hipomotilidad, inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina) ó fármacos con acción anti-
divertículos, síndrome del asa ciega) y comunicaciones entre colon e TNF en la diarrea de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, etc.
intestino delgado (incompetencia de la válvula ileocecal, fístulas, bypass
quirúrgicos). 2. Antidiarréicos. Son las drogas más efectivas en el tratamiento
sintomático de la DA y DC, pero siempre como terapia coadyuvante al
• Test D-Xilosa → se utiliza en el estudio de la diarrea que cursa
tratamiento específico. Los fármacos antidiarreicos más usados son los
con esteatorrea, ya que permite diferenciar si la causa es una
opiáceos, cuyo mecanismo de acción es el de enlentecer el tránsito
malabsorción (por enfermedad de la mucosa intestinal) ó una
intestinal y, secundariamente, favorecer la absorción de agua e iones, al
maldigestión (por insuficiencia pancreática exocrina ó secundaria a un
aumentar el tiempo de contacto con la mucosa. Entre ellos, la loperamida
déficit de sales biliares intraluminares). Consiste en administrar 25 mg de
es la más recomendada porque, no atraviesa la barrera hematoencefálica
D-xilosa vía oral y cuantificarla posteriormente en sangre y orina. Puesto
y, por lo tanto, no produce farmacodependencia. En casos de diarrea de
que la absorción de este compuesto sólo depende de la integridad de
causa no conocida, que no mejoren con loperamida, pueden
la mucosa intestinal, los valores bajos traducen una malabsorción,
considerarse otros antidiarreicos como la tintura de opio y el octeótrido. El
aunque no aclaren la etiología. La prueba puede dar falsos positivos en
subsalicilato de bismuto tiene una eficacia antidiarreica menor que los
ancianos, insuficiencia renal ó si existe sobrecrecimiento bacteriano
opiáceos, pero es útil en la prevención y tratamiento de la diarrea del
intestinal (SBI)
viajero así como en el alivio sintomático de los vómitos y del dolor
• test de Secretina (gastrinoma función pancreática…) abdominal, cuando éstos sean una manifestación clínica importante.

Etiología 3. Tratamiento empírico. Puede utilizarse como medida temporal ó

inicial antes de llegar al diagnóstico final, cuando no se logra identificar la
Causas Frecuentes etiología de la DC a pesar de completar el estudio y cuando, conocida la
etiología, no exista un tratamiento específico ó éste no sea efectivo. La
• Infecciones crónicas/recurrentes: giardiasis, antibioterapia empírica puede ser útil cuando se sospeche una etiología
amebiasis, [Link]. infecciosa. La colestiramina (Resincolestiramina®, Lismol®), una resina
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Crohn, quelante de los ácidos biliares en la luz intestinal, ha demostrado ser útil en
colitis ulcerosa, colitis microscópica el tratamiento sintomático de la DC idiopática, en la que parece existir
malabsorción de ácidos biliares.
• Esteatorrea: síndromes de malabsorción y
maldigestión
• Malabsorción de carbohidratos: deficiencia
lactasa, en celíaca…
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