Salud Pública II

Unidad II: MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA

Clase semana 5: Medidas de asociación, riesgo e
impacto

EQUIPO INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

UNIVERSIDAD ANDRÉS BELLO

Septiembre 2024
Contenidos de la
clase
• Medidas de asociación, riesgo
e impacto en epidemiología.

• Indicadores AVAD y AVISA.

• Taller nº2.
Medidas de asociación
Asociación estadística

Cuando trabajamos con datos nominales que se han agrupado en

categorías, generalmente se ordenan los totales en tablas denominadas
de contingencia.

La asociación estadística aplicada a la epidemiología o salud pública se

refiere al uso de análisis estadísticos para determinar la correlación
entre factores de riesgo y resultados de salud en poblaciones.
 "
Distribución de Chi-cuadrado ( χ )

- Es una distribución asimétrica.

- Solo toma valores positivos y es asintótica respecto al eje de las x positivas (0 < χ" <
+∞).
- Está caracterizada por un único parámetro llamado grados de libertad (gl), adoptando
formas distintas según el valor de “gl”.
- El área comprendida entre la curva y el eje de las x es 1 o 100%.
- Los datos de cada una de las celdas son excluyentes.
- Esta prueba permite a quienes investigan saber si existe asociación estadística entre
dos variables en escala de medición nominal u ordinal.

*no evalúa en cuanto es la diferencia

 "
Distribución de Chi-cuadrado ( χ )

Tablas de Probabilidad. Estadística Teórica I y II. Universidad de Madrid.

 "
Distribución de Chi-cuadrado ( χ ) - Ejemplo

Los datos que se presentan corresponden a un estudio anatómico

de ulceraciones gástricas benignas y malignas.

tipo de ulcera
Ubicación de ulcera total
benigna maligna
Prepilorica 100 60 160
Del cuerpo 70 30 100
Cardial 30 10 40
Total 200 100 300

¿Se podrá decir que hay asociación entre la ubicación de la úlcera

y el tipo de esta?
 3
Distribución de Chi-cuadrado ( χ ) - Ejemplo

Hipótesis de nulidad (!" ): no hay asociación (existe independencia)

entre la ubicación de la ulcera y el tipo de ésta.

!" : $%&'% = $)*'&% = $)+&, , en donde P representa el porcentaje de

malignidad.

Hipótesis alternativa (!- ): hay asociación entre ubicación y tipo de

ulcera.

!- : $%&'% ≠ $)*'&% //1 $%&'% ≠ $)+&, //1 $)*'&% ≠ $)+&,

 "
Distribución de Chi-cuadrado ( χ ) - Ejemplo

Estadística a utilizar

()* "
(,% −. % )
χ" = $
.%
%&'

,% = frecuencia observada en la celda i

.% = frecuencia esperada en la celda i
?@A = (B° ?DEFG − 1) ∗ (B° JKELMBFG − 1)
 %
Distribución de Chi-cuadrado ( χ ) - Ejemplo

Tabla observada (evidencia) Tabla esperada

tipo de úlcera tipo de úlcera
ubicación de úlcera total ubicación de úlcera total
benigna maligna benigna maligna
Prepilórica 100 60 160 Prepilórica 106,7 53,3 160
Del cuerpo 70 30 100 Del cuerpo 66,7 33,3 100
Cardial 30 10 40 Cardial 26,7 13,3 40
Total 200 100 300 Total 200 100 300

!"# ∗%##
106,7 =
&##

'# ∗!##
13,3 =
&##
 "
Distribución de Chi-cuadrado ( χ ) - Ejemplo

frecuencia
ubicación de úlcera Oi-Ei (Oi-Ei)^2/Ei
Obs Esp
Prepilórica benigna 100 106.7 -6.7 0.42
Prepilórica maligna 60 53.3 6.7 0.83
del cuerpo benigna 70 66.7 3.3 0.17
del cuerpo maligna 30 33.3 -3.3 0.33
cardial benigna 30 26.7 3.3 0.42
cardial maligna 10 13.3 -3.3 0.83
total 300 300 0 2.98

χ" = 2.98

El χ" ()*+*(, (,- α = 0.05

En este caso 5.99, .,) +/-+, -, 01 )1(ℎ/3/ 45
Asociación

Las “medidas de asociación” intentan:

- estimar si existe una asociación (causal generalmente).
- estimar la dirección de la asociación.
- estimar la magnitud de la asociación.

++++ Variable B
(enfermedad)
+

Variable A
(Exposición)
Medidas de riesgo
Medidas de riesgo –
Riesgo absoluto

• Mide la incidencia del daño en la población

total.
• El conocimiento de los factores de riesgo sirve
para:
• Predecir poblacionalmente la aparición de
enfermedades.
• Discriminar entre factores causales de la
enfermedad y factores asociados no causales
(variables de confusión).
• Ayudar en el proceso diagnóstico.
• Mejorar eficiencia de programas de screening.
• Evaluar eficiencia de programas de prevención
de enfermedad.
Medidas de riesgo – Riesgo Relativo

•Compara frecuencia (incidencia) entre quienes tienen el factor de

riesgo y quienes no lo tienen.

Enfermos Sanos Total

Expuestos a b a+b
No c d c+d
Expuestos
Total a+c b+d a+b+c+d

Riesgo Relativo = Incidencia en expuestos = Ie+ = a/(a+b)

Incidencia en no expuestos Ie - c/c+d)

•Mide fuerza de asociación entre exposición y enfermedad.

Probabilidad de enfermar de expuestos al factor de riesgo.
Medidas de riesgo – Riesgo Relativo - Ejemplo

Gestantes expuestas pasivamente al humo de tabaco y peso de nacimiento de RNs

Exposición pasiva al Recién nacido de Bajo peso Total

tabaco
Si No

Si 20 833 853

No 14 1.606 1.620

Total 34 2.439 2.473

RR = Ie + = 20 / 853 = 0,0234 = 23,4 x 1000 = 2,7

Ie - 14/1.620 0,0086 8,6 x 1.000
Significa que mujeres con exposición pasiva a humo de tabaco tienen 2,7 veces más
posibilidades de tener un hijo de bajo peso que las no expuestas Criterio de Bradford:
Fuerza de Asociación (pide 2)
Si RR es > a 1, significa que el factor de riesgo aumenta el daño
Si RR es = a 1, el factor de riesgo no se asocia al daño
Si RR es < a 1, el factor reduce el riesgo, es factor protector

* Criterios de Bradford Hill serán explicados en próximas clases

FamilyID=Office_ArchiveTorn

Medidas de riesgo – Riesgo Relativo

Medidas de riesgo – Riesgo Relativo a partir de incidencias
acumuladas

Enfermedad
Si No
Exposición
Si a b
No c d

• Incidencia en expuestos (Ie +) = a/a+b

• Incidencia en no expuestos (Ie -) = c/c+d

RR = a / a + b
c/c+d
Medidas de riesgo – Riesgo Relativo ejemplo

Enfermedad Coronaria
EJEMPLO Enfermos No Totales Tasa de
Enfermos Incidencia
84/3.000
Fumador 84 2.916 3.000 (0,028 ó
28 x 1.000)
HÁBITO
DE 87/5.000
FUMAR No (0,0174 ó
87 4.913 5.000
Fumador 17.4 x
1.000)
Totales 171 7.829 8.000

RR=28 / 17.4 = 1.61

Significa que los fumadores tienen 1,61 veces mayor riesgo de desarrollar
enfermedad coronaria que los no fumadores.
Medidas de riesgo – Riesgo Relativo ejemplo (CA mama y radiación)

CASOS NO CASOS PERSONA /AÑO

EXPUESTOS 41 298 28.010

NO EXPUESTOS 15 202 19.017

TOTAL 56 500 47.027

DI ex = 41/28.010 = 14.6 x 10.000 p. a. ob.

DI no ex= 15/19.017 = 7.9 x 10.000 p. a. ob.

RR = 14.6 / 7.9 = 1.85

Significa que …
Medidas de riesgo – Riesgo Relativo

Revista Médica de Chile. 2013; 141:987-994

Medidas de riesgo –
Riesgo Relativo
Medidas de riesgo – Odds ratio

El odds de un evento o suceso de interés, puede definirse

como la razón entre la probabilidad de que ocurra el evento y
la probabilidad de que no ocurra.

"
ODDS =
#$"
Odds ratio - CALCULO DE ODDS PARA LLEGAR A LA RAZÓN DE DISPARIDADES,
PASO A PASO

CASOS CONTROLES

EXPUESTOS A B
NO EXPUESTOS C D
TOTAL A+C B+D

1.- La probabilidad de exposición en los casos =

A / (A+C)

2.- La probabilidad de que no estén expuestos los casos =

C / (A+C)

3.- El odds (la disparidad) de exposición en los casos es:

A / (A+C):C / (A+C)

Lo que es definitivamente = A / C
Odds ratio - CALCULO DE ODDS PARA LLEGAR A LA RAZÓN DE DISPARIDADES,
PASO A PASO

REPITAMOS EL MISMO RAZONAMIENTO PARA LOS CONTROLES

CASOS CONTROLES
EXPUESTOS A B
NO EXPUESTOS C D
TOTAL A+C B+D

1.La probabilidad de exposición en los controles = B / (B+D)

2.La probabilidad de que no estén expuestos = D / (B+D)

3.El odds (la disparidad) de exposición en los controles es:

B / (B+D): D / (B+D)

Lo que es definitivamente = B / D
Odds ratio - AHORA LA RAZÓN DE DISPARIDADES U ODDS RATIO

Odds de exposición casos: A / C

Odds de exposición controles: B / D

Odds Ratio entre ambos: A / C : B / D

'($
!" ("$) =
)(*
Odds ratio - Ejemplo

Cancer de endometrio
EJEMPLO
Presente Ausente Totales

Presente 55 19 74

Uso de No 128 164 292

Estrógenos Presente

Totales 183 183 366

OR = 55 x 164 = 9.020 = 3,7

19 x 128 2.432

Quiere decir que las mujeres que recibieron estrógenos en su vida intrauterina
tienen un riesgo 3,7 veces mayor de desarrollar cáncer de endometrio que las que
no lo recibieron.
Medidas de impacto
Medidas de impacto - Riesgo atribuible en los expuestos o
(Diferencia de riesgo en los expuestos, RAe, DRe)

•RAe expresa la probabilidad de presencia de enfermedad en la cohorte expuesta

que se debe exclusivamente a la exposición
•Es la parte del riesgo individual que puede ser relacionada exclusivamente al factor
estudiado y no a otros, es lo que queda si se resta el riesgo de los no expuestos al
riesgo de los expuestos.
Incidencia en Expuestos – Incidencia en No Expuestos
Medidas de impacto - Riesgo atribuïble - Ejemplo

Cohorte de Gestantes expuestas pasivamente al humo de tabaco y peso de nacimiento de RNs

Exposición pasiva Recién nacido de Bajo peso Total

al tabaco Si No
Si 20 833 853
No 14 1.606 1.620
Total 34 2.439 2.473

RAe o DRe = Ie + - Ie - = (20 /853) – (14 / 1.620) =

(I e+ = 0,0234 o 23,4 x 1.000 ) – (Ie- = 0,0086 o 8,64 x 1.000)

Ie+ - Ie- = 23,4 x 1.000 – 8,6 x 1.000 = 14,8

Del total del riesgo de tener un niño con bajo peso, 14,8 se debe a exposición pasiva al humo de tabaco.
Medidas de impacto - Fracción Atribuible, o Fracción Etiológica de
riesgo, o Riesgo Atribuible Porcentual en Expuestos (RAP)

FA e = (Ie+) – (Ie-) = 23,4 – 8,6 = 14,8 = 0,63 x 100 = 63%

(Ie+) 23,4 23,4

Mide cuánto pesa la exposición en la

presencia de enfermedad en los individuos
expuestos.

Significa que el 63% del bajo peso en los

recién nacidos expuestos se debe a la
exposición pasiva de las madres al tabaco

Es la proporción en que podría reducirse el

daño si se eliminara la exposición pasiva al
humo de tabaco de las embarazadas en los
expuestos
Medidas de impacto - Fracción Atribuible, o Fracción Etiológica de
riesgo, o Riesgo Atribuible Porcentual en Expuestos (RAP)

Otra forma de calcular:

%% − '
!"# =
%%

En el ejemplo del tabaquismo pasivo RR = 2,7

(RR = (Ie+ / Ie-) = 23,4 /8,6 = 2,7)

(, * − ' ', *
!"# = = = +, ,- ∗ '++ = ,-%
(, * (, *
Significa que el 63% del bajo peso en los recién nacidos expuestos se debe a la exposición
pasiva de las madres al tabaco
Medidas de impacto – Ejemplo cálculo RAP

Tasa de cáncer pulmón

Fumadores 166,0

No Fumadores 7,0

Total 70,6

166,0 − 7,0
!"# = + 100 = ,-. /%
166,0
Medidas de impacto – Interpretación RAP

Un 95,8% del riesgo de los expuestos se debe al hábito de fumar.

Si en el grupo expuesto se eliminara la exposición, se obtendría una

reducción del. riesgo de tener un cáncer del pulmón, en
aproximadamente un 96%
Medidas de impacto – Fracción Atribuible Poblacional o Riesgo
Atribuible Porcentual Poblacional

•Su cálculo requiere conocer la incidencia del factor de riesgo en la población total,
no solamente en los expuestos.

FAP = It (Incidencia en pob. total) – I e- (Incidencia en no Exp.)

It (Incidencia en población total)

•Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede atribuirse al

hecho de estar expuestos.
•Estima cuánto podría reducirse el daño si se elimina el factor de riesgo en la
población total.
Medidas de impacto – Fracción Atribuible Poblacional (ejemplo)

Mortalidad perinatal según presencia o ausencia de controles prenatales

FAP = ( It = 2.832 / 51.110) – (776 / 23.163) = 0,055 – 0,033 = 0,022 = 0,4 x 100 = 40%
2.832 / 51.110 0,055 0,055

Su interpretación es que la mortalidad perinatal se debe en un 40% a la falta de controles prenatales.

Si no disponemos de la incidencia, podemos ocupar en su lugar la prevalencia en el total de la
población estudiada, prevalencia a nivel poblacional (Ej: Encuesta Nacional de Salud) .
Depende de la prevalencia y del RR
Medidas de impacto – Fracción Atribuible Poblacional (ejemplo)

Gaceta Sanitaria. 2001; 15 (1): 61-67

Medidas de impacto – Fracción Atribuible Poblacional (ejemplo)
Medidas de impacto – Riesgo Atribuible en la Población

• Similar al Riesgo Atribuible en Expuestos, pero llevado a la población general.

• Cuantifica el exceso de tasa de una enfermedad atribuible a la exposición en el
conjunto de la población en estudio.
• Útil para determinar la importancia relativa de la exposición para la población en
conjunto.
• Se puede definir como la proporción en la se reduciría la TI de la enfermedad en la
población si se eliminara la exposición (factor causal).
• Muy útil para el diseño de políticas públicas de salud.

RAP = Incidencia total - Incidencia en no expuestos

Medidas de impacto – Riesgo Atribuible en la Población

No fumando nunca o dejando de fumar, la mortalidad

derivada del infarto del miocardio atribuible al tabaco
en Chile se reduciría en un 42%
Fuente: Lanas F. Rol del tabaquismo en el riesgo cardiovascular global
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(6) 699-705]
Medidas de impacto – Riesgo Atribuible en la Población
 Años Vividos con Discapacidad (AVD)
Años de vida Ajustados por Discapacidad (AVISA)
Carga de enfermedad

La Ley Nº 19.966, promulgada en septiembre de 2004,

establece el “Régimen General de Garantías en Salud” para
un total de 56 problemas de salud.

La Ley establece la revisión del listado priorizado de

problemas de salud cada tres años, para lo cual es posible
utilizar estudios epidemiológicos, económicos y cualitativos.
Evaluación de Carga de enfermedad

La evaluación del estado de salud de las poblaciones se ha

basado tradicionalmente en el uso de indicadores simples de
muerte como las tasas de mortalidad general y mortalidad
infantil, y de enfermedad, como la incidencia, prevalencia y
letalidad.

Las limitaciones de los indicadores clásicos utilizados para

medir el fenómeno salud-enfermedad, así como el enfoque
"negativo" de ellos, ha llevado a desarrollar indicadores que
midan otros aspectos del estado de salud, tales como el
estado funcional y la calidad de la vida.
Evaluación de Carga de enfermedad

Se ha discutido la pertinencia de contar con un indicador que permita

tomar decisiones para políticas públicas, ya que la existencia de múltiples
indicadores hace difícil la tarea de comparar y priorizar problemas que se
expresan en riesgos de morir y de enfermar.

En 1993, el Banco Mundial en colaboración con la Organización Mundial

de la Salud y la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard,
implementaron el primer estudio de carga mundial de enfermedad, el
que permitió obtener estimaciones rigurosas sobre mortalidad y
morbilidad por edad, sexo y región del mundo e introdujo un nuevo
indicador: los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA): Combina
el número de años de vida perdidos por muerte prematura (el
componente de mortalidad) y los años de vida vividos con discapacidad
(el componente calidad de vida).
Grupo de Enfermedades
Años Vividos con Discapacidad (AVD)

- Corresponden a la suma de los años de vida vividos con discapacidad

para los casos incidentes de una causa especifica de enfermedad.

- Se calculan a partir del número de casos incidentes, multiplicado por el

promedio de duración de la enfermedad y un factor, o peso, que refleja la
severidad de la enfermedad, que va desde 0 (salud total) a 1 (muerte).

I x D % [1 − ) *+, ]
!"# =
.
I = es el número de casos incidentes en el período de referencia,
D = es el peso de la discapacidad (cuyo valor va entre 0 –sin discapacidad
o sano- y 1 –muerte-),
L = es la duración promedio estimada de discapacidad y
r = es la tasa de descuento propuesta
AVD - Descripción de los pesos por discapacidad
Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVPM*)

Corresponde a la suma de los años de vida perdidos por muerte

prematura. Se calculan como el número de muertes por una causa
específica multiplicada por una función que establece los años perdidos,
con relación a la edad en que ocurre la muerte
*(+
!"#$ = & ,-.-
'()

Donde:
dx= defunciones a la edad x
ex= esperanza de vida estándar a cada edad
L = edad límite teórica de la tabla de vida elegido.

* Year of Life Lost (YLL), por sus siglas en inglés

Años de vida Ajustados por Discapacidad (AVISA*)

Miden la pérdida de salud producto de la enfermedad,

discapacidad y muerte, expresada en una unidad de medida
común a estos tres estados.

Permite cuantificar y adicionar el impacto de cada una de

estas condiciones logrando un indicador sintético, que se
utiliza para la visualización de los problemas de salud
prioritarios.

* Disability Adjusted Life Years (DALY), por sus siglas en inglés

AVISA – Supuestos técnicos

a. Cualquier consecuencia para la salud que represente una pérdida de

bienestar, debe estar incorporada en el indicador, si es factible.
b. Las únicas características personales que se tendrán en cuenta para el
cálculo del indicador son la edad y el sexo.
c. Se debe dar idéntica consideración a idénticas consecuencias para la
salud.
d. La unidad de medida para la carga de la enfermedad es el tiempo.

!"#$! = !"&' + !")

AVISA

Estudios AUGE. Comparación de Indicadores. Ministerio de Salud. Chile. 2008.

 Salud Pública II
Unidad II: MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA
Clase semana 5: Medidas de asociación, riesgo e
impacto

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