PRESENTACION
Descripción del Incidente
Buenas noches, profesor y compañeros.
Mi nombre es Stefany Lowrence, y hoy les presentaré el análisis de un accidente fatal ocurrido en la
comuna de Nogales, región de Valparaíso, el día 13 de octubre de 2008 a las 05:40 horas, a tan solo
20 minutos de terminar el turno.
Este lamentable suceso tuvo lugar durante trabajos solicitados por la Municipalidad de Nogales y
ejecutados por la empresa subcontratista EMT, Empresa de Transportes y Movimientos de Tierra S.A.
El operador del camión CAT N° 09 estaba realizando maniobras en reversa para posicionarse en el
punto de descarga de material de relleno. Durante estas maniobras, el camión se desvió de su
trayectoria, sobrepasando el camellón lateral derecho, un montículo de tierra que actuaba como
barrera. Esto provocó que el vehículo cayera 48 metros por una ladera, lo que resultó en el
fallecimiento instantáneo del conductor, Enrique Bustamante Godoy, quien fue expulsado de la
cabina durante el impacto.
Inmediatamente se detuvieron las actividades y se informó por radio de lo acontecido. Al lugar de los
hechos llegaron el supervisor y el Asesor de Prevención de Riesgos. A las 7:20 AM, se hicieron
presentes Carabineros, la Policía de Investigaciones (PDI), el Sr. Alcalde y los dueños de la empresa.
En la inspección realizada en el terreno, se verificó que el cinturón de seguridad estaba en buenas
condiciones y sin evidencia de trabas, lo que permitió concluir que el conductor salió expulsado de la
cabina durante la caída.
Reporte de investigación y DIAT
Según lo establecido en el Decreto Supremo N°40 y el artículo 184 del Código del Trabajo, el
empleador debe realizar un reporte de investigación del accidente dentro de un plazo de 48 a 72
horas posteriores al suceso, dependiendo de su complejidad. Este reporte fue elaborado de manera
clara, siguiendo el formato de los "5 porqués". Respecto a la DIAT (Denuncia Individual de Accidente
del Trabajo), el empleador dispone de 24 horas desde que toma conocimiento del accidente para
enviarla. En ambos casos, se cumplió con los plazos y requisitos establecidos.
Árbol de causa
En cumplimiento de la legislación chilena, particularmente lo establecido en el Decreto Supremo N°40 de la
Ley N°16.744 sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, se realizó la investigación del
accidente laboral bajo la metodología del Árbol de Causas. Esta investigación fue llevada a cabo por el Comité
Paritario de Higiene y Seguridad, la Dirección del Trabajo, la SEREMI de Salud, y la Mutualidad, siguiendo las
directrices de las Circulares 3705, 33 y 35 emitidas por la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO).
Análisis de la Investigación
Con base en la información recopilada a través del reporte flash y el desarrollo de nuestro árbol de causa,
hemos llegado a las siguientes conclusiones clave:
Descripción Factores
Defensas Fallidas Causas Inmediatas Factores del Trabajo
Incidente Personales
Falta de evaluación del Desviación de la Reducción en la Falta de programas de prevención e
estado físico y trayectoria del capacidad de intervención en los grupos o áreas
Un camión CAT emocional del vehículo reacción con mayor riesgo
N° 09 trabajador
desbarrancó 48
Horarios intensos en Fatiga acumulada Disminución del Turnos extendidos sin rotación
metros al
horarios nocturnos. durante la jornada estado de alerta
retroceder y
sobrepasar un
camellón, No se sigue el Errores en la Pérdida de Falta de supervisión de los
causando el procedimiento de maniobra de concentración procedimientos de trabajo seguro
fallecimiento trabajo seguro. retroceso
del conductor,
Camellón inadecuado Sobrepaso del Juicio afectado Infraestructura de seguridad
Sr. Enrique
camellón lateral por cansancio insuficiente
Bustamante
derecho
Godoy.
Ausencia de personal Falla en los frenos de Distracción o Inspecciones preventivas
capacitado en zonas la maquinaria falta de inadecuadas
de riesgo experiencia
Gema
El método GEMA es una herramienta clave para analizar y controlar riesgos laborales en las empresas. Se
enfoca en cuatro elementos fundamentales: Gente, Equipo, Materiales y Ambiente. A continuación, un
resumen de los principales riesgos asociados a cada categoría:
Gente: Fatiga por falta de relevos, supervisión insuficiente, falta de capacitación y problemas de
comunicación, que generan errores y retrasos.
Equipo: Falta de mantenimiento y desgaste por uso continuo, lo que incrementa el riesgo de fallas
inesperadas.
Materiales: Fallas en sistemas críticos, como frenos en maquinarias, que comprometen la seguridad
operativa.
Ambiente: Iluminación deficiente, jornadas laborales extensas y condiciones climáticas adversas, que
afectan la seguridad y rendimiento del personal.
MIPER
"La Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos, conocida como MIPPER, es una herramienta
fundamental en la gestión de riesgos. Su objetivo principal es identificar, evaluar y controlar los peligros
asociados a las actividades de una organización, contribuyendo a la creación de un ambiente de trabajo
seguro y saludable.
En este caso, la matriz que hemos desarrollado está enfocada en el movimiento y estabilizado de tierras.
Considera un total de 5 actividades principales y 9 tareas cada una con su peligros identificados. Uno de los
puntos más críticos lo encontramos en la operación de maquinaria pesada, especialmente en relación con
sus maniobras, donde existe el riesgo de desbarrancamiento. Esta tarea se clasifica como la más crítica
debido a un incidente reciente que ocurrió en el área de trabajo.
Para abordar este riesgo, hemos implementado medidas preventivas tanto de tipo ingenieril como
administrativo, logrando reducir la clasificación del riesgo de un nivel 20, considerado extremo (EX), a un nivel
12, que aunque sigue siendo alto (A), representa una mejora significativa en términos de seguridad. Estas
acciones incluyen la implementación de sistemas de control en la maquinaria, capacitaciones específicas para
los operadores y una supervisión constante en las maniobras más riesgosas."
PLAN DE ACCIÓN
El plan de acción que les presentamos hoy tiene como objetivo principal reducir los riesgos asociados a las
actividades de movimiento y estabilizado de tierras, priorizando la seguridad de los trabajadores y la
eficiencia de las operaciones. Este plan se basa en la implementación de controles ingenieriles y
administrativos, los cuales están diseñados para abordar los riesgos críticos identificados en la operación.
Hemos estructurado este plan considerando acciones específicas, responsables designados, y plazos definidos
para asegurar su correcta ejecución. Además, se da prioridad a medidas preventivas como la capacitación,
protocolos de seguridad y el monitoreo continuo de las condiciones de trabajo."
Ítem Tipo de Control
Descripción acción Persona Responsable
N° (jerarquía)
Departamento de
1 Instalar barreras New Jersey para evitar accidentes en áreas de riesgo. Ingeniería
Compra y Finanzas
Implementar un procedimiento de trabajo seguro y rediseñar procesos
2 DPR y Operaciones Administrativa
para evitar maniobras peligrosas.
Realizar una implementación de checklist antes de iniciar cualquier
3 DPR y Operaciones Administrativa
trabajo.
Capacitar regularmente al personal en procedimientos operativos y en
4 DPR y Operaciones Administrativa
la aplicación de normas de seguridad.
Establecer un protocolo para detener equipos con fallas técnicas hasta Departamento de
5 Administrativa
su reparación certificada. Mantención
Realizar inspecciones periódicas a los equipos, enfocándose en sistemas Departamento de
6 Administrativa
críticos como frenos y dirección. Mantención
Departamento de
Implementar turnos rotativos de no más de 8-10 horas y capacitar sobre
7 Recursos Humanos / Administrativa
riesgos asociados a la fatiga.
DPR
Promover una cultura laboral basada en el respeto y entrenar a Recursos Humanos /
8 Administrativa
supervisores para detectar alteraciones emocionales. DPR
LECCIONES APRENDIDAS
En el análisis de este accidente laboral fatal, he aprendido la importancia de fortalecer las medidas de
seguridad, mejorar los procedimientos operativos y fomentar una cultura laboral positiva. Estas lecciones son
fundamentales para garantizar el bienestar de los trabajadores y prevenir situaciones similares en el futuro.
Defensas Físicas y Procedimientos
Entendí que implementar barreras adecuadas y establecer procedimientos claros son pasos cruciales
para reducir riesgos.
Prevención de la Fatiga Laboral
Reconozco que establecer turnos rotativos y promover pausas activas ayuda significativamente a
reducir el agotamiento físico y mental en los trabajadores.
Capacitación y Supervisión Constante
Me quedó claro que capacitar al personal regularmente y supervisar las operaciones asegura el
cumplimiento de los protocolos de seguridad.
Cultura Laboral Positiva
Aprendí que fomentar el respeto, la empatía y la comunicación efectiva dentro del equipo contribuye
a un ambiente de trabajo más seguro y armonioso.
