Ginecol Obstet Mex 2013;81:448-453
Artículo original
La histerectomía laparoscópica como procedimiento de primera línea
en el tratamiento de mujeres con patología benigna del útero
Marcelo Fidias Noguera-Sánchez,1 Jesús Carlos Briones-Garduño,2 Cesar Esli Rabadán-Martínez,1
Pedro Antonio-Sánchez,1 Esperanza Josefina Bautista-Gómez,3 José Manuel Ceja-Sánchez4
RESUMEN secundario de fístula vésico-vaginal, derivándola por 15 días
con sonda Foley de látex y, finalmente, al evidenciar la falla
Antecedentes: cada año se realizan en Estados Unidos alre- en el cierre secundario el equipo uroginecológico efectuó una
dedor de 600,000 histerectomías abdominales, vaginales exploración por laparatomía. El otro caso fue de una lesión
y laparoscópicas, lo que las convierte en el procedimiento ureteral; la paciente tuvo filtración por la cúpula vaginal y
quirúrgico más practicado en la mujer. En México, desde la en el protocolo diagnóstico se identificó fuga de medio de
primera descripción de la técnica en 1989, la histerectomía contraste a la fosa iliaca izquierda. El cierre primario de la
laparoscópica ha avanzado. La curva de aprendizaje para lesión ureteral, vía anastomosis término terminal espatulada,
dominar este procedimiento es de mayores complicaciones se efectuó por laparotomía.
y complejidad que otras. Con los resultados hasta ahora ob- Conclusiones: la histerectomía laparoscópica es una opción de
tenidos, la aplicación de esta técnica quirúrgica por manos tratamiento factible para casos con patología uterina benigna.
experimentadas ha sido muy segura. Palabras claves: histerectomía, laparoscopia, Hospital de Alta
Objetivo: demostrar que la histerectomía con técnica laparos- Especialidad, técnica segura.
cópica es segura y eficaz para el tratamiento de la patología
uterina benigna. ABSTRACT
Material y método: estudio retrospectivo, longitudinal y
descriptivo efectuado mediante la recopilación de datos de Background: It is estimated that a total of 600,000 abdominal
los expedientes clínicos de las pacientes a quienes se realizó hysterectomies, vaginal and laparoscopic there are performed
histerectomía total por laparoscopia entre el 1 de enero de in USA, these figures make the hysterectomy the first ranked
2007 y el 31 de diciembre del mismo año, en mujeres mayores surgery. In our country, since the first description of the tech-
de 18 años de edad que ingresaron al hospital por patología nique in 1989, laparoscopic hysterectomy (HL) has developed
benigna uterina. Se excluyeron las pacientes con índice de and evolved. However, the learning curve for mastering this
masa corporal mayor a 30 kg/m, útero mayor a uno aproxi- procedure results in larger and more complex complications
mado mayor a 16 semanas de gestación o peso aproximado than other approaches.
de 500 gramos, enfermedad concomitante que contraindicara Material and method: Retrospective, longitudinal and descrip-
este procedimiento y a las que no regresaron a su control tive study were carried out, the collection of data took place
posquirúrgico. from the clinical records of patients who underwent total
Resultados: se realizaron 75 histerectomías totales laparos- laparoscopic hysterectomy during January 1, 2007 through
cópicas; de éstas 72 trascurrieron sin complicaciones hasta December 31 of the same year. It was performed in women
el alta médica, con promedio de estancia intrahospitalaria de older than 18 years with benign uterine pathology. Body mass
3 días, sin algún padecimiento subyacente agregado. Hubo index greater than 30 Kg/m2, uterus greater than 16 weeks
tres complicaciones quirúrgicas: un caso de reintervención of gestational age or more than 500 grams, illnesses than
por sangrado del lecho quirúrgico que se atendió yugulando compromise life of patients o women that did not return to
el sangrado por la misma vía, con puntos separados con Vicryl post-surgical evaluation were excluded.
de 00, con evolución favorable. Las otras dos lesiones fueron Results: There were performe 75 laparoscopic hysterectonies,
inadvertidas por los cirujanos. Se trató de una lesión vesical 72 underwent without any complication. The average hospital
compleja a nivel del trígono, la evolución de la paciente fue stay was 3 days. We founded 3 major surgical complications,
tórpida desde su estancia postoperatoria, con salida de líqui- a case of bleeding from the surgical area that was immedi-
do cristalino a través de la cúpula vaginal. Se realizó cierre ately attended by laparoscopic VicrilMR -00 single stitching.
448 Ginecología y Obstetricia de México
Histerectomía laparoscópica
Also were founded 2 urinary lesions: 1 complex lesion of dérivant pendant 15 jours avec latex Foley, et enfin, pour
the trigonous. The follow up of this case was torpid it were démontrer l’équipe urogynecological de fermeture secondaire
needed to derivate for 15 day with a latex foley catheter after d’échec a mené une exploration de la laparotomie. L’autre
the secondary repair and was unsuccessfully. Thereafter a cas était un traumatisme urétéral, le patient avait filtration
urogynecological team programed laparotomy for the final du dôme vaginal et le protocole de diagnostic a été identifié
fistulectomy. And the third case of accident was referred to a fuite colorant à la fosse iliaque gauche. La fermeture primaire
ureteral section, was diagnosed by the leaking at opaquedye de la blessure urétérale par anastomose terminale spatule, a
from the abdominal x ray, and the patient was programed to été réalisée par laparotomie.
laparotomy to performed a termino-terminal anastomosis. Conclusions: L’hystérectomie laparoscopique est une option
Conclusions: Laparoscopic hysterectomy is a reliable treat- de traitement possible pour les patients atteints de patholo-
ment option for benign uterine pathology. We believe that gies utérines bénignes.
this surgical technique should be offered as the regular way Mots-clés: hystérectomie, la laparoscopie, Hôpital Haut de
to perform the hysterectomy. spécialité, technique sûre.
Key words: Laparoscopic, hysterectomy, Urban Hospital, safe
management. RESUMO
RÉSUMÉ Antecedentes: A cada ano há nos Estados Unidos cerca de
600.000 histerectomias abdominal, vaginal e laparoscópi-
Antécédents: Chaque année, il ya aux États-Unis environ ca, o que lhes o procedimento cirúrgico faz mais comum
600.000 hystérectomies abdominales, vaginale et laparosco- realizado em mulheres. No México, desde a primeira des-
pique, qui rend la procédure chirurgicale la plus fréquemment crição da técnica em 1989, tem avançado histerectomia
réalisée sur les femmes. Au Mexique, depuis la première des- laparoscópica. A curva de aprendizado para dominar este
cription de la technique en 1989, a avancé l’hystérectomie procedimento é de maiores complicações e complexidade
laparoscopique. La courbe d’apprentissage pour maîtriser que outros abordagens. Com os resultados obtidos até
cette procédure est de complications majeures et la com- agora, a aplicação desta técnica cirúrgica é muito segura
plexité des autres approches. Avec les résultats obtenus mãos experientes.
jusqu’ici, l’application de cette technique chirurgicale est entre Objectivo: Demonstrar que a histerectomia laparoscópica é se-
des mains expérimentées très sûrs. gura e eficaz para o tratamento da patologia benigna uterina.
Objectif: Démontrer que l’hystérectomie laparoscopique est Material e Métodos: Estudo retrospectivo, longitudinal e des-
sûr et efficace pour le traitement des pathologies utérines critivo, através da recolha de dados de prontuários de pacien-
bénignes. tes que se submeteram a histerectomia laparoscópica total
Matériel et méthodes: Étude rétrospective, descriptive lon- entre 1 janeiro de 2007 e 31 de dezembro do mesmo ano, em
gitudinale et en recueillant des données à partir des dossiers mulheres mais velhas 18 anos de idade, que foram admitidos
médicaux des patients qui ont subi une hystérectomie lapa- no hospital para tratamento uterino benigno. Foram excluídos
roscopique totale entre le 1er et le 31 2007 Janvier Décembre os pacientes com índice de massa corporal superior a 30 kg /
de la même année, chez les femmes âgées 18 ans qui ont été m, aproximadamente um útero maior superior a 16 semanas
admis à l’hôpital pour bénigne de l’utérus. Nous avons exclu de gestação ou com peso de aproximadamente 500 gramas,
les patients avec un indice de masse corporelle supérieur à 30 concomitante contraindicara doença este procedimento e
kg / m, environ un plus grand utérus supérieure à 16 semaines não retornou ao seu controle após a cirurgia.
de gestation ou pesant environ 500 grammes, concomitante Resultados: En total foram realizadas 75 histerectomias la-
maladie contraindicara cette procédure et non retournés à paroscópicas, destes 72 transcorrido sem complicações até
leur contrôle après la chirurgie. a alta, com um tempo médio de internação de três dias, sem
Résultats: Nous avons effectué au total 75 hystérectomies quaisquer condições subjacentes adicionados. Houve três
laparoscopiques, de ces 72 écoulé sans complications jusqu’à complicações cirúrgicas: um caso de reoperação por sangra-
la sortie, avec une durée moyenne d’hospitalisation de trois mento no local da cirurgia está estrangulando o sangramento
jours, sans conditions sous-jacentes ajoutés. Il y avait trois participou pela mesma via, com suturas Vicryl 00, com re-
complications chirurgicales: un cas de réintervention pour sultados favoráveis. As outras duas lesões foram detectadas
saignement du site opératoire étrangle le saignement assisté pelos cirurgiões. Foi um nível trígono lesão bexiga complexo,
par le même chemin, avec sutures Vicryl 00, avec des résultats a evolução do paciente foi apática de sua internação, com o
favorables. Les deux autres lésions n’ont pas été détectés par claro fora do líquido através da cúpula vaginal. Fechamento
les chirurgiens. C’était un niveau trigone de blessure de la secundário foi realizada fístula vesico-vaginal, derivando-lo
vessie complexe, l’évolution du patient était engourdi de leur por 15 dias, com látex cateter de Foley, e, finalmente, para
séjour à l’hôpital, avec à liquide clair à travers la voûte vaginale. demonstrar o fracasso da equipe uroginecológica fechamento
Fermeture secondaire a été réalisée fistule vésico-vaginale, secundário realizou uma exploração laparotomia. O outro caso
ISSN-0300-9041 Volumen 81, núm. 8, agosto 2013 449
Noguera-Sánchez MF y col.
foi a lesão ureteral, o paciente teve filtração cúpula vaginal Conclusões: A histerectomia laparoscópica é uma opção de
e protocolo de diagnóstico foi identificada a infiltração de tratamento viável para pacientes com patologia benigna do
corante para a fossa ilíaca esquerda. Fechamento primário útero.
da lesão ureteral via anastomose terminal de espátula, foi Palavras-chave: Histerectomia, a laparoscopia, Hospital de
realizada por laparotomia. Alta Especialidade, técnica segura.
S
e estima que en Estados Unidos se realizan con otros. Los indicadores que favorecen esta elección
anualmente cerca de 600,000 histerectomías ab- son: menor estancia hospitalaria, menor sangrado durante
dominales, vaginales y laparoscópicas, estas cifras el evento quirúrgico, mejor recuperación postquirúrgica,
hacen de la histerectomía la cirugía más realizada. En menos dolor inherente a la cirugía, entre otros.4 Muchos
nuestro país existen algunos reportes acerca de la cantidad cirujanos pélvicos creen que este procedimiento será el
de histerectomías realizadas, sin que sea posible estimar nuevo patrón de referencia de la histerectomía en este
el número total y la proporción de las histerectomías en siglo. Sin embargo, también se sabe que la curva de
cuanto a sus vías de abordaje.1 Cortés Flores y su grupo aprendizaje para dominar este procedimiento tiene ma-
reportaron que entre octubre de 2008 y julio de 2011 se yores complicaciones y es más complejo que otros, sobre
realizaron en su hospital 5,217 histerectomías por pato- todo en el sistema urinario y digestivo, como lo cita la
logía benigna, de las que 4,143 (79.4%) fueron por vía bibliografía.5 Esta es la razón por la que aquí se describe
abdominal, 923 (17.7%) por vía vaginal y 151 (2.9%) cómo ha sido la experiencia con la histerectomía laparos-
por laparoscopia.2 cópica en un hospital de reciente apertura y sin médicos
A partir de la primera descripción de la técnica en 1989,3 becarios. En el Hospital Regional de Alta Especialidad de
la histerectomía laparoscópica ha avanzado y cambiado Oaxaca, durante el año 2007 se implementó la práctica de
en detalles quirúrgicos. Es indiscutible que mejorar la la histerectomía laparoscópica por un grupo de especia-
calidad en la atención a las pacientes es la razón funda- listas con adiestramiento en cirugías de mínima invasión.
mental para realizar este procedimiento en comparación Esto permitió aumentar la experiencia de los cirujanos
en este procedimiento quirúrgico. Este trabajo plasma la
experiencia de un nuevo procedimiento y demuestra que
la histerectomía con técnica laparoscópica es segura y
1
Dirección General de los Servicios de Salud de Oaxaca. eficaz para el tratamiento de la patología uterina benigna.
2
Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología y Obstetricia,
Hospital General de México Dr. Liceaga.
3
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de MATERIAL Y MÉTODO
Zona 1, IMSS Oaxaca.
4
Subdirección Quirúrgica, Hospital Regional de Alta Especialidad
de Oaxaca.
Estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo efectua-
do mediante la recopilación de datos de los expedientes
Correspondencia: Dr. Marcelo Fidias-Noguera-Sánchez clínicos de las pacientes a quienes se realizó histerectomía
Humboldt esquina Quintana Roo
Oaxaca 68000 Oaxaca total por laparoscopia entre el 1 de enero de 2007 y di-
fidiasnoguera@[Link] ciembre del mismo año. Se registraron las complicaciones
Recibido: marzo 2013. resultantes del procedimiento y los apartados de análisis
Aceptado: julio 2013. se distribuyeron en: variables de los expedientes clíni-
Este artículo debe citarse como: Noguera-Sánchez MF, Brio- cos. Para esto se agruparon los elementos objetivo del
nes-Garduño JC, Rabadán-Martínez CE, Antonio-Sánchez P, análisis en: antecedentes preoperatorios, edad, motivo de
Bautista-Gómez EJ, Ceja-Sánchez JM. La histerectomía lapa-
roscópica como procedimiento de primera línea en el tratamiento
la cirugía, sucesos y eventos durante la cirugía, conver-
de mujeres con patología benigna del útero. Ginecol Obstet Mex siones, tiempo quirúrgico, sangrado y dimensión de las
2013;81:448-453. piezas operatorias. En cuanto a la estancia hospitalaria se
[Link] registró el número de horas inmediato al egreso de la sala
450 Ginecología y Obstetricia de México
Histerectomía laparoscópica
de operaciones, descripción de las complicaciones sin El gancho monopolar inicia la apertura de los fondos
importar su ocurrencia en el tiempo relativo a la cirugía de saco y a medida que se avanza, el movilizador se gira
ni a la gravedad. según el corte. Luego de separar completamente el útero,
La técnica laparoscópica se efectuó de manera muy se extrae por vía vaginal al retirar con delicadeza el mo-
similar a la descrita por otros autores:6 extracción uterina vilizador que está firmemente unido al canal endocervical
completa con electrocoagulador bipolar, monopolar y por el obturador de Valtchev y permite su fácil desplaza-
tijeras. En todas las pacientes se aplicó anestesia gene- miento a través del canal vaginal. Se procede al cierre
ral, monitorización, vendas elásticas en ambas piernas, de la cúpula vaginal y revisión de la hemostasia, lo que
profilaxis antibiótica intraoperatoria y analgesia postope- puede realizarse por vía vaginal o laparoscópica, con 2 o
ratoria. El equipo quirúrgico lo conformaron dos médicos 3 puntos dobles de Vicryl® 1 fijando los ligamentos útero
con experiencia en laparoscopia, un anestesiólogo y una sacros a la cúpula. Con visión laparoscópica se realiza
asistente capacitada para tal efecto. Se instaló una sonda la hemostasia y comprueba la integridad de la vejiga al
vesical Foley 12 y se insertó el movilizador uterino tipo llenado con suero y azul de metileno a través de la sonda
Valtchev por su extremo distal (Figura 1); el movilizador Foley, por último, se visualizan ambos uréteres.
tiene cuatro obturadores diferentes en diámetro y largo
que se adaptan a diversos tamaños uterinos y que se fijan RESULTADOS
al cuello uterino por este mecanismo, previa dilatación del
orificio cervical interno con dilatadores de Hegar. Con un Se realizaron 75 histerectomías totales laparoscópicas; la
pneumoperitoneo de 3 litros con CO2 con técnica abierta, o edad media de las pacientes fue de 47.5 años (con límites
de Hassan, y posteriormente trocar de 10 mm. La punción de 30 y 62 años). La miomatosis uterina fue el motivo de
fue triple: umbilical para inserción de la óptica, y ambas operación más frecuente en 58 pacientes, seguida de la
fosas ilíacas con incisión de 4 mm. Ocasionalmente se hemorragia uterina anormal en 12 pacientes, adenomiosis
utilizó una cuarta punción de 4 mm suprapúbica. La histe- en dos casos y otras causas. En tres casos pólipos endo-
rectomía laparoscópica se inició coagulando y seccionando cervicales, displasia cervical y descenso uterino. El peso
el infundíbulo pélvico y el ligamento tubo ovárico con promedio de las piezas quirúrgicas fue de 389 gramos, con
Ligasure con pinza de atlas bipolar de 10 mm. promedios de entre 89-510 g. El tiempo quirúrgico prome-
Si se conservan los ovarios, se diseca el ligamento útero dio fue de 160.3 minutos (75-302 minutos); el sangrado
ovárico para seccionar la hoja posterior del ligamento total fue de 90 mL (50-300 mL). En ningún caso hubo
ancho, hasta la región del ligamento útero sacro, y los conversión a laparotomía. La estancia intrahospitalaria fue
ligamentos redondos. Apertura de la hoja anterior hasta de entre 18 a 38 h, con promedio de 29 horas, excluyendo
la plica vesicouterina. Enseguida se visualiza, coagula las complicaciones que se detallan por separado.
y secciona la arteria uterina y, por último, los ligamen- Complicaciones: un caso de reintervención por san-
tos cardinales y útero sacros. Estos pasos se realizan a grado del lecho quirúrgico, donde se identificó un punto
ambos lados, alternando etapas según las condiciones de hemorrágico en el pedículo del ligamento útero sacro
accesibilidad a las diversas estructuras. El movilizador derecho que se resolvió con puntos intracorporales con
de Valtchev se hace avanzar para ubicarlo en los fondos Vicryl 2/00. A la altura del trígono hubo una lesión vesical
de saco vaginales, lo que permite una clara visión de la compleja que originó el reinternamiento para su reparación
unión cervicovaginal. y otro tiempo quirúrgico posterior a su derivación, porque
se complicó con una fistula vesicovaginal. La paciente de
este único caso requirió este tratamiento lo que hizo que su
estancia intrahospitalaria fuera de 10 días, posteriormente
necesitó 27 días con derivación para propiciar la resolución
de la fistula. También hubo una lesión ureteral, cercana
a su emergencia posterior al cruce con la arteria uterina
izquierda y a menos de 6 centímetros de su implante su-
Figura 1. Movilizador uterino prameático y que requirió cirugía urológica posterior, con
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Noguera-Sánchez MF y col.
anastomosis término-terminal espatulada con poliglicol disminuyendo significativamente las complicaciones hasta
5/00; los extremos se afrontaron hacia el reborde vesical lograr reducciones significativas en cada rubro de análisis:
superoexterno ipsilateral. tiempo quirúrgico, sangrado operatorio y complicaciones
urológicas y febriles.11,12,13
DISCUSIÓN Al analizar la mayor incidencia de lesiones urinarias
se encontró que éstas corresponden al periodo de la cur-
La finalidad de este estudio es fundamentar la justificación va de aprendizaje de los cirujanos. Este fenómeno está
del uso de esta técnica de manera segura o como patrón descrito en otros estudios en los que se menciona que la
de referencia para el tratamiento de la mayor parte de las mayor incidencia de lesiones urinarias sucede durante los
histerectomías por patología benigna del útero realizadas primeros años de realización de la histerectomía laparos-
en un hospital regional, con equipo tecnológico apropiado cópica; también se observa que la mayor incidencia de
y recursos humanos especializados en la atención a las lesiones se relaciona directamente con los cirujanos con
usuarias de la población de un estado del sur-sureste de menor número de procedimientos efectuados en compa-
México, que casi siempre tiene bajos indicadores de salud ración con quienes han acumulado más experiencia.10,12
para la mujer. Los autores reportan esta investigación Por esto creemos que al fortalecer nuestra experiencia, al
para establecer la factibilidad de la histerectomía por seguir efectuando el procedimiento quirúrgico en mayor
laparoscopia en el servicio de Ginecología de un hospital número de casos, mejorarán los resultados y disminuirán
de especialidades. las complicaciones.
Desde su primera descripción, la histerectomía por la- Para nuestra institución, la histerectomía total lapa-
paroscopia ha ofrecido ventajas debidamente demostradas roscópica representa una buena opción terapéutica para
en comparación con la técnica abierta por vía abdominal, las mujeres derechohabientes, porque la menor estancia
como la reducción del sangrado, del dolor posoperatorio, hospitalaria y la pronta recuperación, en comparación
del tiempo de hospitalización y menor tiempo de reincor- con la histerectomía total abdominal, significan menores
poración a las actividades cotidianas, disminución de los costos de atención hospitalaria y de días de incapacidad
costos económicos y mejores resultados estéticos.7 Esta laboral de la paciente trabajadora. El diagnóstico de los
técnica no es nueva porque fue descrita en el decenio de casos de lesión urinaria se realizó en los primeros 14 días
1980; sin embargo, aún es un procedimiento poco realizado posteriores a la cirugía y corresponde a lesiones térmicas,
en la mayor parte de los hospitales regionales del sector por extensión a las vías urinarias, por el uso de energía
salud en Oaxaca, en algunos, inexplicablemente, dejó de monopolar o bipolar, lo que también está descrito en otros
practicarse. La posible explicación es la pobre respuesta al estudios, como la causa más frecuente de lesiones a las
cambio tecnológico de los ginecólogos, la falta de interés vías urinarias.
por adiestrarse en competencias de mínima invasión o,
simplemente, falta de interés. Otros hospitales no cuentan CONCLUSIONES
con la tecnología adecuada. Sin embargo, el grupo del
estudio decidió iniciar este proyecto para romper el para- La histerectomía laparoscópica es una opción de trata-
digma tecnológico de la cirugía de mínima invasión para la miento factible para la patología uterina benigna. Este
especialidad en ginecoobstetricia.8 Las ventajas inherentes estudio lo realizó un equipo quirúrgico experimentado,
al dominio de la técnica son tácitamente superiores que la que se desempeña en una infraestructura adecuada para
técnica abierta9 y la capacitación del recurso humano se conseguir los mejores resultados. Esta técnica quirúrgica
convierte en una plataforma para continuar este tipo de pro- debe practicarse rutinariamente en la histerectomía por
cedimientos en otras técnicas quirúrgicas, lo que supondría patología uterina benigna.
mejorar la calidad de atención en habilidades quirúrgicas
por parte de los especialistas implicados.10 Los tiempos que REFERENCIAS
se observaron en las primeras cirugías, comparativamente
con las últimas, son un ejemplo de que para el dominio de 1. Sutton C. Past, present and future of hysterectomy. J
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452 Ginecología y Obstetricia de México
Histerectomía laparoscópica
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