Nº Beneficiario:
Reproduccion Responsable
info@[Link] Formulario de prescripcion inicial
Para completar por el personal administrativo
Datos del profesional tratante:
Apellido y nombre: _______________________________________________________________________________________
Institución: Teléfono: _____________________________________________________________________________________
Correo electrónico:_______________________________________________________________________________________
Datos del beneficiario:
Apellido y nombre:
DNI Nº ___________________ Edad:________________ Religion: Practicante: Si
Nivel de escolaridad: Primario Secundario Terciario (universitario)
Fecha 1º consulta: dd/mm/aaaa: _________________________ Concurre: Sola En pareja
Para completar por el profesional actuante:
Antecedentes familiares:
Oncologicos: No Si Utero Mama Ovario [ Primer grado Segundo grado ]
Cardiovasculares: No Si HTA Enferm. Coronoria Otros:
Neurológicos: No Si, Cual/es:
Metabólicos: No Si DBT Dislipemias Otros:
Hematológicos: No Si, Cual/es:
Otras:
Antecedentes personales:
Tabaquismo: No 1 - 19 diarios > 20 diarios
Hipertensión: Leve (140-159/90-99) Moderada (160-179/100-109) Severa (>180/>110)
Enf. Metabólicas: No Si, cual/es:
Enf. Cardiovasculares: No Si, cual/es:
Enf. Neurológicas: No Si, cual/es:
Enf. Oncológicas: No Si, cual/es:
Otras:
Menarca: ____________________ Ritmo menstrual: FUM:
Abortos: Espontáneo Complicado Ninguno Otros
Edad de IRS: _________________ Nº de parejas sexuales (desde IRS hasta la fecha):
Antec. MAC: Met. Naturales ACO Inyectable Preservativo Diafragma
Espermicida DIU Ninguno Otros:
Tildar lo que corresponda
O.S.P.A.T.C.A.
Obra Social del Personal Administrativo y
Técnico de la Construcción y Afines Hoja 1/2
planilla de Resproduccion Responsable
Nº Beneficiario:
Reproduccion Responsable
info@[Link] Formulario de prescripcion inicial
Datos Clínicos y complementarios:
Talla: _______ Cms. Peso: ___________ Kg. IMC _____________ Tension Arterial: ______________ mm. Hg
Pap: Negativo Positivo Displasia Leve Displasia Moderada Displasia Severa
Ca / adeno Ca Otras: __________ Fecha realización (dd/mm/aaaa): __________
Examen Mamario No Si, fecha de realización (dd/mm/aaaa): ________________________________________
Mamografía No Si, fecha de realización (dd/mm/aaaa): ________________________________________
FUM x: (dd/mm/aaaa): ___________ Observaciones: ______________________________________________________
Recibió el Médico el algorritmo terapéutico? Si No
El Paciente recibió el material educativo? Si No
Propuesta terapeutica
Metodos naturales
Métodos de barrera
Femenino Masculino Espermicida Si No
Métodos hormonales
Contraindicacion absoluta Contraindicación relativa
Mujer asintomática Tto. Vía Oral: 0,020 ee + 0,10 levonorgestrel
no fumadora con examen
Tto. Vía Intramusc.: 50 enantado de noretisterona + 0,5 valerato de estradiol
ginecológico y clínico normal
Con signos de hiperandrogenismo: 35 ee + 2 ac. Ciproterona
Mujer asintómatica cursando
0,030 Levonorgestrel
lactancia > 6 meses
Mujer de cualquier edad
Auditoría
con patologías agregadas
Mujer de cualquier edad con
Auditoría
examen ginecológico anormal
Método mecánico
Seguimiento: fecha de próxima consulta: _______________________________________________________________
Fecha: ____________________________ Firma y sello del médico: ________________________________________
La interrupción del tratamiento impide la continuidad del programa. El paciente deberá ser evaluado como así también el método utilizado.
Tildar lo que corresponda
O.S.P.A.T.C.A.
Obra Social del Personal Administrativo y
Técnico de la Construcción y Afines Hoja 2/2
planilla de Resproduccion Responsable
