UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

Transmisión vertical y enfermedad de Chagas en edad pediátrica en la

Comunidad de Madrid

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA

PRESENTADA POR

Laura Francisco González

DIRECTORES

José Tomás Ramos Amador

María Isabel González Tomé

© Laura Francisco González, 2023

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Programa de Doctorado en investigación en Ciencias Médico-
Quirúrgicas

TESIS DOCTORAL

Transmisión vertical y enfermedad de Chagas en edad pediátrica en

la Comunidad de Madrid

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA

PRESENTADA POR:

Laura Francisco González

DIRECTORES:

José Tomás Ramos Amador

María Isabel González Tomé

Madrid, 2023
Aos meus catro avós, as raíces

A Pablo, las alas

4
AGRADECIMIENTOS

5
 Concluír la redacción de esta memoria, tras varios años de trabajo y muchas horas
de dedicación, no habría sido posible sin una red de apoyo a nivel familiar y profesional.

Quisiera mostrar en primer lugar mi agradecimiento a mis directores de tesis:

-A José Tomás, por haberme animado a embarcarme en este proyecto y por su

impulso continuo a lo largo de estos años. Por su disponibilidad, su optimismo, su ejemplo
de capacidad de trabajo, constancia y perseverancia.

-A Maribel, por su ayuda, cercana y empática, a lo largo de la elaboración de esta

tesis. Por abrir camino en la investigación y divulgación de la transmisión vertical de la
enfermedad de Chagas en España.

A Pepa y Miluca, por haberme transmitido su pasión por las enfermedades

tropicales. Por su trato siempre amable y cercano.

A María Flores, por su ayuda y su disponibilidad para resolver las dudas surgidas en
cuanto a los aspectos microbiológicos.

Por supuesto, a mi familia: mis padres, Rosa y Herminio; mi hermana, María, mi tío,
Andrés y mis sobrinos, Daniel y Martín, por su apoyo incondicional, por ser siempre mi
refugio y mi lugar al que volver.

A Fran, por no soltarme nunca de la mano, para que juntos saltemos los charcos
que vayan apareciendo en el camino. Por animarme a luchar por mis sueños y por ser el
mejor padre para Pablo.

A mi familia política, por su apoyo y cariño.

A mis amigas y amigos, por impulsarme, creer en mí y proporcionarme tantos

recuerdos bonitos.

Al pequeño Pablo, mi motor; por todo lo que me ha enseñado ya en sus 9 meses de

vida.

6
7
 La presente tesis doctoral, de acuerdo con el informe autorizado por los directores
de tesis, y en cumplimiento con la normativa aprobada por el Órgano Responsable del
Programa de Doctorado, se presenta como un compendio de tres publicaciones científicas,
todas aceptadas por las correspondientes revistas en el momento de redacción de esta
memoria.

Para la elaboración de esta memoria para optar al grado de doctor, se han obtenido
los permisos oportunos por parte de los propietarios del copyright de los artículos incluidos
en este documento. La reproducción de estos artículos se ha concedido únicamente para el
uso requerido, quedando por lo demás limitado a la política de copyright y acceso de cada
revista o editorial.

Además, los coautores de las publicaciones han manifestado por escrito estar de
acuerdo en que dichas publicaciones sean incluidas en este trabajo de tesis doctoral, así
como su renuncia expresa a avalarlas en otro proyecto de doctorado.

Las referencias completas de los artículos que constituyen el cuerpo de la tesis son
las siguientes:

- Francisco González L, Gastañaga-Holguera T, Jiménez-Montero B, Daoud Pérez Z,

Illán-Ramos M, Merino Amador P, Herráiz Martínez MA, Ramos Amador JT. Seroprevalencia
y transmisión vertical de enfermedad de Chagas en una cohorte de gestantes
latinoamericanas en un hospital terciario de Madrid. An Pediatr(Barc). 2018; 88:122-6. FI:
1.3 (3er cuartil). ISSN: 1695-4033.

-Francisco González L, Rubio San-Simón A, González-Tomé M.I, Manzanares A,

Epalza C, Santos M, Gastañaga T, Merino P, Ramos-Amador JT. Congenital transmission of
Chagas disease in a non endemic area, is an early diagnosis possible? PLoS ONE. 2019;14:
e0218491. FI: 2.740 (1er cuartil). ISSN: 1932-6203.

- Bravo-Gallego LY, Francisco-González L, Vázquez-Pérez Á, García-López Hortelano

M, López Vélez R, González-Granado LI, Santos M, Epalza C, Jiménez AB, Cilleruelo MJ,
Guillén S, Fernández T, Olabarrieta I, Flores-Chavez M, Ramos Amador JT, González-Tomé
MI. Pediatric Chagas disease in the non-endemic area of Madrid: A fifteen-year review
(2004-2018). PLoS Negl Trop Dis. 2022;16:e0010232 FI: 4.781(1er cuartil). ISSN: 1935-2735.

8
 Los resultados expuestos en esta memoria han sido presentados previamente en
los siguientes foros científicos:

-Francisco González L, Daoud Z, Illán M, Jiménez B, Merino P, Gastañaga T, Ramos

JT. Seroprevalencia y transmisión vertical de Chagas en un hospital de Madrid. Abstract
PO-006. VIII congreso SEIP, Valencia. 3-5 de marzo de 2016.

-Francisco González L, Jiménez B, Daoud Z, Illán M, Urbón J, Ramos JT. Vertical

transmission of Chagas disease in a cohort of newborns in a tertiary hospital from
Madrid. Abstract 0963. 34th Annual Meeting of the ESPID, Brighton. 10-14 mayo de 2016.

-Francisco L, Illán M, Silva M, Morón S, Rojo D, Rojo P, Santos M, Daoud Z, Gonzalez

M, Ramos JT. Transmisión vertical y diagnóstico precoz de enfermedad de Chagas en tres
hospitales de la CAM. Abstract P-039. IX congreso de SEIP, Sevilla. 8-10 de marzo de 2018.

-Bravo Gallego LY, Vázquez Pérez A,Francisco González L, González Granado LI ,

Santos M ,Aguilera D, López-Vélez R ,Fernández López T , Ramos Amador JT ,García-
Hortelano M ,González-Tomé MI.Pediatric Chagas disease in the Community of Madrid:
from Latinamerica to Spain (2004-2018). Abstract 1053. 37th Annual Meeting of the ESPID,
Ljubljana (Slovenia), 6-11 de mayo de 2019.

-Bravo-Gallego LY, Francisco-González L, Vázquez-Pérez Á, García-López Hortelano

M, López Vélez R, González-Granado LI, Santos M, Epalza C, Jiménez AB, Cilleruelo MJ,
Guillén S, Fernández T, Olabarrieta I, Flores-Chavez M, Ramos Amador JT, González-Tomé
MI. Características de la enfermedad de Chagas en edad pediátrica en la Comunidad de
Madrid (2004-2018). X Congreso SEIP, edición online, 11-13 de marzo de 2021.

9
ÍNDICE

10
ÍNDICE

RESUMEN 15

SUMMARY 19

ÍNDICE DE ABREVIATURAS 23

I. INTRODUCCIÓN

1. Epidemiología y generalidades 26

2. Etiología de la enfermedad 28

3. Vías de transmisión de la enfermedad de Chagas

3.1 Transmisión vectorial 29

3.2 Transfusiones y trasplantes de órganos 32

3.3 Ingesta de alimentos contaminados 33

3.4 Transmisión vertical 33

4. Patogenia y fases de la enfermedad.

4.1 Fase aguda 35

4.2 Fase crónica 37

5. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas pediátrica.

5.1 Técnicas parasitológicas 38

5.2 Diagnóstico molecular 39

5.3 Técnicas serológicas 41

5.4 Tratamiento de la enfermedad de Chagas en edad pediátrica 42

II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

1. Hipótesis 45

11
2. Objetivos principales 45

3. Objetivos secundarios 45

III. MATERIAL Y MÉTODOS 48

IV. RESULTADOS

1. Primer artículo científico: Seroprevalencia y transmisión vertical de enfermedad de

Chagas en una cohorte de gestantes latinoamericanas en un hospital terciario de
Madrid 54

2. Segundo artículo científico: Transmisión congénita de enfermedad de Chagas en un

área no endémica ¿Es posible el diagnóstico precoz? 56

3. Tercer artículo científico: Enfermedad de Chagas pediátrica en el área no endémica de

Madrid. Estudio retrospectivo de los casos diagnosticados en los últimos 15 años (2004-
2018). 59

4. Publicaciones 65

V. DISCUSIÓN

1. Transmisión vertical de enfermedad de Chagas en nuestro medio 91

2. Clínica y tratamiento de la enfermedad de Chagas en edad pediátrica 94

3. Seguimiento y porcentajes de curación 97

4. Efectos adversos al tratamiento 99

5. Limitaciones 101

6. Aplicabilidad clínica y posibles líneas de investigación futuras 103

VI. CONCLUSIONES 105

VII. BIBLIOGRAFÍA 108

12
ÍNDICE DE FIGURAS

Figura I.1. Mapa con zonas endémicas de la enfermedad de Chagas 27

Figura I.2. Ciclo biológico de T.Cruzi 30

Figura I.3. Descripción de las especies de triatomino con mayor relevancia

epidemiológica 31

Figura I.4. Posibles vías de transmisión materno-fetal de T.cruzi 35

Figura IV.1. Flujo de pacientes del estudio 64

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla IV.1. Características de los 3 RN con EC congénita 57

Tabla IV.2. Tabla comparativa en función de la edad (menores de un año vs mayores

de un año) 60

Tabla IV.3. Edad al inicio del tratamiento, tiempo de seguimiento y resultado en los
33 pacientes que continuaron el seguimiento 63

13
RESUMEN

14
INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), producida por el protozoo

Trypanosoma cruzi, es endémica en 21 países de Latinoamérica y emergente en
España y otros países europeos, debido a los movimientos migratorios que se han
producido en las últimas décadas.

Su principal vía de transmisión, mayoritaria en áreas endémicas, es vectorial (a

través de un insecto de la familia de los triatominos); pero existe también la
posibilidad de transmisión vertical, de la madre al hijo durante la gestación, siendo
la vía principal en nuestro medio.

Existen una serie de características de esta enfermedad que condicionan su manejo:

cursa habitualmente de manera asintomática (especialmente en estadíos precoces),
se puede transmitir durante la gestación y el tratamiento es más eficaz a menor
edad o si se realiza en la fase aguda de la misma. Se recomienda por tanto realizar
cribado selectivo a embarazadas, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz de los
recién nacidos o niños infectados es prioritario.

OBJETIVOS

Los dos objetivos principales de esta memoria han sido: en primer lugar, estimar la
tasa de transmisión vertical de enfermedad de Chagas en nuestro medio
(Comunidad de Madrid), así como la adecuación al protocolo de diagnóstico precoz
de la misma (en recién nacidos) y, en segundo lugar, describir una cohorte de
pacientes pediátricos diagnosticados de dicha enfermedad, especialmente sus
características clínicas y de respuesta y tolerancia al tratamiento.

RESULTADOS

La tasa de transmisión vertical encontrada en el primer estudio, realizado en el

Hospital Clínico San Carlos de Madrid, en el que se identificaron 40 recién nacidos
hijos de madre con enfermedad de Chagas, fue de 2,8% (IC 95% 0-15%). En el
segundo trabajo, realizado en tres hospitales terciarios de la comunidad, ampliando
el periodo de estudio y el tamaño muestral (122 recién nacidos identificados
15
inicialmente), la tasa de transmisión vertical encontrada fue de 2,75% (IC 95%:
0,57–8,8%), considerando los 109 recién nacidos que completaron seguimiento.

Los tres casos de infección congénita descritos en los dos primeros estudios, fueron
diagnosticados inicialmente por PCR y presentaron buena respuesta al tratamiento
(curación). Solo uno de los casos presentó una enfermedad de Chagas congénita
sintomática (hidropesía fetal, ascitis, inestabilidad hemodinámica).

En el estudio donde se describe la cohorte de pacientes pediátricos (51) con

enfermedad de Chagas:

 La mediana de edad al diagnóstico fue de 0,7 meses en el grupo de pacientes

menores de un año (94% diagnosticados por PCR) y de 11,08 años en los
mayores de un año (100% diagnosticados por estudio serológico, asociado a
PCR en el 54,3%).

 el 98% estaban asintomáticos en el momento del diagnóstico. En los 48

pacientes que completaron tratamiento, el tratamiento inicial se realizó con
benznidazol en 47 casos y con nifurtimox en el caso restante.

 El 48,9% (n=23) de los pacientes tratados con benznidazol presentaron

efectos adversos. En el 4,3% de los casos (1/23) se documentó un efecto
adverso grave (Síndrome de DRESS). Los efectos adversos a benznidazol
fueron cutáneos (rash) en 14 pacientes (60,8%), hematológicos en 9 (39,1%)
y gastrointestinales en 4 (17,4%). Dieciocho (78,2%) de los pacientes que
presentaron efectos adversos a benznidazol eran mayores de un año de
edad (mediana de edad 11,4 años). De los pacientes tratados con nifurtimox
(9) se documentaron efectos adversos en 3 casos (33,3%), todos en
pacientes mayores de un año. Dos de ellos presentaron rash cutáneo y uno
insomnio.

 Las pérdidas de seguimiento fueron del 35,3% (18/51). Entre los pacientes
que completaron el tratamiento y continuaron el seguimiento (33): 24

16
 (72,7%) continuaban en seguimiento (por persistencia de serología de EC
positiva), y 9 (27,3%) habían sido dados de alta por curación.

 Se determinó curación (negativización de la serología) en el 80% de los

pacientes diagnosticados siendo menores de un año (8/10), en comparación
con el 4,3% de los mayores de un año (1/23), (p<0,001).

 En todos los pacientes con PCR positiva inicial, esta se negativizó después del
tratamiento, con un tiempo medio de negativización de 4,5 meses (rango
0,9-15,9). El tiempo medio de seguimiento, hasta la negativización de la
serología, en los pacientes curados fue de 20,1 meses.

CONCLUSIONES

Encontramos una tasa de transmisión vertical de enfermedad de Chagas en nuestro

medio similar a la descrita en otras cohortes de áreas no endémicas.

En base a nuestros resultados, la PCR ha sido una buena herramienta para el

diagnóstico precoz de los casos de enfermedad de Chagas congénita.

La mayoría de los casos de enfermedad de Chagas en edad pediátrica han sido

asintomáticos, coincidiendo con lo descrito en la literatura.

Hemos encontrado un porcentaje significativo de efectos adversos al tratamiento

con benznidazol, especialmente en pacientes mayores de un año, así como bajas
tasas de curación en este grupo de edad durante el tiempo de seguimiento del
estudio; probablemente en relación con la elevada mediana de edad al diagnóstico
de este grupo etario en nuestra cohorte.

17
SUMMARY

18
BACKGROUND

Chagas disease, also known as American trypanosomiasis, caused by the protozoan

Trypanosoma Cruzi, is endemic in 21 Latin American countries and an emergent
disease in Europe, due to migratory movements in recent decades.

Vectorial transmission is the main route in endemic areas (trough an insect from the
triatomine family). However, vertical transmission of Trypanosoma cruzi from
mother to child during pregnancy is the main transmission route in our
environment.

A series of characteristics of this disease condition its management. The disease is

usually asymptomatic (specially in early stages), being the treatment more effective
when given at younger ages or during the early stages of infection. Therefore,
selective screening of pregnant women is recommended, since this is the main
route of transmission in non endemic countries as Spain. Early diagnosis and
treatment of infected newborns and children should be a priority.

AIMS

The two principal aims of this study have been: to estimate the vertical transmission
rate of Chagas disease in our setting (Community of Madrid) as well as the
adequacy of the protocol of early diagnosis in newborns, and secondly to describe a
cohort of pediatric patients with Chagas disease, specially their clinical aspects,
response and tolerance to treatment.

RESULTS

In the first study, conducted at the Hospital Clínico San Carlos, in which 40
newborns born to mothers with Chagas disease were identified, the vertical
transmission rate was 2,8% (CI 95%:0-15%). In the second one, carried out at three
tertiary hospitals in the Community of Madrid, extending the study period and the
sample size (122 newborns initially identified), the rate found was 2,75% (CI 95%:
0,57-8,8%), considering the 109 newborns who completed follow up.

19
The three cases of congenital infection described in the first two studies, were
initially diagnosed by PCR and presented good response to treatment. One of the
cases presented symptomatic Chagas disease (fetal hydrops, ascites, hemodynamic
instability).

For the study where we describe the cohort of pediatric patients (51) with Chagas
disease, the main findings were:

 The median age at diagnosis was 0,7 months in those diagnosed under one
year of age (94% diagnosed by PCR).For those older than one year-old the
median age of diagnosis was 11,08 years (all of them diagnosed by serology).

 The clinical presentation was asymptomatic in the 98% of cases at diagnosis,

and symptomatic in only one case. Among the 48 patients who completed
the treatment: 47 were initially treated with benznidazole. One patient was
treated with nifurtimox from the beginning.

 Considering patients who received benznidazole, adverse events were

recorded in 23 cases (48,9%). In 4,3% (1/23)a severe adverse event was
reported (DRESS Syndrome). Regarding benznidazole adverse events: 14
(60,8%) were cutaneous (rash), 9 (39,1%) hematologic (anemia,
neutropenia, or eosinophilia), and gastrointestinal symptoms (abdominal
pain and nausea) were described in 4 (17,4%) cases. Eigtheen (78,2%) of
patients with benznidazole AE were older than one year-old (median age
11,4 years). Of the patients treated with nifurtimox (9), AE were reported in
3 cases (33,3%), all of them older than one year-old. Two of them presented
rash and one insomnia.

 Eigtheen (18/51) patients (35,3%), were lost to follow-up. For the patients
who completed the treatment and continued on follow-up (33): 24 (72,7%)
continued to be monitored (as the serology has not yet been negative),
while 9 (27,3%) have been deemed cured and discharged.

20
  Cure (negative serology) was observed in 80% of patients diagnosed when
they were younger than one year-old (8/10), compared to 4,3% of those
older than one (1/23), (p <0.001)

 For all patients who had a positive PCR, it became negative after treatment.
The mean time at which the PCR was negative (after the end of treatment)
was 4,5 months (Range: 0,9–15,9). The average follow-up time of cured
patients (time until negative serology) was 20,1 months.

CONCLUSIONS

We found a vertical transmission rate of Chagas disease in our setting, similar to the
rate described in other countries in non endemic areas.

Based on our results, PCR has been a good early diagnostic tool for cases of
congenital Chagas disease.

Most cases of Chagas disease in children have been asymptomatic, as described in

the literature.

We have found a significant percentage of benznidazole adverse events, specially in

patients older than one year, as well as a low cure rate in this group during the
follow up, probably related to the age at diagnosis of this age group in our cohort.

21
ABREVIATURAS

22
ADN: Ácido desoxirribonucleico

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

CI: Confidence interval

CLIA: Inmunoensayo basado en quimioluminiscencia

CMIA: Inmunoensayo quimioluminiscente de micropartículas

CMV: Citomegalovirus

CNM: Centro Nacional de Microbiología

DS: Desviación estándar

EA: Efectos adversos

EC: Enfermedad de Chagas

ECG: Electrocardiograma

ELISA: Ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas

HAI: Hemaglutinación indirecta

IC: Intervalo de confianza

ICT: Inmunocromatografía

IFI: Inmunofluorescencia indirecta

OMS: Organización Mundial de la Salud

OPS: Organización Panamericana de la Salud

PCR: Reacción en cadena de la Polimerasa.

RN: Recién nacido

SNC: Sistema nervioso central

23
T. Cruzi: Tripanosoma Cruzi

TV: Transmisión vertical

VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana

24
I. INTRODUCCIÓN

25
 1. EPIDEMIOLOGÍA Y GENERALIDADES

La enfermedad de Chagas (EC), también llamada tripanosomiasis americana,

es una parasitosis causada por el protozoo hemoflagelado Trypanosoma cruzi
(T.Cruzi), perteneciente al orden de los Kinetoplastida1.

El nombre de la enfermedad proviene del médico Carlos Ribeiro Justiniano

das Chagas, el infectólogo brasileño que la describió por primera vez en 1909, en un
2
pueblo de Brasil a raíz de valorar a una paciente de dos años con un cuadro de
fiebre, visceromegalias y tripanosomas en sangre. El descubrimiento se produjo un
14 de abril, día que desde 2019 se ha establecido como el día mundial de la EC.
Chagas, además de descubrir el agente que producía la enfermedad, al que llamó
inicialmente Schyzotrypanum cruzi (en honor a su maestro, Oswaldo Cruz), detalló
los mecanismos involucrados en su ciclo biológico.

LA EC es endémica en 21 países de América Central y Sudamérica3, en el área

comprendida entre México y Argentina (exceptuando las islas del Caribe); aunque
debido a los movimientos migratorios que se han producido en las últimas décadas
en todo el mundo, la enfermedad actualmente puede ser diagnosticada en
cualquier país, principalmente de Norteamérica y Europa4.

26
 Figura I.1. Mapa con zonas endémicas de la enfermedad de Chagas. 2014. Fuente:
Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Se estima que unos 6-7 millones de personas están infectadas de forma

global en el mundo, y se diagnostican aproximadamente 30 mil casos nuevos
anuales3, por todas las formas de transmisión. Se producen un promedio de 12.000
muertes al año y se calcula que aproximadamente unos 8.600 recién nacidos (RN)
nacen al año con la enfermedad (según estimaciones de la OMS realizadas en 2015),
tras haberse infectado durante la gestación. Supone un importante problema de
salud pública, especialmente en América Latina. Pese a estas cifras, la enfermedad
fue catalogada en 2010, por la OMS, como una de las enfermedades desatendidas,
27
debido a la falta de atención hacia esta enfermedad por parte de gobiernos e
instituciones sanitarias.

La EC ha estado clásicamente asociada a la pobreza y a condiciones

socioeconómicas adversas, afectando a población con poca visibilidad y
representación; causando estigma y discriminación5.

En las últimas décadas se han implantado diferentes medidas en los países

endémicos para intentar mejorar el control de la EC (control de vectores, mejora de
infraestructuras, cribado universal en donantes de sangre y órganos) que han
conseguido disminuir la incidencia de la misma. Aun así, todavía en algunos
territorios sigue existiendo transmisión vectorial (Bolivia, Paraguay, México...)6.

En Europa, España es el país con mayor número de personas con EC, siendo
mayoritariamente procedentes de Bolivia. Se estima que en nuestro país residen
más de 50.000 infectados. De ellos, un 60% 6son mujeres en edad fértil, lo que
supone que exista riesgo de nuevas infecciones (fuera del área endémica), por
transmisión vertical (TV).

2. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

El agente causal de la EC, es un parásito (Trypanosoma cruzi), que presenta

una alta diversidad genética y fenotípica. Se trata de un protozoo de la familia
Trypanosomatidae, del orden Kinetoplastida y género Trypanosoma. Sólo existen
dos especies de Trypanosoma patógenas para el ser humano: T. cruzi (agente de la
EC) y T. brucei (agente causal de la tripanosomiasis africana o enfermedad del
sueño).

T. cruzi presenta dos fases diferentes dentro de su ciclo biológico, una en los
hospedadores vertebrados y otra en los insectos transmisores7.

En el hospedador vertebrado, se encuentra en la sangre bajo la forma

parasitaria de tripomastigote, mientras que en el sistema reticuloendotelial y en los

28
tejidos se adapta a la forma intracelular de amastigote. En el insecto transmisor
(vector), se presenta en las formas extracelulares de epimastigote (en el intestino) y
tripomastigote metacíclico (en el intestino terminal, que es la forma en la que se
excreta en las heces). El ciclo biológico del parásito se muestra con detalle en la
Figura I.2.

En el hombre, la localización más frecuente del parásito está en las células

reticuloendoteliales del bazo, hígado, ganglios linfáticos y miocardio.

3. VÍAS DE TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

3.1 Transmisión vectorial

A través de la picadura de insectos triatominos. Se trata de la principal vía

de transmisión, clásicamente mayoritaria en zonas endémicas. En este caso el
contagio se produce por contacto con las heces o la orina infectadas de triatominos,
que son insectos hematófagos que actúan como vector de la enfermedad. Estos
insectos que albergan los parásitos suelen vivir en las grietas y huecos de las
paredes y tejados de casas en malas condiciones de salubridad, y en estructuras
exteriores; en zonas rurales y suburbanas. Normalmente entran en actividad por la
noche para alimentarse de la sangre de mamíferos, entre ellos los humanos. Suelen
picar en zonas expuestas de la piel, y defecan u orinan cerca de la picadura. Los
parásitos excretados en forma de tripomastigotes metacíclicos (ver Figura I.2),
penetran en el organismo habitualmente por rascado.

29
 Figura I.2. Ciclo biológico de T.Cruzi. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention

(CDC). Disponible en: https://www.cdc.gov/dpdx/trypanosomiasisamerican/index.html

Los huéspedes definitivos son, además del ser humano, animales

vertebrados domésticos (perros y gatos) y silvestres (armadillos, zarigüeyas,
murciélagos y ratas comunes), los cuales además de por la picadura pueden
infectarse alimentándose de estos insectos.

Las especies con mayor capacidad vectorial, con hábitos domiciliarios y con
mayor distribución geográfica pertenecen a los géneros Triatoma, Rhodnius y
Panstrongylus.8 (Figura I.3)

30
 Figura I.3. Descripción de las especies de triatomino con mayor relevancia
epidemiológica. Las áreas en rojo representan la distribución geográfica aproximada de cada
especie. Las especies destacadas en rojo son los vectores más importantes del parásito. Fuente:
Gourbiere et al, 2012

Estos insectos triatominos reciben diferentes nombres coloquiales según el

país endémico, algunos de ellos son: vinchuca en Bolivia y Argentina; chipo en
Venezuela; chiribico en Colombia o barbeiro en Brasil2.

Los esfuerzos de los programas de salud pública dirigidos a prevenir la

transmisión de esta enfermedad (desinfestación de viviendas, educación sanitaria,
vigilancia activa y mejora del acceso al diagnóstico), han reducido la cantidad de
personas que contraen la infección y, en algunas áreas, han conseguido detener la
transmisión por vectores.

31
 3.2. Transfusiones y trasplantes de órganos

La EC puede transmitirse también a través de transfusiones de sangre (o

hemoderivados) o de trasplantes de órganos, de un donante infectado a un
receptor sano.

Existe regulación y sistemas de control en los bancos de sangre y en los

procesos de donación de órganos para evitar estas formas de transmisión, pero la
implementación de los mismos es heterogénea, dependiendo del país.

La transfusión sanguínea de sangre completa o hemoderivados, fue

considerada la principal vía de transmisión en áreas urbanas hasta la implantación
de leyes para su regulación. En España se han descrito tres casos de transmisión
mediante esta vía (Villalba et al, 1992; Flores-Chávez et al y Forés et al, 2007).

En el año 2005 se publicó en nuestro país el Real Decreto 1088/2005, que

establece que todos los centros de transfusión deben realizar serología de EC a todo
donante nacido en área endémica, hijo de madre nacida en área endémica o que
haya sido transfundido en países de alta endemia.

Además, el 14 de marzo de 2008 se publicó el Plan Nacional de Sangre de

Cordón, donde se recogen las mismas recomendaciones que con la transfusión
sanguínea para todo potencial donante.

La Organización Nacional de Trasplante Española, ha establecido también

una serie de medidas de cara a eliminar o minimizar esta vía de transmisión: el
cribado es obligatorio para todo donante de órganos nacido o residente en una
zona endémica, ya que la infección en fase aguda contraindica cualquier tipo de
donación. El trasplante de corazón está contraindicado también en los casos de
infección en fase crónica. En los casos de trasplante renal en los que los donantes
presentaban infección crónica (siendo los receptores seronegativos), se observó
una tasa de transmisión del 35% y la aparición de enfermedad aguda hasta 14
meses tras el procedimiento. En la mayoría de los casos se consiguió la curación tras
la administración de benznidazol9.

32
 3.3. Ingesta de alimentos contaminados

La EC se puede transmitir también por vía oral, a través de la ingesta de

alimentos o bebidas contaminadas por el parásito (contacto con las heces del vector
infectado). Es una vía de transmisión inusual, aunque se han descrito brotes de
casos por la misma10,11.

3.4. Transmisión vertical

Esta vía de transmisión, de la madre infectada al hijo durante la gestación, es

la mayoritaria en regiones no endémicas.

Ya en 1911, el propio Dr. Carlos de Chagas, refirió la posibilidad de TV y

enfermedad congénita, al encontrar tripomastigotes en el frotis de sangre de un
lactante de 2 meses, cuya madre estaba infectada. En 1949 se reportaron los
primeros casos de EC congénita en Venezuela12.

La tasa de TV es variable en función de las series consultadas y las áreas

estudiadas. En una revisión sistemática13 que incluyó 13 series de casos y 51
estudios observacionales (41% realizados en áreas no endémicas), se encontró una
tasa de TV agrupada del 4,7% (IC 95%: 3,9–5,6%). Excluyendo los estudios en los
que no se habían documentado casos de TV, la tasa de transmisión congénita varió
entre 0,75% y 28,6%. Además, se encontró una tendencia a mayores tasas de TV en
los estudios realizados en países endémicos respecto a regiones no endémicas
(5,0% vs.2,7%).

La infección congénita se ha globalizado debido a la migración de población

de Latinoamérica a otras áreas, por lo que esta enfermedad se puede diagnosticar
actualmente en regiones donde no hay transmisión vectorial: Europa, Canadá,
Japón, Australia; o con transmisión vectorial excepcional, como es el caso de EEUU.

En la 66ª Asamblea Mundial de la Salud de la OMS celebrada en 2013 en

Ginebra (Suiza) se destacó la necesidad de abordar esta vía de transmisión,
incluyendo el cribado de las mujeres latinoamericanas embarazadas como una
33
medida importante que se debe adoptar para la prevención y control de la EC,
especialmente en los países no endémicos, donde constituye la principal vía de
transmisión de la enfermedad.

Los factores de riego que se han descrito para la transmisión congénita son:
una alta parasitemia materna detectada por microhematocrito o por PCR durante el
embarazo14,15 y la disminución de la respuesta inmune en la madre16 o en el
neonato12. Además, se han considerado otros factores que podrían estar
implicados, como el genotipo de T. cruzi 17.

Las posibles vías de transmisión materno-fetal de T. cruzi son: a través del

útero (vía transuterina), líquido amniótico, placenta (vía hematógena
12
transplacentaria) y leche materna (postnatal) . Sin embargo, la transmisión de
parásito a través de la lactancia, el líquido amniótico o la vía transuterina son poco
probables. La vía hematógena transplacentaria parece ser la principal posibilidad
para la transmisión prenatal o perinatal12.

En cuanto a la transmisión a través de la leche materna, no existen estudios

que confirmen esta vía sin poder descartar otras circunstancias; como
contaminación con sangre infectada, grietas en los pezones18,19 e incluso la propia
vía de TV. En un estudio con roedores de laboratorio20, la primoinfección
experimental no produjo ninguna infección secundaria en las crías lactantes y la
inoculación experimental del calostro o leche materna de madres con EC a ratones
en otro estudio21, tampoco produjo infección. En pacientes con EC crónica
asintomática la parasitemia es en general de bajo grado. En términos generales, no
se recomienda la interrupción de la lactancia en estos casos22. En el supuesto de
que exista una EC en fase aguda o de que la madre presente heridas sangrantes en
los pezones, puede considerarse someter la leche a un proceso térmico previa
lactancia, para producir la esterilización de la leche e impedir la transmisión23,24.

34
 Figura I.4. Posibles vías de transmisión materno-fetal de T.cruzi. Fuente: Carlier y Truyens.
Acta Trop, 2015.

4. PATOGENIA Y FASES DE LA ENFERMEDAD

En la EC se diferencian dos fases: aguda y crónica. El periodo de incubación

será diferente según el modo de infección (vía de transmisión), oscilando entre 3 y
112 días (menor cuando la transmisión es por vía vectorial u oral y mayor en caso
de transmisión por vía sanguínea).

4.1. Fase aguda

Presenta una duración de 4-8 semanas. Lo más común es que sea

asintomática. En una minoría de los casos (aproximadamente 1 de cada 30 personas
infectadas, en el caso de la vía vectorial) puede cursar con un cuadro clínico
consistente en fiebre, malestar general, debilidad, adenopatías generalizadas,
edema subcutáneo localizado o generalizado, cefalea, mialgias y/o
hepatoesplenomegalia25.En esta fase los pacientes pueden presentar el signo de
Romaña: edema palpebral unilateral e indoloro, en caso de que la penetración del
35
tripomastigote se haya producido a través de la conjuntiva; o un chagoma: edema y
nódulo inflamatorio con zona central necrótica, eritematoso e indoloro, que
indicaría la puerta de entrada del parásito a través de la piel. El signo de Romaña es
el signo más temprano de la enfermedad y casi patognomónico, pero sólo se
observa en aproximadamente el 4% de los individuos parasitados 7. Durante la fase
aguda es poco frecuente observar alteraciones cardiacas o neurológicas. Sólo el 5-
10% de los casos presentan algún cuadro de miocarditis grave, neumonitis o
meningoencefalitis, siendo más frecuente observar estos episodios en RN, lactantes
o personas mayores26.

El cuadro clínico en los casos de infección por transmisión oral suele

presentar más frecuentemente cefalea, artralgias y sintomatología digestiva:
vómitos, dolor abdominal e ictericia asociada a hepatitis; con ausencia de chagoma.
Existe la posibilidad de que se produzca hemorragia digestiva en relación al paso de
dicho parásito a través de la mucosa. También es más frecuente en casos de
infección por transmisión oral, la aparición de un exantema maculopapular o
petequial, eritema nodoso o manifestaciones cardiacas como derrame pericárdico o
derrame pleural 26.

En el caso de los RN infectados congénitamente, al igual que en las demás

vías de transmisión, lo más habitual es que la fase aguda de la infección curse de
forma asintomática (70-80% de los casos)22. En aquellos pacientes en que existe
sintomatología al nacimiento el cuadro clínico puede ser variable, afectando
habitualmente a varios órganos y sistemas: se puede observar hipotonicidad,
hepatoesplenomegalia, anemia y fiebre, así como prematuridad, bajo índice de
Apgar o bajo peso al nacer. Estos síntomas pueden aparecer al nacimiento o hasta
semanas después del parto. Durante el embarazo pueden producirse también
infecciones intrauterinas que lleguen a ocasionar abortos27.

En caso de existir manifestaciones clínicas en la fase aguda, tienden a

desaparecer espontáneamente, entrando los pacientes en una fase
latente/indeterminada. Sólo aproximadamente un 30% de ellos evolucionarán a la
fase crónica sintomática5.
36
 En esta fase aguda, el daño producido en órganos y tejidos se debe
principalmente a la acción directa del propio parásito y a la respuesta
inmunoinflamatoria que se produce en el huésped.

4.2. Fase crónica

Esta fase se subdivide a su vez en dos diferentes: una durante la que el

paciente se mantiene asintomático y no se objetiva afectación orgánica, llamada
forma latente o indeterminada; y otra en la que se producen complicaciones
cardíacas, digestivas o de ambos aparatos25.

En el 60-70% de los casos, los pacientes se mantienen en la fase

indeterminada (asintomática), pudiendo prolongarse a lo largo de toda la vida.
Estos pacientes presentarán mejor pronóstico.

Sólo entre un 15-40% de los pacientes, presentarán miocardiopatía o

alteraciones digestivas debidas a esta enfermedad, siendo más frecuente la
afectación cardíaca que la gastrointestinal5. No existen marcadores de progresión
que indiquen una posible evolución a fases con afectación orgánica, lo que
constituye un reto de cara a su manejo por parte de los profesionales clínicos,
aunque estas complicaciones son más frecuentes en pacientes que no han recibido
previamente tratamiento para la EC. Estas manifestaciones clínicas suelen aparecer
entre 10 y 30 años después de haber adquirido la infección, con diferentes grados
de gravedad28, por lo que no suelen presentarse en edad pediátrica. En torno a un
tercio de los pacientes infectados que presentan estas complicaciones orgánicas,
fallecerán a causa de esta enfermedad29. Estas complicaciones parecen estar
relacionadas con la persistencia del parásito y la inflamación secundaria que esto
genera, en células musculares y ganglionares.

37
 5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
PEDIÁTRICA

Las técnicas diagnósticas en la EC están encaminadas a detectar el parásito o

bien la respuesta inmune generada tras la infección por el mismo. Se dividen por
tanto en métodos diagnósticos directos (técnicas parasitológicas o moleculares) e
indirectos (serología). El criterio para decidir emplear unas u otras se basa en la fase
de infección y en las características del paciente.

5.1. Técnicas parasitológicas

Los métodos parasitológicos permiten la observación directa e identificación

morfológica del parásito.

En primer lugar, puede realizarse la observación directa del parásito al

microscopio, en sangre periférica, debido a sus movimientos entre las células
sanguíneas. Además, con la tinción Giemsa de gota gruesa o frotis sanguíneo, se
pueden identificar sus características morfológicas.

Las técnicas parasitológicas de elección, especialmente cuando el nivel de

parasitemia es bajo, son las que emplean técnicas de concentración, que mejoran el
rendimiento de la microscopía convencional, como el método Strout30 en adultos o
el microhematocrito31 en RN.

El método del microhematocrito o tubo capilar heparinizado consiste en el

análisis al microscopio del movimiento de los parásitos en la sangre centrifugada, en
la interfase entre los hematíes y el plasma (capa de leucocitos). Se considera
indicada en el cribado de infección congénita, porque para realizarlo es suficiente
una pequeña cantidad de sangre. Si la sangre no puede ser procesada rápidamente,
se puede recoger con heparina entre 2 y 5 mL y se debe efectuar la lectura antes de
las 24 horas de la extracción. La rentabilidad de esta prueba va a depender de la
experiencia del personal que la realiza: si la observación la realiza personal experto,
la sensibilidad puede ser de hasta un 85-90 %32.

38
 5.2. Diagnóstico molecular

Los métodos de biología molecular detectan el ácido desoxirribonucleico

(ADN) del parásito, aunque exista una cantidad pequeña de este en la circulación
sanguínea. Actualmente se basan en la detección y amplificación de pequeños
fragmentos específicos de ADN del genoma del parásito mediante la Reacción en
Cadena de la Polimerasa (PCR)33. Existen numerosas dianas moleculares para las
que se emplean cebadores específicos, permitiendo la detección de T. cruzi. Las
secuencias diana de T. cruzi que se utilizan más frecuentemente para el diagnóstico
son el ADN satélite y la región variable del ADN de los minicírculos del kinetoplasto
(kDNA).Para la realización de esta prueba se necesita obtener al menos 1 ml de
sangre-EDTA.

La indicación fundamental de la PCR es el diagnóstico de la infección aguda

(con elevada parasitemia), presentando en este caso una sensibilidad del 90-95% 34.
Es especialmente útil en el diagnóstico de la infección congénita15, así como en el
caso de reactivaciones de la EC en pacientes inmunodeprimidos o trasplantados.
Además, en estos grupos de pacientes el diagnóstico serológico tiene una utilidad
limitada, en el primer caso por el paso de anticuerpos maternos de la madre al niño
y en los demás por el estado de inmunosupresión que presentan.

En la infección crónica, donde la parasitemia habitualmente es menor y

además es fluctuante, la sensibilidad de la PCR puede variar entre alrededor del 50-
70%35. La PCR tiene también utilidad en el control post-tratamiento en niños y
adultos, ya que habitualmente se negativiza después de haberlo realizado (en el
100% de los casos a los 90 días de tratamiento en un estudio realizado en la región
de Murcia36), permitiendo detectar casos refractarios cuando se obtienen
resultados de PCR positivos después de un tratamiento adecuado.

A pesar de que se ha intentado realizar una validación internacional de la

técnica de PCR37, y aún siendo una técnica ampliamente utilizada e incluida en el
diagnóstico de la enfermedad de Chagas, actualmente no se dispone de un
protocolo de PCR estandarizado en todos los países.

39
 Si bien la mayoría de las PCR utilizadas son cualitativas (detectan el material
genético del parásito), se han desarrollado también PCR cuantitativas frente al ADN
de T. cruzi, que permiten además cuantificar la carga parasitaria. Su utilidad está
orientada principalmente a la investigación, para conocer la implicación de la carga
parasitaria en la TV de T. cruzi38, y al control posttratamiento en pacientes en fase
crónica de la enfermedad39.

En los RN, una serología positiva no indica infección, al poder tratarse de una
transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos (IgG), por lo que se utilizan
técnicas parasitológicas/moleculares (microhematocrito y/o PCR) para el
diagnóstico (en sangre periférica) y se recomienda realizarlas al nacimiento y
repetirlas al mes de vida, dada la posibilidad de falsos negativos (sensibilidad
dependiente del grado de parasitemia22).

En nuestro medio se recomienda la utilización de la PCR, dada su mayor

sensibilidad respecto al microhematocrito22,40,41. El microhematocrito continúa
teniendo utilidad en áreas endémicas, en las que se tiene menos disponibildad de
técnicas moleculares y los observadores tienen mayor experiencia, lo que aumenta
la sensibilidad de esta técnica.La OPS destaca en sus recomendaciones la
importancia de esta técnica en zonas endémicas, al ser accesible y sencilla, ya que
contribuye a reducir la inequidad.

Una PCR positiva en sangre de cordón umbilical, no es indicativa de

infección, ya que puede tratarse de un positivo por contaminación de sangre
materna. La técnica debe realizarse en sangre periférica del RN. El líquido amniótico
tampoco es de utilidad en el diagnóstico de la EC congénita.

Aunque las técnicas parasitológicas y moleculares son más rentables en el

niño que en el adulto, al estar en fase aguda y presentar mayor parasitemia, se
recomienda comprobar también la caída de los anticuerpos maternos a partir de los
9 meses de vida. Los anticuerpos maternos suelen negativizarse a partir de los 9
meses, aunque en ocasiones esta negativización no se produce hasta los 12 meses.

40
La persistencia de anticuerpos positivos a partir de los 9-12 meses, sin descenso de
títulos de los mismos, es indicativa de infección22.

Existen otros métodos diagnósticos parasitológicos, que permiten amplificar

la presencia del parásito, como el xenodiagnóstico y el cultivo. Son técnicas
tradicionales, que requieren largos periodos hasta la obtención de resultados.
Además de confirmar la infección son de utilidad para la obtención de cepas y
realización de estudios de variabilidad genética entre poblaciones del parásito42.

5.3. Técnicas serológicas

Las técnicas serológicas, que detectan la presencia de anticuerpos (IgG)

frente a T. cruzi, son una de las principales herramientas para el diagnóstico de la
EC, aunque al inicio de la fase aguda de la enfermedad la serología puede ser
negativa, ya que habitualmente la seroconversión se produce aproximadamente al
mes de la primoinfección. La serología es la técnica diagnóstica de elección en la
infección crónica, tanto sintomática como asintomática.

Existen numerosas técnicas serológicas, habitualmente clasificadas en

convencionales y no convencionales.

Entre las técnicas convencionales se encuentran: la técnica de ensayo por

inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA), la inmunofluorescencia indirecta(IFI) y la
hemaglutinación indirecta (HAI), que emplean parásitos completos o fracciones
antigénicas complejas o semipurificadas de epimastigotes de T. cruzi (forma no
infectiva del parásito). Estos métodos serológicos convencionales son altamente
sensibles, pero tienen menor especificidad porque pueden presentar reacciones
cruzadas (falsos positivos) con anticuerpos frente a otras patologías (leishmaniasis,
malaria, sífilis, toxoplasmosis, hepatitis...).

Las técnicas serológicas no convencionales, emplean antígenos purificados,

recombinantes o péptidos sintéticos y presentan la ventaja de ser más específicas.
Dentro de estas se encuentran las pruebas rápidas inmunocromatográficas (ICT),
41
con alta sensibilidad y especificidad; el Inmunoensayo basado en
quimioluminiscencia (CLIA) y el inmunoensayo quimioluminiscente de
micropartículas (CMIA).

Pese a los avances en este campo, no se dispone todavía de técnicas

serológicas con un 100% de sensibilidad y especificidad32. Por ello, actualmente la
OMS todavía recomienda confirmar el resultado positivo de una prueba serológica
mediante la realización de una segunda prueba que utilice un principio antigénico
diferente. En caso de resultados discordantes entre ambas, sería necesaria una
tercera determinación, con una técnica diferente.

En el niño mayor de 12 meses, al igual que en el adulto, el método

diagnóstico de elección para el diagnóstico inicial/cribado de la EC es la serología22.

5.4. Tratamiento de la EC en edad pediátrica

En cuanto al tratamiento de la EC, existen en niños (al igual que en adultos)

dos fármacos aprobados para esta indicación: benznidazol (derivado
nitroimidazólico, de elección) y nifurtimox (alternativa). Las dosis indicadas
actualmente son de 5-7,5 mg/kg/día de benznidazol (con tendencia a utilizar de
inicio dosis bajas de tratamiento, a 5 mg/Kg)43, aunque para infección congénita
algunas guías siguen recomendando dosis de 8-10mg/Kg/día, repartido cada 12
horas (máximo 400mg/día), durante 30-60 días y de 10-15 mg/kg/día en el caso de
nifurtimox, repartido en 4 dosis, durante 90 días 43,22. En España, ambos fármacos
pueden conseguirse como medicación extranjera.

El tratamiento durante la edad pediátrica (especialmente en menores de 7

años44) es mejor tolerado y más efectivo y además disminuye el riesgo de
complicaciones futuras de la enfermedad y de TV futura en niñas o mujeres en edad
fértil45.

No existe suficiente evidencia para determinar el mecanismo por el cual la

toxicidad aumenta a mayor edad. Se cree que la toxicidad podría estar relacionada
42
con niveles plasmáticos mayores del fármaco, dado que en niños existe mayor
aclaramiento y, por tanto, disminuye la vida media del mismo46. Por ello en los
últimos años se ha tendido a recomendar dosis menores de benznidazol que las que
se habían venido utilizado previamente, al haberse documentado eficacia similar
con probabilidad de disminuir la toxicidad43,47,48.

En los casos de infección congénita, el benznidazol alcanza cifras de curación

22,43
de hasta el 100% si se trata a los pacientes durante el primer año de vida y de
hasta un 76% en pacientes con infección aguda, bajando a porcentajes del 10-20%
de curación en pacientes adultos con enfermedad crónica43,49,50.

El nifurtimox presenta tasas de curación en fase crónica indeterminada, de

en torno al 86% en niños y al 7-8% en adultos43.

En la fase crónica con afectación orgánica, el tratamiento generalmente no

está indicado, al no haber demostrado mejorar la evolución clínica de estos
pacientes43,49.

La mayor limitación al evaluar la respuesta al tratamiento en la EC y

determinar la curación de los pacientes (en pacientes mayores de un año, al igual
que en adultos), radica en la necesidad de un seguimiento a muy largo plazo (años o
décadas), hasta conseguir la seroreversión (negativización de la serología). Como se
ha comentado, la negativización de la PCR después del tratamiento orienta a una
buena respuesta al mismo, y además en los últimos años se han sugerido posibles
marcadores de curación alternativos, como la disminución de los títulos de
anticuerpos o la utilización de ELISA para anticuerpos ante fracciones del
Trypanosoma (anti F2/351); pero hasta el momento el único marcador que se
considera por la OMS como definitivo de curación, sigue siendo la seroconversión
negativa43.

43
II.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

44
 1. HIPÓTESIS

Las hipótesis de investigación de los tres estudios que componen esta

memoria han sido:

- La tasa de TV de EC en nuestro medio (Comunidad de Madrid) es menor

que en regiones endémicas.

- La PCR tiene una alta rentabilidad diagnóstica para la detección precoz

de casos de EC congénita.

- En la población pediátrica existen altas tasas de curación y escasas

reacciones adversas graves al tratamiento en la EC.

2. OBJETIVOS PRINCIPALES

A lo largo de los tres artículos científicos que se detallan en esta memoria

como trabajo de tesis doctoral, se han establecido unos objetivos principales y
secundarios de la investigación.

Los objetivos principales han sido:

1. Estimar la tasa de TV de EC en nuestro medio y valorar la adecuación y

las posibilidades de optimizar el protocolo de diagnóstico precoz de la EC
congénita. (Primera y segunda publicaciones científicas)

2. Describir una cohorte de pacientes con EC en edad pediátrica, en un área

no endémica (Tercera publicación científica).

3. OBJETIVOS SECUNDARIOS

Como objetivos secundarios se han establecido los siguientes:

45
1. Valorar la utilidad en nuestro medio de la PCR en el diagnóstico precoz
de la EC congénita.

2. Estudiar las características epidemiológicas de los pacientes con EC en

edad pediátrica en la Comunidad de Madrid.

3. Valorar los EA al tratamiento en los pacientes pediátricos estudiados.

4. Estudiar los porcentajes de curación en nuestro medio en función del

grupo de edad de los pacientes.

46
III.MATERIAL Y MÉTODOS

47
 Primer artículo científico: Seroprevalencia y transmisión vertical de
enfermedad de Chagas en una cohorte de gestantes latinoamericanas en un
hospital terciario de Madrid.

Inicialmente, en el primer trabajo científico que compone esta memoria, se

llevó a cabo un estudio observacional prospectivo con seguimiento de una cohorte
de mujeres embarazadas con serología positiva para T. cruzi (y de sus RN) en un
hospital terciario de Madrid (Hospital Clínico San Carlos), desde enero del 2013
hasta abril del 2015, para estimar la tasa de TV en dicha cohorte.

El cribado de EC (serología para T. cruzi por ELISA [ARCHITECT Chagas

Abbott]) se realizó de forma sistemática a todas las gestantes procedentes de área
endémica (comprendida entre México y Argentina, excepto las islas del Caribe) en el
primer trimestre de la gestación. En los casos que presentaron serología positiva se
confirmó este resultado con otra determinación utilizando ICT. Las mujeres con
serología positiva fueron remitidas a la consulta de Medicina Tropical para
seguimiento y valoración de tratamiento.

El seguimiento de los RN se realizó de acuerdo con el protocolo consensuado

por las Sociedades Españolas de Infectología Pediátrica (SEIP), Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y Ginecología y Obstetricia (SEGO)22, que
incluye PCR al nacimiento y al mes de vida, y serología al nacimiento y a partir de los
9 meses.

Se consideraron infectados los niños con PCR positiva (PCR convencional,

cualitativa, “in house” realizada en el área de parasitología del Centro Nacional de
Microbiología (CNM) de Majadahonda, según sistema estandarizado recogido en las
publicaciones de Seiringer et al52 y Norman et al53) confirmada en una segunda
determinación; o persistencia de serología positiva más allá de los 9 meses de edad
y no infectados a los niños con PCR negativa y negativización de anticuerpos
durante el seguimiento.

48
 Segundo artículo científico: Transmisión congénita de enfermedad de
Chagas en un área no endémica. ¿Es posible el diagnóstico precoz?

Posteriormente, siguiendo la misma línea de investigación del primer

artículo, se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, incluyendo a las
embarazadas con serología positiva (y a sus RN) que habían sido atendidas en tres
hospitales de Madrid, desde enero de 2012 hasta septiembre de 2016. Así, se
alcanzó un mayor tamaño muestral y un mayor período de estudio, respecto al
artículo anterior, puesto que el objetivo principal, en ambos trabajos, era conocer la
tasa de TV de la EC.

Se incluyeron todas las gestantes con serología positiva para EC en el

embarazo, cuyos RN completaron el seguimiento durante el primer año de vida.

A las gestantes procedentes de áreas endémicas se les realizó una serología

inicial (ELISA o CLIA, dependiendo del hospital). Los casos positivos fueron
confirmados mediante ICT. En caso de discrepancia entre ambas técnicas, se realizó
una tercera determinación mediante IFI.

El seguimiento de los RN, al igual que en el estudio anterior, se realizó de

acuerdo con el protocolo consensuado por las Sociedades Españolas de Infectología
Pediátrica (SEIP), Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y
Ginecología y Obstetricia (SEGO) 22, que incluye PCR al nacimiento y al mes de vida,
y serología al nacimiento y a los 9-12 meses.

Se consideraron infectados los RN con PCR positiva a cualquier edad

(confirmada en una segunda determinación) y aquellos casos en los que la serología
persistía positiva, sin descenso de títulos, más allá de los 9 meses de edad. La
infección se descartó en los casos que presentaron serología negativa durante el
seguimiento.

El tiempo de negativización de los anticuerpos fue considerado con la

primera serología negativa. La PCR fue realizada con un sistema estandarizado, “in
49
house” realizado en el CNM de Majadahonda, recogido en las publicaciones de
52,53
Seiringer et al y Norman et al en dos de los hospitales (Clínico San Carlos y
Gregorio Marañón) y con un kit comercial Progenie (RealCyclerCHAG) en el tercero
de ellos (Hospital Doce de Octubre); con un análisis cualitativo (positiva o negativa)
en todos los casos.

Se recogieron datos clínicos y epidemiológicos, con un formulario

establecido previamente. Los resultados fueron analizados utilizando el software
estadístico IBM SPSS.

Tercer artículo científico: Enfermedad de Chagas pediátrica en el área no

endémica de Madrid. Estudio retrospectivo de los casos diagnosticados en los
últimos 15 años (2004-2018).

Se realizó un estudio multicéntrico, descriptivo, retrospectivo en 10

hospitales públicos de la Comunidad de Madrid. Se incluyeron los pacientes
diagnosticados de EC, menores de 18 años, entre 2004 y 2018. Se excluyeron los
pacientes diagnosticados fuera de la Comunidad. Los criterios diagnósticos de EC
fueron:

- Niños en el primer año de vida: La presencia de un test de diagnóstico

directo positivo: microhematocrito y/o PCR, con confirmación posterior y/o
persistencia de serología positiva más allá de los 9 meses de edad (sin descenso de
títulos).

A pesar de que el estudio se ha realizado en 10 hospitales de la Comunidad

de Madrid, la mayoría de las PCR han sido realizadas en el CNM del Instituto de
Salud Carlos III de Majadahonda, donde inicialmente (hasta el año 2017) se ha
realizado una PCR in house, como se ha descrito previamente, con técnica recogida
en las publicaciones de Seiringer et al y Norman et al. Se trata de una PCR
cualitativa, basada en la detección del ADN de minicírculos de kinetoplasto (kDNA).
Desde 2017, en el CNM se realiza una PCR múltiplex a tiempo real que detecta tanto

50
ADN satélite como kDNA. El rendimiento de la PCR se ha mantenido a lo largo del
tiempo pese a la evolución de las técnicas de la misma. En los últimos años se han
desarrollado kits de PCR comerciales, implantadas en algunos de los hospitales
incluidos en el estudio (kit de Progenie Molecular: RealCyclerCHAG), con los que se
han realizado las PCR que no han sido enviadas al CNM.

- Niños mayores de un año: el diagnóstico inicial fue considerado con dos

técnicas serológicas diferentes positivas (ELISA, CLIA o ICT, dependiendo del
hospital). En caso de discordandia entre el resultado de ambas técnicas, se
realizaba una tercera (técnica IFI).

La vía de TV fue considerada en los niños nacidos en España cuyo

diagnóstico fue realizado en el primer año de vida (seguidos desde el nacimiento) y
también en aquellos pacientes (independientemente de la edad al diagnóstico),
nacidos en España y que no presentaban historia de viajes a zonas endémicas ni de
transfusiones o trasplantes en dichas zonas.

La respuesta al tratamiento, se definió como curación cuando la serología

experimentó una negativización durante el seguimiento (confirmado en una
segunda determinación).

Se realizó seguimiento y monitorización clínica y analítica de los pacientes

con EC en tratamiento, siguiendo las recomendaciones del documento de consenso
de las sociedades científicas SEIP, SEIMC y SEGO22.

Los efectos adversos (EA) al tratamiento se clasificaron en: leves, cuando no

interferían con la actividad diaria del paciente ni requerían tratamiento sintomático;
moderados, cuando requerían suspensión temporal del tratamiento o tratamiento
sintomático; y graves, cuando las manifestaciones clínicas implicaban riesgo vital o
de secuelas.

El análisis estadístico se realizó con SPSS v.25 program (IBM SPSS Inc.,
Chicago, IL). Las variables cualitativas se presentaron con su distribución de
frecuencias. Las variables cuantitativas se describen con su media y desviación

51
estándar cuando siguen una distribución normal y con la mediana y el rango
intercuartílico cuando muestran una distribución asimétrica.

La asociación entre variables cualitativas se evaluó con el test de chi2 de

Pearson. Para la comparación de medias entre dos grupos independientes se
empleó el test t de Student (variables ajustadas a una distribución normal) o el test
no paramétrico U de Mann-Withney.

52
IV.RESULTADOS

53
 PRIMER ARTÍCULO CIENTÍFICO

“SEROPREVALENCIA Y TRANSMISIÓN VERTICAL DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN

UNA COHORTE DE GESTANTES LATINOAMERICANAS EN UN HOSPITAL TERCIARIO
DE MADRID”

RESUMEN DE RESULTADOS

- Durante el periodo de estudio se realizó cribado para T. cruzi a 1.244

gestantes latinoamericanas, de las cuales tuvieron serología positiva 40 (prevalencia
3,2%, IC 95%: 2,4-4,4%).

- El 85% de las gestantes con serología positiva para T. cruzi eran

procedentes de Bolivia. La prevalencia en gestantes bolivianas fue del 16,3% (IC
95%: 12,6-20,8%).

- Se identificó a 40 RN hijos de madre con serología positiva para Chagas.

Solo se confirmó infección al nacimiento en un RN (tasa de TV 2,8%, IC 95%: 0-15%).
Fue un caso de EC congénita sintomática con hidropesía fetal en controles
ecográficos que al nacimiento requirió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos,
presentando inestabilidad hemodinámica, ascitis, anemia (que requirió transfusión)
e hipertransaminasemia. Presentó PCR positiva al nacimiento y, tras tratamiento
con benznidazol durante 60 días (a una dosis inicial de 5 mg/kg/día, que se subió en
la segunda semana a 8-10 mg/kg/día por ausencia de EA), una evolución favorable;
con resolución del cuadro y negativización de PCR (a los 3 meses de vida) y serología
(a los 9 meses), con buena tolerancia al tratamiento.

- Todos los RN identificados (excepto el caso de TV) tuvieron PCR negativa al

nacimiento y fueron seguidos, según protocolo, comprobando PCR negativa a las 4
semanas y negativización de serología entre los 9 y los 12 meses. En 30 casos (75%)
se realizó el seguimiento completo hasta objetivar negativización de serología; en
35 (87,5%) de los pacientes se constataron al menos una PCR negativa y serología
54
negativa a los 9-12 meses y en 5 casos solo llegó a constatarse una PCR negativa al
nacimiento, siendo por tanto considerados pérdidas de seguimiento (no tenidos en
cuenta para el cálculo de la tasa de TV).

- La detección de las embarazadas con serología positiva permitió estudiar

también a los hermanos de los RN, pudiendo diagnosticar otro caso asintomático de
EC en una paciente de 8 años (procedente de Bolivia).

55
 SEGUNDO ARTÍCULO CIENTÍFICO

“TRANSMISIÓN CONGÉNITA DE ENFERMEDAD DE CHAGAS EN UN ÁREA NO

ENDÉMICA ¿ES POSIBLE EL DIAGNÓSTICO PRECOZ”

RESUMEN DE RESULTADOS

- Se incluyeron 122 mujeres embarazadas con EC (rango de edad de 19 a 42),

81,1% procedentes de Bolivia. Sólo 10 (8,2%) habían sido tratadas antes de la
gestación.

- De los 125 RN identificados inicialmente, un 12,8% no completaron el

seguimiento, por lo que a efectos de análisis de la tasa de TV se incluyeron 109
pacientes pediátricos, que completaron el estudio hasta la realización de la
serología a los 9-12 meses de vida.

- Se detectaron 3 casos de RN con infección congénita, lo que supuso una

tasa de TV del 2.75% (IC 95%: 0,57–8,8%). Los tres casos presentaron PCR positiva al
nacimiento, con confirmación al mes de vida. Ninguna de las 3 madres de estos RN
había recibido tratamiento para EC previo a la gestación.

- Uno de los casos de TV fue sintomático (descrito en el primer artículo), los

otros dos casos estaban asintomáticos y no presentaron alteraciones en las pruebas
complementarias realizadas según recomendaciones del documento de consenso22.

- Todos los RN infectados recibieron tratamiento con benznidazol y

negativizaron la PCR y la serología despúes del mismo, a lo largo del seguimiento.
Sólo uno de los tres presentó EA relacionados con el tratamiento: neutropenia
moderada (nadir: 600cel/mcl), que requirió una reducción de dosis del mismo (de
6mg/Kg/día a 5mg/Kg/día) para su resolución.

56
 Newborn 1 Newborn 2 Newborn 3

Maternal country Bolivia Bolivia Bolivia

Maternal age (years) 25 26 38

Maternal disease status Chronic Chronic Chronic

Maternal previous
No No No
treatment
Pregnancy Singleton Singleton Singleton

Gestational age (weeks) 38+2 38+3 36+6

Vaginal - instrument Vaginal -
Mode of delivery Caesarean section
assisted spontaneous
Gender Female Male Male
Clinical manifestations at
No No Yes
birth
PCR at birth Positive Positive Positive

PCR at 1 month of life Positive Positive Positive

Treatment Benznidazole Benznidazole Benznidazole

Treatment dose
5 10 10
(mg/Kg/day)
Age onset treatment
45 30 15
(days)
Length of treatment
49 60 60
(days)
Moderate
Secundary effects - -
neutropenia

Tabla IV.1. Características de los 3 RN con EC congénita.

- En los 106 RN en los que no se documentó TV, la PCR fue negativa al

nacimiento y también al mes de vida y la serología terminó negativizándose durante
el seguimiento (no se encontraron por tanto falsos negativos de la PCR).

- El microhematocrito solo se realizó en el 30,4% de los pacientes (38/125),

siendo negativo en todos los casos. De los tres casos de TV solo uno tenía ambas
determinaciones (PCR y microhematocrito), en el cual el microhematocrito fue
negativo y la PCR positiva.

57
 - La primera serología de seguimiento en estos pacientes se realizó a una
edad media de 9.7 meses (SD 1,45) pero la media de edad a la que resultó negativa
(en los pacientes no infectados) fue de 10,5 meses (SD 2). Un 13.2% de los pacientes
presentaron la primera serología negativa a partir de los 12 meses y un 20% de los
pacientes (en los que se descartó la TV), requirieron la realización de al menos dos
analíticas sanguíneas hasta comprobar negativización de la serología.

58
 TERCER ARTÍCULO CIENTÍFICO

“ENFERMEDAD DE CHAGAS PEDIÁTRICA EN EL ÁREA NO ENDÉMICA DE MADRID.

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS CASOS DIAGNOSTICADO EN LOS ÚLTIMOS 15
AÑOS (2004-2018)”

RESUMEN DE RESULTADOS

- Se identificaron 51 casos de EC en edad pediátrica, 26 nacidos en España

(50,9%) y 25 (49%) en zonas endémicas.

- La mediana de edad al diagnóstico fue de 103,5 meses (RIQ 1,4-167

meses). Dieciséis casos (31,4%) se diagnosticaron antes del año de edad (mediana
de edad de diagnóstico en este grupo: 0,7 meses (RIQ 0,09-1,54)). En los mayores
de un año, la mediana de edad al diagnóstico fue de 11,08 años (RIQ 8,14-14,7). Los
resultados detallados por grupo de edad (menores o mayores de un año) se
desarrollan en la Tabla IV.2.

- Los motivos de consulta de los pacientes fueron: madre con serología

positiva después del embarazo en el 43%, serología materna positiva en el
embarazo en el 23,5%, cribado de población inmigrante procedente de áreas
endémicas en el 15.6%, madre con serología positiva antes del embarazo en un 10%
y pacientes de adopción internacional en el 7,8% restante.

59
 Children < 1 year-old. Children ≥ 1 year-old.
Total
N/total (%) N/total (%)

N 16/51 (31,4) 35/51 (68,6) 51

0.7 months 11.08 y.o.

Median age at diagnosis --
(IQR 0.09-1.54) (IQR 8.14-14.7)

PCR: 15/16 (93,7) PCR + Serology: 19/35 (54,3) 34/51

Diagnostic procedures
Serology: 1/16 (6,25) Only Serology: 16/35 (45,7) 17/51

Treatment completed 15/16 (93,7) 33/35 (91,4) 48/51

Benznidazole 14/15 (93,3) 25/33 (75,7) 39/48

Treatment drugs Nifurtimox 0/15 (0) 1/33 (3,03) 1/48

Benznidazole followed by
1/15 (6,6) 7/33 (21,2) 8/48
nifurtimox

Benznidazole ( p=0,036) 5/15 (33,3) 18/32 (56,25) 23/47

Treatment adverse
events
Nifurtimox 0/9(0) 3/9 (33,3) 3/9

Total 6/16 (37,5) 12/35 (34,3) 18/51

Before treatment 0/16 (0) 2/35 (5,7) 2/51

Loss to follow-up
During treatment 1/16 (6,2) 0/35 (0) 1/51

After treatment 5/16 (31,2) 10/35 (28,5) 15/51

Total 10/16 (62,5) 23/35 (65,7) 33/51

Cured (p<0,001) 8/10 (80) 1/23 (4,3) 9/33

Patients who
continued follow up Decreasing serological titers 1/10 (10) 10/23 (43,4) 11/33

Serology remains positive 1/10 (10) 12/23 (52,2) 13/33

Born in Spain 16/26 (61,5) 10/35 (28,5) 26/51

Tabla IV.2. Tabla comparativa en función de la edad (menores de un año vs mayores de

un año).

60
 - El 98% de los pacientes estaban asintomáticos en el momento del
diagnóstico. Sólo un paciente sintomático (recién nacido, diagnosticado en fase
aguda, descrito en los artículos previos). Entre los pacientes diagnosticados por
encima del año de edad, dos referían palpitaciones y uno presentaba estreñimiento.
En los 3 casos se realizaron las pruebas complementarias necesarias para descartar
afectación orgánica por EC (ECG y ecografía cardiológica en los primeros y estudio
digestivo en el segundo), descartándose que tuvieran relación con la misma. En
total se solicitó ECG en 40 pacientes (13 menores de un año y 27 mayores de un
año), sin encontrar en ningún caso alteraciones significativas relacionadas con la EC.

- En los pacientes diagnosticados por debajo del año de edad, seguidos

desde el nacimiento (16), en el 94% de los casos el diagnóstico se realizó por PCR
(asociada a microhematocrito positivo en dos casos). En los pacientes mayores de
un año (35), el diagnóstico se realizó con serología en todos los casos, asociado a
PCR positiva en 19 (54,3%)

- Iniciaron tratamiento 49 pacientes y lo completaron 48. De los pacientes

que lo completaron 47 realizaron tratamiento con benznidazol inicialmente y uno
con nifurtimox, por una situación puntual de desabastecimiento de benznidazol.

- El 48,9% (n=23) de los pacientes tratados con benznidazol presentaron EA.

En el 4,3% de los casos (1/23) se documentó un EA grave: toxicodermia compatible
con probable síndrome de DRESS, en una paciente de 15 años, que requirió ingreso
hospitalario y suspensión del tratamiento con benznidazol; en el 56,5% (13/23) los
EA fueron moderados: requirieron tratamiento sintomático o cambio de
tratamiento a nifurtimox, siendo en el 39,1% restante EA leves. De los pacientes
con EA moderados (13) en 5 casos el tratamiento tuvo que ser interrumpido
temporalmente (el 60% presentaron rash y el 40% neutropenia) y en 8 casos se
realizó un cambio del tratamiento a nifurtimox (de estos casos un 50% presentaban
rash, un 25% neutropenia y el 25% ambos EA).

- Los EA a benznidazol fueron cutáneos (rash) en 14 pacientes (60,8%),

hematológicos en 9 (39,1%) y gastrointestinales en 4 (17,4%). Dieciocho (78,2%) de

61
los pacientes que presentaron EA a benznidazol eran mayores de un año de edad
(mediana de edad 11,4 años). De los 32 pacientes mayores de un año tratados con
benznidazol, presentaron EA un 56,25%, mientras que en el grupo de los menores
de un año (15) los presentaron un 33,3% (p=0,036). De los pacientes tratados con
nifurtimox (9) se documentaron EA en 3 casos (33,3%), todos en pacientes mayores
de un año. Dos de ellos presentaron rash cutáneo y uno insomnio.

- Las pérdidas de seguimiento fueron del 35,3% (18/51): en el 4% de los

casos antes de iniciar el tratamiento, en el 2% durante el tratamiento y en el 29,3%
restante, la pérdida de seguimiento fue posterior a haber completado el mismo.

- Entre los pacientes que completaron el tratamiento y continuaron el

seguimiento (33): 24 (72,7%) continuaban en seguimiento (por persistencia de
serología de EC positiva), y 9 (27,3%) habían sido dados de alta por curación.

- Se determinó curación (negativización de la serología) en el 80% de los

pacientes diagnosticados siendo menores de un año (8/10), en comparación con el
4,3% de los mayores de un año (1/23), siendo esta diferencia estadísticamente
significativa (p<0,001).

- En todos los pacientes con PCR positiva, esta se negativizó después del
tratamiento, con un tiempo medio de negativización de 4,5 meses (rango 0,9-15,9).

- El tiempo medio de seguimiento, hasta la negativización de la serología, en

los pacientes curados fue de 20,1 meses. La información detallada de los 33
pacientes que completaron tratamiento y continuaron seguimiento se expone en la
Tabla IV.3. El tiempo medio de seguimiento en estos 33 pacientes fue de 57.8
meses (Rango 8-168).

62
 Age at the start of Follow-up time Outcome
treatment (months) (months) (Serology)

1 0.1 22 Cured
2 0,3 36 Remains positive
3 0.56 19 Cured
4 0.59 15 Cured
5 0.76 31 Decreasing titers
6 1.48 12 Cured
7 1.77 8 Cured
8 2.89 11 Cured
9 2.89 12 Cured
10 7.82 25 Cured
11 41.03 103 Decreasing titers
12 41.92 36 Remains positive
13 55.16 42 Decreasing titers
14 90.22 168 Decreasing titers
15 97.74 57 Remains positive
16 104.28 72 Remains positive
17 105.46 18 Decreasing titers
18 125.37 99 Remains positive
19 122.84 22 Decreasing titers
20 130.79 57 Cured
21 133.19 32 Remains positive
22 137 72 Remains positive
23 147.42 45 Decreasing titers
24 149.36 36 Remains positive
25 165.55 65 Decreasing titers
26 166.08 92 Remains positive
27 177.81 14 Remains positive
28 176.79 72 Decreasing titers
29 191.51 26 Remains positive
30 192.99 146 Decreasing titers
31 200.18 102 Decreasing titers
32 201.92 14 Remains positive
33 202.05 29 Remains positive

Tabla IV.3. Edad al inicio del tratamiento, tiempo de seguimiento y resultado en los 33 pacientes que

continuaron el seguimiento.

63
 51 Pediatric CD Cases

Male n=30

Female n=21

3 lost the follow up

before or during
treatment

48 treated patients

(15<1 year-old (y.o), 33≥1

y.o)

15 lost the follow

up after treatment
(5<1 y.o, 10 ≥1
y.o)

33 patients continued the follow-up

 9 cured (negativization of
serology)

(8 <1 y.o at diagnosis, 1 ≥ 1 y.o)

 11 decreasing serological titers

(1 <1 y.o at diagnosis, 10 ≥1 y.o)

 13 serology remains positive

without decreasing titers.

(1 <1 y.o at diagnosis, 12 ≥1 y.o)

Figura IV.1: Flujo de pacientes del estudio

64
An Pediatr (Barc). 2018;88(3):122---126

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL

Seroprevalencia y transmisión vertical de enfermedad

de Chagas en una cohorte de gestantes
latinoamericanas en un hospital terciario de Madrid夽
Laura Francisco-González a,∗ , Teresa Gastañaga-Holguera b ,
Beatriz Jiménez Montero a , Zarife Daoud Pérez a , Marta Illán Ramos a ,
Paloma Merino Amador c , Miguel Ángel Herráiz Martínez b y José Tomás Ramos Amador a

a
Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
c
Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Recibido el 9 de octubre de 2016; aceptado el 4 de marzo de 2017

Disponible en Internet el 12 de abril de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Enfermedad de Introducción: La enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi (T. cruzi), es endémica
Chagas; en Latinoamérica y emergente en España, ligada a inmigración. La transmisión vertical se estima
Transmisión vertical; de alrededor del 5%. Se recomienda cribado selectivo en el embarazo para identificar al recién
Cribado prenatal nacido infectado, permitiendo tratamiento precoz y curación de la enfermedad.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de serología positiva para
T. cruzi en una cohorte de gestantes latinoamericanas y la tasa de transmisión vertical de la
misma.
Pacientes y métodos: Estudio observacional prospectivo de gestantes con serología positiva
para T. cruzi en hospital terciario, desde enero del 2013 hasta abril del 2015. El seguimiento de
recién nacidos se realizó con PCR al nacimiento, repetida al mes, y serología a los 9-12 meses.
Se consideró infectado al niño con PCR positiva y no infectado al niño con PCR negativa y/o
negativización de anticuerpos.
Resultados: Se realizó cribado en 1.244 gestantes latinoamericanas, siendo positivas 40 (pre-
valencia 3,2%, IC del 95%: 2,4-4,4%), 85% procedentes de Bolivia. Solo un niño resultó infectado
(transmisión vertical 2,8%, IC del 95%: 0-15%) con PCR positiva al nacimiento. La detección de
la embarazada permitió estudiar a los hermanos, detectándose caso asintomático en paciente
de 8 años. Ambos tratados con benznidazol con buena tolerancia, evolución favorable y nega-
tivización de PCR y anticuerpos.
夽 Presentación previa en reuniones/congresos: Póster con defensa: ‘‘Seroprevalencia y transmisión vertical de Enfermedad de Chagas en

un hospital terciario de Madrid’’. VIII Congreso de la Sociedad Espanola de Infectología Pediátrica (SEIP). Valencia, 3-5 de marzo del 2016.
E-Poster Discussion Session ‘‘Vertical transmission of Chagas disease in a cohort of newborns in a tertiary hospital in Madrid.’’ 34th annual
meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). Brighton, 10-14 de mayo del 2016.
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (L. Francisco-González).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2017.03.003
1695-4033/© 2016 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Seroprevalencia y transmisión vertical de enf. de Chagas en un hospital de Madrid 123

Conclusión: El cribado de embarazadas latinoamericanas ha permitido la detección de gestantes

con enfermedad de Chagas. La transmisión vertical fue del 2,3%, coincidente con la litera-
tura. El cribado ha permitido la detección y el tratamiento de casos familiares no identificados
previamente.
© 2016 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los dere-
chos reservados.

KEYWORDS Seroprevalence and vertical transmission of Chagas disease in a cohort of

Chagas disease; Latin-american pregnant women in a tertiary hospital in Madrid
Vertical transmission;
Abstract
Prenatal screening
Background: Chagas disease, caused by Trypanosoma cruzi (T. cruzi), is endemic in Latin-
America and is emerging in Spain due to immigration. The vertical transmission rate is around
5%. A routine prenatal screening with serology of all pregnant women from endemic areas is
recommended to identify infected newborns, allowing early treatment and cure.
Objective: The aim of this study was to estimate the prevalence of positive Chagas serology in
a cohort of pregnant women from Latin-America and its vertical transmission.
Patients and methods: An observational, prospective, follow-up study was conducted on
women with positive serology to T. cruzi, as well as their newborns, from January 2013 to
April 2015. Congenital Chagas was ruled out using a PCR technique at birth and at 1 month,
and with serology at 9-12 months old. A child was considered infected when PCR was positive,
and uninfected when PCR was negative, and/or it had a negative serology.
Results: Screening was performed on 1244 pregnant women from Latin-America, and there
were positive results in 40 (prevalence 3.2%, 95% CI: 2.4-4.4%), with 85% of them from Bolivia.
There was only one infected newborn (rate of vertical transmission 2.8% (95% CI: 0-15%)), who
had a positive PCR at birth. Relative studies enabled an 8-year-old sister with an asymptomatic
disease to be diagnosed and treated. Both were treated successfully with benznidazole (later
the PCR and serology were negative).
Conclusion: Screening during pregnancy in Latin-American women helped to detect those with
Chagas disease. The rate of vertical transmission was 2.8%, in keeping with literature. Screening
led to the detection and treatment of previously unidentified familial cases.
© 2016 Asociación Española de Pediatrı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reser-
ved.

Introducción El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia

de serología positiva para enfermedad de Chagas en una
La enfermedad de Chagas, causada por el protozoo cohorte de gestantes latinoamericanas seguidas en nues-
Trypanosoma cruzi (T. cruzi), es endémica en América Cen- tro hospital y conocer la tasa de transmisión vertical de la
tral y América del Sur (con mayor prevalencia en Bolivia) misma.
y emergente en España y otros países europeos, ligada a
la inmigración de población de áreas endémicas a nuestro
país1,2 . Pacientes y métodos
La principal vía de transmisión de esta enfermedad en
áreas endémicas es vectorial (insectos triatominos), pero Se realizó un estudio observacional prospectivo con segui-
también existen otras vías de adquisición (ingesta de ali- miento de una cohorte de mujeres embarazadas con
mentos contaminados, transfusiones sanguíneas, trasplante serología positiva para T. cruzi (y de sus recién nacidos)
de órganos y transmisión vertical). La transmisión vertical en hospital terciario de Madrid, desde enero del 2013 hasta
(cuya prevalencia se estima de aproximadamente el 5% de abril del 2015.
los recién nacidos de madres infectadas en áreas endémicas El cribado de enfermedad de Chagas (serología para
y del 2-3% en áreas no endémicas)3,4 es la más frecuente en T. cruzi por ELISA [ARCHITECT Chagas Abbott]) se realizó de
nuestro medio. forma sistemática a todas las gestantes procedentes de área
Se recomienda cribado selectivo en el embarazo para endémica (comprendida entre México y Argentina, excepto
identificar al recién nacido infectado, lo que permite tra- las islas del Caribe) en el primer trimestre de la gestación.
tamiento precoz (mejor tolerado en población pediátrica) y En los casos que presentaron serología positiva se confirmó
curación de la enfermedad1 . este resultado con otra determinación utilizando inmunocro-
124 L. Francisco-González et al.

matografía (SD Chagas AB rapid Bio Line). Las mujeres con 60 días) con controles analíticas periódicos; presentando
serología positiva fueron remitidas a la consulta de Medicina buena tolerancia al tratamiento, evolución clínica favorable
Tropical para seguimiento y valoración de tratamiento. y negativización posterior de anticuerpos (6 meses después
El seguimiento de los recién nacidos se realizó de acuerdo de la finalización del tratamiento). Además, fueron estu-
con el protocolo consensuado por las Sociedades Españolas diados los demás miembros de la familia en consulta de
de Infectología Pediátrica (SEIP), Enfermedades Infecciosas Medicina Tropical.
y Microbiología Clínica (SEIMC) y Ginecología y Obstetricia
(SEGO)5 , que incluye PCR al nacimiento y al mes de vida, y
serología al nacimiento y a los 9-12 meses. Discusión
Se consideró infectado al niño con PCR positiva con-
firmada y no infectado al niño con 2 PCR negativas (al El cribado selectivo de embarazadas latinoamericanas rea-
nacimiento y a las 4-8 semanas) o PCR negativa y negati- lizado en nuestro hospital nos ha permitido la detección de
vización de anticuerpos. gestantes con enfermedad de Chagas, con elevada preva-
lencia en las procedentes de Bolivia.
La transmisión vertical en nuestra cohorte fue del 2,8%;
Resultados (IC del 95%: 0-15%), coincidiendo con los datos descritos
en la literatura3,4 . En áreas no endémicas existen pocos
Durante el periodo de estudio se realizó cribado para T. cruzi datos publicados pero se ha descrito que existe menor tasa
en 1.244 gestantes latinoamericanas (78% del total de ges- de transmisión vertical, probablemente debido a que las
tantes de este origen), de las cuales tuvieron serología gestantes suelen encontrarse en la fase crónica de la enfer-
positiva 40 (prevalencia 3,2%, intervalo de confianza [IC] del medad, con menor parasitemia.
95%: 2,4-4,4%). El 85% de las gestantes con serología posi- Además, el haber realizado el cribado en gestantes ha
tiva para T. cruzi eran procedentes de Bolivia, el 10% de llevado a extender el estudio al resto de familiares, con
Paraguay, el 2,5% de Ecuador y el 2,5% de Argentina. La pre- detección y tratamiento de casos no identificados al naci-
valencia en gestantes bolivianas fue del 16,3% (IC del 95%: miento. Así, se ha podido realizar un diagnóstico precoz
12,6-20,8%). de la enfermedad en los casos en edad pediátrica, aún en
Se identificó a 40 recién nacidos hijos de madre con sero- fase asintomática, evitando complicaciones de la misma y
logía positiva para Chagas. Solo se confirmó infección al consiguiendo la curación.
nacimiento en un recién nacido (tasa de transmisión ver- El tener identificada a esta cohorte de gestantes permitió
tical 2,8%, IC del 95%: 0-15%), hijo de una gestante de 36 realizar también seguimiento de las mismas y recomenda-
años procedente de Bolivia, con enfermedad de Chagas en ción del tratamiento de la enfermedad (en aquellas que no lo
fase indeterminada (asintomática). Fue un caso de enfer- habían hecho previamente) pasado el período de lactancia.
medad de Chagas congénita sintomática (hidropesía fetal, Cuando existe transmisión vertical, la enfermedad de
ascitis, inestabilidad hemodinámica, anemia), que precisó Chagas congénita es habitualmente asintomática (70-80%
ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Presentó de los casos). En aquellos pacientes en que existe sintoma-
PCR positiva al nacimiento y, tras tratamiento con benznida- tología al nacimiento el cuadro clínico puede ser variable,
zol durante 60 días (a una dosis inicial de 5 mg/kg/día, que afectando habitualmente a varios órganos y sistemas6,7 ,
se subió en la segunda semana a 8 mg/kg/día por ausencia como es el caso del recién nacido que comentamos, único
de efectos adversos), una evolución favorable; con resolu- caso de transmisión vertical en nuestra cohorte6 .
ción del cuadro y negativización de PCR (a los 3 meses de En los recién nacidos, una serología positiva no indica
vida) y serología (a los 9 meses), con buena tolerancia al infección, sino que puede tratarse de transmisión trans-
tratamiento6 . placentaria de anticuerpos maternos (IgG), por lo que se
Todos los recién nacidos identificados (excepto el caso de utilizan técnicas parasitológicas (PCR o microhematocrito)
transmisión vertical) tuvieron PCR negativa al nacimiento y para el diagnóstico y se recomienda realizarlas al nacimiento
fueron seguidos, según protocolo, comprobando PCR nega- y repetir al mes de vida dada la posibilidad de falsos nega-
tiva a las 4 semanas y negativización de serología entre los tivos (sensibilidad dependiente del grado de parasitemia)5 .
9 y los 12 meses. En nuestro caso no se realizó microhe- En nuestro medio se recomienda la utilización de la PCR,
matocrito al nacimiento y al mes de vida, dadas su baja dada su mayor sensibilidad respecto al microhematocrito
sensibilidad y la disponibilidad de PCR en nuestro medio. En (visualización del parásito en la sangre, al microscopio).
un 75% de los casos (30) se realizó el seguimiento completo La sensibilidad de la PCR es elevada en la fase aguda
hasta objetivar negativización de serología; en un 87,5% de (de hasta el 90-95%) y disminuye en la fase crónica de la
los pacientes (35) se constataron al menos 2 PCR negativas o enfermedad (del 50-80%, según las series)8,9 ; además, pre-
una PCR negativa y serología negativa a los 9-12 meses y no senta una especificidad cercana al 100%8 . No obstante, el
se pudo completar el estudio en un 12,5% (5) de los pacien- microhematocrito continúa teniendo utilidad en áreas endé-
tes que solo tuvieron una PCR negativa al nacimiento y, por micas, donde es más difícil la disponibilidad de laboratorios
lo tanto, han sido considerados pérdidas de seguimiento. donde se realicen técnicas moleculares como la PCR, siendo
La detección de las embarazadas con serología positiva además la sensibilidad de esta prueba dependiente de la
permitió estudiar también a los hermanos de los recién experiencia del observador. Aunque las técnicas parasitoló-
nacidos, pudiendo diagnosticar otro caso asintomático de gicas son más rentables en el niño que en el adulto, al estar
enfermedad de Chagas en una paciente de 8 años (pro- en fase aguda y presentar mayor parasitemia, se recomienda
cedente de Bolivia), no identificado al nacimiento. Fue comprobar también la negativización de los anticuerpos a
tratada con benznidazol (dosis de 10 mg/kg/día durante partir de los 9 meses de vida. Los anticuerpos suelen nega-
Seroprevalencia y transmisión vertical de enf. de Chagas en un hospital de Madrid 125

tivizarse a partir de los 9 meses, aunque en ocasiones esta en los demás al no acudir los pacientes a las citas pro-
negativización no se produce hasta los 12 meses. La persis- gramadas. Al tratarse de una población inmigrante, en
tencia de anticuerpos positivos a partir de los 9 meses sin ocasiones el seguimiento a largo plazo resulta difícil, entre
descenso de títulos de los mismos es indicativa de infec- otros motivos porque se produce el regreso a su país de
ción. En nuestra cohorte, la serología se realizó entre los origen.
9-12 meses y en todos los casos fue negativa en los pacientes Como conclusión, se debe recalcar la justificación del cri-
no infectados, que habían tenido previamente PCR negativa bado sistemático a población de riesgo (gestantes o niños
(no detectamos ningún falso negativo de la PCR). En el niño procedentes de áreas endémicas), dado que se trata de una
mayor de 12 meses, al igual que en el adulto, el método enfermedad que cursa de forma asintomática en un porcen-
diagnóstico de elección es la serología, y en caso de tener taje elevado de pacientes (sobre todo en la fase aguda de
un resultado positivo debe repetirse la determinación utili- la misma) y en la que puede existir transmisión vertical, por
zando un método serológico diferente como confirmación5 . lo que de no hacer cribado el diagnóstico es habitualmente
En cuanto al tratamiento, existen 2 fármacos aprobados tardío. Creemos, según nuestros resultados, que la realiza-
para esta indicación: benznidazol (de elección) y nifurti- ción del cribado es obligada en pacientes procedentes de
mox (alternativa)10,11 . En ninguno de los 2 existe formulación Bolivia dada la alta prevalencia de enfermedad de Chagas
pediátrica. Es importante conocer que existe menor tasa de en dicho país, pero que está igualmente indicada en el resto
reacciones adversas y, por lo tanto, mejor tolerancia cuando de países de Latinoamérica al existir también casos, con el
se administra en niños menores de 7 años12 . No existe sufi- objetivo de permitir un diagnóstico precoz y evitar el riesgo
ciente evidencia para determinar el mecanismo por el cual de complicaciones.
la toxicidad aumenta a mayor edad. Se cree que está rela- Además, el tratamiento del recién nacido tiene alta tasa
cionado con niveles plasmáticos mayores del fármaco, dado de curación (cercana al 100%) con escasa toxicidad asociada
que en niños existe mayor aclaramiento y, por lo tanto, dis- y la posibilidad de efectos adversos es mayor a medida que
minuye la vida media del mismo, por lo que una reducción aumenta la edad del paciente, mientras que el porcentaje
de la dosis en adultos, para alcanzar niveles similares a los de éxito del tratamiento va disminuyendo con la edad12 .
de la población pediátrica, podría conllevar una disminución
de la toxicidad sin afectar la eficacia del tratamiento13 . Conflicto de intereses
La dosis recomendada de benznidazol es de
8-10 mg/kg/día en 2 tomas durante 60 días (es igual
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
para niños y recién nacidos, salvo en prematuros o pacien-
tes con patología concomitante en los que se recomienda
iniciar el tratamiento con una dosis menor, de 5 mg/kg/día,
y aumentar a partir de la primera semana si existe buena Bibliografía
tolerancia y control analítico normal hasta una dosis de
8-10 mg/kg/día)5 . En los últimos años se han realizado 1. Wagner N, Jackson Y, Chappuis F, Posfay-Barbe KM. Screening
algunos trabajos en países de alta endemia, tanto en and management of children at risk for Chagas disease in nonen-
demic areas. Pediatr Infect Dis J. 2016;35:335---7.
población pediátrica como en adultos con enfermedad de
2. Carlier Y, Torrico F, Sosa-Estani S, Russomando G, Luquetti A,
Chagas, de cuyos resultados se deriva que sería necesario Freilij H, et al. Congenital Chagas disease: Recommendations
plantearse reducir la dosis de benznidazol o la duración del for diagnosis, treatment and control of newborns, siblings and
tratamiento al no observar disminución de la eficacia del pregnant women. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5:e1250.
mismo con dicha reducción14,15 . 3. Howard EJ, Xiong X, Carlier Y, Sosa- Estani S, Buekens P.
En el caso de nifurtimox, que habitualmente se utiliza en Frequency of the congenital transmission of Trypanosoma
casos de mala tolerancia a benznidazol, la dosis recomen- cruzi: A systematic review and meta analysis. BJOG. 2014;21:
dada es de 15-20 mg/kg/día en 4 dosis, durante 90 días5 . 22---33.
Estos fármacos pueden tener reacciones adversas, funda- 4. Bern C, Verastegui M, Gilman RH, Lafuente C, Galdos-Cardenas
mentalmente gastrointestinales, cutáneas y hematológicas, G, Calderon C, et al. Congenital Tripanosoma cruzi transmission
in Santa Cruz. Bolivia Clin Infect Dis. 2009;49:1667---74.
por lo que se requiere que los pacientes tengan un segui-
5. González-Tomé MI, Rivera M, Camaño I, Norman F, Flores-
miento estrecho (clínico y analítico) durante la toma de Chávez M, Rodríguez-Gómez L, et al. Recomendaciones para el
los mismos y hasta un mes después de haber finalizado el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del
tratamiento5 . En nuestro caso, ninguno de los 2 pacientes niño con enfermedad de Chagas. Enferm Infecc Microbiol Clin.
pediátricos tratados con benznidazol presentó reacciones 2013;31:535---42.
adversas al tratamiento. 6. Gastañaga-Holguera T, Llorente-Gómez B, Merino P, Illescas
Una limitación de nuestro estudio es el tener un tamaño T, Villar G, Herráiz MA. Hydrops fetalis in a congenital Cha-
muestral pequeño, que hace que la estimación de la gas case in a non endemic area. J Obstet Gynaecol. 2016;36:
tasa de transmisión vertical tenga un IC amplio. Sería 672---3.
apropiado realizar estudios multicéntricos o extender el 7. Flores-Chavez M, Faez Y, Olalla JM, Cruz I, Garate T, Rodriguez
M, et al. Fatal congenital Chagas disease in a non-endemic area:
periodo de seguimiento de la cohorte para así aumentar
A case report. Cases J. 2008;1:1---5.
el tamaño muestral y, por tanto, obtener resultados más 8. Ferrer E, Lares M, Viettri M, Medina M. Comparación entre
concluyentes. Además, en 5 pacientes no se ha podido des- técnicas inmunológicas y moleculares para el diagnóstico
cartar la transmisión vertical por pérdida de seguimiento, de la enfermedad de Chagas. Enferm Infecc Microbiol Clin.
teniendo únicamente una PCR negativa al nacimiento. En 2013;31:277---82.
un caso por fallecimiento del paciente antes de comple- 9. Brasil P, de Castro L, Hasslocher-Moreno A, Sangenis L, Braga
tar el estudio (debido a una tuberculosis diseminada) y J. ELISA versus PCR for diagnosis of chronic Chagas disease:
126 L. Francisco-González et al.

Systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases. lower plasma concentrations than in adults. PLoS Negl Trop Dis.
2010;10:1---17. 2014;22:e2907.
10. Chatelain E. Chagas disease drug discovery: Toward a new era. 14. Chippaux JP, Salas-Clavijo AN, Postigo JR, Schneider D, Santalla
J Biomol Screen. 2015;20:22---35. JA, Brutus L. Evaluation of compliance to congenital Chagas
11. Paucar R, Moreno-Viguri E, Pérez-Silanes S. Challenges in disease treatment: Rresults of a randomised trial in Bolivia.
Chagas disease drug discovery: A review. Curr Med Chem. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2013;107:1---7.
2016;23:3154---70. 15. Fernández ML, Marson ME, Ramirez JC, Mastrantonio G, Schij-
12. Altchech J, Moscatelli G, Moroni S, García-Bournissen F, Freilij man A, Altcheh J, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic
H. Adverse events after the use of benznidazole in infants and responses in adult patients with Chagas disease treated with
children with Chagas disease. Pediatrics. 2011;127:212---8. a new formulation of benznidazole. Mem Inst Oswaldo Cruz.
13. Altcheh J, Moscatelli G, Mastrantonio G, Moroni S, Giglio N, 2016;111:218---21.
Marson ME, et al. Population pharmacokinetic study of benz-
nidazole in pediatric Chagas disease suggests efficacy despite
 RESEARCH ARTICLE

Congenital transmission of Chagas disease in

a non-endemic area, is an early diagnosis
possible?
Laura Francisco-González ID1☯, Alba Rubio-San-Simón2☯, Marı́a Isabel González-Tomé2*,
Ángela Manzanares2, Cristina Epalza2, Marı́a del Mar Santos3, Teresa Gastañaga4,
Paloma Merino5, José Tomás Ramos-Amador6
1 Department of Pediatrics, Hospital Clı́nico San Carlos, Complutense University of Madrid, Madrid, Spain,
2 Department of Pediatrics, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Spain, 3 Department of Pediatrics, Hospital
Gregorio Marañón, Madrid, Spain, 4 Department of Obstetrics and Gynaecology, Hospital Clı́nico San
a1111111111 Carlos, Madrid, Spain, 5 Department of Microbiology, Hospital Clı́nico San Carlos, Madrid, Spain,
a1111111111 6 Department of Pediatrics, Hospital Clı́nico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital
Clı́nico San Carlos (IdISSC), Complutense University of Madrid, Madrid, Spain
a1111111111
a1111111111 ☯ These authors contributed equally to this work.
a1111111111 * [email protected]

Abstract
OPEN ACCESS

Citation: Francisco-González L, Rubio-San-Simón

A, González-Tomé MI, Manzanares Á, Epalza C, Background
Santos MdM, et al. (2019) Congenital transmission
Chagas disease (CD) is an emergent disease in Europe, due to immigration. The aims
of Chagas disease in a non-endemic area, is an
early diagnosis possible? PLoS ONE 14(7): of this study are to describe the epidemiological characteristics of a cohort of Chagas
e0218491. https://doi.org/10.1371/journal. infected pregnant women in Spain, to assess the vertical transmission (VT) rate and evalu-
pone.0218491 ate the usefulness of the PCR in the diagnosis of congenital infection in the first months of
Editor: Emanuele Nicastri, National Institute for life.
Infectious Diseases IRCCS Lazzaro Spallanzani,
ITALY
Methods
Received: March 3, 2019
A descriptive, retrospective study including Chagas seropositive pregnant women who were
Accepted: June 2, 2019
attended at three tertiary hospitals in Madrid, from January 2012 to September 2016. Infants
Published: July 10, 2019
were examined by PCR at birth and 1 month later and serologically studied at 9 months or
Copyright: © 2019 Francisco-González et al. This is later. Children were considered infected when the parasite was detected by PCR at any age
an open access article distributed under the terms
or when serology remained positive without decline over the age of 9 months.
of the Creative Commons Attribution License,
which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided the original
Results
author and source are credited.
We included 122 seropositive-infected pregnant women, 81% were from Bolivia and only
Data Availability Statement: All relevant data are
within the manuscript and its supporting 8.2% had been treated before. 125 newborns were studied and finally 109 were included
information files. (12.8% lost the follow-up before performing the last serology). The VT rate was 2.75% (95%
Funding: The authors received no specific funding CI: 0,57–8,8%). Infected infants had positive PCR at birth and 1 month later. All of them
for this work. were treated successfully with benznidazole (PCR and serology became negative later on).
Competing interests: The authors have declared All non-infected children presented negative PCR. The mean age at which uninfected
that no competing interests exist. patients had negative serology was 10.5 months.

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 Congenital transmission of Chagas disease, is an early diagnosis possible?

Conclusions
The VT rate is in keeping with literature and confirms the need to carry out a screening in
pregnant women coming from endemic areas. PCR seems to be a useful tool to provide
early diagnosis of congenital CD.

Introduction
Over the past years there has been an increase in migration flows between different geographi-
cal areas, causing variations in epidemiological patterns of diseases worldwide. Chagas disease
(CD), caused by the protozoan Trypanosoma cruzi, has traditionally been confined to endemic
locations in South America, but nowadays is emerging in Europe[1], mainly in Spain, the
European country with the highest immigration rate from South America and with the highest
number of individuals with CD [2]. Most of new cases of CD in Spain occur through vertical
mother-to-child transmission (VT).
Murcia L. et al [3] have recently described the effectiveness of treating infected women to
prevent congenital CD. The risk of congenital transmission seems to be related to maternal
Trypanosoma parasitemia, suggesting that early treatment should be performed in infected
women of childbearing age in order to prevent congenital CD. In addition, an early diagnosis
is essential as younger infants have better response to treatment [4].
In the last years, a significant effort has been made in Spain to establish a Chagas screening
program in pregnant mothers native from endemic areas. For diagnosis of congenital CD in
children born to infected mothers Spanish guidelines recommend performing: Polymerase
Chain-Reaction (PCR) and /or microhaematocrit detection at birth and 1 month later, and a
serological determination at 9 months of age or later[4]. Nowadays, this screening is not uni-
versal and therefore misdiagnosis of VT cases may occur. Furthermore, as children born to
infected mothers need to be followed up for a prolonged period until the confirmation of a
negative serology, a significant proportion of parents may be loss to follow up before the last
serology is performed and eventually might be infected.
The aims of this study were to describe the epidemiological characteristics of a cohort of
Chagas infected pregnant women in our country, to assess the VT rate and evaluate the useful-
ness of the PCR in the diagnosis of VT of T.cruzi in the first months of life. We purpose that
this deep analysis could help to evaluate ways to improve the newborn screening program in
our setting.

Patients and methods

We conducted a descriptive, retrospective study including Chagas seropositive pregnant
women who were attended at three tertiary hospitals in Madrid (Spain) and their newborns,
from January 2012 to September 2016. Inclusion criteria: all pregnant women with a positive
serology performed during pregnancy and follow-up completed for the first year of their
newborns.
The study was reviewed and approved by the Ethics Committee of the Hospital Clı́nico San
Carlos (January 2017), because it has competence over the three participant hospitals. An
informed consent was not requested to collect the data for the study because it is a retrospec-
tive, observational, risk-free study for patients whose identity was anonymized. The data were
treated confidentially in accordance with current local, national and international legislation.

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 Congenital transmission of Chagas disease, is an early diagnosis possible?

A serologic assay (enzyme-linked immunosorbent assay or chemiluminescence analysis,

depending on the hospital) was performed in pregnant women from endemic areas (between
Mexico and Argentina, except the Caribbean Islands) for Trypanosoma cruzi screening. Posi-
tive cases were confirmed with immunochromatograpy. In cases of discrepancy indirect
immunofluorescence was conducted.
Newborn follow-up was carried out following the recommendations of the Spanish Society
of Pediatric Infectious Diseases (Sociedad Española de Infectologı́a Pediátrica, SEIP), the Span-
ish Society of Clinical Microbiology (Sociedad Española de Microbiologı́a Clı́nica, SEIMC)
and the Spanish Society of Gynecology and Obstetrics (Sociedad Española de Ginecologı́a
yObstetricia, SEGO)[4]. A PCR at birth and 1 month later, and a serological determination at
9 months of age or later were performed. Children were considered infected when the parasite
was detected by PCR at any age (confirmed in a second determination) or when serology
remained positive without decrease over 9 months-old of age. The infection was ruled out
when the serology became negative. A second sample at 12 months was required to all children
with positive serology at 9 months to confirm or rule out the infection. The time of negativiza-
tion of T.cruzi antibodies was considered at the moment when the first negative serology was
obtained. The PCR study was performed with an in-house standardized PCR based on Serin-
ger et al and Norman et al protocol [5][6] in two of the hospitals and with a Progenie comercial
kit (RealCyclerCHAG) in the third one, with a qualitative (positive or negative) analysis.
Clinical and epidemiological data were collected. The stage of CD and the moment when
previous treatment was given has not systematically been registered in the database in all
mothers.
A data abstraction form was created a priori and information relevant to the study research
question was extracted independently by three investigators. Where there were data discrepan-
cies, the investigators met for discussion until a consensus was made. All the results were ana-
lyzed using the IBM SPSS Statistics software.
The results of the quantitative variables will be expressed by their mean and standard devia-
tion. For qualitative variables, the results will be expressed by their frequencies and percent-
ages. The congenital transmission rate was calculated as the number of congenitally infected
infants divided by the number of infants born to infected mothers, excluding patients in
whom the follow-up was lost.

Results
We included 122 seropositive-infected pregnant women, who ranged in age from 19 to 42
(mean age ± SD, 32.6 ± 4.3 years). Ninety-nine (81.1%) were from Bolivia, 14 (11.5%) from
Paraguay, 2 (1.6%) from Argentina, 2 (1.6%) from Honduras and the rest from different Latin
American countries. Among the 122 women, 10 (8.2%) had been treated before current
pregnancy.
A total of 125 infants (52% girls, 48% boys) from 122 pregnancies were initially included
but 12.8% lost the follow-up before performing the last serology, thus only 109 infants com-
pleted the follow-up beyond 12 months, and are included in the analysis of the VT rate.
Vertical transmission was detected in 3 newborns, which represents a congenital transmis-
sion rate of 2.75% (95% CI: 0,57–8,8%). None of these 3 mothers received treatment before the
pregnancy. Only one infant had a case of symptomatic congenital Chagas disease (hydrops
fetalis, ascites, haemodynamic inestability, anaemia) and required admission to the neonatal
intensive care unit [7]. All infected infants had PCR at birth and at 1-month-old positive. After
treatment PCR became negative. In all three cases serological test was initially also positive and
became negative after the age of 12 months. Infected infants were treated with benznidazole.

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 Congenital transmission of Chagas disease, is an early diagnosis possible?

Table 1. Characteristics of the 3 newborns with congenital Chagas infection.

Newborn 1 Newborn 2 Newborn 3
Maternal country Bolivia Bolivia Bolivia
Maternal age (years) 25 26 38
Maternal disease status Chronic Chronic Chronic
Pregnancy Singleton Singleton Singleton
Gestational age (weeks) 38+2 38+3 36+6
Mode of delivery Vaginal—instrument assisted Vaginal—spontaneous Elective caesarian
Gender Female Male Male
Clinical manifestations at birth No No Yes
PCR at birth Positive Positive Positive
PCR at 1 month of life Positive Positive Positive
Treatment Benznidazole Benznidazole Benznidazole
Treatment dose (mg/Kg/day) 5 10 10
Treatment age of onset (days) 45 30 15
Length of treatment (days) 49 60 60
Secondary effects Moderate neutropenia - -
1st Serology (Age months /result) 9 / Positive 9 / Positive 3 / Positive
2nd Serology (Age months /result) 12.9 / Negative 15.6 / Negative 3.8 / Positive
3rd Serology (Age months /result) - - 20.2 / Negative
PCR post-treatment (Age months /result) 12.9 / Negative 9.9/ Negative 3 / Negative
Total blood samples obtained 4 5 6
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Two of the patients were treated at one month of age, once we had two positive PCR; but in
the symptomatic case the treatment was initiated when the positive result of the first PCR per-
formed (at birth) was known, however after one month he had not completed the treatment
and the PCR remained positive. Side effects were observed only in one patient who suffered
moderate neutropenia (nadir: 600cel/mcl). This patient required a reduction of the dose of
benznidazole from 6mg/Kg/day to 5mg/Kg/day to resolve it.
Findings in infants with congenital infection are summarized in Table 1.
In contrast, no transmission was observed in 106 newborns, all of them with a negative
PCR result at birth and at 1 month of life. In all these infants, serological test became negative
during follow-up.
It should be noted that PCR did not report any false positive nor false negative in our sam-
ple. Therefore, the concordance between the determination of PCR at birth and at 1 month
later was 100%.
The first serology was done on average at 9.7 months of age (SD 1,45) but the mean age at
which uninfected patients had negative serology was 10.5 months (SD 2). The range of age the
serology was done was between 7,5–20,2 months.
The number of serology tests performed per patient varied from 1 to 4, and 20% of infants
required at least 2 determinations before a negative result was obtained.

Discussion
In our study most pregnant women with positive serology for T.cruzi (81%) came from Bolivia,
the country in Latin America with the highest prevalence of CD. The rate of VT in our cohort
was 2.75% (95% CI, 0,57–8,8%), according to the data reported in the literature [8][9], where
the referred prevalence is estimated at approximately 5% of newborns of infected mothers in
endemic areas and 2–3% in non-endemic areas.

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 Congenital transmission of Chagas disease, is an early diagnosis possible?

The low observed transmission rate in our study compared to endemic areas, although with
a wide confident interval, might be influenced by the chronic phase of the disease in pregnant
women as they were probably infected in the childhood.
It’s important that in our study only the 8,2% of women had received treatment for CD,
and in the three cases in which we have documented VT, mothers had not received treatment
before. This disease in endemic areas affects mainly low socioeconomic population; in many
cases it is not diagnosed or even when the diagnosis is known, the treatment is not adminis-
tered or completed because it is usually poorly tolerated, specially in adults. The long asymp-
tomatic acute phase contributes to this underdiagnosis [2][10]. The ideal strategy to avoid this
situation would be to screen people from endemic areas in primary care, especially women of
childbearing age as an effective measure to reduce VT.
The fact that pregnant women present positive PCR during pregnancy increases the risk of
VT compared to women with positive serology but negative PCR. Murcia L. et al [3] propose
to include PCR in the management of pregnant women with Chagas disease, as they find a
NPV of 100%; with which its negativity indicates a low risk of VT, while its positivity would
force a closer monitoring of the newborn.
Congenital CD is usually asymptomatic. For patients presenting with symptoms, these are
variable and usually involve several organs and systems, as in the case of the symptomatic VT
identified in our cohort [7][11][12].
A positive serologic test in newborns can result from the placental transfer of maternal anti-
bodies, so the diagnosis should be based on methods for parasite detection (PCR or blood
smear examination), which are recommended to perform at birth and repeating at age 1
month due to the possibility of false negative results (depending on the level of parasitaemia).
In Spain, the use of PCR is more extended because is easier to perform, and it does not depend
on the experience of the laboratory staff compared to blood smear (). In our study, microhae-
matocrit was only performed in 30,4% of the sample (38/125). In this group, all the patients
have a negative result. In the three cases of congenital transmission only one has the both
determinations (PCR and microhaematocrit), in which the microhaematocrit result was nega-
tive in spite of a positive PCR. In Spain, the use of PCR is recommended due to its higher sen-
sitivity compared to blood smear (observation of the parasite by microscopic examination the
smear). The sensitivity of PCR is high during the acute phase (up to 90–95%) and decreases
during the chronic phase of disease (ranging between 50% and 80% in different case series)[13,
14]; furthermore, it has a specificity of nearly 100% [13]. Nevertheless, microscopic examina-
tion of blood smears continues to be useful in endemic areas, where molecular techniques
such as PCR are less frequently available in laboratories.
When getting a positive PCR, it is recommended proceed with a second determination, to
confirm the result. The case of a neonate with discordant results (a positive PCR unconfirmed
in a new determination) would be controversial. We have not come across such a case in our
series but, in this situation,a false positive result could be possible due to transplacental transfer
and transient persistence of maternal parasite DNA [15]. A third determination could be
made (and if possible also microhaematocrit) and if they were also negative, in an asympto-
matics patient, it would be possible to wait without treatment and verify later a decrease of the
antibody titers over time. If there is no decrease, initiation of treatment should be considered.
In our case, PCR might improve the diagnostic yield if a higher sensitivity is confirmed. The
main drawback is the lack of standardization of the procedure and therefore it has not been def-
initely validated for diagnosis of congenital CD. Despite these shortcomings, in our study, PCR
has an excellent sensitivity to detect early CD in all 3 infected children. Furthermore, there was
no false positive results, since all 106 children with long-term follow up with negativization of
antibodies have had negative PCR at birth and at 1 month of age. If our results are confirmed

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 Congenital transmission of Chagas disease, is an early diagnosis possible?

in larger prospective studies, blood PCR might be a very useful tool to rule out CD early on in
children born to T. cruzi infected mothers. It would be of particular interest in our setting
where a high proportion of children are lost to follow-up during the first months of life.
Antibodies negativization confirmed by serologic testing is recommended starting at age of
9 months, although antibodies may not actually become undetectable until age of 12 months.
In our case, the average age at which the antibodies were negative in non-infected patients was
10.5 months. According to our results, we suggest that serology should not be performed
before 10 months of age, to avoid unnecessary blood samples.
New advances in the treatment of this disease are also necessary. There are two approved
drugs: benznidazole (of choice) and nifurtimox (alternative treatment); both are more effective
in the acute phase of the disease; and more effective and better tolerated at a younger age. The
young infant’s treatment presents a cure rate close to 100% [4].
These drugs may cause side effects, most frequently gastrointestinal, cutaneous and hema-
tologic, so the treatment requires monitoring of patients. These reactions are more frequent
over the age of 7 years [16].
Our study presents some limitations, first of all because it is a retrospective descriptive
study. Due to the sample size, the confidence interval of the VT rate is wide. Performance of
multicenter studies with greater number of patients or studies with a longer period of follow-
up would be considered to obtain more consistent results. Another limitation is that we did
not perform the two parasitological determinations (microhaematocrit and PCR) in all new-
borns (only in the 30,4% of them) so a comparison between both techniques can not be done.
Nevertheless, our series provides important data regarding the estimation of the VT rate in a
non-endemic area and that reinforces, in conclusion, the need to carry out a universal screen-
ing in the population coming from endemic areas. An early diagnosis and an effective and bet-
ter tolerated treatment reduce the prevalence of the disease and its long-term complications.
Due to the non-negligible percentage of losses in follow-up of these patients, it seems rele-
vant that we have not obtained any false negative or false positive from the PCR. If these find-
ings are confirmed, it could imply avoiding unnecessary follow-ups with serological studies in
the future. However, the design of the study and the results obtained do not have the strength
to make possible to modify the current screening method, it would be necessary to perform
prospective studies with a larger sample size and designed specifically for this purpose.

Supporting information
S1 File. Database. Studied variables data.
(XLSX)

Acknowledgments
We would like to thank all the mothers and their children and to Marı́a Flores and Milagros
Garcı́a-López Hortelano for their help.

Author Contributions
Data curation: Laura Francisco-González, Alba Rubio-San-Simón, Marı́a Isabel González-
Tomé, Ángela Manzanares, Cristina Epalza, Marı́a del Mar Santos, José Tomás Ramos-
Amador.
Formal analysis: Laura Francisco-González, Alba Rubio-San-Simón, Ángela Manzanares,
Paloma Merino, José Tomás Ramos-Amador.

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 Congenital transmission of Chagas disease, is an early diagnosis possible?

Investigation: Laura Francisco-González, Alba Rubio-San-Simón, Marı́a Isabel González-

Tomé, Cristina Epalza, Marı́a del Mar Santos, Teresa Gastañaga, Paloma Merino, José
Tomás Ramos-Amador.
Methodology: Laura Francisco-González, Alba Rubio-San-Simón, Ángela Manzanares, Cris-
tina Epalza, José Tomás Ramos-Amador.
Supervision: Marı́a Isabel González-Tomé, Teresa Gastañaga, Paloma Merino, José Tomás
Ramos-Amador.
Writing – original draft: Laura Francisco-González, Alba Rubio-San-Simón, Marı́a Isabel
González-Tomé, Cristina Epalza, Marı́a del Mar Santos, Teresa Gastañaga, José Tomás
Ramos-Amador.

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PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218491 July 10, 2019 7/7

PLOS NEGLECTED TROPICAL DISEASES

RESEARCH ARTICLE

Pediatric Chagas disease in the non-endemic

area of Madrid: A fifteen-year review (2004–
2018)
Luz Yadira Bravo-Gallego ID1☯, Laura Francisco-González ID2☯*, Álvaro Vázquez-Pérez ID1,
Milagros Garcı́a-López Hortelano3, Rogelio López Vélez4, Luis Ignacio González-
Granado ID5, Mar Santos6, Cristina Epalza7, Ana Belén Jiménez8, Marı́a José Cilleruelo9,
Sara Guillén10, Tania Fernández ID11, Iciar Olabarrieta12, Marı́a Flores-Chavez ID13, José
Tomás Ramos Amador14, Marı́a Isabel González-Tomé7
1 Department of Pediatrics, Hospital La Paz, Madrid, Spain, 2 Department of Pediatrics, Hospital Clı́nico San
Carlos, Complutense University of Madrid, Madrid, Spain, 3 Pediatric Infectious Diseases Unit, Hospital La
a1111111111 Paz, Madrid, Spain, 4 National Referral Unit Of Tropical Diseases, Infectious Diseases Department, Hospital
a1111111111 Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Spain, 5 Primary Immunodeficiencies Unit, Department of Pediatrics,
a1111111111 Hospital 12 Octubre; Research Institute Hospital 12 octubre (i+12); Complutense University School of
Medicine, Madrid, Spain, 6 Pediatric Infectious Diseases Unit, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, Spain,
a1111111111 7 Pediatric Infectious Diseases Unit, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain, 8 Department of Pediatrics,
a1111111111 Hospital Fundación Jiménez Dı́az, Madrid, Spain, 9 Department of Pediatrics, Hospital Puerta de Hierro,
Majadahonda, Spain, 10 Department of Pediatrics, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Spain,
11 Department of Pediatrics, Hospital Militar Gomez Ulla, Madrid, Spain, 12 Department of Pediatrics,
Hospital Severo Ochoa, Leganés, Spain, 13 Department of Parasitology, National Microbiology Centre
(CNM), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Spain, 14 Department of Public and Maternal and Child Health of
the Complutense University of Madrid. Hospital Clı́nico San Carlos. Instituto de investigación Sanitaria del
OPEN ACCESS
Hospital Clı́nico San Carlos (IdISSC), CIBERINFEC, Madrid, Spain
Citation: Bravo-Gallego LY, Francisco-González L,
Vázquez-Pérez Á, Garcı́a-López Hortelano M, López ☯ These authors contributed equally to this work.
Vélez R, González-Granado LI, et al. (2022) * [email protected]
Pediatric Chagas disease in the non-endemic area
of Madrid: A fifteen-year review (2004–2018).
PLoS Negl Trop Dis 16(2): e0010232. https://doi.
org/10.1371/journal.pntd.0010232
Abstract
Editor: Walderez O. Dutra, Instituto de Ciências Background
Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais,
Chagas disease (CD) has become an emerging global health problem in association with
BRAZIL
the immigration of individuals from endemic areas (in LatinAmerica) to other countries.
Received: July 15, 2021
Spain is the country in Europe with the highest number of CD cases. Concerning pediatric
Accepted: February 3, 2022 CD, treatment is not only better tolerated by younger children but also has greater cure pos-
Published: February 24, 2022 sibilities. The aim of this study was to describe clinical and epidemiological aspects of CD in
Copyright: © 2022 Bravo-Gallego et al. This is an a pediatric population diagnosed of 10 hospitals in the Community of Madrid during the
open access article distributed under the terms of 2004–2018 period, as well as the safety and efficacy of CD treatment on this population.
the Creative Commons Attribution License, which
permits unrestricted use, distribution, and
Methodology/Principal findings
reproduction in any medium, provided the original
author and source are credited. A multicenter, retrospective, descriptive study was conducted. The studied population
Data Availability Statement: All relevant data are included all identified children under the age of 18 with a diagnosis of CD. Diagnosis was
within the manuscript. performed with a positive parasitological test (with subsequent confirmation) or confirmed
Funding: The authors received no specific funding persistence of positive serology beyond 9 months, for children younger than one year-old,
for this work. and with two different positive serological tests, for children older than one.
Competing interests: The authors have declared Fifty-one children were included (59% male; 50.9% born in Spain). All mothers were from
that no competing interests exist. Latin America. The median age at diagnosis was 0.7 months for those under one year of

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age, and 11.08 years for those older than one year-old. Only one case presented a symptom-
atic course (hydrops faetalis, haemodynamic instability at birth, ascites, anaemia). For 94%
treatment was completed. Considering patients who received benznidazole (47), AE were
recorded in 48,9%. Among the 32 patients older than one year-old treated with benznidazole,
18 (56.25%) had adverse events whereas in the 15 under one year, 5(33,3%) did. Eigtheen
(78.2%) of the patients with benznidazole AE were older than one year-old(median age 11.4
years). Of the patients treated with nifurtimox (9), AE were reported in 3 cases (33,3%).
Cure was confirmed in 80% of the children under one year-old vs 4.3% in those older
(p<0.001). Loss to follow- up occurred in 35.3% of patients.

Conclusions/Significances
Screening programs of CD since birth allow early diagnosis and treatment, with a signifi-
cantly higher cure rate in children treated before one year of age, with lower incidence of
adverse events. The high proportion of patients lost to follow-up in this vulnerable population
is of concern.

Author summary
Chagas disease, caused by the protozoan Trypanosoma cruzi, has traditionally been con-
fined to endemic locations in South America (with vectorial transmission), but is nowa-
days emerging in Europe, mainly in Spain, due to immigration.
A series of characteristics of this disease condition its management. It is usually asymp-
tomatic (especially in early stages), it can be transmitted from mothers to child (vertical
transmission) and treatment is more effective at a younger age or during the early stages
of infection. For these reasons early diagnosis and treatment of infected children is a pri-
ority. To date, there are few publications on pediatric CD series in non-endemic regions.
In this paper we describe the epidemiological and clinical characteristics of 51 children
diagnosed with pediatric CD in a non-endemic area, as well as the the safety and efficacy
of treatment in this patient population.
We found that most patients were asymptomatic at diagnosis. The cure percentage was
clearly higher when they were treated before one year-old (80% vs 4.3% in children older
than one).Adverse events to treatment have occurred especially in older children, being
frequent in this age group (median age 11 years).
The high proportion of patients lost to follow-up that occurs in this vulnerable popula-
tion is also noteworthy (35.3% in our case). We highlight, as a conclusion of our study, the
need of carrying out systematic screening for this disease (women of childbearing age,
children of mothers with positive serology) to reduce the rate of vertical transmission and
to achieve higher cure rates and better tolerance to treatment.

Introduction
Chagas disease (CD), caused by the protozoan parasite Trypanosoma cruzi, was listed in 2010
by the World Health Organization (WHO) [1] as one of the neglected tropical diseases (NTDs).
However, 6 to7 million people are estimated to be infected around the world [2]. Due to
migratory flows in recent decades, CD has shifted from being confined to endemic areas in
Latin America, to being a disease that can be diagnosed worldwide.

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PLOS NEGLECTED TROPICAL DISEASES Pediatric Chagas disease in a non-endemic area

Traditionally, in endemic areas, infection occured mainly through vector-transmission.

Successful results were obtained through the action taken by countries to control vector and
transfusion transmission of the parasite. These initiatives led to substantial reductions in these
ways of transmission [2]. Vertical (mother-to-child) transmision is the main transmission
route in non-endemic countries [3,4,5].
In Europe, Spain is the country with the highest number of CD cases [6]. Spanish guidelines
[7] recommend the screening for CD in pregnant women who come from endemic countries,
in children born to infected mothers (ideally from birth) and of all children coming from
endemic areas, regardless of their age. For the diagnosis of congenital CD in children born to
infected mothers, these guidelines recommend preforming: Polymerase Chain-Reaction
(PCR) and /or microhaematocrit detection at birth repetead in a second determination, and a
serological determination at 9 months of age or later. Nowadays, although this screening is rec-
ommended and increasingly widespread it is not universal, so undiagnosed pediatric cases are
still ocurring.
CD is usually asymptomatic during childhood, as well as in adulthood. The disease has an
acute and a chronic phase. Following the acute phase, most infected people enter a prolonged
asymptomatic phase of the disease (called “chronic indeterminate”). Late complications, classi-
cally associated with CD, occur in the chronic phase, “chronic determinate”, in approximately
one third of the patients [8]. The outcome in children depends on the age at treatment initia-
tion. Treatment is not only better tolerated in younger children but also the possibilities of
cure are greater.
There are two approved drugs for CD: benznidazole (of choice) and nifurtimox (alternative
treatment). Although there are no randomized clinical trials that compare benznidazole and
nifurtimox, benznidazole is generally preferred due to its better tolerability and tissue penetra-
tion, as well as its possible higher effectiveness. [9]
There are few publications on pediatric CD series in non endemic regions [10,11]. Children
with CD are especially vulnerable, due not only to the high pathogenic potential of the disease
but also to their frequent involvement in challenging socioeconomic situations, including
migration. [12]
The present study had two principal aims. Firstly, to describe clinical and epidemiological
characteristics of CD in a pediatric population diagnosed in 10 hospitals in the Community of
Madrid, Spain. Secondly, to describe the safety and effectiveness of the treatment on this pedi-
atric population.

Patients and methods

Ethics statement
The study was reviewed and approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitario
Ramón y Cajal (2014).
Informed consent was not requested from patients as it was a retrospective, observational,
risk-free study for patients whose identities were anonymized, in compliance with current
legislation.
A multicenter, retrospective, descriptive study was conducted in 10 public hospitals of the
Community of Madrid.

Inclusion criteria
All patients under 18 years of age diagnosed with CD in the participating hospitals, between
2004 and 2018. Patients diagnosed outside of the Community of Madrid were excluded.

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PLOS NEGLECTED TROPICAL DISEASES Pediatric Chagas disease in a non-endemic area

Diagnostic criteria
• Children during the first year of their life: The presence of a positive parasitological test, with
direct visualization -microhaematocrit- or more frecuently with molecular biology methods-
polymerase chain reaction (PCR)-, with subsequent confirmation, and / or confirmed persis-
tence of positive serology beyond nine months of life (without decline of antibody titers).
We considered these diagnostic criteria for this age group because during the first year of life,
a positive serological test can result from the placental transfer of maternal antibodies and
because parasitological methods are adequate for the diagnosis of congenital disease, due to
the high levels of parasitemia [13,14].
• After one year-old, the diagnosis was undertaken using two different serological tests for CD
(enzyme-linked immunosorbent assay, chemiluminescence analysis or immunochromatogr-
apy, depending on the hospital). In case of disagreement between these two tests, for the
diagnosis, a third determination was considered necessary, with a different technique (indi-
rect immunofluorescence).
Vertical transmission route was considered in those children that were born in Spain and
whose diagnosis was made in the first year of life (followed from birth) and also for those who
were born in Spain and did not have a travel history to an endemic area nor blood transfus-
sion, regardless of age at diagnosis.
Details of adverse events (AE) to treatment were not uniformly collected in medical rec-
ords. We have clasiffied them as mild, when symptoms did not interfere with the patient’s
daily activity or did not require symptomatic treatment; moderate, when clinical manifesta-
tions needed treatment or interruption/change of the CD treatment and severe, when clinical
manifestations entailed vital risk or produced sequels.
Treatment response, was defined as cured when a serological test became negative during
the follow-up (confirmed with a second determination) [7].

Statistical analysis
was performed by describing qualitative variables with absolute numbers and percentages, and
quantitative variables with mean and standard deviation, or with median and interquartile
range, if the variables did not follow a normal distribution. Statistical significance was set at
0.05 for all tests performed. The statistical analysis was done with SPSS v.25 program (IBM
SPSS Inc., Chicago, IL).

Results
Fifty-one cases of pediatric CD were identified (59% male, 41% female). Twenty-six (50,9%)
were born in Spain and twenty-five (49%) came from endemic areas. All the mothers had
Latin American origins: 94% (n = 48) came from Bolivia, 2%(n = 1) from México, 2%(n = 1)
from Honduras and 2%(n = 1) from Paraguay. None of them had received treatment for CD
prior to their children’s diagnosis, despite that 5 (10%) were aware of the diagnosis previously.
The median age at diagnosis was 103.5 months (IQR: 1,4–167). They ranged in age from 0
to 17 years-old. Sixteen cases (31.4%) were diagnosed under one year of age, the median age of
diagnosis in this group was 0.7 months (IQR 0.09–1.54). For those older than one year-old
(n = 35, 68.6%), the median age of diagnosis was 11.08 years (IQR: 8.14–14.7). The results bro-
ken down by age group (under 1 year-old vs over one year of age, are detailed in Table 1)
Vertical transmission, as defined in the Patients and Methods section, was considered in 26
cases (50.9%). Of these Spanish-born cases, follow-up from birth was performed in 61.5% (16/

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Table 1. Comparative table regarding age (<1 year-old vs > 1 year-old).

Children < 1 year-old. N/total (%) Children �1 year-old. N/total (%) Total
N 16/51 (31,4) 35/51 (68,6) 51
Median age at diagnosis 0.7 months (IQR 0.09–1.54) 11.08 y.o. (IQR 8.14–14.7) –
Diagnostic procedures PCR: 15/16 (93,7) PCR + Serology: 19/35 (54,3) 34/51
Serology: 1/16 (6,25) Only Serology: 16/35 (45,7) 17/51
Treatment completed 15/16 (93,7) 33/35 (91,4) 48/51
Treatment drugs Benznidazole 14/15 (93,3) 25/33 (75,7) 39/48
Nifurtimox 0/15 (0) 1/33 (3,03) 1/48
Benznidazole followed by nifurtimox 1/15 (6,6) 7/33 (21,2) 8/48
Treatment adverse events Benznidazole 5/15 (33,3) 18/32 (78,26) 23/47
Nifurtimox 0/0(0) 3/9 (33,3) 3/9
Loss to follow-up Total 6/16 (37,5) 12/35 (34,3) 18/51
Before treatment 0/16 (0) 2/35 (5,7) 2/51
During treatment 1/16 (6,2) 0/35 (0) 1/51
After treatment 5/16 (3,1) 10/35 (28,5) 15/51
Patients who continued follow up Total 10/16 (62,5) 23/35 (65,7) 33/51
Cured 8/10 (80) 1/23 (4,3) 9/33
Decreasing serological titers 1/10 (10) 10/23 (43,4) 11/33
Serology remains positive 1/10 (10) 12/23 (52,2) 13/33
Born in Spain 16/26 (61,5) 10/35 (28,5) 26/51
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26). The other 10 (38,4%) were missed oportunities of early diagnosis (diagnosed at more than
one year of age). They all (10) were born before 2013, the year of publication of Spanish guide-
lines for the diagnosis and management of pregnant women and children with Chagas disease
[7]. None of these ten patients had a history of travel to endemic areas nor previous blood
transfussions either.Their diagnosis (10/26) were reached because they were referred when the
mothers were diagnosed with Chagas disease.
In the remaining 25, the route of transmission was not determined, since the children were
not born in Spain, and therefore whether infection occured through vertical or vectorial trans-
mission could not be ascertained.

Clinical data
The reasons for consultation / follow-up of pediatric patients were: mother with positive serol-
ogy after pregnancy in 22 patients (43%), positive maternal serology during pregnancy in 12
(23.5%), screening of immigrant population from endemic areas in 8 patients (15.6%), mother
with positive serology before pregnancy in 5 (10%), and adoption in the remaining 4 (7.8%).
The clinical presentation was asymptomatic in 50 cases (98%), and symptomatic in only
one case, which was diagnosed in the acute phase (hydrops fetalis), previously reported [15].
This child had a case of symptomatic congenital Chagas disease (hydrops fetalis, ascites, hae-
modynamic instability, anaemia) and required admission to the neonatal intensive care unit.
The patient had a positive PCR result at birth, and responded favourably to a 60-day course of
treatment with benznidazole with resolution of the symptoms.

Diagnostic testing
In patients younger than one year-old, followed from birth (n = 16 15 cases (94%) were diag-
nosed by PCR (associated with microhematocrit in two of them), confirmed with a positive

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PLOS NEGLECTED TROPICAL DISEASES Pediatric Chagas disease in a non-endemic area

serology beyond 9 months of age, while for the remaining case (6%) PCR was not performed at
birth, being diagnosed at 10 months, by persistence of positive serology, with no decrease in anti-
bodie titers. In patients older than one year (n = 35), the diagnosis was made with serology for all
cases (two determinations, different techniques), associated with positive PCR in 19 (54.3%).

Treatment and adverse events (AE)

The treatment was initiated for 49 patients (two were lost to follow-up before treatment) and
completed by 48 (one patient lost in follow up during the treatment). Among the 48 patients
who completed the treatment: 47 were initially treated with benznidazole. One patient was
treated with nifurtimox from the beginning, due to a benznidazole shortage problem.
Considering patients who received benznidazole (47), AE were signaled in 23 cases
(48,9%). In 4,3% (1/23) the AE were severe (DRESS Syndrome), in 56,5% (13/23) considered
as moderate (medication had to be temporarily discontinued or changed) and in 39,1% (9/23)
were mild. The patient with the severe AE, was a 15-year-old girl, who presented a clinical pic-
ture compatible with DRESS syndrome, 9 days after starting treatment with benznidazole. She
required hospital admission and treatment with corticosteroids and antibiotic therapy. Subse-
quently, sensitization to benznidazole was confirmed, with a lymphoblastic transformation
test. She presented good evolution after withdrawal of benznidazole, and later completed
uneventfully the treatment with nifurtimox.
Of patients with moderate AE (13): for 5 of them the treatment had to be temporarily dis-
continued, waiting for an improvement of the AE or to start symptomatic treatment, (60%
rash, 40% neutropenia) and 8 cases were initially treated with benznidazole and later on
changed to nifurtimox, due to AE (rash 50%, neutropenia 25%, both rash+neutropenia 25%).
Regarding benznidazole AE: 14 (60.8%) were cutaneous (rash), 9 (39,1%) hematologic (ane-
mia, neutropenia, or eosinophilia), and gastrointestinal symptoms (abdominal pain and nau-
sea) were described in 4 (17,4%) cases. Eigtheen (78.2%) of patients with benznidazole AE
were older than one year-old (median age 11.4 years). Among the 32 patients older than one
treated with benznidazole, 18 (56.25%) had adverse events whereas 5(33,3%) did for the 15 for
under one year-old.
Of the patients treated with nifurtimox (9), AE were reported in 3 cases (33,3%), all of them
older than one year-old. Two of them presented rash and one insomnia, which was attributed
to treatment. The only patient treated up front with nifurtimox had no AE.

Follow-up
Eigtheen (18/51) patients (35,3%), were lost to follow-up: in 2 cases (4%) before starting treat-
ment (because they returned to their country of origin), in 1 (2%) during treatment (as he
moved to another Spanish autonomous community). The remaining 15 (29,3%) patients were
lost after having completed the treatment.
For the patients who completed the treatment and continued on follow-up (n = 33): 24
(47%) continue to be monitored (as the serology has not yet been negative), while 9 (17.6%)
have been deemed cured and discharged.
Cure (negative serology in at least two determinations) was observed in 80% of patients
diagnosed when they were younger than one year-old (8/10), compared to 4.3% of those older
than one (1/23), being this difference statistically significant (p <0.0001).
From the 24 patients who had positive serology at the last follow-up visit: 11 (45.8%) had
decreasing titers (only 1 of them started treatment within the first year of life) and 13 (54.16%)
did not show a decrease in antibody titers (12 of them older than one year-old at diagnosis).
The patient flow chart of the study is detailed in Fig 1

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Fig 1. Patient flow chart of the study.

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For all patients who had a positive PCR, it became negative after treatment. The mean time
at which the PCR was negative (after the end of treatment) was 4.5 months (Range: 0.9–15.9).
The average follow-up time of cured patients (time until negative serology) was 20.1 months
(Range 8–57).
The detailed information of the 33 patients who completed the treatment and continued
follow-up is in Table 2
The average follow-up time of this 33 patients was 57.8 months (Range 8–168), median
time 36 months (IQR 18.5–72).

Discussion
To our knowledge, we present one of the largest pediatric CD series diagnosed, treated and fol-
lowed in a non-endemic area, regardless of their origin. As in other published series [10,11],
Bolivia was the most frequent country of origin of the cases or of their mothers in our study.

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Table 2. Age at the start of treatment, time of follow up and outcome in the 33 patients that continued follow-up.
Age at the start of treatment (months) Follow-up time (months) Outcome (Serology)
1 0.1 22 Cured
2 0.3 36 Remains positive
3 0.56 19 Cured
4 0.59 15 Cured
5 0.76 31 Decreasing titers
6 1.48 12 Cured
7 1.77 8 Cured
8 2.89 11 Cured
9 2.89 12 Cured
10 7.82 25 Cured
11 41.03 103 Decreasing titers
12 41.92 36 Remains positive
13 55.16 42 Decreasing titers
14 90.22 168 Decreasing titers
15 97.74 57 Remains positive
16 104.28 72 Remains positive
17 105.46 18 Decreasing titers
18 125.37 99 Remains positive
19 122.84 22 Decreasing titers
20 130.79 57 Cured
21 133.19 32 Remains positive
22 137 72 Remains positive
23 147.42 45 Decreasing titers
24 149.36 36 Remains positive
25 165.55 65 Decreasing titers
26 166.08 92 Remains positive
27 177.81 14 Remains positive
28 176.79 72 Decreasing titers
29 191.51 26 Remains positive
30 192.99 146 Decreasing titers
31 200.18 102 Decreasing titers
32 201.92 14 Remains positive
33 202.05 29 Remains positive
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As main findings of our study, we highlight the need to perform screening programs of CD
to allow early diagnosis and treatment, as most patients were asymptomatic. It is also impor-
tant to highlight the significantly higher cure rate in early treated chidren (younger than one
year-old), with lower incidence of adverse events to treatment also for this group. The high
rate of loss to follow-up in this vulnerable population is also noteworthy.
It is important to carry out children screening from birth when the mothers have a previous
positive serology (33.5% of patients in our series) [7], as well as the need to study the previous
children of these mothers (in our series, 43% of patients were so diagnosed). Despite this, of
the patients in the series born in Spain, 38,4% had not been followed from birth, maybe
because this follow-up recommendations (including PCR and /or microhaematocrit detection
at birth and 1 month later, and a serological determination at 9 months of age or later) were
not published in our country until 2013[7], and all of them were born before this year.
Although there were already recommendations before, there was perhaps less awareness. Even

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today this screening is not done systematically in all hospitals, even though it is becoming
more widespread.
Furthermore, a good strategy to avoid disease underdiagnosis would be to screen people
from endemic areas in primary care, particularly women of childbearing age. It is of para-
mount importance to treat the disease prior to pregnancy, since it might reduce or even pre-
vent the rate of congenital transmission [7,16,17]. In our work, in 10% of the cases, even
though the mothers knew the diagnosis before gestation, they had not been treated.
Another group to which special attention should be paid are immigrant population and
internationally adopted children from Latin America [18]. 7% of the patients in our case series
were diagnosed by screening from the intercountry adoption consultation.
CD is usually asymptomatic when there is vertical transmission, or other transmission
route during childhood. In our case, 98% of the patients did not present suggestive symptoms
of the disease at diagnosis
For patients with congenital infection, presenting with symptoms at birth, these may be var-
iable and usually involve several organs and systems, as in the case of the only symptomatic
patient in our series [15].
In other published series of pediatric-age patients in non-endemic areas, most cases have
also been asymptomatic [10,11,19].
In their work, Fumadó et al [10] describe a series of 22 cases, 5 of congenital transmission,
all asymptomatic, and mostly from Bolivian origin. Rodriguez-Guerineau [11] et al, report 45
cases of Chagas disease diagnosed or treated in Spain and Switzerland, with only one symp-
tomatic case, with gastrointestinal complications in the chronic phase of the disease (megaeso-
phagus). In our series there were no cases of megaesophagus or megacolon.
In their recent paper, Simón et al [19] describe 40 cases of Chagas disease in pediatric popu-
lation, and they reported that only 3 of 12 children in the acute phase presented with signs and
symptoms of Chagas disease: low weight at birth, hepatosplenomegaly, respiratory distress,
myocarditis, anaemia and jaundice.
Due to the usual asymptomatic course, it is especially important to develop screening pro-
grams for the early diagnosis of the disease.
During the first year of life, a positive serological test can result from the placental transfer
of maternal antibodies. Therefore, the diagnosis should be based on methods for direct para-
site detection (PCR or blood smear examination-microhaematocrit), to be able to start early
treatment if a positive result is obtained. In addition, these tests are more sensitive at this
period because the acute infection phase presents with greater parasitaemia [14]. For the
patients diagnosed within this age range of our series, the diagnosis was carried out in 94% by
parasitological tests.
In all cases in which PCR was performed on infected patients younger than one year-old,
no false positives were identified (a positive serological test was confirmed after 9 months of
age), in keeping with other studies [5]
For patients older than one year-old, like for adults, serology continues to be the most fre-
quent method for diagnostic purposes.
Treatment during pediatric age is well tolerated and effective in 50–70% of cases, therefore
it can decrease the risk of complications and future vertical transmission [17]. Benznidazole is
the treatment of choice for CD (first treatment option in 98% of treated patients in our series),
with nifurtimox being a normal second-line therapeutic option [7]. Benznidazole achieves
cure for up to 100% of children with congenital infection treated during the first year of life
and 76% in patients with acute infection, decreasing to 9–15% in adult patients with chronic
disease [9]. Nifurtimox has cure rates of around 86% in children and 7–8% in adults [9].

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Recently, a paediatric formulation of nifurtimox has been approved and it can probably will
be used as a first line treatment as well in future.
The negativization of serology, and therefore cure in our series, is clearly greater in the
group of patients diagnosed and treated within the first year of their life, in accordance with
other studies (Rodriguez Guerineau et al, Simon et al). We highlight the low cure rate in those
over than one year of age, probably due to the high median age at diagnosis (11.08 years).
When the infection is not diagnosed in time, children enter the chronic phase of CD and they
require a longer follow-up in time, in order to achieve cure criteria.
The main limitation in evaluating treatment response for CD (in patients older than 1 year,
as in adults) stems from the need for a long-term follow-up (years to decades) to demonstrate
seroreversion from positive antibodies to a negative serology with conventional tests. Alterna-
tive early markers of cure have been suggested, such as decrease of total anti T.cruzi antibody
titers or ELISA anti F2/3[20], but nowadays the only criteria of CD cure is seroreversion [9].
In our case, of the 33 patients who continued follow-up, although only 9 patients (27,2%)
were considered cured due to negative serology, 11 cases (33.3%) had decreasing antibody
titers and will probably end up becoming negative when the follow up period will be
prolonged.
Our results are similar to those of the series by Rodriguez-Guerineau et al, where they
describe that the only factor associated with the cure rate was age at diagnosis and treatment
(p = 0.008), finding a cure rate of 100% in children under one year, while it was only 4.2% in
those over this age (median age: 4 years).
In other pediatric series published in endemic areas [21] the results of seroconversion were
variable (from 5 to 90%), for different reasons (different parasite lineages, varying age groups
and varying times of post-treatment follow-up and different times since acute phase of the
disease).
There is better tolerance to treatment (lower AE rate) in children than in adults [22,23],
specially when administered in patients younger than 7 years-old. In a study [24] conducted
on 107 patients with CD treated with benznidazole, AE were described in 41% of cases, 77.3%
of wich were in children older than 7 years-old.
In our series of patients, AE due to benznidazole were reported in almost 50% of cases,
more frequent in children older than one year (78.2% of patients with benznidazole AE), with
a median age of 11.4 years. Among the 32 patients older tan one year treated with benznida-
zole, 18 (56.25%) had adverse events whereas in the 15 under one year-old, 5(33,3%) did.
Our study presents some limitations, firstly due to its retrospective nature and because it
presents a significant percentage of losses to follow-up (35%), higher than in other series in
non-endemic areas [9], although this information is provided in few publications under the
conditions of our study. We believe that this figure is largely attributable to the characteristics
of the studied population (immigrant population that sometimes has difficulties in going to
medical appointments or returns to their country of origin) [25]. This high rate of losses to fol-
low-up is of concern and efforts should be made to improve it.
Another limitation could be the variability in the serological techniques among the different
hospitals. Moreover, some hospitals changed the technique over time. Therefore, the ability to
detect antibodies could be different and furthermore the new serological techniques detect
lower levels of antibodies. This reinforces the need to explore new cure markers of this disease,
more accurate than conventional serology.
The mean follow-up time has been heterogeneous depending on the patients year of diag-
nosis, specially for those with no cure criteria. Although in all there has been a minimum fol-
low-up time, until at least two serologies have been performed. This represents another

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limitation of the study and may condition the results interpretation since probably some
patients with declining serology titers end up fullfiling cure criteria by prolonging follow-up.
However, it provides data of one of the largest series of pediatric CD patients in non-
endemic areas, reinforcing the importance of early diagnosis and treatment, to achieve higher
cure rates, particularly in children under one year. We also highlight, the considerable rate of
treatment AE in the pediatric population older than one year of our series, higher than in
other studies [19].
Prospective studies with longer follow-up period, to determinate more accurately the char-
acteristics of treatment response in pediatric age and future complications in adulthood are
needed.

Author Contributions
Conceptualization: Luz Yadira Bravo-Gallego, Laura Francisco-González, Milagros Garcı́a-
López Hortelano, Rogelio López Vélez, Luis Ignacio González-Granado, Cristina Epalza,
Marı́a Flores-Chavez, José Tomás Ramos Amador, Marı́a Isabel González-Tomé.
Data curation: Luz Yadira Bravo-Gallego, Laura Francisco-González, Álvaro Vázquez-Pérez,
Marı́a Isabel González-Tomé.
Formal analysis: Luz Yadira Bravo-Gallego, Laura Francisco-González.
Investigation: Luz Yadira Bravo-Gallego, Laura Francisco-González, Álvaro Vázquez-Pérez,
Milagros Garcı́a-López Hortelano, Rogelio López Vélez, Luis Ignacio González-Granado,
Mar Santos, Cristina Epalza, Ana Belén Jiménez, Marı́a José Cilleruelo, Sara Guillén, Tania
Fernández, Iciar Olabarrieta, Marı́a Flores-Chavez, José Tomás Ramos Amador, Marı́a Isa-
bel González-Tomé.
Methodology: Luz Yadira Bravo-Gallego, Laura Francisco-González, Álvaro Vázquez-Pérez,
Milagros Garcı́a-López Hortelano, Cristina Epalza, Ana Belén Jiménez, Marı́a José Ciller-
uelo, Sara Guillén, Tania Fernández, Iciar Olabarrieta, Marı́a Flores-Chavez, José Tomás
Ramos Amador, Marı́a Isabel González-Tomé.
Supervision: Milagros Garcı́a-López Hortelano, Rogelio López Vélez, Luis Ignacio González-
Granado, Mar Santos, Cristina Epalza, Ana Belén Jiménez, Marı́a José Cilleruelo, Sara Guil-
lén, Tania Fernández, Iciar Olabarrieta, Marı́a Flores-Chavez, José Tomás Ramos Amador,
Marı́a Isabel González-Tomé.
Writing – original draft: Luz Yadira Bravo-Gallego, Laura Francisco-González, Álvaro Váz-
quez-Pérez, José Tomás Ramos Amador.
Writing – review & editing: Laura Francisco-González, Milagros Garcı́a-López Hortelano,
Rogelio López Vélez, Luis Ignacio González-Granado, Mar Santos, Sara Guillén, Marı́a Flo-
res-Chavez, José Tomás Ramos Amador, Marı́a Isabel González-Tomé.

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PLOS NEGLECTED TROPICAL DISEASES Pediatric Chagas disease in a non-endemic area

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V.DISCUSIÓN

90
 Los resultados de esta memoria, dividida en tres trabajos de investigación
clínica, amplían la evidencia científica existente hasta la fecha en cuanto a datos de EC
en edad pediátrica y su tratamiento, así como de la TV de la misma, en un área no
endémica.

Transmisión vertical de EC en nuestro medio

Teniendo en cuenta el primer objetivo principal de nuestro estudio,

desarrollado en los dos primeros artículos científicos, hemos encontrado una tasa de
TV de EC en nuestro medio en consonancia con la descrita previamente en otras
cohortes de áreas no endémicas13.

En el primer artículo, la tasa de TV encontrada fue del 2,8% (IC 0-15%) y en el

segundo (con mayor tamaño muestral) del 2,75% (IC 0,57-8,8%). A pesar de que el IC
de esta tasa de TV encontrada es amplio y abarcaría también el porcentaje de TV
descrito previamente en áreas endémicas, de nuestros resultados podemos deducir
una tendencia a menores tasas de TV que en zonas endémicas. Esta menor tasa de TV
podría estar en relación con una menor parasitemia de las gestantes, al encontrarse
probablemente de forma mayoritaria, en una fase crónica indeterminada de la
enfermedad, al no existir en nuestro país posibilidad de infección por vía vectorial. En
los tres casos descritos de TV las madres procedían de Bolivia, siendo este el país con
mayor prevalencia de EC de Latinoamérica6.

Es importante destacar también que ninguna de las madres en las que se

produjo TV a los RN habían sido tratadas previamente a la gestación, lo que hace
presuponer que presentarían mayor parasitemia que si hubiesen recibido tratamiento
con anterioridad. A este respecto, en el segundo artículo científico desarrollado en
esta memoria, encontramos que del total de mujeres gestantes con EC (122),
solamente 10 (un 8,2%) habían sido tratadas antes del embarazo. A la hora de
interpretar estas cifras, hay que tener en cuenta (como se ha desarrollado en la
introducción) que la EC afecta habitualmente a población de bajo nivel
socioeconómico y puede suponer un estigma para los enfermos que la padecen. En
91
muchos casos desconocen el diagnóstico o, aún conociéndolo, no realizan el
tratamiento, habitualmente por mala tolerancia y por tanto poca adherencia al mismo.
Para poder mejorar estos datos y minimizar los condicionantes previamente descritos,
una buena estrategia sería facilitar la realización de un cribado de EC a toda la
población procedente de áreas endémicas, desde el primer nivel de asistencia del
sistema sanitario (Atención Primaria), por su accesibilidad para la población y porque
es una medida coste-efectiva54; priorizando en población pediátrica y en las mujeres
en edad fértil. Los objetivos de esta estrategia serían conseguir mejores tasas de
curación en el primer caso y que las mujeres recibiesen tratamiento previo a un
posible embarazo (para disminuir el riesgo de TV) en el segundo supuesto, ya que se ha
descrito previamente que en mujeres tratadas de EC, disminuye la parasitemia y el
riesgo de TV se reduce y prácticamente desaparece15. En el embarazo, el tratamiento
de la EC no está indicado22, al no existir suficientes datos que avalen su seguridad en
dicho período.

En cuanto al protocolo de diagnóstico precoz de la EC en RN, en los hospitales

incluidos en nuestros trabajos científicos, se realiza con prueba de diagnóstico
molecular (PCR) al nacimiento y al mes de vida, y serología al nacimiento y a los 9-12
meses.

Aunque este protocolo de cribado de gestantes procedentes de áreas

endémicas y de seguimiento de sus RN está cada vez más extendido en nuestro país,
no se realiza de forma sistemática en todos los centros hospitalarios de todas las
comunidades autónomas. En áreas endémicas tampoco se realiza este cribado de
forma extendida. Es importante por tanto, cuando se diagnostica un caso de EC en una
gestante, preguntar a la madre por los hijos previos y si se les ha realizado cribado (en
España o en sus países de origen). En el tercer trabajo de esta memoria, un 43% de los
casos de EC fueron diagnosticados por diagnóstico de la madre posterior al embarazo
de los mismos.

En los RN infectados por TV (3) descritos en los 2 primeros artículos, la PCR fue
positiva en todos los casos, tanto al nacimiento como al mes de vida y se negativizó
después del tratamiento, permitiendo por tanto un diagnóstico y tratamiento precoces
92
de estos pacientes. El hecho de que estos pacientes presentasen PCR positiva ya al
nacimiento, orienta sobre la posible transmisión intraútero (probablemente por vía
transplacentaria).

La realización de serología para EC en estos pacientes, permite confirmar o

descartar la TV (en función de si persiste positiva o se negativiza respecto al
nacimiento). En las guías de práctica clínica disponibles hasta el momento22 se
aconseja realizarla a partir de los 9 meses de vida. En el segundo trabajo científico
presentado, encontramos que la edad media a la que los pacientes no infectados
negativizaron la serología fue de 10,5 meses y que 14 pacientes de los 106 (13,2%), no
presentaron la primera serología negativa hasta después de los 12 meses (todos tenían
al menos una serología previa, realizada a partir de los 8 meses, aún positiva).
Teniendo en cuenta este resultado, y aunque son necesarios más estudios, podría
considerarse postponer la realización de la serología a estos pacientes (hijos de madre
con EC), hasta los 12 meses de edad (en caso de tener dos PCR previas negativas), ya
que no supondría una diferencia considerable en cuanto a una posible demora en el
diagnóstico (siendo además improbable un falso negativo en la PCR) y sin embargo si
que podría evitar extracciones sanguíneas y visitas hospitalarias innecesarias a los
pacientes.

En nuestro medio, se ha documentado una mayor sensibilidad de la PCR

respecto al microhematocrito para detectar EC congénita, por lo que se recomienda su
22,40,41,55
utilización . La sensibilidad de la PCR es elevada en la fase aguda y además,
presenta una especificidad cercana al 100%15,34. No obstante, el microhematocrito
continúa teniendo utilidad en áreas endémicas, con menor disponibilidad de
laboratorios donde se realicen técnicas moleculares como la PCR y donde además los
observadores suelen tener experiencia dada la mayor prevalencia, aumentando así su
sensibilidad.

En nuestro trabajo, no hemos encontrado falsos negativos de la PCR en

los dos primeros artículos, ya que en todos los casos en los que la PCR fue
negativa, terminó documentándose una negativización de la serología.

93
 Estos resultados refuerzan la gran utilidad de la PCR para el diagnóstico precoz
de EC en esta población, ya que evita demoras en el diagnóstico e inicio del
tratamiento y posibles oportunidades perdidas de diagnóstico, teniendo en cuenta que
se trata de una población con importantes porcentajes de pérdidas de seguimiento a
largo plazo. Si bien sería necesario obtener mayor evidencia científica para poder
modificar el algoritmo diagnóstico validado hasta el momento para los RN, de la
evidencia obtenida aunando los datos publicados hasta el momento y nuestros
resultados, podemos deducir que a priori la probabilidad de falsos negativos o
positivos con las técnicas moleculares actualmente empleadas, siempre refiriéndonos
a casos de EC congénita en fase aguda, es muy baja (dadas su alta sensibilidad y
especificidad). En un estudio realizado recientemente en España 55 (Flores-Chavéz M et
al, 2020) diseñado para evaluar el rendimiento de una técnica de diagnóstico
molecular para la detección de T. cruzi, se encontró que en 29 casos de EC congénita,
las técnicas moleculares (PCR convencional y T.cruzi-LAMP) detectaron el 100% de los
casos, mientras que la rentabilidad del microhematocrito fue del 88%. En nuestro
segundo estudio, en consonancia con los datos descritos, el único caso de TV que
presentaba ambas técnicas de detección directa (PCR y microhematocrito), la PCR fue
positiva mientras que no se consiguió visualizar el parásito con la microscopía.

Clínica y tratamiento de la EC en edad pediátrica

Con respecto a la clínica de la EC en edad pediátrica, hemos constatado con

nuestros resultados que es mayoritariamente asintomática, al igual que en otras series
publicadas de pacientes con EC en áreas no endémicas56,57,58.

En los pacientes pediátricos diagnosticados de EC debe realizarse una

anamnesis y exploración física detalladas, así como valorar si son necesarias pruebas
complementarias encaminadas a detectar posible afectación en órganos diana. En los
RN diagnosticados de EC congénita se recomienda estudio con analítica, radiografía de
tórax, ecografía cerebral y abdominal22.En los casos diagnosticados en pacientes
mayores de un año, las pruebas complementarias deben dirigirse en función de si

94
existe sintomatología que pueda sugerir afectación orgánica. Habitualmente se realiza
un ECG de rutina en pacientes diagnosticados de EC (en fase crónica) y se valora la
posibilidad de realizar Rx de tórax (para descartar cardiomegalia)22,59.

En los casos descritos de TV en nuestros resultados, encontramos un caso

sintomático: hidropesía fetal, ascitis, anemia e inestabilidad hemodinámica al
nacimiento; que precisó ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, con
buena evolución posterior, tras estabilización, tratamiento sintomático y tratamiento
etiológico de EC. El resto de pacientes descritos en la cohorte de pacientes pediátricos
con EC (50), estaban asintomáticos al diagnóstico y no presentaron en principio signos
de afectación orgánica durante el seguimiento.

En un metaanálisis recientemente publicado60 se realizó un estudio de la

evidencia disponible hasta el momento en cuanto a morbimortalidad de EC congénita.
En el mismo se incluyeron 47 artículos científicos (siendo uno de ellos el estudio del
segundo artículo incluido en esta memoria), encontrando que, en global, del total de
pacientes descritos infectados por TV, un 28% (IC 95%:19-38.5%) presentaron síntomas
clínicos, siendo la mortalidad del 2,2 %(IC 95%: 1,3-3,5%). El signo clínico más
frecuentemente encontrado fue la hepatoesplenomegalia. Al realizar un estudio por
subgrupos, se encontró que la morbilidad de la EC congénita era mayor en los estudios
realizados en países latinoamericanos (35 estudios) que en países europeos (17), con
una frecuencia de 29,4% (IC 95% 18,3-41,8%) en el primer caso y del 20% (95% IC 95%
11.4-30.2%) en el segundo. Los autores destacan la heterogeneicidad de los estudios
incluidos, y la posibilidad de sesgos a este respecto. Si se eliminan los estudios con
mayor riesgo de sesgos, encuentran que el porcentaje global de morbilidad asociado a
EC congénita desciende al 16%. En nuestro caso, en el segundo estudio realizado,
encontramos una morbilidad del 33,3% (1/3) en los pacientes infectados por TV, pero
este porcentaje debe ser interpretado en el contexto del pequeño tamaño muestral
(solo 3 casos de infección congénita). Si consideramos los pacientes en los que hemos
determinado que la vía de transmisión de la EC ha sido vertical en el tercer trabajo (26
pacientes, nacidos en España), nuestra tasa de morbilidad de la EC congénita sería del
3,8% (IC 95%: 0-11,24%) y por tanto menor que la descrita en el citado metaanálisis.

95
Respecto a este resultado creemos que podría explicarse en parte por tratarse de un
estudio realizado en un área no endémica (madres con menor parasitemia, infección
probablemente en fase crónica, etc) y que quizá también puede haber ocurrido que, al
tratarse de una recogida de datos retrospectiva, algunos síntomas leves sin
repercusión clínica no hayan sido recogidos en los registros clínicos, en relación con el
cribado de la EC; sobre todo en los 10 pacientes en los que, pese a que se ha
considerado la vía de infección por TV,al haber nacido en España sin posibilidad de
transmisión vectorial y sin historia de viajes a sus países de origen ni de transfusiones o
trasplante de órganos, el diagnóstico de EC se realizó por encima del año de edad.
Puede haber ocurrido por tanto, un sesgo de información o de memoria en cuanto a
síntomas leves que puedan haber presentado estos pacientes en periodo perinatal,
que podrían haber tenido relación con la TV de la EC.

Comparando nuestros resultados en cuanto a sintomatología con otros datos

publicados hasta el momento en regiones no endémicas, encontramos que en el
trabajo de Fumadó et al, se describe una serie de 22 casos de EC, 5 de TV, todos
asintomáticos. Rodriguez-Guerineau et al, reportan 45 casos de EC, diagnosticados o
tratados en España o Suiza, teniendo sólo un caso sintomático, con complicaciones
gastrointestinales en la fase crónica de la enfermedad (megaesófago).

En el trabajo publicado por Simón et al, describen 40 casos de EC pediátrica, y

comunican que 3 de 12 niños en fase aguda de la enfermedad presentaron síntomas
compatibles con dicha patología: bajo peso al nacimiento, hepatoesplenomegalia,
distrés respiratorio, miocarditis, anemia e ictericia. De los 28 pacientes en fase crónica
descritos en este estudio, un 35,7% presentaban afectación cardíaca o digestiva.

En nuestra serie de pacientes, no hemos encontrado ningún caso de

megaesófago o megacolon, algo que en principio era esperable, dado que las
complicaciones tardías de la fase crónica de la enfermedad suelen producirse décadas
después del diagnóstico, con mayor frecuencia en pacientes no tratados, y no son
frecuentes en edad pediátrica5,28.

96
 El tratamiento de elección para la EC, y la opción mayoritaria en los pacientes
tratados en nuestro estudio, es el benznidazol; utilizado en todos los casos de TV de los
dos primeros artículos y como tratamiento inicial en el 98% de los pacientes de la
cohorte descrita en el tercero. A pesar de que no existen ensayos clínicos
aleatorizados que comparen benznidazol y nifurtimox, benznidazol sigue
considerándose el tratamiento de elección para la EC (y nifurtimox la segunda opción
terapéutica), por su mejor tolerancia y su posible mayor eficacia 5,43,49. En caso de
intolerancia a alguno de los fármacos, se puede utilizar el otro como alternativa, como
ha ocurrido en nuestra cohorte en 8 pacientes (1 menor de un año y 7 mayores de un
año), en los que se realizó un cambio de tratamiento de benznidazol a nifurtimox, al
haber presentado EA con el primer tratamiento.

Seguimiento y porcentajes de curación

En pacientes tratados durante el primer año de edad, las tasas de curación con
benznidazol descritas en la literatura, son cercanas al 100%, y descienden
significativamente si se trata la enfermedad en edad adulta o fase crónica43.

En nuestro estudio, en los tres casos de TV de los dos primeros artículos, se

consiguió curación en el 100% de los mismos (todos tratados antes del año de edad).
En la serie de pacientes con EC de la Comunidad de Madrid, los porcentajes de
curación fueron claramente mayores en pacientes tratados por debajo del año de edad
(80%) respecto a los pacientes mayores de un año (tasa de curación del 4,3 %). Aún así,
en el grupo de menores de un año de edad, el porcentaje de curación encontrado ha
sido menor de lo descrito en la literatura. En todo caso, se trata de una n de 10
pacientes (diagnosticados por debajo del año de edad) que completaron el
seguimiento, en los que en 8 se objetivó curación, en uno de ellos los títulos de
anticuerpos estaban en descenso y en el caso restante la serología persistía positiva en
el momento de realización del corte para el estudio, tras 36 meses de seguimiento.Sí
que podemos concluír que la mayoría de estos pacientes se han curado (con un tiempo
de seguimiento medio relativamente corto )y que probablemente si se hubiese

97
prolongado el período de seguimiento se habría conseguido curación al menos en el
90% de los casos.

La baja tasa de curación (considerando curación como negativización de la

serología) encontrada en los pacientes mayores de un año, está probablemente
relacionada con la elevada edad al diagnóstico de esta cohorte de pacientes (mediana
de edad al diagnóstico de 11,08 años), lo que conlleva que precisarán un mayor
periodo de seguimiento hasta poder confirmar que se consiga una seroreversión.
Nuestros resultados a este respecto, son similares a los descritos en el trabajo de
Rodriguez-Guerineau et al, que establecen según sus resultados que el único factor
asociado con la tasa de curación fue la edad al diagnóstico y tratamiento (p=0.008),
encontrando porcentajes de curación del 100% en niños por debajo del año de edad,
mientras en los mayores de un año fue del 4,2%(mediana de edad de 4 años en este
grupo).

De los 33 pacientes que completaron el seguimiento en nuestra serie, aunque

únicamente 9 (27,3%) fueron considerados curados (8 menores de un año y 1 mayor
de un año), al poder acreditar una serología negativa, 11 casos (33,3%) presentaban
títulos de anticuerpos en descenso (1 menor de un año de edad y 10 mayores de un
año). Este grupo de pacientes (con descenso de títulos en la serología respecto a
controles previos), es posible que terminasen presentando una negativización de la
serología al ampliar el período de seguimiento.

En series pediátricas publicadas en áreas endémicas 61, los resultados de

seroreversión/curación son variables (con porcentajes que varían entre el 5 y el 90%),
debido a las diferentes características de los estudios (diferentes linajes del parásito,
variabilidad en la edad de los pacientes estudiados y variabilidad del tiempo de
seguimiento posterior al tratamiento).

En cuanto al seguimiento de los pacientes, hemos encontrado que tanto en el

caso de la detección precoz de casos de TV como en el seguimiento de los pacientes
con EC, el porcentaje de pérdidas de seguimiento ha sido considerable (12.8% en el
segundo estudio y del 35.5% en el tercero, en la mayoría de casos después de haber

98
completado tratamiento). Creemos que para que se produzca este hecho confluyen
dos factores, por un lado el largo periodo de seguimiento que suele requerir esta
patología, especialmente cuando se diagnostica por encima del año de edad,
encontrándose los pacientes por lo general asintomáticos, y las características de la
población estudiada. Se trata de población inmigrante, en ocasiones con condiciones
socioeconómicas adversas62, con dificultad para asistir a las citas médicas o que
pueden volver a su país de origen o trasladarse a otra región. Para intentar minimizar
estas pérdidas de seguimiento podría plantearse una colaboración estrecha con los
pediatras de atención primaria, a donde habitualmente la población tiene menos
dificultades para acudir, dada la cercanía y accesibilidad, y el poder realizar citas
telefónicas para seguimiento y comunicación de resultados; así como un abordaje
multidisciplinar que incluyese la valoración del riesgo social de dicha población.

Efectos adversos al tratamiento

La tolerancia al tratamiento de la EC es mejor en niños que en adultos, como se

ha documentado previamente43,44,63,64, especialmente en menores de 7 años. En los
pacientes tratados de EC es preciso realizar una monitorización clínica y analítica
durante el tratamiento.

En estudios previos se han reportado cifras de EA del tratamiento con

benznidazol de aproximadamente el 45% de los pacientes tratados, más frecuentes en
adultos (51,6%) que en niños (24,5%)64.

La tasa de EA a benznidazol encontrada en nuestra serie de pacientes

pediátricos es de casi el 50% de los pacientes tratados, siendo estos más frecuentes en
pacientes mayores de un año (el 78,2% de los pacientes con EA a benznidazol estaban
en esta franja etaria, con una mediana de edad de 11,4 años). De los pacientes
mayores de un año tratados con benznidazol, un 56,25% presentaron EA mientras que
en los menores de un año este porcentaje fue menor, del 33,3% (p=0,036) (Ver Tabla
IV.2, apartado resultados). En nuestra serie de pacientes encontramos porcentajes de
EA a benznidazol algo más elevados que en otros estudios publicados hasta el
99
momento en series pediátricas44,58, aunque debe tenerse en cuenta que actualmente
existe un número limitado de publicaciones que tengan en cuenta este aspecto, en
regiones no endémicas. En el trabajo de Altcheh et al describen los EA producidos por
benznidazol en 107 pacientes pediátricos con EC (en un área endémica, Argentina),
encontrando que un 41,1% presentan algún EA relacionado con dicho tratamiento; y
en el estudio de Simón et al (realizado en Murcia), la tasa de EA a benznidazol en su
cohorte de 40 pacientes pediátricos con EC es del 25.6% (37% si se tiene en cuenta
sólo al grupo de edad entre 4-14 años).

Comparando nuestros resultados en cuanto a EA con el trabajo de Altcheh et al,

donde los describen de manera similar, encontramos que en ambos las reacciones
cutáneas (rash) fueron los EA más frecuentemente descritos (60,8% en nuestro estudio
y 50% de los EA en dicho trabajo). En nuestro caso, los siguientes EA en frecuencia
(39,1%) fueron hematológicos (anemia, neutropenia o eosinofilia); y los síntomas
gastrointestinales se encontraron en tercer lugar (17,4%). Altcheh et al describen como
el segundo EA en frecuencia los síntomas del SNC (22,7%) y como tercero los síntomas
gastrointestinales (20,4%).

En nuestros resultados hemos encontrado un caso con un EA severo: cuadro

clínico compatible con síndrome de DRESS, que requirió ingreso hospitalario y
tratamiento con antibioterapia sistémica y corticoides iv. Altcheh et al no reportan
ningún EA de este tipo y en el trabajo de Simón et al, pese a que los EA a benznidazol
son menos frecuentes que en nuestro estudio, sí que describen EA severos en dos
pacientes: un caso de síndrome de Stevens–Johnson y otro caso de dermatitis por
hipersensibilidad, que asoció edema facial y fiebre.

Nifurtimox se asocia principalmente a EA cutáneos, gastrointestinales y

neurológicos (cefalea, psicosis, neuropatía periférica, insomnio). Los porcentajes de EA
parecen ser mayores que con benznidazol43. En nuestro estudio, el tamaño muestral
de los pacientes tratados con nifurtimox ha sido mucho más reducido, y por tanto los
resultados son menos concluyentes, pero hemos encontrado un 33,3% de pacientes
tratados que han presentado EA, todos mayores de un año de edad.

100
 Limitaciones

Los estudios que componen esta memoria presentan algunas limitaciones.

En el primer artículo científico, consideramos la principal limitación el amplio IC

que presenta la tasa de TV, debido al pequeño tamaño muestral del estudio. Esta
limitación ha tratado de solventarse en el segundo artículo, en el que (aunque se trate
de un estudio retrospectivo) se amplían el periodo de estudio y la N de población
seguida.

Otra limitación de nuestro trabajo es que, al no realizarse el microhematocrito

de manera generalizada en los hospitales de nuestro medio, no hemos podido realizar
una comparación entre los resultados de la PCR y el microhematocrito, en los casos de
TV.

Habría sido también interesante poder disponer del resultado de la PCR de las
madres gestantes (especialmente en los casos de TV); pero al no tratarse de una
prueba incluida de rutina en los cribados de embarazadas, no hemos podido aportar
este dato.

La limitación más reseñable en el tercer artículo está en relación con la

heterogenicidad del periodo de tiempo de seguimiento de los pacientes
diagnosticados de EC; a pesar de que todos han sido seguidos un tiempo mínimo
(hasta haber realizado al menos dos controles serológicos posteriores al tratamiento).
Esta limitación puede condicionar la interpretación de los resultados, sobre todo en
cuanto a porcentajes de curación. Por este motivo, a lo largo de los resultados se
detallan las características de los pacientes que continuaron seguimiento y se destaca
que aquellos casos que durante el seguimiento presentaban un descenso de títulos de
anticuerpos en la serología, podrían posiblemente terminar siendo casos en los que se
negativizase la serología, en caso de poder ampliar el período de estudio. Además, no
todos los hospitales utilizan para el cribado el mismo tipo de técnica serológica y
algunos han cambiado la técnica de elección a lo largo del tiempo. A pesar de que no
existen grandes variaciones de sensibilidad y especificidad entre ellas, puede que
algunas hayan permitido detectar menores cantidades de anticuerpos. Este aspecto
101
refuerza la necesidad de establecer una estandarización de posibles nuevos
marcadores de curación de la EC, que aumenten la precisión en los resultados.

Cabe destacar también el significativo porcentaje de pérdidas de seguimiento

en los tres estudios que componen esta memoria, en relación al tipo de población
estudiada.

Aplicabilidad clínica y posibles líneas de investigación futuras

Por todo lo expuesto con anterioridad en esta memoria, consideramos que la

aplicabilidad en la práctica clínica habitual de los resultados de la misma radica en que
refuerzan la importancia de realizar cribado dirigido a gestantes con riesgo de EC, para
seguimiento y diagnóstico precoz si existiera infección congénita en sus RN, al haber
encontrado tasas de curación significativamente mayores en pacientes diagnosticados
por debajo del año de edad.Esto disminuiría el tiempo de seguimiento necesario para
estos pacientes así como la posibilidad de complicacones futuras (en fase crónica de la
enfermedad), suponiendo una disminución del gasto de recursos del sistema sanitario.

Además, debe tenerse en cuenta la necesidad de monitorización estrecha,

clínica y analítica, en pacientes tratados con los fármacos antiparasitarios disponibles
actualmente para EC, también en edad pediátrica.

De la experiencia obtenida en estos estudios concluimos que sería necesario

plantear estudios multicéntricos prospectivos en el futuro. Nos gustaría poder
desarrollar una red de detección y estudio de EC congénita, a través del trabajo
colaborativo de todos los hospitales posibles en las diferentes comunidades
autónomas. Para ello podríamos tomar de ejemplo la experiencia del trabajo en red en
otras patologías relacionadas con la infectología pediátrica, como la red estatal de
infección congénita por CMV(REICCMV), la cohorte nacional de mujeres embarazadas
con infección VIH y sus hijos expuestos o la red de estudio de tuberculosis pediátrica
(pTBred). De este modo, además de poder describir con más detalle las características
de todos los pacientes con infección congénita, se podrían unificar los parámetros a

102
recoger y estudiar y por tanto dispondríamos de estudios con menos heterogeneidad
en los resultados que los que hemos podido realizar hasta la fecha.

Sería ideal poder plantear también alguna estrategia de coordinación entre los
dos niveles asistenciales (atención primaria y hospitalaria), para intentar disminuir los
porcentajes de pérdidas de seguimiento en estos pacientes y homogeneizar los
programas de cribado de población de áreas endémicas.

103
VI. CONCLUSIONES

104
1. La tasa de transmisión vertical de enfermedad de Chagas encontrada en
nuestro medio está en consonancia con los datos publicados hasta el
momento en otras cohortes españolas y europeas y parece menor que
la descrita en áreas endémicas.

2. La PCR es una herramienta útil que en nuestro trabajo ha permitido

diagnosticar de forma precoz a los casos detectados de transmisión
vertical que se habían seguido desde el nacimiento.

3. Comparando los resultados de la PCR con el seguimiento serológico: no

hemos encontrado ningún falso negativo de la misma en los dos
primeros estudios.

4. Los casos de enfermedad de Chagas en edad pediátrica han sido

mayoritariamente asintomáticos (independientemente de la vía de
transmisión y de la edad al diagnótico) siendo por tanto fundamental la
búsqueda activa y el cribado para conseguir un diagnóstico precoz de
los mismos.

5. Hemos detectado un porcentaje significativo de efectos adversos a

benznidazol en la cohorte de pacientes con enfermedad de Chagas
(48,9% de los tratados con este fármaco), especialmente en los tratados
por encima del año de edad.

6. El porcentaje de curación durante el tiempo de seguimiento ha sido

significativamente mayor en los pacientes menores de un año respecto

105
 a los mayores de un año de edad al diagnóstico (80% vs 4,3%), lo que
apoya la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces en estos
pacientes.

7. El porcentaje de curación que hemos encontrado en los pacientes con

enfermedad de Chagas tratados por debajo del año de edad (80%),
durante el periodo de seguimiento del estudio, ha sido menor que el
descrito hasta el momento en la literatura.

8. Hemos encontrado un porcentaje importante de pérdidas de

seguimiento en la población estudiada, del 35,3% en el caso del tercer
estudio, lo que indica la necesidad de buscar estrategias de apoyo para
que sea más accesible y estrecha la atención a esta población.

106
VII.BIBLIOGRAFÍA

107
BIBLIOGRAFÍA

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