Situación clínica multicausal caracterizada por un trastorno del flujo sanguíneo cuya característica fundamental

es la hipoperfusión hísticas consecuencia de un gran trastorno del metabolismo celular lo que conlleva a
inadecuado aporte de oxígeno y nutrientes, incapacidad de la célula para metabolizarlo con perfusión adecuada o
ambas a la vez

 Trombo mural de AD

 Estenosis mitral o aórtica

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Volumen insuficiente Disfunción vasomotora y microvascular
 Pérdida de sangre (hemorrágico): hemorragia  Séptico
externa, traumatismos, hemorragias internas,
hemotórax, hemoperitoneo, fractura de huesos  Anafiláctico
largos y de la pelvis, sangramiento  Neurogénico
retroperitoneal
 Drogas vasodilatadoras
 Pérdida de plasma: quemaduras, cirugía
abdominal extensa  Insuficiencia suprarrenal aguda

 Pérdida de agua y electrólitos: vómitos, diarreas,

sudoración excesiva por golpe de calor, diabetes
insípida, diuréticos, pérdida interna (ascitis, Hipovolémico, Distributivo
pancreatitis) cardiogénico, obstructivo

< RV sistémica
Alteración en la función de corazón como bomba < GC
 IMA

 Arritmias < TAM

 Disfunción valvular aguda: insuficiencia mitral y
aórtica

 Ruptura de la pared del ventrículo

Obstrucción mecánica al flujo sanguíneo central

 Neumotórax a tensión
1. Llenado transcapilar: comienza la
 Enfermedad pericárdica hemorragia y el líquido intersticial pasa hacia
los capilares y ese proceso continúa por 36-
 Embolia pulmonar masiva o hipertensión 40 horas y puede alcanzar el volumen
pulmonar

 Tumor cardiaco: mixoma auricular

 de un litro. La salida del líquido desde el  Taquiritmia o taquicardia aparece para
espacio intersticial crea un déficit de conservar un adecuado volumen minuto en el
volumen en el mismo. corazón cuando la circulación que existe es
deficiente.
2. Como consecuencia de la pérdida de
volumen se activa el sistema renina  Hipoperfusión a nivel del SNC: ansiedad,
angiotensina desorientación, confusión, letargo, agitación
o coma.
3. Horas después comienza la eritropoyesis
en médula, proceso lento, en sangrado  Oliguria a consecuencia del aumento de la
crónica, producen solamente de 15 a 50 resistencia vascular en los riñones con
mililitros de glóbulos rojos diarios y el retención de sodio y de agua.
reemplazo completo puede durar hasta dos
meses
 Hematocrito disminuido y Hb disminuida (puede
ser normal cuando es por deshidratación por
Deterioro metabólico con hipoxia e isquemia en vómitos, diarreas o quemaduras)
algunos territorios
 Presión venosa central esta disminuida (PVC),
hasta valores menores de 8 cm de agua.
 Hipotensión.  Gasometría arterial: d
 Taquicardia. o isminución de presión parcial de oxígeno
 Oliguria. y aumentada la de dióxido de carbono, y
disminución del ph. Lactato en sangre
 Piel fría y pálida. aumentado (más de 4mEq/L es un signo
de mal pronostico)
 Como signos de una intensa reacción
adrenérgica puede existir sensación de sed y  Tipificacion de grupo y factor
un estado de conciencia conservada
inicialmente.  Rx de tórax

 En la fase tardía pueden aparecer apatía,  EKG

confusión o incluso coma.  TAC
 La pérdida de conciencia puede observarse  Ecosonograma
en los estadios terminales del shock
Hipovolémico.
1. Reposición de la volemia con soluciones
electrolíticas
 Piel fría, sudorosa y pálida esto se debe a la
disminución de los fluidos a través de la piel 2. Coloides, sangre y plasma en px con
(hipoperfusión periférica). El gradiente de pérdidas
temperatura entre el centro del cuerpo y la 3. Tto de factor causal
periferia es de 4 a 6 grados centígrados. En
el shock hay diferencia de 10 grados. 4. Control hemodinámico estrictico

 Fatiga y somnolencia. 5. Prevenir hipoxia

 Disminución de la tensión arterial. 6. Evitar cambios bruscos de temperatura

 7. Tto profiláctico de infecciones, medidas de d. Riego sanguíneo periférico con
asepsia y antisepsia adecuado relleno capilar no gradiente
térmico
8. Efectuar las intervenciones quirúrgicas
previo control de la normalidad de los e. Hemogasometria capilar donde se
diferentes aparatos y sistemas. muestre prensión parcial de CO2
entre 35 y 45mmhg.
9. Seleccionar la técnica anestésica más
adecuada para el estado del paciente. f. Presión parcial de oxigeno superior a
80mmhg
10. Evitar el dolor en todo paciente que es
llevado al salón de operaciones. OJO: el restablecimiento de la función cerebral y la
diuresis apropiada indican que la reanimación es
adecuada.
La clave es mantener la TAM y asegurar una
adecuada perfusión en el transporte de oxígeno
1. Restringir el sangramiento con los métodos
1. Posición de trendelemburg para garantizar el
disponibles con presión, vendaje, torniquetes y
máximo flujo cerebral, excepto si existe
empaquetamientos entre otros.
lesión del tórax o abdomen
2. Posición horizontal.
2. Oxigenación con mascarilla facial, si no se
puede intubación endotraqueal 3. Vía aérea permeable extensión del cuello no
forzada.
3. Tto del dolor severo: morfina 8-15mg SC,
excepto en px con trastornos de la 4. Inmovilización con los métodos disponibles en
conciencia, TCE o hipotensión arterial severa caso de tratarse de fracturas de las
extremidades.
4. Reposición de líquidos
5. Analgesia a cargo del personal de rescate.
5. Se usan soluciones cristaloides (clorosodio y
ringer) 6. Cateterizar venas periféricas usando trocales
cortos y gruesos.
6. Coloides (albúmina, dextran, almidones y
gelatinas, son expansores plasmáticos) 7. Curación y hemostasia de la herida si no es
penetrante en cavidades hedónicas.
7. Reposición de sangre
8. Reposición de volumen preferentemente el uso
8. Drogas vasoactivas, sobretodo, cuando es
de cristaloides.
hipovolémico y cardiogénico: drogas
adrenérgicas como dobutamina, dopamina, 9. Permeabilidad de vías aéreas conjuntamente con
epinefrina, noradrenalina (no es de primera el control cervical.
elección)
10. Antibióticos como profilaxis de la sepsis.
9. ATB
11. Analgesia sobre todo para asegurar el siguiente
10. Vigilancia continua de la eficacia circulatoria: traslado.
a. FC < 100 latidos por minuto. 12. Evacuación a un centro hospitalario.
b. PAD > 60mmhg. 13. Grupo sanguíneo, hemograma, coagulograma,
hemogasometria arterial y estudios
c. Diuresis entre 25 a 30 ml/h
imagenológicos entre otros
14. Monitoreo de signos vitales y medida de la aumento del agua intrapulmonar. No deben
presión venosa central emplearse como expansores soluciones hipotónicas
(dextrosa 5 % o solución salina al 0,45 %), ya que
15. Apoyo hemodinámico si es necesario.
desaparecen mucho más rápido del espacio
16. Tratamiento de la anuria. intravascular y no tienen capacidad expansora.
2. COLOIDES. Son sustancias de elevado peso
molecular que no difunden fácilmente a través de las
Primer paso: estimación del total de pérdidas es el membranas capilares normales. Aumentan la
primer paso esencial. presión oncótica del plasma, por lo que pudieran
La reposición de líquidos más efectiva en caso de desde el punto de vista teórico extraer líquido del
hemorragia es de glóbulos rojos concentrados con espacio intersticial hacia el espacio intravascular y
solución salina causar expansión adicional del volumen circulante,
mucho más intensa y duradera que los cristaloides;
El reemplazamiento rápido de líquido en la pérdida por ello, tanto los expansores sintéticos como los
de sangre puede muchas veces prevenir el shock. naturales (plasma y albúmina) tienen utilidad
Si la PVC o PCP están disminuidas, el hematócrito es especial en las situaciones donde existe un tercer
mayo que 35 % y si no existe evidencia clínica que espacio importante, pero son desaconsejables como
sugiera pérdida oculta de sangre, el volumen única terapia en los estados de deshidratación.
circulante puede ser repuesto con soluciones Cuando existe lesión estructural de la membrana
cristaloides o coloides. capilar, pueden atravesarla, y producirse un efecto
En el shock cardiogénico, la reposición de la volemia de “atrapamiento” intersticial de agua, que al nivel
debe ser muy cuidadosa y bajo monitorización pulmonar puede empeorar un edema no
estricta de las presiones, ya que puede agravar la cardiogénico (ARDS), pues las membranas capilares
congestión pulmonar y la situación cardíaca pulmonares están a menudo dañadas en los
pacientes con shock. Estas soluciones presentan
más efectos secundarios y peor redistribución que
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES. Son de fácil acceso. los cristaloides, no expanden el espacio intersticial
Son muchas veces efectivas, al menos  Sangre. Los glóbulos rojos concentrados o
temporalmente, cuando son administradas en dosis congelados se prefieren más que la sangre
adecuadas. Son isotónicas total. La transfusión de concentrado de
 Clorosodio isotónico al 0,9 % hematíes está indicada en la hemorragia
aguda con shock hipovolémico. Su uso se
 Ringer lactato: contiene lactato, que es justifica cuando el descenso del hematócrito
precursor del bicarbonato, que no es estable es de suficiente intensidad como para
en estos preparados; tanto una como otra afectar el transporte de O2 (<30 %). En
son aceptables para la reposición de líquidos general, siempre que haya signos de
en grandes cantidades durante los estados sangrado importante e inestabilidad
de hipovolemia hemodinámica deben reponerse
Su volumen de distribución corresponde al espacio hemoderivados.
extracelular, y la velocidad de desaparición del  Fracción de plasma. El plasma congelado es
torrente sanguíneo es muy rápida, menos del 20 % un satisfactorio expansor coloidal de
del volumen infundido permanece en el espacio volumen y ocasionalmente puede corregir
intravascular; esto genera la necesidad de un defectos específicos de la coagulación.
elevado aporte y el riesgo de sobreexpansión del Debido a su costo, riesgos (similar a las
espacio intersticial, con la formación de edemas y transfusiones de sangre) y relativa
 inefectividad, muchas veces su uso solo Van a ocasionar vasodilatación y disminución TAM
parece estar justificado en un limitado
1. Fase caliente: el sistema simpático tratar de
número de situaciones específicas, ejemplo:
producir vasoconstriccion, aumenta el GC y se
déficit de factores de la coagulación. La
conserva la diuresis, pero sí no son suficientes pasa
albúmina es el expansor más eficaz
a la siguiente
 Dextranos son polisacáridos coloidales que
producen una importante expansión de
volumen, debido al elevado peso molecular 2. Fase fría: aumenta la permeabilidad vascular,
que persiste durante 8 a 12 h; tienen efectos disminución de la precarga qué va disminuye el GC
antiagregantes plaquetario y leucocitario;
debido a esto y a que poseen toxicidad renal
dosisdependiente, que pueden provocar PRINCIPALMENTE gram-: klebsiella, e coli,
reacciones anafilactoides y que se ha pseudomona. Y gram +: estreptococo y estafilococo
descrito efecto inmunosupresor, no son
usados con frecuencia en la actualidad
MÁS RIESGO: edades extremas, DM, CA
 Hidroxietilalmidón es otro expansor sintético,
hematológicos, terapia inmunosupresora
análogo al glucógeno, con eficacia y
propiedades similares a la albúmina humana
y casi desprovisto de efectos secundarios;
Criterios de Nisholson para el shock séptico
coloide de síntesis mejor logrado
1. TAS <90mmHg
2. Puerta de entrada obvia
La alteración es primariamente cardíaca, resultante
de trastornos de los músculos cardíacos, además, 3. Alteraciones leucocitarias: >15.000, o
válvulas o en el sistema de conducción eléctrica leucopenia <3.500

Lo primero que se activa los mecanismos 4. Alcalosis respiratoria

compensatorios, pero, son contraproducentes, ej: la 5. FC >110
taquicardia aumenta el deterioro de la función
cardíaca 6. Trombocitopenia <100.000
7. Toma sensorial

Obstrucción de circulación sistémica o pulmonar, se 8. Fiebre o hipotermia

pueden obstruir las válvulas 9. Hemocultivo positivo
OJO: La menos común es el mixoma auricular
Son emergencia el taponamiento cardíaco, Para el dx se toma el primer criterio más 5 de los
neumotorax. restantes
Su comportamiento es similar al cardiogénico
(pseudocardiogenico)

 Monitoreo electrocardiográfico continuo

El trastorno inicial se produce por toxinas
 Canulación arterial periférica para medir
bacterianas qué provienen de un foco séptico. La
presión de manera permanente.
alteración se localiza en la microcirculación
  Oximetría de pulso.  Lactato sérico
normal 0,5-
 Determinación seriada de las presiones de 2,2mmol/L
llenado de ambos ventrículos y GC. DISFUNCIÓN = a la anterior  Valores
SISTÉMICA normales o
ORGÁNICA revertir
 Determinación frecuente de gases en sangre
disfunción
arterial, electrolitos séricos, HC, ácido láctico  Renal: urea
y parámetros de la coagulación. sanguínea,
creatinina y
 Grupo sanguíneo y factor Rh. disuria
 Hepática: nivel
 Medición de los niveles séricos de calcio, de bilirrubina.
fósforo y magnesio porque la disminución  Pulmón: PO2
arterial y
sustancial de estos iones puede estar
gradiente
asociada con la depresión de los músculos alveolo
miocárdicos y respiratorio. arterial.
 SNC: estatus
 Control estricto de la diuresis en estos casos mental
así como llevar una adecuada hoja de INFECCIÓN Antibióticos Erradicación de la
Apropiados y drenaje infección
balance hidromineral. quirúrgico si necesario
MEDIADORES Inhibición del Revertir el efecto
PRODUCIENDO mediador toxico
EFECTO TÓXICO

CLAVE DEL TTO: mantener la presión arterial media y

asegurar una adecuada perfusión y transporte de
oxígeno y otros nutrientes a los órganos vitales 1. Pulmón de shock.
La hipoperfusión tisular y el metabolismo 2. Isquemia miocárdica.
anaeróbico pueden conducir a la producción y
3. Insuficiencia hepática.
liberación de ácido láctico a la sangre por lo que la
reducción de los niveles elevados de lactato sérico 4. Insuficiencia renal aguda.
es un buen indicador de un adecuado tratamiento.
5. Insuficiencia suprarrenal.
OBJETIVO TERAPEÚTICO:
6. Úlcera de estrés.
1. Proteger riñón, hígado pulmón, SNC
7. Enterocolitis necrotizante.
2. Eliminar el foco de sepsis si existiese
8. Síndrome de coagulación intravascular
3. Revertir el efecto toxico de los mediadores diseminada.
del shock
9. Daño neurológico.
ANORMALIDAD ACCIONES OBJETIVO TTO
HIPOTENSIÓN  Monitoreo UCI  PAM al menos 10. Fallo multiorgánico
 Expandir. de 60mmhg.
 Volumen  PCP entre 14 y
 Agentes 18mmhg
 Vasopresores
HIPOPERFUSIÓN = + agentes  HB>10g/dl,
TISULAR inotrópicos SpO2>92 ½
 Índice  Pulmón de shock.
cardiaco
>2,2L/mto/m2  Insuficiencia renal aguda.
 Lactacidemia mayor de 4,4mmol/L.

 Coagulación intravascular difusa con fibrinólisis

y hemorragias evidentes

 Fallo multiorgánico