Resumen Hematología

HEMOGRAMA
Con el revisamos los elementos figurados de la sangre (glóbulos rojos, blancos y plaquetas).

Serie eritroide

Nos da información del punto de vista cualitativo y cuantitativo.

Conteo glóbulos rojos: Valor normal entre 3,7-5,7 millones por mm3.

Hematocrito: Proporción de glóbulos rojos en volumen determinado de sangre. Esto lo medimos al centrifugarla. Valor normal de
36-46%.

Hemoglobina: Tiene como función el transporte de oxígeno. Si hay menos eritrocitos, hay menos hemoglobina. Valor normal entre
12-16 g/dl.

Volumen Corpuscular Medio (VCM): Evaluamos si el eritrocito es pequeño (microcítico) o grande (macrocítico). Normal entre 80-98
fl.

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM).

Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): Cantidad de hemoglobina por cada glóbulo rojo. Normal entre 32-
36,5%.

Características del frotis: Evaluación cualitativa del examinador respecto al frotis sanguíneo. Anisocitosis (diferencias en el tamaño
de los GR), poiquilocitosis (alteración en la forma de los GR).

Serie blanca

Leucocitos: Recuento total de leucocitos. Valor normal

entre 4000-10000 por mm3.

Fórmula de Schilling: Distribución (cantidad de los

diferentes tipos) y proporción. Los neutrófilos
segmentados se encuentran en mayor cantidad. De aquí
salen algunos conceptos importantes…

-Desviación a la izquierda: Aumento de Promielocitos, Mielocitos, Baciliformes o Juveniles. Hay un aumento de las formas
inmaduras debido a algún estimulo en la médula como, por ejemplo, infecciones. En estas puede haber leucocitosis ([Link] neumonía
bacteriana, pielonefritis) o leucopenia ([Link] fiebre tifoidea).

-Desviación a la derecha: Aumento de neutrófilos segmentados.

Plaquetas

El valor normal corresponde a 150.000-450.000 por mm3.

La trombocitopenia se puede ver en el caso de hipertensión portal ya que se produce de forma secundaria un hiperesplenismo,
aumentando la funcionalidad de la pulpa esplénica generando destrucción celular y daño plaquetario. También ocurre en la
leucemia aguda (disminución de las tres series) y púrpura inmunológica (anticuerpos antiplaquetarios).

VHS

Evaluamos la velocidad de sedimentación de una columna de glóbulos rojos al dejarlos reposar durante una hora, siendo su valor
normal de 1-20 ml/hr. Con este examen podemos evaluar si hay alguna alteración inflamatoria presente que aumente la velocidad
de decantación de los glóbulos rojos (infecciones, cáncer, enfermedades inmunológicas, TBC, vasculitis). Su valor sube muy rápido
pero demora en bajar.

En aumentos muy elevados ([Link] 80 ml/hr) debemos pensar en enfermedades tumorales.

CAMILA CONTRERAS ARAYA 1

HEMATOPOYESIS
La hematopoyesis en la vida fetal se realiza de forma mayoritaria en el hígado, bazo y saco vitelino. Luego en la vida adulta se realiza
en la médula ósea de todos los huesos del cuerpo, pero mientras pasa el tiempo se restringe a vertebras, esternón, costillas y pelvis.
En condiciones patológicas se puede dan una hematopoyesis extra medular.

La célula totipotencial/pluripotencial/stemcell se divide en

células linfoides y mieloides. Tiene características de
autorrenovación, proliferación y diferenciación.

Del precursor linfoide se obtienen células pro-NK, pro-T y pro-B,

de las cuales darán de forma respectiva células natural killer,
linfocitos T (inmunidad celular) y linfocitos B (inmunidad
humoral). Estos últimos se transforman en células plasmáticas
productoras de inmunoglobulinas en respuesta a cuadros
infecciosos o inflamatorios.

Del precursor mieloide obtendremos proeritroblastos,

promegacarioblastos, monoblastos y mieloblastos
granulociticos.

Proeritroblastos—>Ortocromáticos (última célula co núcleo)—

>Reticulocitos—>Eritrocitos.

Promegacarioblasto—>Megacarioblasto—>Megacariocito—
>Plaquetas.

Mieloblasto—>Promielocito—>Mielocito—>Metamielocito—> Neutrofilo (más abundante), Eosinófilo (cuadros alérgicos), Basófilo (

fenómenos inmunológicos).

Monoblasto—>Promonocito—>Monocito.

De este último en sangre y médula ósea obtendremos monocitos. Pero en tejido tendremos macrofagos residentes (toma diferentes
nombres dependiendo el tejido en el que se encuentre, como por ejemplo, microglia, célula Kupffer, célula Langerhans,
osteoclastos, macrofagos alveolares o esplénicos) o no residentes (se movilizan al tejido sólo cuando hay procesos inflamatorios).

Las células de origen linfoide se producen mayoritariamente en la vida intrauterina y quedan guardados en los tejidos linfáticos. A
diferencia de las de origen mieloide que se renuevan de forma constante.

Utilizamos la citoquina GM-CSF (Filgastrim) (px con QT) para estimular la producción de la serie blanca (neutrófilos). EPO (px con
daño renal crónico) sirve para estimular glóbulos rojos y Romiplostin (px con púrpura inmunológica) para estimular la producción de
plaquetas.

La testosterona estimula más a la médula, es por esto que los hombres tienen valores más altos.

ANEMIA FERROPÉNICA
Se produce por un déficit o ausencia de hierro, por lo que no se produce hemoglobina causando anemia. En este caso corresponde a
una anemia microcítica hipocrómica arregenerativa (reticulocitos bajos por déficit eritrocitario al haber deficiencia de hierro).

Las menstruaciones abundantes pueden dar cierto grado de anemia ferropriva. Así mismo la pérdida crónica (digestiva/ginecológica)
de sangre ya qué hay una disminución en la cantidad de fierro del cuerpo.

Por lo tanto, algunas causas son pérdidas excesivas de sangre (menstruación, varices esofágicas, melena, EII), absorción defectuosa
(gastrectomía parcial, sd malabsorción), requerimientos aumentados (embarazo, infecciones, tumores), ingesta inadecuada
(vegetarianos) y transporte deficiente (hipoproteinemia).

FISIOLOGÍA DEL FIERRO

Es diferente tener un déficit cuantitativo a uno cualitativo de fierro. En este último caso hay una elevada hepcidina que evita que el
fierro salga de la célula.

CAMILA CONTRERAS ARAYA 2

Al aumentar la secreción de hepcidina hay un bloqueo en la absorción de hierro en el intestino y un bloqueo de su liberación desde
los depósitos de hierro (ferritina). En este caso hay una menor disponibilidad de fierro ya que no se absorbe ni se ocupa los
depósitos.

Esto último ocurre en la anemia de enfermedad crónica, pero la diferencia con la anemia ferropriva es que en la crónica los
depósitos de hierro están aumentados.

La ferroportina corresponde a la exportadora de hierro transmembrana. Su actividad es controlada por la hepcidina. Solo se absorbe
1-2% del hierro consumido en la dieta. Cuando hay déficit de fierro la hepcidina está baja.

El hierro se encuentra mayoritariamente depositado en forma de ferritina (médula, hepatocito, enterocito) la cual podemos medir
en sangre. También encontramos en la hemosiderina (depósito de hierro en células fagocíticas de la médula ósea).

De la concentración total de fierro en hombres (50 mg/kg) y mujeres (35 mg/kg), 2/3 constituye a la hemoglobina y el 1/3 restante
está distribuido en la ferritina, hemosiderina y transferrina (fierro circulante se une a esta).

En la anemia ferropénica primero comienza a disminuir la hemosiderina y ferritina (bajo 10 ug/L), junto a una disminución de la
saturación de transferrina (bajo 15%). Esta ultima aumenta su capacidad de fijación al hierro (sobre 300 ug/dl).

Importante: En la anemia por enfermedad crónica la ferritina estará alta (sobre 50-100 ug/dl).

MANIFIESTACIONES DE LA ANEMIA

-Disminución en la capacidad del transporte de O2.

-Depende de la velocidad de instauración del cuadro: Si se instala de forma lenta habrá compensación CV, GR con mayor liberación
de oxígeno, taquicardia, R3.

-Defecto en la reparación de la mucosa, alopecia, aumento de irritabilidad, pérdida de la concentración, pica (comer hielo, tiza).

-Uña quebradiza, en cuchara.

-Úlceras bucales, disfagia de Plummer-Vinson (dificultad para tragar sólidos), atrofia papilas linguales.

TRATAMIENTO ANEMIA FERROPRIVA

Etiológico: Buscar la causa del déficit de fierro y tratarlo. Puede ser cáncer, EII, pérdida sanguínea crónica, etc.

Ferroterapia: Sulfato ferroso 200-350 mg/día por 3-6 meses. Debemos controlar al px al mes iniciado el tratamiento y cerciorarnos
que tenga reticulocitos sobre 2 y que la Hb le haya subido por lo menos 1 gr/dl. En síndromes de malabsorción debemos dar fierro
endovenoso (1,5 – Hb del px/kg).

Transfusión sanguínea: En px con Hb bajo 7 gr/dl.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Talasemias: Alteración genética en la síntesis de las cadenas de globinas que generan problemas en la constitución proteica de la
hemoglobina. Encontraremos ferritina y ferremia alta. Anemia microcítica hipocrómica. Dx con electroforesis de Hb.

Hemoglobinopatias: Mutación de aminoácidos afectando la estructura o producción de la molécula de hemoglobina. Anemia

microcítica hipocrómica

Anemias sideroblásticas: Trastorno en la síntesis del HEM. Se acumula fierro en las mitocondrias. Anemia microcítica con
sideroblastos en anillo.

Anemia por enfermedad crónica: Ferremia alta.

ANEMIA HEMOLÍTICA
Existe una destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis) que causa piel y escleras amarillas. Corresponde a una anemia regenerativa
ya que los reticulocitos estarán elevados (valor normal de 1-2%). Tiene tendencia a la macrocitosis ya que los reticulocitos son más
grandes.

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DIAGNÓSTICO

El test de Coombs detecta autoanticuerpos contra los eritrocitos que corresponden a la causa de la anemia hemolítica autoinmune
(más común, extracorpuscular). También podríamos pedir haptoglobina que se eleva en este tipo de anemia.

Las enfermedades linfoproliferativas, virales (VIH, VEB) y LES se pueden acompañar con hemolisis por lo que debemos pensar en
estas cuando se presente un cuadro de anemia hemolítica.

Importante: Sudoración nocturna, baja de peso, fiebre, ganglios palpables, esplenomegalia y hemólisis→Enfermedad
linfoproliferativa/Linfoma.

TRATAMIENTO

Reposo estricto y corticoides. Si el cuadro es grave utilizamos Metilprednisolona EV 500 mg/día x 3 días, si no es tan intenso
usamos Prednisona VO 1 mg/kg/día durante 1-2 meses.

Rituximab es un anticuerpo monoclonal antiCD20 y lo usamos SOLO cuando tenemos anemias hemolíticas asociadas a linfoma con
marcador CD20 positivo.

Deberíamos ver resultado con un aumento del hematocrito y disminución de los reticulocitos. Podemos utilizar ácido fólico como
coadyuvante para la recuperación medular.

Por lo tanto, iniciamos con Metilprednisolona 500-1000 mg/día/3 días y luego pasamos a Prednisona 2 mg/kg al día. Luego disminuir
de forma paulatina.

Importante: Fijarnos si el px tiene falta de hierro, ácido fólico o B12 ya que si no se suplementa la anemia no mejorará.

ANEMIA HEMOLÍTICA INTRACORPUSCULAR

Hay un daño genético que produce alteración intracorpuscular y la posterior hemólisis.

Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa: Esta enzima participa en el metabolismo de la vía de las pentosas, por lo que cuando
hay un déficit se altera la formación del glutatión oxidado haciendo que el GR sea susceptible a hemólisis.

Esto sucede cuando se presenta el cuadro de fabismo donde aumenta la condición redox debido a un cuadro infeccioso o aumento
de la ingesta de alimentos oxidantes (habas, arvejas).

El tratamiento es preventivo ya que el cuadro es autolimitado. Se pudiera realizar una transfusión sanguínea.

Anemia microesferocítica: Alteración genética en la síntesis de proteínas estructurales del citoesqueleto por lo que estos GR son
más redondos y pequeños.

Anemias leves: Hb hasta 10 gr/dl y Hto hasta 30%.

Anemia moderada: Hb 7,5-10 gr/dl y Hto 24%.

Anemia intensa: Hb menos de 7,5 gr/dl y Hto menor a 20%.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Son arregenerativas.

Anemia perniciosa o por déficit de vitamina B12: Causada por una disminución de esta en el intestino relacionado con la baja del
factor intrínseco. Este déficit afecta la mielinización de los axones largos por lo que podemos encontrar polineuropatía sensitivo
motora periférica. Además de todos los signos clínicos comunes, presenta fiebre y glositis.

Se asocia a procesos inmunológicos que atacan las células parietales productoras de FI y HCL, causando aclorhidria y gastritis
atrófica.

Se puede diagnosticar pidiendo niveles de vitamina B12 que en este caso se encontrarán bajo 150 mg. También podríamos pedir
una endoscopia alta (asociado a tumores, aclorhidria).

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El tratamiento es vitamina B12 (cobalamina o hidroxicobalamina) por vía parenteral de por vida todos los meses.

Anemia por déficit de ácido fólico: No presenta polineuropatía. Se da en desnutridos por falta de verduras, también se puede dar en
el embarazo. El tratamiento es con ácido fólico oral 1 mg diario de forma permanente.

ANEMIAS SECUNDARIAS
Todas son arregenerativas, aunque pueden estar acompañadas de hemólisis. Hay un déficit cualitativo de hierro y ferritina alta.
Algunos ejemplos son la anemia por falta de eritropoyetina (insuficiencia renal), anemia por enfermedad crónica (TBC, VIH), etc.

El síndrome de Felty es una destrucción de los GR en el bazo en el contexto de una artritis reumatoide.

El tratamiento es estabilizar la causa de base, aunque en el caso de la anemia por enfermedad renal usamos eritropoyetina los
lunes, miércoles y viernes en cantidades de 2000-4000 unidades.

-Saturnismo: Anemia por intoxicación por plomo.

-Enfermedad de Wilson: Intoxicación por cobre.

-Hemocromatosis: Aumento de la absorción del hierro produciendo cambios en la coloración de la piel (plateado).

-Sideroblastosis: Glóbulos rojos sobrecargados de hierro.

LEUCEMIA AGUDA
La leucemia mieloide aguda (adenopatías) es una enfermedad de mal pronóstico, todo lo contrario a la leucemia linfoblástica aguda
(fiebre recurrente) que es de buen pronóstico.

La célula característica son los blastos que corresponden a una célula clonal que quedó bloqueada en un estado de diferenciación
que se empieza a reproducir de formal anormal. Estos blastos pueden de ser tipo linfoide o mieloide dependiendo del tipo de
leucemia.

En las leucemias agudas vemos una evolución de la enfermedad rápida y agresiva, además estas células inmaduras tienen cierto tipo
de marcadores en su superficie.

Importante: Una causa de LLA puede ser la infección viral por Epstein-Barr.

CUADRO CLÍNICO

Insuficiencia medular: Se produce un daño medular por la ocupación de espacio ya que hay una infiltración de células malignas en la
médula. Desencadena una disminución de las 3 series hematopoyéticas, anemia (disnea, palidez), leucemia (infecciones) y
trombopenia (petequias). Este compromiso es más grave en leucemias mieloides que linfoblásticas.

Infiltración de blastos: Compromiso en las encías, cutáneo, tumores subcutáneos (cloromas), SNC y gónadas.

DIAGNÓSTICO

-Citometría de flujo: Se hace una cuantificación del tipo de refracción de cada célula de una muestra de sangre. Este estudio de
inmunofenotipo nos dice el tipo de leucemia.

Los tipos de la LMA van M0 (células stem), M1-M5 (granulocíticas), M6 (eritrocitos) y M7 (megacariocitos)

-Citogenética: Define el tipo y riesgo de la leucemia. Evalúa estudios cromosómicos y marcadores moleculares. En la LMA M3
(promielocítica) podemos detectar la translocación (t 15:17), lo que es de buen pronóstico mejorando la sobrevida ya que es
sensible al trióxido de arsénico y al ácido transretinoico.

-Hemograma.

TRATAMIENTO

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Utilizamos quimioterapia intensiva durante el primer mes para reducir las células malignas y para que pueda reaparecer la actividad
hematopoyética normal. Pueden quedar células residuales que producen recaída. En LAL usamos multidrogas (prednisona,
citarabina, ciclofosfamida) y en LAM citarabina con antraciclina.

También podemos buscar alteraciones citogenéticas como diploidías, hipodiploidías, translocaciones, fusiones o hiperdiploidía
(favorable en LLA).

Los trasplantes de médula ósea alogénico se usan posterior a que el px haya sido sometido a QT intensiva. Las transfusiones de
hemoderivados y el tratamiento de discoagulopatía se usan como medidas de soporte.

Debemos prevenir el síndrome de lisis tumoral mediando hidratación, alcalinización de orina y alopurinol.

Posterior al primer tratamiento con QT, se debe realizar uno de consolidación donde se usa metotrexano en LAL y citarabina en
LAM.

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Trastornos neoplásicos crónicos acompañados de esplenomegalia y, en la mayoría, panmielosis (aumento del número de todas las
series hematopoyéticas en sangre con predominio de una). Estos px pueden presentar decaimiento, baja de peso, sudoración,
tinnitus o zumbido de oídos.

En los estudios debemos pedir hemograma, biopsia de médula ósea con estudio molecular y tinción de fosfatasa alcalinas
leucocitarias.

POLICITEMIA VERA

Proliferación de la célula madre pluripotencial de todas Criterios Menores Criterios Mayores

las series, pero especialmente eritroide. Para el -Trombocitosis. -Masa eritrocitaria: Sobre 36 ml/kg
diagnostico necesitamos 3 criterios mayores o 2 -Leucocitosis. en hombres y sobre 32 ml/kg en
mayores y 2 menores. -Índice FAG sobre 100. mujeres.
-Vitamina B12 sérica sobre 900 -Saturación arterial de O2 sobre
También debemos tener una Hb a 16,5g.
pgr/ml. 92%.
Importante: Debemos descartar poliglobulia compensatoria.

Para el dx diferencial debemos medir la mutación JAK2, descartar uso de tabaco, testosterona, feocromocitoma, diuréticos
(poliglobulia relativa).

Estos px tienen esplenomegalia, en el hemograma veremos también un aumento de leucocitos y plaquetas. Hay un aumento en la
viscosidad de la sangre lo que puede causar eventos isquémicos por aumento de los GR.

En tratamiento tenemos Ruxolitinib, sangrías (disminuye de forma transitoria GR), fosforo radioactivo.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Proliferación de células pluripotentes que afecta a la serie megacariocítica/plaquetaria incrementando por consiguiente la cifras de
plaquetas. Es el síndrome menos frecuente.

Los criterios de diagnóstico son…

-Plaquetas sobre 600.000. -Ausencia de cromosoma Philadelphia. -Aumento de leucocitos.

-Hemoglobina sobre 13 gr/dl. -Fenómenos trombóticos.

Para el tratamiento usamos alquilantes, Ruxolitinib y antiagregantes (Anagrelide).

MIELOFIBROSIS

Poco frecuente. Hay una proliferación fibrosa del parénquima medular, es decir, la célula pluripotente que se clona es del intersticio.
Disminuye el parénquima hematopoyético, por lo que a diferencia de los demás síndromes en sangre periférica tenemos
pancitopenia (puede presentar panmielosis en estado inicial). Eso ultimo hace que haya metaplasia mieloide (células
hematopoyéticas en otros tejidos) en el bazo (esplenomegalia), hígado, etc.

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En tratamiento podemos optar por transfusiones sanguíneas, Ruxolitinib (en etapas iniciales cuando cursa con panmielosis) y
alquilantes.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Hiperplasia mieloide en médula ósea y trastorno clonal con aumento de todas las series especialmente la blanca. Sus signos clásicos
son la fatiga, anorexia, fiebre, dolores óseos, crisis de gota, pérdida de peso y esplenomegalia.

Podemos detectar el cromosoma Philadelphia que presenta una translocación (9:22) determinando el gen de fusión BCR-ABL
correspondiente a una enzima tirosinquinasa. Este oncogén protege a las células de la apoptosis por lo que desencadena cascadas
de señalización para el crecimiento celular y diferenciación, el objetivo es bloquearlo.

Al laboratorio tendremos una panmielosis, leucocitosis con desviación a la izquierda, presencia de promielocitos, basofilia. Hay
mayor cantidad de mieloides que eritroides.

Importante: Hacer dx diferencial con reacción leucemoide donde tenemos leucocitosis con desviación a la derecha. Se ve en
infecciones y grandes quemados.

El tratamiento es con un inhibidor de la tirosinkinasa correspondiente a Imatinib 400 mg/día de por vida. Luego de 4 meses de
tratamiento no debería tener marca BCR-ABL. En segunda línea podemos utilizar Nilotinib o Dasatinib.

USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Usamos terapia transfusional para tratar déficits de cada línea sanguínea, para lo que no se usa es para la recuperación de los
leucocitos ya que pueden haber muchas complicaciones ([Link] cuadros febriles). Debemos a ver un estudio del donante, preparar el
hemocomponente y el almacenamiento.

El donante debe ser sano (no pueden usar TACO o aspirina), mayor de edad y se les sacará 400 ml de sangre. Identificamos grupo
sanguíneo y Rh, también descartamos enfermedades transmisibles (sífilis por VDLR, hepatitis B, VIH, Chagas, HTLV1). Además
tomamos un hematocrito capilar anterior para saber si el px tiene anemia o no.

Importante: HTLV1 se asocia a enfermedades neoplásicas de tipo linfoma.

La unidad de sangre que obtenemos nos da: 1U GR, 1U plaquetas y 1U plasma (podemos obtener plasma fresco congelado o
crioprecipitado, también podemos obtener albúmina).

Los GR deben almacenarse a 4°C teniendo una duración de hasta 30 días. Las plaquetas entre 18-24°C y en constante movimiento
duran 5 días, mientras que el plasma fresco congelado o crioprecipitado a -30°C o -50°C pueden durar hasta 5 años.

EXÁMENES DE COMPATIBILIDAD

A los px que recibirán la donación debemos determinar el grupo clásico y Rh. A veces pedimos el de anticuerpos irregulares cuando
han sido muchas veces transfundidos.

El examen de pruebas cruzadas toma el nombre de Test de Coombs Directo e Indirecto. Juntamos glóbulos rojos del donante y del
receptor, si la prueba sale negativa es porque son compatibles, es decir, el receptor no tiene anticuerpos contra los GR del donante.

Importante: Con Test de Coombs positivo NO se transfunde ya que tendrá una reacción hemolítica generando daño renal con
hemoglobinuria masiva obstruyendo los túbulos renales.

ADMINISTRACIÓN

Debemos chequear y lo ideal que el px que recibe no tenga fiebre porque la transfusión puede aumentarle la temperatura.

La unidad de GR se transfunde en 90-120 minutos y debería aumentar el Hto en un 3% y la Hb en 1 gr/dl. Se transfunde cuando hay
pérdida sanguínea mayor al 40%, antes de eso estabilizamos con coloides o cristaloides.

Importante: Los criterios de transfusión además de los valores (Hto menor a 23% y Hb menor a 7 gr/dl o 8 gr/dl si es mayor a 60
años) dependen de la estabilidad o compensación del px.

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Para las plaquetas necesitamos una bolsa por cada 10kg de peso del px y lo hacemos en 20-30 minutos. Transfundimos cuando el px
tiene menos de 10.000 plaquetas o tiene un recuento más alto, pero cursa con fiebre y en tratamiento con QT. En cx invasivas
debemos tener un recuento sobre 70.000.

Importante: Es CI de transfusión de plaquetas en px con trombopenia de origen inmunológico ya que hay anticuerpos contra
plaquetas.

El PFC se indica cuando hay déficit de factores de coagulación (no para la enf de VW aquí usamos vasopresina), como por ejemplo en
situaciones de daño hepático intenso, grandes quemados o infecciones graves. Se transfunden en 20-30 minutos cada 8 horas.

INDICACIONES DE PLASMA Y HEMODERIVADOS

Usos Contraindicaciones o No usos
-Deficiencias de factores de coagulación. -Suplemento de albumina.
-Sobredosis de Warfarina/Acenocumarol mientras hace efecto -Tratamiento de Von Willebrand.
la vitamina K. -Reacciones alérgicas.
-Px hemorrágico con TP o TPP prolongado.

CRIOPRECIPITADOS

Es rico en fibrinógeno y factor VIII. Se usa en hipofibriginemia, enfermedad de Von Willerbrand, hemofilia (se usa más liofilizados).

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN

Reacción febril

Principalmente en politransfundidos y en la transfusión de glóbulos rojos ya que puede quedar una cantidad de pirógenos que
produce fiebre. No es tan grave y aparece de forma precoz (10-15 minutos post transfusión), el px experimenta fiebre, sudoración,
hipertensión reactiva.

Podemos prevenirlo al filtrar con filtros para leucocitos (esta solicitud la hacemos sobre todo en px politransfundido). También
podemos irradiar la bolsa con RT oncológica, así eliminamos todas las células nucleadas.

Si es muy intensa se trata con paracetamol EV 1g, Clorfenamina 1 ampolla EV 10mg o Dexametasona EV 4mg. En politransfundidos
podemos hacer prevención antes de la administración de GR con 1 ampolla de Clorfenamina EV + 1 ampolla de Dexametasona EV.

Reacción hemolítica

Grave pero poco frecuente desde que utilizamos Test de Coombs. Hay una reacción de los anticuerpos del receptor contra los GR del
donante. Esta reacción es aguda, precoz y grave con dolor abdominal e inestabilidad hemodinámica, pudiendo haber IR por
hemoglobinuria.

TRALI (Transfusion related acute lung injury)

Poco frecuente, aguda y grave, que produce compromiso cardiopulmonar. Corresponde a un edema pulmonar no cardiogénico por
injuria directa debido a un daño endotelial secundario a anticuerpos o activación de células inmunes.

Se da en px con daño pulmonar previo, cuadros infecciosos recurrentes y que padecen fenómenos inflamatorios importantes.

Infecciones

Es poco común porque el banco de sangre realiza pruebas virales, además la refrigeración evita proliferación bacteriana. Pueden
ser…

-Agudas: Aparece el mismo día o al siguiente. Es debido a presencia de bacterias en la bolsa por contaminación externa.

-Aparición más tardía: Infección transmitida por el donante a través de la sangre. Esto se previene realizando determinaciones
virales, bacterianas y parasitarias.

TROMBOPENIA Y PÚRPURAS

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Hay púrpuras vasculares, también llamados vasculitis, donde se ven afectado órganos internos y piel. Además, existen púrpuras
relacionados con las plaquetas, de los cuales tenemos púrpura trombopático, alteración cualitativa funcional, y trombopénico,
alteración cualitativa.

Importante: La principal diferencia entre los vasculares y los relacionados con plaquetas, es que los primeros se palpan.

El púrpura trombopático es más frecuente en niños, pero si se llegase a presentar en adultos lo hace como insuficiencia renal o
síndrome urémico por aumento de urea en la sangre. En estos casos tendremos un recuento normal de plaquetas ya que el
problema es el funcionamiento de estas, por lo que para diagnosticar pedimos un examen que mide la hemostasia primaria
mediante cortes en los brazos, si se demora más de 9 minutos en dejar de sangrar se confirma el dx.

Importante: La hemartrosis no es un signo de estas patologías. Corresponde más a hemofilia A (déficit factor VIII).

PÚRPURA TROMBOPÉNICO

Un número de plaquetas menor a 130.000 mm3 es bajo, pero menor a 70.000 mm3 se considera trombopenia grave. Un recuento
bajo en el hemograma puede estar dado por una pseudotrombopenia ya que estas se aglutinan, por lo que debemos repetir el
examen (sobre todo en px asintomáticos) pudiendo usar otro anticoagulante como citrato.

A la sintomatología podemos observar petequias, equimosis y epistaxis. Este tipo de púrpura puede ser seco (poco sangrante) o
húmedo (asociado más a accidente vascular hemorrágico).

Cuando nos llegue un px con recuento bajo, debemos descartar posibles enfermedades inmunológicas como LES, AR o baja de peso.
Si no hay nada de eso, consideramos que hay púrpura inmunológico.

Tratamiento púrpura trombopénico inmunológico

Lo primero es descartar causa neoplásica, ginecológica y farmacológica ([Link] Fluoxetina, Ac. Valproico). Tomamos anticuerpos
antinucleares, estudio inmunológico, rx tórax y ecoabdominal.

Importante: Al solicitar anticuerpos antiplaquetarios podemos observar resultados tanto positivos como negativos en este tipo de
px.

Este cuadro puede ser agudo (niños, infecciones virales, húmedo) o crónico (va apareciendo de apoco y se demora en desaparecer).
El púrpura del adulto es más bien crónico, seco y con prevalencia en mujeres.

Si el px está estable y tiene un recuento mayor a 20.000 plaquetas, el tto es Prednisona VO 1mg/kg/día (máximo 80-100 mg). Ahora
si cursa con sintomatología y un recuento menor a 20.000 plaquetas, le damos el mismo tto más reposo estricto. La idea es que el
tto no se extienda más de un mes y bajar la dosis de forma progresiva.

Como protección gástrica utilizamos Omeprazol, además hace que los px produzcan menos anticuerpos. Hay estudios que indican
una correlación con la infección por H. pylori y/o anticuerpos contra Helicobacter y el púrpura trombopénico inmunológico ya que
los antígenos tendrían similitud (reacción cruzada).

Eltrombopag (25-50 mg día VO)/Romiplostin son trombopoyetino miméticos que estimulan al megacariocito mejorando el
recuento plaquetario. Se usan un mínimo de 3 meses, pero su costo es elevado. También se puede considerar Ciclofosfamida.

La esplenectomía no se usa mucho, pero podemos considerarla cuando no funciona el tto con corticoides y hay un recuento muy
bajo. En casos urgentes (cx) se puede inyectar Gamaglobulina Hiperinmune que bloquea a todos los anticuerpos antiplaquetarios.

Está contraindicado la transfusión de plaquetas, exceptuando una cirugía de urgencia para controlar el sangrado.

Importante: Los corticoides producen leucocitosis reactiva.

Trombopenia no inmunológica

La causa más frecuente es hiperesplenismo por hipertensión portal. Estos px además tienen leucopenia, alteración de la fx
hepática, de los flujos portales y pueden presentar várices esofágicas.

Al examen físico nos encontraremos con circulación colateral, atrofia en la zona hipotenar, telangiectasias en el cuerpo y
encefalopatía hepática (daño avanzado).

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PÚRPURA DE SHÖNLEIN HENOCH

Lesiones palpables de tipo vasculíticas, predominantemente en extremidades inferiores y hombres. Dura semanas (autolimitado) y
responde con 20 mg diarios de corticoides por una semana. Podemos encontrar hematuria, petequias y equimosis.

Al hemograma el recuento plaquetario estará normal con un poco de eosinofilia ya que se asocia a cuadros virales previos.

HIPOPLASIA Y MIELODISPLASIAS

APLASIA MEDULAR

Disminución de las células troncales con la consiguiente disminución de todos los precursores sanguíneos, es decir, pancitopenia con
predominio de una serie.
Causas adquiridas Causas hereditarias
La biopsia de la médula ósea es el mejor examen en este caso,
-Drogas: Cloranfenicol -Anemia de Fanconi: Niños.
donde veremos una disminución de todas las células
(ATB), Propiltiouracilo, Anemia + pancitopenia.
hematopoyéticas. En el mielograma observaremos las
Dipirona. -Malformaciones congénitas.
características citológicas de las células (sirve más en
-Insecticidas.
mielodisplasias).
-Virus Epstein Barr, CTMV.
La causa más común es idiopática pero la corticoterapia produce -QT, radiación ionizante.
mejorías. -Idiopática (50%).

Diagnóstico

-Pancitopenia: Anemia (reticulocitos menores del 1%, menos de 11 gr Hb), Neutropenia (menos de 500 x mm3) o Leucopenia
(menor de 4000 x mm3) y Trombopenia (menos de 20.000 x mm3).

-Biopsia medular: Puede haber severa (<25% células normales) o moderada hipocelularidad.

El pronóstico es malo y la mortalidad alta al año.

Tratamiento

-Manejo general con transfusiones de hemoderivados (GR y plaquetas), es importante que estos sean irradiados previamente.

-Aislamiento protector y tratamiento si el px cursa con neutropenia febril.

-Descartar causas con virología, cariograma, test de HAM (dx hemoglobinuria paroxística nocturna).

-Ácido fólico 3 mg/día VO de forma ocasional.

-Trasplante alogénico de médula ósea: Se realiza en px de hasta 55 años. Posterior al trasplante se infunden precursores
hematopoyéticos y deben usar ciclosporinas.

-Tratamiento inmunosupresor: Si la opción anterior no está disponible. Se hace con linfoglobulinas o timoglobulinas (40 mg/kg/ d
suero antitimocito) + ciclosporina (5 mg/kg IV x 8 días, luego 1 mg/kg) + metilprednisolona (12 mg/kg/d VO).

Sabremos que hay respuesta al tto cuando tengamos Hb sobre 12 g/dl, neutrófilos sobre 1500 x mm3 y plaquetas mayores a
100.000 x mm3 junto a una ausencia de infecciones y transfusiones. La respuesta parcial tiene los mismos criterios, pero con valores
de 10 Hb, 500 x mm3 y 30.000 x mm3 respectivamente.

MIELODISPLASIAS

Afectan a las stem cell hematopoyéticas en forma clonan manifestándose como citopenias en sangre periférica. Además, tienen
displasias que se expresa en la médula ósea. Predomina en el adulto mayor.

En esta enfermedad encontramos hipercelularidad y dishemopoyesis (alteración cualitativa en las series que se puede observar en
el frotis). El 50% de los px desarrollan una insuficiencia medular y por consiguiente infecciones/sangrado que requieren
transfusiones a repetición.

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A la clínica el px cursará con disnea, palidez, infecciones, petequias, sangrado, cloromas (aumento de blastos). Para el dx es
importante la biopsia medular para ver la hipercelularidad, y el mielograma para observar la alteración cualitativa. En otros estudios
tenemos…

-Inmunofenotipo por citometría de flujo: No es tan útil.

-Citogenética: Hay mielodisplasias con características especiales, como la deleción del cromosoma 5q que tiene tratamiento
específico (Lenalidomida).

Importante: La deleción del cromosoma 5q se da en px mujeres con mas megacariocitos y sin mucha trombopenia.

La etiología puede ser primaria (Virus, tabaco, anemia de Fanconi) o secundaria (debido a tto oncológicos como QT o RT).

El dx diferencial es con anemias megaloblásticas como déficit de VitB12 o ácido fólico, intoxicación por plomo, etc.

Tratamiento

Estará determinado si la mielodisplasia es de bajo (5q, anemia con sideroblastos en anillo) o alto riesgo (anemia con exceso de
blastos, cromosoma 7 anormal) dependiendo de la cantidad de blastos, citogenética alterada y número de citopenias. En general
necesitarán trasplantes de GR/plaquetas y estimulantes de GR.

Las que tienen mayor cantidad de blastos y se asemejan a leucemias, se tratan con Decitabina o Azacitidina. En px jóvenes la mejor
opción es el trasplante alogénico de médula ósea.

NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

También son conocidas como gammapatías monoclonales, y se caracterizan por una proliferación clonal de células plasmáticas

Importante: Las células plasmáticas producen cadenas livianas o pesadas de inmunoglobulinas.

MIELOMA MÚLTIPLE

Las células clonales que se multiplica producen una proteína monoclonal anormal (se dejan de producirse las inmunoglobulinas
normales) asociándose a una disfunción orgánica asociada a mieloma. En la médula ósea este aumento impide la hematopoyesis
normal (anemia), además hay una producción de proteínas que se detectan con electroforesis (orina o sangre) denominándose peak
monoclonal de inmunoglobulina/paraproteína que puede ser IgG, IgA, IgD o cadenas livianas.

Es más común en px añosos (pero cada vez se da en más jóvenes), masculinos y afroamericanos. La sobrevida cada vez mejora más.

Estas células tumorales se detectan en biopsia/citometría marcando con CD 138+. Expresan cadenas livianas Kappa o Lambda.

Importante: Al MO se ven como células con núcleo en ´rueda de carreta´.

Todo esto es causado por eventos mutagénicos con una translocación en los genes de las inmunoglobulinas produciendo una
inestabilidad cromosómica. Se postula que estos px tienen una estimulación antigénica permanente.

Dentro de la médula ósea se generan secreciones paracrinas y citoquinas ([Link] IL-6, IL-1, factor necrosis tumoral), hay una
antiapoptosis por lo que se acumulan estas células que van produciendo factores de activación octeoclástica generando las lesiones
osteolíticas en los huesos.

Clínica

Tendremos dolor, fracturas patológicas, anemia, falla renal (daño tubular por secreciones de cadenas livianas), mayor riesgo de
infecciones, hipercalcemia (por destrucción ósea que puede ir acompañado de dolor neurológico), VHS elevada. En resumidas
cuentas, debemos buscar CRAB, es decir, hipercalcemia, falla renal (creatinina sobre 2), anemia y lesiones óseas.

Estudio

-Hemograma con VHS: Encontraremos anemia normocítica normocrómico y VHS elevada por acumulación de paraproteína anormal.
Podemos encontrar GR en pilas de monedas (Reuleaux).

-Orina completo: Proteinuria, medir creatinina y clearence. Además, debemos pedir calcio y albúmina.

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-LDH, Beta 2 Microglobulina, Cariograma de médula ósea: Exámenes que tienen relación con el pronóstico.

-Electroforesis de proteínas: Para identificar componente monoclonal. Si no encontramos nada debemos hacer detección de
cadenas livianas libres. Hay que cuantificar el tipo de inmunoglobulina.

Importante: Relacionada con IgM se llama macroglobulinemia de Waldenstrom.

-Proteinuria 24 hrs cadenas livianas libres en orina.

-Biopsia ósea/Mielograma: Para observar infiltración de la médula por estas células plasmáticas.

-Resonancia nuclear magnética corporal total/Scanner corporal total: GoldStandard para identificar lesiones osteolíticas.

-PET scan: Para identificar tumores de células plasmáticas (plasmocitomas).

Criterios diagnósticos

-Células plasmáticas clonales mayor al 10% en médula ósea o plasmocitoma.

-Componente monoclonal en suero y/u orina por medio de electroforesis.

-Síntomas CRAB.

-Scanner, RNM, PET scan.

-Nefropatía por cadenas livianas, hipercalcemia afecta los túbulos renales, amiloidosis (proteína fibrilar asociado a mieloma
mpultiple).

Etapificación

Lo hacemos mediante ISS donde pedimos beta-2-microglobulina y albúmina, ISS modificado agrega LDH y anomalías genéticas
(deleción 17p, t(14;16), t(14;20)). Podemos agregar la letra A cuando no hay falla renal o B cuando si lo hay.

OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS): Estado premaligno en px ancianos que pueden desarrollar mieloma
múltiple en un futuro. Las células plasmáticas producen una paraproteína (inmunoglobulina anormal) pero sin CRAB y con un
recuento de Ig hasta 3 g/dl. Además de lo anterior, para el dx deben haber células plasmáticas en la médula ósea menores al 10%.

Plasmocitomas: Tumor de células plasmáticas óseo o extraóseo. Para dx debemos encontrar esta lesión solitaria, médula ósea
normal y ausencia del síndrome CRAB.

Mieloma múltiple no secretor: Cumple todas las características del mieloma (lesión osteofítica, anemia, IR) pero no se detecta
banda monoclonal en suero ni orina.

Leucemia de células plasmáticas: Cuando encontramos células plasmáticas mayores al 20% en sangre periférica o hemograma.

Mieloma múltiple smoldering-quiescente (SMM): Paraproteína en componente monoclonal mayor a 3 g/dl pero en la médula ósea
tenemos menos de 10% de células plasmáticas y sin síndrome CRAB.

Terapia y tratamiento

No tiene cura, pero buscamos prolongar Urgencia Médica Tratamiento

la sobrevida y mejorar la calidad de vida Hipercalcemia por lesión ósea Hidratación, Furosemida, Corticoides, Bifosfonatos.
del px. Podemos optar por QT, trasplante Sd lisis tumoral Hidratación, alcalinización de la orina, Alopurinol.
de médula autólogo, transfusiones, Sd compresión medular Corticoides EV, RT, neurocirugía.
eritropoyetina, etc.

Para el dolor óseo se usan analgésicos (Paracetamol, Opioides SOS), RT (súper efectiva) y bifosfonatos ([Link] Zalendronato). Este
último reduce aparición de nuevas lesiones óseas, pero pueden causar lesiones dentales.

En falla renal es importante la hidratación y administramos Bortezomib-Dexametasona en dosis altas.

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Para prevenir infecciones utilizamos Aciclovir, Trimetoprim-Sulfametoxazol y vacunas.

LINFOMAS NO HODGKIN
En general, los linfomas son neoplasias hematológicas del tejido linfoide donde el compromiso medular es tardío. La incidencia
aumenta en px con SIDA. Se encuentran fundamentalmente en los ganglios linfáticos de diferentes zonas, aunque en niños son
mayoritariamente extranodales.

La etiología puede ser hereditaria, ambiental, autoinmune, infecciosa (H pylori, Epstein-Barr→ Linfoma de Burkitt, retrovirus),
alteraciones cromosómicas, oncogen C-myc (asociada a t 8;14).

La clasificación es por medio de WHO/OMS que se basa en la morfología, patrón del linfoma y si son B o T.

Importante: El tipo T es mas agresivo y difícil de tratar que el B, pero este último es MUCHO más común.

Linfomas de bajo grado Px mayores, linfomas poco agresivos pero que rara vez se curan
-Linfoma Linfoplasmocítico. (poca respuesta al tto).
-Linfoma Linfocítico. Evolución lenta e indolora que tienen aparición en ganglios de
-Linfoma Folicular: Más frecuente. Marcación CD20 + responde axila, cuello, intrabdominales, intratorácicos. Al tener poca
a Rituximab. sintomatología consultan de forma tardía.
-Linfoma Waldestrom: Compromiso ganglionar, medular, A la biopsia tienen aspecto folicular con células pequeñas o
cutáneo y neurológico. Secreta IgM produciendo anemia, mixtas.
polineuropatía y erupciones.
Linfomas de grado intermedio Mayor compromiso y sintomatología que el grupo anterior.
-Linfoma del Manto: Más difícil de tratar. Grandes masas con compromiso mediastínico.
-Linfoma de células hendidas.
Linfomas de alto grado Niños, leucemización, mortalidad inicial, pero con buena
-Linfoma Inmunoblástico. respuesta a QT.
-Linfoma difuso de células B: Más común. Buena tasa de Agresivos, sintomatológicos, compromiso medular y
curación ya que también es CD20 +. extralinfático.
-Linfoma Linfoblástico. A la biopsia nos encontramos con células inmaduras/grandes y
-Linfoma de Burkitt. de aspecto difuso.
Importante: Los síntomas B son fiebre sin infección, sudoración nocturna y pérdida de peso involuntaria.

Importante: El linfoma difuso de células B es la versión ganglionar de la leucemia linfoblástica, en cambio el de bajo grado linfocítico
lo es de la leucemia linfática crónica.

Los marcadores, citometría de flujo e inmunohistoquímica son fundamentales para diferenciar el diagnostico. Lo importante de esto
es que los linfomas con marcador CD20 + en su superficie, tienen mejor pronóstico ya que los podemos tratar con Rituximab.

CLÍNICA

También es válido para linfomas Hodgkin.

-Adenopatías: Ganglios palpables indoloros, grandes, gomosos y móviles. Crecen de forma progresiva.

-Síntomas B: Baja de peso, sudoración, fiebre, prurito.

-GI: Compromiso intestinal debido al tejido linfático de esa zona (placas de Peyer). Puede haber hemorragia digestiva.

-Compromiso extranodal.

-Dolores óseos.

-Sd de lisis tumoral: Sobre todo en los de alto grado. Hay una hiperuricemia asociada a falla renal debido a una destrucción celular.
También puede haber hipercalcemia.

-Síntomas neurológicos: Cefalea, infiltración meníngea, compresión medular.

ETAPIFICACIÓN

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Mediante Ann Arbor modificada. Vemos si es localizado o sistémico.

Estadio I: Compromiso de una zona ganglionar o estructura linfoide ([Link] bazo, cadena ganglionar del cuello, timo, anillo de
Waldeyer).

Estadio II: Compromiso de 2 o más zonas linfáticas/ganglionares, pero al mismo lado del diafragma (arriba o abajo).

Estadio III: Lo mismo, pero a ambos lados del diafragma.

Estadio IV: Compromiso extranodal/ganglionar ([Link] médula ósea, pulmón, SNC).

También debemos evaluar si el px tiene o no síntomas B, en el último caso lo evaluamos como A.

PET es preciso para detectar donde está el compromiso tumoral, detectar metástasis, actividad metabólica, etc.

Los factores de mal pronóstico son estadios III o IV, px mayor a 60 años, síntomas B, compromiso extranodal o médula ósea, LDH
elevada o beta-2-microglobulina alta (producida por linfocitos patológicos), células T.

DIAGNÓSTICO

Debemos hacer una biopsia del ganglio afectado + estudio inmunohistoquímico para saber el tipo de linfoma. Luego una biopsia de
la médula (estadio III o IV), PET o TAC para etapificar.

Además, hay que realizar hemograma con VHS, perfil bioquímico, creatinina, cariotipo e inmunofenotipo.

TRATAMIENTO

Bajo grado

-Ciclofosfamidas y prednisona.

-Rt en zonas comprometidas.

-Linfoma folicular: Esquema R CHOP (Rituximab, Ciclofosfamida, Hidroxidaunorrubicina, Oncovin, Prednisona). Es un esquema de
6 meses.

Grado intermedio

-Etapa I y II: 3 ciclos CHOP + RT. -Etapa III y IV: 6 ciclos de CHOP + RT.

Alto grado

Esquema R CHOP: Si no funciona utilizamos trasplante autólogo (autotransplante de células hematopoyéticas).

Importante: Estudiamos adenopatías cuando hay sospecha de enfermedad infecciosa, linfoma, enfermedad metastásica,
linfadenopatía generalizada y para confirmar dx.

LINFOMA DE HODGKIN
Es más benigna y responde mejor al tratamiento que los linfomas no Hodgkin. Es un linfoma que aparece en el cuello, sobre todo
mujeres, acompañado de una gran masa mediastínica.

Es representativo a la histología las células de Reed-Sternberg (células binucleadas), estas aparecerían en respuesta a un estímulo
([Link] virus Epstein-Barr). Tiene altas tasas de remisión y curación, responden a QT.

TIPOS HISTOLÓGICOS

Esclerosis nodular: Más frecuente, afecta a mujeres y tiene compromiso mediastínico importante junto a ganglios supraclaviculares.
Es más frecuente, tiene células RS lacunares.

Celularidad mixta: Más agresiva, comienza en un ganglio y crece en cercanos. Presenta linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e
histiocitos.

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Predominio linfocítico: Indolente y poco agresivo. Hombres, localizado y buen pronóstico.

Depleción linfocitaria: Tiene células RS y pleomórficas. Personas de edad, mal pronóstico.

CLÍNICA

Lo más llamativo es la masa mediastínica que se puede apreciar en rx. Lo demás es similar a los no Hodgkin, es decir, adenopatías,
síntomas B, sd paraneoplásico (síndrome nefrótico), hepatoesplenomegalia.

DIAGNÓSTICO

Por medio de biopsia quirúrgica, hemograma con VHS, PET CT, creatinina, inmunofenotipo, etc. La etapificación Ann Arbor
modificada es exactamente la misma, solo se hace una pequeña diferencia en…

Estadio III: Compromiso a ambos lados del diafragma. Tipo 1 (hilio esplénico, celíaco o portal) o tipo 2 (ganglios paraaórticos, ilíacos,
mesentéricos)

TRATAMIENTO

La remisión es bastante alta. Para la QT utilizamos esquema ABVD Estadios I-II A RT en zonas comprometidas.
(Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Decarbazina). Estadios I-II B 3 ciclos de QT + RT.
Estadios III-IV 6 ciclos de QT + RT.
Si el tumor vuelve se hace una terapia más intensa. Siempre se puede optar por
un rescate con trasplante de médula autólogo, este es cuando damos una QT agresiva ya que eliminamos TODAS las células
hematopoyéticas.

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Estos síndromes son alteraciones sistémicas o locales asociados a neoplasias de forma indirecta, donde muchas veces primero
encontramos el síndrome. Pueden ser endocrino metabólico ([Link] Cushing), cutáneo articular, neurológico ([Link] Miastenia Gravis) o
hematológico. No son muy frecuentes y no necesariamente ceden al curar el cáncer, pudiendo aparecer antes, durante o después
del tumor. Se pueden deber a reacciones inmunológicas secundarias al tumor.

Eritrocitosis o Poliglobulia: Se asocia al cáncer renal debido a un aumento de la secreción de eritropoyetina.

Osteoartropatía hipertrófica: Relacionado a cáncer pulmonar. Hay un aumento de volumen del cartílago por una alteración
inmunológica inflamatoria especialmente en rodillas y manos.

Tromboflebitis migrans: Relacionado a cáncer pancreático. Hay alteraciones de hipercoagulabilidad superficial por lo que
tendremos manifestaciones cutáneas como aumento de volumen, empastamientos, zonas violáceas.

Acantosis nigricans: Hiperpigmentación en sectores de la piel que se pueden ver en px con cáncer de mama, pulmonar o digestivo.

Sd de Eaton Lambert: Alteración neurológica del SNP sobre todo en placa motora.

Miastenia gravis: Relacionado a Timoma. Alteración neurológica funcional motora (falta de fuerza) de los músculos de la cabeza y
cuello.

HIPERCOAGULABILIDAD Y TROMBOFILIA
Los estados protrombóticos se deben a una anomalía de la pared del vaso, trastornos del flujo sanguíneo (estasis/turbulencias) y/o
alteración de los componentes sanguíneos.

TROMBOFILIA

Estado de hipercoagulabilidad asociado a déficit congénito (proteína C de la coagulación) o adquirido de los anticoagulantes
naturales. Las alteraciones más frecuentes en orden…

Resistencia a la proteína C activada relacionada con la alteración del factor V: Mutación del gen de la protrombina relacionada con
falta de activación de la proteína C por resistencia a la activación.

Déficit congénito de anticoagulantes naturales: Antitrombina III, proteína C y proteína S

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Presencia de anticuerpos antifosfolípidos: Embarazo. Sd de anticoagulantes lúpico.

Déficit del sistema fibrinolítico: No hay fibrinólisis y persiste el coagulo. Un antifibrinolítico es el ácido tranexámico.

Estudios

-Medir niveles de proteína C funcional, proteína S y antitrombina III: Evaluamos si hay algún déficit de estos ya que tienen efecto
anticoagulante cuando son funcionales. Estos estudios deben realizarse en ausencia de tto anticoagulante.

Importante: La proteína C es dependiente de la vitamina K por lo que debemos tener ojo en px en tratamiento con Warfarina o
Acenocumarol.

Usar heparina, luego podemos pasar a anticumarinicos o fármacos más nuevos.

-Mutación del factor V y G2021A del gen de la protrombina: Debido a daños moleculares genéticas que detectamos por PCR. Ambos
son los determinantes de la resistencia a la proteína C activada.

-Resistencia a la proteína C activada: Aumento homocisteína basal en sangre lo que produce un estado de hipercoagulabilidad.

-Homocisteína basal: Casi siempre en alelos heterocigotos ya que si fuera en ambos habría un fenómeno de hipercoagulabilidad
masiva.

-Anticuerpos anticardiolipinas: Se generan en fenómenos inmunológicos como lupus o en el embarazo (fenómenos

antifosfolipídicos). Son anticuerpos que estimulan la coagulación que puede afectar sobre todo la placenta. Pueden tener TTPa-K
prolongado.

Importante: En la hipocoagulabilidad estarán alterados el tiempo de protrombina, tromboplastina parcial activada, recuento
plaquetas y tiempo de sangría.

Importante: Las causas de TTPa-K son la hemofilia, uso de heparina y en sd antifosfolipídicos. Esto ultimo es porque se consume los
fosfolípidos de la prueba TTPa-K.

Detección

-Antecedentes familiares: Sospechar en eventos trombóticos en personas jóvenes menores de 45 años. La historia familiar y
personal es de alta importancia.

-Detección o cuantificación de factores moleculares y genéticos.

-Fármacos protrombóticos ([Link] ACO).

Medicamentos con acción anticoagulante

Son los que usamos como tratamiento para el cuadro de trombofilia.

Aspirina/Clopidogrel: Sobre todo en px con alteraciones cardiacas o trombosis arterial.

Heparina: No fraccionada o HBPM. Se usan al inicio del tto con el objetivo de una inducción a la anticoagulación.

Cumarínicos: Acenocumarol/Warfarina. Costo bajo, pero necesitan una monitorización constante (mediante el tiempo de
protrombina) ya que su actividad varia con la toma de otros medicamentos. Evaluamos con INR que compara tiempos de
protrombina.

Rivaroxaban (15 mg/c12hrs a 20 mg/día): Inhibidor del factor X. Son muy seguros, pero debemos tener cuidado en px con daño
renal.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

En este cuadro grave coexisten trombosis y sangrado debido a una enfermedad subyacente. Hay un trastorno en la función hepática
y estados de procoagulabilidad no congénitos. Hay un daño a los órganos debido a la hipoperfusión que produce la trombosis, o
también pueden ocurrir hemorragias.

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Ocurre una activación de vías procoagulantes por desencadenamiento de respuesta inflamatoria, pero al mismo tiempo hay
agotamiento de síntesis hepática o déficit de factores de coagulación junto a un aumento de la fibrinólisis secundaria debido al
estado protrombótico.

Las causas pueden ser sepsis, leucemia promielocítica (M3), neoplasias mucinosas (tubo digestivo), veneno de araña, enfermedades
autoinmunes ([Link] LES).

La clínica estará dada por sangrado, falla orgánica por microtrombos y shock por citoquinas. Habrá una prolongación del INR y TTPA,
presencia de PDF y dímero D (por aumento de la degradación de fibrinógeno), trombopenia.

Tratamiento

-Tratar causa de base: ATB, reponer fluidos, manejar fiebre o tormenta de citoquinas, etc.

-Corregir trombopenia: Si hay menos de 10.000 x mm3 de plaquetas debemos transfundir.

-Corregir déficit de factores: Transfusión de plasma si los factores de coagulación son bajos

-Uso de heparina y antifibrinolíticos: Controvertido.

HIPOCOAGULABILIDAD
Alteraciones de la coagulación (hemostasia secundaria) que cursan con hemorragia.
Debemos evaluar la historia clínica personal y familiar, una buena anamnesis y examen
físico.

La activación de la hemostasia secundaria tiene como objetivo formar fibrina desde el

fibrinógeno para hacer el tapón plaquetario. Para que esto suceda se debe activar la
trombina (anticoagulante) que deriva de la protrombina. Esto último procede de la vía
extrínseca (más rápida, activación del factor VII activa factor X) e intrínseca (la activación
del factor X está relacionado con el factor VIII y IX).

HEMOFILIA

Hay historia de sangrado ante golpes o traumatismos leves, también los px manifiestan hemartrosis en codos, caderas y rodillas.

La hemofilia A es un déficit congénito de factor VIII ligado al cromosoma X, por esto es común en hombres y las mujeres son
portadoras. Es una alteración de la vía intrínseca, por lo que el TTPAk estará prolongado sobre 50-70 segundos.

Puede ser leve, moderada o severa (menos del 1% de actividad del factor). El tratamiento es la administración de factor liofilizado
de factor VIII de manera preventiva ante una operación o actividad física mayor a lo habitual.

En la hemofilia B hay déficit de factor IX. Al ser de la vía extrínseca se monitoriza con el tiempo de protrombina a través del INR.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

La agregación plaquetaria se da por la unión al fibrinógeno por medio de la glicoproteína IIb-IIIa, esto corresponde a la hemostasia
secundaria. En la hemostasia primaria, el factor de VW se une al colágeno expuesto como intermediario a la unión plaquetaria.

El factor de VW es secretado por células del endotelio, y la desmopresina/vasopresina puede estimular esta secreción. Este factor
aumenta en el embarazo.

Importante: El uso intranasal de vasopresina es útil en déficit de FvW, diabetes insípida, hipertensión portal con ascitis y aumento
del líquido intraabdominal.

En esta enfermedad hay una alteración de la agregación plaquetaria que se puede estudiar por medio del tiempo de sangría ya que
se ve afectada la hemostasia primaria. El tratamiento es con desmopresina de forma preventiva.

Importante: En la insuficiencia hepática todos los factores pueden estar alterados, siendo el factor VII (vía extrínseca) el que
disminuye más rápidamente.

ANTICOAGULANTES DICUMARÍNICOS

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No son seguros ya que el nivel de anticoagulación varía según el px por su función hepática y usos de otros fármacos, se monitoriza
con el tiempo de protrombina e INR. Estos fármacos inhiben la carboxilación de algunos factores.

Cuando queramos revertir su efecto podemos utilizar vitamina K pero esta no es rápida, a diferencia de la transfusión de plasma
fresco o crioprecipitado.

REGULACIÓN DE LA COAGULACIÓN

Es regulada por flujo sanguíneo, sistema fibrinolítico, anticoagulantes naturales, feedback de factores activos (la activación de los
factores activa simultáneamente la fibrinolisis), función hepática y renal. La fibrinólisis es la disolución del coágulo de fibrina por
medio de la plasmina el cual su precursor corresponde al plasminógeno (activado por el t-PA).

ANTICUERPOS INACTIVADORES

Puede suceder en algunos px hemofílicos y politransfundidos que presentan resistencia a la terapia. Vemos a un px con TTPA
prolongado que, a pesar de administrar plasma con todos los factores de coagulación, este valor no se corrige.

NEUTROPENIA FEBRIL
La neutropenia febril corresponde a un RAN bajo 500 x mm3 asociado a una temperatura mayor a 38°C.

Alteraciones cualitativas granulocitos Alteraciones cuantitativas granulocitos

-Se da más en niños. -Leucopenia o leucocitosis.
-Síndromes genéticos o enfermedades graves. -En la reacción leucoeritoblástica hay un aumento en la
-Aumento de gránulos normales en los neutrófilos. cantidad de leucocitos con desviación a la izquierda.
La linfopenia se presenta con aplasia medular en situaciones de inmunodeficiencia ([Link] SIDA, desnutridos). La linfocitosis es normal
en niños debido que hay mayor cantidad de stem cell inmaduras circulantes. También se puede dar en infecciones virales (CMV,
mononucleosis), leucemia linfática crónica, etc.

Los monocitos viven en los tejidos, por lo tanto, lo que observamos en sangre es el tránsito de ellos. Podemos cursar con
monocitosis en reacciones inflamatorias crónicas como TBC, brucelosis y parasitosis. La monocitopenia es poco frecuente y se da en
px con aplasia medular y/o síndrome linfoproliferativo.

La eosinofilia es clásica en reacciones alérgicas, síndrome hipereosinofílico (el aumento de eosinófilos produce trastornos en el tubo
digestivo y respiratorio), síndrome mieloproliferativo (leucemia eosinófila). La eosinopenia se presenta en fiebre tifoidea e
infecciones por enterobacterias.

Hay basofilia cuando tenemos hipersensibilidad (alimentaria o farmacológica) o estados mieloproliferativos (LMC, policitemia vera,
trombocitopenia esencial, etc). La basofilopenia se presenta en trastornos endocrinológicos relacionados con el aumento de
secreción de corticoides ([Link] Cushing, hipertiroidismo).

ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS NEUTRÓFILOS

Neutrofilia: Aumento de los neutrófilos. Si tiene desviación a la derecha es por aumento de los neutrófilos maduros, en cambio
hacia la izquierda es de formas inmaduras.

Neutropenia: Disminución de neutrófilos (menos de 2000 x mm3) en sangre periférica y en los tejidos. Puede ser leve (1500-500 x
mm3), moderada (500-100 x mm3) y severa (menos de 100 x mm3).

-Agranulocitosis: Neutropenia por QT. Causa mas importante porque estos fármacos tienen efecto sobre el ciclo celular.

-Neutropenia crónica asintomática: Mujeres vegetarianas con leucopenia importante y neutropenia sin infección. Esto ocurre
porque en sangre periférica son pocos ya que se encuentran en los tejidos con función defensiva.

-Fármacos no antineoplásicos: Cloranfenicol (ATB tifus), Propiltiouracilo (antitiroideo), Dipirona.

-Causas postinfecciosas.

-Hiperesplenismo: Aumento de la función de la pulpa con el consiguiente secuestro y destrucción de células de la sangre periférica.
Secundaria a DHC por hipertensión portal.

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-Pseudoneutropenia: Bajos neutrófilos en sangre periférica por secuestro en los tejidos en px con mucho reposo o ayuno. Antes del
hemograma deben comer y caminar.

CONCEPTOS/TRATAMIENTO

En un px en tratamiento con QT y fiebre, asumimos que tiene neutropenia y realizamos exámenes buscando foco infeccioso (los más
comunes son rinofaríngeo, respiratorio, digestivo y zona perianal). Realizamos hemograma e iniciamos ATB de amplio espectro ([Link]
Ceftazidima, Imipenem o Vancomicina) sin esperar el antibiograma.

Posterior a esto podemos tomar exámenes de imágenes como rx tórax o TAC completo, aunque muchas veces no se verán focos ya
que no hay suficientes células para producir inflamación.

Además, podemos tratar la sintomatología con antipiréticos y medidas como aislamiento protector (lavado de manos/mascarillas).

Importante: En estos px es CI tomar gases arteriales.

Podemos incorporar Caspofungina (antimicótico) si aun no se recupera del cuadro al 5to-6to día.

Debemos utilizar estimuladores de neutrófilos como Filgrastim. Este se puede usar de forma preventiva en la siguiente QT.

URGENCIAS HEMATOLÓGICAS/ONCOLÓGICAS

SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

El px tiene un aumento de volumen en la zona superior del tórax (edema), circulación colateral en esta zona debido al
estrechamiento de la ven cava. Habrá un aumento de presión a nivel de las venas del cuello que se transmite al encéfalo causando
un síndrome de hipertensión endocraneana.

Las causas más frecuentes son los cánceres pulmonares o linfomas, generando un fenómeno de compresión y estasis venoso. Una
causa no oncológica es la dilatación aortica por sífilis.

El diagnóstico se realiza por medio de un TAC de tórax donde se observa una gran masa tumoral. El tratamiento corresponde a…

-Manejar enfermedad de base: Hay que describir el tipo de tumor mediante una biopsia por mediastinoscopia o abierta. Tratamos
con RT, QT o corticoterapia dependiendo el caso.

-Stents: Dilata la zona de la estrechez.

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Las principales causas es la QT en el linfoma o espontáneamente en linfomas agresivos (No Hodgkin de alto grado). La QT produce
una necrosis y destrucción aumentada de células, se liberan ácidos nucleicos lo que aumenta el ácido úrico (hiperuricemia)
generando insuficiencia renal.

Lo más importante es la prevención con la correcta hidratación intensiva (al menos 7 ml/hr) antes de la QT (12-24 hrs previas).
También podemos usar alopurinol (300 mg/día) ya que, al disminuir el metabolismo de las xantinas, disminuye la cantidad de ácido
úrico.

La diálisis la usamos cuando el cuadro ya se produjo, no como prevención. Si ya se instalo el sd, aun así, debemos darle hidratación y
alopurinol.

Importante: La IR se puede asociar a hiperkalemia debido a la destrucción celular.

SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

Puede producir un daño irreversible sobre la función neurológica debido a lesiones osteoporóticas, traumáticas o tumorales
(mieloma múltiple). Se da por una compresión importante de la médula espinal con presencia de paraparesias (disminución de
fuerza y sensibilidad). Lo más importante es evitar la paraplejia.

Hay que actuar rápidamente antes de que el daño se vuelva irreversible. El tratamiento se basa en disminuir el compromiso, damos
corticoides (hidrocortisona o dexametasona) para disminuir el edema en la columna y derivamos a neurocirugía. Se puede optar
por cx descompresiva en casos muy graves. RT y QT también es una opción, pero el efecto no es tan rápido.

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CUIDADOS PALIATIVOS
La enfermedad terminal es una enfermedad avanzada e incurable con falta de respuesta al tratamiento, tiene múltiples síntomas
acompañado de gran impacto emocional. En general tienen un pronóstico de vida menor a 6 meses.

El objetivo principal es que el px se sienta lo mejor posible, no corresponden a tratamientos curativos. La atención debe ser
integral, individualizada, familiar y promoverse la dignidad del px.

Debemos controlar los síntomas (evaluar antes de tratar, usar estrategias mixtas, escala EVA), dar apoyo emocional, flexibilizar
nuestra atención y contar con un equipo interdisciplinario.

DOLOR

Tratamiento en escalera

1era fase: Analgésicos periféricos (Metamizol, Paracetamol) + Coanalgésico (Pregabalina, Amitriptilina).

2da fase: Opioides débiles (Codeína, Tramadol) + Coanalgésicos.

3era fase: Opioides fuertes (Morfina, Fentanilo) + Coanalgésicos.

Importante: Pregabalina funcional en dolor neuropático.

Tratamiento en ascensor

En vez de ir paso a paso, si el dolor corresponde se le da un tratamiento más intenso al tiro.

AINEs -Paracetamol: 500mg, 1gr. c/6-8 hrs. Max 3-5 gr al día.

-Metamizol: 300 mg VO, 1g EV. c/6 hrs.
Opioides débiles -Codeína: 6% se inyecta 0,5 cc. Max 360 mg al día.
*Ojo con nauseas, estreñimiento, constipación. -Tramadol: gotas, tabletas, EV. Max 400 mg día.

Opioides fuertes -Morfina: 3-5 mg EV c/6hrs.

-Fentanilo.
-Buprenorfina.
Indicaciones de hospitalización por dolor -Episodio no controlado.
-Régimen complejo para la familia.
-Descanso de la familia.
-Procedimiento especial.

OTROS SÍNTOMAS

-Anorexia. -Insomnio. -Disnea: Oxigenoterapia.

-Constipación: Por analgésicos opiáceos. -Náuseas y vómitos: Considerar Ondansetrón.

-Compromiso inflamatorio: Corticoides.

Urgencias en medicina paliativa

Sofocación: Etapas avanzadas, disnea a pesar de oxigenoterapia. Administrar Midazolam EV ampollas 5-15 mg c/2-3 hrs (sedación
paliativa).

Hemorragia masiva: La radiación puede ser beneficiosa ya que produce cicatrización de vasos sanguíneos.

Convulsiones: Por metástasis cerebrales. Administrar corticoides y anticonvulsivantes.

Claudicación familiar: Cansancio de sus cuidadores o familiares.

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