Caso 3. Sr. Román.

Su estancia en la casa de dios

Motivo de consulta:
Avisan desde el Servicio de Neumología del HCU para “valorar un trastorno depresivo en un
paciente varón de 68 años, que ingresó por reagudización de su bronquitis crónica”.

Enfermedad actual:
El Sr. Román ingresó hace 10 días. Su estado somático ha mejorado desde su hospitalización,
pero persiste una PO2 baja. Según narra su esposa, desde hace aproximadamente una semana, el
paciente refiere mucha fatiga, y “se ha ido dejando de comer” (ha perdido unos 5 ó 6 Kg. en este
tiempo). “Parece que el ingreso no le ha sentado del todo bien, porque casi no descansa por las
noches, con un sueño intranquilo, despertándose a cada momento, y sin parar de murmurar cosas que
no se le entienden”, “por eso se pasa todo el día en duermevela”. Algo similar cuenta el personal de
enfermería: “durante los turnos de día en que tenemos más trabajo, apenas da guerra porque está muy
tranquilo, adormilado la mayor parte del día”. En los momentos en los que está algo mejor se
encuentra decaído, sin fuerzas, más “bajo” que de costumbre, “como desanimado, ausente, y parece
que no le interesa nada de lo que le cuentas, ni siquiera lo que le dicen los médicos sobre su salud”;
constantemente pide “que lo dejen en paz”. También refiere la esposa que el paciente, en alguna
ocasión, ha aquejado “estar mal de moral, con mala gana” y tiende a estar “más llorón”.

Antecedentes psiquiátricos personales:

El paciente “nada más jubilarse (a los 65 años) pasó unos meses decaído, pero quizás no tanto
como ahora”, “abandonó un poco a sus amigos y se encerró bastante en casa”; estaba “irritable,
quejoso de que ya no servía” y más bien pesimista. Fue entonces cuando su médico de familia “le dio
unos tranquilizantes y le fue bien”: se recuperó.

Antecedentes psiquiátricos familiares:

Entre los familiares del paciente, su madre “se fue un poco de cabeza” a los 82 años, pero al
poco tiempo le descubrieron un cáncer y falleció rápido; no consta que recibiese tratamiento
especializado por ello (el médico de cabecera dijo que quizás tenía “algo de falta de riego en la
cabeza”). Además, un tío del paciente, en los últimos meses de vida parecía muy triste y se abandonó
mucho. Pensaron que “igual tenía alguna mala enfermedad”, “pero ya sabe, en aquéllos tiempos... no
se venía tanto a los hospitales”.

Psicobiografía:
En su psicobiografía no refiere datos de interés patológico durante el embarazo, parto ni
desarrollo psicomotor. Lo definen como un niño “normal, feliz”; no refieren signos neuróticos
infantiles. Completó estudios primarios, donde se comportó de modo “normal” en todos los sentidos.
Ha trabajado toda su vida en un pequeño negocio familiar, que ha sabido sacar adelante sin
dificultades especiales.
Se casó a los 24 años, con mujer de 22, tras 6 años de noviazgo. Las relaciones de pareja han
sido siempre “buenas”, “he sabido llevarle, a pesar de su genio fuerte, como muchos hombres”,
“desde que se jubiló tiene menos carácter y se ha vuelto más mimoso”. Tienen 2 hijos y 4 nietos,
sanos, y las relaciones con ellos son armónicas. No hay dificultades económicas o de otro tipo que se
consideren relevantes.
Personalidad premórbida:
Premórbidamente, la esposa lo describe como “un hombre responsable, muy trabajador, que
ha sacado adelante su familia con mucho esfuerzo”, “amigo de sus amigos” y “se lleva bien con la
gente”. En su escala de valores, lo fundamental es, por ese orden, “la salud, sus seres queridos y el
trabajo”. No se le conocen intereses especiales, salvo el fútbol y no ha destacado por especiales rasgos
de personalidad.

Historia médica:
En sus antecedentes médicos destacan un episodio de neumonía a los 25 años, por el que fue
hospitalizado y que curó sin secuelas; está en tratamiento por EPOC desde hace 10 años, con algunos
episodios de agudización, que han cedido bien con los tratamientos habituales. Ésta es la primera
hospitalización por dicho motivo. También está en tratamiento por hipertensión arterial (HTA) desde
hace 7 años. Era fumador de 20 cigarrillos/día hasta que lo dejó al diagnosticarle su patología
respiratoria.

Examen mental:
Estado de consciencia, aspecto y conducta: El paciente nos recibe en la cama, a pesar de ser
media mañana, y se le observa algo lento en sus movimientos. Está en pijama, despeinado y no parece
preocuparle su aspecto personal. Su actitud es de abandono. Durante la entrevista es necesario
repetirle algunas preguntas varias veces, porque parece no comprender lo que le decimos, e incluso,
cuando hablamos con la esposa, el paciente tiende a quedarse algo adormilado.
Habla y curso del pensamiento: Habla algo más despacio de lo normal, con pausas
prolongadas antes de contestar a las preguntas y con un tono de voz muy bajo, que en ocasiones es
casi un murmullo.
Afectividad y esfera instinto-vegetativa: El paciente dice que está “muy mal” cuando se le
pregunta por su estado de ánimo, que no ha dormido “nada” y que “esta fatiga me va a matar”.
Comenta además que “ya no soy el de antes, así no valgo gran cosa...” “y no sé si saldré de ésta”.
Pensamiento y sensopercepción: La esposa comenta que una tarde, en esta hospitalización,
“confundió a un familiar que le fue a visitar con un empleado de su antiguo negocio” y se puso a
hablar con él del trabajo que tenían para el día siguiente. Al ser preguntado por ello, el paciente dice:
“se me va mucho el santo al cielo”. Ni la esposa ni el paciente refieren otros fenómenos
sensoperceptivos anormales.
Funciones superiores: A pesar de su escasa cooperación, resulta claro que es incapaz de
recordar el nombre de su médico, ni siquiera después de habérselo repetido dos veces. Es incapaz de
relatar los eventos del día anterior, ni lo que cenó o ha desayunado. A la exploración de funciones
superiores con el ECMM, contesta bien a 2 de 5 preguntas sobre orientación temporal y 3/5 sobre
orientación espacial; fija 2/3 palabras y recuerda 0/3 al minuto; hace 1/5 sustracciones correctamente.
La puntuación total es de 19/30 en el ECMM.

Exploración neurológica/somática:
No hay focalidad neurológica. Los datos de exploración somática en la historia clínica sólo
destacan un par de picos de febrícula durante los primeros días de ingreso y las alteraciones propias de
su patología respiratoria (aún mantiene una ligera hipoxemia).
INTERPRETACIÓN DEL CASO:

1)​ Diagnóstico diferencial

1.1. Disminución del nivel de conciencia: Delirium completo.

DIAGNÓSTICO Nº1 EN HOSPITAL, suele ser agudo aunque puede cronificarse. Cuadro agudo que
afecta un nº de conciencia fluctuante (pierde el hilo, se queda dormido): tiene otros múltiples aspectos
cognoscitivos afectados (podría ser como un sd confusional), son otros síntomas que afectan el estado
de ánimo. Un paciente muy grave, que se puede morir. El delirium es por la gravedad. Tiene
múltiples factores y tenemos que minimizar el impacto que tiene en el paciente y los familiares (“mi
familiar está perdiendo la cabeza”). En este caso, podría tener una descompensación metabólica por el
cáncer.
-​ Disminución del nivel de consciencia: torpeza mental, disminución de
atención/concentración, y tendencia a la somnolencia.
-​ Trastorno cognoscitivo global: memoria, orientación, concentración, lenguaje, cálculo.
ECMM 19 puntos.
-​ Agitación nocturna, inhibición matutina.
-​ Inversión del ritmo sueño/vigilia.
-​ Ánimo disfórico (irritable) en algún momento, apático en general.
-​ Ideas deliroides (bajo influencia de un bajo nivel de conciencia): ¿delirio ocupacional.. hay
estereotipias?, falsa identificación.
-​ Inicio brusco (desde el ingreso en el hospital).
-​ Evolución fluctuante de los síntomas.
-​ Sospecha de enfermedad orgánica de base: cuadro constitucional, fiebre.
-​ No se si saldré de esta → puede ser un juicio de realidad bastante acertado. Este hombre se
mantiene en la realidad, está en un intervalo lúcido donde se da cuenta que está muy flojo,
débil.

IMP: El delirium tiende a tener una causa extracerebral. Nunca hay un factor psicológico (a menos
que conozcas la clínica y lo finjas).

1.2. Disminución de memoria: Demencial incompleto (habría que explorar mejor si tenía una
afectación de las AVD’s antes del episodio actual, y en la actualidad no es valorable su déficit, ya que
se asocia a un bajo nivel de consciencia).

IMP: Solo con demencia salvo los cuerpos de levin, tiende a ser la conciencia clara. Puede
padecer un delirium pero tiene una conciencia clara.

1.3. Ánimo disfórico: Depresivo incompleto: humor disfórico ¿constante, de más de unas horas? No
queda claro en el caso, donde parece que el humor depresivo sólo se relata de forma puntual. No
queda claro que haya anhedonia (Miramos la afectividad). Tampoco queda claro que dure las dos
semanas que requiere. Y otros síntomas del síndrome como el insomnio, la apatía, la lentitud
psicomotora, etc. parecen encajar mejor en el síndrome de delirium.
-​ Los delirium hipoactivos se pueden confundir con depresión.
-​ Aparece una hipotimia pero habría que valorar si es un sd depresivo, si es constante o es un
mera desmoralización, apático. Se porta agitado por las noches, lo tiene como invertido.
1.4. Inquietud/agitación nocturna Agitación psicomotriz (encaja con SDM delirium).

1.5. Cree que está aún trabajando Deliroide?: Es creencia derivada de afectación cognoscitiva. poco
estructurado, aparece sólo de forma puntual, no persiste en la exploración. Por tanto, tampoco
presenta un síndrome completo. Estas ideas se pueden incluir en el SDM de delirium.

¿Cual es el onset de lo que le pasa?

ESTE PACIENTE TIENE UN SD CONSTITUCIONAL (POSIBLEMENTE UNA NEOPLASIA),
por tanto hay que buscar a un internista. Si fuese por el hospital, llo que tendríamos que hacer es
llevarlos a casa.

2)​ Pruebas complementarias

STEP 1: Valoración de los síntomas

(cognoscitivos, generales y capacidad para poder
tomar decisiones, competencia).
-​ Cribado de deterioro cognoscitivo (el
Mini-Mental Status Examination de
Folstein). El mec es una exploración para
delirium muy poco expresivo.
-​ Atención a través de la la entrevista
(pierde el hilo, hay que volver a repetir
preguntas, se queda en blanco o perplejo u
ojiplático/stare

STEP 2: Investigación etiológica. Tratar la

enfermedad de base. En este caso, por el motivo
que ingresó al hospital. También tendríamos que
hacerle pruebas (analítica, escáneres), para ver si
tiene una neoplasia (presenta un sd. constitucional)

3)​ Plan de tratamiento

Fundamental: detectar el delirium lo antes posible y luego tratamiento a largo plazo y continuidad
asistencial
Es urgente y requiere ingreso:
-​ Valoración ABC (Airways, Breathing, Circulation), nivel de conciencia, (Glasgow) y
constantes vitales, estado de hidratación, nutricional, exploración abdominal

Biológico
-​ Paracetamol: control del dolor
-​ Intentar reducir las dosis de todas la innecesarias o peligrosas delirium génicas (benzos,
fármacos con actividad anticolinérgica y opioides)
-​ En algunos delirium (muy pocos) les damos benzodiacepina.
-​ Ponemos antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina y quetiapina) a dosis muy bajas de lo
que pondrías con psicosis. Se trata de que el paciente se relaje, no que caiga cao y es en los
casos más graves. Imp. no causar yatrogenia
Psicológico
-​ Tiene que instalar al paciente en la realidad. Le dices dónde estás, quién eres, cuánto llevas.
-​ Hablarle con respeto, tranquilizarlo. Habría que focalizarnos en la familia que tiende a está en
shock ante este caso (está dentro de la psicosis pero no..) y los auxiliares ya que estos
pacientes pueden ser muy molestos. Hay que concientizarlos y que lo entiendan. IMP:
hospital cognitive friendly

4)​ Teoría

Monte miseria: los psiquiatras pueden hacer mucho al paciente PERO a la vez pueden hacer mucho
mal.