KARDEX 16/01/2025
SALA DE SHOCK
RESUMEN DE INGRESO
NOMBRE Y APELLIDO: HECTOR MANUEL AGUILAR
EDAD: 63 AÑOS
CEDULA: 6.661.564
MOTIVO DE CONSULTA: POST- OPERATORIO
ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 63
AÑOS DE EDAD NATURAL Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD CON
ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE HTA, DM 2, QUIEN REFIERE INICIO DE
ENFERMEDAD ACTUAL HACE 15 DIAS POSTERIOR A UN INFARTO AGUDO
AL MIOCARDIO (TRATADO CON CATETERISMO CARDIACO),
CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR TORACICO DE CARÁCTER
OPRESIVO DE MODERADA INTENSIDAD MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A
CONSULTA CON LA DRA YANITZA VAZQUES LA CUAL INDICA REALIZAR
CATETERISMO CARDIACO QUE ES REALIZADO HOY EN HORAS DE LA
MAÑANA SIN COMPLICACIONES CON LA INDICACION DE MANTENER EN
OBSERVACION HASTA MAÑANA, POR LO CUAL ACUDE A NUESTRO
CENTRO DISPENSADOR DE SALUD, ES VALORADO Y SE LE PRESENTA
CASO VIA TELEFONICA A LA DRA YANITZA VAZQUEZ QUIEN AUTORIZA
SU INGRESO.
ANTECEDENTES PERSONALES
REFIERE HIPERTENSION, DM2,
NIEGA ALERGIA A MEDICAMENTOS
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
CATETERISMO CARDIACO COMO DESCRITO EN ENFERMEDAD
ACTUAL.
PROSTATECTOMIA TOTAL HACE 5 AÑOS
HABITOS PSICOBOLOGICOS
REFIERE HABITO TABAQUICO ABANDONADO HACE 5 AÑOS
REFIERE OH OCACIONAL
NIEGA CONSUMO DE CHIMO
CAFEICO 1 TAZA AL DÍA CON AZUCAR
EXAMEN FUNCIONAL
HABITO MICCIONAL 5-6 VECES AL DÍA, NICTURIA 2 VECES
HABITO EVACUATORIO 1 VEZ POR DIA.
TA 115/68 MMHG FC 85 LPM FR 17 RPM SAT02 95%A/A
PACIENTE QUE LUCE EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS, AFEBRIL,
HIDRATADO, EUPNEICA, TOLERANDO VIA ORAL. PIEL: TURGOR Y
ELASTICIDAD ACORDE A LA EDAD, LLENADO CAPILAR > 3 SEG, CABEZA:
NORMOCEFALO, SIN PRESENCIA DE TUMORACIONES NI DEPRESIONES
ÓSEAS, CABELLO NORMOIMPLANTADO, OJOS: PUPILAS ISOCORICAS
NORMORREACTIVAS A LA LUZ. NARIZ: TABIQUE NASAL CENTRADO,
FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN EVIDENCIA DE SECRECIONES. OÍDOS:
PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS. BOCA: MUCOSA
ORAL HUMEDA, LENGUA EUTRÓFICA CENTRADA, OROFARINGE NO
CONGESTIVA. CUELLO: MÓVIL, NO DOLOROSO A LA LATERALIZACION,
SIN ADENOPATÍAS VISIBLES NI PALPABLES, TÓRAX: SIMÉTRICO,
NORMOEXPANSIBLE, RUDIOS RESPIRATORIOS PRESENTENES EN AMBOS
HEMITORAX SIN AGREGADOS RESPIRATORIOS . RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSA DE PANICULO
ADIPOSO, RUIDOS HIDROAREOS PRESENTES, BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL. GENITALES: NO EVALUADOS.
EXTREMIDADES MOVILES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA
NEUROLÓGICO: VIGIL, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA.
GLASGOW AO 4/4 RV 5/5 RM 6/6 15/15 PUNTOS.
DIAGNOSTICO
1. POI DE CATETERISMO CARDIACO
2. .HTAS CONTROLADO
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2, METABOLICAMENTE
COMENTARIO: PACIENTE CON CLINICA Y DIAGNOSTICOS ANTES
DESCRITOS, EL CUAL POR INDICACION DE LA DRA YANITZA VASQUEZ SE
MANTIENE EN OBSERVACION PARA POSIBLE ALTA MAÑANA
LEU: 6.0OO NEU: 63 % LIN:37% HB: 12.1
PLQ 117
QUIMICA SANGUINEA
GLICEMIA: 98 UREA: 37
CREATININA: 0.70
TRIGLICERIDOS: 141
COLESTEROL: 94
PT: 14.2
PTT: 28
PENDIENTE:
CUMPLIR HORAS EN OBSERVACION.
Elizabeth Jaimes D.
HB: 05
EVOLUCION MÉDICA
DH: 24 DIAS
DIAGNOSTISCOS:
1. INFECCION DE TRACTO URINARIO ALTO E/E
1.1 PIELONEFRITIS AGUDA POR ESCHERICHIA COLI PRODUCTORA DE
BLEE
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA GRADO II SEGÚN AHA 2023
3. SÍNDROME METABOLICO EXPRESADO EN HIPOTIROIDISMO.
4 POT HEMIARTROPLASTIA DE CADERA DERECHA CON PROTESIS TOTAL
5. TRASTORNO HIDROELECTROLITICO EXPRESADO EN :
5.1 HIPONATREMIA LEVE HIPOTONICA HIPOVOLEMICA (Na 129mEq
09/01/25). OSM 257.26 ®
5.2 HIPOKALEMIA LEVE (K 3.47MEQ) 09/01 ®
TRATAMIENTO:
MEROPENEM 1GR CADA 8 HORAS (2 DIA)
AMIKACINA 500MG VE BID (06 DIA)
OLMESARTAN 20MG VO OD
APIXABAN 5MG VO OD
XYLON 10MG/6,25MG VO OD
LEVOTIROXINA 100MCG VO OD
TRATAMIENTO RECIBIDO:
NITROFURANTOINA 100MG VO TID (4 DIAS)
CIPROFLOXACINO 200MG CADA 12HRS (8 DIAS).
LEVOTIROXINA 75MCG VO OD
CEFEPIME 1GR CADA 8HRS EV (6 DIAS)
SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAÑÍA DE
FAMILIAR QUIEN MISMO REFIERE PASAR LA NOCHE TRANQUILA, SE
EVIDENCIA PACIENTE TOLERANDO VIA ORAL DIETA LIQUIDA, DIURESIS
Y EVACUACIONES PRESENES.
OBJETIVO
TA: 120/80 MMHG FC: 78 LPM FR: 17 RPM SATO2 96% AA
PACIENTE QUIEN LUCE EN CONDICIONES CLÍNICAS ESTABLES, AFEBRIL,
HIDRATADA, EUPNEICA, PIEL, PALIDEZ GENERALIZADA FOTOTIPO II
SEGÚN ESCALA DE FITZPATRICK, TURGENCIA Y ELASTICIDAD ACORDE A
LA EDAD, LLENADO CAPILAR < 3SEG. CABEZA: NORMOCEFALO, OJOS:
SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ,
NARIZ: TABIQUE NASAL CENTRADO, FOSAS NASALES PERMEABLES.
OÍDOS: PABELLONES AURICULARES NORMOIMPLANTADOS, CONDUCTOS
AUDITIVOS PERMEABLES. BOCA: LABIOS SIMÉTRICOS, MUCOSA ORAL,
HUMEDA, LENGUA CENTRADA MÓVIL. CUELLO: MOVILIDAD ACTIVA Y
PASIVA CONSERVADA, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATÍAS PALPABLES NI
VISIBLES. TORAX: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN
AGREGADOS, APEX NO VISIBLE NI PALPABLE, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS NO SE AUSCULTA SOPLOS. ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS
DE LEVE PANICULO ADIPOSO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES,
BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. . GENITALES
EXTERNOS: FEMENINOS NORMOCONFIGURADOS, EXTREMIDADES
MIEMBROS SUPERIRORES SIMETRICOS EUTROFICOS MIEMBROS
INFERIORES SIMETRICOS, MOVILES SIN EDEMA NEUROLÓGICO: VIGIL,
ORIENTADA EN PERSONA, GLASGOW RO 4/4 RV 5/5 RM 6/6 TOTAL 15/15
PUNTOS.
COMENTARIO:
SE VALORA PACIENTE QUIEN SE EVIDENCIA EVOLUCION CLINICA EN
COMPARACION DE SU INGRESO ACTUALMENTE EN SU CUARTO DIA
INGERIENDO ALIMNETOS VIA ORAL.
PENDIENTES
CUMPLIR ANTIBIOTICOTERAPIA.
MEROPENEM POR 14 DIAS Y REALIZAR CONTROL DE URONALISI EN
EL 7 DIAS
OMITIR AMIKACINA AL 7 DIA
AZODADOS CADA 72 HORAS
Lizardo
Marquez Perez
HB: 10
EVOLUCION MÉDICA
DH: 2 DIAS
DIAGNOSTICOS:
1. INFECCION DE TRACTO URINARIO ALTO RECURRENTE EXPRESADA EN:
1.1. PIELONETFRITIS AGUDO POR GERMEN A PRECISAR
2. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA. C/C:
2.1. ARTERIOPATIA CORONARIA
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 METABOLICAMENTE COMPENSADO.
4. HIPERPLASIA PROSTATICA GRADO III OBSTRUCTIVA EN
POSTOPERATORIO TARDIO DE ADENOMECTOMIA RETROPUBICA TIPO
MILLIN
5. TRANSTORNO HEMATOLOGICO EXPRESADO EN :
5.1. ANEMIA LEVE NORMOCITA NORMOCROMICA (10.7 MG/L)
TRAMIENTO:
TRIMETROPIM/ SULFALMETAXAZOL 160/800MG VO 2 DIA
TANSULOSINA 0.4 VO OD
CEFTRIAXONA 1G VE C/8H 2 DIA
NEVIBOLOL 5MG VO OD
CANDESARTAN 8 MG VO OD
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PASAR LA NOCHE TRANQUIOA, ULTIMAS
ALZAS TERMICAS HACE 24 HORAS,NIEGA NAUSEAS Y VOMITO, DIURESIS
PRESENTE.
OBJETIVO: T/A: 130/80mmhg FC: 84 LPM FR: 18 RPM GC: 90 mg/dl
PESO 55Kg TALLA: 1.65m IMC: 20.2
PACIENTE LUCE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, AFEBRIL,
HIDRATADO, EUPNEICO, NORMOTENSO, EUGLICEMICO. CABEZA
NORMOCEFALO. PIEL FOTOTUPO II SEGÚN FITZPATRICK, OJOS
SIMETRICOS, APERTURA OCULAR ESPONTANEA, PUPILAS
ISOCORICAS, RECATIVAS A LA LUZ. OIDOS PABELLONES
AURICULARES NORMOIMPLANTADOS, CAE PERMEABLES, SIN
SECRECION. NARIZ FOSAS NASALES PERMEABLES, SIN RINORREA.
BOCA LABIOS SIMETRICOS, MUCOSA ORSAL SECA. CUELLO
CENTRAL, SIN ADENOMEGALIAS, NO SOPLOS. TORAX SIMETRICO,
HIPOEXPANSIBLE, MV RUDO AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, SIN AGREGADOS. RSCSRS, SIN SOPLOS, ABDOMEN
PLANO RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES BLANDO NO DOLOROSO
A PALPACIÓN. PUÑO PERCUSION NEGATIVA. GENITALES
EXTERNOS MASCULINOS. NORMOCONFIGURADOS,
EXTREMIDADES: ASIMETRICAS, HIPOTRÓFICAS, MOVILIDAD Y
SENSIBILIDAD DISTAL CONSERVAD. EXTREMIDADES INFERIORES
MOVILES, SIN EDEMA. NEUROLOGICO: ACTIVO, VIGIL,
COLABORADOR, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA.
COMENTARIO: PACIENTE CON CLINICA Y DIAGNOSTICOS ANTES
DESCRITOS, QUE SE MANTIENE CON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO A LA
ESPERA DE RESULTADOS DE UROCULTIVO, SIENDO VALORADO HOY POR
EL DR RENNY UROLOGO DE LA INSTITUCIÓN EL CUAL SE MUESTRA DE
ACUERDO CON EL TRATAMIENTO ACTUAL, INDICA ASOCIAR AL
TRATAMIENTO TANSULOSINA 0.4mg VO OD, REALIZAR ECOGRAFIA
VESICAL PRE Y POS MICCIONAL, Y ECOGRAFIA PROSTATICA.
PARA EL DIA DE HOY SE RECIBEN PARACLINICOS QUE REPORTAN:
UROCULTIVO (PRELIMAR): NEGATIVO AL CRECIMIENTO DE 48 HORAS.
PSA LIBRE: 1.2
PSA TOTAL: 6
RELACION: 20%
PENDIENTE:
1. ECOGRAFIA PROSTATICA, ECOGRAFIA PRE Y POS MICCIONAL
2. RESULTADO DE UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA.
