DOCUMENTACIÓN EN SALUD

¿Que es la documentación y para que sirve?

La documentación nos va a ayudar a encontrar datos suficientes, contrastados,
actualizados, para llevar a cabo un mensaje, una información puntual. La
documentación es sobre todo información necesaria para conseguir un grado de
eficacia en el desarrollo de cualquier ámbito profesional.
¿Para que sirve?
Sirve como fuente de información para el aprendizaje a partir de casos clínicos. Es una
constancia de la conducta y acción de los profesionales, así como del cumplimiento de
normativas nacionales o regionales (informes).

FINALIDAD Y JUSTIFICACIÓN TÉCNICA

La Norma Técnica de Salud que regula los procedimientos para la Gestión

de la Historia Clínica tiene la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de
atención a los usuarios de los servicios de salud, a través de un adecuado
manejo, conservación y eliminación de las Historias Clínicas, así como a
proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de la salud y
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS del Sector
Salud.

La Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica tiene

como objetivos:

1) Establecer los procedimientos técnicos y administrativos para el

manejo, conservación y eliminación de las Historias Clínicas, en
las Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud.

2) Establecer el manejo estandarizado del contenido básico a ser

registrado en la Historia Clínica, en relación con el conjunto de

1
 prestaciones que se oferta y recibe el usuario de salud;
respetando los aspectos legales y administrativos del proceso de
atención de salud, en correspondencia con el actual contexto
sanitario, y de desarrollo de las tecnologías de la información y
comunicación en el ámbito de la salud.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma Técnica de Salud es de aplicación en todos los

establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del Sector Salud, y
según corresponda a los servicios médicos de apoyo.

DISPOSICIONES GENERALES

DEFINICIONES OPERATIVAS

● Acto de salud.- Es toda acción o actividad que realizan los

profesionales de la salud, excepto el Médico Cirujano, para las
intervenciones sanitarias de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, según corresponda; que se brindan al
paciente, familia y comunidad.
La recuperación incluye la evaluación clínica, diagnóstico, pronóstico,
terapéutica y seguimiento, según las competencias de cada
profesional de la salud (*).
(*) Esta es la nueva descripción de la definición operativa “Acto de Salud”, la cual fue modificada con la Resolución

Ministerial N° 265-2018/MINSA.

● Acto médico.- Es toda acción o disposición que realiza el médico en

el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de
prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica, pronóstico y
rehabilitación que realiza el médico en la atención integral de
pacientes, así como los que se deriven directamente de éstos.

● Alta.- Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina el

periodo de hospitalización. La razón del alta puede ser por haber
concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otra IPRESS o a
solicitud del paciente o persona responsable, requiriendo en todos
los casos de la decisión del profesional médico.

● APGAR.- Es una escala de puntuación utilizada para comprobar el

estado de salud del recién nacido, evalúa la condición física del
neonato inmediatamente después de nacidos, utilizando cinco
parámetros fácilmente identificables como: 1) Frecuencia Cardiaca, 2)
Esfuerzo Respiratorio,

2
 3) Tono Muscular, 4) Respuesta a estímulos; y 5) Color de la piel.

● Archivo activo de historias clínicas.- Es el repositorio físico que

permite almacenar las historias clínicas que son requeridas con
frecuencia por los pacientes, y que se mantiene allí hasta por 5
años después de la última atención recibida por el paciente.

● Archivo común de historias clínicas.- Es el archivo que integra a las

historias clínicas clasificadas y organizadas según frecuencia de su
uso, denominándose: archivo activo y archivo pasivo.

● Archivo especial.- Es el archivo asignado para las historias clínicas

de casos médico-legales y de interés científico o histórico;
asimismo se incorporan las historias clínicas de pacientes con
cáncer ocupacional.

● Archivo pasivo de historias clínicas.- Es el repositorio físico que

permite almacenar las historias clínicas que no han sido requeridas
por más de 5 años por los pacientes desde su última atención. En
este archivo también están consideradas las historias clínicas
parcialmente eliminadas, las que contiene los formatos no eliminados
(por ejemplo: formato de consentimiento informado, formato de
anestesia, epicrisis, informes de alta y otros según pertinencia).

● Atención de salud. - Es toda actividad desarrollada por el personal de

la salud para la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud, que se brinda a la persona, familia y
comunidad.

● Auditoría informática.- Es la actividad programada o inopinada que

consiste en recolectar, consolidar y evaluar evidencia para comprobar
si la entidad ha implementado controles, protección de los activos,
mantenimiento de la integridad de los datos, seguridad informática
y uso eficaz y eficiente de los recursos.
● Carpeta familiar.- Es aquella que contiene datos referentes a una
familia en su conjunto y a la vivienda en la que ésta reside. En esta
carpeta se archivan la ficha familiar y las historias clínicas
individuales de todos los miembros de dicha familia. La carpeta
familiar se archiva en el archivo común.

● Centro consultante.- Es la IPRESS localizada en un área con

limitaciones de acceso o de capacidad resolutiva y que cuenta con
tecnologías de información y comunicación que le permite enviar y
recibir información para ser apoyado por otra institución de mayor
complejidad a la suya, en la solución de las necesidades de salud,

3
 tanto de gestión, información, educación y comunicación y de la
prestación de servicios de salud a la población que atiende1.

● Centro consultor.- Es la IPRESS que cuenta con los recursos

asistenciales especializados, y con las tecnologías de información y
comunicación suficientes y necesarias para brindar a distancia el
apoyo en los componentes de gestión, información, educación y
comunicación y la prestación de servicios de salud, requerido por
uno o más Centros Consultantes en condiciones de oportunidad y
seguridad2.

● Comité Evaluador de Documentos-CED.- Es el designado por la más alta

autoridad institucional, encargada de conducir el proceso de
formulación del Programa de Control de Documentos, de
eliminación de documentos y de transferencia documental.

● Comité Institucional de Historia Clínica.- Es el equipo de profesionales

del área asistencial y administrativa, designados por la dirección o
jefatura de la IPRESS o red de salud/red integrada de salud. Tiene la
responsabilidad de velar por la calidad del registro de la historia clínica
y demás formatos, a través del monitoreo, supervisión y evaluación
del cumplimiento de la normatividad sobre la historia clínica, así
como proponer a la dirección de su institución las acciones a
implementarse en base a los resultados de la supervisión y
hallazgos del cumplimiento de la normatividad.

● Consentimiento informado.- Es la conformidad expresa del paciente o

de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado de
hacerlo (por ejemplo: menores de edad, pacientes con discapacidad
mental o estado de inconciencia, u otro), con respecto a una
atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma
libre, voluntaria y consciente, después que el médico o profesional
de salud competente que realizará el procedimiento le ha
informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos
reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, así como
los beneficios3, lo cual debe ser registrado y firmado en un
documento, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable de la atención.

● Datos personales.- Es toda información sobre una persona natural

que la identifica o la hace identificable a través de medios que
pueden ser razonablemente utilizados.
Datos sensibles.- Son los datos personales constituidos por los datos
biométricos que por sí mismos pueden identificar al titular, datos referidos al origen
racial y étnico; ingresos económicos; opiniones o convicciones políticas, religiosas,

4
filosóficas o morales, afiliación sindical e información relacionada a la salud o a la
vida sexual. La información de salud constituye datos sensibles.

Diagnóstico definitivo.- Es aquel diagnóstico final, que se realiza a un paciente,

aportados por

medios clínicos y respaldados por los resultados de los exámenes

auxiliares, de corresponder.

Diagnóstico presuntivo.- Es aquel posible diagnóstico que se sustenta en los

antecedentes del paciente y que se deriva de un análisis clínico. Una vez
formuladas las hipótesis diagnósticas iniciales, el médico insiste en áreas del
interrogatorio, en el examen físico y las investigaciones para confirmar una de las
hipótesis y excluir las demás.

Diagnóstico repetitivo.- Es aquel dado al paciente que recibe una prestación

como parte del

seguimiento o control por un diagnóstico ya identificado y

reportado previamente.

Egreso.- Es la salida de la IPRESS de un paciente que estuvo hospitalizado o

internado. Pudiendo ser por: alta, retiro voluntario, fallecimiento, traslado a otra
IPRESS o fuga. Debe incluirse el formato de Acta de Entrega en el caso de
pacientes menores de edad.

Eliminación de documentos.- Es el procedimiento archivístico que consiste

en la destrucción de los documentos autorizados expresamente por el Archivo
General de la Nación.

Epicrisis.- Es el documento médico legal, en el que se registra el resumen de la

Historia Clínica que se originó por el ingreso del paciente a la IPRESS, que debe de
realizarse según el procedimiento establecido en los Formatos de la Historia Clínica,
referido a la Epicrisis, contenido en la presente Norma Técnica de Salud. Se entrega
obligatoriamente a la solicitud del paciente o su representante legal dentro del
plazo máximo de cinco (5) días. En caso de Defunción, la oportunidad de la
entrega es con el egreso del difunto de la Institución Prestadora de Servicios de
Salud y se realiza en forma obligatoria al representante legal del difunto.

Establecimiento de salud.- Es aquel que realiza, en régimen ambulatorio o de

internamiento, atenciones de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud
de las personas.

5
 Etapas de vida.- Son los grupos poblacionales diferenciados por rangos de
edades, en función a los ciclos o periodos de vida del ser humano, establecidos
en la normatividad del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y
Comunidad, como grupos objetivo de los Programas de Atención Integral de Salud,
estos son; etapa del niño (0-11 años), adolescente (12- 17 años), joven (18-29 años),
adulto (30-59 años) y adulto mayor (60 años a más).

Episodio de Atención de Salud.- Es aquel que se origina cada vez que un

paciente recibe una prestación en un servicio final de una IPRESS y comprende al
conjunto de acciones realizadas en promoción, prevención, recuperación o
rehabilitación en salud.

Hoja de Retiro Voluntario.- Es el documento en el cual el paciente o su

representante legal, ejerciendo su derecho deja constancia de su decisión de
abandonar la IPRESS donde permaneció hospitalizado, internado o en observación,
para el caso de emergencias, en contra de la opinión médica, asumiendo él la
responsabilidad de las consecuencias que por tal decisión pudieran derivarse, en
caso que esté en peligro la vida se debe comunicar al Ministerio Público.

Información clínica.- Es toda información contenida en una historia clínica

electrónica o física, que registra el profesional de la salud que atiende al paciente,
concerniente a la salud pasada, presente o pronosticada, física o mental, de una
persona, incluida la información complementaria (resultados de exámenes
auxiliares y otros). No incluye los datos de filiación contenidos en la historia
clínica. De acuerdo con lo establecido en la Ley N° 29733, Ley de Protección de
Datos Personales y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-
2013-JUS, la información clínica constituye datos sensibles.

Información clínica básica.- Es la información clínica contenida en la historia

clínica electrónica del paciente referida a los antecedentes generales, patológicos
y familiares más importantes,

como alergias, diagnósticos anteriores, medicación, cirugías previas,

grupo sanguíneo, que proporcionen información básica para la atención
de salud ante una situación de emergencia, la misma a la que el
profesional de la salud podrá acceder a través del RENHICE, desde un
terminal en el establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, sin la
autorización de acceso del paciente o usuario de salud, únicamente en
casos de grave riesgo para la vida o la salud de una persona cuyo
estado no permita la capacidad de autorizar el acceso a sus historias
clínicas electrónicas.

6
Informe de Alta.- Es el documento que bajo responsabilidad emite el médico
tratante de la IPRESS, entregado, en forma gratuita y obligatoria a un paciente al
egreso de la IPRESS, que especifica los datos del paciente, el diagnóstico de
ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnóstico de alta, pronóstico y
recomendaciones.

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.- Son aquellos

establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o
mixtos, creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de
prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como
aquellos servicios complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen
por finalidad coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento
y/o rehabilitación de la salud.

Médico tratante.- Es el profesional médico que siendo competente en el

manejo del problema de salud del paciente o usuario, conduce el diagnóstico y
tratamiento. En la IPRESS que hubiere un grupo de médicos a cargo de la
atención en hospitalización, el médico tratante es aquel que atiende por
primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en tanto
permanezca en éste. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el
médico tratante es aquel que asume su tratamiento médico o quirúrgico. En
ambos casos, en ausencia del médico tratante, corresponde al médico Jefe del
Servicio o quien haga sus veces, asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no
incluye a los médicos residentes por estar, estos profesionales en fase de
formación de la especialidad.

Microforma.- Es el proceso por el cual se condensa y reduce (de manera

compacta) la imagen de un documento, que se encuentra grabada en un medio
físico técnicamente idóneo que le sirve de soporte material portador, mediante
un proceso foto químico, electrónico o que emplee alguna otra tecnología de
efectos equivalentes. De modo que tal imagen se conserve y pueda ser vista y leída
con ayuda de equipos visores, pantallas de video o métodos análogos; y pueda
ser reproducida en copias impresas, esencialmente iguales al documento original.

Organización de documentos.- Es un proceso archivístico que consiste en el

desarrollo de un

conjunto de acciones orientadas a clasificar, ordenar y signar los

documentos en cada entidad.

Paciente.- Es toda persona enferma o afectada en su salud que recibe atención

en una IPRESS por personal de la salud.

7
 Personal de la Salud.- Está compuesto por los profesionales de la salud y
personal técnico y auxiliar asistencial de la salud, que participan en el proceso de
atención del paciente o usuario de salud.

Personal autorizado.- Se refiere al personal responsable del archivo de las

historias clínicas asignado formalmente, y al personal de la salud que brinda la
atención al usuario de salud.

Principio de veracidad.- Es aquel que está referido a que la información

consignada en la historia clínica (manuscrita o electrónica), debe corresponder a
la realidad y a lo declarado o encontrado en la atención del paciente o usuario de
salud.

Procedimiento de disociación.- Es el tratamiento de los datos personales que impide

la identificación o que no hace identificable al titular de estos. Este procedimiento es
reversible.

Procedimiento de anonimización.- Es el tratamiento de datos personales que

impide la identificación o que no hace identificable al titular de estos, dicho procedimiento
es irreversible.

Usuario de salud.- Es la persona natural que hace uso de las atenciones de salud

LISTA DE ACRÓNIMOS

● AGN: Archivo General de la Nación.

● CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades.
● DNI: Documento Nacional de Identidad.
● DIRESA: Dirección Regional de Salud.
● ESSALUD: Seguro Social de Salud.
● GERESA: Gerencia Regional de Salud.
● HC: Historia Clínica.
● HIS: Sistema de Información en Salud.
● IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
● OGTI: Oficina General de Tecnologías de la Información.
● RENHICE: Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
● RENIEC: Registro Nacional de Identificación y Estado Civil.
● SHICE: Sistemas de Historias Clínicas Electrónicas.
● SFFAA: Sanidad de las Fuerzas Armadas.
● SIS: Seguro Integral de Salud.
● SPNP: Sanidad de la Policía Nacional del Perú.
● SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
● UPS: Unidad Productora de Servicios.

8
 HISTORIAS CLÍNICAS

Las atenciones de salud brindadas a los usuarios de salud en las IPRESS

públicas, privadas, y mixtas deben registrarse obligatoriamente en una
historia clínica, debiendo consignarse: fecha, hora, nombre (s) apellidos
completos, firma y número de colegiatura, registro de especialidad (de
corresponder) del profesional que brinda la atención, independientemente
de la modalidad de atención.
En el caso de menores de edad debe consignar los nombres y apellidos del
padre, madre, tutor o apoderado del menor y su número de DNI, antes de la
atención a ser prestada.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
1) Identificación del paciente.
2) Registro de la atención.
3) Información complementaria.
FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

El contenido mínimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se

específica a continuación
5.2.1. Formatos Básicos
1) Formatos en Consulta Externa.
2) Formatos en Emergencia.
3) Formatos en Hospitalización.
4) Ficha Familiar.

1) Formatos en Consulta Externa

1.1 En el Primer Nivel de Atención

a) En la consulta externa de IPRESS del primer nivel de atención

con población asignada, se utilizan los formatos por etapa
de vida.

b) En las IPRESS, que únicamente cuenten con técnicos o

auxiliares de enfermería, se registra en los formatos por
etapa de vida, la información general, antecedentes,
seguimiento de riesgos, lista de problemas identificados y el
plan de atención integral correspondiente según
normatividad vigente.

c) En el caso de realizar algún procedimiento, se incluye el

formato de riesgo quirúrgico.

9
d) Formato de Atención Integral de la Niña y el Niño (ver Anexo N° 2)

En la primera atención, se incluye como mínimo, la

siguiente información:

● Fecha y hora de la atención.

● N° de Historia Clínica.

● Datos Generales: Apellidos y Nombres del paciente o

usuario de salud, sexo, edad, pertenencia étnica, fecha
y lugar de nacimiento, procedencia, grado de
instrucción, grupo sanguíneo y factor Rh, Nombre,
edad y DNI de la madre, padre o acompañante.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos,
quirúrgicos, laborales, uso de terapias
alternativas/complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Esquema de vacunación.
● Vigilancia del crecimiento y desarrollo.
● Datos en triaje; signos vitales descarte de signos de
alarma.
● Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo
de enfermedad.
● Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.
● Evaluación de la alimentación actual.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10), incluyendo diagnóstico nutricional.
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencia si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atención.

Las siguientes consultas deben considerar:

● Fecha y hora de la atención.

● Edad.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencia si fuera el caso.

10
 ● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atención.

Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.

e) Formato de Atención Integral del Adolescente (ver Anexo N° 3)

En la primera atención, se incluye como mínimo:

● Fecha y hora de la atención.

● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o
usuario de salud, sexo, pertinencia étnica, edad, fecha
de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instrucción, centro educativo, estado civil,
ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre,
edad, DNI de la madre, padre o acompañante.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos,
quirúrgicos, laborales, uso de terapias
alternativas/complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Antecedentes psicosociales.
● Salud sexual y reproductiva.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Evaluación antropométrica.
● Evaluación de Riesgo cardiovascular.
● Funciones Vitales.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.

Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la

atención.

● Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.

● Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
● Tamizajes.
● Cuestionario de Habilidades Sociales.

11
 ● Gráfica del crecimiento corporal OMS 2007 e Índice de
Masa Corporal.

Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.

f) Formato de Atención Integral del Joven (ver Anexo N° 4)

En la primera atención, se incluye como mínimo:

● Fecha y hora de la atención.

● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres, sexo del
paciente o usuario de salud, pertinencia étnica, edad,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia,
grado de instrucción, estado civil, ocupación, grupo
sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre,
padre o acompañante.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos,
quirúrgicos, laborales, uso de terapias
alternativas/complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Antecedentes psicosociales.
● Salud sexual y reproductiva.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Evaluación antropométrica.
● Evaluación de Riesgo cardiovascular.
● Funciones Vitales.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atención.

Hoja de Lista de Problemas y Plan de

Atención Integral. Hoja de Cuidados

Preventivos y Seguimiento de

12
 Riesgo.

g) Formato de Atención Integral del Adulto (ver Anexo N° 5)

En la primera atención, se debe incluir como mínimo:

● Fecha y hora de la atención.

● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o
usuario de salud, sexo, pertinencia étnica, edad, DNI,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,
procedencia, grado de instrucción, centro educativo,
estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos,
quirúrgicos, laborales, uso de terapias alternativas/
complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Alergia a medicamentos.
● Sexualidad.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
Hoja de Lista de Problemas y Plan de

Atención Integral. Hoja de Cuidados

Preventivos y Seguimiento de

Riesgo.

h) Formato de Atención Integral del Adulto Mayor (ver Anexo N° 6)

En la primera atención, se debe incluir como mínimo:

● Fecha y hora de la atención.

● N° de Historia Clínica.

13
 ● Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o
usuario de salud, sexo, pertinencia étnica, edad, DNI,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento,
procedencia, grado de instrucción, religión, estado
civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre,
edad, DNI y parentesco del familiar o cuidador
responsable.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos,
quirúrgicos, laborales, uso de terapias
alternativas/complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Alergia a medicamentos.
● Medicamentos de uso frecuente.
● Reacción adversa a medicamentos.
● Valoración clínica del adulto mayor VACAM:
valoración funcional, valoración mental, valoración
socio familiar.
● Categorías del adulto mayor.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Examen físico.
● Diagnóstico: funcional, mental, socio familiar, físico.
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atención.

Hoja de Lista de Problemas y Plan de

Atención Integral. Hoja de Cuidados

Preventivos y Seguimiento de

Riesgo.

1.2 En Hospitales e Institutos Especializados

En la primera atención, se debe incluir como mínimo:

● Fecha y hora de la atención.

● Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
● Valoración clínica del adulto mayor VACAM:

14
 valoración funcional, valoración mental, valoración
socio familiar.
● Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo
de consulta, síntomas y signos principales, funciones
biológicas.
● Antecedentes: personales y familiares.
● Examen Físico: funciones vitales, examen general,
examen regional.
● Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
● Plan de Trabajo:
- Exámenes de ayuda diagnóstica.
- Procedimientos especiales.
- Interconsultas.
- Referencia a otra Institución Prestadora de Servicios
de Salud.
- Tratamiento.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atención.

Las siguientes consultas deben contener:

● Fecha y hora de la atención.
● Motivo de consulta.
● Síntomas y signos más importantes.
● Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del
mismo (de ser el caso).
● Examen Físico: funciones vitales, examen general,
examen regional.
● Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
● Tratamiento.
● Próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atención.

2) Formatos en Emergencia

Para las atenciones de emergencia se debe elaborar una

Historia Clínica breve, en la que se registra una información
mínima. Toda atención de emergencia debe ser registrada en
la Historia Clínica, siendo de responsabilidad del médico
tratante, según lo establecido en la normatividad10. En el
Anexo N° 7 del presente documento normativo se detalla el
contenido mínimo a considerar en el formato de atención de
emergencias.

La admisión por emergencia será registrada en el libro de

15
 emergencias correspondiente, debiendo asignarse la
numeración correlativa y en el formato que permita generar
las respectivas estadísticas institucionales y según lo
determinado por la Autoridad Nacional de Salud.

El libro de registro de atención de emergencias debe contener como

mínimo, según lo establecido en la normatividad
● Fecha y hora de ingreso.
● Nombre del paciente.
● Edad y sexo.
● Dirección domiciliaria.
● Diagnóstico de ingreso.
● Diagnóstico final de emergencia.
● Destino y hora de terminada la atención.
● Observaciones.
● Nombre y firma del médico tratante; y
● Nombre y Firma del Acompañante o persona
responsable.

En el caso de que el registro de la información se haga

mediante un medio magnético, se realiza un reporte impreso
al final del turno, que contenga la firma del profesional
responsable.

3) Formatos en Hospitalización

La atención en hospitalización debe registrarse en un conjunto

de formatos específicos
que se detallan:

3.1 Anamnesis
Se consigna los siguientes datos:
● Fecha y hora de atención.
● Enfermedad actual: síntomas y signos principales,
forma de inicio, curso, relato de la enfermedad y
funciones biológicas.
● Antecedentes personales: generales (incluir
antecedentes pre y postnatales
cuando corresponda el caso), fisiológicos y patológicos.
● Antecedentes familiares.

3.2 Examen clínico

● Controles de las funciones vitales.
● Examen clínico general.
● Examen clínico regional.

16
 3.3 Diagnóstico
● Diagnóstico (s) presuntivo (s) o definitivo (s) de acuerdo
con el CIE -10 o la versión
vigente.
● Firma, sello y colegiatura del profesional de la salud
que brinda la atención.

3.4 Tratamiento
● Indicaciones terapéuticas: dieta, cuidados de enfermería
y de otros profesionales que sean considerados
necesarios, medicamentos (consignando presentación,
dosis, frecuencia y vía de administración).
● Nombres y apellidos, sello, firma y colegiatura del
médico que prescribe.
3.5 Plan de trabajo
● Exámenes de ayuda diagnóstica.
● Procedimientos médico – quirúrgicos.
● Interconsultas.

3.6 Evolución
La frecuencia de las evoluciones se realiza, como mínimo,
una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del
estado del paciente.
Contiene como mínimo:
● Fecha y hora de la evolución atención.
● Apreciación subjetiva.
● Apreciación objetiva.
● Verificación del tratamiento y dieta.
● Interpretación de exámenes y comentario.
● Terapéutica y plan de trabajo.
● Firma, sello y colegiatura del médico que brinda la
atención.

3.7 Epicrisis
Debe ser elaborada por el médico tratante
al egreso del paciente. Contiene como
mínimo:
● Fecha y hora de ingreso.
● Servicio, número de cama.
● Diagnóstico de ingreso.
● Resumen de la enfermedad actual, examen físico,
exámenes auxiliares, evolución y tratamiento.
● Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos
realizados, con sus respectivos códigos.

17
 ● Complicaciones.
● Fecha y hora del egreso, estadía total (días).
● Tipo de alta, condición de egreso.
● Diagnóstico principal y secundario (CIE -10, o versión
vigente).
● Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar
si se realizará necropsia y causas de muerte.
● Nombre y Apellidos, firma, sello y colegiatura del
médico tratante en la
hospitalización.

En caso de parto, la epicrisis materno perinatal, contiene

además de lo descrito, información sobre el nacimiento o
muerte perinatal si fuera el caso.

4) Ficha Familiar
Es el formato que permite la identificación del grupo familiar,
así como la definición de
riesgos familiares y el seguimiento correspondiente (ver
Anexo N° 1).
El contenido mínimo de la ficha es el siguiente:

I. Datos generales.
II. Localización de la vivienda y datos sociodemográficos.
5.2.2. Formatos Especiales

Representan el resto de los formatos no consignados dentro de la

categoría de básicos, como los de Identificación / Filiación,
solicitud de exámenes auxiliares, interconsulta, anatomía
patológica, consentimiento informado, de referencia y de
contrarreferencia, de seguros: SIS y SOAT, u otros.

Entre estos formatos tenemos:

1) Formato de Filiación
Contiene como mínimo:
● Identificación Estándar de la Institución Prestadora de
Servicios de Salud.
● Categoría de la Institución Prestadora de Servicios de
Salud.
● Número de Historia Clínica.
● Nombres y Apellidos del paciente o usuario de salud.
● Lugar y fecha de nacimiento.
● Edad.
● Sexo.
● Grupo Sanguíneo.

18
 ● Factor Rh.
● Domicilio actual.
● Domicilio de procedencia.
● Teléfono.
● Documento de identificación (DNI, Carné de extranjería).
● N° de Seguro Social, SIS, SOAT, otros.
● Estado Civil.
● Grado de Instrucción.
● Ocupación.
● Religión.
● Nombre y DNI de la persona acompañante o responsable.
● Domicilio de la persona acompañante o responsable.

2) Notas de Enfermería
Contiene como mínimo:
● Nota de ingreso: fecha, hora, forma en que el paciente
ingresa. Breve descripción de la condición del paciente:
funciones vitales, funciones biológicas, estado general.
● Evolución durante la hospitalización: anotar los signos y
síntomas significativos,
consignando fecha y hora.
● Tratamiento aplicado.
● Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la
enfermera.

3) Hoja de Control de Medicamentos u Hoja de Control Visible

Contiene como mínimo:
● Nombres y Apellidos del paciente.
● N° de Historia Clínica.
● Denominación Común Internacional del producto
farmacéutico.
● Horario de administración.
● Fecha de inicio y fecha en que se descontinúo el
medicamento.
● Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la
enfermera.

4) Gráfica de Signos Vitales

Contiene como mínimo:
● Nombres y Apellidos del paciente.
● N° de Historia Clínica.
● Departamento, Servicio, N° de cama.
● Registro de: Temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y presión arterial del paciente.
● Peso.

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 ● Número de deposiciones, orina, total de balance hídrico.

5) Hojas de Balance Hidro-Electrolítico

Contiene como mínimo:
● Nombres y Apellidos del paciente.
● Servicio, N° de cama.
● Fecha y hora de registro.
● Peso.
● Registro de ingresos y egresos, por turnos y el total del
día.
● Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la
enfermera.

6) Formato de Interconsulta
Consta de dos secciones:

6.1 Solicitud de Interconsulta

Contiene como mínimo:
● Servicio interconsultado.
● Datos de Filiación del paciente.
● Breve resumen de enfermedad actual.
● Motivo de la interconsulta.
● Diagnóstico presuntivo.
● Fecha y hora de la solicitud.
● Nombres y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura
del profesional solicitante.

6.2 Informe de Interconsulta

Contiene como mínimo:
● Fecha y hora de la respuesta.
● Descripción de los hallazgos.
● Exámenes y/o procedimientos realizados.
● Diagnósticos, tratamiento y recomendaciones.
● Nombres y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura
del profesional que realiza
la atención.
7) Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal
Para el registro de la atención materna perinatal se utilizará
el Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal según lo
señalado en la normatividad específica 12, pudiendo usarse los
demás formatos complementarios según corresponda al nivel
de complejidad de la IPRESS.

8) Notas de Obstetricia
Contiene como mínimo:

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 ● Nota de ingreso: consignar fecha, hora y el estado en que
la paciente ingresa y breve descripción de la condición de
la paciente: Funciones vitales, funciones biológicas,
estado general.
● Evolución en el trascurso de la hospitalización, anotar
fecha, hora, los signos y síntomas significativos y el
tratamiento realizado. El número de anotaciones será en
cada turno, o más según el caso.
● Tratamiento aplicado.
● Nombre, firma, sello y colegiatura del profesional de
obstetricia.

9) Fichas Odonto-Estomatológicas
12.1 Ficha del Niño
● Edad.
● Evaluación Odontológica.
● Odontograma inicial y final.
● Índice de caries.
● Estado clínico de higiene dental.
● Riesgo estomatológico.
● Diagnóstico.
● Tratamiento efectuado.
● Firma y sello del profesional.

12.2 Ficha del Adolescente, Joven, Adulto y Adulto Mayor.

● Edad.
● Evaluación Odontológica.
● Odontograma.
● Índice de caries.
● Índice de higiene oral simplificado.
● Índice de Placa Blanda y Placa Calcificada.
● Estado clínico de higiene dental.
● Riesgo estomatológico.
● Diagnóstico.
● Tratamiento efectuado.
● Alta básica odontológica con fecha.
● Firma y sello del profesional.

12.3 Ficha de la Gestante.

Además de los datos que contiene la ficha del adulto,
se agrega las semanas de
gestación.

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