HIPERLIPIDEMIA

¿Qué es?, cuándo y cómo tratarla.

ELMO MANNARINO
MAURO MARCHESI

Artículo publicado en la Revista lnformazioni Sui Farmaci, Año IX; No. 1; Marzo 1985.
Se traduce con autorización del director Dott. Giorgio Ferretti.

Los progresos en la investigación epidemiológica y clínica de estos últimos años han

permitido definir mejor los lazos existentes entre lípidos, y lipoproteínas plasmáticas en
la arteriosclerosis.
Particularmente se ha aclarado el rol central desarrollado por el colesterol en la
génesis de la coronariopatía; llegando a la conclusión de que la evidencia clínica experi·
mental y epidemiológica, permite afirmar que en casi todos los países se puede documen-
tar una estrecha co-relación entre lípidos, lipoproteínas y mortalidad por complicaciones
arteriosc1erÓticas.
La comprensión del rol del colesterol y de sus transportadores lipoprotéicos en el
desarrollo de la arteriosclerosis, especialmente la coronaria ha tenido grandes progresos en
estos últimos años: Ha sido posible comprender que la colesterolemia como factor de
riesgo arteriosclerótico, está relacionada con la distribución de tales "lípidos" en varias
fracciones lipoproteícas y en particular el colesterol de las fracciones lipoproteícas HDL
a diferencia de aquel ligado al LDL que puede ser considerado inocuo a los fines de la
"Aterogénesis". Ha sido documentado como la importancia de la colesterolemia total co-
mo factor productivo de riesgo cardiovascular, se reduce con el pasar de los años. Des·
pués de 55 años de hecho, el valor predictivo, puede ser atribuido sólo a la relación LDL·
COLESTEROL/HDL·COLESTEROL y COLESTEROL TOTAL/HDL-COLESTEROL.
Ha sido evidente como es imposible establecer valores óptimos para el colesterol y las va-
rias fracciones lipoproteícas, dado que los últimos estudios epidemiológicos no indican
algún valor crítico ante el cual se registre un imprevisto incremento de la incidencia de las
coronariopatías; ha sido posible documentar como los valores de la colestero1emia en los
países industrializados, son bastante alejados de aquellos óptimos, y son aquellos países
de más baja incidencia de enfermedades arterioscleróticas los comprendidos entre 140 a
180%mg (Kannell y Col, 1984).

En base a lo dicho se puede afirmar que una población como la nuestra que presen·
ta valores medios de colesterol superiores a los 200 mg% debe ser considerado incompati-
ble con un estado de salud cardiovascular óptimo.

2da C!inica Medica. Cattedra di Angiologia.

Ospedale Policlinico Perugia.

FÁRc\1ACOS VOL. 2; N" 2/5-43 5

 El objetivo de esta reseña es por lo tanto de proveer esquemas prácticos para la
definición del riesgo de "lípidos" de cada individuo y las útiles indicaciones terapéuticas
para su eventual corrección.

LIPIDOS y LIPOPROTEINAS PLASMATlCAS

Los Jípidos plasmáticos comúnmente considerados: triglicéridos, colesterol esterifi-

cado y no, los fosfolípidos - son moléculas no polares y por 10 tanto escasamente solu-
bles en agua.

Su transporte en el plasma es posible en cuanto a que forman parte de un sistema de

proteínas solubles (complejas): las lípoproteínas. Las clases de lipoproteínas siempre
consideradas son cinco y vienen comúnmente indicadas como: quilomicrones; VLDL (o
[Link]ínas), IDL (o Lipoproteínas intermedias), LDL (o beta lipoproteínas),
HDL (o alfa-lipoproteínas).

El componente proteíco de la lípoproteína está constituído a su vez de "polipépti-

dos" específicos; la apo-lipoproteína; de las cuales hasta ahora han sido identificadas por lo
menos once: Al, AH, B, CI, CH, cm, D, E, F, G, Y H. (Lewis,1983).

Las principales características químico-físicas, moleculares y la composición en 1í·

pidas no polares y apoproteínas de las lipoproteínas están escritas en la tabla No. 1
(Brown y Goldtein, 1983).

Quilomicrones: son lipoproteínas ricas en triglicéridos y transportan principal-

mente las grasas exógenas (alimentarias), del tracto gastrointestinal a las zonas de depó-
sito y de utilización.

Son de notable dimensión (800-5.000 A), confieren aspecto latescente al plasma.

Su presencia en ayunas en el suero, es índice de estado patológico.

Es de notar que entre la apoproteína así contenida, la Apo-B es tenida por indis-
pensable en su formación y/o secreción.

VLDL (o prebeta·lipoproteínas): sintetizadas en su mayor parte a nivel hepático,

de dimensiones más que todo grandes (300-800 A) son ricas en triglicéridos la mayoría de
origen endógeno.

Ya sean los quilomicrones como el VLDL son metabolizadas a nivel de los tejidos
periféricos en particular aquellos musculares y adiposos, donde los triglicéridos conteni·
dos son hidrolizados por la enzima lipoproteinlipasa (LPL) presente en el endotelio de los
capilares, después de activarse la apoproteína cn, constituyente principal de la cuota pro-
teíca de éstas dos clases de lipoproteínas (Eisenberg, 1982).

6
 TABLA No. 1

CARACTERlsnCAS DE LAS PRINCIPALES CLASES LIPOPROTEICAS PLASMAnCAS

DENSIDAD MOBILIDAD
CLASE LIPIDOS APOPROTEINAS G/ML ELECTROfORETICA DlAMETRO
¡---------..----..----------------------------..------....--------..------.-... -----------.-------------------------~---------- . . . ----.,--...·. . . . . .····.. . . . . .l
¡ Quilomicrones Trigliceridos AI,AII,B,CI 1.006 Original 800-5.000 i
i Exógenos eH,cm ¡
¡-------------------.--------------------------------------------------------------------.--------------------------------------------·.-.-...-.-.-----.----.----1
i VLDL Trigliceridos B,CI,CII,CIII,E 1.006 Pre-Beta 300.800 ¡
¡ ~~ ¡
¡_._--_..__.__ __ _._.._._----_.__._._._-----------------_.._._-_.__.__._.__.__._._--------._ _-_._._.__ __ _._------------------------------.-.__._.._ _ ¡
! IDL Triglicéridos B,CIII,E 1.019 entre Pre·Beta y Beta 250-350 ¡
¡ esteres del ¡
¡ ~~ ¡
I,
..
[~~~------·······_·-··------·;~~:e_~-~~I--·-·-· _-···_~·--.-.-.- -..-.. ----.--.-.-.---.-~-~~~.~-~~.~~~~ -.. ----.-;:~.---.-.--.----------.----------------.~~;;.;~~.- ¡
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¡ ~~d ¡
i- ---------.---------..---..---..---..------ -------------- - -------.-..-.-- ".." ---.-- ------------..--- - _ -..- _ - --- --~--.-.- ----l
! HDL Esteres del AI,AII 1.063.1210 Alfa 50-120 i
¡ ~~~ ¡
:
L.- ~ .._ _ • __ • • __• __ • • •• ._•• _ _.. • __ ••••• _.....- __ .. .. _ _ _ _ ~ _ :
.l-

de: Brown y Golstein, 1983.

'1
 LDL (o beta-lipoproteína) de dimensiones más que todo pequeñas (180-250 A)
ricas sobre todo en colesterol; tienen un rol biológico que consiste fundamentalmente en
el transporte del colesterol a las diferentes células del organismo; donde es utilizado para
la producción de ácidos biliares, para la síntesis de las hormonas esteroideas y para la rees-
tructuración y el remodelamiento de las membranas celulares.

HDL (o alfa-lipoproteína): la más pequeñas de las lipoproteínas (50-120 A) Y ele-

vado contenido en colesterol, son la clase de lipoproteína a más elevada densidad y pue.
den ser separadas en diversas subfracciones (HDLl, HDL2, HDL3) que representan los
diversos estados metabólicos de la misma.

Numerosos estudios han demostrado que la HDL son los aceptadores del colesterol
celular, esto explica su función protectora anti-arteriosclerotica.

El HDL vendrá así a constituir el principal vehículo plasmático del así llamado
"transporte centrípeto del colesterol" que es su movilización de tejidos al hígado; prin-
cipal órgano de excreción del mismo.

LIPOPROTEINAS y ATEROGENESIS

La lipoproteína plasmática HDL y LDL transportan juntas más del 90% del co-
lesterol del plasma (Mannarino y Col, 1984).

La relación intercurrente entre los niveles plasmáticos de éstos y la arteriosclerosis,

sobretodo en su localización coronaria han sido estudiados de manera profunda en ( tos
últimos años (Kannel y Col, 1971, Glueck, 1983).

Es hoy día aceptado en efecto como los elevados niveles de LDL, se asocian a una
mayor incidencia de cardiopatía coronaria, independientemente de los otros factores de
riesgo.

La LDL en concentraciones elevadas parecen en grado de iniciar a nivel del endote-

lio basal una serie de reacciones como la proliferación de las células musculares lisas, hoy
considerado como uno de los momentos fundamentales de la génesis de la lesión atero-
matosa.

El mecanísmo mediante el cual la HDL desarrolla su acción protectiva a nivel vascu-

lar no está todavía defmido completamente, algunos sugieren su participación en la remo-
ción del colesterol de tejidos, mientras otros tienen la hipótesis de una acción competitiva
con la LDL en la captación a nivel del tejido tisular (Gordon y Col, 1977).

Los factores hasta ahora identificados en grado de influenciar a nivel plasmático sea
el HDL colesterol que el LDL colesterol, y por tanto capaces de modificar el riesgo atero-
génico de un individuo, son aquellos reportados en la Tabla 2 y 3 (Lewis, 1983).

8
 TABLA No. 2

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONCENTRACION PLASMATICA DEL HDL-COLESTEROL

Sexo F> M HDL2 j. ; HD13 t

Edad Leve t en el femenino

Dieta

Glúcidos t

Vegetariana t

Relación PIS Ningún cambio o .j,

Proteínas de pescado t

Alcohólicos t t También con modesta introducción~

HDL2 y/o HD13.

Lecitina de soya t Leve efecto

Obesidad j. Incremento después de la reducción de

peso.

Actividad física t HDL2 t HD13 t o ningún cambio.

Anticonceptivos Ningún cambio o t Depende de la dosis de estrógenos

orales (ningún efecto con preparados a bajas
dosis) y del tipo de progestágenos.
(conclusión)
\Q
Progesterona exogeJ,la (continúa)
-
<::>
TABLA No. 2

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONCENTRACION PLASMATICA DEL HDL-COLESTEROL

(com:lusión)
Progesterona exogena

Estrogenos endógenos t

Andrógenos exógenos ~

Testosterona endógena Asociación positiva

Insuficiencia renal ,f

Síndrome nefrótico ,J,

Hipotiroidismo t

Diabetes mellitus ,J, t Con terapia del diabético insulina

dependiente, correlación escasa con
HBA, Regresa con la suspensión _

Tabaquismo t

Fármacos B • agonistas t

Fármacos B - bloqueantes Ningún cambio o ,J,

Inductores de las
enzimas microsomiales t

de: Lewis, 1983.

 TABLA No. 3

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONCENTRACION DEL LDL COLESTEROL

Sexo M > F edad pre-menstrual

F > M edad post-menstrual
Edad infantil t
Edad adulta t
Grasas saturadas t
Grasas poli-insaturadas ./-
Colesterol t
Fibras vegetales ./-
Obesidad t
Hipotirodismo t
Nefrosis t
Colestasis t
Anorexia nervosa t
Trasplante - renal t
Embarazo t
Hipercolesterolemia familiar t
Hiper1ipemia familiar mixta t
B Sitosterolemia t o nonnal
Hipertrigliceridemia -l.
A beta e hipobeta lipoproteinemia. ausente o ./-

de: Lewi¡, 1983

.-
.....
 Un rol fundamental en la relación entre los lípidos y arteriosclerosis ha estado indi-
vidualizado en el componente apoprotéico de la lipoproteína, ya sea por la capacidad de
éstas de reconocer sobre la superficie celular receptores específicos, ya sea por aquella de
activar sistemas enzimáticos capaces de condicionar la aterogenesidad de las mismas
Upoproteínas.
Cuando esto no se verifica, como por ejemplo en la hipercolesterolemía familiar,
afección caracterizada de déficit de receptores celulares, por la LDL, éstos últimos vienen
fagocitados por los macrofagos, que asumiendo los aspectos de células espumosas dan ori-
gen a ]a placa ateromatosa (Herbert y Bausserman, 1983). Una siguiente constancía de la
importancia de la apoproteína en el condicionamiento del desarrollo de las lesiones atero-
máticas está documentado de ]a observación a los sujetos sobrevivientes a un infarto del
miocardio sea normal o hiperlipémico; es posible comprobar un constante incremento de
los niveles de apoproteína B. (Avogaro y Col. 1980).

ESTADO HlPERLIPEMICO y CLASIFICACION DE LA HlPERLJPEMIA

Los lípidos plasmáticos, tradicionalmente considerados con el fin de la definición

de una condición hiperlipémica, son el colesterol y los triglicéridos.

Habitualmente se dice que un sujeto debe ser considerado hiperlipémico cuando sus
niveles de colesterol y triglicéridos superan aquellos correspondientes a la media más dos
desviaciones standar o también cuando tajes niveles, son superiores a 95° percentil de los
valores obtenidos en una muestra de sujetos adultos normales, de entre ambos sexos de la
población de la cual el sujeto forma parte.

Tradicionahnente se distínguen seis fenotipos hiperlipémicos (Beumont y Col,

1970).

Tipo I: Caracterizado de hipertrigliceridemia por aumento de los quilomicrones.

Tipo Ila: Debido a la hipercolesterolemia por aumento de la lipoproteína LDL.

Tipo IIb: Caracterizado por elevados niveles de colesterol y triglicérido por un au-
mento contemporáneó de la lipoproteÍna LDL y VLDL.

Tipo III: Caracterizado por un aumento de los niveles del colesterol y triglicéridos
por acÚffiulo plasmático de lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).

Tipo IV: Debido a hipergliceridemia por aumento de la VLDL.

Tipo V A diferencia de la hipertrigliceridemía está causada de un contemporáneo

incremento de los quilomicrones y de la VLDL,

12
 Tal clasificación usada desde hace mucho tiempo en la práctica clínica presenta lí-
mites objetivos que pueden ser esquematizados así:

1: No tienen en cuenta el factor etiopatogenético que es la base de la hiperlipemia.

2: Los fenotipos hiperlipémicos no defmen enfermedades específicas, sólo desór-

denes metabólicos comunes a múltiples condiciones.

3: Los fenotipos hiperlipémicos pueden sufrir modificaciones de su "pattern" bajo

la influencia de los factores dietéticos y farmacológicos.

4: Dicha clasificación no define correctamente el riesgo vascular.

No teniendo en cuenta el factor etiopatogenético ésta clasificación no permite dis-

tinguir la hiperlipemia primitiva de aquella secundaria. Es notable el hecho como cada
hiperlipemia puede ser secundaria a otras condiciones, algunas directamente fisiológicas
como el embarazo, mientras en otras a verdaderas y propias situaciones patológicas como
diabetes, hipotiroidismo, síndrome nefrósico, etc.

Defmir correctamente la segundariedad de una hiperlipemia es muy importante so-

bre todo en cuanto al hecho de que ésta no requiere intervenciones terapéuticas específi-
cas, siendo muchas veces sensibles a la corrección de la causa de la base.

De ésta última consideración se deriva que en presencia de cualquier hiperlipemia es

casi siempre necesario seguir el test de "screening" adicionales que a veces define más cla-
ramente la naturaleza primitiva o secundaria.

LA TABLA No. 4 resume las causas más comunes de hiperlipemia secundaria

(Lewis, 1976).

Los límites sujetos a la clasificación de Fredrickson han empujado a otros autores

(Levy 1983) a intentar otras, que buscan individualizar los diversos momentos etiopato-
genéticos que están en la base del mismo fenotipo hiperlipémico.

Una de las vías más seguidas es aquella que toma en cuenta el factor genético.

La exigencia de una clasificación de ésta clase no sólo tiene un significado especula-

tivo sino también práctico, porque ha sido probado que la diversidad del mecanismo de
tranS111isión genético de la hiperlipemia condiciona formas netamente diferentes sobre el
plano metabólico, clínico, pronóstico y terapéutico.

Los estudios epidemiológicos y de genética han consentido por lo tanto en distin-

guir la hiperlipemia primitiva en formas familiares y formas esporádicas.

13
...... TABLA No. 4
~

HIPERLIPOPROTEINEMIA SECUNDARIA

Prevalencia Prevalencia
Hipercolesterol Hipertrigliceridos

Embarazo +
Hiper-alimentación glúcida +
Hiper-alimentación lipídica +
Alcohol +
Diabetes mellitu$ +
Síndrome nefrótico +
Insuficiencia renal crónica +
Hipotiroidismo +
Gota +
Colestasis +
Hepatoma +
Esteatosis hep. desnutr. en remisión +
Estados de shock +
Disgamaglobulinémia +
Síndrome de mala absorción +
Porfiría aguda inteI111itente +
Acromegalia +
Síndrome de Cushing +
Síndrome de Turner +
(continúa)
 TABLA No. 4

HIPERLlPOPROTEINEMIA SECUNDARIA

Prevalencia Prevalencia
Hipercolesterol Hipertrigliceridos

(conclusión)
Síndrome de Werner +
Anorexia mental· +
Lipodistrofia +
Glicogenosis (tipo 1, I1I, N). +
Hipercalcemia idiopática +
Deficit STH +
Anticonceptivos orales +
Estrógenos +
Corticoesteroides +
Tiazidas +
Insecticidas +
Plomo +
Cobalto +
Sulfuro de carbono
--- - _ ---- _ ---- 4 .. .. oo __ _ oo_ .. __ • __ .. .. __ _oo _ _ _ _ _ .. _ _ __ .. __ _ oo
+
_" __ .. _. ..

de: Lewis MOD, 1976

.....
VI
 Las fonnas familiares son aquellas por las cuales es posible individualizar una trans-
misión hereditaria del desorden metabólico ya su vez vienen definidas de tipo "constan-
te" o "combinado" a medida que la distribución familiar del defecto lleve a la aparición
siempre de 10 mismo o tal vez de más fenotipos hiperlipoproteínicos. Los fenotipos de la
hiperlipernia combinada son el Ha, Hb; y el IV, (Carteter y Col, 1971, Fredrickson y Col,
1978; Gotto, 1983, Murphy, 1983).

Las formas esporádicas son aquellas por las cuales no es posible a veces documentar
alguna familiaridad del defecto y por su manifestación clínica parece necesario el concur-
so simultáneo de factores genéticos y ambientales.

La modalidad de la transmisión genética de la hiperlipemia es autosómica y puede

ser más de tipo monogénico, dominante o recesivo, que de tipo poligénico.

En la TABLA No. 5 están esquematizados la modalidad de transmisiones genéticas,

déficit metabólico y fenotipos hiperlipémicos de la variedad de formas de hiperlipoproteí-
nemias familiares (Miller 1979).

OBJETIVOS DE LA TERAPIA DE LA HIPERLIPEMIA

El objetivo principal de la intervención terapéutica en un sujeto afectado de hiperli-

pemia es el de reducir la incidencia de las manifestaciones clínicas a ella ligado, son éstas
las más comunes; la coronariopatía, la vasculopatía cerebral y periférica, que otras menos
frecuentes como la pancreatitis o la xantomatosis cutánea o tendínea.

Antes de decidir como tratar una hiperlipemia, es pues necesario un riguroso encua-
dramiento diagnóstico y clínico siguiendo Jos criterios antes expuestos.

Después de la primera distinción entre la hiperlipemia primitiva y secundaria es ne-

cesario de ahora en adelante definir la eventual familiaridad, siendo las formas familiares
siempre menos sensibles a la intervención terapéutica, respecto a las formas consideradas
esporádicas.

Se necesita entre otras tener en cuenta que las hiperlipemias familiares, aquellas
consideradas a "pattern" constante o sea de transmisión horno' como heterocigotas, son
las formas que requieren el tratamiento más precoz y empeñativo, y son éstas las condi·
ciones dis-metabólicas que con más frecuencia se acompañan de la aparición de xantomas
cutáneos y tendíneos y al exitus por accidentes cardiovasculares también en edad precoz.

Hoy día la mayor parte de los autores (Kane y Malloy, 1982; Eder 1983; Levy,
1983) concuerdan en proponer una intervención hipolipemiante no necesariamente faro
macológica en las siguiente's condiciones.

Fenotipos hiperlipémícos de alto riesgo aterógeno, como el Ira, IIb, y el IlT.

16
 TABLA No. 5

CLASIFICACION GENETlCA DE LAS HIPERLIPIDEMIAS PRIMITIVAS FAMILIARES

Alteraciones metabólicas Fenotipo

Herencia Fundamentales Hiperlipidémico

Déficit-Familiar de Autosómico Ausencia LPL, alterado Tipo 1

Upasas Lipoprotéicas recesivo catabolismo de los qui-
lomicrones.

Déficit de APO en Autosómico Ausencia de APO cn, Tipo 1

recesivo insuficiente activación
LPL, alterado catabolis·
mo de los quilomicrones.

Hiperco lesterolemia Autosómico Reducción/ausencia de Tipo Ha

familiar dominante receptores LDL: alteración
catabolismo LDL.

Hiperlipidemia Autosómico Aumentada síntesis hepá- Tipo Ha, I1b,

familiar dominante tica. APO-B, aumentada IV.
combinada secreción VLDL; aumenta-
da producción LDL de la
VLDL.

Hipercolesterolemia Poligénica Incierta Tipo Ha

poligénica

( continúa)
......
'-..l
 TABLA No. 5

CLASIFlCACION GENETICA DE LAS HIPERLIPIDEMIAS PRIMITIVAS FAMILIARES

(conclusión)
Hipertrigliceridemia Autosómico Aumentada síntesis hepática Tipo IV, V
familiar Dominante de triglicéridos, aumentado
contenido de triglicéridos en
el VLDL

Enfermedad de Incierta Deficiencia APO-E 1Il; Tipo III

La "Larga banda Beta". alterado catabolismo
de los remanentes y de los
quilomicrones y de el IDL.

Hiper - alfa lipa- Incierta Incierta Aumento del

proteínemia familiar HDL

de; Mj]]eJ, 1979

 Elevados ruveles de LDL, colesterol y/o reducidos niveles de HDL colesterol.

Elevados niveles de Apo-B también en condiciones de normolipemia.

Sujetos hiperlipémicos con anamnesis familiar positiva por muertes coronarias

precoces.

Sujetos que hayan sufrido de manifestaciones clínicas correspondientes al estado

hiperlipémico (eje; coronariopatía).

El tipo de intervención terapéutica en una condición hiperlipémica depende estre-

chamente del tipo o del grado de la hiperlipemia misma y puede ser que actue fundamen-
talmente de trámite.
dieta,
fármacos,
intervenciones quirúrgicas,
plasmaféresis de la lipoproteína plasmática. ("plasma exchange").

TERAPIA DIETETICA

La terapia dietética representa siempre la etapa inicial y obligatoria de cualquier

condición hiperlipémica.

La posibilidad de modificar en el hombre la concentración plasmática de lípidos

mediante oportunas medidas dietéticas, es dada de muchos afios y entró en la práctica clí-
ruca desde que se demostró que la restricción de las grasas dietéticas y la eventual sustitu-
ci6n isocalórica de las grasas animales con las de origen vegetal está en grado de determi·
nar en el hombre una caída de la colesterolemia.

Estas adquisiciones han representado las bases culturales de numerosos programas

de prevención primaria y secundaría de las enfermedades cardiovasculares, basadas en la
modificación de los hábitos alimenticios que han permitido hacer evidente, como en los
países industrializados la incidencia de las complicaciones cardiovasculares arterioscleró·
ticas es inferior en los sujetos sobrepuestos a dietas hipolipídicas, respecto a aquellos que
siguen la dieta habitual según muchos autores (Levy 1971, Connor y Connor, 1982; Kuo,
1983). Una terapia dietética debería ser emprendida cada vez que la colestero1emia supe-
re los 220 mg%en el adulto y los 180 mg%en el niño.

En cuanto a 10 que corresponde a la trigliceridemia, su rol aterogénico, está todavía

escasamente definido, no se está todavía hoy completamente de acuerdo en la defmición
de los valores sobre los cuales una terapia dietética va a actuar, aunque algunos recomien-
dan de ilÚciarla en niveles de 200 mg% .

19
 Para que un tratamiento dietético hipolipemiante dé resultados satisfactorios es
siempre necesario instruir, sobre su actuación práctica y su validez, también los otros
miembros de la familia; además del paciente, deberán modificar sus hábitos alimenticios
y hacerse parte integrante de un nuevo estilo de vida (Connor y Connor, 1982).

Está precisado que mientras en el pasado estaba la tendencia a proponer una dieta
específica por cada fenotipo hiperlipémico, hoy existe la propención de utilizar esquemas
dietéticos análogos para todas las formas hiperlipémicas de hipercolesterolemía y de hiper-
trigliceridemia debidas a causas endógenas.

Los cánones de dichos esquemas de dieta se constituyeron de: (Mancini y Col,

1982):

l.-Aporte calórico por lo que respecta a la cuota calórica global; ésta debe ser
restringida sólo en casos de sobrepeso, pues es claro que una masa adiposa menos volumi-
nosa lleva siempre una menor afluencia de ácidos grasos no esterificados al hígado, con la
consiguiente reducción de la síntesis y disminución en el círculo de lipoproteínas, en par-
ticular la VLDL.

2.--LIPlDOS: El aporte calórico de origen lipídico no deberá ser superior al :l0%

de las calorías totales diarias, mientras esto sea necesario, al fIn de obtener la máxima dis-
minución de lipoproteínas aterógenas (VLDL y LDL) Y de lípidos con ellas vinculadas,
limitar el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos saturados, cuyo porcentaje no debe
superar e18-10 por ciento de las calorías diarias.

Es de notar en efecto como el aumento de la relación dietética entre ácidos grasos

poli-insaturados y saturados se acompañan de un incremento del catabolismo de la LDL.

Es además de extrema importancia que el aporte del colesterol dietético sea inferior
a 300 mg al día.

3.-GLUCmos: La cuota de carbohidratos de la dieta tiene en vez influencia relati-

vamente menor sobre el cuadro lipémico de cuanto nosotros le damos en gen eral a las gra-
sas alimentarias. Puede hacerse un largo discurso sobre los efectos hipertriglicemiantes de
una dieta rica en carbohidratos, se puede afirmar actualmente que a largo término la can-
tidad y el tipo de carbohidratos suministrados tienen efecto de escaso valor sobre los nive-
les plasmáticos de lípidos.

El contenido de carbohidratos de la dieta no debe superar el 45·55% de la cantidad

diaria de las calorías introducidas, buscando de limitar al máximo al azúcar simple o refi-
nado.

20
 4.-ALCOHOL: Es importante la limítación del aporte de alcohol que debe ser abo-
lido en la hipertrigliceridemia alcohol- dependiente y que, en cada caso, no debe superar
nunca los 60 ml. diarios (por ej: 1/2)itro de vino en las 24 horas).

5.-PROTEINAS: La cuota proteíca no debe superar el20%de las calorías totales,

dando preferencia a aquellas de origen vegetal y a las carnes blancas. Es oportuno además
incrementar la cantidad de comida rica en fibras, como frutas y vegetales.

Pero no siendo las recomendaciones dietéticas aquí enunciadas excesivamente res-

trictivas, bastante prácticas de seguir y sustancialmente válidas para todas las formas hi-
perlipémicas, puede ser oportuno que algunas sugerencias vengan limitadas mayormente
en algunos fenotipos (Levy, 1983) (Tabla No. 6).

Un tratamiento dietético específico está a veces reservado a la hipertrigliceridemia

de origen exógeno (tipo 1) por 10 cual es necesaria la drástica abolición de alimentos ricos
en ácidos grasos de larga cadena y su sustitución con aquellos de cadena media:

En el tipo Ha es oportuno insistir sobre la necesidad de un bajo contenido dietético

de colesterol y de ácidos grasos saturados y de un notable incremento de la relación áci-
dos grasos poli-insaturados/ácidos grasos saturados.

El tipo llb y m, responden bien a un régimen dietético similar al precedente,

pueden valerse de un aporte calórico global reducido en mayor medida, mientras el tipo
IV, es casi siempre extremadamente sensible a un reducido aporte de alcohol y carbohi-
dratos.

En el tipo V en vez de la reducción del aporte calórico total es frecuentemente ne-

cesaria la sustitución de los ácidos grasos con triglicéridos de cadena media.

La eficacia de la terapia dietética como mecanismo de prevención primaria ha de·

mostrado en el tiempo ser prácticamente eficaz sea en la reducción de la mortalidad que
en la morbilidad cardiovascular, y ha estado commnada de importantes estudios epide-
miológicos como el "OsIo Study" (Hyerman, 1981) y el "Multiple Risk Factors Interven-
tion Trial (1982).

TERAPIA FARMACOLOGICA

Siendo el tratamiento dietético el elemento fundamental e insustituible en la terapia

de la hiperlipoproteinemia, es posible que si no se siguen las medidas dietéticas propues-
tas y/o la insuficiente o falta de respuesta a la misma, hará necesario a veces la asociación
de una terapia fannacológica (Crepaldi y Col, 1982; Kane y Mal1oy, 1982; Grundy, 1982;
Hunninghake, 1983).

21
N TABLA No. 6
N

ESPECIFICAS INTERVENCIONES DIETETICAS EN VARIOS FENOTIPOS HIPERLIPEMICOS

ColerteJOl TriglicéridO$ Clase de Jipoprotefnas Modificaciones

Fenotipo hiperlipémico mgWdl mgWdl que aumentan en el plasma dietéticas

Hiperquilomicronemia < 250 < 1.000 Quilomicrones VWL 20 - 30 g de grasas al

(tipo 1) día, acompañada de tri·
glícéridos d¡: cadena
media.

Hipercolesterolemia > 275 < 180 LDL Escaso aporte de coles-

Trigliceridemia normal. terol y ácidos grasos sa-
(tipo Ha) turados' elevado aporte
de ácidos grasos poli-
insaturados relación pis
1,2 - 1,5.

HípercoJesterolemia > 275 >200 LDL Y VLDL o lDL Escaso aporte de coJos-
hipertrigliceridemia terol y ácidos grasos sa-
(tipo Ifu) turados, elevado aporte
de ácidos grasos poli-
[Link] ([Link]ón
p;S 1,2 - 1,5); reducción
del aporte calórico total
y diario.

Hipercolesterolemia > 300 VLDL: VLDLy Escaso aporte de grasas

Leve o moderada > 200 -275 > 1.000 quilomicrones. y azúcares simples;
Hipertrigli- aporte calórico total
ceridemia reducido, reducción
(tipo IV o V) a1cóholica, eventual te-
rapia insullnica.

d., [Link], 1983

 En sujetos de elevado riesgo de cardiopatía isquémica, se puede obtener un mejora-
miento de la relación LDLjHDL recurriendo a fármacos hipolipemiantes como la coles-
tiramina o el ácido nicotínico.

Existen estudios clínicos que demuestran como la mortalidad general y aquella por
cardiopatía isquémica, pueden reducirse en respuesta a tales tratamientos (Lipid Research
Clinics Coronary Primary Prevention Trial, 1984).

La eficacia de la medida farmacológica sobre los progresos del proceso aterogénico

no puede ser evaluado si no después de numerosos afias de observaciones, porque los efec-
tos de las modificaciones lipídicas sobre la pared arterial pueden manifestarse tal vez solo
después de decenas de años. La utilidad del empleo de los fármacos hipoliperniantes por
sí solos o en asociaciones como objeto anti-arteriosclerótico es por 10 tanto todavía "sub-
judice", no estando todavía terminados la mayor parte de los estudios c1ínicofannacoló-
gicos en curso. Un cuadro resumido de los estudios conducidos con fármacos hipolipe-
miantes en la prevención primaria y secundaria de la arteriosclerosis es propuesto en la
Tabla No. 7 y No. 8.

El empleo de fármacos hipolipemiantes debe ser por lo tanto reservado solamente a

casos seleccionados, y no debe ser considerado un procedimiento mtinllrio (Yeshuron y
Gotto, 1978.).

Muchos son los fánnacos hipolipemiantes actuahnente disponibles pero la mayor

parte de ellos son escasamente utilizables.

Nuestra atención deberá en cada caso volverse sólo a aquellos fármacos que otras
veces se hayan mostrado eficaces a largo término y que hayan sido experimentados ade-
Cuadamente.

Para que la experimentación de un fármaco hipolipemíante pueda ser considerada

adecuada es necesario que:

Se haya observado un idéntico régimen dietético durante el período del tratamiento

con el fánnaco y con el placebo, porque los parámetros lipídicos plasmáticos son sensibles
también a la más modesta variación alimentliria.

Se haya observado un régimen isocalórico capaz de mantener un peso corporeo

estable, dada la elevada sensibilidad de algunos fenotipos (Ilb, III Y IV) a la simple reduc-
ción ponderal.

Que la experimentación haya sido probada por un período de tiempo suficiente-

mente largo (mínimo tres meses) dada la posible fluctuación estacional de los lípidos
plasmáticos.

23
~ TABLA No. 7

ESTUDIOS CON FARMACOS HIPOLIPEMIANTES EN LA PREVENCION PRIMARIA DE LA ARTERIOSCLEROSIS

Efectos sobre:
Número de Duración Dosis Mortalidad Coronario - Coronario -
pacientes en años diarias total patía fatal patía no
g fatal

Clofibrato
(Krasno, Kidera, 1972) 3.219 1-5 2,0 n.r. n.r. Pos.
--
C1ofibrato
(O.M.S., J978) 15.745 5,3 1,6 neg. indo Pos.

Colestipol
(Dorr et al, 1978) 2.278 1·3 10 Ó Pos. Pos. Pos.
'( indo indo indo

Colestiramina
(LR.C.P., 1979) 3.810 7-10 24 - Pos. Pos.

Significativamente:

Pos = Resultados significativamente mejores en el grupo tratado respecto al Placebo.

neg = Resultados significativamente mejores en el grupo Placebo respecto al grupo tratado.
ind = Ninguna diferencia significativa entre el grupo tratado y el grupo Placebo.
n.r = No reportado.
 TABLA No. 8

ESTUDIOS CON FARMACOS HIPOLIPEMIANTES EN LA PREVENCION SECUNDARIA DE LA ARTERIOSCLEROSIS

Efectos sobre:
Número de Duración en Dosis (líaría Mortalidad Coronario Coronario
pacielltes meses g total patía fatal patía no fatal

Eslrógenos
(C.D.P., 1973) 56 2,5 mg neg. n.r n.r.
--
Estrógenos
(e.D.p.. 1970) 21 5,0 mg indo n.r. neg.
-
Dextrotiroxima
(e.D.p., 1972) 36 6,Omg. neg. neg. neg.

Clofibrato
(e.D.p., 1975) 74 1,8 g. indo indo neg.

Acido Nícotíoico
(e.D.p.,1975) 8.341 74 3,0 g. indo indo Pos.

Clofibrato
(Newcastle, 1971) 497 43 1,5·2,0 g. o.r. Pos. Pos.

Clofibralo
(Scottish,1971) 717 40 1,6·2,0 8· indo indo Pos.

Clofibralo más 558 2,0 g.

ácido nicotÚlico 36-48 3,0 g. indo indo Pos.
(Rosenhame, Car1son, 1980)-

Pos. = Remltados significativamente mejores en el grupo tratádo respecto al grupo Placebo.

neg. = Resultados significativamente mejores en el grupo Placebo respecto al grupo tratado.
N indo = Ninguna diferencia slgnlficatlva entre el grupo tta tado y el grupo Placebo.
Vl
n.T. = No reportado.
 En cada caso es siempre oportuno seleccionar un fármaco hipoJipemiante. que res-
ponda a las siguientes características:

Probada eficacia a largo tiempo.

Buena tolerabilidad o al menos dada la cronicidad del [Link]; escazas y no

significativos efectos colaterales.

Efecto hipolipemiante prevalente a cargo de la LDL-colesterol.

Awnento ° ninguna disminución a cargo [Link] HDL-colesterol.

Los fármacos hipolipemiantes comúnmente empleados, pueden diferenciarse mu-
cho pOI el mecanismo de acción, pueden ser clasificados en dos categorías:
Fánnacos que actúan sobre la absorción intestinal del colesterol y de los ácidos
biliares (resina sintética, neomicina).

Fánnacos que actúan sobre síntesis o sobre el catabolismo de las lipoproteínas

(c1ofibrato y sus derivados, ácido nicotínico, D-tiroxina, probucol).

Para un perfll de fármacos hipolipemiantes se manda a la simple esquela publica-

da en el apéndice al artículo.

TERAPIA QUIRURGICA

Con el objetivo hipolipemiante han sido utilizadas fundamentalmente tres técni·

cas quirúrgicas;
By pass ilial parcial
Shunt [Link],
By pass yeyuno ílea!.

Acttmlmente sólo el by pass íleal parcial se ha revelado como una técnica válida en
el tratamiento de la hipercolesterolemia primitiva familiar heterocigota.

BY PASS ILEAL PARCIAL

Es el procedimiento quirúrgico mejor documentado en relación a la actividad hipo-

lipemiante, mecanismo de acción, efectos colaterales y complícaciones (Buchwald y Col,
1982).

Está empleada con el objetivo hipoliperniante por la posibilidad de interferir con el

círculo enterohepático del colesterol y de los ácidos biliares, con tal intervención consigue
en efecto una reducción de la colesterolemia por pérdida directa de colesterol del intesti-
no y por la forzada converción de Wla parte del pool del colesterol en ácidos biliares.

26
 Los efectos del by - pass ilial parcial sobre el metabolismo del colesterol están re·
presentados por una disminución de su absorción (60%) de un aumento de la síntesis
(450%), de un aumento del turnover (300%) de una disminución de su pool total (35 %) y
de lffi aumento de la excreción fecal de esteroides (380%) (Buchwald, 1982).

La reducción de los niveles plasmáticos de colesterol obtenibles con el by - pass

ilial parcial, varían entre el 40 y ei 46% , mientras más discordante s son los datos refe-
rentes a los efectos sobre la trigliceridemia.

Es por lo general una intervención caracterizada por una escaza mortalidad post-
operatoria.

La mayor parte de los pacíentes, después del by pass ileal parcial; pueden presentar
diarrea pero, con el pasar del tiempo se llega a un aumento de la solidez y consistencia
de las heces.

A diferencia del by·pass yeyuno íleal, después del by-pass íleal parcial general·
mente no se revelan significativas modificaciones ponderales ni tampoco a largo tiempo.

Después de la intervención es necesario generalmente un suplemento de vitamina

B12 y es posible observar una disminución de las dimensiones o sin duda la desaparición
de los xantelasmas palpebrales y de los xantomas sub-cutáneos y tendíneos.

En espera de los resultados de tal procedimiento sobre la casuística más vasta, el by

pass ilial parcial es actualmente propuesta en sujetos hipercolesterolémicos de edad infe-
rior a los 65 afios, con vasculopatía arteriosclerótica, sintomática, y cuyos niveles de
colesterol total, después del tratamiento dietético, sean superior a 220 mg% y las concen-
traciones de LDL colesterol superen los 140 rng%.

"PLASMA EXCHANGE"

Uno de los tratamientos hipocolesterolemiantes actualmente conciliados en los

raros casos de hipercolesterolemia familiar homocigota y a veces heterocigota de elevada
mortalidad cardiovascular precoz está representado por el "plasma exchange" (Thompson
y Col, 1975).

Esta terapia es generalmente empleada en intervalos de 7-14 días en asociación a

aquella dietética y fannacológica tradicional.

Cada intervención de plasma "exchange" consiste esencialmente en el drenaje de

sangre. de una vena del brazo en un sistema rotante, (separador de células), donde por
efectos de la gravedad, la parte corpuscular viene separada de la líquida.

27
 El plasma del sujeto puede ser recogido aparte, mientras se procede a la reinfusión
en otra vena de la fracción corpuscular y a sustituir el del paciente, con un plasma muy
pobre de colesterol, constituído predominantemente de albúmina (4g/l 00 mI).

Al fmal de cada tratamiento que dura cerca de 2 horas, vienen cambiándose cerca
de 3-4 litros de sangre y se observa una caída de la colesterolemia cerca del 30-40%. Des-
pués de una semana, o sea antes del sucesivo cambio se registra en el homocigoto y en el
heterocigoto un incremento del colesterol del orden de los 200 y 100 mg% respectiva-
mente.

La máxima disminución de la colesterolemia, con valores inferiores a 350 mg% , se

obtienen cuando al "plasma-exchange" se asocia el suministro de ácido nicotínico.

Una de las desventajas de tal proceder terapéutico está representada porque además
de la remoción del colesterol ligado al LDL YVLDL, también se afecta el ligado a la HDL.

Para obviar del todo este inconveniente, recientemente se ha propuesto una modifi-
cación a este método que consiste en pasar el plasma del sujeto en columnas contenientes
de agregados moleculares de heparina y magnesio que son capaces de ligarse efectivamente
con LDL y el VLDL; pero no con el HDL (Lupien y Col, 1976).

Tal método permitiría re-infundir en el sujeto el mismo plasma, con todas las
ventajas obvias.

Con tal técnica es posible la regresión de los xantomas y un retardo en los progresos
de las lesiones arteriosc1eróticas sobre todo a nivel coronario.

CONCLUSIONES

Lo que se ha expuesto hasta ahora sobre el encuadramiento diagnóstico y sobre

modalidad terapéutica de la hiperlipemia, es tratando de llegar a algunas conclusiones úti-
les en el afrontamiento de los problemas puestos de tales condiciones (fig: 1).

El concepto básico que hay que tener presente antes de iniciar cualquier tratamien·
to; es aquel de la absoluta necesidad de un correcto conocimiento etiopatogénico del de-
sorden metabólico, que permita distinguir las condiciones hiperlipémicas primitivas de las
secundarias. Estas últimas en efecto no necesitan generalmente, a parte de la eliminación
de la causa, de una intervención terapéutica específica, y frecuentemente, procedimientos
terapéuticos farmacológicos inadecuados podrían ser dañinos al paciente por los potencia-
les efectos colaterales.

Establecida la primitividad de una hiperlipemia, la etapa siguiente es la de una deta-

llada investigación clínica y de laboratorio de los ascendientes y descendientes del sujeto,
con el fm de establecer la eventual familiaridad y la modalidad de transmisión genetica.

28
 Este momento diagnóstico es de fundamental importancia en vista de la precoz y
elevada aterogenicidad de las formas familiares respecto a aquellas formas esporádicas.

FIGURA I

HIPERLIPIDEMIA

CARACTERIZACION ETIO - PATOGENICA

~
Formas secundarias

!
Generalmente ninguna
intervención específica

(todoll los fenotipo\¡)

I
falta/insuficiente respuesta

Terapia farmacológica

(t LDL, \HDL, t IDL, t VLDL, tAPO . B)

...-------------1----------
Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia Hipertriglicerideoúa

más (t LDL) (tVLDL)

Hipertrigliceridemia

(tLDL + t VLDL o t IDL)

Colestiramina
Clofibrato y derivados Colesíinlmina más Clofibrato y derivados
ácido nicotínico ácido niootínico! ácido nicotínico
C1ofibrato y derivados

29
 Derruida la primitividad del defecto metabólico, es necesario iniciar en cada tipo de
hiperlipemia un tratamiento dietético, que sea oportunamente prescrito y seguido, puede
traer en la mayor parte de los casos la corrección o al menos una atenuación de los pará-
metros lipémicos alterados. Hemos de recordar con este propósito como, frecuentemente
algunas hipertrigliceridemias, son totalmente corregibles con la suspenCÍón del aporte
alcohólico.

El tratamiento farmacológico está reservado a la hiperlipemia aterógena que no res-

ponden en forma satisfactoria a la terapia dietética, y en éstos casos es siempre mejor
recurrir a los consejos de un especialista "Jipidólogo".

No debe olvidarse que comúnmente en cada caso, como se ha dicho, la escogencia

debe ser dirigida a aquellos fármacos que se han mostrado eficaces a largo plazo, que
hayan sido válidamente experimentados y permitan una cuidadosa valoración de la rela·
ción riesgo/beneficio del tratamiento mismo.

El uso de los fánnacos hipolipemiantes está indicado en condiciones caracteriza·

das por aumento de las fracciones LDL y de su "transporte" apoproteíco B, de la IDL y
de la VLDL, o de reducción de la lipoproteína RDL.

De frente a 1ma hipercolesterolemia por exceso de LDL: el fármaco de elección es la

colestiramina, a la cual será posible asociar el ácido nicotínico o el clofibrato y sus deriva-
dos en caso de falla o insuficiente respuesta.

El tratamiento quirúrgico (by - pass ilia1 parcial) o el "plasma exchange" va a veces

exclusivamente reservados a los casos raros de hipercolesterolemia familiar horno y hete-
rocigota ya una elevada y precoz mortalidad cardiovascular.

En presencia de una hipertrigliceridemia que no responde a las medidas dietéticas, la

terapia farmacológica está indicada a fin de evitar las posibles complicaciones inmedmtas
de órganos, como, la pancreatitis aguda, o aquellas tardías, ligadas sobre todo a la reduc-
ción de la fracción HDL o a la acción de componentes apoproteícos de elevada potenciali-
dad aterógena. Nuestra preferencia andará entre el ácido nicotínico y/o clofibrato y sus
derivados.

Con una terapia dietética y/o farmacológica bien conducida, es en general posible a
excepción de los casos raros de hiperlipemia familiar homocigotas y heterocigotas,
corregir la mayor parte de las condiciones hiperlipémicas; todavía no podemos afIrmar,
dada la falta de datos definitivos a propósito, que tales intervenciones están en grado de
retrasar el progreso de la lesión ateromásica.

30
 APENDICE

Esquela informativa sobre fánnacos hipolipemiantes.

AC/DO NICOTINICO

Pertenece al grupo de la vitamína B y no está actualmente disponible en Italia como

tal, pero si como sorbinicato (nicosterol) y en asociación con la vitamina B6 (Pulsa).

Descripción

Entrando en la práctica clínica de primero en la terapia de la pelagra y sucesivamen-

te empleado como agente vasodilatador, encuentra actualmente empleo como fármaco
hipolipemiante.

Su mecanismo de acción parece deberse a que conduce a una inhibición de la lipoli.

sis a nivel del adipocito, a una reducción de la esterificación de los triglicéridos en el híga-
do y a un aumento de la actividad de la lipasa lipoproteíca.

El ácido nicotínico está en grado de reducir la concentración sea de los triglicéridos

y del VLDL (20-80%), que del colesterol y del LDL (10-18%).

De todos los fármacos hipolipemiantes es éste capaz de inducir los mayores incre-
mentos de HDL colesterol.

Indícaciones

Porque tal fármaco reduce las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéri-

dos, LDL y VLDL, puede ser usado en todos los pacientes con fenotipo hiperlipémico
Ha, lIb, III, IV Y V.

Es así frecuentemente empleado en asociación con las resínas secuentrantes y sales

biliares, especialmente en sujetos con hiperlipemia familiar del tipo 11, donde dado el
sinergismo de acción son posibles reducciones todavía más elevadas de la colesterolemia.

Efectos colaterales

Los efectos colaterales en curso de terapia con ácido nicotínico son varios y ante
todo relevantes, tanto que limitan notablemente su empleo.

De recordar sobre todo la vasodilatación cutánea llamada "llamarada de calor"

más que todo constantes y que aparecen en general dentro de dos horas de la adminis-

31
tración del fármaco. Su intensidad puede estar, limitada recurriendo a la administración
de dosis progresivamente crecientes, y pueden sin duda desaparecer en forma precoz com-
pletamente después de un período de 2-4 semanas de trataITÚento.

Los disturbios gastrointestinales, representados por náuseas, vómitos y diarrea, son

frecuentes y aparecen en el 20% de los sujetos tratados. Ha estado señalado un posible
incremento de la presión arterial (P.A).

Los efectos sobre otros metabolismos son más que todo importantes, son en general
representados de hiperglicemia con o sin ataques gotosos.

Tales motivos imponen una vigilancia regular y periódica en los mencionados pará-
metros hematoquímicos.

Es posible además el incremento de la transaminasas GOT y GPT Y de la fosfatasa

alcalina como índice de hepatotoxicidad. De rara observación es la melanodermia locali·
zada o generalizada.

Debe recordarse además la aparición o el agravamiento de la úlcera péptica.

Advertencias

Se debe evitar la administración de ácido nicotínico en sujetos con diabetes melli-

tus, enfermedades hepáticas, úlceras pépticas, gota.

En tratamiento a largo plazo se impone un control de la P.A.

Evitar la asociación con fármacos inhibidores adrenérgicos por la posible aparición

de hipotensión ortostática. Se debe subrayar que las dosis máximas son escasamente tole-
radas y que los preparados en el comercio citados, son de hecho mal utilizados dada la do-
sificación inadecuada.

Dosis

Habitualmente el ácido nicotínico se administra por vía oral a la dosis de 2-9 g al

día; subdivididas en tres o cuatro tomas durante o inmediatamente después de las comidas
principales.

Inicialmente es oportuno suministrar pequeñas dosis (100 mg 3 veces al día) incre-

mentándolas progresivamente hasta llegar en 1 a 3 semanas a la dosis de mantenimiento.

32
[Link] TO

Descripción

Derivado del c1ofibrato como éste úJtimo actúa sobre todo inhibiendo la síntesis
hepática del colesterol y de los triglicéridos.

El fármaco se ha mostrado capaz de reducir los niveles lipémicos de sujetos sean hi-
percolesterolémicos como hipertrigliceridémicos, con la consiguiente reducción de la rela-
ción LDL{HDL, por reducción de la lipoproteína LDL y el contemporáneo aumento de
las lipoproteínas HDL.

En el hombre este fármaco viene a ser casi completamente absorvido, tiene una
breve hemivida, y no da tugar a fenómenos de acúmulo, también en aquellos casos de tra-
tamiento prolongado.

Su eliminación se da en un 95 %con la orina.

Indicaciones

Es utilizado en la hiperlipemia de tipo Ha, llb, lll, Y 1V.

Efectos C%teraJes

El efecto indeseado más comúnmente observado son las náuseas y menos frecuente
el vómito, dispepsia, meteorismo, dolores abdominales, reducción de la función hepática
y renal, leucopenia, erupción cutánea.

Advertencia

Es un fármaco contraindicado en la insuficiencia hepática y renal.

Debe ser usado con cautela en el tratamiento de sujetos Iúpoalbuminémicos, en los

cuales son frecuentes las mialgias asociadas al incremento en los niveles de creatinfosfa-
quinasa.

Análogamente al clofibrato, en sujetos en tratamiento con anticoagulantes, hipo-

glícemiantes orales e insulina, ia dosis de éstos últimos fármacos deben ser reducidas opor-
tunamente.

Durante el tratamiento con bezafribrato es necesario determinar periódicamente las

transaminasas GOl y GPT por un posible aumento que impone la suspención del fárma-
co.
Dosis

La dosis habitual es de 600 mg/día en tres administraciones. Es posible incremen-

tar la dosificación hasta un gramo al día.

CLOFIBRATO

Ester etílico del ácido para c1orofenoxi - isobutírico.

Descripción

El mecanismo de acción hipolipemiante del clofibrato no está todavía completa-

mente aclarado; pero su efecto más importante es probablemente aquel de la inhibición
de la síntesis y/o secreción hepática de la VLDL.

El clofibrato puede reducir la concentración de los triglicéridos endógenos y de la

VLDL cerca del 20-25%, efecto, que es evidente después de 2-5 días del inicio de la tera-
pia.

Mucho más escaza es en vez su acción hipocolesterolemizante.

Su metabolismo plasmático es bien conocido: es absorvido completamente del trac-

to gastro intestinal; presenta un pico plasmático, a la 3ra. hora después de su administra-
ción. En el plasma aparece como ácido para c1orofenoxi - isobutírico desesterificado
(metabolito activo), que es eliminado en la orina en un 60% como glucorónido.

Indicaciones

El fármaco está indicado en sujetos con aumentada concentración de VLDL e IDL

que no responden eficazmente a la terapia dietética.

Es por lo tanto el fármaco de escogencia para el tratamiento de la hiperlipemia

de tipo I1I, IV, Y V.

Efectos colaterales.

Después de más de 10 años de ser utilizado ampliamente, se puede af!rmar que el

c1ofibrato es sustancialmente un fármaco de buena tolerabilidad.

Raramente se han observado, náuseas, diarrea, disturbios dispépticos, mientras lo

que presenta más frecuentemente es la litiasis biliar, especialmente después de tratamien·
tos prolongados.

34
 La tolerancia hepática y renal es excelente, así como aquella hematológica, hecha
la excepción para rarísimos casos de leucopenia.

Importantes son las mialgias expresión de una miositis que se acompaña de un au-
mento de los valores plasmáticos de las enzimas musculares.

Esta toxicidad muscular, excepcional, se manifestará de una manera del todo par-
ticular en presencia de hipoalbuminemia, y esto se da en sujetos afectados por el síndro-
me nefrótico.

Es posible que se manifieste, aunque raramente impotencia sexual.

Según cuanto se ha evidenciado de los resultados del "Coronary Drugs Project

Research Group" (1972), los sujetos con enfermedad coronaria sospechada o documen-
tada tratada con clofibrato pueden tener en contra, con una frecuencia significativamente
más elevada, tromboflevitis, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca y litiasis biliar.

El estudio de la O.M.S. (1978) sobre la prevención primaria de la cardiopatía isqué-

mica ha revelado en relación al grupo de control una reducción de los infartos no marta·
les en los sujetos tratados, pero también un mayor número de muertes por enfermedad
hepática, biliar e intestinal (comprendidas neoplasias). El significado de tal asociación es
todavía poco clara.

Advertencia

Debe ponerse especial atención al prescribir clofibrato durante tratamientos con

anticoagulantes dicumarínicos, hipoglicemiantes orales e insulina. La potencia de la aC-
ción de éste deriva del desplazamiento de dichos fármacos de la albúmina plasmática y
consecuente aumento de la cuota libre.

Es necesario por lo tanto en tales casos disminuir la dosis, en particular aquella de

los anticuagulantes, al menos de un 25-30 %, controlando atentamente el tiempo de pro-
trombina.

El fármaco está contraindicado en sujetos con insuficiencia renal grave y hepática.

Dosis

Es suministrada en dosis de 2 g. en dos administraciones diarias separadas.

35
D-TIRDXINA

Isómero dextrogiro de la hormona tiroidea. El empleo de la D-tiroxina como

agente hipoIípemiante es actuahnente fuertemente desaconsejado a causa de sus notables
efectos colaterales.

Descripción

Está en grado de inducir disminución de la colesterolemia ya sea en sujetos eutiroi'

deos o hipotiroideos. La acción hipolipemiante está relacíonada sobretodo a la fracción
LDL; con notable incremento del catabolismo hepático del colesterol. La disminución
de la colesterolemia va del 15-20%, mientras es escasa la acción sobre la trigliceridemia y
sobre la VLDL.

Indicaciones

Ha sido empleada en el pasado, como fármaco de segunda elección, en todas las

hiperlipemias caracterizadas por el incremento de la LDL. (Ha y IIb).

Efectos coJoteroles

El Isómero dextrogiro de la tiroxina, posee una marcada actividad hipocolesterole-

miante, presenta una notable actividad hormonal que nos limita por lo tanto su empleo
especialmente en las coronariopatías.

Los efectos secundarios consisten generalmente en un cuadro clíníco relacionado a

una condición hipertiroidea, caracterizada de taquicardia, sudoración, insomnio, excita-
bilidad nerviosa, tremor, náuseas, diarrea.

Se han referido además neutropenia y disfunción hepática.

Advertencia

Este fármaco aumenta la actividad de los anticoagulantes orales dícumarínicos por

lo que en caso de administración cruzada de estos fármacos es necesario un manito reo
cuidadoso a los parámetros de la coagulación.

Dosis

La dosis empleada han sido más que todo variables: de 1 a 6 mg diarios.

36
NEOMICINA

Antibiótico de la clase de los aminoglucósidos, producto de la Streptomyces Gra-

diar, no absorbible por la mucosa intestinal. Está considerado como un fármaco hipoco-
lesterolemiante de segunda elección.

Descripción

Su mecanismo de acción es hasta ahora incierto, también su acción hipolipemiante

está actualmente considerada a las siguientes condiciones: modificaciones sobre la flora y
sobre la motilidad intestinal, formación de complejos insolubles con las sales biliares en
el intestino y alteraciones de la estructuración de las micelaslipidicas en ellumen del in·
testino.

La administración de tal fármaco determina una reducción de la colesterolemia de

cerca un 20% .

Indicaciones

Su empleo electivo resulta actualmente limitado a la forma de hipercdesterolemia

de tipo Ha.

En general es usado como fármaco hipocolesterolemiante de segunda elección, con

bastante frecuencia se asocia con fármacos de diferente mecanismo de acción cuando se
tiene una respuesta insuficiente a otros reglmenes terapéuticos.

Efectos colaterales
Se caracterizan sobre todo por la diarrea. [Link] la posibilidad de efectos tóxicos a
nivel vestibular y renal, motivo por el cual la neomicina no debe ser administrada conco-
mitantemente con algunos diuréticos (furosemida y ácido etacrínico) o de otros fármacos
oto y nefrotóxicos.

Advertencia
.Su prescripción, no obstante su escasa absorción intestinal, debe ser evitada en
pacientes con insuficiencia renal o con disminución de la agudeza auditiva.

Es por lo tanto oportuno evitar la administración en sujetos con enfermedad ulce-

rosa del aparato digestivo.

Durante el tratamiento se impone un control regular y sistemático del audiograma

y de la función renal.

Dosis
Varían de 0,5 a 2 g en dos/cuatro administraciones cotidianas.

37
PROBUCOL

El probucol (4,4' isopropiliden) bis (2,6 d- T butilfenol) es uno de los más recien-
tes fármacos rupolipemiantes introducidos en la práctica clínica.

Descripción

Está en grado de inducir una disminución de los niveles plasmáticos de colesterol,

sobre todo de la LDL, de cerca eI15-2ü%.

El efecto máximo se obtiene después de 3 - 7 semanas de terapia.

Los efectos sobre la concentración plasmática de los triglicéridos de la VLDL, son

en vez bastantes variables.

Faltan todavía al día de hoy conceptos claros sobre su mecanismo de acción, pero
parece que la reducción del colesterol plasmático viene a través de una aceleración del
catabolismo de la LDL lo cual está probablemente ligado al significativo aumento de la
excreción fecal de los ácidos biliares.

Administrado por vía oral el probucol es absorbido en medida inferior al 10% de

la dosis y es retenido en el tejido adiposo donde permanece largo tiempo después de su
suspensión.

Es eliminado por la bilis y las heces y su aclaramiento renal es más que todo insig-
nificante.

Indicaciones

Su empleo está propuesto en los casos de hipercolesterolemia por exceso de LDL

(tipo 1I). No existe actualmente alguna prueba de la eficacia del pro bucal en prevenir
y controlar la progresión de la arteroesclerosis y sus complicaciones clínicas.

Efectos colaterales

Es generalmente bien tolerado. Puede raramente ser responsable de diarrea, dolo-

res abdominales y náuseas.

Dosis

La dosis recomendada es de 1 g/ diario en dos administraciones.

38
PROCETOFEN

Derivado del clofibrato, el procetofen (ester isopropt1ico del ácido 2 (4 -- (4 cloro·

benzoil) fenoxi) - 2 - metil propiónico) es una nueva molécula de acción selectiva sobre
el metabolismo lipídico.

Descripción

El fármaco está en grado de inducir una disminución de los niveles plasmáticos de

Jípidos en el hombre en todos los tipos de hiperlipemia, con notable efecto sobre la con-
centración de la VLDL y de los triglicéridos.

Puede aumentar además la concentración del HDL - colesterol (14%) en la hiper-

lipemia con fenotipo IV.

El Procetofen circula en el plasma ligado a la albúmina y puede por lo tanto despla-

zar del ligamen con ella los anticoagulantes dícumarinicos.

Ni el fármaco ni sus metaboJitos penetran en el sistema nervioso central; pero que·

dan localizados exclusivamente en la sangre, el hígado, en el intestino y en el riñón, vie-
nen a ser rápidamente eliminados dentro de aproximadamente 72 horas después de su
administración.

Indicaciones

Su empleo se ha recomendado en las hiperlipemias de tipo JI, III Y Iv.

Efectos colaterales

Parecen ser análogos a aqueiJos del c1ofibrato.

Es posible observar náuseas, vómito, diarrea, mialgias y más raramente manifesta-

ciones alérgicas cutáneas y disminución de la hbido.

Advertencia

Ver clofibrato.

Es necesario evitar la administración del procetofen en sujetos con insuficiencia

hepática y renal.

Dosis

La dosis recomendada es de 300 mgfdiarios, en tres administraciones.

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RESINAS SECUESTR.4NTt'S y SALES BILIARES

Se trata de resinas de recambio aniónico, hidrofl1icas, pero insolubles en agua, no

absorbibles por el tracto gastrointestinal.

Aquellas actualmente empleadas en terapia son: la colestíramina (conteniendo áto-

mos del N cuaternario ligados a un copolímero de estirene divinilbenzeno) y el colestipol
(copoJímero de la dietil ~ pentamina y del epicloridrina) este último no está todavía en
el comercio en Italia.

Descripción

La acción hipolipemiante de estas sustancias es debida al aumento de la transforma-

ción del colesterol en ácidos biliares. Esto viene dado por la capacidad que tienen de ligar
los ácidos biliares en el intestino delgado, impidiendo por lo tanto la reabsorción y facili-
tando su eliminación con las heces.

La interrupción del círculo enterohepátíco de los ácidos biliares estimula a su vez al

hígado a aumentar la síntesis a partir del colesterol, sea de las reservas hepáticas o de las
lipoproteínas plasmáticas.

Así se consigue una disminución de la concentración del LDL en el plasma, cuya

caída es evidente después de 4 - 7 días del micio de la terapia y alcanza su efecto máxi-
mo después de 2 semanas.

La magnitud del efecto de éstas sustancias sobre el colesterol del LDL plasmática es
dosis - dependiente y puede ser cerca del 25 - 35%. En la mayoría de los pacientes, por
motivos todavía no bien definidos, la concentración plasmática de los triglicéridos sufre
contemporáneamente lW in~remento de cerca el 5 - 20% en las primeras dos semanas para
volver a niveles normales a las 4 semanas del inicio del tratamiento.

Indicaciones

Son fármacos de elección en los sujetos con hiperlipernia primitiva del tipo !la (ex-
ceso de LDL) mientras en los fenotipos hiperlipémicos del tipo l, III Y IV son de muy
escasa eQcacia.

Efectos colaterales

Siendo tales sustancias no absorbidas por el organismo, los efectos colaterales son
por lo tanto más limitados al intestino.

Estos consisten en estreñímiento obstinado (hasta llegar a cuadros sub-oclusivos)

meteorismo abdominal, náuseas y epigastralgias.

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 La constipación puede ser reducida con la ingesta de abundantes cantidades de lí·
quidos y una dieta rica de fibra.

Administrada a dosis elevadas, puede provocar esteatorrea y en estos casos la ab-

sorción intestinal de vitaminas liposo1ubles es obstaculizada y puede ser necesario un su-
plemento dietético.

Con el uso de la colestiramina, se puede producir una acidosis hiperc1orémica, espe·

cialmente en edad pediátrica. Son también reportadas calcificaciones de vísceras abdo-
minales.

Advertencia

En embarazo y en los sujetos en edad pediátrica, son condiciones en las cuales se

hace necesario un suplemento de vitaminas liposo1ubles, se puede tener déficit de folatos.

La colestiramina y el colestipol pueden interferir con la absorción de otros fárma-

cos como tiroxina, digital, dicumarínicos; antibióticos, fenobarbital, tiazidas, fenilbuta-
zona, disminuyendo por lo tanto la biodisponibilidad. Tales medicamentos van por eso
administrados por 10 menos una hora antes de la resina.

Dosis

12-24 gramos diarios en cuatro administraciones; regularmente repartidas en el día.

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