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Cuidados Intensivos Neonatales

Q: How does prematurity affect the developmental trajectory of feeding skills, and what factors contribute to these variations?

Prematurity affects the developmental trajectory of feeding skills by delaying the coordination of sucking, swallowing, and breathing. Factors such as gestational age, neuromuscular maturation, and exposure to different feeding methods impact these skills. For example, premature infants often develop nutritive sucking patterns later than term infants . Early oral stimulation programs improve sucking behaviors, aiding the transition to oral feeding .

Q: What are the effects of supplementation and novel feeding interventions on the feeding outcomes of preterm infants?

Supplementation and novel feeding interventions can enhance preterm infant feeding outcomes. Early oral stimulation increases breastfeeding rates. Use of human milk fortifiers and regular exposure to breast milk improves gut flora. Supplementation with specific nutrients such as iron can improve growth, whereas novel feeding interventions aimed at improving initial suckle experience can facilitate the transition from tube to oral feeds .

Q: In what ways can clinician practices impact breastfeeding success in neonatal intensive care units?

Clinician practices can greatly impact breastfeeding success in neonatal intensive care units. For example, early and consistent education about breastfeeding, lactation support, and promoting mother-baby contact are essential practices. Encouraging breast milk over formula, using colostrum for oral care, and developing lactation-supportive policies can also improve breastfeeding outcomes .

Q: What is the relationship between feeding methods and the coordination of sucking, swallowing, and breathing in preterm infants?

Feeding methods significantly impact the coordination of sucking, swallowing, and breathing in preterm infants. Breastfeeding allows for better coordination due to more controlled milk flow compared to bottle feeding, which can lead to arrhythmic sucking. Preterm infants often exhibit more consistent coordination closer to term equivalent age as they mature neuromuscularly .

Q: What are the implications of using formula instead of breast milk in the feeding of premature infants concerning intestinal colonization?

Using formula instead of breast milk in premature infants disrupts normal intestinal colonization by slowing the growth of beneficial bacteria like Bifidobacterium and Lactobacillus, which thrive in breast milk-fed infants. Formula-fed infants also show a higher risk of pathogen colonization, such as Klebsiella and Enterobacter . Additionally, formula feeding in critical periods interrupts the protective mechanisms of the infant gut, such as the exclusion of pathogens by blocking paracellular permeability .

Q: What are the benefits of oro-pharyngeal colostrum administration in premature infants?

Oro-pharyngeal colostrum administration in premature infants is beneficial as it is safe, leads to higher breast milk feeding rates in NICU and post-discharge, and alters oral microbiota, potentially providing immune protection against infections .

Q: How does the presence of nicotine in breast milk affect infants, and what recommendations are made for breastfeeding mothers who smoke?

Nicotine in breast milk can cause irritability in infants and increase the risk of infections. Exposure to passive smoke can lead to respiratory issues and sudden infant death syndrome. It is recommended that breastfeeding mothers who smoke avoid doing so near their infants and consider iodine supplementation since nicotine can affect iodine transport into breast milk .

Q: How does colostrum care influence the oral microbiota in premature infants?

Colostrum care significantly alters the oral microbiota in premature infants. The administration of colostrum every two hours for 48 hours results in marked changes in the oral microbiota compared to standard care. This approach is associated with higher rates of breast milk feeding both in the NICU and after discharge .

Q: How do maternal pharmaceuticals and their properties affect breastfeeding and infant health?

The transfer of pharmaceuticals into breast milk depends on factors like protein binding, ionization, and molecular weight. Drugs with higher lipophilicity transfer more easily into milk. Infant health can be impacted if drugs accumulate in breast milk, though concentrations typically remain low. Strategies to minimize drug exposure include timing doses around feedings to reduce infant exposure during peak drug levels .

Q: What role does enteral feeding in the first month of life play in the health outcomes of premature infants?

Enteral feeding in the first month is crucial for premature infants as it impacts their digestive and immune systems. The dose-dependent ingestion of human milk is linked to protective benefits, such as reducing pathogen colonization and improving gut flora, which provides a critical defense against infections . The timing and quality of enteral feeding significantly influence these health outcomes .

El 'Manual de Cuidados Intensivos Neonatales' de Merenstein y Gardner, en su 9.ª edición, ofrece un enfoque interprofesional y colaborativo, ideal para enfermeras neonatales y neonatólogos. Este recurso exhaustivo incluye información actualizada sobre cuidados en la sala de partos, herramientas clínicas para la valoración del dolor, y cuidados paliativos, entre otros. Su formato accesible y contenido basado en evidencia lo convierte en una guía confiable para profesionales en unidades de cuidados intensivos neonatales.

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melchorescobaryuliana

Derechos de autor

Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.

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Temas abordados

bancos de leche,
nutrición neonatal,
cuidado interdisciplinario,
fortificación de leche,
cuidado neonatal integral,
sistemas de alimentación,
lactancia materna,
intervenciones de lactancia,
medicamentos en lactancia,
estrategias de lactancia mater…

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Cuidados Intensivos Neonatales

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Temas abordados

bancos de leche,
nutrición neonatal,
cuidado interdisciplinario,
fortificación de leche,
cuidado neonatal integral,
sistemas de alimentación,
lactancia materna,
intervenciones de lactancia,
medicamentos en lactancia,
estrategias de lactancia mater…

44 mm

EL TEXTO DE REFERENCIA SOBRE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Merenstein y Gardner. Manual de

Enzman-Hines
Niermeyer
Gardner
DESDE UNA PERSPECTIVA INTERPROFESIONAL Y COLABORATIVA

Carter
Merenstein y Gardner. Manual de
CUIDADOS INTENSIVOS
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES NEONATALES

CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

Un enfoque interprofesional 9.a edición

Sandra L. Gardner | Brian S. Carter Un enfoque interprofesional

Merenstein y Gardner. Manual de

Mary Enzman-Hines | Susan Niermeyer
Este prestigioso manual adopta un enfoque único, basado en la colaboración
interprofesional, de los cuidados intensivos neonatales, lo cual lo convierte en
el recurso ideal tanto para enfermeras neonatales como para neonatólogos.
Gracias a su contenido exhaustivo y meticulosamente actualizado,

Un enfoque interprofesional
los profesionales de las unidades de cuidados intensivos neonatales pueden
contar con una guía fiable que recoge la más reciente información basada
en la evidencia, guías clínicas y recomendaciones prácticas, todo ello en
un formato manejable y de fácil consulta.

ASPECTOS DESTACADOS:
· Contenido ampliado acerca de los cuidados en la sala de partos.
9.a
· Explicación de los nuevos «paquetes de medidas» basados en la evidencia. edición
· Información sobre nuevas herramientas clínicas para la valoración del dolor.
· Cobertura ampliada de los cuidados paliativos en la unidad de cuidados
intensivos neonatales.
· Información ampliada sobre cómo atender a padres con depresión, duelo
o duelo complicado.
· Enfoque interprofesional y colaborativo.
· Textos destacados en azul con información de aplicación clínica.
· Cuadros «Información para los padres» y «Signos clave».
· Casos clínicos.
9.a
edición

ISBN 978-84-1382-005-7
Sandra L. Gardner | Brian S. Carter
Mary Enzman-Hines | Susan Niermeyer
9 788413 820057

Gardner 9788413820057.indd 1 26/8/21 15:19

Merenstein y Gardner

MANUAL DE CUIDADOS

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INTENSIVOS NEONATALES.

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UN ENFOQUE
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INTERPROFESIONAL
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C0170.indd i 28/08/21 1:26 PM

C0170.indd ii
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28/08/21 1:26 PM
Merenstein y Gardner

MANUAL DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATALES.
UN ENFOQUE
INTERPROFESIONAL

a
9.ª

nt
edición

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ci S A N D RA L. G A RD N E R, RN , M S
pr v
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re lse

Retired Clinical Nurse Specialist;

Retired Pediatric Nurse Practitioner;
su eE

Director, Professional Outreach Consultation;

Aurora, Colorado
a d

B RIA N S . CA RTE R, M D , FA A P
ib ad

Professor of Pediatrics
oh ied

University of Missouri-Kansas City School of Medicine

Division of Neonatology & Bioethics Center
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Pr op

Children’s Mercy Hospital-Kansas City

Kansas City, Missouri
Pr

M ARY EN ZM AN - HINE S , P h D , A P RN , CN S , CP N P, A P HN - B C
Professor Emeritus
Beth El College of Nursing and Health Sciences
University of Colorado at Colorado Springs;
Certified Pediatric Nurse Practitioner
Co-Owner of Integrative Pediatric Health Care
Englewood, Colorado

S U S A N N IE RM E Y E R, M D , M P H, FA A P
Professor
Department of Pediatrics
University of Colorado Denver
Anschutz Medical Campus
School of Medicine
Aurora,
Colorado

C0170.indd iii 28/08/21 1:26 PM

Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care: An Interprofessional Approach, 9th edition
Copyright © 2021 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
Previous editions copyrighted 2016, 2011, 2006, 2002, 1998, 1993, 1989, 1985 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-56903-3

This translation of Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care: An Interprofessional Approach, 9th ed., by Sandra L. Gardner,
Brian S. Carter, Mary Enzman-Hines, and Susan Niermeyer, was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published by arrangement
with Elsevier, Inc.

a
Esta traducción de Merenstein & Gardner’s Handbook of Neonatal Intensive Care: An Interprofessional Approach, 9.ª ed., de Sandra L. Gardner,

nt
Brian S. Carter, Mary Enzman-Hines y Susan Niermeyer, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica con el permiso
de Elsevier, Inc.

ve
Merenstein y Gardner. Manual de cuidados intensivos neonatales. Un enfoque interprofesional, 9.ª ed., de Sandra L. Gardner, Brian S. Carter, Mary
Enzman-Hines y Susan Niermeyer

y
© 2022 Elsevier España, S.L.U.

n
ISBN: 978-84-1382-005-7

ó
od ier
eISBN: 978-84-1382-154-2

ci
pr v
Todos los derechos reservados.
uc
re lse

Reserva de derechos de libros

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la
su eE

autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita
fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).
a d

Advertencia
ib ad

Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre
contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los
oh ied

rápidos avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas sean siempre verificados personalmente
por el facultativo. Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los colaboradores asumen responsabilidad alguna
id

por la traducción ni por los daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de productos defectuosos o negligencia,
Pr op

o como consecuencia de la aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en esta obra.
Pr

Revisión científica:
Equipo del Servicio de Neonatología y Grupo de Investigación en Perinatología
Hospital Universitario y Politécnico La Fe e Instituto de Investigación Sanitaria La Fe
Alejandro Pinilla González; Álvaro José Solaz García; Ana Alejandra García Robles; Ana Aranda Esteve; Ana Córcoles Ruedas; Anna Parra
Llorca; Cristina García Martínez; Inmaculada Lara Cantón; Juan Diego Toledo Parreño; M.ª Dolores Lorena Mocholí Tomás; M.ª Isabel
Izquierdo Macián; María Cernada Badía; Maria Mollá Climent; Marta Aguar Carrascosa; Pilar Sáenz González; Purificación Marín Reina;
Raquel Escrig Fernández; Raquel Hurtado Bataller; Roberto Llorens Salvador; Rocío Nieto Andrés; Santiago Pérez Tarazona; Sergio
Martín Zamora; Nuria Boronat González; Ester Torres Martínez; Rosario Ros Navarret; Laura Torrejón Rodríguez; Ana Gimeno Navarro

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B.14.837-2021
Impreso en Italia

C0175.indd iv 27/08/21 10:20 PM

Dedicamos esta edición a la memoria de Gerald B. Merenstein, MD, nuestro amigo, colega
y mentor que también fue un maravilloso esposo, padre y abuelo. Gerry ha sido una fuente
de inspiración para esta obra por su contribución a los campos de la atención neonatal
y pediátrica y su dedicación a los profesionales de enfermería y salud infantil, residentes,
internos y neonatos y sus familias. Lo extrañamos todos los días y sabemos que su empatía,
conocimientos, enseñanza y compasión nos han inspirado a todos, así como a los recién
nacidos, los niños y las familias a los que él y nosotros servimos.

a
SLG BSC MEH SN

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ve
En memoria de Stephanie Marie Gardner, cuyos 3 días de vida tenían un propósito.

y
¡A Muffy Roo, Millie Moo y Mollie Mittens, mis dulces perros de rescate, por su gran

n
paciencia durante los últimos 3 años!

ó
od ier
SLG

ci
pr v
uc
re lse

A mi familia: Angel, Sean,Yvonne, Rebecca y Jacquelyn; a mis mentores y colegas, y a todos

su eE

los niños y familias que me han permitido compartir con ellos momentos alegres y difíciles
en sus vidas.
a d

BSC
ib ad
oh ied

A mi familia: James, Jennifer, Sean, Finnoula, Steve y Sarah por su constante fuente
id

de amor, confianza y aliento, y a todas las familias que han sustentado mi práctica clínica
Pr op

y mis conocimientos sobre el cuidado de los bebés frágiles.

MEH

A todos los bebés, familias y cuidadores que han sido mis maestros constantes; a mi mentor
Jacinto Hernandez, quien abrió mis horizontes a un mundo más grande, y a mi esposo, John,
por su amor y apoyo inquebrantables.
SN

In Memoriam
Billy F. Andrews Sr., MD
Jimmie Lynne Scholl Avery
L. Joseph Butterfield, MD
Lula O. Lubchenco, MD
William A. Silverman, MD

C0180.indd v 27/08/21 10:19 PM

COLABORADORES

RITA AGARWAL, MD, FAAP M. COLLEEN BRAND, PhD, APRN, NNP-BC

Clinical Professor of Anesthesiology Neonatal Nurse Practitioner
Department of Anesthesiology Department of Neonatology
Associate Director Texas Children’s Hospital
Pediatric Anesthesia Education Assistant Professor
Department of Anesthesiology Pediatrics-Newborn

a
Lucille Packard Children’s Hospital Stanford Baylor College of Medicine

nt
Stanford, California Houston, Texas

ve
ANNE M. AMBIA, MD BRIDGET M. BRONSERT, DNP, MSN, RNC, NNP-BC
Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Neonatal Nurse Practitioner

y
Division of Maternal-Fetal Medicine Clinical Coordinator

n
University of Texas Southwestern Neonatal Intensive Care Unit

ó
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Dallas, Texas SCL Lutheran Medical Center

ci Wheat Ridge, Colorado

pr v
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JAMES S. BARRY, MD
re lse

Medical Director LAURA D. BROWN, MD

su eE

Neonatal Intensive Care Unit Associate Professor

Associate Professor of Pediatrics Department of Pediatrics
Department of Pediatrics University of Colorado School of Medicine
a d

Section of Neonatology Aurora, Colorado

ib ad

University of Colorado School of Medicine

Children’s Hospital Colorado JESSICA L. BRUNKHORST, MD
oh ied

Aurora, Colorado Assistant Professor of Pediatrics

Division of Neonatology
Pr op

TERRI J. BISIO, BSN Children’s Mercy

Registered Nurse Kansas City, Missouri
Pr

Kidney Center
Children’s Hospital DEANNE BUSCHBACH, RN, MSN, NNP, PNP
Aurora, Colorado Director
Center for Advanced Practice
WANDA T. BRADSHAW, MSN, RN, NNP-BC Neonatology and Center for Advanced Practice
Assistant Professor and Lead Faculty NNP Specialty Duke University Medical Center
Duke University School of Nursing Durham, North Carolina
Durham, North Carolina
Neonatal Nurse Practitioner MELISSA A. CADNAPAPHORNCHAI, MD
Cone Health Pediatric Nephrologist
Greensboro, North Carolina Rocky Mountain Pediatric Kidney Center
Rocky Mountain Hospital for Children/Presbyterian
St. Luke’s Medical Center
Denver, Colorado

C0185.indd vi 27/08/21 10:18 PM

CO L ABO RADO RE S vii
BETSY H. CAMMACK, MD JANE DEACON, NNP-BC, MS
Neonatal-Perinatal Medicine Fellow Neonatal Nurse Practitioner
Division of Neonatology Children’s Hospital Colorado
Children’s Mercy Hospital Aurora, Colorado
Kansas City, Missouri
DAVID J. DURAND, MD
SUZANNE M. CARRINGTON, DNP, CNM Neonatologist
Assistant Professor Division of Neonatology
College of Nursing UCSF Benioff Children’s Hospital—Oakland
University of Colorado Oakland, California
Aurora, Colorado
NANCY K. ENGLISH, PhD, APRN, CHPN, CT
ANGEL CARTER, DNP, APRN, NNP-BC Professor
Advanced Practice Registered Nurse College of Nursing
Ambulatory Neonatology University of Colorado
Children’s Mercy Hospital Denver, Colorado
Kansas City, Missouri

a
MARY ENZMAN-HINES, PhD, APRN, CNS, CPNP, APHN-BC

nt
BRIAN S. CARTER, MD, FAAP Beth El College of Nursing and Health Sciences

ve
Professor of Pediatrics Department of Nursing
Medical Humanities & Bioethics University of Colorado at Colorado Springs

y
Pediatrics—Neonatology Professor Emeritus

n
University of Missouri—Kansas City School Department of Nursing

ó
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of Medicine University of Colorado at Colorado Springs

ci
Bioethicist Colorado Springs, Colorado
pr v
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Bioethics Center Certified Pediatric Nurse Practitioner
re lse

Children’s Mercy Hospital Co-Owner, Integrative Pediatric Health Care, LLC

Kansas City, Missouri Englewood, Colorado
su eE

SUSAN B. CLARKE, MS, BSN, RNC-NIC, RN-BC, CNS LORI ERICKSON, BSN, MSN
a d

Retired, Professional Development Specialist CHAMP Clinical Program Manager

Professional Development Department Ward Family Heart Center
ib ad

Children’s Hospital Colorado Children’s Mercy Hospital—Kansas City

oh ied

Aurora, Colorado Kansas City, Missouri

KRISTI COE, MSN, NNP, CNS, PNP RUTH EVANS, BSN, MSN, NNP-BC
Pr op

Consulting Associate, MSN Program Neonatal Nurse Practitioner

Duke University School of Nursing Children’s Hospital Colorado

Durham, North Carolina Aurora, Colorado
Neonatal Nurse Practitioner
Neonatal Intensive Care Unit AMANDA FLAHERTY, BSN, RNC-NIC
Cone Health Transport RN
Greensboro, North Carolina Neonatal Intensive Care Unit
Valley Children’s Hospital
HEATHER FURLONG BROWN, MD Madera, California
Associate Professor of Pediatrics
Division of Neonatology PATRICIA A. FROESE, DNP, APRN, NNP-BC
University of Louisville School of Medicine Neonatal Nurse Practitioner
Louisville, Kentucky Division of Neonatology
Cincinnati Children’s Hospital
JANE DAVIS, BSN, RNC-NIC Cincinnati, Ohio
Charge Nurse
Neonatal Intensive Care Unit
University of Colorado Hospital
Aurora, Colorado

C0185.indd vii 27/08/21 10:18 PM

viii C OLA B O R A D O R E S
MARGARET E. GALLAGHER, MD CHI HORNIK, PharmD, BCPS, CPP
Pediatric Surgeon Assistant Professor
Department of Surgery Pediatrics and Pharmacy
Brooke Army Medical Center Duke University Medical Center and Duke Clinical
San Antonio, Texas Research Institute
Durham, North Carolina
SANDRA L. GARDNER, RN, MS
Retired Clinical Nurse Specialist JODI JACKSON, MD
Retired Pediatric Nurse Practitioner Neonatologist
Director Department of Pediatrics
Professional Outreach Consultation Children’s Mercy Hospital
Aurora, Colorado Kansas City, Missouri
Medical Director Neonatal Unit
EDWARD GOLDSON, MD, FAAP Department of Pediatrics
Professor AdventHealth, Shawnee Mission
Department of Pediatrics Shawnee Mission, Kansas
University of Colorado Medical Chairperson, Director NAS Initiative

a
Children’s Hospital Colorado

nt
Kansas Perinatal Quality Collaborative
Aurora, Colorado Topeka, Kansas

ve
ARA S. HALL, MD M. DOUGLAS JONES Jr., MD, FAAP

y
Assistant Professor Professor

n
Neurology Department of Pediatrics

ó
od ier
University of Missouri—Kansas City University of Colorado School of Medicine

ci
Kansas City, Missouri Aurora, Colorado
pr v
uc
re lse

SUSAN HARVEY, BSN, MSN BEENA D. KAMATH-RAYNE, MD, MPH

Instructor—Nurse Practitioner Associate Professor of Pediatrics
su eE

Center for Cancer and Blood Disorders Department of Pediatrics

University of Colorado University of Cincinnati College of Medicine
a d

Aurora, Colorado Associate Professor of Pediatrics

ib ad

Perinatal Institute
WILLIAM W. HAY JR., MD, FAAP Cincinnati Children’s Hospital Medical Center
oh ied

Professor of Pediatrics Cincinnati, Ohio

University of Colorado School of Medicine
id

Aurora, Colorado MEGAN KIRKLEY, MD, MPH

Pr op

Assistant Professor
KENDRA HENDRICKSON, MS, RD, CNSC, CSP
Pr

Department of Pediatrics
Clinical Dietitian University of Colorado School of Medicine
Neonatal Intensive Care Unit Aurora, Colorado
University of Colorado Hospital Neonatologist
Aurora, Colorado Department of Pediatrics
Denver Health Medical Center
CARMEN HERNANDEZ, MSN, NNP-BC
Denver, Colorado
Neonatal Nurse Practitioner
Women’s Services BETSY KNAPPEN, MSN, APRN
Lutheran Medical Center Neonatal Nurse Practitioner
Wheat Ridge, Colorado Division of Neonatology
Children’s Mercy Hospital
Kansas City, Missouri

C0185.indd viii 27/08/21 10:18 PM

CO L ABO RADO RE S ix
LAWRENCE C. KU, MD JANE E. McGOWAN, MD
Assistant Professor Professor Emeritus, Pediatrics
Department of Pediatrics Retired Associate Chair for Research
Duke University Drexel University School of Medicine
Durham, North Carolina Philadelphia, Pennsylvania

ROBERT M. LAWRENCE, MD, FAAP CHRISTOPHER McKINNEY, MD

Clinical Professor of Pediatrics Assistant Professor
Department of Pediatrics Pediatrics
University of Florida University of Colorado Anschutz Medical Campus
San Diego, California Aurora, Colorado

RUTH A. LAWRENCE, MD, DD (Hon), FAAP, FABM SUSAN NIERMEYER, MD, MPH, FAAP
Distinguished Alumna Professor of Pediatrics Professor of Pediatrics
and Obstetrics/Gynecology University of Colorado School of Medicine
Division of Neonatology Aurora, Colorado
Department of Pediatrics

a
Director MICHAEL NYP, DO, MBA

nt
Breastfeeding and Human Lactation Study Center Associate Professor

ve
Director Pediatrics
Finger Lakes Children’s Environmental Health Center Children’s Mercy—Kansas City

y
University of Rochester Associate Professor

n
Rochester, New York Pediatrics

ó
od ier
University of Missouri—Kansas City

ci
HAROLD N. LOVVORN III, MD Assistant Medical Director of the Donald W. Thibeault
pr v
uc
Associate Professor Neonatal Laboratory
re lse

Pediatric Surgery Pediatrics

Vanderbilt University Children’s Mercy—Kansas City
su eE

Nashville, Tennessee Kansas City, Missouri

Clinical Assistant Professor
CAROLYN LUND, RN, MS, FAAN
a d

Pediatrics
Neonatal Clinical Nurse Specialist
ib ad

University of Kansas Medical Center

Newborn Intensive Care Unit Kansas City, Kansas
oh ied

UCSF Benioff Children’s Hospital—Oakland

Oakland, California STEVEN L. OLSEN, MD
id
Pr op

Associate Clinical Professor Neonatologist

Department of Family Health Care Nursing Division of Pediatrics
Pr

University of California Children’s Mercy Hospital

San Francisco, California Kansas City, Missouri

ANNE L. MATTHEWS, RN, PhD, FACMG ALEXANDRA OSCHMAN, PharmD, BCPPS

Professor Clinical Pharmacy Specialist
Genetics & Genome Sciences Children’s Mercy Hospital
Case Western Reserve University Kansas City, Missouri
Director
Genetic Counseling Training Program ANNETTE S. PACETTI, BSN, MSN, NNP-BC
Genetics & Genome Sciences Neonatal Nurse Practitioner
Case Western Reserve University Division of Neonatology
Cleveland, Ohio Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt
Nashville, Tennessee

C0185.indd ix 27/08/21 10:18 PM

x C OLA B O R A D O R E S
EUGENIA K. PALLOTTO, MD, MSCE PAUL J. ROZANCE, MD
Medical Director Professor of Pediatrics
Intensive Care Nursery University of Colorado School of Medicine
Medical Director, Neonatal ECMO Aurora, Colorado
Professor of Pediatrics Pediatrics/Neonatology
Children’s Mercy Kansas City TAMARA RUSH, MSN, RN, C-NPT, EMT
UMKC School of Medicine Nurse Manager
Kansas City, Missouri Brenner Children’s Hospital-Wake Forest Baptist Health
Winston-Salem, North Carolina
MOHAN PAMMI, MD, PhD, MRCPCH
Associate Professor DANIELLE E. SORANNO, MD
Department of Pediatrics Assistant Professor of Pediatrics
Baylor College of Medicine Bioengineering and Medicine
Houston, Texas University of Colorado
Aurora, Colorado
ALFONSO F. PANTOJA, MD
Neonatologist JOHN D. STRAIN, MD, FACR, CAQ

a
Division of Neonatology Pediatric Radiology, Neuroradiology

nt
Saint Joseph Hospital Professor of Radiology

ve
Neonatologist Department of Radiology
Colorado Permanente Medical Group University of Colorado School of Medicine

y
Denver, Colorado Chairman, Department of Radiology

n
Children’s Hospital Colorado

ó
WEBRA PRICE-DOUGLAS, PhD, NNP-BC, IBCLC
od ier
Anschutz Medical Campus

ci
Coordinator Aurora, Colorado
pr v
uc
Maryland Regional Neonatal Transport Program
re lse

Johns Hopkins & University of Maryland Medical JULIE R. SWANEY, MDiv

Centers Director
su eE

Baltimore, Maryland Department of Spiritual Care Services

University of Colorado Hospital
DAPHNE REAVEY, ARNP, MSN, PhD
a d

Aurora, Colorado
Neonatal Nurse Practitioner
ib ad

Division of Neonatology TARA SWANSON, MD

oh ied

Children’s Mercy Hospital Director

Coordinator: Neonatal Nurse Practitioner Program Fetal Cardiology Program
id

Heart Center
Pr op

Department of Nursing
University of Missouri—Kansas City Children’s Mercy Hospital
Pr

Kansas City, Missouri Associate Professor

University of Missouri—Kansas City
NATHANIEL H. ROBIN, MD, FACMG Kansas City, Missouri
Professor of Genetics
Pediatrics and Otolaryngology DAVID T. TANAKA, MD
University of Alabama at Birmingham Professor of Pediatrics
Birmingham, Alabama Neonatologist
Duke University Medical Center
MARIO AUGUSTO ROJAS, MD, MPH Durham, North Carolina
Medical Director
Neonatal Intensive Care
Department of Pediatrics
Division of Neonatology
Valley Children’s Hospital
Madera, California

C0185.indd x 27/08/21 10:18 PM

CO L ABO RADO RE S xi
ELIZABETH H. THILO, MD JASON P. WEINMAN, MD
Associate Professor of Pediatrics Associate Professor
Section of Neonatology Department of Radiology
University of Colorado School of Medicine Children’s Hospital of Colorado
Neonatologist Associate Professor
Division of Pediatrics Department of Radiology
Children’s Hospital Colorado University of Colorado School of Medicine
Aurora, Colorado Aurora, Colorado

KELLY TRACY, MS, RD, LD, CNSC LEONARD E. WEISMAN, MD

Nutrition Program Coordinator Professor of Pediatrics
Senior Clinical Nutrition Specialist Baylor College of Medicine
Department of Nutrition Neonatology Attending
Children’s Mercy Hospital Pediatrics
Kansas City, Missouri Texas Children’s Hospital
Houston, Texas
KRISTIN VOOS, MD

a
Director of Family Integrated Care Neonatal Intensive ROSANNE WOLOSCHUK, RD

nt
Care Unit Clinical Dietitian

ve
Associate Professor The Kidney Center
Pediatrics, Division of Neonatology Children’s Hospital Colorado

y
Director of Neonatal-Perinatal Medicine Fellowship Aurora, Colorado

n
Program

ó
JENNIFER WOO, PhD, CNM/WHNP-BC
od ier
Rainbow Babies and Children’s Hospital

ci
University Hospitals Cleveland Medical Center Assistant Professor
pr v
uc
Cleveland, Ohio College of Nursing
re lse

Texas Woman’s University

BETH BOULDEN WARREN, MD, MS Denton, Texas
su eE

Center for Cancer and Blood Disorders

Children’s Hospital Colorado
a d

University of Colorado Anschutz Medical Campus

ib ad

Aurora, Colorado
oh ied
id
Pr op
Pr

C0185.indd xi 27/08/21 10:18 PM

REVISORES

SANDRA SUNDQUIST BEAUMAN, MSN, RNC-NIC, CNS CHRISTINA MAHONEY, RN, BSN, CCRN
Manager RN Staff Nurse II, Charge RN
Clinical Trials Operations NICU
Department of Pediatrics Boston Children’s Hospital
University of New Mexico Health Sciences Center Boston, Massachusetts
Albuquerque, New Mexico

a
DIANE McCLURE, DNP, CPNP, CCRN, APHN-BC, CCAP, CEIM

nt
STEPHANIE M. BLAKE, DNP, RN, NNP-BC Neonatal Advanced Practice Nurse-Caritas Coach

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Neonatal Nurse Practitioner Maternal Child Health
Division of Neonatology/Department of Pediatrics St. Joseph’s Healthcare System

y
Duke University Medical Center Paterson, New Jersey
Durham, North Carolina

n
SARAH MEARS, MSN, BC-NNP

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KAREN D’APOLITO, PhD, APRN, NNP-BC, FAAN
ci
Neonatal Nurse Practitioner
pr v
Neonatal Nurse Practitioner Program Intensive Care Nursery
uc
re lse

School of Nursing Duke University Medical Center

Vanderbilt University School of Nursing Durham, North Carolina
su eE

Nashville, Tennessee
ANDREA C. MORRIS, DNP, RNC-NIC, CCRN, CNS
JOYCE FORESMAN-CAPUZZI, MSN, APRN, CCNS, CEN, CPN, Neonatal Clinical Nurse Specialist
a d

CTRN, CPEN, CCRN, TCRN, AFN-BC, SANE-A, EMT-P, FAEN Newborn Intensive Care Unit
ib ad

Clinical Nurse Educator Citrus Valley Medical Center-NICU

Nursing, Lankenau Medical Center West Covina, California
oh ied

Wynnewood, Pennsylvania
MINDY MORRIS, DNP, NNP-BC, CNS
id
Pr op

DOLORES GREENWOOD, MSN, RNC-NIC Consultant

Education Manager Neonatal
Pr

Stephen & Alexandra Cohen Newborn and Infant Huntington Beach, California
Critical Care Unit
Children’s Hospital Los Angeles TONYA OLIVER, MSN, RN, NNP-BC
Los Angeles, California Neonatal Nurse Practitioner
Neonatal
CARIE LINDER, MSN, APRN, NNP Wake Forest Baptist Health, Duke University
Neonatal Nurse Practitioner Winston-Salem, North Carolina
Neonatal Intensive Care Unit
Integris Baptist Medical Center TRACY ANN PASEK, RN, MSN, DNP, CCNS, CCRN, CIMI
Oklahoma City, Oklahoma Clinical Nurse Specialist
Pain/Pediatric Intensive Care Unit/Evidence-based
Practice and Research
Children’s Hospital of Pittsburgh of University
of Pittsburgh Medical Center
Pittsburgh, Pennsylvania

xii © 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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RE VI S O RE S xiii
SANDRA PRIEST, RN, MSN, NNP-BC TIMOTHY MATTHEW SNOW, BSN, MSN
Assistant Professor Neonatal Nurse Practitioner
Neonatal Nurse Practitioner Program, School Wake Forest Baptist Health-Brenner Children’s Hospital
of Nursing Winston-Salem, North Carolina
University Texas Medical Branch
Galveston, Texas

PATRICIA SCHEANS, DNP, NNP-BC

NNP, Clinical Support for Neonatal Care
Women’s and Children’s
Legacy Health
Portland, Oregon

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Pr

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PREFACIO

E l concepto de trabajo en equipo es muy impor-

tante en cuidados intensivos neonatales. Cada
profesional sanitario debe no solo realizar las
tareas que le son propias, sino comprender también el
papel de los demás miembros del equipo. Enfermeras,
parental para ayudar a los padres a comprender las
instrucciones que deben seguir tras el alta hospitalaria,
cuadros de signos clave que permiten determinar qué
datos de la valoración clínica deben ser priorizados,
y tablas de tratamiento farmacológico.

a
médicos, asistentes sanitarios y padres deben colaborar La presente obra está diseñada para ofrecer una

nt
de forma coordinada y eficiente si desean conseguir los combinación de fisiología y fisiopatología, con espe-

ve
mejores resultados de salud posibles para los pacien- cial énfasis sobre su aplicación clínica, a enfermeras de
tes ingresados en la unidad de cuidados intensivos cuidados intensivos neonatales, estudiantes de enfer-

y
neonatales (UCIN). Debido a la crucial importancia mería, estudiantes de medicina, y clínicos y personal

n
del abordaje en equipo en esta especialidad, hemos de consultas pediátricas, quirúrgicas y de atención pri-

ó
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considerado necesario que este libro se beneficiara maria. El contenido es lo suficiente exhaustivo para en-

ci
de las dos áreas principales de la asistencia sanitaria: la fermeras y médicos, pero lo bastante accesible para las
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enfermería y la medicina. Es por ello que cada uno familias y el personal sanitario auxiliar.
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de sus capítulos ha sido firmado y editado tanto por La sexta unidad presenta la dimensión psicosocial
enfermeras como por médicos. de los cuidados neonatales, abordando los aspectos
su eE

El libro se divide en seis unidades, todas ellas médicos, psicológicos y sociales de la provisión de
revisadas y actualizadas para esta novena edición. La cuidados a los neonatos enfermos y a sus familias.
a d

primera unidad presenta prácticas basadas en la evi- Esta sección será especialmente útil para los asis-
ib ad

dencia e incide en la necesidad de evaluar de forma tentes sociales y miembros del clero, que a menudo
científica las terapias neonatales, destacando el uso de tratan con las familias de los neonatos ingresados en
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ensayos controlados y aleatorizados como método de la UCIN.

investigación ideal. Las unidades 2 a 5 comprenden Este manual presenta principios fisiológicos y
Pr op

las secciones clínicas, que han sido completamente aplicaciones clínicas, y señala aquellas cuestiones que
actualizadas para esta edición. Los capítulos de estas aún aguardan resolución. La información clínica-
Pr

secciones incluyen instrucciones clínicas (destacadas mente relevante está destacada en azul para ser
para facilitar su consulta), cuadros de información fácilmente identificada.

xiv

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INTRODUCCIÓN

E n 1974, como Perinatal Outreach Educator en

el Children’s Hospital de Denver, Colorado, le
llevé una carpeta al Dr. Gerry Merenstein, en
el Fitzsimons Army Medical Center para comentar
sus clases en el primer programa de educación comu-
Para nuestro nuevo público y para nuestros fieles
lectores, esta es mi oportunidad de presentarme a
mí misma y a todos los miembros del equipo de
editores.
Actualmente soy directora de la Professional

a
nitaria en La Junta, Colorado. Cuando terminamos, Outreach Consultation (www.professionaloutreach-

nt
sacó de su cajón del escritorio un taco de folios de consultation.org), una firma de consultoría nacio-

ve
3 cm de grosor con datos neonatales, gráficos, nomo- nal e internacional fundada en 1980. Planifico,
gramas y diagramas que había creado para el personal desarrollo, enseño y coordino talleres educativos

y
médico durante su beca. Me entregó el documento sobre temas perinatales/neonatales/pediátricos. Me

n
y me pidió que lo revisara y le hiciera saber qué diplomé en 1967 en una escuela de enfermería ads-

ó
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opinaba. Varias semanas más tarde le dije que era crita a un hospital, obtuve mi BSN en el Spalding

ci
bueno, excepto que no había cuidados de enfermería College en 1973 (magna cum laude) y completé mi
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uc
ni aportes de las enfermeras, esencial en toda UCIN. MS en la Escuela de Enfermería de la Universidad
re lse

Así que Gerry preguntó: «¿Quieres escribir un libro?», de Colorado en 1975 y mi PNP en 1978. He tra-
¡y nació la idea del presente manual! bajado en atención perinatal/neonatal/pediátrica
su eE

Con esta novena edición, celebramos los 35 años desde 1967 como profesional asistencial (37 años
desde la primera edición del Manual de cuidados en contacto directo con el paciente), profesora,
a d

intensivos neonatales. Gerry y yo coeditamos este libro autora y consultora. En 1974, fui la primera Peri-
ib ad

durante 21 años hasta su muerte, en diciembre de natal Outreach Educator de Estados Unidos con
2007. Para cumplir mi promesa de que su nombre la financiación de March of Dimes. En esta etapa,
oh ied

siempre estaría en el libro, a partir de la séptima edi- enseñé a enfermeras y médicos de Colorado y de
id

ción el título cambió a Merenstein & Gardner. Manual los siete estados circundantes cómo reconocer y
Pr op

de cuidados intensivos neonatales. En lugar de publicar estabilizar embarazos de riesgo y neonatos enfer-
esta edición yo sola o con otro médico, decidí reunir mos. También asesoré a numerosos beneficiarios
Pr

a un equipo editorial compuesto por mí, una colega de March of Dimes para ayudarles a establecer
enfermera y dos neonatólogos. Entre todos, aporta- programas de divulgación perinatal. En 1978, fui
mos a esta nueva edición 180 años de práctica clínica, galardonada con el Premio Gerald Hencmann de
investigación, enseñanza, escritura y asesoramiento en March of Dimes por el «servicio excepcional en la
atención neonatal, pediátrica y familiar. mejora de la atención a madres y bebés en Colora-
En la 8.ª edición tuvimos el honor de ser tradu- do». Soy miembro fundador del Colorado Perinatal
cidos al coreano y al portugués. Con esta edición Care Council (actualmente Colorado Per ina-
incorporamos también la traducción al español, ya tal Care Quality Collaborative) y miembro activo de
que este era un deseo constante de Gerry Merenstein. la Colorado Nurses Association/American Nurses
Asimismo, el manual está disponible en múltiples pla- Association, la Academy of Neonatal Nurses y la
taformas electrónicas para facilitar su uso a la cabecera National Association of Neonatal Nurses.
del paciente. Múltiples ediciones del manual (1.ª en Mary Enzman-Hines, PhD, APRN, CNS, CPNP,
1985, 5.ª en 2002, 7.ª en 2011 y 8.ª en 2016) han APHN-BC, es actualmente profesora emérita en
ganado el American Journal of Nursing Book of the el Beth-El College of Nursing de la Universidad
Year Award. La 8.ª edición se colocó en primer lugar de Colorado en Colorado Springs y copropieta-
en la categoría «Cuidados intensivos/Enfermería de ria y enfermera pediátrica titulada en Integrative
urgencias». Pediatric Health Care de Englewood, Colorado
xv

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xvi INTR O D U C C I Ó N
(www.iphcdenver.com). Esta es la primera clínica parte de su carrera académica al avance de la ética
de Colorado con enfermeras como propietarias y clínica en neonatología y cuidados paliativos pediá-
directoras. Al principio de su carrera de enfermería, tricos. Ha sido reconocido a nivel nacional por sus
Mary trabajó en la UCIN y UCIP como enfermera, esfuerzos en ambos campos. Actualmente ocupa la
supervisora de enfermería y jefa de enfermería. Des- cátedra William T. y Marjorie Sirridge de Bioética
pués de completar su programa PNP/CNS y su y Humanidades Médicas y es profesor de Pediatría
MS en la Universidad de Colorado, se especializó en la facultad de medicina de la University of Mis-
en enfermería clínica neonatal y pediátrica en el souri-Kansas City. También ejerce en las consultas
Denver Health and Hospital, donde diseñó cursos de de seguimiento/UCIN y asesoramiento prenatal en
iniciación, intermedios y avanzados para enfermeras el Children’s Mercy Hospital de Kansas City, donde
de UCIN y UCIP. En la Universidad de Colorado, trabaja en el Centro de Bioética, forma parte del
Mary asumió un rol clínico/docente en el servicio comité de ética y asesora a estudiantes, residentes y
maternoinfantil, proporcionando asistencia clínica becarios en las áreas de ética clínica, neonatología,
y tutoría en la UCIN y en las unidades pediátricas manejo del dolor y cuidados paliativos. Brian es
a estudiantes de enfermería del programa de cui- coeditor del libro Palliative Care for Infants, Chil-
dados intensivos. Cuando el University Hospital y dren, and Adolescents: A Practical Handbook, cuya
The Children’s Hospital combinaron sus servicios 2.ª edición fue publicada en 2011 por Johns Hopkins

a
nt
pediátricos, Mary se convirtió en la enfermera clí- University Press. Tiene en prensa un próximo libro
nica especialista en investigación y educación, y sobre cuidados paliativos perinatales, coeditado

ve
fue consultora en las áreas médico-quirúrgicas de con Rana Limbo, PhD, RN, y Charlotte Wool,
la UCIN, la UCIP y pediatría. En este cargo, fue PhD, RN.

y
miembro fundador del equipo interdisciplinar de Susan Niermeyer, MD, MPH, FAAP, es profe-

n
manejo del dolor y ofreció asesoramiento sobre sora de pediatría en la Escuela de Medicina de la

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problemas relacionados con el tratamiento del dolor Universidad de Colorado y en la Escuela de Salud
ci
para The Children’s Hospital. En 1996, Mary pasó Pública de Colorado. También es Senior Medical
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a fomar parte de la facultad de enfermería en el Advisor en salud neonatal para la United States
Beth-El College of Nursing and Health Sciences, Agency for International Development. Susan
su eE

donde creó un centro de salud estudiantil en la Uni- se graduó en la Vanderbilt University School of
versidad de Colorado en Colorado Springs y una Medicine y completó la formación en pediatría y
clínica escolar para alumnos en Fountain, Colorado, medicina neonatal-perinatal en la Universidad de
a d

mientras mantenía una activa práctica pediátrica en Colorado y en el Children’s Hospital Colorado.
ib ad

Colorado Springs Health Partners. Actualmente Obtuvo un MS en Salud Pública en 2010 por la
ofrece atención pediátrica en su propia consulta y Escuela de Salud Pública de Colorado. Susan prac-
oh ied

sigue impartiendo cursos a estudiantes de DNP en tica y enseña en el Children’s Hospital Colorado
id

la University of Northern Colorado como profesora y el Hospital de la Universidad de Colorado, así

Pr op

adjunta. Mary cuenta con numerosas publicaciones como en guarderías de hospitales comunitarios en
Pr

en las áreas de atención pediátrica, neonatal y fami- el área de Denver. Ha sido copresidenta del comité
liar, así como en cuestiones legales de salud mater- directivo del Neonatal Resuscitation Program de
noinfantil. También es investigadora de enfermería la American Academy of Pediatrics (AAP) y edi-
en las áreas de dolor, enfermedades crónicas, praxis tora de las directrices de reanimación neonatal del
de cuidado/curación, dolor pediátrico, enfermería International Liaison Committee on Resuscitation
holística y tecnología en el cuidado de la salud. (ILCOR), así como responsable de Helping Babies
Brian S. Carter, MD, FAAP, se graduó por el Breathe, el programa educativo de la AAP para la
David Lipscomb College de Nashville, Tennessee, reanimación neonatal en entornos con recursos
y por la facultad de medicina de la Universidad de limitados, y miembro del Helping Babies Survive
Tennessee de Memphis, Tennessee. Completó su Planning Group. Los intereses de investigación de
residencia en pediatría en el Fitzsimmons Army Susan se centran en la adaptación en el período
Medical Center en Aurora, Colorado. Acabó su neonatal, con especial interés en el pinzamiento
beca en medicina neonatal-perinatal en el Uni- tardío del cordón umbilical y la adaptación cardio-
versity of Colorado Health Sciences Center de pulmonar a grandes altitudes. Ha sido distinguida
Denver. Durante la era del caso «Baby Doe», Brian como Career Teaching Scholar en la Universidad de
se formó en bioética y, además de neonatología clí- Colorado, y ha recibido el Premio Avroy Fanaroff
nica y seguimiento neonatal, ha dedicado la mayor de Educación Neonatal de la AAP.

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I N T RO DU CCI Ó N xvii
Tomando prestadas las palabras de Brian Carter en dados intensivos neonatales debe constar de profe-
la introducción a la 6.ª edición del manual: sionales de diversas disciplinas: ninguno de nosotros
puede hacerlo solo.
Los objetivos de la atención deben estar centrados Ha sido un honor y un privilegio trabajar con
en el paciente y en la familia. Es el paciente al que estos coeditores, todos ellos centrados en el paciente
tratamos, pero es la familia, sea del tipo que sea, y la familia, y con el increíble equipo de edición de
la que se llevará al paciente a casa. De hecho, es Laura Klein, Lee Henderson y Carol O’Connell para
la familia la que debe vivir con las consecuencias a esta 9.ª edición.
largo plazo de nuestras decisiones diarias sobre el
cuidado de su bebé. Sandra L. Gardner, RN, MS
Especialista en enfermería clínica y enfermera pediátrica
Estos objetivos incluyen la prestación de atención jubilada
profesional especializada. Un equipo eficaz de cui- Senior Editor

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

UNIDAD UNO 11 Síndrome de abstinencia neonatal, 250

Práctica basada en la evidencia Jodi Jackson, Betsy Knappen y Steven L. Olsen

1 Práctica clínica basada en la evidencia, 1 12 Dolor y alivio del dolor, 273

Alfonso F. Pantoja y Mary Enzman-Hines Sandra L. Gardner, Mary Enzman-Hines y Rita Agarwal

a
13 El neonato y el impacto del entorno

nt
UNIDAD DOS en su desarrollo, 334
Asistencia al recién nacido

ve
Sandra L. Gardner y Edward Goldson

2 Entorno prenatal: efecto sobre el resultado

y
neonatal, 17 UNIDAD TRES

n
Jennifer Woo, Suzanne M. Carrington y Anne Ambia Manejo metabólico y nutricional

ó
od ier
del recién nacido
3
ci
Transporte perinatal y niveles de atención, 45
pr v
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re lse

Mario Augusto Rojas, Amanda Flaherty, 14 Manejo de líquidos y electrolitos, 407

Heather Furlong Brown y Tamara Rush Michael Nyp, Jessica L. Brunkhorst,
su eE

Daphne Reavey y Eugenia K. Pallotto

4 Cuidados al nacer, 67
Susan Niermeyer y Susan B. Clarke 15
a d

Homeostasis de la glucosa, 431

Paul J. Rozance, Jane E. McGowan,
ib ad

5 Atención inmediata del recién nacido Webra Price-Douglas y William W. Hay Jr.
tras el parto, 93
oh ied

Sandra L. Gardner y Susan Niermeyer 16 Nutrición parenteral total, 459

id
Pr op

Steven L. Olsen, Alexandria Oschman y Kelly Tracy

6 Equilibrio térmico, 137
Pr

Sandra L. Gardner y Betsy H. Cammack 17 Nutrición enteral, 480

Laura D. Brown, Kendra Hendrickson, Ruth Evans, Jane Davis
7 Monitorización fisiológica, 165 y William W. Hay Jr.
Kristi Coe, Wanda T. Bradshaw y David T. Tanaka
18 Lactancia materna del recién nacido
8 Equilibrio ácido-base y oxigenación, 186 con necesidades especiales, 534
James S. Barry, Jane Deacon, Carmen Hernandez y M. Douglas Jones Jr. Sandra L. Gardner, Ruth A. Lawrence y Robert M. Lawrence

9 Diagnóstico por imagen en el neonato, 201 19 La piel y sus cuidados, 602

Jason P. Weinman, Bridget M. Bronsert y John D. Strain Carolyn Lund y David J. Durand

10 Farmacología en neonatología, 226

Lawrence C. Ku, Chi Hornik y Deanne Buschbach

xviii

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Í N DI CE DE CO N T E N I DO S xix
UNIDAD CUATRO UNIDAD SEIS
Infección y enfermedades Aspectos psicosociales de la atención
hematológicas del neonato neonatal
20 Hematología del neonato, 623 29 Familias en crisis: consideraciones teóricas
Christopher McKinney, Beth Boulden Warren y Susan Harvey y prácticas, 1039
Sandra L. Gardner y Kristin Voos
21 Hiperbilirrubinemia neonatal, 662
Beena D. Kamath-Rayne, Patricia A. Froese y Elizabeth H. Thilo 30 Duelo y pérdida perinatal, 1096
Sandra L. Gardner y Brian S. Carter
22 Infección en el neonato, 692
Mohan Pammi, M. Colleen Brand y Leonard E. Weisman 31 Planificación y seguimiento tras el alta
de la unidad de cuidados intensivos
neonatales, 1141
UNIDAD CINCO Angel Carter y Brian S. Carter
Enfermedades sistémicas comunes
en el neonato 32 Ética, valores y cuidados paliativos

a
en cuidados intensivos neonatales, 1167

nt
23 Enfermedades respiratorias, 729 Julie R. Swaney, Nancy K. English y Brian S. Carter

ve
Sandra L. Gardner, Mary Enzman-Hines y Michael Nyp
Tablas de conversión de unidades

y
24 Enfermedades cardiovasculares de medida para recién nacidos 1191

n
e intervenciones quirúrgicas, 836

ó
od ier
Tara Swanson y Lori Erickson Índice alfabético 1193

ci
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uc
25 Nefrología neonatal, 886
re lse

Melissa A. Cadnapaphornchai, Danielle E. Soranno,

Terri J. Bisio, Rosanne Woloschuk y Megan Kirkley
su eE

26 Trastornos neurológicos, 929

a d

Ara S. Hall y Daphne A. Reavey

ib ad

27 Trastornos genéticos, malformaciones

oh ied

y errores innatos del metabolismo, 969

Anne L. Matthews y Nathaniel H. Robin

Pr op

28 Cirugía neonatal, 996

Margaret E. Gallagher, Annette S. Pacetti,

Harold N. Lovvorn III y Brian S. Carter

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LACTANCIA MATERNA
DEL RECIÉN NACIDO
18 CON NECESIDADES
ESPECIALES
SANDRA L. GARDNER, RUTH A. LAWRENCE Y ROBERT M. LAWRENCE

L a leche humana ha sido reconocida como el

patrón de referencia de la nutrición infantil
de alta precozmente (24-48 h) del hospital puede
resultarle difícil iniciar la lactancia en su recién nacido

ta
durante siglos. Estudios publicados desde 1918 sano. La madre de un recién nacido con necesidades
han confirmado que surgen problemas cuando la leche especiales, como un bebé prematuro, un recién nacido

n
humana se sustituye por fórmulas artificiales elaboradas a término con alguna enfermedad o un bebé con una

ve
a partir de la leche de otras especies. Se sabe que la leche anomalía congénita, puede tener aún más dificultades
de otras especies con la que se alimenta a lactantes para establecer la lactancia materna debido al estrés de

y
humanos contribuye al aumento del riesgo de mor- la separación y a las preocupaciones sobre el bienestar

n
talidad infantil. A lo largo de los años, investigación su bebé (v. cap. 29). Los enormes beneficios de pro-

ó
od ier
creciente ha confirmado la presencia de propiedades porcionar leche humana a todos los bebés, pero sobre
ci
antiinfecciosas en la leche humana que protege contra todo al que ha nacido prematuro, superan cualquier
pr v
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re lse

las infecciones del tracto gastrointestinal, las vías respira- dificultad aparente. En 2015, los Centros para el Con-
torias superior e inferior y la vía urinaria, así como control y la Prevención de Enfermedades (CDC) encon-
su E

tra la otitis media, la bacteriemia, la meningitis bacteria- traron una disparidad racial en el uso de leche materna
na, el botulismo y la enterocolitis necrosante (ECN), lo en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
a de

que conduce a tasas más bajas de mortalidad infantil10,233. de Estados Unidos41.Aunque el 80% de los lactantes de
En numerosos estudios, la leche humana también ha las UCIN que notificaron al respecto recibieron leche
ib ad

demostrado tener un efecto protector contra el síndrome de la propia madre y el 10% de los lactantes recibieron
de muerte súbita del lactante, diabetes tipo 1 y tipo 2, leche de donante, cuando se examinó una UCIN con
oh ied

obesidad, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, linfoma, un mayor porcentaje de población negra, el 72% de sus
id

leucemia infantil, enfermedades alérgicas, asma, trastornos bebés recibió leche materna y solo el 5% recibió leche
Pr op

digestivos crónicos, enfermedades del corazón, hiperac- de donante41. La alimentación con leche humana
Pr

tividad e hipertensión154,245. La lactancia materna tam- (es decir, leche de la propia madre; leche de donante)
bién mejora el desarrollo cognitivo y visual, así como el debe ser una prioridad para todos los lactantes
neurodesarrollo27,152,256. Los estudios mostraron menos prematuros de las UCIN10,121,297,301.
respuesta al dolor en los recién nacidos a término some- Healthy People 2020445, la declaración de política de
tidos a la prueba del talón cuando fueron amamantados salud de Estados Unidos, estableció el siguiente obje-
antes, durante y después del procedimiento. La lactancia tivo para la lactancia materna: el 81,9% de las mujeres
materna es una intervención no farmacológica con- amamantando en el periodo posparto temprano, al
tra el dolor neonatal asociado con los procedimien- menos 60,6% todavía amamantando a su bebé a los
tos muy recomendable361 (v. cap. 12). En los lactan- 6 meses y el 34,1% amamantando a su bebé al año
tes prematuros, la leche materna proporciona de edad. Un informe publicado por el Instituto de
ventajas tanto a corto como a largo plazo (tabla 18.1) Medicina197, la American Academy of Pediatrics (AAP)
con una relación dosis-dependiente; cuanta más en la sección sobre lactancia materna10, la Academy of
leche materna reciba el bebé prematuro, más bene- Breastfeeding Medicine (ABM)73 y los U.S. Surgeon
ficios conseguirá297,301,334,337,387. General’s en la Call to Action to Support Breastfeeding441
Debido a la falta de experiencia y conocimientos afirman que 1) todos los bebés en Estados Unidos
sobre la lactancia materna, una madre que es dada deberían ser amamantados, 2) «la leche humana
El texto en AZUL destaca la información que es especialmente útil en el contexto clínico.
© 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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TA BL A VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA Y DE LA INGESTA DE LECHE MATERNA PARA BEBÉS
18.1 PREMATUROS295,297,387,433
Ventaja Comentario
Protección contra la ECN* Los bebés alimentados con fórmula desarrollaron ECN 6-10 veces más a menudo que los que recibieron solo leche
humana. Los bebés con edad gestacional ≥30 semanas: incidencia de ECN 20 veces mayor en bebés alimentados
con leche de fórmula que con leche materna
Menor incidencia de perforación intestinal y menor gravedad de ECN con la ingesta de leche humana antes de ECN
Relación dosis-dependiente entre la ingesta de leche humana, la reducción del riesgo de ECN y el ahorro de costes
(cada ml/kg/día adicional de leche humana en las primeras 2 semanas de vida disminuyó los costes)
La dieta exclusiva con leche materna fortificada con fortificante derivado de leche humana reduce significativamente
las tasas de ECN, la gravedad de la ECN y el coste en comparación con la dieta de leche materna o de fórmula
fortificada con fortificante derivado de leche bovina17,420
Protección contra infecciones Disminución de la infección y gravedad de las infecciones en lactantes hospitalizados de EBPN, MBPN o BPN alimentados
o sepsis† con leche humana334,388,393, que da lugar a una menor duración de la estancia hospitalaria. Los cuidados piel con piel
personalizan la leche humana mediante la producción de anticuerpos contra patógenos específicos de la UCIN367
Menor permeabilidad intestinal con leche humana frente a alimentación con fórmula; >75% de ingesta de leche materna

a
dio lugar a una permeabilidad intestinal 3,8 veces menor en comparación con la ingesta de <25% o ninguna cantidad425

nt
Existe una relación dosis-respuesta entre el consumo de leche humana y la sepsis: cada aumento de 10 ml/kg/día

ve
en el consumo de leche humana disminuyó el riesgo de sepsis un 19%334
El uso de leche materna para el cuidado oral de lactantes prematuros ventilados no se asoció con una disminución

y
de los días de ventilación y la duración de la estancia; redujo de forma no estadísticamente significativa los aspirados

n
traqueales positivos/cultivos sanguíneos positivos426

ó
od ier
Aumento de tolerancia Disminución de la protección si la alimentación con fórmula se añade a la alimentación con leche humana. Aumento
a la alimentación90,393
ci
de la rehospitalización: 7 veces para los lactantes alimentados con fórmula en comparación con 0-1 para los bebés
pr v
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re lse

amamantados (tanto parcial como completamente)

Posibilidad de lograr la alimentación enteral completa a las 6 semanas de edad en bebés de MBPN alimentados con leche
su E

de la propia madre (en comparación con los bebés de MBPN alimentados con leche de donante o fórmula)255. Bebés alimentados
con fórmula: aumento de vómitos, residuos gástricos y mayor tiempo para lograr una alimentación enteral completa255
a de

Alcanzar de forma temprana Los bebés prematuros ≤1.250 g que recibían al menos el 50% de leche humana alcanzaban antes la alimentación
la alimentación enteral completa171, enteral completa
ib ad

que se asocia con una reducción Cualquier ingesta enteral basada en derivados de leche bovina en bebés extremadamente prematuros
oh ied

significativa de la sepsis da como resultado un mayor tiempo hasta lograr alimentación enteral completa171
de inicio tardío entre los lactantes
id
Pr op

extremadamente prematuros372
Disminución del riesgo de alergia Menor incidencia de síntomas alérgicos (especialmente eczema) a los 18 meses en la prematuros alimentados
Pr

posterior con leche materna254

Mejoría de la función Mejor función de la retina, dependiendo de la concentración de ácidos grasos omega-3 (que se encuentran en la leche
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la retina388 materna, pero no previamente en la fórmula) en la alimentación enteral. Menos RP y RP menos grave en los bebés
alimentados con leche materna en comparación con fórmula270,415,479
Mejoría del desarrollo Ventajas a largo plazo: CI más altos a los 30 meses455, y 7-8 años27; mejor desarrollo a los 18-24 meses152,256,454,
neurocognitivo‡ y crecimiento y mejores puntuaciones de comportamiento (orientación/compromiso, regulación motora y puntuaciones totales)454
cerebral27,37 Mejor rendimiento académico, función motora y memoria de trabajo a los 7 años27
Mayor CI y mejores habilidades neurocognitivas en la edad adulta384
Aumento de la organización microestructural de la sustancia blanca en el cerebro y el cerebelo323
La suplementación con ácidos grasos de cadena larga (añadidos a la leche materna/fórmula) mejora
significativamente el neurodesarrollo a los 1-3 años459
Asociación dosis-dependiente con mejores puntuaciones cognitivas a los 20 meses de edad corregida en bebés de MBPN337
Supresión del estrés oxidativo Reducción de la incidencia de DBP/CLD con una relación dosis-dependiente131,170,389,393,415,454: 9,5% disminución DBP/CLD
por cada aumento del 10% en la dosis de leche de la propia madre; ahorro de costes para cada caso de DBP/CLD prevenido335
Las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de la leche humana pueden proteger a los prematuros de lesiones
de sustancia blanca90,232
(Continúa)

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536 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA Y DE LA INGESTA DE LECHE MATERNA PARA BEBÉS

18.1 PREMATUROS295,297,387,433 (cont.)
Ventaja Comentario
Reducción de costes de la atención Relación dosis-respuesta entre el consumo de leche humana y el ahorro de costes: menor gasto en la UCIN
médica205,254 en lactantes de MBPN con la mayor ingesta de leche humana en los primeros 28 días de vida334
Menor riesgo de ECN y sepsis (v. arriba)
Alcanzar de forma temprana la alimentación enteral completa (v. arriba)
Estancia más corta389,393
Menores ingresos hospitalarios hasta los 30 meses de edad454
Reducción de enfermedades cardíacas Niveles cardiorrespiratorios más bajos y menor relación LDL a HDL en adolescentes nacidos prematuros que fueron
en la edad adulta y hallazgos alimentados con leche humana
predictivos del síndrome metabólico401

*Referencias 90, 248, 255, 270, 354, 456.

†Referencias 90, 95, 295, 334, 388, 393, 425.

a
‡Referencias 90, 95, 126, 247, 323, 454, 455.

nt
BPN, bajo peso al nacer; CI, coeficiente intelectual; CLD, enfermedad pulmonar crónica; DBP, displasia broncopulmonar; EBPN, extremadamente bajo peso al nacer; ECN, enterocolitis necrosante;

ve
HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad; MBPN, muy bajo peso al nacer; RP, retinopatía de la prematuridad; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales.
Modificada de Meier P, Brown L. Breast feeding for mothers and low birth weight infants. Nurs Clin North Am. 1996;31:351.

y
es excepcionalmente superior para la alimentación sus familias, los 10 pasos revisados (cuadro 18.1)

ó n
infantil»197, 3) «los bebés deberían ser amamantados
od ier están destinados a aplicarse a bebés prematuros y

ci
exclusivamente durante 5 a 6 meses»10 y 4) «la enfermos, así como a recién nacidos sanos ama-
pr v
uc
lactancia materna es el método ideal para alimentar mantados439. Las estrategias de mejora de la cali-
re lse

y nutrir a los bebés»441. La declaración de política dad332 mediante 10 pasos para promover la lactancia
de la AAP proporciona recomendaciones adicionales materna en recién nacidos de muy bajo peso al nacer
su E

para los lactantes de alto riesgo, incluidos los bebés pre- (MBPN)134 y un abordaje multidisciplinar35 mejora-
a de

maturos. Afirma que los «hospitales y médicos deben ron significativamente la tasa de lactancia con leche
recomendar leche humana para bebés prematuros y materna propia en la UCIN al inicio de la alimenta-
otros de alto riesgo, ya sea a través de lactancia mater- ción y al alta de la UCIN para los recién nacidos de
ib ad

na directa o utilizando la leche extraída de la propia MBPN. Antes de que tuviera lugar la World Breast-
oh ied

madre». La declaración continúa reconociendo que el feeding Conference en 2018, la UNICEF y la OMS
apoyo y la educación materna, el contacto piel con piel publicaron en un informe que, en todo el mundo,
id
Pr op

madre-hijo y el amamantamiento directo tan pronto solo 2 de 5 recién nacidos amamantan en la pri-
como sea posible son claves para el éxito. Los datos de mera hora de vida440. Iniciar la lactancia materna
Pr

lactancia materna estado por estado sobre el porcentaje más tarde de la primera hora de vida aumenta
y la duración de la lactancia materna están disponibles el riesgo de mortalidad neonatal en un 33%, y
en los CDC en su Breastfeeding Report Card66. En el inicio después de las 24 h de vida aumenta el
2018, los CDC informaron que más de la mitad de riesgo en un 50%440.
los objetivos en lactancia materna para Healthy People El objetivo de este capítulo es proporcionar al
2020 se habían cumplido con los datos del 2015: el proveedor de atención sanitaria la habilidad y los
83,2% de las madres en Estados Unidos amamantaron conocimientos para apoyar la díada de lactancia
a sus bebés después del nacimiento, el 57,6% fue- materna, especialmente cuando involucra al recién
ron amamantados a los 6 meses de edad y el 35,9% nacido con necesidades especiales.
seguían amamantando al año66.
En 2018, el Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (United Nations International Children’s FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA
Emergency Fund, UNICEF) y la Organización Mun- MATERNA
dial de la Salud (OMS) publicaron una revisión de
10 pasos de la Baby-Friendly Hospital Initiative para Valor nutricional de la leche materna
proteger, promover y apoyar la lactancia materna439.
Aunque las medidas iniciales de la iniciativa estaban Los componentes de la leche materna varían con 1) la
destinadas a los recién nacidos a término sanos y a etapa de la lactancia, 2) la hora del día, 3) el momento

C0090.indd 536 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 537
sustancias bioactivas (es decir, irisina, adropina, copep-
CUADRO DIEZ PASOS REVISADOS tina) del calostro pueden ayudar al recién nacido en la
18.1 PARA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA adaptación posnatal relacionada con la termorregula-
ción, adaptación vascular, metabolismo de la glucosa,
Procedimientos de gestión esenciales función pulmonar y homeostasis de los líquidos46.
1a. Cumplir plenamente el Código Internacional de Comercialización de Esta leche es amarillenta, espesa y rica en anticuerpos,
Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones pertinentes de la tiene una densidad específica entre 1.040 y 1.060, y
Asamblea Mundial de la Salud. contiene 67 kcal/dl. Durante el primer día de vida, los
1b. Tener una política escrita de alimentación infantil que sea comunicada neonatos a término sanos amamantados ingieren un
rutinariamente al personal y a los padres. total de 15 ml (±11 ml) divididos en 10 sesiones de
1c. Establecer sistemas continuos de monitorización y gestión de datos. alimentación386. Las multíparas y las mujeres que han
2. Asegurarse de que el personal tenga suficientes conocimientos, amamantado previamente tienen más calostro durante
competencia y habilidades para apoyar la lactancia materna. los primeros días que las mujeres que no lo han hecho.
La leche de transición se produce entre los 7 y
Prácticas clínicas básicas 10 días tras del parto, sigue teniendo alto contenido en
3. Discutir la importancia de la lactancia materna con las mujeres proteínas y grasas114, pero aumenta exponencialmente
embarazadas y sus familias. su contenido en agua en comparación con el calostro.

a
4. Facilitar el contacto inmediato e ininterrumpido piel con piel y apoyar

nt
Entre las madres, la alta variabilidad de la leche de
a las madres para iniciar la lactancia materna tan pronto como sea transición oscila entre 67 a 75 kcal/dl.

ve
posible después del nacimiento. La leche madura se produce a partir de 10 días
5. Apoyar a las madres en el inicio y mantenimiento de la lactancia del parto y contiene 75 kcal/dl. El contenido de grasa

y
materna y manejar las dificultades comunes. y energía de la leche madura a los 30 días después del

n
6. No proporcionar a los recién nacidos amamantados ningún alimento nacimiento es menor en comparación con la leche

ó
od ier
o líquido que no sea la leche materna, a no ser que estén médica- de transición114. Factores maternos como la edad, la
mente indicados.
ci diabetes gestacional controlada con dieta y los niveles
pr v
uc
7. Permitir que las madres y sus bebés permanezcan juntos y practiquen
re lse

más altos de índice de masa corporal después de la

el alojamiento conjunto las 24 h del día. gestación, así como el nivel de prematuridad afectan
8. Apoyar a las madres para que reconozcan y respondan a las señales
su E

significativamente a los macronutrientes y a la energía

de hambre de sus bebés. de la leche materna114,235.A la segunda semana de vida,
a de

9. Aconsejar a las madres sobre el uso y los riesgos de alimentar con la producción de leche es de unos 30 ml/h (es decir,
biberones, tetinas y chupetes. de 750-800 ml/día). Durante una sesión de alimenta-
ib ad

10. Coordinar el alta para que los padres y sus bebés tengan acceso ción, el contenido relativo de proteína y el contenido
oportuno a atención y apoyo continuados. absoluto de grasa aumentan. Por las mañanas la leche
oh ied

posee mayor contenido en grasa que por la tarde y

De United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF) and the World Health la noche. La leche del inicio de la toma contiene
Pr op

Organization (WHO). Implementation Guide: Protecting, Promoting and Supporting Breast- menos grasa y energía en comparación con la leche
feeding in Facilities Providing Maternity and Newborn Services: The Revised Baby-Friendly
Pr

del final. Se ha visto que las madres severamente des-

Hospital Initiative. Geneva, Switzerland: WHO Document Production Service; 2018:17.
nutridas producen menos leche, y que las vitaminas
hidrosolubles pueden verse afectadas por dietas defi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de toma de muestra a lo largo de una misma toma y cientes, como puede ocurrir en vegetarianos estrictos.
4) estados extremos de nutrición materna. Además,
hay variabilidad entre las diferentes madres, especial- Leche humana frente a leche de vaca
mente en relación con la edad y la paridad245,310,311.
El calostro se produce inmediatamente tras el La leche de vaca difiere significativamente de la leche
parto y al cabo de 5 días cambia de forma gradual humana. La leche de vaca contiene 18 partes de suero
hacia una leche de transición con más contenido de leche y 82 partes de caseína, mientras que la leche
en lactosa y finalmente, a las 2 semanas, hacia humana posee 60 partes de suero de leche y 40 partes
una leche madura, con una creciente concentración de caseína. La caseína se compone de proteínas con
de grasa. El calostro contiene mayor contenido en fosfato ligado a éster, alto contenido en prolina y
minerales y mayores concentraciones de sodio, potasio, baja solubilidad a un pH de 4 a 5. La caseína se cuaja
cloro, proteínas, vitaminas liposolubles, aminoácidos mediante la combinación con caseinato de calcio y
y minerales que la leche madura. El calostro tiene fosfato cálcico. El contenido de cisteína y taurina
menor contenido en grasa, especialmente en ácidos es bajo en la leche de vaca, pero alto en la leche
láuricos y mirísticos, que la leche madura. Nuevas humana, mientras que el contenido de metionina es

C0090.indd 537 24/08/21 4:59 PM

538 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
alto en la leche de vaca y bajo en la leche humana utilizado como terapia para la deficiencia de zinc
(el bebé humano carece de la enzima para digerir la (v. cap.17 para otros componentes de la leche humana).
metionina). La leche humana también tiene niveles
más bajos de aminoácidos aromáticos, fenilalanina y Leche materna de pretérmino frente
tirosina. La leche humana contiene 6,8 g/dl de lacto- a término
sa, y la leche de vaca contiene 4,9 g/dl de lactosa. El
contenido de sodio, fósforo, calcio, magnesio, citrato Existe evidencia significativa de que hay muchas
y de minerales en total es mayor en la leche de vaca, diferencias en la leche que una madre produce
pero el potasio y la proporción de calcio:fósforo es cuando tiene un hijo prematuro en comparación
mayor en la leche materna. La fórmula intenta imitar con la leche materna producida para un bebé a
la leche humana, pero todavía carece de colesterol, término231,273,296,431: 1) la leche materna de prema-
ácidos grasos omega-3, enzimas, anticuerpos, lactofe- turo tiene un mayor contenido de proteínas que va
rrina y otras propiedades protectoras antiinfecciosas. disminuyendo durante el primer mes de lactancia;
La leche humana contiene más hierro que la leche 2) los tipos de proteína, predominantemente del suero,
de vaca no suplementada, pero menos hierro que la tienen un equilibrio más fisiológico de aminoácidos
leche de vaca suplementada. Solo se absorbe el 10% y poseen muchas propiedades antiinfecciosas; 3) la
del hierro de la fórmula, mientras que de la leche leche materna de prematuro tiene concentraciones

a
nt
humana se absorbe alrededor del 80%. El hierro más altas de proteínas inmunes; 4) el contenido de
en la fórmula estimula el crecimiento de Escherichia lípidos en la leche materna pretérmino es más espe-

ve
coli e inactiva la lactoferrina. La leche de vaca tiene un cífico para el neonato prematuro (es decir, un mayor
pH medio de 6,8, una osmolalidad de 350 mOsm aporte de ácidos grasos de cadena media con res-

y
y 221 mOsm de carga osmolar renal. La leche huma- pecto a los de cadena intermedia); 5) la lactosa, el

n
na tiene un pH medio de 7,1, una osmolalidad de principal carbohidrato en la leche materna, aumenta

ó
od ier
286 mOsm y 79 mOsm de carga osmolar renal. en el primer mes de lactancia y es absorbida fácilmen-
ci
La leche de vaca forma cuajadas indigeribles te por los bebés prematuros; 6) las concentraciones
pr v
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re lse

mucho más fácilmente y por tanto retrasa el vacia- de ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico
do gástrico. El recién nacido no puede manejar bien son similares a la leche materna a término y dis-
su E

ciertas proteínas porque la leche de vaca carece de las minuyen significativamente durante el primer mes
enzimas específicas necesarias para su metabolismo. de lactancia157,368, y 7) las concentraciones de IgA
a de

Estas enzimas están disponibles fácilmente en la leche son más altas (v. cap. 17 para una comparación entre
materna. Aunque el 95% de la proteína de la leche hu- la leche materna pretérmino y a término). El calostro
ib ad

mana está disponible nutricionalmente para los de madres de bebés extremadamente prematuros (es
bebés nacidos a término, la inmadurez gastrointes- decir, de 24-27 semanas de edad gestacional) con-
oh ied

tinal del bebé prematuro permite pérdidas diarias tiene concentraciones significativamente más bajas
id

de proteína de leche humana de cuatro a seis veces de lactosa y glucosa y concentraciones más altas de
Pr op

mayores si esta leche se pasteuriza o se le añade citocinas e inmunoglobulinas que la leche madura305.
Pr

fortificante a base de leche de vaca. Algunas proteí- A las 5 a 7 semanas después del parto, la leche
nas de leche humana son inmunoglobulinas, que tienen de pretérmino cambia para parecerse a la leche a
un efecto protector sobre el intestino y son preservadas término, independientemente de la edad ges-
mediante antiproteasas de ser digeridas (es decir, son tacional con la que nació el bebé prematuro421.
encontradas en las heces). En los lactantes de MBPN, las Un estudio reciente de 40 lactantes prematuros a los
antiproteasas persisten, por lo que hay más inmunoglo- que se les dio calostro bovino para complementar
bulinas y lactoferrina en las heces desde el principio (es la leche materna en las primeras 2 semanas de vida
decir, seis y cuatro veces más inmunoglobulina A [IgA] encontró que los lactantes que recibían calostro bovi-
y lactoferrina, respectivamente). Esta es una propiedad no habían aumentado la ingesta de proteína enteral207.
de la leche de las madres que dan a luz prematuramente, Se necesita un ensayo clínico aleatorizado (ECA) más
no es una deficiencia del intestino del recién nacido de grande para probar la seguridad y eficacia.
MBPN. El hierro está más biodisponible en la leche Estudios recientes sobre la composición de la
materna, y su absorción también es más eficiente, leche materna pretérmino encontró que la leche de
pero la leche de vaca tiene mayor concentración de zinc pretérmino madura contiene más células madre y
y contiene más flúor que la leche humana. La leche proteínas inmunes que el calostro de prematuro47,209
humana, sin embargo, contiene un ligando específico y que la leche materna a término durante el primer
para la absorción de zinc y, por tanto, en realidad se mes de vida163,431. La leche materna de niños varones
absorbe y se utiliza más zinc. La leche humana se ha prematuros tiene significativamente más IgA que la

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C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 539
leche materna de niñas prematuras; los niveles de con biberón159,306. Los beneficios inmunológicos de
componentes inmunes disminuyen con el tiempo163. la leche humana dependen de su dosis, duración
En la UCIN se han identificado cuatro perio- y exclusividad173. Los principales factores defensivos
dos críticos de exposición a la leche materna de la leche materna son: 1) agentes antimicrobianos,
para lactantes prematuros: 1) el calostro en la 2) factores antiinflamatorios y 3) inmunomoduladores
transición de la vida intrauterina a extrauterina, y leucocitos. Además de proporcionar agentes protec-
2) la transición del calostro a la leche madura en tores, los componentes de la leche materna también
el primer mes de vida, 3) la cantidad de leche modulan el desarrollo de las funciones inmunitarias
humana recibida a lo largo de la estancia en la propias del recién nacido159. Las bacterias de la leche
UCIN y 4) la alimentación con leche materna y de la aréola materna siembran el sistema gastrointes-
después del alta295. El calostro es rico en factores tinal del bebé y forman su microbioma intestinal328.
bioactivos que promueven el crecimiento y la madu- A través del amamantamiento, el 30% de las bacte-
ración, así como la protección del tracto intestinal rias beneficiosas son aportadas mediante la leche
inmaduro de los bebés295,297,431. Las madres de los materna y el 10% a través de la flora de la piel en
bebés prematuros más inmaduros producen el calostro el pezón materno328. La alimentación por fórmula,
más protector y durante un periodo más largo para así como el parto por cesárea y la terapia antibiótica,
defender a sus crías vulnerables295,431. alteran significativamente el microbioma intestinal del

a
lactante473. El bebé prematuro nace con un sistema

nt
El valor inmunológico de la leche inmunitario inmaduro, y la alimentación con leche

ve
materna humana reduce el riesgo de enfermedades del sis-
tema inmunitario como infecciones, inflamación

y
Debido a que la leche materna protege a los recién y alergias250. En la tabla 18.2 se enumeran factores

n
nacidos a través de sus muchas propiedades antiinfec- bioactivos en la leche humana y sus funciones.

ó
od ier
ciosas, los lactantes amamantados han disminuido su La mayor concentración de factores inmunopro-
ci
morbilidad en comparación con los bebés alimentados tectores se encuentra en el calostro, que debería ser
pr v
uc
re lse
su E

TA BL A
18.2 FACTORES BIOACTIVOS EN LA LECHE HUMANA
a de

Componente Función
ib ad

Anticuerpos
oh ied

IgA secretora (IgAs) Se adhiere al epitelio mucoso del tracto digestivo, evitando así la unión de patógenos237,371, IgAs contra patógenos
id
Pr op

entéricos, respiratorios y virales, así como patógenos específicos a los que la madre ha estado expuesta; mayor
concentración en los picos de calostro durante los primeros 3-4 días después del parto; presentes en la leche madura
Pr

hasta el primer año de vida387. Concentraciones de IgAs más bajas en el calostro de la madre del bebé muy prematuro
que en el calostro del bebé a término65
Propiedades antialérgicas: inhibe la absorción de antígenos macromoleculares del intestino delgado neonatal
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nutrientes principales

Proteínas
IgAs, IgM, IgG Protección inmune
Lactoferrina Niveles más altos al nacer (en calostro) y a los 30 días en bebés prematuros, niveles más altos en bebés con BPN435
y con menor edad gestacional6 en comparación con los bebés a término296. Niveles más altos de bacterias comensales
en el intestino neonatal asociados con niveles más altos de lactoferrina; puede contribuir a la maduración inmunitaria
y al bienestar neonatal261
Se une el hierro, impide el crecimiento de patógenos (p. ej., bactericida, antiviral), modula la función de las citocinas
y es antiinflamatoria; niveles más altos en el calostro; presente en la leche madura durante el primer año de vida237.
Puede atenuar los productos de oxidación inducidos por hierro en lactantes prematuros356
La suplementación con lactoferrina enteral disminuye la sepsis de inicio tardío y la ECN en estadio 2 y 3 en lactantes
prematuros sin efectos adversos326
(Continúa)

C0090.indd 539 24/08/21 4:59 PM

540 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A
18.2 FACTORES BIOACTIVOS EN LA LECHE HUMANA (cont.)
Nutrientes principales
Lisozima Destruye patógenos (p. ej., bacterias grampositivas y algunas bacterias gramnegativas) por lisis de la pared celular;
la leche humana contiene 300 veces la concentración que hay en la leche de vaca; la concentración aumenta
con la lactancia prolongada371. Concentraciones más altas en la leche materna del pretérmino431
Caseína Inhibe la adhesión microbiana a las membranas mucosas de las vías respiratorias y gastrointestinales. Promueve el crecimiento
de Lactobacillus bifidus, la flora intestinal normal para los bebés amamantados e inhibe patógenos252; al 1 mes de edad,
el nivel de Bifidobacterium en bebés alimentados con leche humana es 10 veces el de los bebés alimentados con fórmula
Adiponectina Regula el metabolismo; posible protección contra la obesidad, influyendo en el desarrollo de la composición corporal160
Fibronectina Mejora la actividad antimicrobiana de los macrófagos371; ayuda en la reparación del daño al tejido intestinal por
reacciones inmunitarias

Hidratos de carbono

a
Oligosacáridos Se unen a microorganismos (ligandos microbianos), evitando así que los patógenos se adhieran a las superficies

nt
de la mucosa respiratoria387

ve
Propiedades antimicrobianas y antibiofilm contra Streptococcus del grupo B2.
Glucoconjugados mucina Ligandos microbianos y virales93. Proporcionan un lugar de unión en el receptor para los organismos, consiguiendo

y
y lactadherina así que se hagan menos dañinos o pasen del cuerpo a las heces371

n
Niveles más bajos de lactadherina en la leche de madres de bebés muy prematuros

ó
od ier
ci
Grasas
pr v
uc
AGL Rompen y destruyen virus, bacterias y protozoos envueltos en lípidos177
re lse

Las madres obesas tienen un perfil de ácidos grasos proinflamatorios; la disminución de las concentraciones de ácidos
grasos y carotenoides influyen en el desarrollo visual temprano y en el neurodesarrollo327
su E
a de

Nutrientes secundarios
Nucleótidos Mejoran la maduración de las células T, la respuesta de los anticuerpos a las vacunas, la maduración intestinal, la reparación
ib ad

después de la diarrea y la actividad de las células natural killer; promueven el crecimiento de Lactobacillus bifidus
oh ied

Vitaminas
id

A, C, E, D Antiinflamatorias: eliminan los radicales de oxígeno.

Pr op

El contenido de vitamina D de la leche materna es de 25 UI/l o menos. Para la prevención del raquitismo y la deficiencia
Pr

de vitamina D, todos los lactantes amamantados deben recibir vitamina D suplementaria (p. ej., 400 UI/día) a partir
de los primeros días de vida312,458

Enzimas
Amilasa Digestión de polisacáridos
Lipasa dependiente de sales Producción de AGL con actividad antibacteriana/protozoaria. Ayuda a la digestión de grasa
biliares
Catalasa Antiinflamatoria: degrada H2O2
Glutatión peroxidasa Antiinflamatoria: previene la peroxidación lipídica
Lipasa PAF acetil hidrolasa Descompone los triacilgliceroles
Degrada el PAF, una potente causa de ulceración; protege contra la ENC

Factores de crecimiento (cantidades más altas de todos los factores de crecimiento en el calostro en comparación con la leche madura)310
Factores de crecimiento epitelial Mejora la maduración de la barrera epitelial intestinal, limitando la penetración de antígenos extraños, disminuyendo así la
estimulación inmunitaria371
Factor de crecimiento del Mejora la absorción de nutrientes y la función intestinal140. Contribuye a mejorar el crecimiento y el perfil metabólico
fibroblasto 21

C0090.indd 540 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 541
TA BL A
18.2 FACTORES BIOACTIVOS EN LA LECHE HUMANA (cont.)
Factores de crecimiento (cantidades más altas de todos los factores de crecimiento en el calostro en comparación con la leche madura)310
Factores de crecimiento Concentraciones más altas en el calostro de la madre del bebé extremadamente prematuro que en el calostro del bebé
transformantes a término65,431
Alfa: promueve el crecimiento de células epiteliales
Beta: suprime la función de los linfocitos: antiinflamatorio; previene la reacción alérgica
Angiopoyetinas Necesarias para el crecimiento y la maduración de los vasos474

Hormonas
Prolactina Mejora el desarrollo de linfocitos B y T; afecta a la diferenciación del tejido linfoide intestinal
Cortisol, tiroxina, insulina Promueve la maduración del intestino neonatal y el desarrollo de mecanismos intestinales de defensa del huésped
Eritropoyetina Influye en la eritropoyesis, la maduración intestinal, la apoptosis, el neurodesarrollo y la inmunidad390. Riesgo

a
de transmisión de VIH de madre a hijo relacionado inversamente con los niveles de eritropoyetina en la leche materna16

nt
Leptina Menor concentración que en plasma

ve
Mayor concentración en la leche materna refleja mayor IMC materno235
Puede contribuir a mediar en la asociación entre la composición corporal materna e infantil102 y en la programación

y
del apetito de los lactantes amamantados235

n
Hormonas peptídicas: adropina, Presentes en calostro; pueden ayudar en la adaptación posnatal relacionada con la termorregulación, adaptación vascular,

ó
od ier
copeptina, irisina, preptina metabolismo de la glucosa, función pulmonar y homeostasis de los líquidos46

ci
pr v
uc
re lse

Células
Linfocitos B Sintetizan IgA y otros anticuerpos dirigidos contra patógenos específicos
su E

Macrófagos 90% de las células en la leche materna; fagocitan microorganismos y matan bacterias en el intestino neonatal; producen
a de

lisozima, lactoferrina y complemento

Neutrófilos Fagocitan las bacterias en el tracto gastrointestinal neonatal
ib ad

Linfocitos T Fagocitosis contra organismos en el tracto gastrointestinal; movilizan otras defensas del huésped; los antígenos
oh ied

introducidos en el sistema respiratorio y/o gastrointestinal materno estimulan el desarrollo de anticuerpos en la leche
materna; la incorporación al tejido neonatal otorga inmunidad adquirida a corto plazo246
id
Pr op

Citocinas Modulan las funciones y la maduración del sistema inmunitario.

Proinflamatorio: interleucinas Mejora la inflamación
Pr

1-beta, 6, 8, 12; interferón Niveles más altos de interleucina 6 y niveles más bajos de interleucina 8/10 y TNF-α en el calostro después
gamma; TNF-α del nacimiento prematuro65
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los niveles de interleucina 8 disminuyen con las etapas de lactancia; no hay diferencia significativa de concentración entre
la leche materna de bebé prematuro y la de bebé a término346
Antiinflamatorio: interleucina 10; Suprime la función de los macrófagos, las células natural killer y las células T
factor de crecimiento tumoral beta

AGL, ácido graso libre; BPN, bajo peso al nacer; ECN, enterocolitis necrosante; Ig, inmunoglobulina; IgAs, inmunoglobulina A secretora; IMC, índice de masa corporal; PAF, factor de activación
plaquetaria; TNF-α, factor de necrosis tumoral alfa; UI, unidad internacional; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificada de Hamosh B. Bioactive factors in human milk. Pediatr Clin North Am. 2001;48:69.

extraído, conservado y administrado a un neonato sustancias protectoras que se ha demostrado pro-

con necesidades especiales177. La leche extraída tegen a los sistemas gastrointestinal y respiratorio.
debería etiquetarse cronológicamente para ser Las pautas clínicas para la alimentación por calos-
administrada a los bebés prematuros en la misma tro en la UCIN se presentan en el cuadro 18.2 295.
secuencia en que se recogió. De esta manera, el Administrar calostro en la cavidad oral del bebé
bebé prematuro recibe la alta concentración de prematuro estimula el desarrollo y la respuesta

C0090.indd 541 24/08/21 4:59 PM

542 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

CUADRO DIRECTRICES CLÍNICAS PARA LA CUADRO

18.2 ALIMENTACIÓN CON CALOSTRO EN LA UCIN 18.3 CUIDADO ORAL CON CALOSTRO146,295
• El calostro debería ser la primera alimentación recibida por el recién Enseñar a la madre la extracción manual y colocar el calostro en pequeños
nacido. recipientes de leche materna.
• El calostro se puede utilizar para una nutrición enteral mínima Utilizar calostro fresco si es posible; de lo contrario, se puede utilizar el
(alimentación trófica). calostro refrigerado/congelado.
• El calostro se puede administrar de forma segura en la orofaringe Utilizar el calostro siguiendo el orden en que fue extraído.
antes o durante una nutrición enteral mínima. Usando precauciones universales, saturar un hisopo de algodón estéril
• Alimentar exclusivamente con calostro durante los primeros 3 a 4 días; con calostro (unos 0,2 ml).
luego alternarlo con leche materna madura fresca (para proteger al Antes de la alimentación o durante los cuidados rutinarios si se encuentra
bebé de los organismos de la UCIN a través de la vía enteromamaria). en dieta absoluta: los padres/enfermera pintan la lengua, las encías
• Almacenar el calostro en recipientes pequeños, estériles y compatibles y las mejillas con calostro.
para alimentos que sean fáciles de reconocer en el refrigerador/ Documentar.
congelador.
• Numerar los contenedores de calostro según el orden de extracción;

a
alimentar al bebé siguiendo el orden de extracción.

nt
la incidencia de sepsis de inicio tardío, ECN y muerte,
• Diluir pequeñas gotas extraídas de calostro con 1 a 2 ml de agua
en una amplia cohorte de lactantes extremadamente

ve
estéril para que las gotas de calostro se eliminen del recipiente y/o
prematuros370. El cuadro 18.3 muestra un protocolo
para alcanzar el volumen de alimentación deseado. La dilución del
adaptado para el cuidado oral con calostro.

y
calostro no es necesaria por ninguna otra razón.
La ingesta enteral en el primer mes de vida

n
• No mezclar el calostro con fórmula o fortificante.
constituye el segundo periodo crítico, momento

ó
od ier
• La extracción del calostro puede ser facilitada por una combinación
en que se observan los beneficios enumerados en

ci
de extracción manual y uso de sacaleches.
la tabla 18.1 en lactantes prematuros de MBPN
pr v
uc
• Evitar la alimentación con fórmulas durante la introducción y el aumento
re lse

y EBPN en una proporción dependiente de la

del calostro. La fórmula puede ejercer de forma aislada un efecto perju-
dosis ingerida de leche humana295,337. La micro-
dicial sobre la integridad gastrointestinal durante este periodo crítico.
su E

flora normal que se encuentra en el tracto gastrointes-

tinal neonatal es la primera línea de defensa contra
a de

Modificado de Meier PP, Engstrom JL, Patel AL, et al. Improving the use of human milk
muchas bacterias patógenas. Tras el nacimiento, a lo
during and after the NICU stay. Clin Perinatol 2010;37:217.
primero que se expone el intestino neonatal es a la
ib ad

flora vaginal materna, y la colonización continúa

del sistema inmunitario propio del recién nacido. durante la 1.ª semana de edad con el desarrollo de
oh ied

En un estudio piloto de cinco bebés de extremadamen- un ambiente microbiano. La colonización del tracto
id

te bajo peso al nacer (EBPN) (peso medio al nacer de gastrointestinal de los neonatos prematuros enfermos
Pr op

657 g y edad gestacional media de 25,5 semanas), que se altera por el parto por cesárea, antibióticos, retraso
Pr

recibieron 0,2 ml de calostro oral cada 2 h durante en la alimentación enteral, separación de la madre e
48 h empezando a las 48 h de vida, se observó que ingreso en una UCIN. Con el amamantamiento o
el calostro era fácil de administrar, barato y bien tole- la administración de leche materna, que contiene
rado369. En 48 lactantes extremadamente prematuros tanto prebióticos como probióticos, la flora domi-
(<28 semanas de gestación), el calostro oral supuso nante la forman Bifidobacterium y Lactobacillus, que
un aumento de la cantidad de factores de protección suprimen a los patógenos. Se ha demostrado que la
inmune (es decir, inmunoglobulina secretora A y leche materna es eficaz para reducir la colonización
lactoferrina) y una inhibición de las citocinas proin- por Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter125. Además, las
flamatorias249. Otro estudio comparó la administra- vías paracelulares entre enterocitos en el intestino del
ción de calostro en el carrillo de lactantes de MBPN bebé prematuro están cerradas, inhibiendo así el paso
cada 2 h durante 48 h con el cuidado estándar en la de bacterias y toxinas desde la luz intestinal a la pared
UCIN. A las 48 y 96 h hubo un marcado cambio en intestinal. Cuando se administra a los bebés leche de
la microbiota oral entre los dos grupos408. El calostro fórmula, el crecimiento de las bifidobacterias es muy
orofaríngeo es seguro y se asocia con tasas más lento, y solo hay una décima parte de la concen-
altas de leche materna en la UCIN y tras el alta407. tración al final de la primera semana en comparación
Se está llevando a cabo un ensayo a 5 años, controlado con los bebés alimentados con leche materna. Duran-
aleatorizado, multicéntrico, doble ciego para evaluar la te este periodo crítico, incluso pequeñas cantidades
seguridad y eficacia de la leche materna orofaríngea en de fórmula interrumpen ambos procesos295.

C0090.indd 542 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 543
En la investigación hay resultados contradic- Estas hormonas, sin embargo, inhiben el inicio de la
torios sobre si se produce una reducción de la producción de leche materna en una cantidad signifi-
actividad antiinfecciosa con el uso de fortificantes cativa. Con el nacimiento del bebé, las hormonas del
de la leche materna. Estudios más antiguos mos- embarazo disminuyen abruptamente cuando se expulsa
traron que el fortificante no disminuye las propie- la placenta, lo que permite el inicio de la secreción de
dades antiinfecciosas de la leche materna179,246,389, leche. Se especula que la mamogénesis y la etapa I de
mientras que un estudio más reciente mostró que la lactogénesis pueden truncarse con el nacimiento
el fortificante de leche humana con hierro redujo la de bebés prematuros, sobre todo en bebés prematuros de
acción bacteriostática de la leche materna fortificada MBPN. Además, el parto por cesárea puede afectar a
contra E. coli, in vitro59. Si se usan fortificantes, se la etapa II de la lactogénesis, ya que afecta al equilibrio
recomienda vigilancia continuada389. hormonal estimulado por el trabajo de parto. El creci-
Otro periodo crítico de ingesta de leche huma- miento de los senos varía mucho durante el embarazo,
na para bebés prematuros es la cantidad total y no está claro cuánto tejido mamario es necesario
y/o la alimentación exclusiva con leche humana para conseguir una lactancia completa. Muchos otros
durante su estancia en la UCIN295. La investigación factores, aparte del tamaño de las mamas, afectan a la
muestra que los lactantes extremadamente prematuros producción de leche, como el estrés y la fatiga, que
(es decir, EBPN, MBPN) experimentan beneficios aumentan cuando nace un bebé prematuro.

a
nt
por la ingesta de leche humana enumerados en la Si una mujer aborta tan pronto como a la
tabla 18.1 basados en su ingesta total de leche huma- semana 16, sus pechos secretan calostro; por tan-

ve
na. Aquellos bebés con las dosis más altas resultan más to, las madres están preparadas para amamantar
beneficiados en sus resultados tanto a corto como a cualquier bebé viable245.

y
largo plazo28,388,389,396,454,455. Un estudio reciente El estrógeno y la progesterona funcionan como

n
sobre las prácticas de extracción entre madres de dos inhibidores de la producción real de leche porque in-

ó
od ier
UCIN129 encontró que solo el 50% de sus bebés hiben los receptores mamarios a la prolactina. Por
ci
recibía exclusivamente la leche de su propia madre tanto, la estimulación de la mama antes del parto no
pr v
uc
re lse

y que dos tercios de las madres tenían prácticas de crea leche, pero puede inducir contracciones uterinas
extracción inadecuadas (es decir, ≤6 veces al día)196. porque se libera oxitocina. Una vez que el bebé y la
su E

El objetivo de la extracción de leche materna placenta son expulsados, la estimulación del pezón se
es establecer un suministro completo de leche vuelve efectiva para la producción de leche.
a de

(≥500 ml/día) al final de las primeras 2 semanas Estimular el pezón mediante la succión del bebé
de vida del neonato189. Alcanzar un suministro origina un aumento de la liberación de prolactina
ib ad

completo de leche a los 14 días es el indicador más al torrente sanguíneo e induce la síntesis y libera-
fuerte en lactantes de MBPN de recibir leche mater- ción de oxitocina, que se inicia por estimulación del
oh ied

na de su propia madre al alta de UCIN188. pezón y otras vías sensoriales (fig. 18.1). La cantidad
id

Los bancos de leche materna (leche de donante) de prolactina está directamente relacionada con la
Pr op

se puede utilizar si la madre no puede o no está dis- cantidad y calidad del estímulo del pezón; debido a
Pr

puesta a proporcionar cantidades suficientes de leche que la prolactina estimula la síntesis y la secreción de
materna10,121. Los bancos de leche humana en Estados leche, los picos en los niveles de prolactina están rela-
Unidos tienen directrices rigurosas para las donacio- cionados con la cantidad de leche. Una disminución
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nes y se adhieren a estrictos controles de calidad10. en la calidad del estímulo provoca una reducción de
los picos de prolactina y, por tanto, una dis-
Lactancia normal minución en la producción de leche. Los estudios
muestran que las madres con sobrepeso/obesidad
El desarrollo mamario durante el embarazo es estimula- tienen una respuesta disminuida a la prolactina
do por hormonas luteinizantes y placentarias: lactógeno, durante la succión del bebé (p. ej., menos produc-
prolactina y gonadotropina coriónica315. La producción ción de leche) en la primera semana posparto359. En
de leche materna depende tanto de la mamogénesis un estudio reciente la prevalencia del retraso en la
como de la lactogénesis. La mamogénesis es el creci- producción de leche entre las madres obesas fue
miento y desarrollo del tejido glandular de la mama y la del 57,9% con un retraso de la «subida» de leche
diferenciación de las células secretoras epiteliales o lac- hasta el sexto día de vida350. Estas madres pueden
tocitos durante el embarazo181. El estrógeno estimula beneficiarse de un asesoramiento y apoyo más precoz
el crecimiento del sistema de recolección de leche sobre lactancia que les permitirá seguir amamantando
(ductal), mientras que la progesterona estimula el y evitará que sus bebés sufran una pérdida excesiva de
crecimiento del sistema de producción de leche. peso y se suplementen con leche de fórmula350,359,405.

C0090.indd 543 24/08/21 4:59 PM

544 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
Hipotálamo

Glándula hipofisaria

Prolactina Oxitocina

Célula Útero
mioepitelial

Conducto galactóforo

a
nt
ve
y
ó n
od ier
F I G U R A 1 8 . 1 Arco reflejo de eyección o reflejo de eyección. La succión del bebé estimula los mecanorreceptores del pezón y la aréola

ci
materna que envían los estímulos a lo largo de las vías nerviosas hasta el hipotálamo. La estimulación de la glándula hipofisaria posterior
pr v
uc
libera oxitocina que 1) estimula las células mioepiteliales de la mama para contraer y expulsar la leche y 2) estimula el útero para contraerse.
re lse

La estimulación de la glándula hipofisaria anterior libera prolactina, que es responsable de la producción de leche en los alvéolos mamarios.
(Modificada de Lawrence RA, Lawrence RM. Breast Feeding: A Guide for the Medical Profession. 5th ed. St Louis, MO: Mosby; 1999.)
su E
a de

La secreción adecuada de prolactina controla el VALORES PSICOLÓGICOS

mantenimiento de la producción de leche. Cuanto DE LA LACTANCIA MATERNA
ib ad

antes se amamante, más pronto se iniciará y se

establecerá el suministro de leche. Inicialmente, la La ventaja a corto plazo del amamantamiento es
oh ied

producción de leche es más constante porque el el contacto temprano madre-hijo. La postura de

nivel basal de prolactina es muy alto justo después frente de amamantamiento mejora este contacto.
Pr op

del nacimiento. El mantenimiento de la produc- En las primeras 1-2 h después del nacimiento, la
Pr

ción láctea depende de una estimulación adecuada succión y el contacto con la aréola materna por
de la mama y del vaciado de la leche de forma parte del bebé aumentan la atención de la madre
regular y frecuente. Para la segunda semana de a las necesidades de su bebé durante al menos
lactancia, el 92% de las madres de recién nacidos la primera semana de vida. Debido a que varios
a término sanos producirá al menos 440 ml/día de estudios muestran que la analgesia materna altera
leche materna para sus bebés221,222. Inicialmente, el comportamiento inicial del bebé para lactar, el
un recién nacido necesita mamar durante más tiempo comportamiento de la madre también puede verse
para estimular la producción y la eyección de la leche. alterado. El contacto temprano —ya sea para ama-
A medida que el bebé crece, la succión se vuelve más mantar o con otro objetivo físico— a veces debe
eficiente, y el bebé estimula eyecciones secuenciales retrasarse o modificarse en un neonato enfermo.
precoces durante la toma, acortando así la duración La prolactina y la oxitocina afectan al inicio
de esta. El establecimiento de un suministro generoso del comportamiento maternal y participan en el
de leche es fundamental en el mantenimiento a largo manejo del estrés en los seres humanos. Se ha
plazo. La investigación ha demostrado que en las demostrado que la oxitocina reduce la depresión y
madres que están separadas de sus bebés, bombear la ansiedad en las madres lactantes en comparación
ambos pechos simultáneamente estimula un mayor con las madres no lactantes282. Feldman y Eidelman
pico de prolactina con mayor producción de leche descubrieron que proporcionar leche materna sirve
que bombear un pecho cada vez206. para iniciar un proceso de vinculación mejor entre

C0090.indd 544 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 545
las madres y sus bebés prematuros al intervenir en Desarrollo neuroconductual en bebés
sistemas fisiológicos, conductuales y figurativos prematuros
(humor)126. La depresión materna medida por el
Beck Depression Inventory se redujo significati- El impacto positivo de la lactancia materna en el desa-
vamente cuando las madres proporcionaron más rrollo neuroconductual y cognitivo en lactantes se ha
del 75% de la nutrición de su bebé prematuro planteado durante varias décadas. Se han propuesto
con leche materna126. Dos estudios más recientes dos teorías para explicar el mejor desarrollo neuro-
también muestran que la lactancia materna está conductual: el contenido nutricional de la leche
asociada a un menor riesgo de depresión pos- materna que mejora el crecimiento neurológico,
parto que se mantiene durante los primeros 4 meses y el efecto de la lactancia materna en la relación
del periodo posparto175,423. madre-hijo que indirectamente apoya el desarro-
El efecto psicológico a largo plazo de la llo cognitivo. Sigue aumentando la evidencia que
lactancia sin restricciones para la madre es un demuestra los efectos positivos de la leche humana
estado de humor más estable como resultado sobre el bebé prematuro. La lactancia materna aumenta
de niveles elevados de prolactina, oxitocina y la capacidad de respuesta materna y se observan mayo-
endorfinas445, que mejoran los mecanismos de res niveles de sincronía entre las madres y los bebés
afrontamiento asociados con el cuidado de un

a
prematuros, lo que conduce a mejores resultados cog-

nt
nuevo miembro de la familia, disminuyendo nitivos. Un estudio realizado en 86 bebés prematuros
las respuestas estresantes maternas frente al con una edad gestacional media al nacer de 30 semanas

ve
estrés físico, intrapersonal o interpersonal164. y un peso medio al nacer de 1.300 g encontró que
Proporcionar su propia leche, incluyendo la la cantidad de leche materna proporcionada tuvo un

y
extracción y administración por sonda de leche impacto significativo en el neurodesarrollo del bebé

n
materna y la eventual alimentación al pecho, cuando se evaluó a las 37 semanas y a los 6 meses de

ó
od ier
mejora el apego materno y las conductas mater- edad corregida. Los bebés prematuros que recibie-
ci
nales164,216,427 y permite a la madre contribuir al ron más del 75% de su alimentación con leche
pr v
uc
cuidado de su bebé195 (v. cap. 29). La proximi-
re lse

materna demostraron un perfil de neurodesarrollo

dad de la madre y el bebé, así como la experiencia más maduro a las 37 semanas de edad corregida
su E

inicial del bebé al pecho, contribuye a la regulación y mayores habilidades mentales y psicomotoras
materna e infantil y al establecimiento de compor- a los 6 meses de edad corregida126. Un estudio
a de

tamientos innatos y lazos emocionales y sociales de cohortes observacional sobre la relación entre la
entre la madre y el bebé 429. Kavanaugh y cols. lactancia materna, el aumento de peso temprano y el
ib ad

describieron las recompensas que la lactancia neurodesarrollo dio lugar a una «aparente paradoja de
materna suponen para la madre de la siguiente la lactancia materna»377. En las cohortes estudiadas, solo
oh ied

manera216: el 16% y el 19% de los bebés muy prematuros fueron

• Saber que está proporcionando la nutrición amamantados al alta de la UCIN. En el seguimien-

Pr op

más saludable. to, el aumento del peso inicial de los lactantes

• Aumentar la cercanía entre ella y su bebé amamantados se caracterizó como «subóptimo»,

prematuro. pero sus resultados de neurodesarrollo fueron más
• Percibir la satisfacción y tranquilidad de su favorables que los de los bebés muy prematuros
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bebé prematuro durante la lactancia. que no fueron amamantados377.

• Comodidad para la madre.
• Vínculo tangible con su bebé prematuro.
Todos los médicos y enfermeras que ingresen FACILITAR UNA LACTANCIA
bebés en la UCIN deben educar, alentar, apoyar MATERNA EXITOSA
y ayudar a las madres que deseen amamantar a sus
bebés295,303. El uso del modelo madre canguro al Aunque la lactancia materna es una función nor-
nacer (v. cap. 5) y en la UCIN (v. cap. 13) facilita mal y natural, no es un reflejo, sino más bien
la iniciación temprana de la lactancia materna y una interacción e interdependencia muy compleja
aumenta la confianza materna, la competencia entre la madre y el bebé. Para tener éxito, la díada
y la duración de la lactancia materna. Si el bebé de lactancia materna debe sincronizar su compor-
es capaz de tomar alimento por vía oral, puede tamiento y fisiología y recibir apoyo de su entorno.
ser amamantado a partir a los 1.000 a 1.200 g y La lactancia materna retrasada puede tener tanto
alrededor de la semana 28 de edad gestacional éxito como la alimentación inmediata cuando 1) se
(v. cap. 13, tabla 13.2). han prevenido problemas, 2) la madre recibe apoyo

C0090.indd 545 24/08/21 4:59 PM

546 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
y estímulo para mantener su suministro de leche y pleto de la presión en los patrones de succión de la
3) todo el mundo es paciente y conoce cómo ense- SNN con la posibilidad de usarlo para monitorizar
ñar al bebé a mamar. Iniciar la lactancia materna las habilidades de succión de bebés prematuros158.
tan pronto como sea posible es importante para
prevenir problemas. Una evaluación exhaustiva de Succión nutritiva
la eficacia de la pareja lactante es importante para
conseguir una nutrición adecuada y una lactancia La succión nutritiva, utilizada por un bebé cuando
materna exitosa. Los proveedores de atención sanita- hay líquido o nutrición disponible, se caracteriza
ria con conocimientos en lactancia y los consultores por un patrón organizado y rítmico que tiene apro-
especializados en lactancia, cuando estén disponibles, ximadamente la mitad de la frecuencia de la SNN
pueden realizar estas evaluaciones348. Se ha demos- (es decir, uno por segundo). Durante la succión
trado que el desarrollo de un servicio de lactancia nutritiva cada extracción de leche es seguida de una
materna basado en evidencia y respetuoso con deglución refleja y de una breve pausa ocasional.
la madre, mejora drásticamente el volumen de leche En un neonato a término, las frecuencias de succión
materna disponible y prolonga la duración de la oscilan entre 40 y 60/min. La succión nutritiva propor-
provisión de leche para los bebés prematuros297. ciona al neonato un refuerzo positivo, lo que fomenta
un nivel constante de comportamiento. Una variedad

a
nt
Succión de factores afecta a la succión nutritiva, incluyendo la
anestesia materna y/o analgesia, la duración del trabajo

ve
La succión es un reflejo primitivo que aparece ya entre de parto, el tipo de parto, la edad gestacional, el peso al
las 15 y 16 semanas de gestación. Aunque los com- nacer, la edad (en horas), la gravedad de la enfermedad,

y
ponentes aislados de las conductas de alimentación el estado del bebé, el tipo de líquido, los trastornos del

n
(p. ej., buscar, succionar, tragar, reflejo de náusea) sistema nervioso central y las variaciones individuales*.

ó
od ier
están presentes al principio de la gestación, no se Aunque la succión nutritiva se asocia con una

ci
coordinan eficazmente durante la alimentación frecuencia cardíaca más rápida (cuando se alimenta
pr v
uc
re lse

con biberón antes de las semanas 32 a 34 de con biberón), se dispone de poca información sobre los
edad gestacional (v. cap. 13, tabla 13.2). El bebé requisitos energéticos de la succión nutr itiva.
su E

puede coordinar la succión y la deglución durante la Los hallazgos de un estudio sugieren que, durante
alimentación al pecho ya a partir de la semana 28 de la alimentación con biberón, los bebés prematuros
a de

gestación. En el bebé humano se desarrollan dos tipos gastan significativamente menos energía para chupar
distintos de succión: no nutritiva y nutritiva. el mismo volumen que los bebés a término202. La ali-
ib ad

mentación con biberón requiere más energía que

Succión no nutritiva la alimentación al pecho en todos los bebés202.
oh ied

Se han identificado dos patrones de succión nutri-

La succión no nutritiva (SNN) es una actividad tiva: succión continua y succión intermitente269. La
Pr op

de succión en la que no se administra líquido ni succión continua se produce al principio de la ali-

nutrición al bebé. Caracterizado por ráfagas breves
Pr

mentación con el biberón, cuando la succión es

de movimiento rápido, pausas y pocas degluciones, fuerte y continua durante al menos 30 s266,269.
la SNN tiene un efecto estabilizador sobre las res- La succión intermitente, una alternancia de ráfagas de
puestas fisiológicas (es decir, mejor oxigenación; com- succión con periodos de pausa/sin succión266,269,
portamiento más tranquilo y sosegado; disminución se produce primero durante la lactancia, seguida
de la tensión; aumento de la secreción de insulina y de una succión continua (con la eyección de leche
gastrina que puede estimular la digestión y el alma- materna)268,289. La respiración y la oxigenación
cenamiento de nutrientes, y una mejor preparación se ven más afectadas durante la succión continua
para la alimentación oral) (v. cap. 13). Debido a que que durante la succión intermitente428, incluso en
no hay bolo de líquido para tragar, la SNN resulta bebés a término quienes pueden presentar apnea y
en una alternancia de inspiración y espiración sin bradicardia con la alimentación265.
periodos apneicos regulares de la succión nutritiva. Con el aumento de la edad gestacional, la
Sin embargo, incluso en la SNN cuando es necesaria madurez y la experiencia se produce un incremento
la ingestión ocasional de saliva, hay una maduración pro- en el nivel de organización de la succión nutritiva†.
gresiva de la interacción deglución-respiración
empezando desde apnea central a apnea obstructiva y
hasta una respiración atenuada365. Se ha desarrollado *Referencias 49, 135, 241, 268, 278, 282, 283, 319, 342, 400.
un chupete con sensores para obtener un perfil com- †Referencias 135, 241, 268, 278, 282, 283, 319, 342, 400.

C0090.indd 546 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 547
Los patrones de succión prematuros presentan lactantes PEG incluyó incoordinación y patrones
una relación succión:respiración más alta (2:1 a 4:1) de succión disfuncionales. En comparación con los
que la proporción bien coordinada de los re- bebés prematuros sin DBP, aquellos con DBP tuvie-
cién nacidos a término (p. ej., 1:1)342. A las 32 a ron menos coordinación en la secuencia succión-
34 semanas de edad posconcepcional (EPC) hay un deglución-respiración (36% frente a 15%)98.
cambio en las ráfagas de succión (es decir, aumento en Un estudio aleatorizado sobre la introducción
el número de succiones, número de ráfagas de succión temprana de la alimentación oral (biberón) (p. ej.,
y en la presión; con disminución del tiempo entre las en las 48 h posteriores a la alimentación por sonda)
ráfagas de succión). Esta maduración del desarrollo encontró lo siguiente400:
permite que la succión nutritiva lleve menos tiempo • El tiempo de transición hasta la alimentación com-
y sea menos agotadora. Para los bebés con dificultades pleta oral fue significativamente más corto.
de alimentación o un bebé prematuro que no está • La alimentación oral se introdujo 2,6 semanas antes.
progresando como se esperaba en la capacidad para ali- • La alimentación oral total se logró a una edad pos-
mentarse, hay un instrumento cuantitativo, el Medoff- menstrual (EPM) más temprana (p. ej., el 54% de
Cooper Nutritive Sucking Apparatus (M-CNSA), los lactantes de 33 semanas-EPM frente al 12,5%
que proporciona un registro continuo de la presión ne- de los bebés del grupo de control).
gativa generada durante 5 min de alimentación • La ganancia de peso y los pesos al alta fueron

a
nt
evaluada. El M-CNSA ayuda a la evaluación clínica, similares en ambos grupos.
ya que mide objetivamente los parámetros de succión • Los episodios de bradicardia y desaturaciones

ve
nutritiva y mejora la toma de decisiones clínicas461. relacionadas con la alimentación fueron similares
La succión nutritiva requiere coordinación entre en ambos grupos.

y
succionar, tragar y respirar. Durante las ráfagas • El grupo de alimentación temprana fue dado de

n
de succión coordinadas, el proceso de succión- alta 10 días antes que el grupo de control.

ó
od ier
deglución-respiración se produce con un patrón En este estudio y otros, los investigadores postulan
ci
secuencial de 1 s:1 s:1 s. Investigaciones recientes que las oportunidades de alimentación en bebés
pr v
uc
re lse

han encontrado patrones altamente variables sobre pequeños les proporcionan práctica y experien-
el proceso de succión-deglución-respiración que cias que les permiten desarrollar sus habilidades
van desde 1:1:1 a 12:1:14382,383. La falta de una
su E

motoras orales y la coordinación a la hora de

relación coordinada 1:1:1 contribuye a la apnea de succionar-tragar-respirar133,276,400.
a de

un bebé prematuro durante la alimentación, una La succión nutritiva humana se compone de cin-
protección refleja de la vía respiratoria268,348,365,428. co procesos separados pero interrelacionados: bús-
ib ad

Aunque la succión-deglución se logra en la semana 32 queda, orientación, succión, extracción y deglución

de gestación284, la respiración todavía puede no estar (fig. 18.2)40. La búsqueda, mediante la estimulación tác-
oh ied

bien coordinada, por lo que el bebé prematuro puede til de la cara y los labios del bebé, provoca que la cabeza
id

desarrollar episodios apneicos con la alimentación por se gire hacia el estímulo. La estimulación del centro del
Pr op

biberón348,365,428. Con el aumento de la EPC y la madu- labio inferior permite al bebé el agarre al avanzar hacia
Pr

rez neuromuscular, se produce la coordinación consistente adelante extendiendo la lengua, envolviendo el pezón
de la succión-deglución-respiración (con alimentación y la aréola, y enganchándose, en lugar de girar la cabeza
con biberón) entre las semanas 35-37 EPC135. hacia un lado. La orientación, o el enganche, se produce
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Recientemente se han estudiado los patrones de cuando el bebé con la lengua envuelve y transforma el
succión de bebés a término, prematuros y prema- pezón y la aréola en una tetina alargada y la comprime
turos con displasia broncopulmonar (DBP). Todos contra el paladar duro (fig. 18.3).
los bebés a término tenían un patrón de succión La succión, la aplicación de presión negativa en la boca
normal poco después del nacimiento, pero se del bebé con descenso de la lengua/mandíbula, alarga
encontró que la alimentación con biberón con- el pezón y transfiere la leche desde la mama116,304,357.
tribuyó a la succión arrítmica durante un periodo Al comienzo de la toma, una succión fuerte estira y
de 10 semanas después del nacimiento96. Se obser- da forma al pezón, pero solo se necesita una succión
vó que los bebés prematuros pequeños para la edad moderada para mantener una sujeción adecuada del
gestacional (PEG) desarrollaron patrones de succión pezón60. Durante la toma, las ráfagas ocasionales de suc-
normales más tarde que los bebés prematuros adecua- ción permiten extraer la leche. La expresión de la leche
dos para la edad gestacional (AEG); al equivalente se produce cuando se aplica presión negativa sobre el
a término, ningún bebé PEG y el 38% de los pecho con el cierre de la mandíbula que comprime los
bebés prematuros AEG tenían comportamien- conductos galactóforos, enlenteciendo o deteniendo el
tos de succión normales97. La succión anormal en los flujo de leche para poder deglutir y respirar de forma

C0090.indd 547 24/08/21 4:59 PM

548 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

A B

a
nt
ve
y
ó n
od ier
ci
pr v
uc
re lse

C
FI G U R A 1 8 .2 Succión normal. A, A medida que el bebé agarra el pecho, la lengua se mueve hacia adelante para envolver el pezón. B, El
su E

pezón y la aréola se mueven hacia el paladar mientras la glotis aún permite respirar. C, La lengua se mueve a lo largo del pezón, presionándolo
a de

contra el paladar duro y creando presión. Los conductos situados debajo de la aréola son ordeñados y comienza el flujo de leche como resultado
del movimiento peristáltico de la lengua. La glotis se cierra. Se inicia la deglución. (Tomada de Lawrence RA, Lawrence RM. Breast Feeding:
ib ad

A Guide for the Medical Profession. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.)
oh ied

segura116,141,357 (fig. 18.4). Los labios deben estar ever- Estudios ecográficos145 en los bebés a término
id

tidos para crear un sellado. alimentados al pecho muestran 1) una elongación

Pr op

La deglución de la leche se produce con el movi- dos veces mayor que el tamaño del pezón materno
miento peristáltico de la faringe posterior (deglución en reposo358; 2) la formación de un sellado pasivo
Pr

refleja) y la propulsión de la leche hacia el esófago. mediante la cavidad bucal del neonato358; 3) eyección
Estos movimientos peristálticos coordinan la succión de leche coincidiendo con el movimiento descen-
y la deglución para que los lactantes no se ahoguen, dente de la lengua y la mandíbula, creando presión
a menos que el reflejo de eyección sea excesivo. La negativa mediante el ensanchamiento de la cavidad
ingestión de leche también inhibe la respiración oral358; 4) múltiples eyecciones de leche durante el
(protegiendo así la vía respiratoria), e inicia de forma amamantamiento que pueden no ser percibidas por
refleja el ciclo de extracción mediante los movimien- la madre358, y 5) características de la eyección de
tos de la mandíbula y la lengua. Por tanto, la succión nu- leche que son consistentes entre las mujeres durante
tritiva es principalmente la expresión y la deglución diferentes tomas y sesiones de extracción,138 así como
de la leche. Durante la toma al pecho, se succiona lo en lactancias consecutivas139.
suficiente como para mantener el pezón en la posi- También se ha demostrado que las tetinas arti-
ción adecuada, incluso durante la fase de expresión ficiales varían en su tasa de flujo de leche262,264,266.
de la succión. El amamantamiento es un sistema El tamaño del agujero de la tetina, más que el tipo
regulado por el bebé; el flujo de leche depende de tetina262,267, se ha encontrado que es el princi-
de la succión activa por parte del bebé. Cuando pal determinante de la variabilidad en el flujo de
un bebé se detiene para recuperar la estabilidad leche264. Con una tetina artificial, el líquido fluye
fisiológica, el flujo de leche del pecho cesa. hacia la orofaringe posterior por gravedad (fig. 18.5).

C0090.indd 548 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 549
Las tetinas artificiales y los biberones son sistemas agujeros de las pezoneras con sus lenguas con un
regulados por gravedad que requieren que el bebé movimiento de empuje. Las tetinas ortodóncicas
inhiba activamente el flujo de leche para permitir la consiguen en algunos bebés una estabilidad fisiológi-
deglución y la respiración. En un intento de regular ca y una alimentación más eficaz109. Un estudio que
el flujo de leche y evitar la asfixia o la náusea, comparó la lactancia materna y la alimentación con
los bebés pueden apretar sus mandíbulas u obstruir los biberón con dos sistemas de administración (bibe-
rones/tetinas de paredes blandas y rígidas) encontró
una mejor coordinación de la succión-deglución-
respiración, una mejor saturación de oxígeno y un
patrón de alimentación más parecido a la lactancia
materna cuando se utilizó el sistema de paredes
blandas155.
Un ECA sobre una nueva tetina que solo permite
que la leche fluya cuando el bebé prematuro ejerce
vacío mostró que con su uso la duración de la estancia
en la UCIN fue más corta, y los bebés necesitaron
menos fórmula al alta399. Un estudio más reciente

a
nt
con la nueva tetina encontró que los movimientos
de la lengua eran los mismos que los realizados con la

ve
lactancia materna, con un mayor volumen de ingesta
de leche mientras se realizaba un vacío intrabucal

y
que era inferior a la presión utilizada en la lactancia

n
materna144. Con más investigaciones, este sistema

ó
FI G URA 1 8 . 3 Respuesta de agarre. En respuesta a la estimulación del labio
od ier
podría utilizarse para proporcionar alimentación oral
ci
inferior del bebé con el pezón, la boca se abre de par en par. Esta respuesta se
suplementaria cuando la madre del bebé prematuro
pr v
uc
ha llamado reflejo de búsqueda oral. Es parte del reflejo de búsqueda perioral.
re lse

(Tomada de Righard L, Alde MO. Sucking technique and its effect on success of no esté disponible y podría ayudar al bebé prematu-
breastfeeding, Birth. 1992;19:185; Lawrence RA, Lawrence RM. Breast Feeding: ro a aprender la dinámica de succión necesaria para
su E

A Guide for the Medical Profession. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.) conseguir una lactancia materna exitosa144.
a de
ib ad

Alvéolos (aumentado)
Unidad contráctil
oh ied
id
Pr op

Conducto galactóforo
Pr
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Célula mioepitelial
Aréola

Pezón

Apertura del pezón

Alvéolo (acino)

Grasa mamaria lactífera

F I G U R A 1 8 . 4 Estructura del pecho humano durante la lactancia basada en hallazgos ecográficos. (Dibujo adaptado de Ramsey DT,
Kent JC, Hartmann RA, et al. Anatomy of the lactating breast redefined with ultrasound imaging. J Anat. 2005;206:525. Con permiso de
Wiley-Blackwell Publishing.)

C0090.indd 549 24/08/21 4:59 PM

550 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
las madres produjo menos de 440 ml/día entre los
días 14 y 28221. La evaluación del suministro de leche
es esencial para ayudar a las madres a corregir el
bajo suministro al principio de la lactancia y para
prevenir el cese temprano de la lactancia materna.
El suministro inadecuado de leche, un proble-
ma importante tanto para la madre como para el
bebé, es la razón más comúnmente citada para la
interrupción de la lactancia materna en la UCIN
y después del alta57,185,215,287,452. Predictores de la
percepción materna de suministro inadecuado de
leche entre las semanas 8 y 12 después del parto (tras
parto prematuro) incluyen suministro inadecuado
de leche a las 6 semanas después del parto, desem-
pleo y alta hospitalaria infantil después del día 42
tras el parto185. Al principio, algunos recién naci-
dos con necesidades especiales son incapaces de

a
FI G URA 1 8 . 5 Tetina artificial. Bebé succionando de una tetina artificial, que

nt
llena la boca y por tanto impide la acción de la lengua y proporciona flujo sin mamar. En esta situación frecuente, el punto más
importante es conseguir el establecimiento de

ve
necesidad de que haya movimientos de la lengua. El flujo se produce incluso
aunque los labios no estén apretados alrededor del centro de goma. (Tomada de un suministro adecuado de leche sin la ayuda
Lawrence RA, Lawrence RM. Breast Feeding: A Guide for the Medical Profession. del neonato184,295 (tabla 18.3). Las madres pre-

y
8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.) término tienen tres veces más probabilidades de

n
tener un suministro inadecuado de leche a las 6

ó
od ier
semanas que las madres a término184. Debido a
ci que el bajo volumen de leche en la primera sema-
pr v
PREVENCIÓN
uc
re lse

DE LOS PROBLEMAS na de vida está relacionado con la persistencia de

DE LA LACTANCIA MATERNA una baja producción184, desarrollar un programa
su E

muy temprano de educación y apoyo a la madre

Los problemas con la lactancia materna pueden la ayudará a establecer un suministro temprano
a de

darse en la madre, en el neonato o pueden surgir de leche y a prevenir el bajo volumen de leche.
por una combinación de problemas en la díada. Iniciar, establecer y mantener el suministro de
ib ad

La falta de información sobre problemas comunes leche debe lograrse mecánicamente cuando el bebé
en las primeras semanas de lactancia materna es no puede amamantar. Dado que la producción de
oh ied

un motivo común de su fracaso108,410. En estudios leche depende de una expresión adecuada y fre-
id

descriptivos que abordaron los problemas de la cuente, la educación materna es la clave para esta-
Pr op

lactancia materna, las madres identificaron con blecer un suministro adecuado (v. tabla 18.3). Se
frecuencia preocupaciones relacionadas con el
Pr

debería alentar a las madres a que proporcionen su

dolor de pezones, molestias en las mamas y un leche a sus bebés con problemas y deberían recibir
suministro inadecuado de leche57,108. Deberían educación sobre los beneficios que la alimentación
prevenirse los problemas de lactancia materna. con leche materna supone para su frágil bebé, de
Para resolver un problema de lactancia materna, se modo que sean capaces de tomar una decisión
debe observar a la madre alimentando al bebé. informada y elegir en consecuencia288,297,303,410.
Hay disponible un vídeo centrado en los padres sobre
Problemas maternales la importancia de la leche humana y los conocimientos
científicos que apoyan a la leche materna como la
SUMINISTRO INADECUADO DE LECHE mejor fuente de nutrición378.
Un suministro inadecuado de leche es la pro- La madre que quiere o está dispuesta a amamantar
ducción de menos de 440 ml/día en el día 11 de debe ser instruida sobre cómo iniciar y mantener un
lactancia221,222. El suministro de leche materna en las suministro de leche hasta que el bebé pueda mamar
primeras 4 semanas después del nacimiento en lactan- del pecho. En general, la instrucción incluye informa-
tes a término sanos muestra con elevada frecuencia ción sobre la extracción, que se individualiza confor-
la existencia de una producción inadecuada de leche: me a la situación de la madre. Se debería fomentar
1) dos tercios de las madres produjeron menos de manera precoz y regular la producción de leche
de 440 ml/día entre los días 11 y 13, y 2) un tercio de mediante bombeo para 1) recoger el calostro,

C0090.indd 550 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 551
TA BL A FACTO RES CL AVE QUE INFL UY EN EN LA P RO D U CCIÓ N D E LECH E M AT ERNA
18.3 Y EN EL ÉXITO DE L A L ACTAN CIA M AT ERNA D EL BEBÉ PREM AT U RO
Mejora Reduce Comentarios
Contacto temprano piel con piel Separación inmediata al nacer, retraso Si es posible, iniciar en las primeras 1-2 h tras el nacimiento
con independencia del método en el inicio de la extracción (asociado (primera hora después del nacimiento para las madres de bebés
de parto172,242; inicio temprano con el parto por cesárea, el sexo prematuros de MBPN)329; bombear ambos pechos simultáneamente
de la extracción329, preferentemente masculino, la edad gestacional más alta se asocia con niveles más altos de prolactina, de producción láctea,
con un extractor de doble bomba al nacer, el malestar psicológico materno de concentración de grasa y preferencia materna206,295
y masaje mamario206,412 y la experiencia previa en UCIN)196 Proporcionar recipientes para almacenar la leche de cada sesión
o de la alimentación al pecho45,313 de extracción295
Extracción frecuente de leche No extraer con frecuencia o el vaciado 5-8 expresiones/día (cada 3-4 h)188,412: duración de la extracción
con vaciado completo de pechos incompleto de los pechos >100 min/día (unos 15-20 min con sistema de doble bomba);
en cada sesión máximo intervalo sin extracción <6 h
Mantener un registro de extracciones412
Un sitio web protegido por contraseña con material educativo

a
y la posibilidad de hacer un seguimiento de los volúmenes extraídos

nt
involucra activamente a las madres36

ve
Descanso, relajación y manejo Fatiga, ansiedad, estrés (es decir, Relación inversa entre las puntuaciones de ansiedad materna
del estrés (v. caps. 29 y 30) enfermedad materna; estrés, ruido y el volumen de leche en las madres de bebés prematuros;

y
y falta de privacidad en la UCIN; regreso sueño ininterrumpido durante al menos 6 h245,445

n
al trabajo; más compromisos dentro Intimidad para la extracción: el 55% de las madres prefirieron

ó
od ier
y fuera del hogar; rechazo de la madre extraer en casa para mayor privacidad; más madres lo hicieron

ci
a amamantar)45,313 en la habitación unifamiliar de su bebé prematuro110
pr v
uc
Nutrición adecuada Nutrición inadecuada Al menos el 60% de las raciones diarias recomendadas produce leche
re lse

de cantidad y calidad adecuadas para promover el crecimiento infantil68

su E

Medicamentos
a de

Uso de galactogogos51 Bromocriptina, antihistamínicos, El conocimiento del uso de medicamentos maternos permite
ib ad

(metoclopramida, oxitocina, anticonceptivos orales (especialmente un asesoramiento eficaz

reserpina, fenotiazinas, la combinación de estrógeno Más madres dependientes del extractor lograron un aumento
oh ied

domperidona167) y progesterona) del 50% en el volumen de leche extraída con el uso de domperidona20
id
Pr op

Hierbas
Pr

Alholva (fenogreco) Dos o tres cápsulas dos o tres veces al día; diarrea materna;
disminuye la glucosa en sangre; puede aumentar los síntomas
del asma; olor a jarabe de arce del sudor, la orina y la leche; cólico173
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Menos pérdida de peso y mayor volumen de leche a los 3 días

de vida en bebés cuyas madres tomaron alholva436
Retroalimentación positiva a la Empeoramiento del estado de salud Las madres explican sentirse recompensadas por el crecimiento
madre con respecto al crecimiento del bebé del bebé mientras recibe la leche materna extraída por sonda287
del bebé63; mejoría del estado Las madres continúan proporcionando leche materna cuando
de salud del bebé el bebé prematuro tiene un buen ritmo de crecimiento63
Educar a las madres sobre La madre cree que la fortificación Los padres entienden cómo cambia la leche materna
la fortificación y por qué es necesaria de su leche es necesaria porque su leche y las necesidades especiales de los bebés prematuros
para los bebés prematuros no es «suficientemente buena» en el crecimiento
Contacto piel con piel (modelo Separación de los padres Refuerzo materno de la lactancia, comportamientos maternos,
madre canguro)86,248,412 confianza y apego; asegurar la exposición materna a patógenos
en la UCIN en la UCIN para que se estimule su sistema inmunitario y así produzca
anticuerpos específicos ambientales que se transmiten en la leche
materna y protegen al bebé prematuro
(Continúa)

C0090.indd 551 24/08/21 4:59 PM

552 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A FACTO RES CL AVE QUE INFL UYE N EN LA PRO D U CCIÓ N D E LECH E M AT ERNA
18.3 Y EN EL ÉXITO DE L A L ACTANCIA M ATHierbas
ERNA D EL BEBÉ PREM AT U RO (cont.)
Información educativa No hay información verbal o escrita Decisión sobre el tipo de extractor, frecuencia; instrucciones escritas
(p. ej., video, folleto) fácilmente para los padres; opiniones y consejos sobre la recolección y el almacenamiento según protocolo UCIN;
accesible tanto para madres como contradictorios sobre la lactancia información sobre el descanso materno, la ingesta de líquidos y la
para padres73,406,412,422 de bebés materna288,295 nutrición. Efectos positivos de la lactancia materna, ventajas de la
prematuros dentro de las primeras leche humana para el bebé prematuro; cómo interpretar las señales
24 h después del nacimiento422 y comportamientos del lactante245,317
Profesionales encargados Proveedores de atención sanitaria La prevención de los problemas maternos (p. ej., una producción
de proporcionar cuidados que no apoyen y/o asesoramiento inadecuada45, pezones doloridos45, ingurgitación)29 a través
con conocimientos (p. ej., enfermeras e información inconsistentes; hay de la autoeducación y la interacción profesional y la educación mejora
de atención primaria, especialistas disparidad entre las rutinas de la UCIN el éxito y evita la interrupción de la lactancia materna
en lactancia, médicos, grupos y las necesidades de los padres
de apoyo) que educan, apoyan
y ayudan73,132 a través de consejos

a
prácticos y coherentes248,288,295

nt
Iniciación de la lactancia materna Inicio de la alimentación con biberón La lactancia materna al pecho temprana es menos estresante
al pecho antes de la alimentación antes de amamantar45 que la alimentación con biberón precoz135,285-287,289,471 debido

ve
con biberón Tamaño pequeño, fragilidad, a la diferencia en los patrones de succión y respiración; durante
complicaciones médicas del bebé la alimentación con biberón, los bebés prematuros alternan ráfagas

y
prematuro313 cortas de succión con la respiración y no respiran durante las ráfagas

n
de succión; durante la alimentación al pecho, la respiración

ó
od ier
se integra dentro de las ráfagas de succión286
ci
pr v
La doble pesada (es decir, pesar antes y después de amamantar,
uc
re lse

con diferencias de peso que representan la ingesta de leche

[1 g = 1 ml]) utilizando básculas electrónicas es un método fiable
su E

para documentar la ingesta de leche en lactantes prematuros291,295

Para problemas específicos, se puede maximizar la ingesta de leche
a de

mediante el uso de dispositivos de apoyo a la lactancia (es decir,

pezoneras; relactadores) y/o estimulación con sacaleches de la
ib ad

mama opuesta durante la alimentación del bebé245,287,295

oh ied

Horarios simultáneos de Para gemelos o más hijos: introducir la alimentación simultánea

alimentación y cuidado si hay tan pronto como sea posible, fomentar la independencia materna
id
Pr op

partos múltiples (v. cap. 13) con sugerencias de posición, medidas de comodidad, experimentar
y verbalizar lo que la madre necesita o quiere318
Pr

Necesidad de privacidad, sacar a los bebés de la UCIN, alojamiento

conjunto con el padre para ayudar con el cuidado y la alimentación318
Dispositivos de apoyo a la lactancia y/o estimulación de la mama
opuesta con extractor durante la alimentación del lactante388

MBPN, muy bajo peso al nacer; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales.
Modificada de Schanler R, Hurst N. Human milk for the hospitalized preterm infant. Semin Perinatol. 1994;18:476.

que es rico en propiedades antiinfecciosas; bombeo, mientras el apoyo y el estímulo están

2) aliviar la ingurgitación inicial asociada a la falta fácilmente disponibles.
de estimulación regular y mantener el estímulo
continuo para producir leche; 3) proporcionar MOLESTIAS EN EL PECHO
nutrición de calidad para el recién nacido, y Los problemas maternos incluyen ingurgitación,
4) aliviar las preocupaciones sobre el volumen dis- pezones dolorosos y pezones agrietados. Una
ponible una vez que el bebé comienza a mamar. primípara tiene un alto riesgo de desarrollar ingur-
El periodo posparto temprano en el hospital es gitaciones. El vaciado frecuente de la mama es la
el momento óptimo para enseñar métodos de mejor prevención.

C0090.indd 552 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 553
La ingurgitación que ocurre en el periodo
posparto temprano se caracteriza por hinchazón
general de las mamas, habitualmente de ambos
senos, en una mujer sana y afebril. Un poco de
congestión es normal. La ingurgitación areolar blo-
quea el pezón y dificulta el agarre del bebé a la aréola.
El masaje suave de las mamas y la extracción
manual de una pequeña cantidad de leche ablan-
dan la aréola permitiendo que el bebé sea capaz
de agarrarse. Cuando el tamaño de los senos y las
aréolas aumenta excesivamente y se hacen dolorosos,
el objetivo del manejo es conseguir que la madre
se sienta confortable para que la lactancia pueda
continuar. La sujeción de los senos es crucial, por
lo que la madre debería usar un sujetador de su
talla, pero ajustable, las 24 h del día245. La aplica-
ción de compresas frías entre tomas disminuye el

a
nt
dolor y la hinchazón. También se pueden recetar
analgésicos. En un estudio reciente, la aplicación

ve
de compresas a base de hierbas alivió el dolor de
la congestión mejor que las compresas calientes223.

y
Aplicar calor (compresas o ducha caliente) y

n
extraer un poco de leche antes de alimentar ayuda

ó
od ier
a iniciar el flujo de leche. Un bebé que lacte, una

ci
extracción manual o un sacaleches eficaz ayudan
pr v
uc
re lse

a iniciar y mantener el flujo de leche. El masaje F I G U R A 1 8 . 6 Posicionamiento adecuado para amamantar al bebé barriga
mamario antes y durante el bombeo/alimentación de con barriga frente a la madre.
su E

la mama también facilita el flujo de leche. El masaje

mamario terapéutico en lactancia es eficaz para reducir
a de

el dolor mamario de la ingurgitación y para el manejo dolor en los pezones y eventualmente grietas. La
de episodios futuros469. prevención y el tratamiento implican informar a
ib ad

No se recomienda la estimulación prenatal del la madre sobre el posicionamiento adecuado del

pezón estirándolo o rodándolo (para endurecerlo bebé frente a la madre, mirando directamente al
oh ied

para la lactancia materna) debido a la posibilidad de pecho, barriga contra barriga (fig. 18.6). Cambiar
id

iniciar contracciones uterinas y parto prematuro245. la posición del bebé en el pezón en las diferentes
Pr op

El dolor en el pezón se produce en el séptimo tomas resulta útil.

día posparto en el 9,6% de las mujeres lactantes, Colocar al bebé correctamente en la mama
siendo la primiparidad un factor predisponente. ayuda a prevenir los pezones doloridos. Hay tres
Las causas del dolor en el pezón incluyen 1) posicio- posiciones comunes que se pueden utilizar en la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

namiento y agarre inadecuados (72,3%); 2) anquilo- lactancia materna: posición de cuna (v. fig. 18.6),
glosia (lengua anclada) (23,2%), y sobreproducción posición de balón de rugby (fig. 18.7) y tumbada.
láctea (4,4%)352. Otras causas del dolor en el pezón Inicialmente, el agarre de cuna o de balón de rugby
incluyen infección, pezones planos/invertidos, mastitis, permite un mayor control para que la madre y el
vasoespasmo y anomalía palatal neonatal220. Con un bebé aprendan a amamantar. La lactancia materna en
reconocimiento rápido e intervenciones apropiadas, la posición tumbada se vuelve más fácil una vez que
la recuperación se produce en un plazo de 2 semanas y se desarrollan técnicas de enganche.
no reduce las tasas de lactancia materna exclusiva352. El cuidado del pezón consiste en mantener
La lactancia materna no debería ser dolorosa. los pezones limpios y secos. El agua sola (sin jabón
Cuando lo es, el problema suele ser un enganche ni alcohol) es todo lo que hace falta para mantener
incorrecto. Los pezones doloridos son otra fuente los pezones limpios. Secar bien los pezones, no usar
de molestia y preocupación importante para la nueva protectores de lactancia de plástico y exponer los
madre. El sacaleches o el agarre inicial del pezón por pezones al aire y al calor seco (luz solar, bombilla,
el bebé pueden resultar incómodos. Sin embargo, sauna o bajo un secador de pelo) son reconfortantes.
el mal posicionamiento del bebé puede causar El uso de pomadas puede ser útil, especialmente

C0090.indd 553 24/08/21 4:59 PM

554 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
ma/piel brillante o piel descamada en el pezón/
aréola307. Un factor de riesgo significativo para las
infecciones por hongos en el pecho y la candidiasis
oral en el bebé es el uso de biberones en el posparto
temprano236. En un estudio, la infección por hongos
se asoció con el cese de la lactancia materna (en el
65% de las madres infectadas) a las 9 semanas después
del parto debido al dolor durante las tomas307.
Otra causa reconocida del dolor del pezón es el
fenómeno de Raynaud del pezón, que a menudo se
diagnostica erróneamente y se trata como una infec-
ción por hongos13. El 20% de las mujeres en edad fértil
pueden tener el fenómeno de Raynaud y los síntomas
se ven exacerbados por las temperaturas frías13. El
fenómeno de Raynaud en la mama, asociado con
un historial de cirugía mamaria, se caracteriza
por dolor extremo o severo en el pezón durante

a
nt
la lactancia materna; blanqueamiento del pezón,
cianosis o eritema, y acompañando dolor palpi-

ve
tante, ardor y parestesia. El tratamiento incluye
1) prevenir y/o disminuir la exposición al frío y al estrés

y
emocional, 2) evitar medicamentos vasoconstrictores

n
(p. ej., nicotina), 3) usar nifedipino por sus efectos

ó
FI G URA 1 8 . 7 Posición de amamantamiento en balón de rugby. Se pueden
od ier
vasodilatadores (v. tabla 18.7) y 4) incluir aceite de

ci
utilizar almohadas para el apoyo.
pescado y aceite de onagra por la noche en la dieta
pr v
uc
de la madre245. Si la madre no tiene Raynaud en
re lse

en climas secos. Si se utilizan, se debe masajear los dedos de la mano y del pie, es poco probable
su E

suavemente una pequeña cantidad (es decir, una que lo tenga de la mama.
gota) en el pezón después de la toma. La lanolina En el pasado, las pezoneras no se recomenda-
a de

purificada (si no hay alergia a la lana), pomada ban por su incomodidad para la madre, la con-
con vitamina A y D o vitamina E se pueden fusión generada en el bebé y la disminución de
ib ad

utilizar para tratar, pero no para prevenir, el dolor producción de leche en un 50%. Las pezoneras
del pezón. Un ECA que comparó el uso de apósitos modernas ultrafinas concentran la presión de suc-
oh ied

de hidrogel con pomada de lanolina en la preven- ción del bebé inmaduro (prematuro o prematuro
id

ción y tratamiento de pezones doloridos encontró tardío) en el túnel de la pezonera, estimulan el

Pr op

una mayor reducción en el dolor, sin infecciones, flujo de leche y el vaciado de la leche291,295. Se ha
y una interrupción más temprana del tratamiento en
Pr

encontrado que el uso de pezoneras de silicona

el grupo de apósitos de hidrogel105. Un ECA más es una herramienta útil en el tratamiento de los
reciente encontró satisfacción materna con el uso pezones doloridos y problemas de enganche y
de lanolina, pero su uso no redujo el dolor de pezón una técnica que hace de puente para la lactancia
ni mejoró los resultados de la lactancia materna200. materna directa410. Un estudio mostró que, en bebés
Combinar el tratamiento con leche materna y una prematuros, el uso de pezoneras aumentó la ingesta
concha de lactancia fue más eficaz que usar lanolina de leche materna y promovió una mayor duración de
para el trauma y el dolor del pezón450. La revisión más la lactancia materna290. Aunque el uso de pezoneras
reciente de Cochrane afirma que no aplicar nada en se asocia con presiones de vacío intraorales más débi-
los pezones dolorosos o el tratamiento con leche les, la fuerza del vacío no se asoció con la ingesta de
materna extraída (LME) puede ser igual o más leche, más bien la ingesta de leche fue mayor como
beneficioso que las pomadas como la lanolina103. consecuencia de una succión más prolongada142. La
El dolor grave y/o persistente del pezón puede extracción de leche después del uso de pezoneras
estar causado por una infección bacteriana o por es necesaria para vaciar la leche restante, mante-
hongos, y debe tratarse de forma temprana. La ner un suministro adecuado de leche y obtener
infección por hongos en la mama (tabla 18.4) se leche para la alimentación suplementaria297,410. Las
manifiesta como una sensación de ardor en los pezoneras también son útiles si el pezón de la madre es
pezones, dolor punzante en toda la mama y ede- demasiado grande para la boca de su bebé. El uso de

C0090.indd 554 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 555
TA BL A
18.4 COMPLICACIONES PERINATALES Y LACTANCIA MATERNA
Amamantar
Complicaciones Sí No Comentarios
Complicaciones maternas
Parto por cesárea X La anestesia regional permite el contacto y la alimentación en la sala de recuperación.
Los medicamentos para el dolor es mejor administrarlos después de la alimentación,
así los niveles alcanzan su punto máximo antes de la siguiente alimentación
El uso del extractor de leche (presión de ∼150 mmHg) acelera el inicio de la lactancia,
aumenta el suministro de leche durante el día y mejora la confianza materna478
Hipertensión inducida por el embarazo X Se puede dar a luz bebés prematuros o pequeños para la edad gestacional, siendo
necesario retrasar la lactancia materna y utilizar sacaleches. Los medicamentos maternos
pueden afectar al lactante (v. tabla 18.7)

a
Trombosis venosa y embolia pulmonar X Dependiendo de la capacidad de la madre; se pueden utilizar materiales radiactivos para

nt
el diagnóstico, y pueden utilizarse anticoagulantes para el tratamiento de la embolia

ve
pulmonar (v. tabla 18.7)

y
Infecciones bacterianas

n
Tracto urinario X La elección de los antibióticos es importante (v. tabla 18.7)

ó
od ier
Mastitis12 X El vaciado continuo de las mamas (p. ej., por el bebé lactante o el sacaleches), el reposo
ci
pr v
en cama, la terapia antibiótica segura para el bebé, la aplicación de calor y frío y el uso
uc
re lse

de analgésicos son terapéuticos

Enfermedades de transmisión sexual X No hay contraindicación una vez que la madre es tratada adecuadamente
su E

Tuberculosis X X Las madres con cultivo positivo deben estar separadas de sus bebés independientemente
a de

del modo de alimentación; pueden extraerse la leche y darla al bebé porque el bacilo
tuberculoso no pasa a través de la leche, sino por contacto respiratorio246
ib ad

X Después de la terapia, cuando es seguro que la madre contacte con el bebé, es seguro
amamantar directamente
oh ied

Diarrea X Se debe lavar las manos correctamente y continuar la lactancia materna

id
Pr op

Infecciones virales
Pr

CMV X En la leche materna se encuentran tanto el virus como los anticuerpos protectores.
La actividad anti-CMV de la leche materna de madres de bebés prematuros varía
con la etapa de lactancia y estado serológico materno106. La actividad anti-CMV puede atenuar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el CMV excretado en la leche y reducir el riesgo de transmisión materno-neonatal106

La incidencia de infección adquirida en recién nacidos prematuros es del 4%, con el 82%
de ellos con leche materna positiva para CMV25
Método de congelación (durante 72 h) – la descongelación reduce eficazmente la carga
viral del CMV en la leche materna de madres de bebés prematuros191
Pasteurización, pero no la congelación-descongelación, erradica el CMV de la leche humana.
El 8% de los lactantes con EBPN desarrollaron CMV después de la congelación-descongelación475
Enterovirus X Los anticuerpos maternos en la leche materna protegen a los bebés de las infecciones
enterovirales, especialmente si el bebé fue amamantado durante >2 semanas381
Rubéola X Aísle al bebé infectado de otros bebés y personal susceptible. La madre no es contagiosa
posparto y no necesita aislarse del bebé
Se puede considerar el alojamiento conjunto
Inmunización con rubéola X No se sabe de ningún efecto adverso en el bebé
(Continúa)

C0090.indd 555 24/08/21 4:59 PM

TA BL A
18.4 COMPLICACIONES PERINATALES Y LACTANCIA MATERNA (cont.)
Amamantar
Complicaciones Sí No Infecciones virales
Comentarios
VHS X X Puede amamantar si no hay una lesión activa en las mamas. Es necesario lavarse
las manos y cubrir las lesiones genitales. El alojamiento conjunto apoya la lactancia
materna mientras aísla al bebé de otros bebés en la sala de maternidad
Varicela X X Si la madre tiene varicela dentro de los 6 días posteriores al parto, aísle a la madre
y no le permita amamantar hasta que ya no sea contagiosa. El bebé debe separarse
independientemente del modo de alimentación
Sarampión X X Si el bebé tiene sarampión, puede aislar a la madre y al bebé juntos y permitir la lactancia
materna. Madres con sarampión posparto han amamantado, y los recién nacidos han
adquirido una enfermedad leve. Los anticuerpos secretores probablemente estén presentes
en la leche en 45 h. La madre expuesta antes del parto sin enfermedad activa debe aislarse

a
del bebé, ya que el 50% de los bebés contraen la enfermedad

nt
Hepatitis X Hepatitis A: puede amamantar tan pronto como la madre reciba la gammaglobulina.

ve
X El antígeno de la hepatitis B se ha encontrado en la leche materna, pero la transmisión
por esta vía no está bien documentada. Tanto los lactantes portadores crónicos de HBsAg

y
como aquellos con hepatitis aguda deben recibir inmunoglobulina de hepatitis B de alto

n
título y vacuna contra la hepatitis, permitiéndose la lactancia materna

ó
od ier
X La tasa de infección por el VHC es del 4% tanto en lactantes alimentados con leche materna
ci como en los alimentados con biberón; la lactancia materna está permitida: las mujeres
pr v
uc
re lse

con VHC positivo no aumentan el riesgo de infección para sus bebés

VIH, SIDA X La OMS recomienda que las madres que reciben terapia antirretroviral durante la lactancia
su E

materna deberían: 1) amamantar solo durante los primeros 6 meses, 2) introducir alimentos
a de

complementarios y continuar amamantando después de los primeros 6 meses, 3) si el

amamantamiento no es exclusivo o se produce durante menos de 12 meses, la alimentación
mixta es aceptable con la terapia antirretroviral y 4) amamantar durante 12 a 24 meses472
ib ad

Virus de la leucemia de células T X Se encuentran linfocitos infectados en la leche materna; se desconoce si es capaz de causar
oh ied

humanas tipo I (HTLV-I) o tipo II (HTLV-II) enfermedades. Posición actual de Estados Unidos: la lactancia materna está contraindicada9,10
id

Virus del Nilo Occidental X La transmisión a través de la leche humana se produce pero es poco frecuente186;
Pr op

la lactancia materna es recomendada por los CDC69

Virus Zika X Se transmitió a través de la leche materna e infectó a un recién nacido38

Después de la infección por el virus en el tercer trimestre, el virus persiste en la leche
materna (33 días después de la infección materna; 9 días después del parto)409
Los CDC recomiendan amamantar en las zonas de Zika porque los beneficios superan los riesgos
y no hay informes de problemas de salud en lactantes amamantados por una madre con infección70

Infecciones parasitarias
Toxoplasmosis X No se ha demostrado ninguna transmisión de toxoplasmosis en humanos. Los anticuerpos
están presentes en la leche materna

Infecciones fúngicas
Candida albicans infección del pezón/ X Medicamentos tópicos antifúngicos (nistatina) para la madre y nistatina oral simultánea
pecho para el bebé. Las infecciones persistentes por hongos se tratan con fluconazol oral (v. tabla 18.7)

Otras infecciones
Tricomoniasis X Metronidazol está contraindicado para bebés; la leche puede extraerse y desecharse
hasta que se complete el tratamiento. La dosis de la madre se puede modificar
para que se pueda extraer y desechar la leche durante 24-48 h

C0090.indd 556 24/08/21 4:59 PM

TA BL A
18.4 COMPLICACIONES PERINATALES Y LACTANCIA MATERNA (cont.)
Amamantar
Complicaciones Sí No Comentarios
Otras complicaciones maternas
Anemia X La anemia materna grave, pero no la anemia leve a moderada, afecta negativamente al nivel
del hierro de la leche materna. El estado nutricional materno influye significativamente
en el nivel de hierro fetal, pero no en el contenido de hierro de la leche materna236
Diabetes X La lactancia es antidiabetogénica. La lactosuria debe diferenciarse de la glucosuria.
Enfermedad tiroidea X X Los radioisótopos y el tiouracilo se encuentran en la leche materna y pueden afectar
negativamente al bebé. La madre que está tomando propiltiouracilo puede amamantar.
Ni el hipotiroidismo ni el hipertiroidismo son contraindicaciones por sí solos
Fibrosis quística X X Puede causar agotamiento nutricional en la madre. La composición de la leche es normal.
La Cystic Fibrosis Association tiene pautas para la lactancia

a
Tabaquismo X X La nicotina interfiere en la eyección y se excreta por la leche. Un 50% de las mujeres

nt
que dejan de fumar durante el embarazo reanudan el consumo después del nacimiento362

ve
De las madres que fuman, los lactantes amamantados están más sanos que los
alimentados con biberón

y
El humo pasivo aumenta el riesgo de enfermedades respiratorias y SMSL

n
Abstinencia a opiáceos X Un pequeño estudio. V. «Metadona» en la sección «Otras sustancias» de la tabla 18.7

ó
od ier
ci
Cirugía bariátrica X Leche materna adecuada en energía, macronutrientes y vitamina A durante las primeras
pr v
6 semanas de lactancia203
uc
re lse

Complicaciones neonatales
su E

Médicas
a de

Diarrea X X Mantener la lactancia materna en la diarrea infecciosa a menos que la leche sea fuente de infección.
La deficiencia congénita de lactasa es poco frecuente, pero requiere una fórmula sin lactosa
ib ad

Enfermedad respiratoria X X Se puede administrar la leche materna por sonda si la condición del bebé lo permite
oh ied

Galactosemia X Se requiere una dieta libre de galactosa (lactosa)

Errores innatos del metabolismo X X A veces se puede utilizar una combinación de leche materna y fórmula especial.
Pr op

(p. ej., fenilcetonuria) Se requiere un control cuidadoso de los niveles del aminoácido en sangre y orina
Pr

Acrodermatitis enteropática X Los niveles bajos de zinc plasmático se corrigen mediante la leche humana y
suplementación con sulfato de zinc
Síndrome de Down X La hipotonía y el pobre reflejo de succión contribuyen a una mala eyección y a una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

producción inadecuada. Son útiles el posicionamiento adecuado, la expresión manual

al comenzar la alimentación y la sujeción de la mama para que al bebé no se le escape
el pezón. El apoyo de otra madre con un bebé con síndrome de Down es útil
Hipotiroidismo X Se debe ingerir suficiente T3 para evitar síntomas graves
Hiperbilirrubinemia X Puede tener una bilirrubina ligeramente superior a la del bebé alimentado con biberón.
No hay evidencia de que los suplementos sean beneficiosos (v. cap. 21)
Ictericia de la leche materna X X Ocurre con muy poca frecuencia; diagnóstico de exclusión; si se excluyen todas las demás
causas, puede indicarse un cese temporal de la leche materna (v. cap. 21)
Fibrosis quística X El aumento de las pérdidas y el menor contenido de electrolitos de la leche materna pueden
causar un desequilibrio de electrolitos, que es menos probable que con las fórmulas
Sepsis/descartar sepsis X La admisión en UCIN por sospecha de sepsis de inicio temprano causada
por corioamnionitis materna se asocia con una reducción de las tasas de lactancia materna
al alta en neonatos a término asintomáticos395
(Continúa)

C0090.indd 557 24/08/21 4:59 PM

558 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A
18.4 COMPLICACIONES PERINATALES Y LACTANCIA MATERNA (cont.)
Amamantar
Complicaciones Sí No Comentarios

Quirúrgicas
Labio leporino y/o paladar hendido X Las lesiones asociadas, el tamaño y la posición del defecto influyen en el éxito de la alimentación.
Colocar y estabilizar la mama en la boca del bebé puede ayudar a sellar el defecto364
Consultar al cirujano plástico
Gastrostomía X Si se utiliza la alimentación con gastrostomía, la leche materna extraída es apropiada
Obstrucción parcial (tapón meconial, X Si se indica la alimentación oral, la leche materna es el alimento de elección debido
íleo, enfermedad de Hirschsprung) a su digestibilidad y efecto catártico leve
Después de la cirugía GI, la alimentación con 100% leche materna se asocia a mayor
rapidez en alcanzar la alimentación enteral completa, menor duración del uso de NPT

a
y menor duración de la estancia396

nt
Enterocolitis necrosante X La lactancia materna puede ser parcialmente protectora y puede utilizarse cuando

ve
se reanude la alimentación
Sangrado gastrointestinal X La causa más común es el sangrado materno del pezón. Realizar el test de Apt para

y
diferenciar la hemoglobina fetal de la adulta

ó n
od ier
Sistema nervioso central X La succión débil y la descoordinación succión y deglución pueden ser problemáticas; sin embargo,

ci
los bebés con malformaciones pueden alimentarse más eficazmente al pecho que con biberón
pr v
uc
Reparación de onfalocele X Si se indica la alimentación oral, la leche materna es el alimento de elección debido
re lse

a su digestibilidad411
su E

Hernia diafragmática congénita X X La lactancia materna se aplaza hasta que se completen la cirugía y la ECMO. La madre inicia
la extracción y el almacenamiento hasta que el bebé es capaz de recibir nutrición enteral413
a de

CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; CMV, citomegalovirus; EBPN, extremadamente bajo peso al nacer; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea;
ib ad

GI, gastrointestinal; NPT, nutrición parenteral total; OMS, Organización Mundial de la Salud; SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; SMSL, síndrome de muerte súbita del lactante;
UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; VHC, virus de la hepatitis C; VHS, virus del herpes simple; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
oh ied

Datos de American Academy of Pediatrics. Report of the Committee on Infectious Disease. 29th ed. Elk Grove Village, IL: The Academy; 2012; Lawrence RA, Lawrence RM. Breast Feeding:
id

A Guide for the Medical Profession. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016.
Pr op

pezoneras para facilitar y apoyar la lactancia materna es embargo, enseñar a un bebé prematuro a succionar
Pr

ciertamente preferible al cese de la lactancia materna77. suele comenzar mucho antes de que se obtenga la
Los pezones planos o invertidos pueden difi- nutrición de una tetina. Cuando un bebé prematuro
cultar el agarre del bebé y dar lugar a ingur- es alimentado por sonda, el hecho de impregnar
gitación mamaria, disminución del suministro las mejillas, la lengua y las encías con calostro
de leche, frustración infantil y comportamiento familiariza al bebé con el sabor de la leche materna
de alimentación al pecho del bebé subóptimo y proporciona terapia inmune oral146. Además, los
(fig. 18.8). Los pezones invertidos pueden tratarse bebés prematuros estables alimentados por son-
usando un sacaleches para extraer el pezón antes de da deben ser sostenidos para la alimentación y se les
intentar el enganche del bebé en el pezón. debe ofrecer un chupete, que puede enseñar al
bebé a relacionar la saciedad con la succión. El uso
Problemas neonatales de un chupete proporciona SNN que calma y ali-
via al bebé prematuro y también da la oportunidad
Idealmente, ningún bebé prematuro o a término de desarrollar la habilidad de succión. Un estudio
que sea amamantado debe ser alimentado con una reciente aleatorizado de bebés prematuros que compa-
tetina artificial, pero esto no siempre es posible, ra el uso de chupete con respecto al no uso del chupete
especialmente para un bebé prematuro enfermo en la UCIN encontró ventajas significativas entre los
que requiere hospitalización prolongada. Sin bebés prematuros que lo utilizaban: 1) menor tiempo

C0090.indd 558 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 559

A B C
FI GU R A 1 8 .8 Pezones invertidos. A, Los pezones normales e invertidos pueden parecer similares cuando no se estimula el pezón. B, El
pezón normal sobresale cuando se estimula. C, El pezón invertido se retrae cuando se estimula. (Por cortesía de Jimmy Lynne Scholl Avery.)

a
nt
hasta la transición completa a la lactancia materna, sentan los bebés que han sido alimentados con
2) menor tiempo hasta el alta, 3) menor peso al alcanzar tetinas artificiales antes de aprender a mamar480.

ve
la lactancia materna completa, 4) menor peso al alta y El bebé que ha aprendido a alimentarse de una
5) mejores habilidades de succión217. tetina de biberón a menudo succiona incorrecta-

y
Cuando la madre está presente en la alimen- mente en la mama, impidiendo el flujo de leche.

n
tación por sonda, puede administrar calostro La confusión del bebé crea frustración y llan-

ó
od ier
oral146, sostener al bebé y ofrecer el pecho en to, lo que puede inhibir la salida de la leche.
ci
lugar de una tetina artificial. Si fuera necesario evi- La mejor manera de prevenir esta confusión es
pr v
uc
re lse

tar la ingesta de cualquier líquido, el pecho se puede permitir que el bebé aprenda a mamar antes de
vaciar previamente. Colocar al bebé en contacto que se establezca la alimentación con biberón480
su E

directo piel con piel con la mama de la madre le (v. tabla 18.3).
permite tener comportamientos de hociquear y La evaluación del problema incluye valorar el
a de

lamer y le enseña a asociar el alivio del hambre método de alimentación y posiblemente el uso
con la posición de la lactancia materna. Debido de métodos nutricionales alternativos (alimentación
ib ad

a que el aumento de la estimulación induce un por sonda) hasta que se determine la causa. Si
mayor suministro de leche, es posible amamantar el bebé es alimentado con biberón, el atraganta-
oh ied

a varios bebés. En las primeras semanas es difícil miento puede ser el resultado de una tetina
id

y requiere mucho tiempo, pero progresivamente blanda, un flujo rápido que el bebé no puede
Pr op

puede llegar a ser más rápido y conveniente que controlar o una tetina demasiado larga para la
Pr

la alimentación con biberón. Dos bebés pueden boca del bebé (particularmente el bebé prema-
ser alimentados al mismo tiempo en la posición turo). Si la madre está amamantando y la eyección
de cuna o de balón de rugby ( fig. 18.9 ). Un es fuerte, la primera salida de la leche podría causar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

estudio en gemelos lactantes encontró que las madres atragantamiento, que puede prevenirse mediante la
preferían la alimentación simultánea usando el agarre extracción manual de una pequeña cantidad (varios
de balón de rugby (posiblemente debido al sesgo chorros) de leche antes de ofrecer el pezón al bebé.
de los observadores porque no todas las madres de Collins y cols.84 estudiaron el efecto de biberones,
gemelos estaban de acuerdo)318. Los bebés deberían tazas y chupetes en la lactancia materna en bebés
cambiar de pecho en cada toma porque uno puede prematuros usando un ECA. Fueron incluidos en el
tener una succión más fuerte que el otro, y cada estudio 319 neonatos prematuros nacidos entre la
mama debe recibir la misma intensidad de estímulo. semana 23 y 34 de gestación, con 303 incluidos en
Comprender los mecanismos de succión es el análisis final. El resultado principal medido fue la
esencial para prevenir, evaluar e intervenir en los continuación de cualquier lactancia materna en el
problemas de succión neonatal. Los bebés nacen hogar al alta de la UCIN. Los resultados demos-
listos para mamar del pecho96. Se ha encontrado traron que no había diferencias significativas con
una succión arrítmica en los bebés a término que el uso de un chupete. Sin embargo, los bebés que se
se alimentan con biberones96. La confusión del alimentaron con taza tenían más probabilidades de ser
pezón se describe como la dificultad que pre- amamantados solo al alta a casa, pero su estancia en el

C0090.indd 559 24/08/21 4:59 PM

560 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

a
nt
ve
y
ó n
od ier
ci
A B
pr v
uc
re lse

F I G U R A 1 8 .9 Amamantar gemelos. A, Posición de cuna. B, Posición en balón de rugby.

su E

hospital era más larga (taza, 59 días; biberón, 48 días). por parte de neonatos en la sala de recién nacidos
a de

La alimentación con taza no mostró una diferencia sanos se asoció de forma independiente con una
en la incidencia de cualquier cantidad de lactancia disminución de la lactancia materna y la lactancia
ib ad

materna en el momento del alta. materna exclusiva a las 10 semanas de edad211.

Los estudios sobre el uso del chupete y el impacto Una revisión de Cochrane del uso restringido del
oh ied

en la lactancia materna en bebés prematuros y a tér- chupete (desde el nacimiento o después del estableci-
id

mino muestran resultados contradictorios. Howard y miento de la lactancia) en lactantes sanos a término no
Pr op

cols.192 encontraron en una cohorte de 750 recién encontró ningún efecto significativo en la prevalencia
Pr

nacidos sanos que el uso temprano del chupete o duración de la lactancia materna exclusiva o parcial
disminuyó el éxito y la duración de la lactancia desde el nacimiento hasta los 4 meses de edad198. Los
materna hasta 1 año. Otro estudio de restricción beneficios de la SNN para los lactantes prematuros se
del chupete en los recién nacidos a término, sin res- enumeran en el capítulo 13, cuadro 13.15.
tricción del uso de fórmulas, causó una caída de las La revisión más reciente de Cochrane sobre los
tasas de lactancia materna exclusiva hasta el 68% frente recién nacidos que se alimentan por taza evaluó cinco
al 80% cuando se usaban los chupetes de forma ruti- estudios de alimentación con taza frente a la alimen-
naria213. Entre las nuevas madres con un alto riesgo de tación con biberón para la nutrición suplementaria
depresión posparto, el uso del chupete puede ayudar en lactantes129. La mayoría de los bebés estudiados
a proteger contra el cese temprano de la lactancia fueron prematuros, por lo que las recomendaciones
materna402. Un análisis secundario de los datos del son solo para bebés prematuros. Para los bebés pre-
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System de maturos tardíos (PT) puede haber algunos beneficios
los CDC de 10 estados evaluó la relación entre el en las tasas de lactancia materna a los 6 meses de
uso del chupete en el hospital y la lactancia materna edad. Aunque los bebés prematuros de edades ges-
(continuación y exclusividad)211. El uso de chupete tacionales más bajas pasaron 10 días más en el hospital,
por parte de neonatos admitidos en la UCIN no los prematuros más maduros que no comenzaron a
se asoció con menos lactancia materna (duración alimentarse con taza hasta las 35 semanas de gestación
y exclusividad), mientras que el uso de chupete no tuvieron una estancia más prolongada (ambos

C0090.indd 560 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 561
grupos con una estancia promedio de 26 días). Los
revisores también informaron de problemas con
los estudios que pudieron haber incluido informes exce-
sivos sobre la exclusividad de la lactancia materna y
el cumplimiento de la alimentación suplementaria.
Antes de que se lleven a cabo ECA más grandes, los
revisores recomiendan que se tengan en cuenta las
cuestiones de incumplimiento de la alimentación con
taza, la evaluación cegada de los resultados y la nece-
sidad de seguimiento en el 100%129. Otra revisión
reciente de Cochrane de siete estudios de calidad baja
a moderada que utilizaron tazas, sondas y tetinas para la
suplementación de la lactancia materna encontró que
el uso de tazas aumentó la extensión y duración de la
lactancia materna85. No se ha establecido la seguridad
de la alimentación por taza, de modo que el incum-
plimiento de este tipo de alimentación puede ser

a
nt
debido al temor a la aspiración por parte del neonato.
Algunos problemas de succión son el resultado de

ve
las secuelas de eventos perinatales (p. ej., puntuación
de Apgar baja, bebé pretérmino de bajo peso al nacer,

y
bebé PEG, recién nacido grande para su edad ges-

n
tacional, PT, recién nacido de madre diabética y partos

ó
od ier
múltiples)201 o de problemas físicos (p. ej., hiperbili-
ci
FIGURA 18.10 Relactador Lact-Aid. (Por cortesía de Lact-Aid International, Inc.)
rrubinemia, hipoglucemia, enfermedades cardiorres-
pr v
uc
re lse

piratorias, sepsis, problemas neuromotores/desarrollo

y anomalías estructurales de la cavidad oral)98,245,259 y con la lactancia materna y para no alcanzar lactancia
su E

retrasos en el desarrollo. Estas dificultades de succión materna exclusiva entre el primer y cuarto mes de
requieren una evaluación diagnóstica de la causa edad168,253,300,314.Todos estos problemas contribuyen
a de

subyacente y una intervención adecuada245,259. a una deficiente estimulación de la mama, vaciado

Los PT (de 340/7 a 366/7 semanas de edad ges- mamario incompleto y a una producción inadecuada
ib ad

tacional; v. cap. 5) son a menudo poco comedores de leche. Mientras esté en el hospital, la asistencia para
debido a su inmadurez del desarrollo de la coordi- la lactancia debe centrarse en estrategias para iniciar
oh ied

nación succión-deglución-respiración y porque y mantener el suministro de leche materna y propor-

están despiertos con menos frecuencia, ofrecen cionar líquidos y calorías adecuados para el PT. Cuan-
Pr op

menos señales de estar preparados para alimentarse do el PT necesita suplementación, el uso de leche
Pr

y se fatigan fácilmente, durmiéndose antes de que humana en lugar de fórmula disminuye la duración
se complete la alimentación48,300,343. Una revisión de la estancia y apoya la lactancia materna hasta el alta
retrospectiva de los factores que predicen el tiempo y hospitalaria274. Los objetivos en el amamantamien-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la edad a la que el PT (32 a 36 semanas de edad ges- to del PT incluyen el posicionamiento adecuado;
tacional) inició y alcanzó la alimentación oral completa el uso de sacaleches, relactador (fig. 18.10) o
encontró que la mediana de tiempo de la primera pezoneras; despertar cada 2-3 h para alimentarse
alimentación oral fue de 1 día, y la mediana de tiempo (de 8 a 12 tomas de lactancia materna al día);
para la alimentación oral completa fue de 12 días199. contacto piel con piel; pesar antes y después de
En este estudio, ningún PT alcanzó la alimentación la lactancia materna; uso de métodos alternativos
oral completa antes de las 33 (±3) semanas de EPM, de nutrición enteral; apoyo a la lactancia durante
y factores como la edad gestacional, el peso al nacer, la hospitalización y después del alta, y grupos de
las condiciones médicas y la ubicación de las UCIN apoyo entre pares39,48,62,150,212,253,300,343,360.
se asociaron significativamente con el momento de Es esencial colaborar con los padres para
inicio de la alimentación oral y de la alimentación oral crear un plan de alimentación antes del alta que
completa en 6 UCIN de hospitales acreditados dentro entiendan y sean capaces de llevar a cabo en
de la Iniciativa Hospital Amigo del Niño199. casa18,39,48,117,300. Un estudio canadiense de PT y
Ser un PT o un prematuro temprano es un fac- bebés a término encontró para los PT una estancia
tor de riesgo independiente para tener dificultades hospitalaria más prolongada, dificultades iniciales para

C0090.indd 561 24/08/21 4:59 PM

562 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
la lactancia materna y tasas de readmisión más altas a 1) dificultad significativa con la lactancia materna,
los 4 meses277. Aunque este estudio encontró un cese 2) no reconocer el comportamiento desorganizado
más temprano de la lactancia materna a los 4 meses277, de sus bebés y sus trastornos de alimentación y
otro estudio canadiense, en la misma región, encon- 3) el estrés parental causado por los múltiples
tró que ser un PT y la readmisión no eran factores problemas en la alimentación de sus bebés. Cua-
que influyeran en la predominancia de la lactancia litativamente, las entrevistas de enfermeras de salud
materna a los 2 meses, especialmente si los padres pública encontraron temas corolarios de desafíos en
habían tenido un contacto positivo con un proveedor el inicio y durante la lactancia, así como la necesidad
de atención sanitaria sobre la lactancia materna281. de estimulación mamaria durante la lactancia materna.
Los factores maternos también contribuyen a los Este mismo equipo de investigación siguió a estas
problemas de lactancia materna con los PT, pero parejas, madre e hijo, durante los primeros 2 meses
la investigación muestra resultados contradictorios. después del nacimiento de un PT, y encontró
Un estudio mostró que la admisión de PT en la UCIN depresión materna y disminución de la confianza
no estaba asociada con el cese temprano de la lactancia materna349. La disminución de la confianza mater-
materna210, y otro estudio mostró que las madres de los na fue causada por 1) necesidades exigentes del
PT en la UCIN eran igual de propensas a iniciar la lac- PT, 2) la perspectiva siempre inminente de rehos-
tancia materna, pero era menos probable que siguieran pitalización y 3) las interacciones con las enferme-

a
amamantando a las 10 semanas después del parto178. En ras de salud pública349. En esta cohorte, la depresión

nt
el primer estudio, las tasas más bajas de lactancia materna materna dio lugar a una menor confianza materna

ve
a las 10 semanas se asociaron con ser madre soltera, tener en comparación con las madres no deprimidas. Se
solo una educación secundaria y obesidad materna210. recomiendan equipos multidisciplinarios de lactancia

y
En el segundo estudio, las madres de los PT en la UCIN formados por profesionales sanitarios con educación

n
eran menos propensas a amamantar en el hospital especial para ayudar a las madres de los PT434. Pro-

ó
od ier
y era menos probable que se les dijera de amamantar a porcionar educación parental y orientación anticipada
ci
demanda y tenían más probabilidades de recibir un sobre los desafíos de amamantar a un PT; proporcionar
pr v
uc
sacaleches mientras su hijo estaba en la UCIN178. Un
re lse

apoyo continuo en el inicio y mantenimiento de la

estudio sueco encontró que una mayor autoeficacia lactancia materna; promover las habilidades maternas
su E

materna, medida por la The Breastfeeding Self Efficacy con el PT; ayudar a las madres en su propio cuidado, y
Scale-Short Form (BSES-SF), estaba asociada positi- ayudar a las madres con estrategias para apoyar la lac-
a de

vamente con la lactancia materna exclusiva del PT a las tancia materna son todas esenciales en esta población
40 semanas, y 3 meses de edad corregida149. La autoefi- de madres y neonatos de alto riesgo107,349,434.
ib ad

cacia materna y el éxito de la lactancia materna de Algunas madres pueden no establecer o tener dificul-
bebés prematuros moderados y tardíos están siendo estudia- tades para mantener un suministro de leche adecuado, al
oh ied

dos por un protocolo de métodos mixtos en un entorno mismo tiempo que los bebés con problemas requieren
id

de atención integrada a la familia50. un suministro de leche de fácil obtención. El sistema

Pr op

El bienestar emocional materno se altera con de entrenamiento para la lactancia o relactador

un parto prematuro tardío y durante el primer mes Lact-Aid (v. fig. 18.10) aborda una variedad de
después del parto44. Durante estos dos periodos, las problemas de lactancia materna, incluyendo los
madres tuvieron ansiedad elevada, depresión, síntomas defectos de succión21. La LME o en fórmula está
de estrés postraumático y preocupación por la salud contenida en una bolsa preesterilizada, desechable y
de su bebé. Las madres afrontaron sus experiencias suspendida entre los pechos de la madre por un cordón,
alteradas de parto y posparto tras dar a luz antes de y el líquido se administra mediante un tubo delgado y
lo planeado. Un estudio más reciente corroboró estos flexible unido a la bolsa. El extremo del tubo se coloca
hallazgos y encontró que la angustia materna por dar contra el pezón de la madre para permitir que el bebé
a luz prematuramente afectó tanto a la iniciación succione el tubo y el pezón al mismo tiempo. Este dis-
como a la duración de la lactancia materna477. positivo proporciona la velocidad correcta de flujo
Un estudio cuantitativo y cualitativo canadiense y de volumen de líquido que provoca los reflejos
sobre las percepciones de enfermeras de maternidad de la deglución y la expresión. El sistema Lact-Aid
y de salud pública sobre el amamantamiento de PT proporciona terapia oral y suplementos nutricionales
encontró que el 50% de las madres (n = 61) ama- para el bebé y el estímulo mamario necesario para
mantaron a su PT después del alta107. Solo 10 de estas mejorar la lactancia de la madre245. Es eficaz en el
madres amamantaron exclusivamente a sus bebés, y 51 manejo de la baja producción de leche en la madre
lo hicieron parcialmente. Desde el punto de vista cua- como consecuencia de la separación, retraso en la
litativo, tres temas surgieron de las entrevistas maternas: lactancia materna, mala técnica u otros problemas

C0090.indd 562 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 563
corregibles, y además proporciona terapia nutricio- fórmula da lugar a un cese temprano de la lactancia
nal y oral a un bebé al que le cuesta aumentar de materna, el inicio inmediato de la lactancia materna en
peso o tiene una disfunción de succión. la UCIN beneficia a la díada lactante madre-hijo190.
ADVERTENCIA: para prevenir la propaga- Un estudio aleatorizado de estimulación oral (15 min
ción de infecciones graves, el sistema Lact-Aid durante al menos 10 días antes de la alimentación oral)
nunca debe ser alquilado o prestado a otra madre. proporcionado a los bebés prematuros dio lugar a tasas
Los problemas con el reflejo de eyección de lactancia materna significativamente más altas (70%
pueden originarse en la madre, el recién nacido frente a 45,6%) al alta23.
o ambos. A menudo, especialmente en la lactancia En la UCIN, el estado físico del bebé en ese
materna de un bebé prematuro, esto se debe al miedo momento, además de consideraciones nutricionales
al fracaso o a una falta de privacidad. El conocimien- y de gasto energético, ayuda a determinar la decisión
to de los mecanismos de lactancia puede ayudar a la de iniciar la alimentación enteral229. En una encues-
madre a evitar el miedo al fracaso. Dar a la madre ta nacional, los criterios utilizados para determinar
la privacidad y un ambiente lo menos estresante el grado de preparación para la alimentación oral
posible cuando esté sacándose leche y amaman- incluyeron lo siguiente: 1) 75% usaron la edad ges-
tando. Si una madre experimenta una eyección tacional (p. ej., 34 semanas el 60%) o el peso (p. ej.,
débil o retardada, debería exprimir el calostro o 1.500 g el 50%) y 2) señales conductuales del bebé

a
(p. ej., comportamientos de succión)397. La tabla 18.5

nt
leche hasta el pezón antes de poner al bebé en el
pecho. Los bebés con una mala succión, como los presenta la base de la investigación sobre la disponibi-

ve
prematuros o los bebés con síndrome de Down o un lidad para iniciar la alimentación oral. Un estudio más
déficit neurológico, estimulan insuficientemente la reciente de prácticas de alimentación enteral encon-

y
mama y no desencadenan el reflejo de eyección. El tró que la edad gestacional era el criterio principal

n
uso del relactador Lact-Aid permite realizar terapia utilizado para iniciar la alimentación159. Pocos datos

ó
od ier
oral, mejora la capacidad de succión de estos bebés empíricos respaldan la afirmación de que el peso
ci
y facilita una lactancia con éxito. El pecho también o la edad gestacional afectan a la capacidad de un
pr v
uc
re lse

se puede estimular mediante un buen sacaleches bebé prematuro para mamar eficazmente porque
entre tomas para aumentar el suministro de leche. la succión y la deglución automáticamente se
su E

coordinarán por el movimiento peristáltico en

la mama. En la encuesta anterior, la mayoría (85-
a de

RECOGIDA DE DATOS 93%) respondió que la alimentación de los bibero-

E INTERVENCIÓN nes se inicia primero, antes de amamantar397. Los
ib ad

cuidadores profesionales creen y enseñan a los pa-

Establecimiento de la lactancia materna dres que la lactancia materna es demasiado
oh ied

estresante y requiere más energía y esfuerzo que

RECIÉN NACIDO DISPUESTO la alimentación con biberón462. Contrariamente a

Pr op

PARA ALIMENTARSE Y SUCCIONAR la evidencia fisiológica, la progresión del apoyo nutri-

Los bebés que han sido ingresados en la UCIN a cional para el bebé prematuro ha evolucionado de
menudo suponen un dilema para los proveedores líquidos intravenosos → nutrición parenteral total →
de atención en cuanto al momento más favorable alimentación por sonda (continuo → intermitente)
→ alimentación con biberón (a los 1.500 a 1.800 g
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para comenzar a poner al bebé al pecho. Las inves-

tigaciones muestran que la lactancia materna directa, o a las 34 a 35 semanas EPC) → lactancia materna
especialmente en la primera alimentación oral en la (después de la alimentación con biberón sin fatiga).
UCIN, se asocia con un aumento de 1) frecuencia Entre los problemas derivados de este abordaje
de posteriores amamantamientos, 2) duración de las figuran los siguientes*:
tomas de la lactancia materna, 3) éxito de la lactancia • Retraso en el inicio de la alimentación oral y
materna en el hospital y 4) la alimentación con leche ma- alcance más lento de la alimentación oral completa.
terna al alta344. Un estudio más reciente sobre • Establecimiento de un método de succión que
lactancia materna directa como la primera forma puede no transferirse fácilmente a la lactancia
de alimentación en la UCIN demostró un tiempo materna (es decir, la alimentación con biberón
más corto de transición hasta la alimentación oral, por sí sola se ha encontrado que contribuye a la
una edad más temprana para lograr la alimenta- succión arrítmica en lactantes a término)96.
ción oral completa y una estancia más corta en
la UCIN419. Debido a que se ha demostrado que la
combinación de la alimentación con leche humana y *Referencias 135, 174, 287, 400, 410, 462.

C0090.indd 563 24/08/21 4:59 PM

564 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A
18.5 CL AVES SO BRE EL INICIO DE L A A LIM ENTA CIÓ N O RA L: BA S A D A S EN EST U D IO S
Lactancia materna Criterios Alimentación con biberón
←Edad gestacional/
Prematuro Posconcepcional→ Prematuro
28-32 semanas: mayor capacidad ←Peso→ 34-35 semanas: EPC es una orientación del desarrollo, basada en la
de coordinar la succión, la deglución creencia de que el patrón de succión es similar al de los recién nacidos
y la respiración285,286,289 completamente a término*; los bebés pueden estar preparados a una
edad más temprana (es decir, 28-34 semanas)228,284
La coordinación de la respiración con la succión y la deglución la logran
consistentemente en los lactantes >37 semanas de EPC201,278,342,449
<1.500 g: mayor capacidad para coordinar 1.500-1.800 g: criterios tradicionales sin base de investigación
la succión, la deglución y la respiración285,287,289

a
Recién nacido a término ←Mecánica de succión→ Recién nacido a término

nt
Un estudio por ultrasonidos muestra cómo el Mayor presión máxima y número de succiones o ráfagas; mayores

ve
pezón humano se alarga dos veces su longitud amplitudes de succión y mayor ingesta/succión
en reposo; las mejillas neonatales actúan como Capacidad de alterar la succión para acomodar la composición de

y
un sello pasivo de la cavidad oral nutrientes, tetina y el tamaño del agujero para minimizar el gasto

n
Presiones de succión de −50 a −155 de energía268 y autorregular el flujo de leche mediante el control de

ó
od ier
mmHg351 y −64 a −145 mmHg143. Las la presión generada durante la succión268

ci
presiones pico de vacío son más altas al inicio Regula la presión de succión mediante la coordinación de varias
pr v
uc
de la succión nutritiva y luego disminuyen60 estructuras motoras orales de modo que se controla la presión intraoral
re lse

Más leche extraída con un vacío más fuerte para permitir el flujo de leche de una manera manejable
y un ritmo de aplicación más rápido60
su E

Prematuro Prematuro
a de

Presión de succión de −2,5 a −15 mmHg351 Amplitud de ráfaga (amplitud entre ráfagas y entre succiones) similar
Generan presión intraoral de la misma a la del bebé a término202,282,283
ib ad

manera que los lactantes a término; mayores Al comienzo de una alimentación, los bebés prematuros generan
ingestas de leche asociadas con una succión una presión de succión más débil dentro de la cavidad oral que cambia
oh ied

más prolongada, más eficiente y de mayor con el tiempo a presiones y duración en el mismo rango que los bebés
id

proporción durante una toma y no con la fuerza a término, debido a la maduración neuronal y a la experiencia de succión
Pr op

del vacío142
Pr

Recién nacido a término ←Gasto de energía→ Recién nacido a término

50% de la alimentación obtenida en los 86% de la alimentación obtenida en los primeros 4 min de succión241
primeros 2 min; 80-90% a los 4 min; últimos Generan mayor presión negativa con succiones con mayor gasto
5 min, mínima obtención de cada pecho351 de energía202
Capacidad de alterar la succión para acomodar la composición
de nutrientes, el tamaño de la tetina y del agujero para minimizar
el gasto de energía268 y autorregular el flujo de leche mediante
el control de la presión generada durante la succión268

C0090.indd 564 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 565
TA BL A
18.5 CL AVES SO BRE EL INICIO DE LA A LIM ENTA CIÓ N O RA L: BA S A D A S EN EST U D IO S (cont.)
Lactancia materna Criterios Alimentación con biberón
Prematuro ←Gasto de energía→ Prematuro
Después de la semana 34: 70-80% de la 40% del volumen total ingerido en el primer minuto, menos energía
alimentación ingerida en los primeros 6 min, luego para succionar el mismo volumen que el bebé a término202
la ingesta se enlentece, los periodos de descanso Los bebés nacidos de 26 a 29 semanas de edad gestacional
aumentan y la succión y la nutrición disminuyen se benefician de un flujo de leche restringido (es decir, la leche se obtiene
A las 36-37 semanas: los estándares de succión solo con succión activa; no fluye la leche al bebé por gravedad
son similares a los de neonato maduro319 o tetinas altas y bajas durante los periodos de descanso). Al inicio
Cuanto menor sea la edad gestacional, mayor de la alimentación oral (con flujo de leche restringido), una ingesta
será la variabilidad319 de 1,5 ml/min y una competencia del 30% (p. ej., la ingesta de 9 ml
Mayor duración de la alimentación al pecho en los primeros 5 min; la ingesta de 30 ml en 20 min) son indicativos
que con biberón285,289 del logro temprano de la alimentación oral completa241

a
No hay diferencias en la duración de la lactancia Consume un promedio de 2,6 ml/min de alimentación342

nt
materna frente a la alimentación con biberón

ve
A las 35 semanas de EC: pequeño volumen de A las 35 semanas de EC: mayor volumen de ingesta de leche
ingesta de leche en el mismo tiempo de duración en la misma duración de la alimentación con más ráfagas de succión;

y
de la toma; alimentado menos eficientemente menos succiones individuales, mejor sellado de la tetina135
y con menos ráfagas de succión135

ó n
od ier
ci
Prematuro ←Temperatura→
pr v
uc
Temperatura de la piel más alta (que cuando
re lse

se alimenta con biberón) debido al contacto

corporal con la madre76,285,289
su E

Sin cambio de temperatura antes de la alimentación

a de

(ac) o después de la alimentación (pc)

Prematuro ←Aumento de peso→ Prematuro
ib ad

Menor aumento de peso después No hay diferencia en el aumento de peso entre el protocolo experimental
del amamantamiento en comparación de alimentación a demanda y el grupo control (cuidado estándar)276
oh ied

con la alimentación con biberón174

id
Pr op

←Frecuencia cardíaca→ Prematuro

Se produjo bradicardia con la alimentación con biberón, pero no con

la lactancia al pecho; bradicardia posiblemente relacionada con un flujo
de leche más rápido e interferencia con la respiración285,289; apnea y
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bradicardia con la alimentación con biberón en bebés prematuros sanos278

←Coordinación de succión,
Recién nacido a término deglución y respiración→ Recién nacido a término
La deglución no ocurre de forma aleatoria Succionan, tragan, respiran con un patrón de 1:1:1278
entre las respiraciones y no interfiere Alteración del patrón respiratorio: prolongación de la espiración
con la respiración155 y acortamiento de la inspiración269,289
Con la edad y la experiencia se vuelven más No hay diferencias en la frecuencia de succión o en la presión cuando
eficientes para extender las ráfagas de succión, la alimentación con biberón es con leche extraída o con fórmula.
realizar menos pausas, aplicar niveles de vacío Diferencias en los patrones de succión y/o respiración atribuidos
más bajos y alcanzar mayor saturación de a la entrega de nutrientes más que a la composición de nutrientes267
oxígeno y menor nivel de frecuencia cardíaca383 Sistemas de administración de paredes blandas dan como resultado una
saturación de oxígeno significativamente mayor, una mejor coordinación de
la succión-deglución-respiración y conductas alimentarias más parecidos a la
lactancia materna que el uso de sistemas de administración de paredes duras155
(Continúa)

C0090.indd 565 24/08/21 4:59 PM

566 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A
18.5 CL AVES SO BRE EL INICIO DE LA A LIM ENTA CIÓ N O RA L: BA S A D A S EN EST U D IO S (cont.)
Lactancia materna Criterios Alimentación con biberón

←Coordinación de succión,
Prematuro deglución y respiración→ Prematuro
Diferentes patrones de ráfagas de succión y Las tomas iniciales a las 32-34 semanas se caracterizan por periodos
mejor coordinación, la respiración se integra de succión en apnea alternando con respiraciones; a medida que
dentro de las ráfagas de succión286 aumenta la EPM, el porcentaje de succiones en apnea disminuye
y la succión-deglución-respiración está más sincronizada449
Tetinas de alto flujo dan como resultado apnea268,394 o
bradicardia262-264,266
No respirar dentro de ráfagas de succión, sino alternar ráfagas cortas
de succión con la respiración289
Lo consiguen de forma consistente los bebés 36-37 semanas de EPC449

a
El uso de tetinas ortodóncicas produce una estabilidad fisiológica

nt
y una conducta alimentaria eficaz en algunos bebés prematuros109

ve
A las 34 semanas EPC, el patrón de succión tiene principalmente
componente de expresión; con maduración, experiencia, resistencia

y
y ganancia en fuerza hay un cambio hacia un uso más frecuente
del patrón de succión del bebé a término400. No es necesario esperar

ó n
al patrón de succión del bebé a término para alcanzar una alimentación
od ier
ci
oral exitosa133,400
pr v
uc
re lse

Recién nacido a término ←Saturación de oxígeno→ Recién nacido a término

No hay desaturación con la alimentación176 No hay desaturación con la alimentación269
su E

18% de las saturaciones pc son <90% 29% de las saturaciones pc son <90%. Más desaturaciones
de oxígeno (<90%) que con amamantamiento267
a de

Prematuro Prematuro
ib ad

No hay diferencia en la oxigenación con la Disminución de la oxigenación durante la succión sostenida inicial,
lactancia materna frente a la alimentación pero la oxigenación aumentó conforme se moduló el patrón de succión373
oh ied

con biberón285,289; no hay disminución de 32-36 semanas: rango de 94-97% con la alimentación, con la succión
id

la oxigenación pc; oxigenación más estable disminuyó la saturación de 2,5-16% (rango 80-100%)284
Pr op

que con la alimentación con biberón, menos Fluctuaciones y disminución más brusca de la saturación con la
Pr

desaturaciones109. Desaturaciones (<90%) alimentación con biberón frente a la lactancia materna76,285,289,373;

en el 21% de los amamantamientos76. Con DBP, 10 min saturación pc 50% por debajo de la línea de base76
la saturación es superior a la de la alimentación Desaturaciones (<90%) en el 38% de las ingestas con biberón76
con biberón76 Desaturación en lactantes con MBPN al alta: promedio de 10,8
eventos durante la alimentación; 20% del tiempo de alimentación
con saturaciones inferiores al 90%
Las señales conductuales de desaturación son poco fiables; pueden
ocurrir cambios en la respiración y pausas en la succión para regular
el patrón respiratorio y aumentar la oxigenación

←Hipercapnia→ (PCO2
elevada) Prematuro
34-35 semanas: el aumento de PCO2 deprime la succión y la deglución
para que las respiraciones puedan reemplazar la alimentación en bebés
prematuros con un estímulo respiratorio incrementado (p. ej., DBP)

C0090.indd 566 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 567
TA BL A
18.5 CL AVES SO BRE EL INICIO DE LA A LIM ENTA CIÓ N O RA L: BA S A D A S EN EST U D IO S (cont.)
Lactancia materna Criterios Alimentación con biberón

Prematuro ←Señales de comportamiento→ Recién nacido a término y prematuro

32 semanas: aumento ←Alerta tranquila→ estado antes y durante la alimentación Comportamiento motor: cambio en la postura
de la alimentación en estado asociado con conductas alimentarias más exitosas162,276,278,279 de los brazos (flexión) con la alimentación
de alerta activa y alerta tranquila Ofrecer un chupete para SNN ac para promover el
comportamiento alerta al comienzo de la alimentación342,348
SNN ac asociada con una mejor capacidad de alimentación oral40
←Patrón de succión de la SNN se desarrolla antes que el
patrón nutritivo; patrón SNN maduro no es señal fiable de
buena disposición para alimentarse por vía oral241,342
←Señales incluidas10,278,400→ comportamientos orales:
chupar chupete, dedos, tubo de alimentación. Reflejo de

a
búsqueda, comportamientos mano a boca, movimientos bucales

nt
Presencia del reflejo nauseoso

ve
←Estado conductual→
Cambios: despertar del sueño, estado de alerta tranquila ac279

y
Exhibe estabilidad en estados autonómicos, motores y conductuales
Capaz de autorregularse, interactuar y tolerar estímulos externos278

n
←Llanto→ agitación y demanda para alimentarse, un signo

ó
od ier
ci
tardío
pr v
uc
*Referencias 133, 241, 276, 278, 284, 342.
re lse

ac, antes de alimentarse; DBP, displasia broncopulmonar; EC, edad corregida; EPC, edad posconcepcional; EPM, edad posmenstrual; MBPN, muy bajo peso al nacer; pc, después de la
alimentación; SNN, succión no nutritiva.
su E
a de

• Iniciación de la lactancia materna cuando el alta capítulo 13. La última revisión de Cochrane de los ECA
es inminente, por lo que la madre recibe poca o o cuasi-ECA sobre instrumentos de evaluación de las
ib ad

ninguna asistencia y apoyo a la lactancia materna. capacidades para el inicio de la alimentación oral en
• Cada semana adicional de hospitalización reduce lactantes prematuros concluyó que no hay pruebas que
oh ied

la probabilidad de que el bebé pase a la lactancia respalden ningún instrumento o que aconsejen para la
id

materna directa en un 14%. práctica94. Investigaciones recientes han encontrado

Pr op

Se ha elaborado una lista de verificación para la cinco genes presentes en la saliva neonatal e implicados
evaluación de las habilidades de alimentación temprana en las vías esenciales de desarrollo de la prepara-
Pr

(EFS, Early Feeding Skills Assessment) que permita ción para la alimentación225. Las proteínas de señalización
valorar tanto la preparación para la alimentación oral del hambre en la saliva son cuantificables y en el futuro
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

como las habilidades de alimentación oral en bebés se pueden utilizar para evaluar la preparación para la
prematuros429. Para individualizar las intervenciones alimentación oral en el neonato prematuro225.
se perfila la etapa de desarrollo de un bebé en relación El uso de un protocolo de lactancia materna418
con las habilidades de alimentación específicas (p. ej., la que no utilice la alimentación por biberón (ya
capacidad de permanecer involucrado en la toma; sea antes de la lactancia materna o para com-
organizar el funcionamiento oral-motor; coordinar la plementar la lactancia materna) se asocia con una
deglución y la respiración, y mantener la estabilidad mayor duración de la lactancia materna. Un ECA
fisiológica). Se ha establecido la validez del contenido de este protocolo en el que se comparó la suple-
y la fiabilidad intraevaluador e interevaluador. La EFS mentación nasogástrica (NG) con la alimentación
se está probando para comprobar la validez predictiva, por biberón para una transición a la alimentación al
concurrente y de constructo429. Otras herramientas pecho encontró que la suplementación NG
para evaluar las capacidades para la alimentación oral estaba asociada con una alimentación al pecho al
son la Premature Infant Oral Motor Intervention alta, a los 3 días, a los 3 meses y a los 6 meses en
(PIOMI) y la Supporting Oral Feeding in Fragile comparación con los bebés prematuros con una
Infants (SOFFI), que se mencionan brevemente en el alimentación suplementada por biberón230. En

C0090.indd 567 24/08/21 4:59 PM

568 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
este mismo estudio, un inicio más temprano en de alimentarse con seguridad con el biberón. La
la lactancia materna también se asoció con una oxigenación es más estable con la lactancia materna
duración exitosa y más prolongada de la lactan- porque el tipo de patrón de succión (p. ej., intermi-
cia materna230. Si la primera alimentación oral es tente) y el flujo de leche al comienzo de la lactancia
directamente al pecho, es más probable que los lac- materna pueden ser más fáciles de controlar y regular
tantes prematuros de la UCIN sigan recibiendo leche para el bebé de MBPN263,394. En los lactantes de
materna en el momento del alta63. Se han propuesto MBPN, la respiración se ve más comprometida (p. ej.,
otros protocolos para la transición de la alimentación desaturaciones, aumento de las frecuencias cardíacas y
por sonda a la mama, pero no se han probado en los respiratorias) durante la succión continua que durante
pacientes de UCIN. Tras el alta de la UCIN, las la succión intermitente394.
madres destetan a sus bebés prematuros debi- Cuando hay colocada una sonda NG, un bebé
do a 1) resistencia infantil al agarre, 2) succión de MBPN tiene una oxigenación más pobre, una
débil, 3) rechazo de la mama y 4) dificultad en el respiración menos profunda e incapacidad para
agarre183. Si el patrón de succión aprendido con aumentar el volumen corriente394. El periodo
la alimentación con biberón impide la lactancia posterior a la alimentación permite la recupe-
materna, los proveedores de atención sanitaria ración de la saturación de oxígeno y del CO2
deben promover la lactancia materna temprana exhalado a los niveles de prealimentación394.

a
nt
y exclusiva para prolongar la duración de la lac- Los sanitarios y los padres deben observar de
tancia materna antes del alta230,348,465. cerca a los bebés de MBPN durante el periodo

ve
La maduración de las habilidades de alimentación de succión continua (p. ej., el primer minuto de
depende de los cambios en el desarrollo del sistema alimentación con biberón428, durante la eyección

y
nervioso central del bebé unido a las experiencias en la lactancia) por si existe apnea, desaturación de

n
de aprendizaje*. «La alimentación infantil exitosa es oxígeno y cambios en la frecuencia cardíaca. Las

ó
od ier
un proceso complejo que requiere la integración de la recomendaciones para los periodos de succión con-
ci
función fisiológica y la capacidad neuroconductual»61. tinua incluyen 1) no permitir pausas respiratorias de
pr v
uc
re lse

El aprendizaje por experiencias a través de un pro- más de 10 s, 2) monitorizar la saturación de oxígeno

grama de estimulación oral previo a la alimentación y la frecuencia cardíaca en la succión continua de
su E

se ha demostrado que mejora los comportamientos de más de 30 s y 3) interrumpir la succión retirando el

succión de los bebés prematuros antes de la alimen- pezón para pausas respiratorias y desaturaciones394.
a de

tación oral real23. Un estudio aleatorizado reciente Las desaturaciones, especialmente en el primer
de estimulación oral (15 min durante al menos minuto de alimentación por biberón, durante el
ib ad

10 días antes de la alimentación oral) dio lugar a tasas de periodo de succión continua todavía se producen
lactancia materna significativamente más altas (70% en los bebés de MBPN que se acercan al alta428.
oh ied

frente a 45,6%) al alta23. Los estudios muestran que El contacto piel con piel (modelo madre can-
id

los bebés prematuros son capaces de amamantarse guro) proporciona un método alternativo segu-
Pr op

mucho antes (menos de 1.500 g o 28 a 36 semanas ro y eficaz para cuidar a bebés prematuros
Pr

de edad gestacional) de lo que pueden alimen- (v. caps. 5 y 13). Se ha demostrado que el uso de
tarse con biberones285,287,289,410. Los lactantes de este método mejora la lactancia de las madres de
MBPN (a las 28,7 + 2,8 semanas edad gestacional) bebés prematuros135,317,410. Durante el contacto
que fueron alimentados oralmente por primera piel con piel, el bebé puede iniciar SNN en la
vez directamente al pecho eran más propensos a mama297,412. Este tiempo de SNN en el pecho se
recibir leche materna al alta de la UCIN64. Una utiliza para que la madre y el bebé se acostum-
comparación de estudios sobre la lactancia materna y bren a ello y para provocar estímulos sensoriales
la alimentación con biberón muestra menos desatura- agradables en la mama. El olor a leche de la
ciones de oxígeno, temperatura corporal más alta, no propia madre en un bebé prematuro disminuye
bradicardias y mejor coordinación entre la succión y persistentemente los niveles de cortisol salival,
la respiración con la lactancia materna en comparación incluso después de que se haya eliminado el
con la alimentación con biberón (v. tabla 18.5). Según olor a leche materna271. La SNN en la mama
estos datos de investigación, la capacidad del bebé mejora la extracción materna, mejora el apego y
prematuro para amamantarse sin alteraciones en el enganche, y acorta el tiempo de transición y
la homeostasis se produce antes que su capacidad alarga la duración de la lactancia materna348,410.
A medida que el bebé prematuro madura, la SNN es
reemplazada por señales de hambre, agarre y succión
*Referencias 133, 278, 319, 342, 348, 400, 410, 418. nutritiva eficaz. Tanto los lactantes AEG como los

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C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 569
PEG (700 a 2.450 g) se benefician de la lactancia La duración de la lactancia materna debe
materna temprana (a veces desde el nacimiento) basarse en señales de saciedad, como dejar de
(v. cap. 5) y mantenida de la siguiente manera (v. cap. 13): succionar o dormirse, o señales de inestabilidad
• Más madres amamantan y tienen más confianza. fisiológica o fatiga. La frecuencia de la lactancia
• Se administran tomas más frecuentes. materna puede progresar, al igual que la frecuen-
• Se produce más leche. cia de la alimentación con biberón: desde una
• Los bebés amamantan más tiempo (p. ej., a 1 mes toma de lactancia materna por día a una por
después del alta, las tasas de lactancia materna turno o a cualquier otra frecuencia de lactancia
aumentaron del 11% al 50%). materna. Si la madre está disponible para esta
• Hay menos bradicardias que con la alimentación progresión, la alimentación con biberón puede
por sonda o biberón. retrasarse hasta que la lactancia está bien esta-
• Hay un mayor aumento de peso y un alta más blecida, o se puede evitar por completo. Cuando
temprana. el bebé está tomando toda la nutrición por vía
Deben controlarse las respuestas maternas y oral, se puede alentar a la madre a amamantar tan
neonatales a la lactancia materna348,410. Hay un a menudo como sea posible e instituir un horario
volumen de leche disponible adecuado cuando a demanda288,410. Si la madre está disponible, el
se produce el reflejo de eyección (bajada) de la bebé debe amamantar tan a menudo como sea

a
nt
leche. El masaje de la mama puede ayudar a bajar necesario, y no se debe proporcionar suplemen-
la leche, lo que facilita su obtención por parte del tación. Sin embargo, si el suministro de leche

ve
bebé. La madre puede sentir la eyección u observar materna es insuficiente, el uso de un relactador
un cambio en el ritmo de succión del bebé y una tipo Lact-Aid proporciona suplementos nutricio-

y
deglución audible. Después de que se establece la nales y estimulación mamaria para aumentar el

n
eyección, el bebé gasta poca energía en succionar. suministro de leche materna. La ingesta total debe

ó
od ier
Solo necesita coordinar la deglución y la respiración estimarse para garantizar las calorías adecuadas.

ci
con una ráfaga ocasional de succión. La enfermera Si el bebé pesa menos de 1.500 g, es necesario
pr v
uc
re lse

debe estar disponible durante la lactancia materna aumentar las calorías, las proteínas y el calcio con
inicial para proporcionar apoyo a la madre, para fortificantes de leche humana (los fortificantes
su E

asegurarse de que el bebé no presenta signos de fabricados a partir de leche humana se prefieren
malestar (p. ej., cambios de color, bradicardia, a los de leche de vaca) (v. cap. 17)1,104,238,385. Las
a de

desaturación de oxígeno, disminución de la tempe- ventajas de una dieta exclusiva de leche humana se
ratura) y para proporcionar orientación a la madre enumeran en la tabla 18.1. El uso exclusivo de
ib ad

si el bebé se atraganta con la salida de la leche. La leche humana, fortificado con fortificante derivado
enfermera también necesita recordar a la madre que el de leche humana, tiene como resultado menos
oh ied

patrón de succión del bebé será un patrón de ráfagas intolerancias alimentarias385 y menores tasas y
id

y pausas. Las pausas están presentes en todos los bebés gravedad de ECN en lactantes extremadamen-
Pr op

y les proporcionan periodos de descanso. te prematuros en comparación con el uso de leche

Se debería revisar el estado respiratorio del humana con fortificante de leche bovina o fórmula
bebé. Los bebés que requieren oxígeno suple- para lactantes pretérmino420. Un protocolo de alimen-
mentario pueden amamantar. Si el bebé requiere tación estandarizado que utilizó una dieta exclusiva
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

un 35% de oxígeno o menos, el oxígeno se puede leche humana y una fortificación temprana con
de administrar a través de una cánula nasal para fortificante derivado de leche humana dio lugar a un
garantizar una oxigenación adecuada y constante. mejor crecimiento, significativamente menos ECN y
Esto eliminará otra fuente de preocupación para ningún efecto sobre la ECN por la fortificación tem-
la madre: tener que preocuparse de controlar la prana en lactantes prematuros con un peso inferior o
fuente de oxígeno. Si al bebé no se le ha colo- igual a 1.250 g194. La alta ingesta de proteínas de la leche
cado previamente una cánula nasal, la enfermera humana fortificada en lactantes prematuros de peso
debe prepararla y luego evaluar la oxigenación ≤1.250 g dio lugar a un mayor crecimiento posnatal
con un pulsioxímetro antes de que comience la y mejores resultados neurológicos a los 24 meses de
alimentación. El estado de temperatura del bebé edad corregida33. Existen datos limitados para apoyar la
requiere vigilancia. Se debe prestar atención a la fortificación multinutriente de la leche humana después
prevención de la hipotermia en bebés que requie- del alta hospitalaria y pocos datos que demuestren que
ren un apoyo térmico significativo. El bebé debe se vean afectados resultados importantes, incluida la tasa
ser envuelto y se le debe colocar un gorro en la de crecimiento durante la infancia476. La fortificación
cabeza para evitar la pérdida de calor. también interfiere con la alimentación al pecho476.

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570 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
Las familias y el personal a menudo temen que el leche y obtener leche para congelarla y utilizarla
bebé no obtenga suficiente leche durante una toma. Esta como alimentación suplementaria.
preocupación predomina sobre todo cuando los bebés Debido a que la SNN no estimula la secre-
han sido hospitalizados por prematuridad y los líquidos y ción de prolactina ni la producción de leche, los
calorías se examinan de cerca. Los profesionales de salud bebés no deben ser colocados en un seno vacío
deben ser sensibles a tales preocupaciones y abstenerse para alimentarse. Sin un refuerzo positivo (es
de emplear métodos como pesar a los lactantes antes decir, leche) por sus esfuerzos, los bebés pronto
y después de la alimentación o usar sondas para intentar se percatan de que el pecho no da leche, se frus-
determinar la cantidad exacta de leche materna ingerida tran y se niegan a alimentarse. Un relactador
durante la alimentación. Sin embargo, hoy en día, tipo Lact-Aid se puede utilizar para iniciar una
con las básculas electrónicas de la UCIN, la doble succión adecuada y para suplementar la ingesta
pesada (antes y después de la alimentación) en un bebé prematuro pequeño que es capaz
(v. tabla 18.3) es exacta, si se precisa realizar174,291,297. de mamar (v. «Prevención de los problemas de la
La doble pesada asegura a las madres (y profesionales) lactancia materna» al principio de este capítulo).
que los bebés prematuros están recibiendo una ingesta Suplementar la lactancia materna con fórmula
adecuada durante las tomas y se asocia a mayores tasas en biberón es ineficiente en términos de energía
de lactancia materna exclusiva que si simplemente se y calorías, porque el bebé gasta energía y, por tanto,

a
estima la ingesta de leche materna119,295.

nt
calorías para alimentarse dos veces. Los métodos
Los profesionales de salud también deben cen- más eficientes a nivel energético y calórico para

ve
trarse en las señales que pueden ser utilizadas iniciar la lactancia materna incluyen ofrecer tomas
durante y después de la hospitalización tanto por más pequeñas y frecuentes; suplementar con la

y
los cuidadores como por la familia174. Estas señales alimentación por sonda100 y usar un dispositivo de

n
incluyen la satisfacción del bebé después de la ali- suplementación de lactancia. Los fortificadores

ó
od ier
mentación (dormido o protestón), la frecuencia de de leche materna (v. cap. 17) deben utilizarse cuando la

ci
la alimentación, el patrón de eliminación (mínimo leche materna no se adecúe nutricionalmente a las nece-
pr v
uc
sidades del bebé104. Los sustitutos de la leche materna,
re lse

de seis a ocho pañales húmedos por día, el peso de

los pañales y la comprobación de la pesadez espe- como la leche de donante, deben utilizarse cuando la
su E

cífica) y la palpación de los senos de la madre antes madre no proporcione cantidad suficiente; la leche de
y después de la alimentación. Las tendencias en la donante también necesita fortificación para satisfacer
a de

ganancia ponderal también pueden demostrar el las necesidades nutricionales de los lactantes prematuros
éxito de la díada madre-hijo en el amamantamiento. de MBPN (v. cap. 17)470. Un ECA reciente demostró
ib ad

Un bebé pequeño puede tener dificultad para que la fortificación estándar de la leche de donante no
colocarse un pezón grande en la boca. La madre aumenta la incidencia de ECN en bebés prematuros3.
oh ied

debe dar forma a su pezón comprimiendo detrás de

la aréola para permitir que se coloque más parte AUSENCIA DE DISPONIBILIDAD

Pr op

de pezón en la boca del bebé. El pulgar y el dedo DE UN RECIÉN NACIDO

PARA ALIMENTARSE O SUCCIONAR
Pr

índice o los dos primeros dedos deben estar parale-

los a la nariz y a la barbilla del bebé. La mama debe Si el parto prematuro o una enfermedad neonatal o
ser lo suficientemente blanda como para ser com- materna retrasan el inicio de la lactancia materna,
primida de esta manera. La madre debe mantener la madre experimenta una disminución en su pro-
al bebé cerca para la comodidad de ambos, con el ducción de leche. Dependiendo de cuánto tiempo
cuerpo entero del bebé, no solo la cabeza, girado se ha retrasado la lactancia materna, la involución
hacia el cuerpo de la madre (v. fig. 18.6). mamaria y el retorno de los ciclos hormonales
Una pezonera permite al bebé colocarse el pezón menstruales pueden inhibir la lactancia materna.
en la boca, pero aumenta la cantidad de succión nece- Un bebé prematuro o uno que está enfermo puede
saria para obtener leche y disminuye la cantidad de estar débil y cansarse fácilmente, y por tanto no se es-
estimulación recibida en el pezón. El uso temporal tablece una lactancia adecuada.
supervisado de pezoneras de silicona ha demos- Si un neonato no puede alimentarse del pecho,
trado ser una técnica de transición exitosa para la leche materna debe producirse a través de la es-
que el bebé alcance la lactancia materna directa timulación artificial de la mama. La madre debe
(después de solo unas pocas sesiones de uso de establecer una rutina regular de masaje mama-
pezoneras)290. El uso de pezoneras debe ir segui- rio206,410 y extracción de leche precozmente tras
do de la extracción de leche para vaciar la leche el nacimiento del bebé. Una silla cómoda con
residual, mantener un suministro adecuado de apoyabrazos o una almohada suele ayudar, además

C0090.indd 570 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 571
debe tener privacidad durante la lactancia. Con fre-
cuencia es necesario que el proveedor de atención
sanitaria ayude a la madre a iniciar la lactan-
cia y fomentar su rutina. Cada pecho debe ser
bombeado cada 2 a 4 h, preferiblemente con un
sacaleches doble para mejorar la producción de A
leche206. Las madres deben aumentar el tiempo de
bombeo hasta 15-20 min a medida que la leche
sale, así como la presión de aspiración según lo
tolerado. Al principio de la extracción, las madres B
deben levantarse por la noche para sacarse leche
y así establecer un buen suministro. Dormir y
descansar es necesario para una buena producción C
de leche; sin embargo, la madre no debe dormir
FIGURA 18.11 Masaje del pecho. A, Coloque las manos en el pecho con las
cuando los pechos están llenos porque esto dis-
palmas hacia el tórax. Rodee el pecho con los dedos y los pulgares. B y C, Apli-
minuirá el suministro. Se debe informar a las
cando presión, mueva las manos hacia adelante, superponiéndolas a medida que
madres que si su bebé estuviera con ellas estarían

a
se acercan al pezón. Deténgase al llegar a la aréola. Continúe durante 1 a

nt
alimentándolo cada 2-4 h durante todo el día y,
2 min o hasta que la leche alcance el pezón. Repita en el otro pecho. (Tomada de
por tanto, deberían desarrollar ese patrón para

ve
Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Professional.
establecer un suministro adecuado.
6th ed. St Louis, MO: Mosby; 2005.)
ADVERTENCIA: se debe informar a las

y
madres sobre los riesgos potenciales de usar con-

n
chas protectoras de lactancia o sacaleches que han te la extracción con sacaleches dan como resultado

ó
od ier
sido utilizados por otras mujeres. Las conchas pro- una mayor producción de leche para las madres de

ci
tectoras, los sacaleches y los dispositivos de ayuda bebés prematuros que dependen de la extracción308.
pr v
uc
re lse

para la lactancia son artículos de cuidado íntimo La comparación de la extracción manual exclusiva
y están diseñados para el uso exclusivo de una frente a la extracción mediante sacaleches en las
su E

madre y un bebé. Los sacaleches y los dispositivos madres de los lactantes de MBPN en una UCIN
de recogida deben limpiarse adecuadamente67. demostró una menor producción acumulada diaria de
a de

leche materna durante los primeros 7 días después

Ayudas de inducción. Varias ayudas de inducción que del parto en el grupo que utilizó la extracción manual
ib ad

utilizan principios táctiles y mecánicos están dis- en los primeros 28 días257. Algunas madres consideran
ponibles para ayudar a la madre en la lactancia y la que la extracción manual es estéticamente insatis-
oh ied

relactación. El conocimiento de los diferentes sistemas factoria y deberán utilizar otros métodos.
id

y sus ventajas e inconvenientes permite al profesional

Pr op

sanitario ayudar a la madre a elegir la ayuda más útil. Dispositivos mecánicos. Los sacaleches funcionan
Pr

El masaje mamario (estímulo suave y tác- mediante la aplicación de presión negativa (p. ej.,
til generalmente con un movimiento circular una tasa de 40 a 50 ciclos de succión-libera-
mediante un aumento de la presión) antes de ción/min) y colocando copa (o embudo) sobre
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

amamantar o extraer leche puede ayudar a el pezón materno y la aréola299. Los sacaleches
desobstruir los conductos mamarios y permitir no automáticos o manuales están regulados por el
que la leche fluya más fácilmente. número de veces que la madre ejerce y libera presión
El masaje mamario durante la extracción pro- manualmente; son los mejores para un uso ocasional.
porciona la importante estimulación táctil que falta Las bombas automatizadas (batería, minieléctrica,
cuando el bebé no está mamando y facilita la libe- doble eléctrica y de grado hospitalario) ejercen
ración de prolactina y la producción de leche245. más presión negativa, permiten un mayor número
de ciclos por minuto y son los sacaleches de elec-
Extracción manual. Una vez establecido el sumi- ción para establecer y mantener la lactancia en
nistro de leche materna, la extracción manual un bebé prematuro o enfermo299,410. Los sacale-
(fig. 18.11) es la forma más sencilla y coste-efectiva ches que imitan el patrón de succión del bebé
de extraer leche; sin embargo, la secreción de pro- humano dan como resultado mayores cantidades
lactina y la producción de leche son menores que de leche extraída y son más eficientes, cómodos y
con un sacaleches481. La combinación de la extrac- convenientes293,347. Los sacaleches están disponibles
ción manual del calostro y el masaje del pecho duran- en la UCIN y se pueden alquilar para su uso en el

C0090.indd 571 24/08/21 4:59 PM

572 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
domicilio. El seguro médico (tanto público como unos 2 min después de que el flujo de leche haya
privado) puede reembolsar el alquiler del sacaleches. cesado. Esta leche se coloca en un recipiente sepa-
Los niveles séricos de prolactina y el aumen- rado etiquetado como «leche final». Otro método
to de producción de leche se parecen más a la de lactoingeniería es individualizar el procedimien-
succión natural del bebé cuando se utiliza un to de fraccionamiento de la leche mediante el uso
sacaleches intermitente481. Así como los gemelos de un «crematocrito» que estima con precisión
al mamar al mismo tiempo producen mayor res- el contenido de lípidos y calorías de LME161,294.
puesta a la prolactina, extraer leche de ambos Una pequeña muestra (<1,0 ml) de leche materna
senos simultáneamente es más conveniente, pro- extraída se alicuota en dos tubos capilares sellados
porciona mayor liberación de prolactina (y mayor y centrifugados durante 5 min. La capa de lípidos y
producción de la leche) y ahorra tiempo481. crema se eleva a la parte superior de los tubos y se
Para aumentar el suministro de leche cuando el puede cuantificar como un porcentaje de volumen
bebé no está mamando, el sacaleches debe utili- de leche materna, utilizando un lector de hemato-
zarse con frecuencia (v. tabla 18.3). Puesto que el crito y, se convierte en estimaciones de concen-
sacaleches no es tan eficiente como la succión del tración de lípidos y densidad calórica mediante
bebe (un neonato sano extrae ∼80% del volumen ecuaciones de regresión publicadas294. Un estudio
total de leche materna en 4 min351 y un sacaleches mostró que las madres son capaces de realizar ensayos

a
eficiente extrae el 85% en 15 min292), la madre

nt
de crematocrito de manera coste-efectiva y precisa; las
puede sentir que la estimulación táctil y el masaje madres disfrutaron de la responsabilidad y de una mayor

ve
mamario, antes de iniciar la extracción, ayudan participación en el cuidado de su bebé161. Es interesante
a aumentar el suministro de leche. Mirar una foto observar que las madres con bajos ingresos y menos

y
del bebé o escuchar una grabación del llanto estimula años de educación formal y ocupaciones calificadas

n
la producción de leche materna con el sacaleches. comparadas con las madres profesionales fueron las más

ó
od ier
Empezando por un ajuste bajo o normal de precisas en su valoración de crematocritos.

ci
extracción y liberando el vacío del pecho cui-
pr v
uc
LECHE HUMANA DE DONANTE
re lse

dadosamente con un dedo ayudará a prevenir el

dolor de pezones. La ingurgitación dolorosa se Los bancos de leche humana que recogen, almacenan
su E

alivia extrayendo la suficiente leche de cada pecho y distribuyen leche para bebés distintos de los de
como para obtener alivio. La ingurgitación del la madre donante existen en todo el mundo. Este
a de

pezón o de la aréola debe ser aliviada para que el servicio no está disponible para algunas UCIN; otras
bebé sea capaz de agarrar y succionar del pezón. intencionalmente optan por no almacenar o usar
ib ad

leche de donante26,330. En Inglaterra, una amplia

Lactoingeniería variabilidad en el uso de leche de donante se atri-
oh ied

Para aumentar la densidad calórica de la LME y buyó a la incertidumbre clínica26. Las reservas sobre
id

así mejorar el crecimiento/aumento de peso en el almacenamiento/uso de leche de donante en la

Pr op

los bebés de MBPN, el proceso de extracción UCIN generalmente implican la falta de conoci-
Pr

puede modificarse para aumentar el conteni- miento (es decir, ventajas, preocupaciones sobre una
do de lípidos. Debido a que el contenido de lípidos nutrición adecuada, seguridad, receptividad de los
de la leche final (p. ej., la leche que se extrae padres, coste)26,121,330. La renuncia de los padres a
tras la bajada o la eyectada al final de la sesión utilizar leche de donante para bebés prematuros o
de extracción) es de dos a tres veces mayor que a término se correlaciona con la educación, etnia,
el contenido de lípidos de la leche del inicio religión y el deseo de que el bebé reciba solo leche
de la toma, se ha demostrado que alimentar de de la propia madre porque «la leche de donante es
manera selectiva con leche final a los lactantes leche de otra persona»54,122,224,355.
de MBPN aumenta el crecimiento y la ganancia El reconocimiento de la leche humana como
de peso387. En el caso de los lactantes de MBPN la mejor nutrición para los lactantes prematuros
con un aumento de peso constante inferior a ha aumentado la investigación sobre la leche de
15 g/kg/día, podría iniciarse la alimentación con donante y el creciente uso de leche humana
leche final hasta que se logre un aumento de peso de donante pasteurizada en las UCIN de todo el
constante de más de 30 g/kg/día446. mundo10,121,330. Un estudio realizado en dos hospita-
Para extraer la leche final, la extracción se inte- les urbanos de Estados Unidos, de 2006 a 2011, mostró
rrumpe en un promedio de 2 a 5 min después un notable aumento (del 8% al 77%) en el uso de
de que haya comenzado. Esta leche se recoge y eti- leche de donante para bebés prematuros, especialmen-
queta como «leche inicial». El bombeo se reanuda te en las primeras 2 semanas de vida101. También está

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C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 573
aumentando el uso de leche humana de donante en las donante debe ser pasteurizada, lo que erradica
UCIN de mayor nivel situadas cerca de un banco de las bacterias, según un estudio con un 93% del
leche en el Medio Oeste y al oeste de Estados Unidos, conjunto de muestras esterilizadas después de la
en los centros con las tasas más altas de alimenta- pasteurización240. Los bancos de leche envían leche
ción con leche materna y en los que participan en la humana cuando es necesario. Existe una lista de bancos
iniciativa Baby-Friendly Hospitals330,339. Las UCIN de leche humana disponible en www.hmbana.org.
de nivel 3 y 4 que participan en la Vermont Oxford La leche humana de donante para su uso en la
Network y que tienen un alto número de bebés de UCIN solo debe ser proporcionada por un banco
MBPN utilizan más leche humana de donante169. de leche humana10,121,321. Dos estudios sobre la com-
Según los CDC, existen disparidades en el suminis- pra de leche humana por Internet encontraron conta-
tro de leche de donante en las UCIN donde hay un minación microbiana218 y leche que llegaba por enci-
mayor número de pacientes de raza negra; se utiliza ma de las temperaturas de congelación y refrigeración
menos leche de donante, que puede ser el resultado recomendadas147,148. Un 74% de la leche comprada
de las políticas hospitalarias, el personal, la distancia por Internet se colonizó con bacterias gramnegativas
a un banco de leche y/o la falta de conocimientos o tuvo un recuento bacteriano demasiado alto218.
maternos41. En el caso de los lactantes prematuros, Ninguna muestra fue VIH positiva, pero el 21% de
el uso de leche de donante aumenta drásticamente las muestras de Internet fueron positivas para el ADN

a
de CMV218. Se debe advertir a los padres que la

nt
la ingesta de leche humana, disminuye la inges-
ta de leche de fórmula, no altera la ingesta de leche humana obtenida sin un cribado adecuado,

ve
leche materna101 y se asocia con tasas más altas de sin un uso de técnicas adecuadas de recolección y
lactancia materna exclusiva en los lactantes pre- almacenamiento, y sin una pasteurización previa

y
maturos de MBPN al alta hospitalaria121,331,432,466. supone un mayor riesgo como fuente de infección

n
Una revisión sistemática de 10 estudios sobre el uso adquirida para su recién nacido prematuro y/o

ó
od ier
de leche de donante en unidades neonatales encontró médicamente comprometido147,148,218.
ci
mayoritariamente efectos positivos464. Sin embargo, un Para los neonatos a término saludables, el
pr v
uc
re lse

estudio de un solo centro, en la revisión sistemática, intercambio informal de leche tampoco debe
encontró un menor uso de la leche de la propia madre incluir la adquisición de leche humana por Inter-
su E

entre los días 1-14 y 1-28 días de vida123. net porque los donantes son desconocidos y la
El uso de leche de donante también está leche a menudo llega sin un almacenamiento y
a de

aumentando en los bebés sanos en unidades de temperatura adecuados. La ABM recomienda que si
nivel 1. Una encuesta en Massachusetts encontró que la leche humana se comparte a neonatos sanos a tér-
ib ad

el 29% de las maternidades y el 43% de los hospitales mino, el donante debe ser examinado médicamente y
atendidos por un banco de leche humana utilizaban deben utilizarse prácticas seguras de manipulación de
oh ied

leche de donante en las salas de bebés sanos28. El uso leche416. La ABM proporciona orientación a los pro-
id

de leche de donante aumentó la lactancia materna fesionales sanitarios para que eduquen a sus pacientes
Pr op

exclusiva al alta (77% frente a 56%). La utilización sobre el uso compartido informal de la leche.
Pr

de la leche de donante para recién nacidos sanos en El análisis nutricional de la leche materna de
un centro académico en Massachusetts aumentó del donante puede optimizar su uso en la alimentación
0,4% al 4,7%, principalmente para evitar la pérdida de lactantes prematuros88,121 (cuadro 18.4). La com-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de peso/deshidratación excesiva y por la demanda de posición nutricional de la leche humana de donante está
los padres/cuidadores392. influenciada por la madurez de la glándula mamaria, la
La OMS, UNICEF, AAP8, ABM73, la European etapa de lactancia en la que la leche del donante reem-
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and plaza o complementa a la leche de la propia madre y la
Nutrition (ESPGHAN)121 y la World Association of congelación y descongelación296.Además, el método de
Perinatal Medicine respaldan el uso de leche humana de administración de la leche humana de donante altera
donante301. El aumento del uso de la leche de donante su contenido nutricional. Cuando se compararon tres
ha incrementado la importancia y la existencia de los métodos de alimentación (bolo/gravedad por sonda;
bancos de leche humana121,219,321. El cribado adecuado bomba de jeringa durante 1 y 2 h), la pérdida de lípidos
de los donantes de leche humana (para el citomegalo- fue significativa en las alimentaciones por bomba en
virus [CMV], el virus de la inmunodeficiencia humana comparación con el método en bolo52.
[VIH] y otros virus) es esencial debido a la posibilidad Los resultados de los lactantes prematuros
de transmitir patógenos por la leche (p. ej., CMV, alimentados con leche humana de donante se
VIH, virus simplex, virus del papiloma humano, comparan con los resultados de leche de la propia
virus de hepatitis B y C)240,321. Toda la leche de madre y leche de fórmula en la tabla 18.6. El

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574 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

CUADRO ANÁLISIS NUTRICIONAL DE LA LECHE HUMANA DE DONANTE FRENTE A LA LECHE

18.4 DE LA PROPIA MADRE121,298
Difiere de la leche de la propia madre • Disminuye significativamente la tiamina (25%), la biotina (10%) y
• Cantidad y contenido de oligosacáridos260. la vitamina C (35%)5.
• Niveles más bajos de proteínas88. • Reduce la retención de nitrógeno5.
• Pasteurización: • Después del primer año de lactancia340:
• Disminución de citocinas, lactoferrina, lisozima, leucocitos, linfocitos, • Aumento de la concentración de lisozima.
fosfatasas y factores de crecimiento82,298,363. • Disminución de la concentración de zinc y calcio.
• Inactivación de células T y B maternas, macrófagos, neutrófilos82.
• Reducción de la inmunoglobulina secretora A (IgAs) en un 28% a 60%82. Similar a la leche de la propia madre
• Reducción de las inmunoglobulinas A y G en un 33% a 40%321; • No cumple con los requisitos nutricionales de los bebés prematuros; es
reducción de un 30% a 60%4. necesaria la fortificación.
• Reducción de minerales (Ca, P, K) y electrolitos (Na)81. • Pasteurización:
• Reducción de lisina y DHA447. • No hay disminución de las citocinas, quimiocinas y factores de
• Reducción de antioxidantes nutricionales entre un 18% y un 53%180. crecimiento165.

a
• Disminución modesta de proteínas (6%) y grasa (8%)82; reducción • No hay cambios en los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

nt
de la absorción de grasa por parte del lactante. (DHA/ARA)22, monoglicéridos/ácidos grasos libres y ácido linoleico/

ve
• Reducción de proteínas, grasas e hidratos de carbono4. alfa-linoleico321.
• Mayor concentración de ácidos grasos libres que en la leche fresca82. • Sin cambios en la cantidad y el contenido del oligosacáridos31.

y
• Destruye patógenos bacterianos como Staphylococcus aureus, E. coli, etc. • No hay efecto sobre los niveles de proteínas, grasas y carbohidratos82.
• No hay diferencia en oligoelementos (Zn, Cu, Se, Mn, I, Fe, Mo, Br)424 o Mg81.

n
• Inactiva el citomegalovirus.

ó
od ier • Después del primer año de lactancia340:
• Afecta ligeramente al contenido de vitaminas (A, D, E, B2 y B6); colina,

ci
niacina y ácido pantoténico5; reducción significativa (10-20%) en • Concentraciones estables de proteína, lactosa, hierro, cobre, lactofe-
pr v
uc
compuestos de vitamina D156. rrina e inmunoglobulina secretora A.
re lse

ARA, ácido araquidónico; Br, bromo; Cu, cobre; DHA, ácido docosahexaenoico; Fe, hierro; I, iodo; Mg, magnesio; Mn, manganeso; Mo, molibdeno; Se, selenio; Zn, zinc.
su E
a de
ib ad
oh ied
id

TA BL A
Pr op

18.6 RESULTADOS DE RECIÉN NACIDOS PREMATUROS ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA DE DONANTE*
Pr

Comparado con leche de la propia madre Comparado con fórmula de pretérmino

Crecimiento Tasas más altas de PEG en el momento Tasas más lentas en el hospital de aumento de peso, pero talla
del alta si recibe >75% leche de donante83 y perímetro cefálico similares258
Diferencia leve e insignificante Tasas más lentas en el hospital de aumento de peso, talla y perímetro
en el crecimiento258 cefálico87,227,354, y menor riesgo de ECN354, no hay diferencias
Crecimiento similar272,388 significativas en ninguno de estos parámetros a las 36 semanas
Recuperación más lenta del peso al nacer de EPM227
y mayor talla y perímetro cefálico al alta113 Crecimiento más lento43,53,272
Cada aumento del 10% en la ingesta de leche Crecimiento más lento en peso y perímetro cefálico256
materna de donante disminuyó la velocidad Fortificación muy temprana asociada con significativamente mayor
de crecimiento en 0,17 g/kg/día y el aumento de peso extrauterino temprano y crecimiento del perímetro
perímetro cefálico en 0,01 cm/semana53 cefálico en recién nacidos de MBPN153
Tolerancia a la Inicio más lento de la lactancia materna Mejor tolerancia a la alimentación463
alimentación en 2 semanas112 Menor tiempo hasta alcanzar alimentación enteral completa234
Mismo tiempo para lograr alimentación enteral completa91

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C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 575
TA BL A
18.6 RESULTADOS DE RECIÉN NACIDOS PREMATUROS ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA DE DONANTE* (cont.)
Comparado con leche de la propia madre Comparado con fórmula de pretérmino
Incidencia de ECN Más ECN en comparación con el grupo Menor ECN17,89,280,354,420:
de leche materna exclusiva388 • Disminución en un 79%43
Menos ECN: 4,3% frente a 5,3%404 • 4-6,5 veces menos probable280
Microbiota intestinal similar333 • 3% frente a 21%93
Microbioma intestinal con un alto número • Disminución en un 2,6%214
de enterobacterias87 • 3,9% frente a 11%430
• 2,8% frente a 38,9%227
• 4,3% frente al 11,4%404
Metaanálisis de cuatro estudios: no protector contra ECN quirúrgica398
Incidencia de Más infección en comparación con el grupo No hay diferencia en la incidencia de infección grave, ECN
infección de leche materna exclusiva388 y mortalidad89,388

a
Microbioma intestinal similar a los alimentados Menor incidencia de sepsis: 11% frente a 23%234

nt
con leche de la propia madre333

ve
Duración de la Más larga en comparación con el grupo No hay diferencia en la duración de la estancia388
estancia de leche materna exclusiva388 Menos días de NPT y disminución no significativa en la duración de la estancia93

y
Mayor duración de la estancia89,437
Menos tiempo recibiendo oxígeno suplementario y ventilación mecánica448

ó n
od ier
Resultados del Puntuaciones cognitivas más bajas Resultados similares si se compara el grupo de leche de donante
neurodesarrollo
ci
a los 1 y 2 años de edad272 no fortificada con el grupo de fórmula de prematuros256
pr v
uc
Mejores resultados cuando el grupo de leche de donante se compara
re lse

con el grupo de fórmula256

Menos reactivo a los estímulos inanimados a las 37 semanas de EPM437
su E

No hay diferencias significativas del desarrollo (cognitivo, lenguaje, motor)

a de

a los 18 meses EC113,256,320

Puntuaciones inferiores en las pruebas cognitivas a los 1 y 2 años272
ib ad

Coste-efectividad Los costes a 18 meses de EC no diferían, pero los costes posteriores

al alta bajaron en el grupo de leche de donante430
oh ied

La dieta exclusiva con leche humana disminuye la duración de la estancia,

acorta el tiempo hasta alcanzar la alimentación completa y disminuye

Pr op

los costes de hospitales y médicos para bebés extremadamente

prematuros y de MBPN17

EC, edad corregida; ECN, enterocolitis necrosante; EPM, edad posmenstrual; MBPN, muy bajo peso al nacer; NPT, nutrición parenteral total; PEG, pequeño para la edad gestacional.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Modificada de Gardner SL. Current use of donor human milk in the NICU: «evidence-based practice». NICU Curr. 2017;7(1):1.

uso de leche materna de donante para alimentar a En un estudio sobre el uso de leche humana de
los bebés prematuros y la consiguiente disminución donante después del nacimiento se observó una
de la incidencia de ECN es una estrategia coste-efectiva disminución de la BPD/enfermedad pulmonar
y clínicamente eficaz136,430. Un metaanálisis reciente crónica (36,1%) en comparación con el grupo de
de los ECA no demostró que la alimentación con fórmulas pretérmino (70,4%)227.
leche materna de los lactantes muy prematuros, suple- El precio de la leche de donante varía entre paga-
mentada con leche humana de donante, disminuyera la dores y de un estado a otro. Aunque el coste de la
incidencia de DBP/enfermedad pulmonar crónica. leche de donante para el hospital y las familias puede
Sin embargo, cuando un metaanálisis de estudios ser un obstáculo para un uso más amplio, la leche
observacionales fue realizado por los mismos revi- humana de donante pasteurizada es una intervención
sores, hubo una reducción en BPD/enfermedad de bajo coste en comparación con otras intervencio-
pulmonar crónica con el uso de leche materna nes de la UCIN y tiene numerosos beneficios a corto
complementada con leche humana de donante453. y largo plazo que son coste-efectivos8,55,414.

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576 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
trónico de seguimiento de la leche materna, el pro-
COMPLICACIONES yecto redujo el número total de errores de 97,1/1.000 bi-
DE LA LACTANCIA MATERNA berones a 10,8/1.000 biberones. Se redujeron los
Muchas complicaciones que no sean la prematuridad errores de las siguientes áreas: 1) errores de caducidad
pueden plantear dificultades para amamantar. La in- de la leche de 84/1.000 biberones a 8,9; 2) errores
formación sobre las complicaciones perinatales y la de preparación de 4,8/1.000 biberones a 2,2, y 3) le-
lactancia materna se muestra en la tabla 18.4 10,245. che equivocada al bebé equivocado de 8,3/1.000 bi-
Debido a los beneficios significativos de la le- berones a 2,0324. El equipo de mejora de la calidad
che materna, se debe recomendar a los lactantes con concluyó que los principales contribuyentes a su éxi-
necesidades especiales y se debe ayudar a las madres a to eran el uso de escáneres a pie de cama (en lugar
amamantar. Muchos de los principios utilizados para el de escáneres centralizados) y personal especializado
bebé prematuro y otras variantes de estilos y técnicas (es decir, técnicos de leche) en lugar de enfermeras a
de alimentación pueden ayudar a estos bebés y a sus pie de cama para manejar la leche.
madres a disfrutar de una lactancia materna exitosa.
Realizar una consulta o derivación a un profesional Medicamentos en la leche materna
de lactancia especializado también puede ser útil348.
La tabla 18.7 proporciona información sobre

a
Muchas UCIN tienen un experto entre el personal.

nt
medicamentos específicos excretados en la leche
Error en el uso de leche materna materna245,380. La información más actual y com-

ve
extraída pleta sobre la transferencia de fármacos y terapias
a la leche humana está disponible en LactMed en

y
En ocasiones ocurre que, por error, se da a un www.toxnet.nlm.nih.gov. La unión a proteínas, el

n
bebé una LME que no es la que le corresponde. grado de ionización, el peso molecular y la solubilidad

ó
od ier
Como un derivado de sangre humana, la leche humana de los fármacos influyen en el paso de los fármacos a

ci
puede contener bacterias infecciosas (p. ej., Klebsiella, la leche. Los fármacos unidos a proteínas y los de gran
pr v
uc
re lse

Streptococcus, Staphylococcus aureus resistente a la meticili- peso molecular (mayores de 200) es menos probable
na) y virus (p. ej.,VIH, virus de la hepatitis, CMV, virus que pasen a la leche. Por el contrario, los medicamen-
su E

herpes) a los que puede estar expuesto el bebé que tos solubles en lípidos pasan más fácilmente a la leche.
recibe leche de manera incorrecta. Tanto el personal Debido a que la leche materna es ligeramente ácida en
a de

como los padres involucrados en un evento de este tipo comparación con el plasma, los compuestos débilmente
experimentan estrés psicológico y ansiedad111. La leche alcalinos están presentes en cantidades iguales o mayores
ib ad

humana también ha sido administrada por vía intra- en la leche materna en comparación con el plasma.
venosa en lugar de la vía enteral, lo que ha dado lugar Los compuestos débilmente ácidos tienen una mayor
oh ied

a una serie de consecuencias, desde ninguna secuela concentración en plasma que en la leche materna.
id

hasta la muerte379. El conjunto de prácticas para Varios factores influyen en el efecto del fármaco
Pr op

prevenir estos sucesos es el siguiente111,127,275,379: en el bebé. La mayoría de los medicamentos apare-

• Garantizar la preparación centralizada de la cen en la leche, pero sus niveles no suelen superar
leche con técnicos de leche entrenados. el 1% o 2% de la dosis ingerida y no dependen
• Utilizar sondas para la alimentación enteral que sean del volumen de la leche245. La dosis clínica de un
incompatibles con las vías/conexiones intravenosas. medicamento para el bebé puede calcularse mediante
• Comprobar que haya dos identificadores en la siguiente fórmula173:
los envases de leche.
• Verificar la administración de leche por dos Dosis bebé = Concentración del medicamento
enfermeras; ambas deben firmar que se ha pro- en la leche (a C - máx o C - med) ×
ducido la verificación. Volumen de la leche ingerida
• Hacer que dos enfermeras verifiquen y firmen
(que la leche ha sido verificada) en el momento La transferencia de medicamentos a través de
de la transferencia y en el alta. la leche materna puede minimizarse alimentando
• Utilizar dispositivos comerciales de código de al bebé antes de tomar los medicamentos orales.
barras. Muchas variables, como el vaciado gástrico, el pH y los
Un proyecto de mejora de la calidad en una gran efectos de las enzimas intestinales afectan en la absor-
UCIN terciaria dio lugar a una reducción de los ción. Por último, las edades cronológicas y gestacionales
errores de administración de la leche humana durante del lactante afectan a la madurez de los sistemas impli-
un periodo de 6 años324. Utilizando un sistema elec- cados en la excreción y desintoxicación (v. cap. 10).

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C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 577
TA BL A
18.7 MEDICAMENTOS EXCRETADOS EN LA LECHE MATERNA
Fármacos Leche materna Consideraciones en el bebé
Analgésicos
Heroína, codeína, Aparece en cantidades variables Se han asociado síntomas de depresión e hipotonía
meperidina, fentanilo, Advertencia de la FDA que desaconseja el uso de codeína con estos medicamentos208,239
morfina, tramadol, y tramadol en mujeres lactantes443 Somnolencia, dificultad para amamantar, flacidez,
pentazocina, oxicodona, Advertencia de la FDA442 sobre las madres que metabolizan hipotonía y dificultad respiratoria. Se han producido
dextropropoxifeno rápidamente la codeína (debido a una predisposición genética), eventos graves que ponen en riesgo la vida
lo que produce un aumento de los niveles de morfina en leche (paro respiratorio) causados por una sobredosis
materna y sobredosis de morfina en los bebés lactantes. Las madres de morfina
que metabolizan rápidamente la codeína estarán tan somnolientas
que serán incapaces de cuidar de sí mismas o de su bebé
Metabolizadores rápidos de la codeína incluyen 1) 1-10%

a
en blancos; 2) 3% en negros; 3) 1% en asiáticos e hispanos;

nt
4) 16-28% en norteafricanos, etíopes y árabes sauditas,

ve
y 5) aquellos positivos para el genotipo CYP2D6 con pruebas genéticas
Aspirina Seguro con un cronograma de una sola dosis, aunque En una sobredosis deliberada se produjo acidosis

y
pasa a la leche en baja concentración metabólica como consecuencia de una acumulación

n
en el bebé; usar con cautela debido al riesgo

ó
od ier
de síndrome de Reye
Paracetamol
ci
Aparece en pequeñas cantidades Bien tolerado
pr v
uc
re lse

Ibuprofeno Aparece en pequeñas cantidades Bien tolerado

Succinato de sumatriptán Aparece en pequeñas cantidades Bien tolerado
su E
a de

Antibióticos y sulfamidas
Sulfamidas Aparece en la leche materna y puede interferir con la unión a No debe utilizarse en madres lactantes en el primer
ib ad

la bilirrubina en el neonato; los bebés con deficiencia de G6PD mes si el bebé está ictérico o si tiene deficiencia
pueden desarrollar hemólisis de G6PD
oh ied

Cloranfenicol Aparece en la leche materna Contraindicado en la madre lactante porque

id
Pr op

se puede acumular en el bebé y desarrollar

el «síndrome del bebé gris»
Pr

Penicilinas (ampicilina, Pequeñas cantidades en la leche materna Disrupción de la flora gastrointestinal, sensibilización
amoxicilina) alérgica/reacciones. Vigilar aparición candidiasis,
diarrea y erupción cutánea. La leche materna ayuda
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a la recolonización de la flora intestinal normal

Tetraciclina Aparece en la leche materna al 50% del nivel sérico Los bebés pueden desarrollar dientes manchados
y moteados cuando la terapia supera los 10 días;
solo se debe administrar para infecciones maternas
potencialmente mortales. Suspenda la lactancia
materna durante el tratamiento

Antifúngicos
Metronidazol/tinidazol Aparece en la leche materna en niveles iguales a los niveles Los efectos secundarios incluyen disminución del
séricos apetito, vómitos, discrasia sanguínea y evidencia
animal de carcinogénesis
La dosis de la madre se puede modificar
(p. ej., 2 g de terapia monodosis) para que pueda
extraer y desechar la leche durante 24 h
(Continúa)

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578 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A
18.7 MEDICAMENTOS EXCRETADOS EN LA LECHE MATERNA (cont.)
Fármacos Leche materna Consideraciones en el bebé

Antifúngicos
Antifúngicos (cont.)
Antipalúdico (cloroquina) Aparece en cantidades muy pequeñas en la leche materna Vigilar síntomas gastrointestinales (vómitos,
diarrea); hipotensión
Cefalosporinas Aparece en cantidades muy pequeñas en la leche materna La erupción y la sensibilización son posibles.
(cefalexina, cefalotina) También puede afectar a la flora bacteriana —
diarrea, candidiasis
Fluconazol Excretado en la leche materna en pequeñas cantidades Se considera seguro para lactantes
(1% de la dosis materna; <5% de la dosis terapéutica pediátrica)
Fluoroquinolonas Niveles variables en la leche materna —uso con precaución Colitis pseudomembranosa —vigilar síntomas
(levofloxacino, gastrointestinales (vómitos, diarrea). Decoloración
norfloxacino, ofloxacino, dental; fototoxicidad. Artropatía en animales

a
nt
ciprofloxacino)

ve
Anticolinérgicos

y
Atropina, escopolamina, Aparece la atropina, pero los derivados del amonio cuaternario En el neonato de la madre lactante que recibe
derivados sintéticos no aparecen en la leche materna atropina debe vigilarse la aparición de taquicardia,

ó n
de amonio cuaternario estreñimiento y retención urinaria
od ier
ci
Cimetidina Aparece en mayor concentración que en suero No hay efectos reportados, aunque puede suprimir
pr v
uc
la actividad gástrica, inhibir el metabolismo de los
re lse

fármacos y producir estimulación del sistema nervioso

central. Utilizar con precaución hasta obtener más
su E

información sobre los efectos antiandrogénicos

a de

Anticoagulantes
ib ad

Heparina y warfarina No aparecen en la leche materna

oh ied

Agentes antitiroideos
id

Yoduro Pasa a la leche. Puede afectar a la actividad tiroidea y causar bocio No está contraindicado durante la lactancia
Pr op

Tiouracilo Mayor concentración en la leche materna que en la sangre Los problemas neonatales incluyen la supresión
Pr

de la actividad tiroidea y la agranulocitosis. Si se

amamanta, el bebé debe recibir suplemento tiroideo
y se debe monitorizar la función tiroidea
Propiltiouracilo Aparece en pequeñas cantidades (<0,3% de la dosis materna) No se han notificado efectos en el bebé.
Seguimiento con T3, T4 y TSH

Anticonvulsivos
Fenobarbital, fenitoína, Todos aparecen en pequeñas cantidades La sedación es posible, pero rara vez son síntomas
carbamazepina y ácido clínicos lo suficientemente significativos como para
valproico causar efectos adversos. Puede producirse acumulación
debido a la larga semivida del ácido valproico
Lamotrigina Relación media leche-plasma 41,3% con una tendencia Las concentraciones plasmáticas infantiles fueron
no significativa hacia niveles más altos en la leche materna el 18,3% de las concentraciones plasmáticas
4 h después de la dosis materna316 maternas, con una dosis teórica infantil
de 0,51 mg/kg/día y una dosis relativa
infantil del 9,2%316. Una trombocitosis leve
fue el único evento adverso observado

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C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 579
TA BL A
18.7 MEDICAMENTOS EXCRETADOS EN LA LECHE MATERNA (cont.)
Fármacos Leche materna Consideraciones en el bebé

Fármacos cardiovasculares
Digoxina Aparece en pequeñas cantidades Parece seguro
Reserpina Aparece en la leche materna Los síntomas incluyen diarrea, letargia, congestión nasal,
bradicardia y dificultades respiratorias; contraindicado
en la lactancia materna
Propranolol, metoprolol, Aparecen en la leche materna en diferentes grados; Observar si hay bloqueo beta —depresión respiratoria,
labetalol betabloqueantes más seguros con lactancia materna bradicardia o hipoglucemia
Verapamilo, diltiazem Aparecen en cantidades variables en la leche materna Parecen seguros
Nifedipino 90% de la dosis no disponible para su transferencia Parece seguro
a la leche materna debido a la unión a proteínas plasmáticas13.

a
Aparecen niveles bajos (<1-10,3 mcg/l) en la leche materna

nt
1-3 h después de la dosificación materna173

ve
Catárticos

y
Preparaciones de aloína, Aparecen en la leche materna Cólicos y diarrea son posibles efectos secundarios
cáscara sagrada y antraquinona

ó n
od ier
ci
Anticonceptivos
pr v
uc
Píldoras anticonceptivas Aparecen en la leche materna con niveles máximos Combinado: puede alterar la calidad y la cantidad de
re lse

(combinadas; solo 2 h después de la ingesta la leche —suprime la lactancia, acorta la duración

progestina; minipíldora) de la lactancia y condiciona una ganancia de peso más lenta
su E

Solo progestina o minipíldora: no alteran el volumen

a de

de la leche ni el aumento de peso del bebé

Evite progestinas en madres de bebés prematuros
ib ad

dependientes del sacaleches para evitar afectar al

suministro de leche295
oh ied

Riesgo desconocido a largo plazo de cáncer —sin

evidencia en los últimos 30 años245
id
Pr op

Medroxiprogesterona Aumento de los niveles de prolactina antes/después Sin efectos adversos —inyección de 3 meses
(Depo-Provera) de la succión (aumento de proteínas y cantidad de leche); inyección
Pr

de 6 meses (aumento de la cantidad pero disminución

Implante anticonceptivo Una pequeña cantidad de hormona pasa a la leche materna. Un pequeño número de niños estudiados durante 3 años
(IMPLANON) Lo mejor es retrasar el implante hasta 4 semanas después tras haber sido amamantados —sin efectos sobre el
del parto crecimiento y el desarrollo
Métodos de barrera No hay productos químicos que se excreten en la leche No hay efectos en el bebé
(diafragma, preservativos, materna
espumas, capuchón cervical)

Compuestos diagnósticos radiactivos

66Ga, 124I y 63Cu Aparecen durante 24-48 h Comprobar la semivida de cada compuesto específico.
Extraer la leche y desecharla; después reanudar la
lactancia materna

Diuréticos
Hidroclorotiazida Puede suprimir la lactancia Leche insuficiente; no existen riesgos significativos;
compatible con la lactancia materna
(Continúa)

C0090.indd 579 24/08/21 4:59 PM

580 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A
18.7 MEDICAMENTOS EXCRETADOS EN LA LECHE MATERNA (cont.)
Fármacos Leche materna Consideraciones en el bebé

Inmunosupresores
Azatioprina Un pequeño estudio (n = 10 madres; 31 muestras de leche Riesgos potenciales de supresión de la médula ósea,
materna) encontró pequeños niveles (1,2 y 7,6 ng/ml) de mayor riesgo de infecciones y pancreatitis. No hay signos
6-mercaptopurina (6-MP) en muestras de leche materna a las de inmunosupresión clínica en el pequeño estudio
3 y 6 h, respectivamente, después de la ingestión de azatioprina

Agentes psicoterapéuticos
Litio Aparece en la leche materna; nivel sérico del bebé es de un Contraindicado en el embarazo debido al riesgo de cardiopatías
10-50% del nivel de la madre congénitas336; uso controvertido durante la lactancia. Cianosis,
hipotonía, cambios en el electrocardiograma. Evaluar los niveles
de litio. Inhibe el 3′,5′-AMP cíclico, una sustancia significativa

a
para el crecimiento cerebral

nt
Un pequeño estudio (n = 10 parejas madre/bebé) encontró Madres cuidadosamente seleccionadas pueden amamantar

ve
que la concentración media de litio en la leche materna fue a un bebé sano mientras toman litio: 1) estado de ánimo
de 0,35 mEq/l con una concentración mínima de 0,16 mEq/l materno estable; 2) régimen de medicación simple y/o

y
en los bebés451 monoterapia con litio, y 3) colaboración de un pediatra

n
para controlar al bebé451

ó
od ier
Olanzapina Pequeña cantidad (1,02%). Evitar la lactancia materna durante Sin efectos adversos. Vigilar somnolencia y sedación; hitos del

ci
los niveles máximos en las primeras 5 h después de la dosis137 desarrollo, especialmente si se utilizan antipsicóticos combinados
pr v
uc
re lse

Haloperidol Niveles bajos en leche materna Monitorizar somnolencia y sedación; hitos del desarrollo,
especialmente si se utilizan antipsicóticos combinados
su E

Risperidona Niveles bajos en leche materna Pocos datos; se prefiere otro agente antipsicótico durante
la lactancia
a de

Fenotiazinas Aparecen en pequeñas cantidades Evaluar cada medicamento por separado; observar la sedación
ib ad

Diazepam Aparece en la leche materna y puede acumularse en el bebé Se puede observar una mala alimentación, pérdida
porque se metaboliza en el hígado de peso, hipoventilación y somnolencia. Baja incidencia
oh ied

de toxicidad y eventos adversos

Antidepresivos Aparecen en cantidades mínimas (<1%) Considerar cuidadosamente para seleccionar el más
Pr op

tricíclicos (amitriptilina, seguro para el bebé. Nortriptilina puede ser la opción

nortriptilina, desipramina) preferida
Pr

Inhibidores selectivos Aparecen en cantidades variables. Fluoxetina: niveles altos, La ingesta de ISRS no altera la producción de leche,
de la recaptación de se une altamente a lípidos. Es el que produce en mayor y la enfermedad psiquiátrica no tratada reduce el suministro
serotonina (ISRS) proporción (22%) niveles infantiles elevados por encima de leche166. Sertralina y paroxetina tienen mejor perfil
(fluoxetina, sertralina, del 10% del nivel promedio materno34 de seguridad neonatal que otros ISRS322. Sertralina
paroxetina, citalopram, Citalopram condiciona niveles elevados en el 17% es el fármaco de elección después del nacimiento porque
escitalopram) de los lactantes34 sus niveles plasmáticos son bajos (<2 ng/ml)460,
y hay pocos efectos secundarios322
Puede alterar el desarrollo y la función del sistema nervioso
central a corto y/o largo plazo. Curva de crecimiento
o aumento de peso más lento con fluoxetina71. La mayoría
de los bebés pueden continuar alimentándose con leche
materna cuando la madre es tratada con 20-40 mg al día118
Citalopram: minimizar la dosis materna para disminuir
los niveles elevados del lactante460
Los niveles de paroxetina también son bajos460. Efectos
adversos: incluyen insomnio, inquietud y llanto constante
que cesa cuando se utiliza sertralina438
Escitalopram: somnolencia y sedación en bebés pequeños

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C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 581
TA BL A
18.7 MEDICAMENTOS EXCRETADOS EN LA LECHE MATERNA (cont.)
Fármacos Leche materna Consideraciones en el bebé

Agentes psicoterapéuticos
Agentes (cont.)
psicoterapéuticos
Inhibidores Aparece en la leche materna a niveles bajos Monitorizar somnolencia, sedación, adecuada ganancia de
de la recaptación peso e hitos del desarrollo, especialmente si se combinan
de serotonina-noradrenalina con antipsicóticos
(IRSN) (duloxetina,
venlafaxina,
desvenlafaxina)

Estimulantes
Anfetaminas Concentración de anfetaminas 3-7 veces mayor en la leche Estimulación del bebé —patrones pobres
(metanfetaminas*, MA) materna que en el plasma materno a los 10 y 42 días de de sueño e irritabilidad. Notificadas muerte infantil

a
vida417 y síndrome similar a SMSL con la ingesta materna

nt
La semivida de la MA fumada en la leche materna es de metanfetamina14

ve
de 11,3 y 40,3 h78. Desaparece de la leche materna Pequeñas cantidades de anfetamina en la orina
aproximadamente 24 h después de que la MA sea negativa del bebé417

y
en la orina materna78

n
Cafeína Aparece en pequeñas cantidades (<1%), pero puede Los síntomas incluyen agitación, insomnio

ó
od ier
acumularse en el bebé e irritabilidad. Puede alterar la concentración de hierro

ci en la leche y puede condicionar anemia por deficiencia

pr v
uc
de hierro a 1 mes de edad
re lse

Teofilina Aparece en cantidades moderadas Se pueden observar en el bebé irritabilidad, agitación

su E

e insomnio
Cocaína* Aparece en la leche materna Intoxicación por cocaína: neurotoxicidad (p. ej., irritabilidad,
a de

reflejos hiperactivos, temblores y labilidad del estado

de ánimo), taquicardia y convulsiones (v. cap. 11)72,75
ib ad

La orina infantil puede ser positiva para cocaína

oh ied

durante 60 h después del consumo materno; retrasar

la lactancia materna para permitir la eliminación
id

de la cocaína (24-48 h)92

Pr op
Pr

Otras sustancias
Buprenorfina† Aparece en bajas concentraciones; deficiente biodisponibilidad Segura durante la lactancia80,362
oral del fármaco en lactantes Monitorizar somnolencia, aumento de peso adecuado
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

e hitos del desarrollo

Observar para valorar síntomas de sedación
y abstinencia
Metadona† Aparece en la leche materna, concentración baja (rango El manejo depende de la dosificación materna
21,0-46,2 ng/ml)204 para el mantenimiento de la metadona7. Observar
Los niveles máximos de metadona se alcanzan 4 h después si hay sedación y abstinencia
de la administración oral; la cantidad máxima secretada en Los estudios han encontrado que la ingesta
la leche materna es aproximadamente el 2,2% de la dosis de leche materna se asocia con menos síndrome
materna246 de abstinencia neonatal y menos necesidad de tratamiento
farmacológico, independientemente del tipo
de fármacos y la gestación79,80,204,362
Naltrexona† Mínimamente excretado en la leche materna Monitorizar somnolencia, aumento de peso adecuado
e hitos del desarrollo
Observar aparición síntomas de sedación y abstinencia
(Continúa)

C0090.indd 581 24/08/21 4:59 PM

582 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido

TA BL A
18.7 MEDICAMENTOS EXCRETADOS EN LA LECHE MATERNA (cont.)
Fármacos Leche materna Consideraciones en el bebé

Otras
Otras sustancias
sustancias (cont.)
Etanol (alcohol) Rápido equilibrio entre los niveles de suero y leche materna Grandes cantidades asociadas con letargia, somnolencia
y afectación del desarrollo motor. El déficit en el
desarrollo motor no se replicó en un estudio en lactantes
de 18 meses expuestos al consumo moderado de
alcohol durante la lactancia251. Puede inhibir el reflejo
de eyección de la leche y suprimir la lactancia. Evitar
amamantar las primeras 2-3 h tras ingesta de alcohol
Niveles bajos de consumo de alcohol materno posparto
no asociados con una duración más corta de la lactancia
materna o resultados adversos hasta los 12 meses

a
de edad467

nt
Marihuana* El THC, el ingrediente activo de la marihuana, aparece en una El THC, el ingrediente activo de la marihuana,

ve
concentración media de 9,47 ng/ml; concentraciones influidas es absorbido y metabolizado por el bebé362
por el tiempo del último consumo y hasta un máximo de 6 h Puede disminuir los niveles de prolactina, la producción

y
después de su uso32 de leche y el desarrollo motor. Exposición al humo

n
Recomendado interrumpir su consumo durante la lactancia11 pasivo. Evitar amamantar durante varias horas después

ó
od ier
de su consumo245

ci
Retrasa el desarrollo motor a 1 año de edad19; se desconocen
pr v
uc
otros efectos a largo plazo sobre el desarrollo11,58,362
re lse

Nicotina Aparece en la leche materna en proporción al número Irritabilidad; puede condicionar fallo de medro debido
de cigarrillos fumados y/o el tiempo del último cigarrillo a la supresión de la lactancia. Efectos del humo
su E

pasivo: aumento de la incidencia de infecciones

a de

de las vías respiratorias superiores, otitis media, bronquitis,

neumonía y SMSL. Evitar fumar en la misma habitación
ib ad

que se encuentre el bebé

Fumar reduce el transporte de yodo a la leche materna. Los bebés cuyas madres fuman tienen mayor riesgo
oh ied

Las madres deben recibir suplemento de yodo243 de deficiencia de yodo —daño cerebral inducido
id

si la madre no recibe suplementos de yodo243

Pr op

Mezclas de infusiones Los aceites esenciales que se encuentran en el anís y el hinojo ECA reciente no encontró efectos adversos durante
Pr

de hierbas (que contienen aparecen en la leche materna 30 días de estudio o en el primer año de vida457
anís, hinojo, regaliz,
galega) utilizadas
para estimular la lactancia
(es decir, té de leche
de la madre)
Alholva (fenogreco) Aparece en la leche materna; la leche tiene un olor a jarabe La orina puede tener un olor a jarabe de arce
de arce
Ginseng No hay datos sobre la cantidad en la leche materna Puede causar efecto androgénico neonatal e hirsutismo
Consuelda No hay datos sobre la cantidad en la leche materna; Asociado con enfermedad venooclusiva y hepatotoxicidad
precaución en cualquier forma y es cancerígeno. Contraindicado en la lactancia materna
Implantes mamarios Se ha demostrado que el silicio existente en la leche de vaca Sin efectos adversos
de silicona es 10 veces mayor e incluso más alto en las fórmulas infantiles
comerciales que en las madres con implantes de silicona391
Los niveles de silicio en la sangre y la leche materna son
similares en las madres lactantes con implantes de silicona
que en las madres sin implantes391

C0090.indd 582 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 583
TA BL A
18.7 MEDICAMENTOS EXCRETADOS EN LA LECHE MATERNA (cont.)
Fármacos Leche materna Consideraciones en el bebé

Medicamentos respiratorios
Inhalados (esteroides Niveles más bajos de budesonida (proporción media de 0,46) Exposición sistémica despreciable a corticoides
—budesonida) en la leche que en el plasma materno124 inhalados124: dosis media infantil 0,3% de la dosis
materna diaria; concentración plasmática infantil media
1/600 de la concentración plasmática materna
*Droga de abuso; contraindicada durante la lactancia —peligrosa tanto para la madre como para el bebé.
†FDA —medicamento aprobado para la abstinencia de opiáceos.

3 ,5′-AMP, 3′,5′-monofosfato de adenosina; ECA, ensayo clínico aleatorizado; FDA, Food and Drug Administration; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; SMSL, síndrome de muerte
súbita del lactante; T3, triyodotironina; T4, tiroxina; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
Modificada de Sachs HC; the Committee on Drugs. Transfer of drugs and therapeutics into human milk: an update on selected topics. Pediatrics. 2013;132:e796; Lawrence RA, Lawrence
RM. Breast Feeding: A Guide for the Medical Profession. 8th ed, Philadelphia, PA: Elsevier; 2016; LactMed. Disponible en: www.toxnet.nlm.nih.gov.

a
nt
INFORMACIÓN INFORMACIÓN PARA PADRES
CUADRO
PARA LOS PADRES

ve
18.5 Y CUIDADORES: CÓMO CONSEGUIR
De la enseñanza a los padres se ha hablado a lo largo UNA LACTANCIA EXITOSA

y
de este capítulo porque es esencial para una expe-

n
riencia de lactancia materna exitosa tanto para la • La leche materna es la mejor leche para recién nacidos prematuros

ó
od ier
madre como para el bebé (cuadro 18.5). La educación o enfermos. Enseñar a los padres los beneficios y las ventajas de la

ci
posnatal de los padres en lactancia materna se asocia leche materna para sus bebés.
pr v
uc
• Enseñar a los padres cómo interpretar las señales/comportamientos
re lse

significativamente con la mejora del conocimiento,

el cambio de actitud y mayores tasas de lactancia de su hijo de autorregulación y estrés (v. cap. 13), hambre y saciedad.
materna exclusiva a los 6 meses309. • Enseñar a los padres la recogida/almacenamiento/transporte adecua-
su E

Antes de que un bebé prematuro o enfermo dos de la leche materna extraída; el cuidado adecuado y la limpieza
a de

mame realmente del pecho, el calostro y la leche de los componentes del sacaleches para prevenir la infección.
materna pueden tener que ser extraídos y admi- • Enseñar a las madres sobre su autocuidado: necesidad de descanso,
ib ad

nistrados al bebé. Si la producción de la madre es dieta e ingesta de líquidos para la lactancia.

adecuada, no es necesaria ninguna suplementación. • Proporcionar orientación anticipada sobre la extracción y la disminu-
oh ied

Antes de recoger la leche materna se debe: ción de la producción de leche (v. fig. 18.12). Enseñar a los padres
expectativas realistas para la primera alimentación al pecho y que
id

• Examinar a la madre (por historia) para detectar

Pr op

enfermedades. la lactancia materna es un comportamiento aprendido tanto para la

madre como para el bebé prematuro o enfermo.
Pr

• Examinar a la madre (por historia) para ver si ha

consumido medicamentos. • Proporcionar retroalimentación positiva, apoyo y aliento a la madre
• Instruir a la madre en técnica estéril. para la extracción y la alimentación al pecho.
• Enseñar a los padres la importancia de su participación en el cuidado de su
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debe discutirse con cada familia cuáles son

las técnicas de recogida y almacenamiento ade- bebé, especialmente en el contacto piel con piel (modelo madre canguro)
cuados para evitar que la leche almacenada cause y sus beneficios tanto para la madre como para el bebé prematuro.
infecciones. Los sacaleches pueden ser una fuen-
te potencial de contaminación, y por tanto las
instrucciones sobre una limpieza adecuada son métodos de mantenimiento y conservación se
primordiales. Después de la muerte de un bebé de muestran en el cuadro 18.6.
29 semanas en una UCIN como resultado de un saca- Las técnicas de recalentamiento incluyen 1) co-
leches contaminado42, los CDC publicaron nuevas locar leche congelada en un baño de agua a
directrices para su limpieza67. Es útil la entrega de un temperatura ambiente, en un baño de agua calien-
folleto escrito sobre las prácticas de extracción, alma- te, en un horno microondas o bajo agua corriente
cenamiento y descongelación. A menudo, la madre fría y luego agua tibia o 2) utilizando dispositivos
bombea y recoge la leche, y el padre la transporta a comerciales disponibles. El recalentamiento lento
la UCIN (v. cap. 29). Además, los padres ayudan con a temperatura ambiente puede causar preocupa-
la extracción, asumen más tareas domésticas diarias ción debido al crecimiento excesivo de bacterias,
y proporcionan apoyo moral a estas madres406. Los especialmente si la descongelación se prolonga.

C0090.indd 583 24/08/21 4:59 PM

584 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
propiedades inmunológicas. Si la madre visita al
CUADRO TRATAMIENTO Y ALMACENAMIENTO bebé a la hora de la toma, puede sacarse leche y
18.6 DE LA LECHE MATERNA administrarla inmediatamente al bebé, en caso de
que este no pueda ser puesto al pecho.
Tratamiento
1. Calor: puede producir una pérdida significativa de lisozima, lactofe- Cuidados maternos
rrina, inmunoglobulinas, lactoperoxidasa, función de linfocitos, com-
plemento, fagocitosis y macromoléculas. Alteración en el contenido Una madre puede estar tan preocupada por el
de grasa (un 13%) por la esterilización de leche10. La pasteurización bienestar de su bebé que pase la mayor parte de
(método Holder: 62,5 °C durante 30 min)140 no altera la composición de su tiempo en el hospital y reciba un descanso
ácidos grasos, pero puede reducirse la absorción de grasa por los inadecuado, lo que es una causa común de pro-
bebés prematuros pequeños debido a la inactivación de la lipasa blemas de producción de leche. El plan de cuida-
dependiente de sales biliares237. dos incluye alentar, educar y sugerir a la madre que se
2. Liofilización: los efectos son similares a los del tratamiento térmico. vaya a casa y descanse, lo que puede requerir que
3. Congelación: información limitada; las células no son viables, pero alguien la ayude con el cuidado de otros hermanos
no hay ningún efecto en el contenido de IgA. El contenido de grasa del recién nacido. El estrés de tener un bebé enfermo
se altera por la congelación y descongelación. y el tiempo que pasa en el hospital puede significar

a
nt
que la madre no recibe una nutrición adecuada.
Almacenamiento Es necesario añadir unas 600 kcal a la dieta

ve
1. Utilizar envases de vidrio estéril o plástico duro de uso alimentario de la no embarazada y reemplazar elementos,
(para garantizar una pérdida mínima de propiedades inmunológicas y como calcio, minerales y vitaminas liposolubles,

y
vitaminas liposolubles)5,15,338 con una tapa hermética (para mantener utilizados en la producción de leche. Los aumentos

n
el sistema cerrado)5,15,338. La leche almacenada en bolsas de plástico dietéticos recomendados son incluso mayores que los de

ó
od ier
puede perder componentes inmunológicos y/o contaminarse325. durante el embarazo 468. Se debe consumir todos

ci
Utilizar un nuevo contenedor para cada extracción. Colocar la cantidad los días una ingesta adecuada de líquidos (de seis a
pr v
uc
para una toma/recipiente.
re lse

ocho vasos de agua, leche desnatada u otros líquidos

2. Etiquetar con nombre, fecha y hora de recogida, de modo que la leche sin cafeína). Ciertos componentes de la leche materna
más antigua se utilice primero y el calostro se administre en el orden
su E

(p. ej., cantidad, proteínas y contenido en calcio) no

en que se extrajo5. varían con la dieta de la madre, mientras que otros
a de

3. Conservar en nevera durante 24 h (0-4 °C) o durante periodos más (p. ej., grasas y aminoácidos, lisina, metionina, vita-
largos (a −18 °C). minas hidrosolubles) varían con la ingesta materna.
ib ad

La dieta de una madre no tiene un gran efecto

en la calidad de la leche materna (a menos que
oh ied

La mayoría de las salas de maternidad utilizan el haya desnutrición), pero sí en la salud general de
id

recalentamiento en baño de agua a temperatura la madre. Se le debe recordar que debe seguir una
Pr op

ambiente para evitar la exposición a las altas tempe- dieta equilibrada. Las dietas vegetarianas deben
complementarse con aproximadamente 4 mg/día
Pr

raturas del baño de agua caliente y el microondas.

El uso del microondas está contraindicado: nunca de cianocobalamina (vitamina B12) para prevenir el
caliente con microondas la leche materna debido a deterioro neurológico en el bebé amamantado68,245.
la destrucción de propiedades antiinfecciosas (p. ej.,
la lisozima y la IgA secretora), lo que produce Orientación anticipada y expectativas
un crecimiento excesivo de bacterias y la posible realistas
creación de «puntos calientes» en el líquido10,353.
La Human Milk Banking Association de América La orientación anticipada es esencial para las
del Norte recomienda calentar la toma para los madres que amamantan a los bebés prematuros.
bebés prematuros hasta la temperatura corporal193. Al principio, se debe informar a las madres de que
Sin embargo, la investigación muestra que el rango su suministro de leche puede disminuir, aunque se
de temperaturas a las que realmente se suministran las adhieran estrechamente al programa de extracción.
tomas oscila desde un mínimo de 21,8 °C115 hasta un Esto es normal debido a que la mayoría de los
máximo de 46,4 °C244. Los dispositivos de calentamien- sacaleches no estimulan la mama tan eficiente y
to comercial pueden no utilizar agua o calentar la leche fisiológicamente como el bebé lactante. El uso de
con agua (por debajo del nivel de la tapa del recipiente). un sacaleches que imite el patrón de succión del
La leche materna fresca es preferible para la bebé humano deriva en mayores cantidades de
alimentación porque tiene la mayor cantidad de leche extraída y son más eficientes, cómodos y

C0090.indd 584 24/08/21 4:59 PM

C A P Í TU L O 18 Lactancia materna del recién nacido con necesidades especiales 585
C riamente se producirá la succión; si esta ocurre,
Volumen de suministro de leche (ml)
Pico en el suministro de leche debe verse como un extra.
B E
Establecer D Descenso
un suministro Meseta del suministro Facilitar el éxito de la lactancia materna
de leche en el suministro de leche
de leche El apoyo emocional durante la lactancia de un
F bebé sano o enfermo facilita que la experiencia
A No hay
obtención
sea exitosa tanto para la madre como para el
Inicio de
extracción de leche bebé325. Las madres alcanzan más éxito en la
con la lactancia materna cuando manifiestan una actitud
extracción positiva hacia esta, tienen objetivos de lactancia
que cambian durante la estancia en la UCIN187,
Periodo de tiempo confían en su capacidad y tienen el apoyo de otras
F I G U R A 1 8 . 1 2 Establecimiento y mantenimiento del suministro de leche personas significativas (tanto profesionales como no
mediante extracción. A, Comienza la extracción. B, Se establece y aumenta el profesionales)325,410. Los programas de apoyo a la lac-
suministro de leche. C, Se alcanza un pico o volumen máximo de producción de tancia materna en la UCIN resultan en mayores tasas
leche y se mantiene estable. D, Gradualmente comienza a disminuir la producción y de lactancia materna al alta. Se ha demostrado que el

a
nt
puede cesar totalmente. E y F, El volumen de leche y el momento en que empieza apoyo de otras madres lactantes y de consultores en
a disminuir o cesa la producción de leche es un proceso individual. Algunas mujeres lactancia influye positivamente en el suministro de

ve
comienzan y terminan este ciclo en días o semanas; otras son capaces de extraer leche materna a los bebés en la UCIN297,325.
leche durante meses. Incluso si el suministro se reduce a nada de leche, la succión La incidencia y duración de la lactancia materna

y
nutritiva del bebé con un suplementador (v. fig. 18.10) restablecerá la producción. en los recién nacidos prematuros o enfermos varían

n
entre las UCIN y entre los países. Existe una rela-

ó
od ier
convenientes293,347,358. Cuando comienza el régi- ción inversa entre la edad gestacional y la duración
men de extracción, se debe explicar y mostrar a la
ci de la lactancia materna, con la mayoría de las
pr v
uc
re lse

madre una imagen (fig. 18.12) de lo que se suele madres (más del 50%) que abandonan la lactancia
experimentar ayuda a aliviar la culpa causada por materna antes de que sus bebés sean dados de alta
del hospital226,287. En un estudio de cohortes alemán,
su E

una disminución del suministro de leche. Un sumi-

nistro bastante escaso de leche no significa que no la duración media de la leche materna en lactantes de
a de

pueda amamantar al bebé, porque el suministro de MBPN fue un tercio de la de un grupo emparejado de
leche aumenta en respuesta a la succión nutritiva lactantes a término226. Un reciente estudio poblacional
ib ad

del bebé. Se debe enseñar a los padres que no hay francés en una zona socioeconómica desfavorecida
correlación entre la cantidad de leche materna encontró un aumento en las tasas de comienzo de
oh ied

extraída y la cantidad de leche que una madre lactancia materna entre los lactantes prematuros del
id

realmente eyecta cuando el bebé está en el pecho. 52,9% al 61%, especialmente entre los lactantes muy
Pr op

Los problemas durante la lactancia materna pueden prematuros cuyas tasas aumentaron en un 2,2% anual74.
ser particularmente perjudiciales para la percepción de En Estados Unidos, estudios más antiguos encon-
Pr

la madre del éxito de dicha lactancia. La decepción traron que entre el 30% y el 54% de los bebés pre-
con la experiencia del amamantamiento puede ser maturos recibían exclusivamente leche humana al
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el resultado de expectativas poco realistas sobre la alta99,183, pero a las 4 semanas solo el 51% seguía
lactancia materna del bebé prematuro. Establecer recibiendo leche humana183, y un porcentaje aún
expectativas realistas en los padres la primera vez menor (10%) seguía alimentándose exclusivamente
que el bebé amamanta disminuye la decepción al pecho 99. El programa Breast Milk Early Saves
causada por objetivos inalcanzables. La lactancia Trouble (BEST) (iniciado para aumentar el uso de
materna, tal y como la crianza, no es instintiva, sino leche materna en la primera semana de vida en bebés
que es un comportamiento aprendido tanto para prematuros <2.000 g) dio como resultado que un
la madre como para el bebé. Nadie, incluido el pro- 50% (frente al 33%) de bebés prematuros recibieran
veedor de atención sanitaria, debe esperar una adheren- LME, que un 82% (frente a 74%) recibiera algo de
cia inmediata y una succión vigorosa. Los primeros leche materna y que el 33% (frente al 2%) recibie-
intentos a la hora de amamantar pueden consistir ra leche materna de banco; también hubo una mayor
únicamente en el contacto directo con la piel, tendencia a que las madres amamantaran y un mayor nú-
hociqueos y lametones por parte del bebé y abra- mero de amamantamientos tras el alta a domici-
zos y posicionamientos por parte de la madre412. lio306. Utilizando métodos de mejora de la calidad y
No hay que tener la expectativa de que necesa- un proceso en 10 pasos para promover y proteger la

C0090.indd 585 24/08/21 4:59 PM

586 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
lactancia materna en lactantes vulnerables410, durante Los protocolos basados en evidencia que
un periodo de 3 años se produjo un incremento de aborden la lactancia materna pueden esbozar
3,1 veces de probabilidad que los lactantes de MBPN un abordaje coherente para el personal y proporcio-
recibieran leche materna en el momento del alta134. nar recursos materiales que aborden estrategias
El establecimiento de un suministro adecuado para manejar con éxito problemas comunes. Los
de leche es un factor clave para lograr con éxito protocolos también pueden reducir la difusión de
una transición de una alimentación principalmente información incorrecta295. La ABM ha desarro-
con biberón al alta (p. ej., el 60% de los lactantes llado varios protocolos, entre ellos una política
fueron dados de alta con lactancia materna directa hospitalaria que sirva de modelo341 para la ges-
en menos del 50% de las ocasiones) a principal- tión de cuestiones relacionadas con la lactancia
mente lactancia materna en el hogar471. La razón materna, que están disponibles en su página web
más común citada por las madres para la interrup- (www.bfmed.org).
ción de la lactancia materna (tanto en el hospital Proporcionar un programa de lactancia mater-
como después del alta) es el suministro inadecuado na para bebés prematuros que se centre en prác-
de leche (o «no conseguir suficiente»)57,215,287,471. ticas basadas en evidencia ha demostrado ser de
El comienzo temprano y el establecimiento de una gran éxito296,297. El Rush Mother’s Milk Club es
alimentación adecuada al pecho antes del alta alienta un programa de lactancia de la UCIN basado en

a
nt
tanto a las madres como a los profesionales a que se evidencia en que el 98% de las madres proporcionan
consiga una lactancia materna exclusiva. Sin embar- leche a sus bebés, a pesar de que inicialmente el 50%

ve
go, el periodo inicial tras el alta puede ser significa- de estas tenían la intención de amamantar297. El 73%
tivamente estresante para las madres, porque el de las madres de lactantes de MBPN iniciaron la lac-

y
patrón de amamantamiento de un bebé prematu- tancia materna, y los resultados de lactancia materna

n
ro puede predisponer al infraconsumo (es decir, en madres de raza negra de bajos ingresos fueron

ó
od ier
incapacidad para compensar la ingesta inadecuada del 63%297. Este programa proporciona asistencia a

ci
en una toma aumentando el número o la ingesta madres de bajos ingresos, que son un grupo conocido
pr v
uc
re lse

de tomas posteriores), dando lugar a comporta- por tener bajas tasas de lactancia materna. Entre estas
mientos indicativos de una ingesta inadecuada y madres, la cantidad media de leche humana propor-
su E

requiriendo suplementos nutricionales215,296. cionada a los lactantes de MBPN superó los 60 ml/
La educación y la formación del personal médico y kg/día, y la ingesta total de leche humana fue del
a de

de enfermería sobre las muchas facetas de la lactancia 71% del volumen total de alimentación enteral297. Los
materna son esenciales*. Se ha demostrado que la grupos de apoyo de madres que han tenido experien-
ib ad

educación sobre el uso de leche humana en la UCIN cias similares son útiles para complementar el apoyo
cambia los conocimientos y actitudes del personal obtenido de familiares y profesionales. La tabla 18.8
oh ied

de enfermería de la UCIN30,151,248. Las actitudes y muestra barreras basadas en evidencia y facilitadores

comportamientos del personal son importantes para de la alimentación con leche humana durante y des-
Pr op

las familias que amamantan y afectan a la experiencia pués del alta para los lactantes de MBPN.
con la lactancia materna35,341, así como al aumento de
Pr

Un estudio de asesoramiento en lactancia para

las tasas de alimentación de la leche humana151,248,302. madres de bebés prematuros de MBPN mostró que
Un abordaje multidimensional de dicha educación más madres decidieron dar leche materna debido
incluye proporcionar al personal manuales, guías y sobre todo a los beneficios para la salud de su bebé405.
otros materiales educativos, así como programar clases Las madres que tenían la intención de dar leche de
rutinarias, capacitación en servicio y talleres de educa- fórmula presentaban una tasa de extracción de la
ción continua. Además, deben identificarse los profe- leche del 85%; las que tenían la intención de ama-
sionales con experiencia clínica; este recurso humano mantar, la tasa era del 100%. En las madres afroame-
puede aumentar la competencia del personal en el ricanas e hispanas, las tasas de extracción fueron del
asesoramiento y la asistencia a las familias que ama- 95% y 93%, respectivamente. Todas las madres creían
mantan. Un enfoque multidisciplinar en la mejora de la que la extracción valía la pena a pesar del esfuerzo y
calidad de la educación de los padres y profesionales, un apreciaban la ayuda que recibían; ninguna sentía más
equipo de recursos de enfermería y de consultores de estrés o ansiedad.
lactancia con un tiempo de trabajo centrado en el bebé La leche materna es la mejor leche, especial-
de MBPN dio lugar a un cambio en la disponibilidad mente para un bebé enfermo o prematuro. Al
de leche materna al alta del 36% al 80%35. comprender la lactancia normal, el profesional
sanitario puede apoyar el amamantamiento cuan-
*Referencias 10, 73, 120, 130, 134, 151, 248, 295, 345. do este se retrasa o se interrumpe.

C0090.indd 586 24/08/21 4:59 PM

TA BL A BARRERAS Y FACILITADORES DE LA ALIMENTACIÓN CON LECHE MATERNA PARA LACTANTES
18.8 PREMATUROS DE MBPN AL ALTA Y DESPUÉS DEL ALTA DE LA UCIN: BASADO EN LA INVESTIGACIÓN
Barreras Facilitadores
Factores estructurales sociales y del entorno: Factores estructurales sociales y del entorno:
• Raza negra366,454 (con limitados modelos a seguir y escasa exposición • Mayor edad materna128
a la lactancia materna)128 • Etnia hispana/caucásica/asiática128,366
• Percepción del apoyo a la lactancia materna de madres negras por parte • Casados128
de sus madres (es decir, abuela materna del bebé)128 • Mayor nivel de educación materna182
• Elegibilidad para el programa WIC128,366 • Momento del alta cercano: objetivo materno de proporcionar cualquier
• Experiencia previa con alimentación de fórmula128 cantidad de leche materna128,187
• Presencia de más niños en el hogar128 • Bebé de sexo femenino128
• Estancias más largas366 • Falta de criterios de elegibilidad de WIC128,366
• Vivir en un barrio con niveles bajos de educación56,* y pobreza403 • Estancias más cortas366
• Viaje/distancia a la UCIN403 • Vivir en un vecindario con niveles de educación elevados56,*
• Regreso al trabajo/escuela403,405 • Apoyo familiar24,403
Factores maternos: Factores maternos:
Iniciando la extracción de la leche: • Factores obstétricos466:

a
• Complicaciones del embarazo196,224,296,297,403 • Primíparas

nt
• Ansiedad con respecto a la salud del bebé403 • Haber recibido CEP
• Falta de privacidad403

ve
• Parto vaginal y único
• Dependencia del sacaleches: falta del estímulo de la succión nutritiva • Actitudes positivas hacia la extracción403
del bebé al pecho; rechazo y molestia296 • Anticipación de la lactancia materna403

y
Después del alta de la UCIN: • Establecimiento del volumen completo de leche humana mediante

n
• Dificultad con la gestión del tiempo403 extracción a los 14 días después del parto297,299: tres veces más

ó
od ier
• Baja producción de leche187,296,405 probabilidades de proporcionar leche materna al alta188

ci
• Incapacidad para usar el sacaleches con la frecuencia necesaria405
pr v
uc
re lse

• Percepción de que la leche humana «ha hecho su trabajo»

en la prevención de complicaciones en la UCIN187
• Dependencia del sacaleches: rechazo y molestia296
su E

Factores de programación de la lactancia materna: Factores de programación de la lactancia materna:

a de

• Falta/incoherencia de información sobre la ciencia de la leche materna, • Información coherente sobre la ciencia de la leche humana, la lactancia
la lactancia y el amamantamiento al pecho y el amamantamiento al pecho24,297
ib ad

• Falta de otras madres lactantes que hayan proporcionado leche materna • Información oportuna sobre los beneficios de salud para el bebé para
a sus bebés MBPN dentro y después de la UCIN que se pueda tomar una decisión informada187,296,303,405
oh ied

• Retraso en el uso del sacaleches196,329, intervalos largos entre • Entorno de la UCIN de apoyo con equipos multidisciplinarios de lactancia
id

extracciones299, pocos episodios de extracción (<6 veces/día)196 y rondas24,35

Pr op

• Prolongación de la extracción manual, falta de acceso al sacaleches257 • Educación del personal de la UCIN que aumenta el conocimiento de las
• Uso de sacaleches manuales o eléctricos pequeños después del alta prácticas basadas en evidencia e influye en las actitudes del personal35,248
Pr

de la UCIN403 • Uso de otras madres lactantes295,374-376

• Falta de decisiones basadas en evidencia sobre el uso de leche humana • Uso del sacaleches precoz (en la primera hora después del nacimiento)329
de donante298. Menos madres de raza negra proporcionan leche • Uso más fisiológico de los sacaleches35,292,293,347,358 con intervalos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

humana en el momento del alta cuando se introduce un programa de extracción cada 2-4 h (8-12 episodios de extracción/día)
de leche de donante214 • Uso de protocolos de expresión de leche basados en evidencia222,466
• Falta de transición basada en el desarrollo a la alimentación al pecho: • Protección, almacenamiento y manipulación segura de la leche
• Incapacidad para fomentar y facilitar el contacto temprano piel extraída224,296; uso de leche humana de donante466
con piel al nacimiento/poco después • Transición al amamantamiento al pecho basado en el desarrollo224:
• No proporcionar el sabor y olor de la leche materna mediante • Fomentar y facilitar el contacto piel con piel con la madre al
el cuidado oral con calostro (v. cuadro 18.3) nacimiento/poco después, si es posible242 (v. tabla 5.1)
• Determinar la disponibilidad para el inicio de la alimentación oral • Proporcionar el sabor y olor de la leche materna mediante el cuidado
en función de la edad gestacional, la edad posconcepcional y/o el peso oral con calostro (v. cuadro 18.3)
al nacer en lugar de mediante evaluación individual y la evidencia • Determinar la disponibilidad para iniciar la alimentación oral mediante una
en investigación en tabla 18.5 evaluación individual basada en evidencia en investigación en tabla 18.5
• Iniciar la alimentación enteral oral mediante la alimentación • La primera alimentación enteral es el propio calostro/directamente
con biberón, incluso si el objetivo materno es amamantar45 succionado del pecho, si es posible63,466

*No es una población de lactantes prematuros de MBPN.

CEP, corticoides prenatales; MBPN, muy bajo peso al nacer; UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; WIC, Women Infants and Children Supplemental Food Program.

C0090.indd 587 24/08/21 4:59 PM

588 UNI D A D TR E S Manejo metabólico y nutricional del recién nacido
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